Efectividad del Tratamiento con AEE en la Anemia Secundaria a QT
Dr. Javier de Castro Carpeño
S. Oncología Médica
23 de Octubre de 2008
• Eficacia• Incremento Hb
• Reducción transfusiones
• Mejora Calidad de vida
• Morbilidad
• Mortalidad
Efectividad del Tratamiento con AEE
• Seguridad
Seguridad
Eficacia
ASCO/ASH 2002 EORTC 2004
J Clin Oncol. 2002;20:4083 Eur J Cancer 2004;40:2201
Seguridad
Eficacia
ODAC FDA 5/2007 EORTC 2007 ASCO 2008 EMEA 7/2008
Controversias de empleo de los AEEs
• Cuestiones de seguridad / Efectividad
• Los AEEs han demostrado aumento de Hbreducen la incidencia transfusional
mejora la calidad de vida
• ¿Realmente es eficaz el uso de AEEs?
Niveles de Hb para el inicio de tratamiento
Niveles de HB objetivo
Perfil del paciente
• Administración de hierro
Objetivo del tratamiento de los AEEs
EORTC ASCO/ASH
Objetivo Mejorar la calidad de vida y prevenir las transfusiones
(grado A)
Incrementar Hb y disminuir transfusiones
- Bokemeyer et al. EJC 2007. Actualización disponible en http://services.choruscall.eu/links/eso070921.html- American Society of Clinical Oncology (ASCO) & American Society of Hematology (ASH) Rizzo JD, et al. JCO 2007
Health Technology Assessment 2007
AEEs aumentan la Hemoglobina
Health Technology Assessment 2007
Cambios en los niveles de HB
The difference in transfusion rates (darbepoetin alfa –
placebo) showed a significant treatment effect
when measured by either K-
M or crude rates.Overall, darbepoetin alfa treatment, compared with placebo, led to lower rates (23% vs 43%, respectively)
and decreased risk of transfusions: HR (95%CI) =
0.46 (0.39, 0.55).
Ludwig, ECCO 2007.
AEEs reducen el requerimiento transfusional
AEEs y Calidad de vida
5.5
6.0
6.5
7.0
7.5 *
Hb responders Hb non-responders
Baseline
Final visitImproving
QoL(LASA, mm)
De Castro et al. Cancer Chemother Pharmacol 2006 Straus et al, Cancer 2006;107:1909–17
Tre
atm
ent-
rela
ted
imp
rove
men
t (%
)
Hb ≥10 to ≤12 g/dl (Early)
0
10
20
30
40
50
60
Days spent in bed
Restricted activity days
Initiation of epoetin alfa SC 40 000 IU once weekly
Hb <9 g/dl (Late)
*
*
AEEs mejoran calidad de vida
Minton, J Natl Cancer Inst 2008;100: 1155
Metaanálisis sobre la astenia
Niveles de Hb para el inicio de los AEEs
EORTC ASCO/ASH
Hb de inicio
Hb 9-11g/dL
Evaluar para transfusión glóbulos rojos si Hb≤9g/dL
Puede considerarse iniciar el tratamiento con AEEs en pacientes con
cáncer con anemia asintomática asociada a la quimioterapia con
Hb<11,9 g/dL para prevenir nuevos descensos de Hb según factores
individuales
Hb que se aproxime o caiga por debajo
de Hb<10g/dLTransfusiones glóbulos rojos: opción
que dependerá de la severidad
El inicio del tratamiento con AEEs en pacientes con Hb 10-12g/dL debe basarse en circunstancias clínicas
incluídas: individuos de edad avanzada con reserva cardiopulmonar
limitada, aquellos con enfermedad coronaria arterial subyacente o
