COLEGIO DE PTICOS-OPTOMETRISTAS DE LA COMUNITAT VALENCIANA
MANIFESTACIONES OCULARES DE ENFERMEDADES Y FRMACOS
SISTMICOS
MANIFESTACIONES OCULARESDE ENFERMEDADES Y FRMACOS
SISTMICOS
MANIFESTACIONES OCULARES DE ENFERMEDADES Y FRMACOS
SISTMICOS
MANIFESTACIONES OCULARES DE ENFERMEDADES Y FRMACOS
SISTMICOS
Dra. Noem Guemes Villahoz
Fecha de realizacin: 24- 25 de marzo.Sede del COOCV
Manifestaciones Oculares de enfermedades y Frmacos sistmicos
____________________________________________________________________________Noem Gemes Villahoz
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INDICE DE CONTENIDOS
1. MANIFESTACIONES OCULARES DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Y CEREBROVASCULARES
A. Hipertensin arterial: - Introduccin y Factores de Riesgo
- Manifestaciones Oculares de la Hipertensin Arterial - Efectos oculares secundarios a Beta Bloqueantes
sistmicos B. Hipercolesterolemia
- Introduccin
- Manifestaciones Oculares Hipercolesterolemia
C. Efectos oculares secundarios a frmacos anticoagulantes D. Anexo: Efectos Oculares secundarios a Sildenafil (VIAGRA) E. Migraa
2. MANIFESTACIONES OCULARES DE ENFERMEDAES ENDOCRINAS
A. Diabetes Mellitus
1. Introduccin
2. Niveles de Glucosa en sangre
3. Evaluacin del paciente diabtico
4. Manifestaciones Oculares de DM B. Disfuncin Tiroidea
1. Introduccin 2. Disfuncin Tiroidea 3. Oftalmopata Tiroidea
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3. MANIFESTACIONES OCULARES DEL EMBARAZO A. Cambios Oculares Fisiolgicos durante el Embarazo B. Alteraciones inducidas por el Embarazo C. Agravamiento por el Embarazo de enfermedades previas
4. MANIFESTACIONES OCULARES DE ENFERMEDAES AUTOINMUNES
A. Artritis Reumatoide - Introduccin
- Manifestaciones Oculares de Artritis Reumatoide
B. Efectos oculares secundarios a Corticoesteroides C. Efectos oculares secundarios a Cloroquina e Hidroxicloroquina
5. ONCOLOGA
I. Introduccin a la Oncologa Ocular II. A. Efectos Oculares secundarios de la Quimioterapia II. B. Efectos Oculares secundarios de la Radioterapia
6. GUA PRCTICA PARA EL PTICO-OPTOMETRISTA
A. Tabla resumen: Niveles de Presin Arterial, glucosa, lpidos y
colesterol
B. Manifestaciones oculares de las principales enfermedades
sistmicas en la poblacin mayor de 55 aos
C. Efectos oculares secundarios algunos frmacos sistmicos
D. Los Top 20 frmacos ms vendidos en Espaa
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7. PREGUNTAS EVALUATIVAS FORMACIN NO PRESENCIAL
1. MANIFESTACIONES OCULARES DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
A. HIPERTENSIN ARTERIAL 1. Introduccin
La hipertensin arterial (HTA) es una de las enfermedades crnicas ms
frecuentes de los pases desarrollados. En Espaa esta patologa afecta a ms de 10 millones de personas, es decir, a ms del 30% de la poblacin adulta (cifra que aumenta con la edad, llegando a afectar hasta un 50-65% de los mayores de
65 aos).
La HTA es asintomtica en la mayora de los casos, de ah que se considere una
enfermedad silenciosa que si no es tratada adecuadamente producir daos en
los rganos diana: Corazn, Cerebro, Rin y Ojo; constituyendo por tanto un
importante factor de riesgo de cardiopatas, infarto agudo de miocardio, derrame
cerebral y enfermedades renales.
La tabla siguiente muestra la
Clasificacin de Presin Arterial, la cual se expresa con dos valores, por ejemplo 120/80
mmHg; la primera cifra (la alta)
indica la presin sistlica, y la
segunda cifra (la baja) indica la
presin diastlica.
CLASIFICACIN PRESIN ARTERIAL
Presin Sistlica (mmHg)
Presin Diastlica (mmHg)
NORMAL < 120 < 80
Prehipertensin 120-139 80-89
HTA Estado 1 140-159 90-99
HTA Estado 2 >160 >100
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II. Causas y Factores de Riesgo
En el 90-95% de los casos la causa de la HTA es desconocida, recibiendo el
nombre de Hipertensin Arterial Primaria o Esencial. El 5-10% de los casos
restantes corresponde a Hipertensin Arterial Secundaria, cuya causa est
asociada a otras enfermedades o condiciones definidas (como hipertensin
renovascular o enfermedades endocrinas).
