Dolor muscular.
Dr. Eduardo Padrós Serrat
Los mecanismos que pueden provocar dolor por alteraciones en los músculos esqueléticos todavía no se conocen bien. Cuando un músculo normal padece una isquemia o provoca una demanda excesiva de metabolitos, puede aparecer dolor. Por otro lado, la alteración de los reflejos simpáticos y miotácticos puede producir cambios tanto en el aporte como en el tono muscular. Además, este ú ltimo se ve sin duda influenciado por el estado emocional y psíquico.
El síntoma más frecuente referido por los pacientes que padecen trastornos de los músculos masticatorios y faciales es e l dolor muscular o mialgia, que puede ser de intensidades muy diversas. Normalmente, la mialgia se debe a un aumento en la actividad muscular. Aunque, como hemos dicho, el origen del dolor muscular aún es discutido, algunos trabajos sugieren que se debe a la vasoconstricción de las arterias que nutren los músculos y a la acumulación de productos de degeneración metabólica de los tejidos musculares. Sustancias como la bradicinina y las prostaglandinas se han asociado con la aparición de dolor muscular.
Algunos autores han identificado una serie de estadios en la patología muscular, que dan lugar a una serie de cuadros clínicos que forman parte de las diferentes formas de presentación de la mialgia en la región maxilofacial:
Mioespasmo. El mioespasmo representa el primer estadio de cualquier patología muscular, y es perfectamente aplicable al área maxilofacial. Constituye una respuesta a
un entorno fisiológico alterado y a un estímulo neurológico excesivo. Normalmente acontece de forma inconsciente, y se considera muy sensible a la palpación, provocando movimientos mandibulares asincrónicos e irregulares. Durante la contracción muscular isométrica, el paciente puede experimentar fibrilación. La falta de coordinación en la función articular causa, a menudo, que el paciente se muerda las mejillas, los labios o la lengua durante la masticación. A veces los pacientes con mioespasmo refieren fatiga tras un período largo de masticación.
El tratamiento debe ir encaminado a eliminar el estímulo neural excesivo de las fibras aferentes (de estructuras periodontales, temporomandibu lares , musculares o tenclinosas). En estos casos se indica preferentemente la utilización de tranquilizantes, relajantes musculares, antidepresivos, y terapia psicofisiológica, ayudada por la utilización de determinados aparatos ortodóncicos que alteren la relación oclusal.
Contractura muscular. Cuando hay una disminución episódica en la aportación sanguínea , se puede producir una contracción muscular excesiva que comporta la aparición de un tipo de mialgia espontáneo que aumenta con el frío. Hasta cierto punto, la contracción mejorará con la utilización de calor local y masaje superficia l. Los pacientes que padecen este problema también experimentaron hipomovilidad de las articulaciones temporomandibulares y una apertura limitada de la boca. Esta hipomovilidad no se resuelve con técnicas de estimulación convencionales ni con la fatiga muscular (de hecho estas técnicas pueden agravar el cuadro). La palpación muscular revela una consistencia muy firme. En estos casos, la masticación y el habla normales pueden causar fatiga significativa. El tratamiento de estos pacientes debe ir encaminado a aumentar la irrigación delmúsculo y disminuir la acidosis muscular. Se indican, en consecuencia, técnicas de rehabilitación miofuncional, farmacoterapia de soporte, técnicas de electroterapia (como el TENS) y aparatos ortopédicos para inducir la relajación muscular, acompañado por la utilización de calor local en casa por parte del propio paciente.
Dolor facial
Miositis. La conS[ficción vascular intensifica la falta de oxígeno causada por la contracción muscular. Esto produce la aparición de un fenómeno inflamatorio (figura 1). A la palpación, se describe como un área de masa muscular más grande de lo norma l. Esta masa puede contener nódulos de tamaño variable muy dolorosos a la palpación. Si se aplica presión sobre ellos en dirección paralela a las fibras de la musculatura, parecen disolverse, pero aparentan ser más prominentes si la palpación es perpendicular a la fibra muscular. El dolor no se localiza con exactitud, y aumenta con los movimientos. La miositis es más frecuente en pacientes jóvenes. El tratamiento debería inclu ir analgésicos, como el paracetamol, antiinflamatorios, descanso, y la utilización de calor local, además de técnicas más específicas como la aplicación de ultrasonidos.
