IMAGINE SCHOOLS ARIZONA REGISTRATION PACKET
COMPLETE TODOS LOS DOCUMENTOS EN TINTA NEGRA O AZUL
El paquete de inscripción incluye los siguientes formularios necesarios para la inscripción y admisión de estudiantes
DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA LA INSCRIPCIÓN INICIAL DE SU ESTUDIANTE:
o Formulario de inscripción - (Información del estudiante, páginas 2 y 3) o Certificado de nacimiento – Copia Certificada (o otra prueba de la identidad y edad de los alumnos
Incluyendo el certificado de bautismo de los alumnos, una solicitud de número de seguro social o
registros de inscripción escolar originales y una declaración jurada que explique la incapacidad de
proporcionar una copia del certificado de nacimiento ** requerido en 30 días de inscripción **
o Formulario de documentación de residencia de Arizona - Debe ser igual a la dirección en el paquete de
Registro, incluida una copia del documento de establecimiento (Página 11)
o Registro/ Cartilla de vacunas – Vacunas deben estar al corriente
o Formulario de retiro de la escuela anterior ** requerido si se transfiere de otra escuela pública de Arizona
Documentos necesarios para la admisión de su estudiante
(Tenga en cuenta que estos documentos no son necesarios para la consideración de la inscripción de su hijo, pero son necesarios para
garantizar que su hijo reciba los servicios adecuados y su comprensión de las Políticas y Procedimientos de la escuela una vez que él / ella
sea admitido en la escuela)
Identificación con foto (si no se
suministró previamente)
Papeles legales / custodia-si es apicable
Boleta de calificaciones mas reciente
AzMerit or AIMS (Resultados de
Examenes del estado)
CDIB
I-94
Transcripcion- todos los estudientes
deSecundaria, esta Informacion
determina la marticrula del curso
Pagina de firma del padre (Pg.3)
PHLOTE (Pg. 4)
Educacion Especial (Pg. 5)
Encuesta de padres (Pg.5)
Solicitud de expedientes del estudiante
(Pg.6)
Formulario de informacion de Salud
(Pg. 7 y 8)
Formulario de Permisos (Pg. 9)
Formulario de Residencia del
Estudiante
(Pg. 10)
Formulario de Residencia del Estado
de Arizona (Pg. 11 o 12)
Formulario de colección de datos
Militares (Pg.13)
Nivel de Grado
6 7 8 9 10 11 12
Office Use Only
Student Last Name ________________________________Student First Name_____________________________________________
Packet Received By_________________________________________________Date___________________________
SIS ID#___________________________________________ Assigned Teacher______________________________
1
FORMULARIO DE INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE
Información Del Estudiante Nombre Legal del Estudiante (así como aparece en el acta de nacimiento)
Apellido_____________________________ Primer Nombre ____________________ Segundo Nombre_______________________
Domicilio __________________________________Ciudad_________________________Estado________ Código Postal___________
Domicilio Postal es distinto al de arriba: Domicilio__________________________Ciudad_____________Estado______ Código Postal____________
Número de Teléfono__________________________
Va a Ingresar al Grado __________Última Escuela de Asistencia ______________________________________________________
INFORMACION DE NACIMIENTO Fecha de Nacimiento_____________ Edad _____ Estado de Nacimiento _________País de Nacimiento______________
Sexo: Masculino Femenino
INFORMACIÓN DE MADRE/TUTOR LEGAL
Nombre de la Madre (Apellido, Primer Nombre)
_______________________________________________
El estudiante vive con (indique los que correspondan)
Madre Madrastra Abuela Padre Adoptivo
Guardián Otro__________________________
Información de Custodia Legal Si No (Favor de presentar
orden jurídica de la custodia)
Domicilio igual que el estudiante
Domicilio________________________________________
Ciudad_____________________________Estado________
Código Postal_______________________
Teléfono de Casa: ____________________________________
Teléfono móvil______________________________________
Teléfono del trabajo_________________________________
Correo electrónico____________________________________
Nombre del Empleador______________________________
INFORMACIÓN DE PADRE/TUTOR LEGAL
Nombre del Padre (Apellido, Primer Nombre)
___________________________________________________
El estudiante vive con (indique los que correspondan)
Padre Padastro Abuelo Padre Adoptivo
Guardián Otro__________________________
Información de Custodia Legal Si No (Favor de presentar orden
jurídica de la custodia)
Domicilio igual que el estudiante
Domicilio________________________________________
Ciudad_____________________________Estado________
Código Postal_______________________
Teléfono de Casa: _______________________________________
Teléfono móvil_________________________________________
Teléfono del trabajo____________________________________