Factores de Riesgo de Hipertensin Arterial Existen multitud de factores de riesgo asociados con HTA. Algunos de ellos no son
modificables, sin embargo otros como la dieta y el sedentarismo s son
modificables, pudiendo por tanto reducir el riesgo de HTA, haciendo cambios en
nuestro estilo de vida.
Factores de Riesgo NO modificables
Factores de Riesgo Modificables
- Edad
- Sexo
- Raza
- Herencia
- Obesidad
- Sedentarismo
- Consumo de Sodio
- Alcohol y tabaco
- Medicaciones: Anticonceptivos
III. Manifestaciones Oculares de la Hipertensin Arterial
Para comprender mejor los efectos oculares de la
HTA en el ojo, hemos de conocer los cambios
vasculares que produce la misma.
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La elevada presin sangunea produce daos en las paredes de los vasos
sanguneos que se traducen en un aumento de espesor de la pared de los vasos,
as como esclerosis (rigidez, endurecimiento) y reduccin del lumen, tal y como
muestra la figura siguiente.
Las manifestaciones oculares de la HTA son producidas por el dao que esta
causa en los vasos arteriales conjuntivales, retinales, coroideos y de la cabeza del
nervio ptico.
HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL
Se produce como consecuencia de la rotura de un pequeo vaso conjuntival o
epiescleral, lo que provoca un acmulo de la sangre en el espacio subconjuntival
dando una apariencia de color rojo intenso.
La HTA es una de las causas frecuentes de Hemorragia Subconjuntival, sin
embargo su etiologa puede estar tambin asociada a otras causas como:
- Idioptico
- Maniobra de Valsalva (estornudo, toser, esfuerzo, etc.)
- Trauma
- Problemas de coagulacin sangunea
- Medicacin: Frmacos anticoagulantes (Aspirina, Sintrom, etc.)
- Otros: Infecciones conjuntivales, Post-ciruga, etc.
El manejo optomtrico en este caso incluye una detallada historia del paciente,
valorando las causas mencionadas
anteriormente, as como un examen visual
completo, para confirmar y descartar otras
posibles alteraciones asociadas.
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La evolucin normal del proceso es la reabsorcin de la sangre espontneamente en aproximadamente 2-3 semanas. Normalmente no requiere de ningn
tratamiento especfico, si bien pueden emplearse lgrimas artificiales para lubricar y mejorar el confort del paciente.
No obstante, determinados casos con hemorragias subconjuntivales recurrentes
sin causa identificada han de ser referidos para una evaluacin ms detallada y
descartar patologas sistmicas subyacentes o alteraciones de la coagulacin.
RETINOPATA HIPERTENSIVA
La HTA produce importantes cambios vasculares en el polo posterior, que si nos
identifican y tratan adecuadamente pueden llegar a afectar la visin. Los hallazgos
clnicos asociados a Retinopata hipertensiva son los siguientes:
- Estrechamiento o disminucin del calibre arteriolar
- Cambios en los cruces arteriovenosos (compresin y dilatacin venosa)
- Hemorragias retinianas (En punto, en llama)
- Aneurismas retinianos
- Irregularidades del trayecto vascular
- Dilatacin y tortuosidad venosa
- Alteraciones del reflejo vascular (Hilo de
cobre y de plata)
- Exudados duros y algodonosos
- Hemorragias vtreas y coroideas
- Otras Complicaciones: Edema de papila,
estrella macular, desprendimiento seroso de
retina, neovascularizacin, oclusiones
venosas, etc.
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El manejo optomtrico en caso de identificar algn signo de Retinopata Hipertensiva (hemorragias, exudados, etc.) es referir al oftalmlogo para una
evaluacin ms especfica, sin olvidar que el tratamiento definitivo vendr
determinado por el control de su HTA bajo supervisin de su mdico de familia.
Recordemos que la poblacin mayor de 65 aos puede presentar cambios
vasculares en el fondo de ojo asociados a la edad y arterioesclerosis (como leves
alteraciones del trayecto vascular) lo cual no precisa ser referido, siempre y
cuando no existan signos o sntomas clnicos que as lo indiquen.
Por otro lado, un hallazgo clnico que indica
Retinopata Hipertensiva grave y por la tanto
precisa ser referido a Urgencias (necesidad de
manejo inmediato de la HTA) es el edema de
papila y estrella macular (exudados maculares
dispuestos alrededor de la mcula con forma de
estrella tal y como muestra la imagen siguiente).