Fibrositis.
Miofibrosis. Cuando se da un episodio de miositis, el tejido muscular intenta reparar el daño tisu lar provocado. La capacidad para hacerlo bien dependerá de su densidad fibrosa. El paciente con miofibrosis tiene aumento de la masa muscular o incluso presencia de nódulos. Aunque es un cuadro que cursa sin dolor, puede existir limitación funcional a la apertura. Puede haber hipotonicidad muscular y atrofia muscular. La miofibrosis aparece frecuentemente como respuesta a la inyección de anestesia local en procedimientos odantoestomatológicos. El tratamiento debe ir orientado a desnaturalizar las fibras colágenas del tejido fibroso. La aplicación de calor local en profundidad puede funcionar, además de la utilización de ul[fasonidos y ejercicios activos de los músculos involucrados. Todo ello puede minimizar los efectos de la miofibrosis. La utilización de aparatos y férulas removibles apropiados puede ser efectiva para controlar la función normal de los músculos durante la masticación.
Espasticidad.
Distensión muscular. Acontece al forzar de repente un müsculo del sistema estomatognático. Puede cursar con rotura de las fibras musculares. Es entonces cuando se produce un espasmo muscular protector en los músculos masticato rios . Es un proceso re lacionado muchas veces con tratamientos que requieren abrir la boca mucho tiempo (exodoncias, endodoncias, utilización de laringoscopios, intubación quirúrgica, etc ...), lesiones causadas por inyecciones, cambios
externos en la temperatura corporal, y la menopausia (los desequilibrios hormonales predisponen a la distensió n muscular excesiva con movimientos extremos de la mandíbula). Se caracteriza por áreas hipersensibles localizadas en la fascia, a nivel de las inserciones musculares. El paciente siente dolor al mover la mandíbula, que no desaparece al aplicar calor. El tra tamiento debe incluir mucho reposo, y no la estimulación con técnicas de terapia miofuncio nal como otros de los cuadros descritos. En ocasiones se indica la fijaci ón intermaxilar durante 7 días utilizando elásticos. La fijación, en combinación con relajantes musculares, puede reducir el dolor. Inmediatamente después, hay que funcionalizar la musculatura para fortalecerla y evita r la aparición de adherencias.
Tendonitis. Es una lesió n inflamatoria de los tendones. Su sintomatología es similar a la de la contracción muscular, pero con dolor más localizado. Hay una limitación a la apertura, que no conllevará fatiga muscu lar. Para tratarla, al igual que en el caso de los demás procesos con dolor, se indica dieta blanda, calor local, y la utilización de analgésicos como el paracetamol, asociado o no a codeína, y antiinflama torios.
Fibromialgia. Invo lucra tanto a las fib ras musculares como al tejido conectivo. Los cuatro primeros estadios descritos (el mioespasmo, la contracción muscular, la miositis y la fibrositis) están ordenados en relación con el grado de disfunción. La conducción , irrigación y metabolismo de las células musc . (fibras musculares) determinan el grado de disfunció los primeros cuatro estadios hay una relación directa con la musculatura, pero en los últimos cinco estadios las lesiones influyen al tejido muscular indirectamente a través del tejido conectivo de los tejidos intersticiales.
Relación con la fibra muscular: • mioespasmo • contractura.
Relación con el tejido conectivo intersticial: • miositis • fibrositis • miofibrosis
, • . espasticidad
• tendonitis . ·distensión muscular • fibromialgia.
Diagnóstico muscular. Para poder evaluar el problema muscular que presenta el
paciente, se pueden utilizar técnicas como la electromiografía de superficie, pero sin duda la más utilizada y descrita por más autores es la palpación de los músculos de la masticación.
