ABORDAJE Y MANEJO DEL DOLOR DE OIDO EN NIÑOS.
Dra. Gloria QuirozUniversidad Centrooccidental Lisandro Alvarado.Comisión del Dolor, Sociedad Venezolana de Puericultura y Pediatría.Centro Médico San Francisco.
La OTALGIA es un síntoma común en la edad pediátrica.
La causa mas común es la otitis, media y externa.La historia clínica y el examen físico dan el diagnóstico en la mayoría de los casos.El tratamiento se basa en la causa.
CLASIFICACION
Otalgia Primaria.
Otalgia secundaria o referida.
Neilan, R. Roland, P. Med Clin N Am 94 (2010)
CARACTERIZACION DEL DOLOR.
Historia del dolor.
Duración: Larga duración indica proceso crónico, los agudos dan dolores de corta duración.
Naturaleza del dolor: el dolor intermitente es mas referido o psicógeno.
Severidad: El dolor severo es usualmente otogénico, el dolor agonizante es mas del oído externo.
Factores precipitantes: Si el movimiento del pabellón auricular incrementa el dolor, las causas son externas. Si duele la apertura bucal, disfunción temporo mandibular.
Síntomas asociados:
Secreción, disminución de la audición, tinnitus, vértigo sugieren causa otogénica. Fiebre sugiere infección propia o vecina: amigdalitis, sinusitis, adenoiditis.Algunas gingivitis severas, estomatitis.Síntomas de reflujo gastroesofágico pueden coexistir. Signos de migraña. Stress.
Las características del dolor dan pistas para definir su etiología.
Infección: dolor continuo y progresivo.Causas músculo esqueléticas. Dolor intermitente
Síntomas asociados: otorrea, pérdida de la audición, vértigo.
Síntomas generales: fiebre, disfonía, reflujo, goteo post nasal, dentales.
OTALGIA PRIMARIA
Oído externo:
Foliculitis aguda - Otitis externa bacteriana.
Tratamiento: Drenaje, antibiótico sistémicoAnalgésico antiinflamatorio. Esteroides tópicos.
Impactación de cerúmen: remover.
Cuerpo extraño: remover.
Licamell, Greg. Pediatric Annals 28:6/june 1999
Traumatismo.
Celulitis: antibiótico, antialérgico, esteroides sistémicos, antinflamatorio.
Herpes zoster: Aciclovir sistémico.
Miringitis: antibiótico sistémico.
Majumdar S, Wu K, Bateman ND, Ray J. Arch Dis Child Edu Pract Ed. 2009
OIDO MEDIO.
Otitis media: antibióticos sistémicos.
Barotrauma: tratamiento conservador.
Perforación traumática de la MT: tratamiento conservador, Aines.
Mastoiditis: Antibióticos, aines, drenaje.
Basu, A. Clinical Evidence 2007
OTALGIA SECUNDARIA
Dolor referido del trigémino, del facial, del glosofaríngeo, del vago, nervios cervicales.
Migraña.
Ansiedad.
Disfunción de la ATM.
Dolor dental.
Parotiditis.
Uso de gotas anestésicas para aliviar el dolor en OMA.
Los antibióticos no alivian rápidamente el dolor, al menos no en las primeras 24 horas.
El 30 % del dolor se reduce en 2 a 7 días.
Bolt P y col. Arch Dis Child 2008: 93:40-4
Lidocaína tópica vs solución salina para alivio del dolor en OMA
Doble ciego, aleatorio, placebo y control.
Compara Lidocaína acuosa al 2% con gotas salinas.
Pacientes de 3 a 17 años.
Instilaron 3 gotas de Lidocaína acuosa al 2 % y midieron dolor basal a los 10, 20 y 30 minutos
Bolt P y col. Arch Dis Child 2008: 93:40-4
Se usaron las escalas de caritas de Bieri y la Escala Visual Análoga.
Lidocaína redujo el dolor a los 10 minutos y 30 minutos en un 50 % cuando se comparó con solución salina.
No hubo efectos colaterales a los 30 minutos
Algunos casos requirieron agregar paracetamol.
Bolt P y col. Arch Dis Child 2008: 93:40-4
En conclusión de este estudio, la guía de la AAP/AAFP 2004 indica que el abordaje de la OMA debe incluir el manejo y tratamiento del dolor.
Que el anestésico tópico disminuye el dolor en OMA y Otitis externa.
Lidocaína y Benzacaína son adecuados para el alivio inmediato del dolor.
Los resultados son consistentes.
Sustancias oleosas están contraindicadas si hay ruptura de la MT.
Bolt P y col. Arch Dis Child 2008: 93:40-4
Aunque las evidencias disponibles sugieren que las gotas óticas pueden ser seguras y efectivas, se
requieren más estudios y metodología para demostrar su utilidad.
Int J Pediatric Otolaryngol. 2012
Guía anticipada y prescripción de gotas óticas analgésicas pueden reducir el uso de las salas de emergencia.
Se incluyeron niños hasta 15 meses de edad, atendidos en cuidados primarios en Rochester, Minessota.
El uso de gotas óticas redujo las visitas por dolor de oído en horario normal de consultorio y urgencias.