pacientes con reducida capacidad o energía para llevar a cabo las actividades de la vida diaria
Hb objetivo
EORTC ASCO/ASH
Hb diana
Alrededor de 12g/dL
Individualizar el tratamiento para mantener Hb diana
con la mínima cantidad de tratamiento
Alrededor de 12g/dL
Titulación de la dosis para mantener este nivel
Ad
juste
d o
dd
s r
ati
o f
or
develo
pin
g a
naem
ia
0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
4.0
Baseline Hb≤12.9 g/dl females≤13.4 g/dl males
Lung/GYN vs
GI/colorectalcancer
Other vs GI/colorectal
Pt-based CTFemale vs male
2070 non-anaemic patients from the European Cancer Anaemia Survey (ECAS)
Barrett-Lee et al. Oncology 2006; 70: 3448
Una reducción leve de la Hb es un factor de riesgo de anemia
Beneficio de la intervención precoz con eritropoyetina en la anemia leve ‡
• Incidencia de transfusion (RR 0.55; 5 estudios; p<0.0001)
• Proporción de pacientes con Hb <10 g/dl (RR 0.44; 2 estudios; p<0.0001)
Lyman & Glaspy. Cancer 2006; 106: 223–233
‡ Mild anaemia (Hb 10 g/dl at baseline)
Proporción de respuestas a eritropoyetina según la Hb basal
Savonije et al. The Oncologist 2006;11:206-216
Evolución de los niveles de HB (Intervención precoz vs soporte)
Savonije et al. The Oncologist 2006;11:206-216
Beneficio en la calidad de vida tras una intervención precoz
Crawford et al. Cancer 2002; 95: 888–895
LASA, Linear Analogue Scale Assessment
Hb level (g/dl)
45
50
55
60
65
7 8 9 10 11 12 13 14
Open-label study of epoetin 30 000 IU/week in patients with non-myeloid malignancy undergoing chemotherapy (n = 1575)
6.7 mm
3.7 mm
Improving QoL
(LASA, mm)
Fyles, Radiother Oncol 2000;57:13.
Los mayores aportes teóricos de O2 al tumor se consiguen con niveles Hb 10-12
-Concentraciones elevadas Hb pueden aumentar la hipoxia en lugar de reducirla
(1) Bohlius, J. y cols. J Natl Cancer Inst 2006. (2) Comparative Effectiveness of Epoetin and Darbepoetin for Managing Anemia in Patients Undergoing Cancer Treatment AHRQ Technology Assessment 2006. www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm
Trombosis venosa profunda (TVP)
RR/HRIntervalo de confianza del
95%
Cochrane(todos los pacientes con cáncer) (1)
1,67 RR 1,35 – 2,06
AHRQ (2) 1,68 RR 1,36 – 2,08
AEEs Problemas Cardiovasculares / Tromboembólicos
Riesgo de acontecimientos tromboembólicos en función de los valores diana de Hb
Intervalos de hemoglobina de
interrupción (g/dl)
Riesgo relativo (complicaciones
tromboembólicas)
Intervalo de confianza del
95%
≤ 12 No estimable No aplicable
> 12 y ≤ 13 0,7 0,29 – 1,67
> 13 y ≤ 14 1,71 1,23 – 2,4
> 14 y ≤ 15 1,92 1,22 – 3,02
> 15 y ≤ 16 1,66 1,08 – 2,54
Comparative Effectiveness of Epoetin and Darbepoetin for Managing Anemia in Patients Undergoing Cancer Treatment AHRQ Technology Assessment 2006. www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm
Niveles Hb 8 9 10 11 12 13 14
(g/dL)
Anemia Anemia Anemia No Anemia
Grave Moderada Leve
Tto.