Correo electrónico_______________________________________
Nombre del Empleador_________________________________
¿Cuál es la fecha que el estudiante empezó la escuela por primero vez? Fecha: _____________________
¿En qué distrito escolar estaba matriculado su hijo/a anteriormente? Distrito: _______________________________
IDIOMA DEL HOGAR
¿Cuál idioma se habla principalmente en su hogar sin considerar el idioma que habla el estudiante?_______________________
¿Cuál idioma habla el estudiante con mayor frecuencia?____________________
¿Cuál fue el primer idioma que aprendió el estudiante?_______________
2
CÓMO SE ENTERÓ DE NUESTRA ESCUELA
Internet Familiar Periódico Revista Correo Electrónico Otro____________________
HERMANOS/AS EN EL HOGAR
Nombre__________________________________ Edad______Escuela____________________________________ Grado______
Nombre__________________________________ Edad______Escuela ____________________________________ Grado______
Nombre__________________________________ Edad______Escuela ____________________________________ Grado______
Nombre__________________________________ Edad______Escuela ____________________________________ Grado______
Las siguientes personas No pueden recoger el estudiante:
Last Name___________________________________________________ First Name__________________________________________________
Last Name___________________________________________________ First Name__________________________________________________
Last Name___________________________________________________ First Name__________________________________________________
FORMULARIO DE INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE
Autorizo a las siguientes personas a recoger a mi hijo/a de la instalación en caso de una emergencia o si no puedo ser
contactado:
Nombre:_________________________ Teléfono de contacto:________________________ Relación:______________________
Teléfono: Móvil Casa Trabajo
Nombre:_________________________ Teléfono de contacto:________________________ Relación:______________________
Teléfono: Móvil Casa Trabajo
Nombre:_________________________ Teléfono de contacto:________________________ Relación:______________________
Teléfono: Móvil Casa Trabajo
Nombre:_________________________ Teléfono de contacto:________________________ Relación:______________________
Teléfono: Móvil Casa Trabajo
Nombre:_________________________ Teléfono de contacto:________________________ Relación:______________________
Teléfono: Móvil Casa Trabajo
El Departamento de Educación de los Estados Unidos ha definido la forma en que los distritos escolares reportan la raza a sus departamentos de educación estatales en forma de una pregunta en dos partes. Por favor responda las dos preguntas a continuación: Es el estudiante: ¿Este estudiante es hispano / latino? Si No
Marque una o más casillas para indicar la Raza del Estudiante La ley estatal de Arizona requiere la identificación de al menos una raza por todos los estudiantes
(Marque todo lo que corresponda) Indio Americano o Nativo de Alaska Asiático Negro o Afroamericano Nativo Hawaiano o de otra Isla Pacifica Blanco
Yo declaro que la información en este documento es verdadera y correcta a mi leal saber y entender.
Padres / Tutor Legales (Letra de molde) _____________________________________________
Firma de Padres / Tutores Legales ____________________________________________________Fecha:______________
3
Estado de Arizona Departamento de Educación
Servicios de Aprendizaje del Inglés
Idioma Principal en el Hogar excluyendo el inglés (PHLOTE) Encuesta sobre el Idioma en el Hogar
(Efectivo el 4 de abril de 2011)
Preguntas en conformidad con R7-2-306(B)(1), (2)(a-c) del Reglamento de la Junta Directiva.
Las respuestas que proporcione a las preguntas siguientes serán usadas para determinar si se evaluará la competencia en el idioma inglés de su hijo(a). 1. ¿Cuál idioma se habla principalmente en su hogar sin considerar el idioma que habla el
estudiante? ________________________________________________________________ 2. ¿Cuál idioma habla el estudiante con mayor frecuencia? __________________________ 3. ¿Cuál fue el primer idioma que aprendió el estudiante? ___________________________ Nombre del estudiante ___________________________ Núm. de identificación _____________ Fecha de nacimiento __________________________ Núm. de SAIS ______________________ Firma del padre o tutor ____________________________________ Fecha _________________ Distrito o Charter _______________________________________________________________ Escuela _______________________________________________________________________ -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Please provide a copy of the Home Language Survey to the ELL Coordinator/Main Contact on site. In SAIS, please indicate the student’s home or primary language.
