Enfoque diagnóstico y terapéutico
de la cetoacidosis diabética
Dr. Juan David Morales o
Hospital San Vicente de Paul de caldas
Medicina
Medellin Colombia
2015
CETOACIDOSIS DIABÉTICA
Definición:
Es la deficiencia absoluta o casi absoluta
de insulina y el incremento de hormonas
contra reguladoras.
Harrison 17 edicion
INTRODUCCIÓN
La Cetoacidosis diabética y el estado hiperosmolar
hiperglucémico son dos de las más graves
complicaciones agudas de la diabetes.
Mortalidad esta asociada a un 5%.
Padecimiento no exclusivo de DM tipo 1.
Epidemiology and pathogenesis of diabetic ketoacidosis and
hyperosmolar hyperglycemic state Oct 2012.
EPIDEMIOLOGIA
La mayor parte con CAD fueron entre:
18 y 40 años (56%)
45 y 65 años (24%)
Menores de 18 años solo
el (18%)
La mortalidad mundial es menor del 1%
Clínica
Es la forma de debut clásica de la DM 1.
Generalmente evolucionan rápidamente (<24h).
Polidipsia, Poliuria, Perdida de Peso.
Vómitos, Dolor Abdominal (50%).
Confusión – Coma – Síntomas neurológicos focales.
Jóvenes: Investigar uso de Drogas
Síntomas asociados a factor desencadenante.
Diabetes care, volume 32, number 7, july 2009
Examen físico
Depleción de Volumen.
Hipotensión
Taquicardia
Oliguria
Fiebre.
Aunque cursen con infección, puede haber Normo o Hipotermia
dada vasodilatación.
Signos acidosis (Respiración Kussmaul o Aliento cetónico)
generalmente ausentes.
Diabetes care, volume 32, number 7, july 2009
FACTORES PREDISPONENTES
Insulinoterapia inadecuada
pancreatitis
IAM
ACV
El principal factor
predisponente son las
infecciones
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
GLISEMIA: Mayor de 250
Ph: Menor de 7.30
BICARBONATO: Menor de 15
CUERPOS CETONICOS EN
ORINA
CAMBIOS EN EL ESTADO MENTAL
Laboratorios
Tratamiento
Objetivos; corrección de
Deshidratación e Hipovolemia
Hiperglicemia
Trastornos Hidroelectroliticos
Tratar Causa desencadenante
Medidas generales del tratamiento.
Son preferibles dos accesos venosos para la infusión de la
fluidoterapia y la insulina por separado.
Buscar la causa desencadenaste y realizar un tratamiento
adecuado. Antibioterapia tras toma de cultivos si se sospecha
infección.
Heparinización profiláctica si coma o estado hiperosmolar.
Volumen
Solución Salina Isotónica (SF0,9%)
15-20 ml/kg/hr
Hasta restaurar función renal
Si sodio Normal o Elevado:
0,45 NaCl a 250-500/hr
Una vez glicemia 200 mg/dl
Cambio Suero Glucosado 5%
INSULINOTERAPIA
El tipo de insulina que se debe administrar es regular.
La vía de administración de elección es
intravenosa con bomba de infusión continua.
La dosis a administrar es de 10U en bolo IV. seguido de 0.1 U/Kg/hora en infusión
continua
Si la glucemia no disminuye mayor de 100 mg/dl en las 2-
3 primeras horas, doblar la dosis, previa evaluación del ritmo de hidratación
Potasio
K+ normal o disminuido se traduce en bajo KCT.
Aumenta con la reposición volumen e Insulina.
Prevención Hipokalemia
No Insulina si K <3,3meq/lt
K+ 3,3 a 5,2 y está orinando
20- 30 meq/lt
En caso de Hipokalemia severa
Reposición Volumen + K+
Retrasar Insulina hasta K+> 3,3
Bicarbonato
Sólo si < pH 6,9
100 mmol el 400 ml agua con 20 meq KCL a 200 ml/ hr
Repetir GSV c/2h
Objetivo pH 7,0
Laringotraqueobronquitis
(CRUP)
TOS FERINA
(Bordetella pertussis)
ASPECTOS BASICOS
CRUP
Enfermedad respiratoria generalmente de origen viral, caracterizada por obstrucción
de obstrucción aguda de la vías aéreas superiores, en la cual se puede presentar Estridor inspiratorio, disfonía, tos, signos de
dificultad respiratoria epiglotitis .
