7/24/2019 Diabetes y Enfermedad Renal
1/13
DIABETES Y ENFERMEDAD RENAL
La nefropata o dao renal que ocurre en personas condiabetesse denomina
nefropata diabtica. Esta afeccin es una complicacin de la diabetes
CAUSAS:
Cada rin est compuesto de cientos de miles de unidades pequeas llamadas nefronas.
Estas estructuras filtran la sangre, ayudan a eliminar los residuos del cuerpo y controlan
el equilibrio de lquidos.
En personas con diabetes, las nefronas lentamente se engruesan y, con el tiempo,
resultan cicatrizadas. Los riones comienzan a filtrar y la protena alb!mina" pasa a la
orina. Este dao puede suceder aos antes del comienzo de cualquier sntoma.
El dao renal es ms probable si#
$iene az!car en la sangre no controlado.
$iene %ipertensin arterial.
$iene diabetes tipo & que comenz antes de los '( aos de edad.
$iene familiares que tambin sufren de diabetes y problemas renales.
)uma.
Es de origen afroamericano, estadounidense de origen me*icano o indgena
estadounidense
SNTOMAS:
+ menudo, no %ay sntomas a medida que comienza el dao renal y empeora
lentamente. El dao renal puede comenzar de a &( aos antes del inicio de los
sntomas.
Las personas que tienen nefropata ms gra-e y prolongada crnica" pueden presentar
sntomas como#
)atiga la mayor parte del tiempo
Sensacin de malestar general
Dolor de cabeza
Nuseas y vmitos
napetencia
Hinchazn de las piernas
https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001214.htmhttps://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001214.htmhttps://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003089.htmhttps://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003024.htmhttps://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003117.htmhttps://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003104.htmhttps://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003089.htmhttps://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003024.htmhttps://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003117.htmhttps://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003104.htmhttps://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001214.htm7/24/2019 Diabetes y Enfermedad Renal
2/13
/icazn en la piel
PRUEBAS Y EXMENES:
El mdico ordenar e*menes para detectar signos de problemas renales.
Con un e*amen urinario, se busca una protena llamada alb!mina filtrada en la
orina.
0emasiada alb!mina en la orina a menudo es un signo de dao renal.
El e*amen tambin se denomina e*amen para microalbuminuria, debido a que
mide cantidades pequeas de alb!mina.
El mdico tambin re-isar la presin arterial, dado que si usted tiene nefropata
diabtica, probablemente tambin padezca %ipertensin arterial.
1nabiopsia del rinse puede ordenar para confirmar el diagnstico o buscar
otras causas de dao renal.
2i usted tiene diabetes, el mdico tambin le re-isar los riones con los
siguientes e*menes de sangre cada ao
314
Creatinina en suero
TRATAMIENTO:
Objetivos de control de presin arterial en el paciente con
diabetes y enfermedad renal crnica
La %ipertensin es un factor implicado en la progresin de la E5C con6untamente con
la proteinuria y el mal control del metabolismo %idrocarbonado. En pacientes con
E5C, el ob6eti-o del tratamiento anti%ipertensi-o es triple# reducir la presin arterial,
reducir el riesgo de complicaciones cardio-asculares y retardar la progresin de la
E5C. +lguna re-isin sistemtica estima que el buen control tensional en el diabtico
%ipertenso es de tan solo el &' 78(, aunque da9 tos recientes sealan una tendencia
fa-orable en el control de la %ipertensin arterial
En general, se recomiendan cifras de presin arterial c l n i c a
: &;(g en el paciente con E5C. 2in embargo, la presencia de diabetespuede %acer aconse6able un ob6eti-o tensional algo inferior. La reciente ?ua Europea
https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003591.htmhttps://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003907.htmhttps://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003474.htmhttps://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003475.htmhttps://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003591.htmhttps://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003907.htmhttps://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003474.htmhttps://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003475.htm7/24/2019 Diabetes y Enfermedad Renal
3/13
sobre >i9 pertensin +rterial8 cifra un ob6eti-o general de presin ar9 terial sistlica
: &;( mm>g para todos los pacientes, incluso para su6etos de alto riesgo, incluyendo
aquellos con diabetes y con E5C. En ancianos, se propone un ob6eti-o ms fle*ible
de &;(9&( mm>g. La +merican 0iabetes +ssociation reco9 mienda en pacientes con
diabetes unos ob6eti-os generales de control de presin arterial de : &;(g8A.
