EMBARAZO ECTÓPICO
INTEGRANTES
• Vasquez Mejia Juan Fernando• Vega Vidarte Flor Elena• Vigil Velasquez Fernando• Villalobos Perez Edwin• Zapata Muro Milton
BRANDON J. BANKOWSKI. AMY E. HEARNE. NICHOLAS C. LAMBROU. JHONS HOPKINS - GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA. JOHNS HOPKINS UNIVERSITY SCHOOL
OF MEDICINE. BALTIMORE, MAYLAND.
“IMPLANTACIÓN DEL BLASTOCISTO EN
CUALQUIER LUGAR DISTINTODE LA CAVIDAD
ENDOMETRIAL”
EPIDEMIOLOGÍAH.N.A.A. : Estudio de 1993 – 2000.• 64 Casos sobre
26,581 partos = 0.24%
H.R.L.M. : Abril de 1996 – 2001.• 35 casos sobre
7,117 partos = 0.492%.01 cada 203 partos.
H. LOAYZA : • 01 cada 67
partos.
EE.UU. • 1 c/50
Embarazos: 95% en trompa
EPIDEMIOLOGÍA
Prevalencia cada vez mayor de infecciones de transmisión sexual
Identificación por medio del diagnóstico oportuno de algunos embarazos ectópicos
Popularidad de los anticonceptivos que predisponen a los
embarazos ectópicos en caso de que fallen.
Técnicas de esterilización tubaria
que, al fallar, aumentan la probabilidad .
Tecnología de reproducción asistida.
ETIOLOGÍACorrelacionado con las
mejoras en el tratamiento de la
enfermedad pélvica inflamatoria
Aumento de la incidencia de EPI
Uso de dispositivos intrauterinos
(progesterona)
Aumento de procedimientos
quirúrgicos para el tratamiento de la patología de las
trompas de Falopio
Alto número de esterilizaciones
electivas
Otros factores implicados• Exposición a dietilbestrol• La Endometriosis • Uso de agentes inductores
de ovulación.
CLASIFICACIÓN
FACTORES DE RIESGO
ANATOMÍA PATOLÓGICA
El Óvulo fertilizado normalmente anida en el endometrio, pero cuando lo hace fuera de el no tiene las condiciones.
El Trofoblasto Alcanza la muscular y rompe los vasos maternos y la sangre se abre paso por la serosa o luz tubaria.
La Trompa no tiene decidua, la serosa se distiende junto con la muscular y suele romperse.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
El Útero experimenta ciertas alteraciones:Ablandamiento del segmento inferior.Aumento del tamaño.El Endometrio sufre transformación decidual (20%).Decidual sin Trofoblasto = E.E.
ANATOMÍA PATOLÓGICAReacción de Arias Stella: en el endometrio: Son
sugestivas pero no diagnósticas de EE.
Células epiteliales agrandadas.Núcleo hipertrófico, hipercrómico, lobular o de forma
irregular.Apilamiento celular.Desaparición de la luz glandular.
ANATOMÍA PATOLÓGICAPérdida de polaridad – Mitosis Ocasionales.Citoplasma Vacuo lado y Espumoso.Puede semejar la Endometriosis Hemorragia Uterina por degeneración y necrosis de la
decidua uterina. Intacta, molde o cilindro decidual por la muerte del feto.
La ausencia de decidua no excluye un EE.
MORTALIDADEl embarazo ectópico provoca cerca del 5% de las muertes maternas en los países desarrollados. Sin embargo, las muertes por embarazo tubarios en Estados Unidos han descendido en forma considerable.
• De acuerdo con la OMS (2007)
Entre 1991 y 1999, el índice de mortalidad calculado por embarazos ectópicos era de 32 por 100000 partos, frente al índice de mortalidad materna de 7 por 100000 nacidos vivos.
• Según Grimes (2006)
Todavía hay una gran disparidad entre las mujeres caucásicas y de raza negra tanto en lo que se refiere a la frecuencia como al índice de mortalidad.
• Anderson el al. 2004
MORTALIDAD INFORME PUBLICADO SOBRE LA MUERTE POR
ECTOPICO DE 1990 – 2005
Es mayor en jóvenes y añosas. Más alto en la raza negra. Presencia de dolor en todos los casos. 30% fallecieron en el hogar. 95% la hemorragia es causa de la muerte. El 70% no había sido sometida a operación. 77% tuvieron contacto con médico y el 70% eran
ginecólogos.
MORTALIDAD INFORME PUBLICADO SOBRE LA MUERTE POR
ECTOPICO DE 1990 – 2005
En el 53% hubo retraso en el diagnóstico médico. Diagnóstico errado en 49%. 25% excedían las 12 semanas de gestación. El 66% de los E.E. eran:
Intersticiales. Cuernos uterinos. Abdomen.