NELSON ,TRATADO DE PEDIATRIA;OBSTRUCCION DE VÍAS RESPIRATORIAS ALTA DE ORIGEN INFECCIOSO
3.MURRAY R. PATRICK,PARAMIXOVIRUS;VIRUS PARAGRIPALES,PP:577-579
TOS FERINA
Enfermedad respiratoria aguda de origen bacteriano transmisible e inmunoprevenible,
altamente contagiosa, caracterizada por paroxismos de tos, de más de 2 semanas de
evolución que puede acompañarse de estridor inspiratorio (canto de gallo).
Correa, J., Gómez, J. F., Posada, R. Fundamentos de pediatría, Tomo III. CIB, 4ta edición. Medellín, Colombia 2013. pág. 215
D. Moreno Pérez, F. Baquero Artigao, C. Rodrigo Gonzalo de Liria, M.J. Cilleruelo Ortega. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica 2010
CRUP
Aparece principalmente en niños entre 3-6 meses y 3 años, con una incidencia
máxima en el segundo año de vida
Con una relación niños : niñas de 2:1
Virus parainfluenza
75-90%
Virus sincitial respiratorio
Adenovirus Influenza A y B
Mycoplasma pneumoniae
TOS FERINA
Los niños de menores de 1 año son los que tienen
mayor riesgo
Mayor riesgo en pacientes no vacunados
B. pertussis
B. Parapertussis
B. Holmesii.
NELSON ,TRATADO DE PEDIATRIA;OBSTRUCCION DE VÍAS RESPIRATORIAS ALTA DE
ORIGEN INFECCIOSO
3.MURRAY R. PATRICK,PARAMIXOVIRUS;VIRUS PARAGRIPALES,PP:577-579
Arch Argent Pediatr 2014;112(1):26-32 / 26 Epidemiología de Bordetella pertussisen un hospital pediátrico Epidemiology of Bordetella pertussis in a children‘shospital
Transmisión
CRUP
Ocurre cuando el virus entra en contacto con : mucosas de ojos , nariz ,
boca o bien por inhalación de las gotitas.
TOS FERINA
Se transmite por gotitas respiratorias contaminadas.
MURRAY R. PATRICK,PARAMIXOVIRUS;VIRUS
PARAGRIPALES,PP:577-579Periodic reports, pertussis. Department of
Epidemiology. Chile Ministry of Health.
SÍNDROME COQUELUCHOIDE
El Síndrome coqueluchoide es un término que se ha utilizado para
incluir aquellos pacientes que presentan un cuadro clínico
indistinguible de tosferina, además de no identificar la presencia de
Bodetella pertussis o parapertussis
tos paroxística o quintosa
estridor inspiratorio
o gallo
expulsión de flemas
contenido
gástrico (no
siempre está
presente)
Abordaje Diagnóstico del Síndrome Coqueluchoide y Tosferina. Bol Clin Hosp Infant Edo Son 2012; 29(2); 85-87
Ministerio de Protección Social. Protocolo de vigilancia en salud publica, tos ferina. 14 de abril de 2014
Agentes causales de síndrome
coqueluchoide
H. Influenza
M pneumoniae
Adenovirus
Influenza virus
Parainfluenza 1-4,
Abordaje Diagnóstico del Síndrome Coqueluchoide y Tosferina. Bol Clin Hosp Infant Edo Son 2012; 29(2); 85-87
CRUP
EtiologíaV
I
R
U
S
p
A
R
A
I
N
F
L
U
E
N
Z
A
•Son la causa de infecciones graves de las vías respiratorias inferiores en lactantes y niños.
• Responsable del 75%
Tipo
1 y 2
•Se relaciona con neumonía y bronquiolitis en niños pequeños.
Tipo
3
•Poco frecuente
•Ocasiona infección respiratoria superior leve en niños y adultos
Tipo
4
ROA BUITRAGO JAIRO.NEUMOLOGIA; LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS
Manifestaciones clínicas
CRUP
Triada típica
Tos perruna
Afonía Inflamación y paresia de cuerdas vocales
Estridor Se da por turbulencia del paso de aire a través del las cuerdas vocales Ruido Ronco de predominio inspiratorio
MURRAY R. PATRICK,PARAMIXOVIRUS;VIRUS PARAGRIPALES,PP:577-579
La febrícula puede persistir y llega a 39-40°c
Agitación y llanto agravan los signos y síntomas
Signos de dificultad respiratoria:
Taquipnea
Taquicardia
Retracción supra esternal o infra esternal.