Objetivos de control lipdico en el paciente con diabetes yenfermedad renal crnica
1no de los factores que aceleran el deterioro funcional renal es la dislipidemia,
independientemente de su efecto promotor de la arterioesclerosis.
0e acuerdo con las !ltimas ?uas Europeas, los su6etos con E5C deben considerarse
de alto o muy alto riesgo cardio-as9 cular, sin requerir aplicar escalas de riesgo. +s,
la presencia de E5C con )? : A( ml
7/24/2019 Diabetes y Enfermedad Renal
4/13
!ntiagregacin en el paciente con diabetes y enfermedadrenal crnica
Las guas D0?aconse6an el uso de antiagregantes en pacientes con E5C con riesgo
de complicaciones ateroscle9 rticas siempre y cuando su riesgo de sangrado no supere
el beneficio esperado. Esta recomendacin, que se %a generali9 zado al paciente con
diabetes, es de difcil aplicacin clnica cuando el su6eto presenta un )? : A( mlb+&c cuando se determina
mediante cromatografa lquida de alta presin, dando lugar a ni-eles falsamente
ele-ados. /or el contrario, %ay otros factores que pueden produ9 cir un falso descenso en
los ni-eles de >b+&c, como la menor -ida media de los eritrocitos, las transfusiones y
el aumento de la eritropoyesis tras el tratamiento con eritropoyetina.
Hipoglucemia y enfermedad renal crnica
La E5C es un factor de riesgo para el desarrollo de %ipoglucemia. Los pacientes con
diabetes y E5C, en comparacin con los que no presentan E5C, tienen un riesgodoble de su9 frir una %ipoglucemia gra-e.
En la E5C concurren di-ersas circunstancias predisponentes a la %ipoglucemia. La
mayora de los frmacos antidiabticos pre9 sentan e*crecin renal, por lo que su
semi-ida se incrementa en pacientes con E5C. /or otro lado, la insulina tiene un
aclara9 miento renal, por lo que las necesidades de esta suelen reducirse en presencia de
insuficiencia renal )? : A( ml
7/24/2019 Diabetes y Enfermedad Renal
5/13
se reduce la masa renal. El riesgo de %ipoglucemia gra-e puede ser particu9 larmente
alto en pacientes en dilisis y en aquellos que sufren neuropata autonmica, en los
que los sntomas de alarma adre9 nrgicos suelen estar ausentes.
/or otro lado, el tratamiento intensi-o de la 0G' se asocia a un incremento del riesgo
de %ipoglucemia gra-eA. +dems, los estudios $%e +ction to Control Cardio-ascular
5isH in 0iabetes +CC50"B, +0I+4CE@ y Veterans Affairs Dia- betes TrialsJ
I+0$J = %an demostrado que la %ipoglucemia gra-e es un marcador de mortalidad
cardio-ascular y total en los pacientes con 0G'.
En consecuencia, a la %ora de planificar el tratamiento anti9 diabtico en pacientes
con E5C es muy importante minimizar el riesgo de episodios de %ipoglucemia
mediante el estable9 cimiento de unos ob6eti-os seguros de control glucmico y una
adecuada eleccin y dosificacin de los frmacos anti9 diabticos.
+-#$!COS H%(O)'*C&$%!N"&S &N &' (!C%&N"&
CON %NS*+%C%&NC%! #&N!' C#,N%C!
M!")or&ina
La metformina es el frmaco de eleccin en el tratamiento de la 0G' dada su
eficacia %ipoglucemiante, su seguridad y ba6o riesgo de episodios de %ipoglucemia,
y sus beneficios demostrados a largo plazoA',A@.