1535 West Jefferson Street, Phoenix, Arizona 85007 • 602-542-0753 • www.azed.gov/oelas
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FORMULARIO DE EDUCACIÓN ESPECIAL
*Esta información no es necesaria para la consideración de la inscripción de su hijo, pero es necesaria para garantizar que su hijo reciba la continuación
adecuada de los servicios.
ENCUESTA DE PADRES
¿Alguna vez ha sido evaluado o tomado algún examen para indicar si necesita servicios de Educación Especial? Si No
¿Tiene el estudiante algún Plan Individualizado de Educación (IEP)? Si No (En caso afirmativo, proporcione el plan de educación individualizado si es disponible)
¿Alguna vez ha estado en algún programa de Educación Especial? Si No
¿Tiene el estudiante un Plan de Modificaciones 504? Si No
(En caso afirmativo, proporcione el plan de Modificaciones 504 si es disponible.
¿Se ha diagnosticado a su niño (a) con cualquier condición médica que pueda tener un efecto sobre su capacidad para
participar y / o funcionar durante las actividades normales de la escuela? SI No
Información del Estudiante
Nombre del Estudiante _________________________________________________________GRADO__________________
¿Ha sido retenido en algún grado? Sí No
¿El estudiante ha sido suspendido? Sí No
Por favor explique: __________________________________________________________________________________________
¿El estudiante ha sido expulsado o considerado para expulsión? Sí No
Por favor explique: __________________________________________________________________________________________
Nombre de la escuela ___________________________________________Fecha de expulsión______________________________
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SOLICITUD DE DOCUMENTOS
Information requested consists of:
Withdrawal Form (Unique ID# and school CTDS# should be included if last school attended is in Arizona)
Official Transcript/Report Cards/All previous school records
Immunization Record
Birth Certificate
Withdrawal Grades
State Testing Data and Results
Legal Guardianship or Custody Papers
Current IEP, 504 Plan, Psych Evaluation and any other SPED Records
ELL Testing and Results
The Federal Law 99.31 allows for educational records to be sent to other educational agencies without the parent’s signature.
PLEASE SEND ALL RECORDS, INCLUDING SPECIAL EDUCATION RECORDS TO:
Información anterior del distrito (registros de educación
especial)
NOMBRE DE LA ESCUELA________________________________
DOMICILIO____________________________________________
CIUDAD/ESTADO/CODIGO_______________________________
TELÉFONO____________________________________________
NÚMERO DE FAX ______________________________________
INFORMACIÓN DE LA ESCUELA ANTERIOR
NOMBRE DE LA ESCUELA________________________________
DOMICILIO____________________________________________
CIUDAD/ESTADO/CODIGO_______________________________
TELÉFONO____________________________________________
NÚMERO DE FAX ______________________________________
Date of 1st Request__________ Date of 2nd Request__________ Date of 3rd Request__________
INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE
NOMBRE DEL ESTUDIANTE_______________________________________FECHA DE NACIMIENTO_______________GRADO________
Date Received __________________Date Reviewed_____________________Reviewer____________________
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NOMBRE DEL ESTUDIANTE____________________________________ FECHA DE NACIMIENTO____________________
SEXOMasculinoFemenino GRADO________
Informacion Medica
FORMA DE INFORMACION DE LA OFICINA DE SALUD
INFORMACION DE LA MADRE/GUARDIAN
Nombre _______________________________________ (Apellido, Nombre) Teléfono de casa___________________________________
Celular_______________________ Trabajo______________________
INFORMACION DEL PADRE/GUARDIAN
Nombre _______________________________________ (Apellido, Nombre) Teléfono de casa___________________________________
Celular_______________________ Trabajo______________________
Es el estudiante alérgico a alguna comida o substancia? ___Si ___No (en caso de alergia por favor de proveer una lista de comidas y/o substancias que deben ser
evadidas y el procedimiento a seguir en caso de una reacción. Si una reacción anafiláctica es posible, favor de hacer una junta con la ayudante de salud De Imagine
para hacer un plan de cuidado)
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
Ha sido diagnosticado con asma el estudiante? ___Si ___No (si ha sido diagnosticado favor de ir al sitio web www.azasthma.org imprima un plan de acción de asma
y pida a su doctor que lo firme si se tiene que mantener medicamento en la escuela)
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
Hay algún problema de comportamiento/desorden emocional del cual debamos estar al tanto? __Si ___No
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
Esta propenso a convulsiones el estudiante? ___Si ___No (Si es propenso favor de hace una cita con la ayudante de salud de la Escuela Imagine para hacer un plan
de cuidado)
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
Hay alguna condición física de la que debamos estar al tanto? ___Si ___No (Si la hay favor de describir las precauciones que se deben tomar _ problemas del
Corazón, problemas con el pie, impedimento del oído/visión, hernia, etc.)
