Noelia Lacasa Pérez
H.G.U. Reina Sofía
Murcia
ESTUDIOS PREVIOS A LA
CIRUGÍA DE LA FÍSTULA:
INDICACIONES
Pacientes con insuficiencia renal estadio IV
que requieren la creación de un acceso
vascular, nativo si es posible, (fístula
arterio- venosa, FAV), para iniciar
hemodiálisis (HD).
www.tumj.tums.ac.ir/.../no2/vascular-access.jpg
PROPÓSITO
Estudio anatómico y funcional mediante
ecografía de las arterias y las venas del
antebrazo y del brazo, y flebografía incluyendo
los troncos centrales: determinar la
permeabilidad e idoneidad de las arterias y las
venas para su uso como FAV para HD,
preservando el capital venoso.
www.nature.com/.../v62/n4
/images/4493206f5.gif
El paciente suele venir referido del Nefrólogo al Radiólogo
Vascular Intervencionista:
- Interrogar y examinar al paciente: Antecedentes (DM,
HTA, tabaco, etc.) y factores de riesgo vasculares
(portadores de marcapasos, antecedentes de vías
centrales y cateterismos arteriales, etc.).
- Seleccionar la extremidad para realizar el mapa
prequirúrgico.
PREPARACIÓN DEL
PACIENTE
Consentimiento informado: Explicamos el procedimiento
al paciente y respondemos sus preguntas.
Documentamos la historia del paciente y las indicaciones
apropiadas.
Colocamos al paciente en decúbito supino: La gravedad
ayuda a dilatar las venas.
Preparación del paciente
La habitación debe estar cálida y el paciente cómodo.
Colocar siempre un torniquete alrededor del brazo para
dilatar las venas y optimizar el procedimiento.
Usamos un secador de pelo para aplicar calor local (con
precaución) antes de obtener las imágenes.
Golpear suavemente las venas y abrir y cerrar la mano
puede ayudar a inducir una dilatación reactiva.
ECOGRAFÍA
Ecógrafo en modo B, dúplex y Doppler color. Sonda lineal de 12 a 15 MHz.
Condiciones que limitan las áreas accesibles para los ultrasonidos:
Heridas abiertas, incisiones recientes, ulceraciones o grapas cutáneas.
Vendajes y escayolas.
Zonas traumatizadas.
La imposibilidad del paciente para moverse (por cirugía reciente, tracciones o parálisis), también puede limitar la correcta realización del mapa vascular.
ESTUDIO ARTERIAL Protocolo arterial Doppler, con ángulo de corrección
menor o igual a 60º.
• Parámetros arteriales:
- Diámetro interno.
- Presencia de calcificaciones (+/++/+++) o
estenosis.
- Índice de resistencia (IR).
- Flujo medio (ml/min).
- HR (potencial vasodilatador tras
hiperemia).
Arteria humeral en el tercio medio del brazo izquierdo. Diámetro 3,9 mm,
flujo medio 113,86 ml/min, IR 0,85, VPS 99,27, VFD 14,89.
Arteria humeral en el tercio medio del brazo derecho. Diámetro 4,6
mm, flujo medio 64 ml/min, IR 1.
www.blogs.warwick.ac.uk/andrekrzeminski/gallery/anatomy/
Arteria humeral en el tercio medio del brazo izquierdo.
Diámetro 3,9 mm.
Arteria radial y tronco interóseo-cubital en el tercio
medio del brazo izquierdo: diámetros 3,6 mm y
1,9 mm.
ARTERIA HUMERAL
BIFURCACIÓN ALTA DE LA
ARTERIA AXILAR:
ARTERIA RADIAL Y TRONCO
INTERÓSEO-CUBITAL (9-14%)
Estudio arterial
Arteria radial en el tercio inferior del antebrazo
izquierdo: diámetro 2,2 mm.
• Documentar cualquier estenosis o calcificación arterial. Un
vaso pequeño y calcificado puede no ser apto para la cirugía. El diámetro interno óptimo para una FAV es > 2 mm.
Arteria cubital en el tercio medio del antebrazo izquierdo:
Discreta estenosis.
ARTERIA RADIAL ESTENOSIS ARTERIA CUBITAL
ESTUDIO VENOSO
Comenzamos en la muñeca y ascendemos hasta el
hueco axilar.