La metformina se elimina principalmente sin ser metaboliza9 da, por -a renal mediante
filtracin glomerular y secrecin tubular. /or tanto, los pacientes con insuficiencia renal
son ms susceptibles a su acumulacin y al desarrollo de acido9 sis lctica,
complicacin que puede resultar mortal. /or este moti-o, seg!n la fic%a tcnica, no debe
utilizarse en pacientes que presenten un )? inferior a A( ml
7/24/2019 Diabetes y Enfermedad Renal
6/13
la funcin renal -mitos, dia9 rrea, radiocontrastes, ciruga mayor".
Sulfonilureas
0ado que el riesgo de %ipoglucemia se incrementa marcadamente en la E5C, lassulfonilureas no se consideran frmacos de eleccin en pacientes con insuficiencia renal.
En caso de utilizarlas deber considerarse cuidadosamente su metabolismo y el grado de
fun9 cin renal8,B'. Las fic%as tcnicas de las diferentes sulfonilureas e*istentes en el
mercado son poco precisas cuando se refieren a su empleo en pacientes con insuficiencia
renal, por lo que el do9 cumento de consenso %a optado por realizar las recomendaciones
de uso de las sulfonilureas en base a su diferente farmacocintica.
La glibenclamida y la glimepirida son metabolizadas en el %gado a metabolitos
acti-os que conser-an accin %ipoglu9 cemiante y se eliminan por la orina, por lo que
se acumulan en caso de E5C y pueden producir %ipoglucemias gra-es de duracin
prolongada. En particular, el empleo de gliben9 clamida debe e-itarse en pacientes con
E5C de cualquier grado, tal como recoge su fic%a tcnica, puesto que es la
sulfonilurea con mayor riesgo de %ipoglucemiaB8,B;. La fic%a tcnica de la
glimepirida seala que su uso est contrain9 dicado en pacientes con alteraciones
gra-es de la funcin renal. La recomendacin de este consenso es limitar el uso de
glimepirida, a6ustando la dosis, a pacientes con )? A( ml
7/24/2019 Diabetes y Enfermedad Renal
7/13
metabolismo %eptico, con me9 nos de un &( 7 de eliminacin renal, y su semi-ida es
ms corta. +unque algunos estudios no %an encontrado diferen9 cias en la tasa de
episodios de %ipoglucemia entre las glinidas y otros secretagogosB8, en general se
acepta que el riesgo de %ipoglucemia asociado al uso de glinidas es menor que con las
sulfonilureas.
La repaglinida puede utilizarse con cualquier grado de in9 suficiencia renal, incluso
en pacientes en dilisis. + pesar de ello, es recomendable iniciar el tratamiento con
una do9 sis ba6a (, mg".
La nateglinida, pese a tener metabolismo %eptico, se degrada a metabolitos
acti-os que se e*cretan a ni-el re9 nal, por lo que no est recomendada en la
E5C. +dems, su potencia %ipoglucemiante es muy limitada.
En conclusin, la repaglinida es el secretagogo ms recomen9 dable en los pacientes
con E5C.
)litazonas
Las glitazonas tienen un metabolismo %eptico, y su e*crecin por la orina es
inferior al ' 7F en consecuen9 cia, no %ay acumulacin de metabolitos acti-os
en la E5C. La farmacocintica de la pioglitazona, la !nica comercializada en
Europa en la actualidad, no se -e afectada por la funcin renal, por lo que no
requiere a6uste de dosis, ni siquiera en pacientes en dilisis, si bien la
e*periencia clnica en estos pacientes es muy limitada.
La pioglitazona no induce episodios de %ipoglucemia, me6ora el perfil lipdico y %a
demostrado cierto beneficio cardio-as9 cular y un efecto nefroprotector en pacientes
con E5C@&. 2u uso se asocia a retencin %idrosalina, edemas e incremento del riesgo
de insuficiencia cardiaca@', lo que limita su empleo en pacientes con E5CF la
retencin %idrosalina es m*ima cuan9 do se usa en combinacin con insulina.
+dems, aumenta el riesgo de osteoporosis y fracturas, especialmente en mu6eres
posmenopusicas@8, y su empleo prolongado se %a asociado a un posible incremento
del riesgo de cncer de -e6iga@;.
