Estado actual de la cirugía en el cáncer de esófago
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J. Rodríguez Santiago
Unidad Cirugía Esofagogástrica
Hospital Universitari Mutua de Terrassa
!
Patrón de diseminación linfática
Evolución cirugía cáncer esófagoSchools of thought
Fujita H. Surg Today 2014
Esofaguectomía transhiatal
Abordaje abdominal + cervical
Ivor lewis (esofaguectomía transtorácica)
Abordaje abdominal + torácico
Esofaguectomía tipo McKeown
Abordaje torácico + abordaje abdominal - cervical
Anastomosis torácica vs cervical
Tumores de la Unión esofagogástrica
Clasificacíon de Siewert Tipo de Cirugía
Tipo esofaguectomía – localización tumor
0 74 4 0 78,0% 63,2% 6,8% ,0% 43,1%
1 10 50 3 6450,0% 8,5% 84,7% 100,0% 35,4%
1 33 5 0 3950,0% 28,2% 8,5% ,0% 21,5%
2 117 59 3 181
Ivor-Lewis
Mckeown
Transhiatal
Tipo de esofaguectomía
Total
Esófagocervical
Tercio distalesófago
Tercio medioesófago
Terciosuperioresófago
Localización del tumor
Total
Mckeown Ivor-Lewis Transhiatal !Media de ganglios 21.7+15.5 22.1+11.9 16.5+9.6 p: 0.013
SPANISH OESOPHAGO-GASTRIC CANCER EURECCA PROJECT
2011-2013
Extensión linfadenectomía (campos)
Extensión de la linfadenectomía torácica Consensus Conference ISDE Munich 1994
Standard Extendida Total
UICC (TNM) Japanese Society Esophageal Disease
Nx
Número de ganglios
Localización N1-N4
20072009
1968 1969
Terminología de los ganglios linfáticos regionales
Japanese Society of esophagus
Extensión de la linfadenectomía - Guidelines (Japanese Esophageal Society)
Estadificación ganglionar
N0: No ganglios infiltrados N1: Metástasis en grupo 1 N2: Metástasis en grupo 2 (indep. del grupo 1) N3: Metástasis en grupo 3 (indep. del grupo 1o 2) N4: Metástasis en grupo 4 (indep. de cualquier otro grupo) !!! Extensión de la linfadenectomía D0: No o disección incompleta del grupo 1 D1: Grupo 1 completo o incompleta del grupo 2 D2: Grupo 1-2 completos o incompleta del grupo 3 D3: Grupo 1-2-3 completos
Guidelines (Japanese Esophageal Society)
N0: No ganglios infiltrados N1: 1-2 ganglios N2: 3-6 ganglios N3: 7 o más ganglios
TNM 7ªed (UICC)
Extensión de la linfadenectomía
Localización del tumor- Incidencia de Mt ganglionar
Akiyama H., et al. Surgery for Cancer of Esophagus. Williams & Wilkins. 1990
Linfadenectomía cervico-toraco-abdominal (3campos)
Hiranyatheb P. Dis Esoph 2013
3 campos vs 2 campos – MetaanálisisSupervivencia
Ye T. Ann Thorac Surg 2013
Abordaje transtorácico vs transhiatal
Linfadenectomía 3c vs transhiatal
Ganesamoni S. et al J. Gastrointest. Canc. 2014
Orringer Ann Surg 2007
1998-2006 944p Posible en 98% de los casos Estómago como sustituto: 97% Hemorragia: 1% Quilotórax: 1% Fugas anastomosis: 10% Alta en primeros 10 d: 78% Mortalidad hospitalaria: 1%
Indicaciones de los tipo de linfadenectomía torácica (ISDE)
Conclusión: !En esófago torácico proximal y medio: 3 campos !En esófago distal: No diferencias entre los 4 tipos de linfadenectomía
A favor: ! SEER (5620p) >30 ganglios – mejor supervivencia J Gastrointest Surg 2007 ! Peyre (2303p - multinacional) >23 ganglios Ann Surg 2008 ! Wordwide Esophageal Cancer Collaboration (4627p) Ann Surg 2010
Mayor supervivencia tanto en ganglios – o + (excepto en casos extremos Tis o >7ganglios +). ! Número óptimo recomendado: T1 10 ganglios (min.) T2 20 T3/T4 30 !En contra: Wong (704p) J Gastrointest Surg 2013
Impacto del número de ganglios resecados
Correlación entre número de ganglios resecados y ganglios infiltrados
Lancet Oncol 2015
Resecabilidad: 92%
Mungo B. Dis esophagus 2015
n: 1939 pac. 2005-2011 American College of Surgeons database Solo cirugía (63.5%) vs nQRT (36.5%) No diferencias entre grupos
Severidad de la complicación
Lerut T. Ann Surg 2009
Complicaciones postoperatorias y supervivencia
Talsma A, et al. Ann Surg 2014
IMPACTO DE LA nQRT EN LA ESTRATEGIA QUIRURGICA ¿Linfadenectomías limitadas tras nQRT?
Miyata H. J Surg Oncol 2015
Efectividad de la disección de un grupo ganglionar específico tras nQRT
Efectividad (EI): Incidencia de metástasis X Supervivencia 3años(%) (por grupo ganglionar) (cuando son +)
Respuesta nQRT vs No respuesta: No diferencias en EI !Conclusión: Beneficio en supervivencia es similar Localización de los ganglios resecados vs número de ganglios resecados
Recurrencia y supervivencia en pCR tras neoadyuvancia
Luc G. et al Ann Surg Oncol 2015
IMPACTO DE LA nQRT EN LA ESTRATEGIA QUIRURGICA ¿Es necesaria la esofaguectomía en cCR tras neoadyuvancia? !
“Surgery as Needed approach in Oesophageal cancer” (SANO approach) Seguimiento estricto… Esofaguectomía solo tras recurrencia locoregional ! Aceptable solo si supervivencia similar a los resultados obtenidos en cirugía
Pre-SANO trial (Fase II, multicéntrico) Noordman BJ et al. JMIR Res Protoc 2015 !Objetivo: Determinar la eficacia en la detección de enfermedad residual tras nCRT !!SANO Trial: nQRT+cirugia vs nQRT+seguimiento
ESOSTRATE trial (fase II/III, aleatorizado) en cCR !Objetivo: Cirugía vs Cirugía si recurrencia !Putora PM et al. Radiat Oncol 2015
To take home messages….
!El tipo de resección esofágica va a depender de la localización del tumor y de las condiciones del paciente. !En las linfadenectomías NO CONFUNDIR número de incisiones con número de campos (vaciamiento ganglionar) !La estadificación y la supervivencia varía según clasificación UICC vs Guidelines Japonesa !Las linfadenectomías más extensas se han asociado a mayor supervivencia y una mayor morbilidad !Las complicaciones postoperatorias influyen en la supervivencia a largo plazo !La respuesta a la nQRT puede influir en la estrategia quirúrgica a seguir: ! Linfadenectomías más limitadas Surgery as needed approach (SANO Approach) …. !Futuro…. Ganglio centinela Cirugía minimamente invasiva Aproximación criterios UICC (TNM) y la Guidelines (Japan Esophageal Society)…
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