Venas normales:
- Pared fina,
- Varían de calibre con la respiración,
- Se colapsan completamente a la compresión con el
transductor,
- Aumentan de calibre con la compresión distal.
www.uaccb.edu/.../figs/19-26b_RtLimbShldr_3.jpg
Estudio venoso
No es necesaria la identificación detallada de todas las
ramas; pero si la identificación de las variantes
anatómicas, sobre todo en la fosa antecubital.
Parámetros esenciales:
- Diámetro interno con torniquete.
- Profundidad del vaso.
- Presencia de estenosis o trombosis.
Estudio venoso
Anotamos el diámetro y la profundidad, en cortes
transversales, aproximadamente cada 5 cm o
cuando se detecta un cambio de calibre
significativo.
- Las venas permeables con un diámetro mayor de
2 mm suelen resultar en una FAV mayor de 4 mm
de diámetro.
- Si la profundidad venosa es mayor de 6 mm, se
debe considerar la necesidad de superficialización
en un segundo tiempo.
Estudio venoso
Seguimos la vena cefálica desde la tabaquera anatómica
hasta la fosa antecubital, en cortes transversales, con
pruebas de compresión intermitentes, tomando el diámetro
y la profundidad.
Vena cefálica izquierda en el tercio inferior del
antebrazo izquierdo: diámetro 2,7 mm, profundidad 2,4
mm.
Tercio medio del antebrazo izquierdo: vena cefálica,
diámetro 2,5 mm , profundidad 1,2 mm. Arteria radial,
diámetro 3,1 mm.
VENA CEFALICA
VENA CEFALICA
ARTERIA RADIAL
Estudio venoso
Determinamos la anatomía de las
venas medianas en la fosa
antecubital. Las más comunes:
- Conexión en Y entre las venas
cefálica y basílica.
- Conexión vena cefálica del
antebrazo-vena basílica del brazo.
- Doble vena cefálica.
- Otras variantes menos comunes. Basic Human Anatomy. O´Rahilly, Müller, Carpenter
and Swenson.
www.dartmouth.edu/.../7-1_files/IMAGE001.JPG
Fosa antecubital izquierda: vena mediana basílica, vena mediana cefálica y arteria
humeral.
VENA MEDIANA
CEFALICA
VENA MEDIANA
BASILICA
ARTERIA
HUMERAL
Estudio venoso
Seguimos la vena cefálica del brazo desde la fosa antecubital
hasta su arco con la vena subclavia, anotando las mismas
medidas.
Arteria humeral izquierda y vena mediana cefálica en
la fosa antecubital izquierda: diámetro 4,2 mm. Vena cefálica en el tercio inferior del brazo izquierdo con
torniquete: diámetro 3,9 mm, profundidad 1,9 mm.
ARTERIA
HUMERAL
VENA
MEDIANA
CEFALICA
VENA CEFALICA
Permeabilidad del arco cefálico sin y con Power Doppler.
ARCO CEFALICO
Estudio venoso
Seguimos la vena basílica, postero-medial en el
antebrazo, desde la muñeca hasta la fosa
antecubital, y en el brazo. Repetimos las mismas
maniobras de compresión, y medidas de diámetro y
profundidad.
Vena basílica izquierda en el
tercio medio del antebrazo:
diámetro 3 mm, profundidad 1,8
mm.
Anatomy of the Human Body.
Henry Gray. www.anatomy.med.umich.edu/i
mages/cut_veins_upper.jpg
VENA BASILICA
Arteria humeral izquierda (flecha roja) y vena mediana basílica (flecha azul) en la
fosa antecubital: diámetro 2,3 mm.
ARTERIA
HUMERAL
VENA MEDIANA
BASILICA
Vena basílica en el tercio inferior del brazo izquierdo con torniquete, cortes transversal y longitudinal: diámetro 5,7 mm, profundidad 7,7 mm.
VENA BASILICA
VENA BASILICA
FLEBOGRAFÍA
La flebografía convencional de la extremidad superior y
las venas centrales es considerada el gold estándar.
Indicaciones:
- Pobre desarrollo de las venas superficiales en el
examen físico.
- Extremidades obesas.
- FAVs previas fallidas.
- Evaluación de potenciales estenosis de las venas
centrales, especialmente en pacientes que han llevado
catéteres venosos centrales.
Flebografía
La flebografía puede identificar venas clínicamente
ocultas, útiles para la creación de un acceso vascular.
Las variantes anatómicas son comunes y pueden afectar
a la elección del lugar del acceso.