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OCLUSIN VENOSA RETINIANA (Rama o Vena Central de la Retina)
La oclusin venosa retiniana es la 2 vasculopata
ms frecuente despus de la Retinopata
Diabtica. Se suele originar en los cruces
arteriovenosos, como consecuencia de una
compresin de la vena por parte de la arteria.
Dicha oclusin puede ocurrir en una rama venosa
(ORVR), o a nivel de la vena central de la retina (OVCR), esta ltima se suele
encontrar a la altura de su paso por la lmina cribosa, donde tal y como se
muestra en el dibujo siguiente la ACR y VCR pasan por los pequeos espacios de
la lmina cribosa.
Entre algunos de los Factores de riesgo asociados a Oclusiones Venosas Retinianas destacan:
- Enfermedades cardiovasculares (HTN, arterioesclerosis), Diabetes
Mellitus, etc.
- Edad y sexo (ms frecuente en hombres)
- Glaucoma Primario de ngulo Abierto
El paciente mostrar disminucin de visin (severa en el caso de OVCR; en el
caso de ORVR dependiendo de la localizacin y grado de afectacin la visin
puede estar ms o menos afectada o incluso pasar desapercibida). Otros
hallazgos clnicos que podemos encontrar en el examen visual son: Defecto
Pupilar Aferente Relativo (DPAR), defecto del campo visual, y signos
fondoscpicos (hemorragias retinianas, tortuosidad vascular, exudados
algodonosos, edema papilar, edema macular, etc.).
Las oclusiones venosas se pueden subdividir en: No isqumicas (ms frecuentes,
2/3 casos), e Isqumicas (1/3 casos).
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En caso de Oclusin Venosos de tipo Isqumico, nuestra principal preocupacin
es el desarrollo de Neovascularizacin retiniana y del Iris, lo cual podra causar un
aumento de la PIO, causando Glaucoma Neovascular.
El manejo optomtrico una vez identificado una posible Oclusin Venosa
Retiniana consiste en referir al oftalmlogo para su evaluacin y manejo
apropiado, as como descartar otros problemas asociados.
NEUROPATA PTICA ISQUMICA NO ARTERTICA (NOINA)
La NOINA consiste en un infarto parcial o total de la cabeza del nervio ptico.
Tpicamente aparece en pacientes entre 50-65 aos de edad. Adems est
asociado a patologas sistmicas predisponentes como alteraciones
cardiovasculares (HTA, arterioesclerosis), Diabetes, etc.; as como tambin se
relaciona con nervio ptico pequeo (hipermtropes) o excavaciones pequeas.
Su presentacin clnica se caracteriza por una disminucin de visin repentina, unilateral e indolora
(puede ser desde leve a severa), podemos encontrar
DPAR, as como defecto de Campo Visual (clsicamente
defectos altitudinales), alteraciones de la Visin del Color
y signos fondoscpicos (edema papilar, hemorragias).
El manejo optomtrico en caso de identificar una posible NOINA es referir de
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urgencia para descartar otras etiologas posibles dentro del diagnstico diferencial
de edema de papila como son tumores, infecciones y otras causas neurolgicas.
PARLISIS DE LOS PARES CRANEALES
Las parlisis del III, IV y VI par pueden estar asociadas a patologas
cardiovasculares (HTA, arterosclerosis), Diabetes Mellitus, as como a otras
causas compresivas (tumores, aneurismas), trauma, etc.
El manejo optomtrico en este caso requiere una detallada historia del paciente,
as como un examen visual completo, con especial inters en Pupilas, motilidad
extraocular y cover test, necesarios en su correcta identificacin.
En caso de sospechar una posible
parlisis motora, la actitud adecuada
es referir de urgencia para una
evaluacin ms especfica, ya que
recordemos que algunas causas
compresivas (tumores, aneurismas,
etc.) son etiologas que debemos
descartar en el diagnstico diferencial
de parlisis motoras.
La mayora de los casos de Parlisis motoras secundarias a una causa isqumica
como HTA o DM, suelen ser autolimitadas, resolvindose espontneamente en
un plazo de 3-6 meses. Durante dicho tiempo, los pacientes manifestarn diplopa
y estrabismo, lo cual suele tratarse temporalmente con oclusin (oclusin, cristal
esmerilado para evitar diplopa), o prismas de Fresnell.
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Si tras 6 meses, el paciente muestra un estrabismo residual estable, entonces se
pueden considerar otras opciones de tratamiento como ciruga.