Incremento de la frecuencia respiratoria
Aleteo nasal
Aumento del estridor
Dr. Zeeshan Ghani Pediatrics Department BBH Rawalpindi
MANIFESTACIONES CLÍNICAS TOS FERINA
- Enfermedad prolongada que se divide en 3
etapas:
Periodo catarral:
- Pocos días a dos semanas.
- Clínicamente es indistinguible de una infección leve del
tracto respiratorio alto
- Rinorrea, lagrimeo y tos seca
Fase paroxística:
- 2 a 6 semanas
- 5 a 10 episodios de tos forzada en una fase espiratoria
- Estridor al final del paroxismo,
como un intento de inspira a través de una glotis estrecha y
espasmódica
- Asociados vómitos, cianosis y apnea
Periodo de convalecencia:
- 2 semanas
- Los síntomas disminuyen gradualmente en frecuencia y gravedad, pero puede tomarle
meses al paciente restablecerse por completo y no es raro que se
presenten exacerbaciones por infecciones virales subsecuentes
Centers for Disease Control and Prevention. Pertussis Outbreaks.
lactantes menores de 3 meses no
muestran las etapas clásicas de la enfermedad,
Lactantes más evidente y
prolongada la segunda etapa
(paroxística)
Los niños inmunizados presentan un
acortamiento de todas las etapas
Período de incubación, se
estima entre 3 – 15 días
Integrated Surveillance Bulletin. Ministry of Health Promotion and Programs. No 109. EW 8. January 2012.
NIÑO TOXICO
Diagnostico
BASES CLÍNICAS
LARINGOSCOPIA
EDEMA DE LA MUCOSA QUE VA
DEL AÉREA SUBGLOTICA
HASTA REALIZAR UNA OBSTRUCCIÓN
RXSIGNO DE RELOJ DE
ARENA
DISMINUCIÓN DE LA COLUMNA EN
EL ÁREA SUBGLOTICA
Manifestaciones clínicas.
Leucocitosis > 15.000 con mas de 60% de linfocitos.
Cultivo: Bordet-Gengou. S: <25%. Calidad muestra.
Resultados tardíos: 7-10 días.
ELISA: IgG e IgA. Después de Tto
antibiótico y cultivo y PCR (-).
PCR: > rapidez y S. Identifica: B. pertussis
y B. parapertussis.
MURRAY R. PATRICK,PARAMIXOVIRUS;VIRUS PARAGRIPALES
D. Moreno Pérez, F. Baquero Artigao, C. Rodrigo Gonzalo de Liria, M.J. Cilleruelo Ortega.
Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica 2010
Clasificación CRUP
Escala de
C. REY GALÁN, A. CONCHA TORRE, M. BUENO CAMPAÑA, A. MEDINA VILLANUEVA Unidad de Cuidados
Intensivos Pediátricos. Departamento de Pediatría. Hospital Central de Asturias. Oviedo.
Escala de modificada
C. REY GALÁN, A. CONCHA TORRE, M. BUENO CAMPAÑA, A. MEDINA VILLANUEVA Unidad de Cuidados
Intensivos Pediátricos. Departamento de Pediatría. Hospital Central de Asturias. Oviedo.
Tratamiento CRUP
NELSON ,TRATADO DE PEDIATRIA;OBSTRUCCION DE VÍAS RESPIRATORIAS ALTA DE ORIGEN INFECCIOSO
TRATAMIENTO TOS FERINA
Aislamiento de gotas durante días de tratamientoantimicrobiano.
Vigilar hidratación, dieta liquida, O2 húmedohasta desaparición de accesos cianozantes.
Aspirar secreciones y drenaje postural luegode la tos.
De elección: Azitromicina, Claritromicina,Eritromicina.
Alternativo: Trimetropin Sulfametoxasol,Cefalosporinas, Meropenem.
Correa, J., Gómez, J. F., Posada, R. Fundamentos de pediatría, Tomo III. CIB, 4ta edición. Medellín,
Colombia 2013
VACUNACIÓN