Flebografía
Usamos contraste yodado no-iónico de baja osmolaridad
(Visipaque, 320 mg de yodo/ml; GE Healthcare).
Pacientes en prediálisis requieren la realización del mapa
vascular con contraste no-yodado.
Usamos CO2 como alternativa para evaluar las venas del
brazo y las venas centrales. Tener en cuenta
contraindicaciones (shunts derecha-izquierda) y riesgos
(sobredosificación, embolia gaseosa, sistémica).
Flebografía:
Procedimiento
Después de poner un torniquete en el brazo,
puncionamos una vena superficial en el dorso de la mano
con una cánula de 18-gauge.
Se coloca el brazo en supino y ligera abducción para
obtener imágenes en posición anatómica sin
pseudoestenosis en la región axilar.
Flebografía
Realizamos la flebografía usando un total de 3 ml de
contraste yodado de baja osmolaridad (10 ml diluidos en
100 ml de suero salino), y un total de 180 cc de CO2.
La tasa de inyección es de 10 ml de yodo por serie para
las venas del antebrazo y fosa antecubital, a una
velocidad de 2 ml/seg, y 60 ml de CO2 por serie para las
venas del brazo y centrales.
Flebografía
- 1ª serie: PA antebrazo con torniquete, con yodo.
- 2ª serie: Lateral antebrazo con torniquete, con yodo.
- 3ª serie: PA codo con torniquete, con yodo.
- 4ª serie: PA codo sin torniquete, con CO2.
- 5ª serie: PA brazo sin torniquete, con CO2.
- 6ª serie: PA tórax con CO2.
Flebografía PA del antebrazo izquierdo con CONTRASTE YODADO, con
torniquete en el brazo.
* *
VENA BASILICA VENA CEFALICA
Flebografía lateral del antebrazo izquierdo con CONTRASTE
YODADO en el mismo paciente, con torniquete en el brazo.
VENA BASILICA
VENA CEFALICA
Flebografía PA de la fosa antecubital izquierda con CONTRASTE YODADO en el
mismo paciente, con torniquete en el brazo.
*
VENA CEFALICA
VENA BASILICA
VENA MEDIANA
BASILICA
Flebografía PA de la fosa antecubital izquierda con CO2 en el mismo paciente,
sin torniquete.
*
VENA CEFALICA
VENA BASILICA
A. Flebografía PA de la fosa antecubital
izquierda con CONTRASTE YODADO en otro
paciente, con torniquete en el brazo.
B. Flebografía PA de la fosa antecubital
izquierda con CO2 en el mismo paciente, sin
torniquete en el brazo.
*
VENA MEDIANA
BASILICA
VENA MEDIANA
CEFALICA
VENA
COMUNICANTE
VENAS
PROFUNDAS
*
Flebografía PA de la fosa antecubital izquierda con CONTRASTE YODADO en otro paciente, con
torniquete.
VENA BASILICA
VENA
CEFALICA
VENAS
PROFUNDAS
VENA
COMUNICANTE
*
*
Flebografía PA del brazo izquierdo con CO2 en el primer paciente, sin torniquete.
VENA CEFALICA
VENA BASILICA
VENA AXILAR
VENA
SUBCLAVIA
Flebografía PA del brazo izquierdo con CO2 del segundo paciente, sin torniquete.
VENA BASILICA
VENA AXILAR
VENA
SUBCLAVIA
Compresión axilar: se ocluye el flujo a la vena basílica del brazo, rellenándose la vena cefálica hasta su arco
con la subclavia.
VENA
CEFALICA
Flebografía PA del brazo izquierdo con
CO2 del tercer paciente, sin torniquete.
No se visualiza la vena cefálica del brazo
sin ni con compresión axilar.
Flebografía PA de las venas centrales con CO2 en el primer paciente.
TRONCO
VENOSO
BRAQUIO-
CEFALICO
IZQUIERDO
VENA CAVA
SUPERIOR
Flebografía PA de las venas centrales con CO2 en otro paciente.
ARCO
CEFALICO V. YUG. INT.
TVBCD
TVBCI
VCS
V. AXILAR
V. SUBCL.
Flebografía PA de las venas centrales con CO2 en otro paciente.
ESTENOSIS
ARCO
CEFALICO
ESTENOSIS
ORIGEN
TVBCD
ESTENOSIS
ARCO
CEFALICO
EMISIÓN DEL INFORME
Top Related