Transfusión Síntomas asociados
ASCO/ASH EPO X
EORTC / NCCN EPO X----X
No síntomasConsiderar EPO
Intervención precoz
EPO X----X
Niveles Hb 8 9 10 11 12 13 14
(g/dL)
Anemia Anemia Anemia No Anemia
Grave Moderada Leve
Prevención de la Anemia
EPO
Hb level maintained within ±1 g/dl of baseline
159 patients(62.4%)
75 patients(29.4%)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100Anaemia prevention
response: 91.8%‡
Hb level increased by >1 g/dl from baseline
Pati
en
ts w
ith
ou
t severe
an
aem
ia
(%)
‡n = 255 evaluable patients Hb response defined as Hb increase >1 g/dl
De Castro et al. Cancer Chemother Pharmacol 2006;
Estudio NeoPrevent: Respuesta
Concepto de mantenimiento
13
12
11
10
9
8
Práctica clínica
EORTC
ASCO
EPO
EPO
Hb
Ludwig et al. Eur J Cancer 2004; 40: 2293–2306
Patients ever anaemic (Hb <12 g/dl) during the 6-month European Cancer Anaemia Survey (ECAS)GI, gastrointestinal; GYN, gynaecological
81.4%77.0%
62.2% 60.8%
51.7%
0
20
40
60
80
100
GYN Lung Breast GI/colorectal Head/neck
Pati
en
ts w
ith
an
aem
ia (
%)
Alta frecuencia de anemia en cáncer de pulmón y ginecológico
Ad
juste
d o
dd
s r
ati
o f
or
develo
pin
g a
naem
ia
0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
4.0
Baseline Hb≤12.9 g/dl females≤13.4 g/dl males
Lung/GYN vs
GI/colorectalcancer
Other vs GI/colorectal
Pt-based CTFemale vs male
2070 non-anaemic patients from the European Cancer Anaemia Survey (ECAS)
Barrett-Lee et al. Oncology 2006; 70: 3448
Riesgo de desarrollo de anemia
Combined Analysis of Death in 7 Breast Cancer Studies (n = 2797 with 1400 ESA and 1397 Control)
ESAs neutrally impacted survival (odds ratio = 1.15; 95% CI: 0.96 to 1.38) despite the heavy weighting (40%) of the BEST study
Glaspy, ASH 2007. Abstract 3669
Cáncer de Mama
Cáncer de Pulmón
Combined analysis of death in 7 lung cancer studies (n=1818 with 927 ESA & 891 control)
ESAs neutrally impacted survival (odds ratio = 0.8; 95% CI: 0.7 to 1.1) despite the EPO-CAN-20 (Wright et al, 2007).
In the CIA studies, ESA use appeared not to affect disease progression
Glaspy, ASH 2007. Abstract 3669
Administración de hierro
EORTC ASCO/ASH
Suplementos hierro
No hay evidencia de una mayor respuesta a los AEEs, con la adición de la administración de suplementos orales de hierro (grado B).
Hay evidencia de mejoría en la respuesta a AEEs con suplementos intravenosos de hierro (grado B).
El uso de hierro intravenoso debe reservarse para pacientes con deficiencia absoluta o funcional de hierro
Instaurar tratamiento con hierro cuando
esté indicado
Estudios de hierro
Fleming, N Engl J Med 2005; 352:1741Fleming, N Engl J Med 2005; 352:1741
Metabolismo del hierro
Indicaciones del hierroDéficit de Hierro en
paciente oncológico
Déficit absoluto de Hierro Déficit funcional de Hierro
Pérdidas digestivas, ginecológicas
Hemorragias
Anemia de trastorno crónico del cáncer
Requerimiento por producción (EPO)
Administración de Hierro (IV / VO) Administración de Hierro IV
Recomendaciones para el uso de AEE
Bokemeyer C et al. Eur J Cancer 2007;43:258-270.
Corregir las causas de anemia distintas del cáncer*
Niveles normales de Hb
Tratamiento profiláctico no recomendado
Sintomática Hb 9-11 g/dL
Asintomática± Hb≤ 11,9 g/dL Hb < 9 g/dL
Evaluar la necesidad de transfusiones
Iniciar tratamiento con
AEEs
Considerar tratamiento con AEEs según
factores individuales
Tratar para nivel objetivo de Hb alrededor a 12 g/dL
Individualizar el tratamiento para mantener el nivel objetivo de Hb con el mínimo tratamiento posible
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