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
A sido el estudiante diagnosticado con Artritis ___Si___ No (si ha sido diagnosticado favor de proveer lista de medicamento y limitaciones)
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
Ha sido diagnosticado con Diabetes el estudiante? ___Si ___No Tipo1___ o Tipo 2___ (si ha sido diagnosticado favor de hacer una cita con la ayudante de salud de
la Escuela Imagine para discutir procedimientos y plan de cuidado)
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
Ha tenido historial de viruela el estudiante? ___Si___No Año?_____ Documentación Medica disponible/Diagnosticado por un Médico? ___Si___No
Ha sido diagnosticado con Parálisis Cerebral el estudiante? __Si___No_____________________________________________________________________________
Ha sido diagnosticado con Cancer el estudiante, recientemente o en el pasado? ___Si___No___________________________________________________________
Ha sido el estudiante diagnosticado con Fibrosis cística? ___Si___No______________________________________________________________________________
Alguna otra condición médica de la que debamos estar informados? ______________________________________________________________________________ Restricción dietética ____ sí ____ no (si la respuesta es sí, ¿qué artículos?) ________________________________________________________________________
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Continuación de Información Médica: Nombre del Estudiante:_____________________________
FORMA DE INFORMACION DE LA OFICINA DE SALUD
**FAVOR DE PONER SUS INICIALES EN LOS TRATAMIENTOS QUE PUEDEN SER UTILIZADOS EN SU ESTUDIANTE**
_____Lavado antiséptico cono Bactine para cortadas o raspones _____Loción de Calamine para piquetes de insectos
____Antibiótico en ungüento como Neosporine para cortadas y raspones _____Bolsa de Hielo
_____Hidrocortisona 1% en crema para picadura de insectos comezón _____Curitas
_____Gel de Aloe Vera para quemadas menores
**FAVOR DE PONER SUS INICIALES EN EL MEDICAMENTO QUE SE PUEDE ADMINISTRAR A SU ESTUDIANTE DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DESCRITO DEBAJO**
Si un medicamento tiene iniciales, el padre/guardián será notificado antes de que el medicamento sea dado (excepto pastillas
para la tos). Todas las guias del producto serán seguidas en cuanto a dosis. Es la responsabilidad del padre/guardián el informar
a la Asistente de Salud de la escuela de alguna nueva alergia o contraindicaciones que surjan durante el año escolar referente a
los medicamentos en el que ponga las iniciales. .
_____Pastillas para la tos o garganta irritada _____Ibuprofeno (Motrin) para fiebre o dolor/de acuerdo al protocolo
_____Acetaminofén (Tylenol) para fiebre o dolor/ de acuerdo al protocolo _____Orajel/Orabase para dolor de diente menor o ampollas
_____Tums/antiácido para el estómago/acides/de acuerdo al protocolo _____difenhedramina (benadril) para reacciones alérgicas o una erupción cutánea con
comezón / de acuerdo al protocolo
**Nuestro inventario no es garantizado. Si su estudiante requiere alguno de los medicamentos mencionados (Cólicos, Frenos,
Migrañas, Alergias, etc.) usted es responsable de proveer el medicamento en su contenedor. **
Otras Instrucciones Especiales:
__________________________________________________________________________________________________________________
YO CERTIFICO QUE LA INFORMACION PROVEIDA ES VERDADERA Y CORRECTA A MI CONOCIMIENTO.