En conclusin, aunque la pioglitazona puede utilizarse en cualquier grado de E5C,
sus efectos ad-ersos edemas, insu9 ficiencia cardaca, fracturas, riesgo de carcinoma
de -e6iga" limitan su indicacin en pacientes con dic%a enfermedad. La recomendacin
del consenso es emplearla con precaucin en pacientes con )? : A( ml
7/24/2019 Diabetes y Enfermedad Renal
8/13
%nhibidores de alfaglucosidasa
$anto la acarbosa como el miglitol y sus metabolitos se acu9 mulan en la E5C, por lo
que, aunque no se %a documentado que aumenten el riesgo de %ipoglucemia, su uso noest reco9 mendado8, dada su potencial to*icidad, especialmente a ni-el %eptico@, y
sus efectos ad-ersos gastrointestinales.
%nhibidores de la dipeptidil peptidasa01
En la actualidad son ; los in%ibidores de la dipeptidil pepti9 dasa9; 0//;"
comercializados en Espaa# sitagliptina, -ilda9 gliptina, sa*agliptina y linagliptina. Las
gliptinas, al estimular la secrecin de insulina de forma dependiente de la glucosa,
tienen un muy ba6o riesgo de %ipoglucemiasBB, por lo que su empleo es especialmente
atracti-o en pacientes de E5C@A.
+unque comparten el mismo mecanismo de accin, las glip9 tinas presentan
importantes diferencias farmacocinticas que condicionan su forma de utilizacin en
presencia de E5C.
2itagliptina, -ildagliptina y sa*agliptina se eliminan en su mayor parte mediantee*crecin renal, bien sin metabolizar sitagliptina", bien como metabolitos acti-os
-ildagliptina y sa*agliptina". En consecuencia, estos 8 frmacos requerirn a6uste de
la dosis cuando el )? sea : ( ml
7/24/2019 Diabetes y Enfermedad Renal
9/13
'. 5equieren a6uste de dosis, a e*cepcin de linagliptina.
8. +unque pueden emplearse en casos de E5C a-anzada o ter9 minal, la e*periencia de
uso en estos casos es a!n limitada.
!gonistas del receptor del p2ptido03 similar al glucagn
Los glucagon-like peptide-1 receptor agonists ?L/&95+,
Kagonistas del receptor del ?L/9&" actualmente comerciali9 zados en Espaa son
e*enatida, e*enatida L+5, li*isenatida y liraglutida. Los 8 primeros deri-an de una
protena de origen animal, la e*endina, mientras que liraglutida es un anlogo del
?L/9& %umano. /or su duracin, pueden clasificarse en ?L/&95+ de accin corta y
de accin larga. Entre los prime9 ros se incluyen e*enatida, que se administra ' -eces
al da, y li*isenatida, que se administra en dosis !nica diariaF entre los de accin larga
se encuentran liraglutida, que se administra una -ez al da, y e*enatida L+5, deadministracin semanal.
Los ?L/&95+, al tratarse de pptidos, se eliminan por filtra9 cin glomerular,
seguido de reabsorcin tubular y posterior degradacin proteoltica, que da como
resultado pptidos de menor tamao y aminocidos, los cuales se reincorporan al
metabolismo de las protenas. +unque tericamente, al no sufrir un metabolismo
especfico %eptico ni renal, ni elimi9 narse por las %eces o la orina, podran ser
frmacos seguros y sin necesidad de a6uste de dosis en pacientes con E5C, su uso
est limitado por los potenciales efectos ad-ersos y la falta de e*periencia clnica en
estos casos.
