ESTUPOR Y COMAUna persona inconsciente representa un desafío para todo
personal médico.
Normalmente se pasa rápidamente de un estado de alerta a otro.
Durante estados anormales de alerta, el cerebro no puede pasar de una función a otra de forma adecuada.
La parte del cerebro que se encuentra en lo profundo del tronco encefálico controla los niveles de conciencia y estimula rítmicamente al cerebro a mantener un estado de vigilia y alerta .
ESTUPOR Y COMACuando este sistema o sus
conexiones a otras partes del cerebro no funcionan normalmente, las sensaciones recibidas no logran influenciar los niveles del cerebro de vigilia y de alerta de manera correcta.
En estos casos, el nivel de conciencia disminuye.
Alteración del Nivel de ConcienciaConciencia: Situación de estar despierto y dándose
cuenta de la existencia de uno mismo y del medio que le rodea
Función básica, difícil de afectarse Consecuencia de causas que amenazan la vida
Alteración del Nivel de ConcienciaAlteración del nivel de conciencia: Disfunción
neurológica, vía final común de una serie de procesos patológicos que afectan el SNC (p.ej., convulsiones, tumores, infarto, infección, hipoxia, alteraciones metabólicas, etc.)
NIVEL DE CONCIENCIAEl nivel de conciencia se clasifica según el grado de
deterioro cuantitativo de la misma:1. Vigilia2. Somnolencia3. Estupor4. Coma
Alteración del Nivel de Conciencia
Letargia: Dificultad en mantener una situación de alerta
“Obnubilación”: Literalmente significa “torpeza mental”. Se aplica a pacientes con una ligera o moderada reducción en el nivel de alerta, con disminución en el interés por el medio ambiente. Pueden responder a estímulos no dolorosos
Plum F & Posner JB, 1993
Alteración del nivel de conciencia
SOMNOLENCIATendencia al sueñoResponde a estímulos verbales o
dolorososDespierta con estímulos ligerosRespuestas adecuadasVuelve a dormirse cuando el estímulo
cesa
Alteración del Nivel de Conciencia
Estupor: Situación similar a la de sueño profundo, de la que el paciente puede “despertar” sólo por estímulos dolorosos vigorosos y repetidos
Coma: Estado de ausencia completa del nivel de conciencia y de falta de respuesta a toda clase de estímulos, incluso dolorosos
Plum F & Posner JB, 1993
Alteración del Nivel de Conciencia Bases Anatomofisiológicas
FISIOPATOLOGÍAEl nivel normal de la
conciencia depende del funcionamiento y activación de los hemisferios cerebrales por las neuronas del sistema reticular ascendente (SRA), localizada en el tronco del encéfalo.
Alteración del Nivel de Conciencia Bases Anatomofisiológicas
El SRA se localiza fundamentalmente desde la parte rostral de la protuberancia hasta la parte caudal del diencéfalo.
Así pues, para que una lesión produzca coma tiene que afectar al SRA, bien a nivel del tronco del encéfalo hasta el diencéfalo.
Para que una lesión únicamente telencefálica produzca coma debe ser bilateral y extensa.
Las lesiones hemisféricas pueden causar también coma por compresión troncoencefálica secundaria a herniación transtentorial.
Alteración del Nivel de Conciencia
Etiología del Coma
Infecciosa MetabólicaMeningitis bacteriana, Acidosis tuberculosa, viral Alteraciones osmolaridadEncefalitis por Rickettsia Ingestión tóxicaEncefalitis viral Insuficiencia renalSíndrome de Reye Insuficiencia hepáticaEMAD Imbalance hidro- Encefalopatía post-vacuna electrolítico (K, Na, Mg) - Sepsis Hipoglucemia Síndrome de shock tóxico Deficiencia vitamínica (vit. B)Shock hemorrágicoAbsceso subdural
Bunch ST, Goddwin SR 2000Fenichel GM 2005
Alteración del Nivel de Conciencia Etiología del Coma
Metabólica (cont.) Hipoxia-isquemiaAlteraciones endocrinas Paro cardiaco Insuficiencia suprarrenal, Arritmia cardiaca tiroidea o paratiroidea Insuficiencia cardiaca congestivaErrores innatos del metabolismo Hipotensión piruvato, glucogenosis, MCAD, Casi ahogamiento cadena respiratoria, amino- acidurias
Bunch ST, Goddwin SR 2000
Fenichel GM 2005
Alteración del Nivel de Conciencia Etiología del Coma
Traumática CerebrovascularConmociónHipertensiónContusión InfartoHemorragia Aneurisma Epidural, Subdural, Vasculitis Intracerebral Lupus, Henöch-SchönleinNiño maltratado Quemaduras
OtrasEpilepsia Aumento PICEstado post-crítico HipertermiaStatus epilepticus Hipotermia
MigrañaPsicológica Bunch ST & Goodwin
SR 2000, Fenichel GM 2005
Alteración del Nivel de Conciencia
DIAGNÓSTICO
Preguntas: ¿Cuál es el nivel de alteración de conciencia? ¿Cuál es la causa?
Alteración del Nivel de Conciencia Diagnóstico
PERO PRIMERO ESTABILIZACION!!!
Airway
Breathing
Circulation
Alteración del Nivel de Conciencia Diagnóstico
EXAMEN NEUROLÓGICO INICIAL1. Constantes vitales2. Glasgow coma “score”3. Patrón respiratorio4. Respuesta pupilar5. Movimientos extraoculares
EXAMEN NEUROLÓGICO
1. CONSTANTES VITALES
Aumento de la TA Disminución de la TAAumento de PIC Shock vertebralHemorragia subaracnoidea Insuficiencia suprarrenalIntoxicación Intoxicación Anfetaminas Narcóticos
Anticolinérgicos CianuroSimpaticomiméticos Sedantes/hipnóticos
TA: Tensión arterialBunch ST, Goddwin SR 2000
Latido cardiaco iregular Latido cardiaco rápido Anfetaminas AlcoholAnticolinérgicos AnfetaminasTricíclicos TeofilinaDigitalis Simpaticomiméticos
Latido cardiaco lentoBeta bloqueantesNarcóticos
Bunch ST, Goodwin SR 2000
EXAMEN NEUROLÓGICO
2. ESCALA DE COMA DE GLASGOW____________________________________________________Respuesta Niños y Adultos Puntuación Lactantes_____________________________________________________Apertura Espontánea 4 Espontáneade Ojos A estímulos verbales 3 Al habla
Al dolor 2 Al dolorNinguna 1 Ninguna
Verbal Orientado 5 BalbuceaConfuso 4 Irritable
Palabras inapropiadas 3 Llora al dolorSonidos inespecíficos 2 Gime al dolorNinguna 1 Ninguna
_______________________________________________________________
Escala de Coma de Glasgow____________________________________________________Respuesta Niños y Adultos Puntuación Lactantes_____________________________________________________Motora Sigue órdenes 6 Movimientos
espontáneos Localiza el dolor 5 Retira al tocar
Retira al dolor 4 Retira al dolorDecorticación 3 DecorticaciónDescerebración 2 DescerebraciónFlácido 1 Flácido
_______________________________________________________________Puntuación: máxima 15, mínima 3
EXAMEN NEUROLÓGICO
3. PATRON RESPIRATORIO
Plum F & Posner JB, 1993
A) Cheyne-Stocks(Diencéfalo)
B) Hiperventilación(Mesencéfalo)
C) Apnéustica (Puente)
D) En cúmulos (Puente)
E) Atáxica
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