Disminuyó la prescripción de antibióticos.
The J of Pediatrics, July 2008.
CONSIDERACIONES GENERALES DEL DOLOR.
Los niños si sienten dolor, hay que saber interpretar sus expresiones.
El dolor en niños en general es subestimado.
Hay ignorancia en la farmacocinética por grupos de edad, lo cual hace que se prescriban analgésicos a dosis subterapéuticas o a intervalos excesivos, o se dan sos.
Los lactantes menores no verbalizan, sus reacciones son de llanto y signos autonómicos.
A los 18 meses ya puede decir «me duele»
A los 2 años señala el sitio del dolor.
A los 5 años distingue la intensidad del dolor.
CONSIDERACIONES GENERALES DEL DOLOR.
DOLOR DE OÍDO: EXPRESIONES
En los menores de 5 años el signo principal de manifestación es el llanto, pueden señalar el sitio del dolor, y llegar a tener un llanto desesperante e incontrolable.
ESTRATEGIAS EN EL MANEJO DEL DOLOR
Usar la analgesia multimodal, es decir combinación de fármacos que actúan sobre diferentes lugares anatómicos, sobre distintos receptores y con comportamiento farmacológico diferente que conllevan a una disminución de la dosis y por ende disminución de efectos adversos.
ESCALERA ANALGESICA MODIFICADA
OPIOIDESDEBILES
OPIOIDESFUERTES
OPIOIDESACP/EPIDURALINTRATECAL/IVACETAMINOFEN
OAINES
DOLOR LEVE
DOLOR = 5 a 7 DOLOR = 8 a 10
AINES Y COADYUVANTES
Dolor Crónico
Dolor Agudo
DOLOR = 9 ó 10No responde
Al tratamiento anterior
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (Aines)
• Mecanismos de acción de los AINES
• Inhibición de la síntesis de prostaglandinas, leucotrienos e
histamina.
• Bloqueo de los receptores periféricos de las prostaglandinas.
• Prevención de la acumulación leucocitaria.
• Estabilización de membranas lisosomales.
• Inhibición de la síntesis de mucopolisacáridos.
ANALGÉSICOS NO OPIOIDES
ACETAMINOFÉN:
Derivado del para- aminofenol.
Inhibe la síntesis de prostaglandinas en el sistema nervioso
central. Efecto analgésico y antipirético con poca acción
antiinflamatoria. No tiene efecto en el aparato cardiovascular ni
respiratorio así como gastropatía ni hemorragia.
A veces se presentan urticarias y otras reacciones alérgicas,
los eventos adversos mas graves se relacionan con sobre
dosificación y de estos la necrosis hepática que puede ser
mortal. También se han descritos casos de necrosis tubular
renal y coma hipoglicémico
IBUPROFENO
Pertenece al grupo de los AINES, derivado del ácido fenil
propiónico. Su mecanismo de acción fundamental es la
inhibición de las síntesis de prostaglandinas y proteasas
inhibiendo las enzimas Ciclooxigenasa (COX -1 y COX-2)
consiguiendo de este modo sus efectos analgésicos,
antipirético y antiinflamatorio.
Todos los compuestos del grupo del ácido propiónico modifican
la función plaquetaria y el tiempo de sangrado. Se absorbe con
rapidez, en concentraciones máximas de plasma de 1 a 2 horas
con vida media similar. Se une en un 99% a proteínas
plasmáticas.
ANALGÉSICOS NO OPIOIDES
El principio activo se absorbe casi completamente en el
tracto gastrointestinal (90-95%), sufre un metabolismo de
primer paso tras su administración oral y aproximadamente
un 60% de la dosis alcanza la circulación sistémica sin
modificaciones.
Cuando se administra por vía intramuscular o rectal se
absorbe bien alcanzándose niveles plasmáticos máximos en
aproximadamente 20 min. o una hora después
respectivamente.
DICLOFENAC
Se ha demostrado experimentalmente que el rápido inicio
de acción no es afectado por la ingesta de alimentos.
Una característica importante es su rápida distribución,
difunde a través de las membranas corporales, pasando
del plasma a los tejidos.
DICLOFENAC
UNA PRESENTACION PARA CADA EDAD
Gotas
(1 gota = 0,5 mg),
(1 ml = 30 gotas).
1 gota = 0.5 mg
1 Gota por Kg. de Peso 1 a 3 años
1 gota por kg de peso 3 veces al
día
Suspensión 5 ml = 10 mg 3 a 8 años 1 cucharadita 3 veces al día
Diclofenaco ácido libre,
1,8 mg / ml equivalente a
2,0 mg / ml de diclofenaco
potásico.
Dosis en suspensión:
Peso / 4 8 a 10 años 1 1/2 cucharaditas 3 veces al día
Supositorios 1 supositorio = 12.5 mg 1 a 10 años 0.5 a 2 mg por kg de peso al día
Tabletas 25 mg 1 tableta = 25 mg
10 a 14
años 1 tableta 3 veces al día
Dosis Ponderal: 0,5 - 2 mg / Kg / día
GRACIAS POR SU ATENCION
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