2eg!n sus respecti-as fic%as tcnicas, e*enatida, e*enatida L+5 y li*isenatida
pueden usarse sin a6uste de dosis en pa9 cientes con )? ( ml
7/24/2019 Diabetes y Enfermedad Renal
10/13
con 0G' y obesidad. +dems, no inducen episodios de %ipoglucemia, lo que supone
una -enta6a en pacientes con alto riesgo de padecerlos, como ocurre en la E5C. 2in
embargo, el tra9 tamiento con ?L/&95+ se asocia con frecuencia a efectos ad-ersos
gastrointestinales nuseas, -mitos, diarrea", los cuales pueden ser ms frecuentes en
pacientes con E5C=8. /or ello, cuando usemos ?L/&95+ en pacientes con E5C es&n conclusin/
&. E*iste poca e*periencia de uso de los ?L/&95+ en pa9 cientes con E5C.
'. Los efectos ad-ersos gastrointestinales inducidos por los ?L/&95+ pueden ser ms
frecuentes en los pacientes con E5C.
8. +ctualmente su uso est limitado a pacientes con E5C le-e9moderada.
;. In*i+ior!( !l co"ran('or"aor (oio,#l$co(a "i'o - Los in%ibidores delcotransportador sodio9glucosa tipo ' 2?L$'9in%", como la dapagliflozina, la
canagliflozina y la empagliflozina, act!an in%ibiendo la reabsorcin de glucosa en
el t!bulo pro*imal.
.
A. La eficacia de los 2?L$'9in% depende de la funcin renal, por lo que se reduce en
pacientes con E5C moderada y es prcticamente nula en la E5C a-anzada=8.
B.
@. 0apagliflozina, el primer frmaco de esta familia autoriza9 do en Espaa, puede
usarse sin a6uste de dosis en pacientes con insuficiencia renal le-e, y no est
indicado en aquellos con )? : A( ml
7/24/2019 Diabetes y Enfermedad Renal
11/13
una disminucin del catabolismo renal de la insulina, por lo que suele ser necesaria
una reduc9 cin de la dosis de esta, siendo posible incluso la interrupcin del
tratamiento insulnico en algunos pacientes con 0G' y E5C a-anzada burnt-out
diabetes"=.
El tratamiento con insulina en pacientes con E5C requiere una monitorizacin
estrec%a para a6ustar dic%o tratamiento, siendo muy importante asegurar una
adecuada educacin teraputica en diabetes. El rgimen de insulinoterapia se
adaptar a los ob6eti-os de control, pudiendo contemplarse tanto un tratamiento
insulnico con-encional como una te9 rapia intensi-a.
Como norma general, que deber adaptarse a cada paciente en base a la
monitorizacin de la glucemia, se puede decir que no se precisa a6uste de la dosis deinsulina mientras el )? no descienda a menos de A( ml
7/24/2019 Diabetes y Enfermedad Renal
12/13
&stadios 304&stadio 5a&stadio 5b&stadios 106 +) 7 89 ml:min+) 16089 ml:min+) 59016 ml:min+) ; 59 ml:min%nsulinaa
#epaglinidab %nhibidores de la DD(1c
$etforminad Sulfonilurease
(ioglitazonaf %n< glucosidasa
!gonistas )'(30#!g S)'"40inh
En pacientes con dilisis peritoneal, la administracin de in9 sulina intraperitoneal
puede ser preferible a su administra
n *so seguro n *sar con precaucin n *so no
Inicacin ! ).r&aco( an"iia+%"ico( (!#/n !l #rao ! in($)ici!ncia
r!nal0
7/24/2019 Diabetes y Enfermedad Renal
13/13
$odi=caciones del estilo de vida >terapia nutricional y ejercicio?
+) 7 16 ml:min
%D((1b
o #epaglinida o $etforminae
!sintomtico Hb!3c 7 @.6 A
Hb!3c [email protected] A
+) B 59016 ml:min
Considerar otras opciones/ #epaglinida
%D((1b
$etformi
No se alcanza elobjetivo de
Hiperglucemia
+) ; 59
%nsulina
$etformina
S*a o
%D((1b
"D
S)'"40inhf
%nsulina basal
!gonistas
%D((1b
o#epaglinida o
$etform
%D((1b
#epaglinida
$etforminae
%nsulina basal
"Dc
!gonistas
AL1ORITMO TERAP2UTICO EN PACIENTES CON DIABETESMELLITUS TIPO - Y ENFERMEDAD RENAL CR3NICA0
Top Related