FIRMA DEL PADRE/GUARDIAN__________________________________________________ FECHA_________________
Medico Primario: _____________________ Dirección: ____________________________ Teléfono _________________
Hospital Primario: ____________________ Dirección: ___________________________ Teléfono __________________
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DETENER LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE
A nuestra escuela se le puede requerir que provea los nombres de los estudiantes que actualmente asisten a nuestra escuela a otras
escuelas para propósitos de solicitación. Usted no tiene que participar en este programa.
SÍ AUTORIZO NO AUTORIZO a Imagine Schools a revelar información a los grupos que lo soliciten.
USO DEL INTERNET Como el padre/madre/tutor legal de este estudiante, yo entiendo que el acceso al internet en las escuelas Imagine es diseñado para el currículo y propósitos de educación únicamente. Medidas han sido tomadas para eliminar el ingreso a páginas inapropiadas y con material controversial, aun así, yo entiendo que es imposible eliminar el acceso completo a páginas inapropiadas y material controversial, y no hago responsables a la escuela o a sus maestros por el material que sea visto en sus computadoras y red de internet.
DOY PERMISO NO DOY PERMISO a que mi hijo/a tenga el acceso a la red de Internet. Tengo el derecho de negar el permiso en cualquier momento y el acceso será parado inmediatamente. Cualquier empleado de las escuelas Imagine también tiene derecho a cancelar el acceso en cualquier momento y por cualquier razón. Este permiso permanecerá activo en el expediente escolar del estudiante, a menos que el padre pida que estos privilegios le sean quitados al estudiante.
FORMULARIO DE PERMISOS
PERMISO DE CAMINAR
DOY PERMISO NO DOY PERMISO para que mi hijo(a) camine de la casa a la escuela o de la escuela a la casa sólo(a).
Información del Estudiante
Nombre del Estudiante_________________________________________________________GRADO__________________
PERMISO DE DIFUNDIR INFORMACIÓN A LOS MEDIOS DE COMUNICACIÓN DOY NO DOY PERMISO a Imagine Schools, Inc. para grabar, filmar , o fotografiar, ya sea en audio, video, o foto, la imagen, la
semejanza, las palabras habladas, el trabajo estudiantil, el desempeño y el movimiento de mi hijo/a en cualquier forma (de aquí en
adelante referidos colectivamente como “Obras”), y para exhibir, publicar, distribuir, o exhibir estas obras o parte de las mismas con
el propósito de y en conexión con cualquier material que pueda ser creado por Imagine Schools, Inc., incluyendo, sin limitaciones,
para su publicación en la página web de Imagine Schools, Inc. y/ o para distribución en medios impresos o de difusión. Por la
presente acuerdan además que Imagine Schools, Inc es el único propietario de todos los derechos, títulos e intereses, incluyendo los
derechos de autor sobre las obras y en cualquier parte de los mismos para todos los fines, como Imagine Schools, Inc. determinará a
su entera discreción, sin limitación, la reserve o la indemnización a mi o a mi hijo/a. Al entrar en este consentimiento informado y la
liberación y la concesión del permiso del que se establece aquí, yo estoy autorizando expresamente a Imagine Schools, Inc. y/o a la
escuela para utilizar en su totalidad o en parte, el nombre, la semejanza, la imagen, las palabras habladas, el trabajo estudiantil, el
rendimiento y movimiento en relación con cualquier material para Imagine Schools, Inc., incluyendo sin limitación las Escuelas
Imagine, Inc., en todas las formas y medios de comunicación, como Imagine Schools, Inc. determina a su discreción. También
entiendo que Imagine Schools, Inc. será propietaria de todos los derechos, títulos e intereses incluyendo los derechos de autor, y de
los materiales, para ser utilizados y dispuestos en perpetuidad sin limitación como Imagine Schools, Inc. determinará a su entera
discreción. Al participar en este consentimiento y comunicado informado y al dar concesión del permiso como se indica aquí, yo
también estoy liberando a Imagine Schools, Inc. y sus respectivos funcionarios, directores, agentes y / o empleados de y en contra
de cualquier y toda responsabilidad, pérdida, daño, costos, y demandas que surjan de la participación de mi hijo(a) sin limitación en
eventos de medios, incluyendo, de difusión de televisión, materiales promocionales o proyectos de web.