EMBARAZO TUBARIO
Frecuencia: 95 a 98%
FRECUENCIA - LOCALIZACIÓN
El ovulo fecundado se puede alojar en cualquier porción de la trompa.
ETIOLOGÍAALTERACIONES
MECÁNICAS DE LAS TROMPAS (80%)
ALTERACIONES FUNCIONALES DE LA TROMPA (15%)
DESCONOCIDA(5%)
• EIP• Comprensiones
extrínsecas: tumores uterinos o yuxtauterinos (pólipos, miomas, quiste ovárico, quiste mesentérico).
• Anomalías congénitas de las trompas
• Endometriosis.• Uso del DIU,
minipildora.• Tratamiento de
infertilidad: TRA
• Trompas infantiles• Secundaria a
tratamientos inductores de la ovulación
• Reflujo endometrial lento.
• Cirugía reparadora tuba rica
• Captación ovular tardía
• Migración ovular externa.
EMB. TUBARIO- PATOGENIA IMPLANTACIÓN EN MUCOSA DEL
ENDOSALPINX INVASIÓN DE LA LÁMINA
PROPIA( muscular) Crece entre la luz tubárica y cubierta
peritoneal: Invasión de Vasos: HEMATOMA PERITUBÁRICO O HEMATOSALPINX ** NECROSIS RUPTURA HEMOPERITONEO
EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES
• Rotura tubarica• Aborto tubario• Reabsorción• Ectópico Viable• Litopedion
EE TUBÁRICOReabsorción
espontánea con escasa
sintomatología
Es posible la
Ampular
Ístmico
Fímbrico
Intersticial
TIPO DURACIÓN SEMANAL
6 -12
6 -12
6 - 8
12 -14
MÉTODOS HABITUALES DE FINALIZACIÓN
Aborto Tubárico
Aborto Tubárico
Rotura Tubárica
Rotura Tubárica súbita
Evolución
Tríada clásica: 50% de los casos
-Dolor-Amenorrea-Hemorragia
CUADRO CLINICO
EXPLORACIÓN FÍSICA
- TACTO VAGINAL Presencia de un tumor anexial o de una masa retrouterina irregular que ocupa el fondo del saco de Douglas (descartado otros procesos inflamatorios pélvicos o abdominales, apendicitis, rotura de bazo, obstrucción intestinal) Se observa : - A veces, coloración azul periumbilical (signo de Cullen). - Si hay sangre en el saco de Douglas, al tocar y comprimir dicho saco, la paciente experimenta un intenso dolor (signo de Proust)
SÍNTOMAS DEL EMBARAZO ECTÓPICO TUBARIO EN SU ETAPA INICIAL.
EMBARAZO ECTÓPICO TUBARIO CON DESPRENDIMIENTO PARCIAL DEL HUEVO
EVOLUCIÓN DEL EMBARAZO TUBARIO
ABORTO TUBARIO
RUPTURA TUBARICA
DIAGNOSTICO - EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
DETERMINACIÓN SERIADA DE β-HCG
• ß-hCG aumenta al doble cada 48 Hrs
• Dosaje de subunidad ß-hCG, en cantidad mayor de 1,500 UI/ml y ausencia de saco intrauterino en la ecografía transvaginal.
• Dosaje de subunidad beta HCG que cada tercer día no se duplica como sucede en un embarazo normal (< 66% aumento / 48 Hrs Probable Ectópico)
PROGESTERONA
< 5 ng/mL (15.9 nmol/L) se asociarion altamente con embarazos no viables: solo 5 de los 1615 pacientes (0.3%) con un embarazo uterino viable tuvieron un nivel de progesterona por debajo de este valor. Sin embargo no es probable distinguir embarazos ectópicos de embarazos uterinos no viables.
> 20 ng/mL (63.6 mmol/L) excluye la posibilidad de un embarazo ectópico: solo 29 de 1107 pacientes (2.6%) con embarazos ectópicos tuvieron niveles de progesterona por encima de este valor.
El dosaje de progesterona solamente confirma la impresión diagnóstica ya obtenida por el dosaje de hCG y la sonografía trabsvaginal.
Tulandi T. Clinical manifestations, diagnosis, and management of ectopic pregnancy.UpToDate 2008
ECOGRAFIA • La ecografía revela útero con decidua
hiperplásica. También se puede observar masa anexial y eventualmente saco gestacional fuera de la cavidad uterina y líquido (sangre) en el fondo de saco, en caso de complicación.
ECOGRAFIA EN EL EMBARAZO ECTOPICO = ECOGRAFIA TRANSVAGINALSENSIBILIDAD: 95-98 %ESPECIFICIDAD: 88-99%V.P.P: 86-89 %V.P.N: 89-95 %DIAGNOSTICO EMB. ECTOPICO:TRIADA CLASICA: 1) UTERO VACIO 2) MASA ANEXIAL 3) LIQ. LIBRE EN DOUGLAS
CULDOCENTESIS
• Valor predictivo positivo del 80-95%• El índice de falsos positivos es del 5-10%.• El índice de falsos positivos es del 10-
15%.• Se obtiene líquido peritoneal claro, la
prueba es negativa.