Sin embargo, es muy difícil saber exactamente cuánta presión aplicar a los músculos, para determinar si hayo no hay disfunción. Rocabado sugiere, para establecer una presión "basal", palpar el músculo interóseo del índice y pulgar de la mano del paciente. Se debería apretar el músculo entre los dedos del clínico, y producir una presión gradual, moderada, hasta que el paciente note incomodidad o dolor. Ésa es la fuerza que debemos aplicar al evaluar los músculos masticatorios. El propósito de la palpación muscular es buscar dolor local o irradiado, áreas de miositis o fibrositis, variaciones en el volumen muscular, edema, diferencias en la temperatura superficial cutánea, puntos "gatillo" (que provocan dolor a distancia, a través de determinadas vías neurológicas), adhesiones fibrosas u ~ ·ras alteraciones en el sistema muscular. La palpación debe llevarse a cabo
icando presión de forma paralela o perpendicular a las fibras musculares, para percibir cualquier cambio en las regiones intermusculares o en la fibra muscular en sí. Primero se deberían palpar las estructuras anteriores de la cabeza y el cuello antes de palpar las estmcturas posteriores de la espina cervical. Los músculos más importantes que deben palparse son:
- Músculo temporal
Puede palparse extra o intraoralmente. Extraoralmente, este músculo en forma de abanico puede palparse bilateralmente a nivel de la fosa temporal. Pueden palparse las tres partes del músculo: las fibras anteriores (verticales), medias (oblicuas) y posteriores (horizontales). Se palpan las fibras desde la fosa temporal hasta el proceso coronoideo de la mandíbula. Este proceso puede palparse extraoralmente colocando el índice bajo el arco zigomático a medida que el paciente abre su boca.
Dolor facial
Figura 2. Palpación de la porción superficial de l músculo masetero.
Figura 3. Palpación de la po rción profunda del músculo masetero.
- Músculo masetero
Con el paciente mordiendo ligeramente, el músculo puede palparse por debajo del arco zigomático y hacia el ángulo inferior de la mandíbula. Durante este proceso, el clínico encontrará variaciones en la tensión muscular y los límites del borde anterior de la paIte superficial del masetero (figura 2), desde e l arco zigomático al ángu lo de la mandíbula. La hipertrofia de este múscul o causada por actividad parafuncional se suele palpar externamente a nivel del ángulo de la mandíbula. El borde anterior y posterior del masetero puede palparse utilizando e l dedo índice y el pulgar a medida que el paciente ocluye con suavidad.
La porción profunda del masetero puede palparse intraoralmente o extraoralmente. Si el paciente abre su boca , e l clínico puede palpar el masete ro profundo entre sus dedos índice y pulgar en la porción del músculo cercana a los molares del paciente (figura 3).
- Músculo pterigoideo lateral o externo
Este músculo es muy difícil de palpar. En genera l su palpación no es más que regional, ya que se suele alcanzar sólo la parte inferior de este músculo. Se puede palpar este músculo insertando el dedo en el borde externo de los molares superiores (figura 4) . Luego se desliza el dedo hacia arriba todo 10 que se puede. En este punto el profesional puede mover su dedo en dirección posterior-superior para palpar la fascia muscular; la parte anterior del músculo pterigoideo medial (externo) cubre las fibras del _ goideo lateral. Para palpar este músculo, hay que ap presión mínima, ya que éste es muy sensible.
- Músculo pterigoideo medial o interno
Para llegar a él externamente, el clínico palpa el masetero medial a nivel del ángulo mandibular (figura 5). Este músculo también puede palparse intraoralmente .
- Músculo estilobioideo
Este músculo se palpa por debajo del ángulo de la mandíbula, en dirección hacia el hueso hioides, en la zona lateral de la espina cervical anterior. Para diferenciarlo de la porción posterior del músculo digástrico, hay que recordar que el estilohioideo no se puede contraer para ayudar a su palpación, ya que no está conectado directamente con la mandíbula.