Solicitud de excluir imágenes de estudiantes de la escuela debe hacerse por separado, por escrito a los directores con firma del padre o tutor.
9
Nombre del Estudiante____________________________ Hombre Mujer Fecha de Nacimiento ___________ Grado ______
Dirección ____________________________ Ciudad __________ Código Postal ______ Número de Teléfono_________________
Padre/Tutor/Adulto al cuidado del estudiante _____________________________________ Relación_________________________
Descargo de responsabilidad: Este cuestionario está destinado a la dirección de la U.S.C.11435 de 42 Ley McKinney-Vento, que es también conocido como título X,
parte C de la Acta No Child Left Behind, Las respuestas a las siguientes preguntas ayudarán a determinar los criterios de elegibilidad para los servicios de la Ley
McKinney-Vento. Es ilegal hacer falsas declaraciones en este formulario.
1. Sí No ¿Dirección del estudiante es un arreglo de vivienda temporal?
Si usted respondió NO por favor PARE AQUÍ y firme artículo 6. Es esencial devolver el formulario llenado a personal escolar. Si respondió SI por favor complete el resto de este formulario.
2. Sí No ¿Es el arreglo de vivienda temporal debido a la pérdida de las dificultades de vivienda o económicas?
3. ¿Dónde actualmente vive el estudiante? (Marque todas las que se aplican)
4. Sí No Migrantes – ¿Se han trasladado en cualquier momento durante los últimos tres 3 años a buscar trabajo temporal o
estacional en la agricultura (incluyendo vivero y procesamiento de aves, lechería etc.) o pesca?
5. Sí No ¿Su hijo(a) tiene hermanos o hermanas? Nota: Use el reverso de esta hoja si necesita más espacio.
Nombre ___________________________ Escuela________________ Grado____________ Fecha de Nacimiento______________
Nombre ___________________________ Escuela________________ Grado____________ Fecha de Nacimiento______________
Nombre ___________________________ Escuela________________ Grado____________ Fecha de Nacimiento______________
6. El abajo firmante certifica que la información proporcionada anteriormente es exacta.
Nombre ____________________________________ Firme_________________________________ Fecha________________
Si cualquiera de la información cambia durante este año escolar póngase en contacto la escuela inmediatamente
CUESTIONARIO DE RESIDENCIA DEL ESTUDIANTE (McKinney-Vento)
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Homeless Liaison Use Only- Check All That Apply
Sheltered Doubled-Up Hotel/Motel Unaccompanied Youth Yes No
En un refugio de emergencia/transición. Por favor proporcione el nombre de refugio: ________________________________
En un hotel/motel. Por favor proporcione el nombre de hotel/motel: ____________________________
Temporalmente con otra familia porque no podemos pagar o encontrar vivienda accesible.
En un lugar no diseñado para ordinarios alojamientos para dormir como un coche o en un parque
Otro lugar que no es adecuado para personas (por ejemplo, abandonó el edificio) Información específica:
__________________
Con un adulto que no es un padre o tutor legal, o solo sin un adulto.
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Departamento de Educación de Arizona Formulario de Documentación de Residencia en Arizona
Nombre del Estudiante Nombre de Escuela
Distrito Escolar o Escuela Chárter _____________________________________________
Padre/Tutor Legal
Como el padre del estudiante o represéntate legal, doy fe de que soy residente del estado de Arizona y presento como prueba de esta declaración copia del siguiente documento que muestra mi nombre y la dirección residencial o la descripción física de la propiedad donde reside el estudiante:
___ Escritura inmobiliaria o documentos de hipoteca ___ Recibo de pago de impuestos sobre la propiedad ___ Contrato de renta de casa/residencia ___ Factura de cuenta sobre el uso de agua, electricidad, gas. Cable de TV, o teléfono ___ Factura de tarjeta de crédito o de banco ___ Copia de la forma W-2 sobre declaración de ingresos ___ Talón del cheque de paga ___ Certificado de inscripción u otra identificación emitida por una tribu indígena reconocida que
contiene una dirección de Arizona. ___ Documentación de una agencia estatal, gobierno federal (Administración de Seguro Social,
Administración de Veteranos, Departamento de Seguridad Económica de Arizona) o agencia gubernamental de alguna tribu nativa Norte Americana.