Punción del fondo del saco de Douglas. Revela la presencia de sangre, que es constante en el EE complicado.
LEGRADO UTERINO
• Histología• Reacción decidual del estroma• Ausencia de vellosidades coriales• SIGNO DE ARIAS STELLA: núcleos hipertróficos
e hipercromáticos
• LAPAROSCOPÍA
LAPAROTOMÍA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Embarazo normotópico o heterotópico.Aborto: completo o incompleto.EPI, salpingitis agudaHemorragia intraperitoneal: folículo ovárico roto,
cuerpo lúteo hemorrágico.Torsión tumoral: quistoma ovárico, mioma.Apendicitis aguda.Pielonefritis.
TRATAMIENTO MEDICO
TRATAMIENTO QUIRURGICO
EMBARAZO ECTOPICO ABDOMINAL
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EMBARAZO ECTÓPICO
EMBARAZO ECTOPICO ABDOMINAL
Frecuencia: 1 de cada 3,000 a 8,000 Etiología: Primario : Se apoya en los siguientes criterios: Trompas y Ovarios normales No fístulas úteroplacentario. El huevo relacionado exclusivamente
con el peritoneo secundario. Secundario.
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EMBARAZO ECTÓPICO
ESTADO DEL FETO
Mueren el 95%. Malformaciones congénitas 50%. Si el feto muere y es demasiado para ser reabsorbido:
* Supuración* Momificación litopedión* Calcificación* Adipocera
Se puede expulsar partes fetales.
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EMBARAZO ECTÓPICO
DIAGNOSTICO DEL EMBARAZO ECTOPICO ABDOMINAL
Tener en cuenta antecedentes de E.E. Tubario roto precozmenteManchado o Sangrado irregular.Dolor Abdominal más intenso.
SÍNTOMAS:Nausea – Vómitos. Flatulencia - Constipación. Diarrea - Dolor Abdominal. M.A.F. Dolorosa.
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EMBARAZO ECTÓPICO
DIAGNOSTICO DEL EMBARAZO ECTOPICO ABDOMINAL
EXAMEN FISICO:Feto en transversa.Facilidad de palpar partes fetalesEl masaje de la masa uterina no produce contraccionesCerviz desplazadoFondo de Saco: Partes fetalesCanal Cervical se tacta feto: No embarazo AbdominalEstimulo con Oxitocina
* RAYOS X y * ECOGRAFIA.
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EMBARAZO ECTÓPICO
Proveerse de sangre compatibleDos vías de buen calibre AbbocattPresión Venosa CentralFlujo RenalLimpieza mecánica y antimicrobiana del intestinoLa hemorragia masiva: al intentar sacar la placentaLa Placenta merece trato especial La Placenta puede producir: - Infección – Abcesos / Adherencias – ObstrucciónDehiscencia de Suturas Pronóstico: M.M. = 6% M.P. = 91%
T R A T A M I E N T O
VILLA
EMBARAZO EN CICATRIZ DE CESÁREA PREVIA
EMBARAZO EN CESÁREA PREVIA• El embarazo sobre la cicatriz de una cesárea
(CSP) ocurre cuando el blastocisto se implanta sobre la misma y es considerada hoy en día como una complicación tardía de este procedimiento obstétrico cuya frecuencia va en aumento.
• Es un tipo raro de embarazo ectópico cuyo diagnóstico se realiza generalmente entre las 5 y las 12 semanas de amenorrea. Muy pocos de los casos registrados en la literatura médica sobrepasan el primer trimestre, y si lo hacen, están relacionados con un importante riesgo de rotura uterina y hemorragia masiva que puede ser indicación de histerectomía
ETIOLOGÍA, PATOGENIA Y DIAGNÓSTICO
• Causa y patogenia no bien definidas aún. Hipótesis: tractos microtubulares.
• 2 tipos: el de crecimiento intrauterino (ístmico-cervical), crecimiento extra uterino (hacia vejiga y cavidad abdominal).
• Ecografía es método de elección para hacer el diagnóstico.
• El Doppler color ofrece una ayuda adicional.
TRATAMIENTO• No existe un consenso en cuanto a su tratamiento.• Se han descrito tratamientos conservadores con la
administración sistémica de MTX (50mg/m2).• El legrado debe ser desaconsejado ya que 8 de cada 9
pacientes terminan en fracaso de tratamiento.• La cirugía laparoscópica ha sido utilizada con éxito por una
serie de autores, utilizando la vasopresina intralesional para minimizar el sangrado (método de elección para algunos autores).
• En aquellas mujeres que no desean interrumpir el embarazo y existe evidencia ecográfica de crecimiento del CSP hacia la cavidad uterina, se podría considerar un tratamiento expectante
GRACIAS