- Músculo digástrico
El vientre posterior del digástrico se suele palpar por .rle>,
trás del ángulo de la mandíbula, oponiendo una liger sistencia a la apertura mandibular. Si el clínico desliz dedo desde el proceso mastoideo hacia la zona lateral del hueso hioides mientras resiste a la depresión mandibular, podrá palpar la porción anterior del músculo digástrico en la fosa digástrica. Este músculo también es palpable a nivel del suelo de la boca. Es difícil d istinguir si estamos palpando rea lmente el digástrico o el pte rigoideo inte rno.
- Músculo suprabioideo
Se junta con e l milo hioideo en el suelo de la boca para ayudar a la deglución. Puede palparse extraora lmente a nivel de la curvanlra de la mandíbula, y el suelo de la boca, Intraora lmente, tanto e l suprahioideo, el milohioideo como el genihioideo pueden palparse, ya que van desde la porción anterior del hioides hacia el cuerpo mandibular.
- Músculo infrabioideo
Para palpar la actividad del músculo infrahioideo, se puede colocar el dedo lateralmente al cartílago, mientras que el paciente flexiona ligeramente su cabeza hasta estar a 15 grados del movimiento cervical anterior. La flexión de
la cabeza puede resistirse ligeramente para producir una contracción muscular isométrica del músculo infrahioideo, que es un músculo accesoIio de la flexión cervical.
- Músculo largo del cuello
Éste es un músculo que mantiene la posición sobre las vértebras cervicales y hasta el hueso hioides en la zona anterior. Este músculo puede tratarse para reducir espasmos musculares, puntos gatillo, o la reacción inflamatoria local. Para palparlo, se coloca el dedo entre e l músculo esternocleidomastoideo y e l cartílago tiroides hasta que se siente un stop óseo. Un movimiento ligero del cartílago hacia la zona lateral puede ayudar a la palpación. La sensibilidad a esta palpación debe correlacionarse con otros signos clínicos, ya que no siempre es indicativa de patolo
''1 muscular de ningún tipo .
- Músculo esternocleidomastoideo
El esternocleidomastoideo cada vez se relaciona más con problemas de dolor facial. Su contracción excesiva puede dar lugar a dolor por el fenómeno de puntos gatillo, o ser indicativo de dolor referido a partir de musculatura facial. Se puede palpar usando el pulgar)' el índice siguiendo la dirección de los vientres musculares uni o bilateralmente. Se debe palpar con mucha suavidad porque también es un músculo especialmente sensible.
- Otras estructuras cefdlicas óseas y musculares
_-"parte de los músculos mencionados, en determinados procesos dolorosos puede ayudar al diagnóstico la palpación de otras estructuras tanto musculares como óseas o fibrosas: estas estructuras pueden incluir
• el propio hueso hioides • el cartílago tiroideo • el anillo cricoideo " el tubérculo carotídeo
el plexo braqu ial • la región cervical posterior • los músculos de los labios y las mejillas (orbicularis
oris interno y externo, buccinador) • los músculos de la lengua (elevador del dorso de
la lengua, elevador de la punta de la lengua, protrusores de la lengua, retracto res de la lengua, desviadores laterales de la lengua).
• eva luación de los movimientos mandibulares propiamente dichos.
Evaluación de las actividades funcionales de la región maxilofacial
(patrón de deglución, posición al hablar, posición de la lengua, respiración oral, hábitos parafuncionales, dinámica mandibular, ...)
Figura 4. Palpació n del múscul o pterigoideo externo.
Figura 5. Palpación del músculo pterigoideo interno.
Bibliografía Rocabado M, Iglarsh ZA. Musc~t!oskeletal approach to maxillofacial pain. New York 1991 , J. B. Lippincott Compan)'. Peñarrocha M. Dolor orofacial, etiología, diagnóstico y tratamiento. Barcelona 1997, Masson Ed. Bascones A, Manso F]. Dolor orofacial: Diagnóstico y tratamiento. Madrid 1997, Ediciones Avances. jankelson RR. Neuromuscular dental diagnosis and treatmen/. St. Louis 1990, Ishiyaku EuroAmerica , Inc. Publishers.
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