___ Actualmente no puedo proporcionar ninguno de los documentos mencionados. Por lo tanto, he proveído una declaración original, firmada y notariada por un residente de Arizona que da fe de que he establecido residencia en Arizona con la persona que firma esta declaración.
__________________________________ ________________
Firma del padre/tutor legal Fecha
___ Licencia de conducir valida del Estado de Arizona, tarjeta de identificación de Arizona o registro de vehículo
___ Instalación temporaria de alojamientos en base (para familias de militares) ___ Tarjeta valida con dirrecion de Arizona del programa de confidenialidad
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Estado de Arizona Declaración Jurada de Residencia Compartida
Las personas que viven conmigo: _____________________________________________________________________________
Ubicación de me residencia:
____________________________________________________________________________________
Yo presento en apoyo de esta declaración una copia del siguiente documento que muestra mi nombre y dirección de residencia actual o descripción física de mi propiedad.
___ Escritura inmobiliaria o documentos de hipoteca ___ Recibo de pago de impuestos sobre la propiedad ___ Contrato de renta de casa/residencia ___ Factura de cuenta sobre el uso de agua, electricidad, gas. Cable de TV, o teléfono ___ Factura de tarjeta de crédito o de banco ___ Copia de la forma W-2 sobre declaración de ingresos ___ Talón del cheque de paga ___ Certificado de inscripción u otra identificación emitida por una tribu indígena reconocida que
contiene una dirección de Arizona. ___ Documentación de una agencia estatal, gobierno federal (Administración de Seguro Social,
Administración de Veteranos, Departamento de Seguridad Económica de Arizona) o agencia gubernamental de alguna tribu nativa Norte Americana.
___ Licencia de conducir valida del Estado de Arizona, tarjeta de identificación de Arizona o registro de vehículo
Nombre impreso del declarante: ______________________________
Firma del declarante: ______________________________
Acknowledgement
Estado de Arizona
Condado de Maricopa Lo anterior fue reconocido ante me este ____ día de _______________, 20____,
Por ____________________________________. _______________________________
Notario Publico Mi comisión se vence: __________________
Nombre del Estudiante __________________________________________________________
Padre/Tutor Legal ____________________________________________________________
Distrito Escolar o Escuela Chárter ____________________________________________
Nombre del residente de Arizona _____________________________________________
Yo, (nombre de residente)_________________________________________juro o afirmo que soy un residente de
Arizona y que las siguientes personas viven conmigo en mi residencia, escritas acontinuacion:
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Colección de Datos Militares
El estado de Arizona ha firmado el acuerdo interestatal sobre la oportunidad educativa para los niños militares. Uno de los objetivos del Pacto es reemplazar las políticas muy variadas que afectan a los estudiantes militares en transición. El Pacto trata de los desafíos de los niños militares y su frecuente reubicación. Permite el trato uniforme como transferencia de niños militares entre los distritos escolares y los estados. El lenguaje de los estados individuales puede diferir pero todos operan dentro de las reglas del Compacto Interestatal. El pacto cubre a los estudiantes matriculados en K-12 pública y el hijo de un miembro de servicio activo del ejército o ciertos veteranos.
¿Qué niños son elegibles para asistencia bajo el Pacto?
Niños de: • Miembros de servicio activo de los servicios uniformados, Guardia Nacional y Reserva en órdenes de servicio activo
• Miembros o veteranos que han sido dados de alta o retirados por un (1) año
• Miembros que mueren en servicio activo ¿Qué niños no son elegibles para asistencia bajo el Pacto? Niños de:
• Miembros inactivos de la Guardia Nacional y Reservas
• Miembros ahora retirados no cubiertos arriba
• Veteranos no cubiertos arriba
• Personal del Departamento de Defensa, civiles de agencias federales y empleados contractuales no definidos
como servicio activo
¿Por favor indique si el estudiante tiene un padre que está en el ejército? Si _______ No_______
Información del Estudiante
Nombre del Estudiante_________________________________________________________GRADO__________________
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