EFECTOS OCULARES SECUNDARIOS A BETA BLOQUEANTES SISTMICOS
Los frmacos -Bloqueantes son frecuentemente empleados en el tratamiento de
hipertensin arterial, as como de otras patologas cardiacas, como angina de
pecho e infarto agudo de miocardio.
Como su propio nombre indica, dichos
frmacos provocan el bloqueo o
inhibicin de los receptores Beta, los
cuales se encuentran en distintas
partes del organismo, pero
especialmente destacamos en
Corazn, Pulmones y Cuerpo ciliar,
de ah que el bloqueo de su accin provoque por ejemplo una disminucin de la
frecuencia cardiaca, broncoconstriccin y una disminucin en la produccin del
Humor Acuoso (HA) por parte del Cuerpo Ciliar (es decir, su bloqueo causa el
efecto contrario que causara la estimulacin de dichos receptores, tal y como se
indica en la figura anterior).
Los efectos oculares secundarios ms frecuentes son: - Disminucin de la secrecin lagrimal, lo cual ocasiona Ojo seco, irritacin ocular
y posible intolerancia a las Lentes de Contacto.
- Puesto que su principio es el mismo que el de los -Bloqueantes de uso tpico
oftlmico en el tratamiento de Glaucoma (por ejemplo Timolol), produce por tanto
una disminucin de la Presin Intraocular (PIO). Sin embargo, dicha disminucin
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de la PIO constituye un descenso mnimo adicional en aquellos pacientes que
usan simultneamente -Bloqueantes sistmicos y oftlmicos.
B. HIPERCOLESTEROLEMIA I. Introduccin La hipercolesterolemia es la presencia de niveles elevados del colesterol en la sangre. Esta patologa est estrechamente vinculada al trmino hiperlipidemia (los niveles elevados de lpidos).
Los niveles altos de colesterol producen
cambios vasculares que afectan a todo el
organismo, teniendo por tanto tambin
manifestaciones oculares.
Uno de los cambios vasculares asociados
es la Ateroesclerosis, que consiste en acumulacin de depsitos lipdicos en las
paredes de las arterias, lo que ocasiona la
formacin de un Placa de Ateroma y
obstruccin arterial.
Por otro lado, el trmino Arterioesclerosis significa el endurecimiento de las arterias. Ambos trminos (Arterioesclerosis y Ateroesclerosis) estn ntimamente
relacionados y son empleados en multitud de ocasiones indistintamente, sin
embargo, la Ateroesclerosis es un tipo de arterioesclerosis (es decir, la placa de
lpidos y colesterol en el vaso sanguneo produce un endurecimiento de las
arterias).
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Los niveles altos de colesterol constituyen un importante factor de riesgo
cardiovascular, pudiendo provocar infartos agudos de miocardio y accidentes
cerebrovasculares (Ictus). Adems mantiene una estrecha relacin con el estilo de
vida (dieta, sedentarismo, tabaquismo, etc.).
La tabla que aparece a continuacin enumera la Clasificacin de los distintos
niveles de Colesterol y Triglicridos en sangre:
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II. Manifestaciones Oculares de Hipercolesterolemia Los niveles altos de lpidos y colesterol provocan alteraciones tanto en el
segmento anterior como en el segmento posterior.
Alteraciones Oculares del Segmento Anterior asociadas a Hipercolesterolemia
ARCO CORNEAL
Aunque clsicamente nos encontramos Arco Corneal Senil en la poblacin
optomtrica cuya etiologa est asociada a la edad. Cuando este tipo de opacidad
aparece en menores de 40-50 aos, entonces debemos sospechar de una
patologa subyacente asociada al colesterol y los lpidos.
En caso de que nuestro paciente niegue
padecer ninguna enfermedad relacionada con
los lpidos o el colesterol diagnosticada hasta
el momento, una vez descartados otros
problemas oculares asociados, no debemos
referir al oftalmlogo, si no al mdico de
familia para que realice la pertinente
evaluacin.
Si por el contrario, nuestro paciente nos indica que tiene un trastorno del
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metabolismo de los lpidos o colesterol (como hipercolesterolemia familiar),
entonces el manejo optomtrico adecuado consiste en primer lugar en realizar un
examen visual completo para descartar otras manifestaciones oculares asociadas
(oclusiones arteriales retinianas, parlisis oculomotoras, etc.).
Una vez descartados cualquier complicacin visual asociada, en caso de
encontrarnos con un arco corneal secundario a hipercolesterolemia ya diagnostica
y tratada convenientemente, nuestro papel es informar al paciente y realizar el
seguimiento adecuado.
XANTELASMA
Es una alteracin relativamente frecuente que suele aparecer en personas de
mediana edad y ancianos con hiperlipidemia.
Su presentacin clnica es bilateral, a modo de placas amarillentas situadas
habitualmente en la zona palpebral medial.
Esta alteracin es asintomtica, por
lo que el tratamiento se realiza por
causas estticas. En cuanto al
manejo optomtrico, debemos
recordar que en caso de no tener
diagnosticada hiperlipidemia o
hipercolesterolemia, es necesario referir al paciente a su mdico de familia para
que realice la evaluacin pertinente.
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Alteraciones Oculares del Segmento Posterior asociadas a Hipercolesterolemia
Amaurosis Fugax o Ataque Isqumico Transitorio Retiniano
Consiste en una prdida de visin repentina, unilateral, indolora y transitoria, que
suele durar aproximadamente unos segundos-minutos (generalmente
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Hemos de tener en cuenta que al igual que este mbolo
proveniente de las cartidas, corazn, etc. se ha dirigido
por el torrente sanguneo al ojo, otro mbolo puede
dirigirse a otras estructuras como el Cerebro, causando
un accidente cerebrovascular.
Por ello, es importante que realicemos una historia
detallada del paciente, poniendo especial inters en
otros posibles sntomas neurolgicos asociados
(debilidad muscular, entumecimiento u hormigueo en un
lado del cuerpo, etc.).
Estos pacientes adems de requerir una evaluacin oftalmolgica, han de ser
referidos fundamentalmente y en primer lugar para evaluacin sistmica con el fin
de descartar cualquier problema cerebrovascular y cardiovascular que pueda
poner en peligro la salud del paciente.
Oclusin de la Rama y Arteria Central de la Retina (ORAR / OACR)
La OACR provoca una prdida de visin sbita y dramtica como resultado en la mayora de los
casos de ateroesclerosis a nivel de la lmina
cribosa o un mbolo carotdeo o cardiaco.
Es habitual que aparezca en pacientes mayores
con enfermedades sistmicas predisponentes
como HTA, ateroesclerosis, cardiopatas, etc.
Hemos de recordar que aproximadamente un
20% de la poblacin posee irrigacin macular a
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travs de la Arteria Cilioretiniana, de modo que en estos pacientes la visin
central puede estar preservada.
Cuando dicho mbolo consigue pasar a travs de la ACR pero se queda
bloqueado en alguna de sus ramas de menor calibre, entonces nos encontramos
ante una ORAR. En estos casos la prdida de visin no es tan dramtica como en el caso OACR.
El examen visual en casos de Oclusiones Arteriales Retinianas tambin podr
mostrar otros hallazgos clnicos como Defecto Pupilar Aferente Relativo (DPAR),
defectos de campo visual, alteraciones de la visin del color y otros signos
fondoscpicos: atenuacin vascular y segmentacin de la columna sangunea,
etc.
La clsica mancha rojo cereza aparece
durante las primeras semanas tras la OACR
(imagen adjunta), como consecuencia del
contraste de la zona macular (vascularizacin
coroidea) con el resto de retina plida.
El manejo indicado en caso de encontrarnos en el gabinete optomtrico con una
posible Oclusin Arterial Retiniana es de referir de urgencia.
Recordemos que los mbolos causantes de la oclusin proceden en la mayora
de los casos de las arterias cartidas, por lo que al igual que se dirigieron al ojo,
otro mbolos se pueden dirigir al cerebro causando un accidente cerebrovascular,
de ah la importancia de referir a urgencias, donde recibir no slo una evaluacin
oftalmolgica sino tambin sistmica para evitar complicaciones asociadas.
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OTRAS MANIFESTACIONES OCULARES DE HIPERCOLESTEROLEMIA
Los niveles elevados de colesterol constituyen un factores de riesgo otros
problemas oculares mencionados anteriormente como:
- Neuropata ptica Isqumica No Artertica (NOINA)*
- Oclusin Venosa retiniana*
- Parlisis Oculomotora*
* Ver apartado Hipertensin Arterial
C. EFECTOS OCULARES SECUNDARIOS A FRMACOS ANTICOAGULANTES
Los frmacos anticoagulantes son empleados frecuentemente en la prctica diaria
en el tratamiento y prevencin de afecciones tromboemblicas (infarto de
miocardio, accidente cerebrovascular, etc.).
Existen diversos tipos de frmacos en el
mercado con efectos anticoagulantes, entre los
ms frecuentes se encuentran:
- cido acetilsaliclico (Adiro, Aspirina) - Acenocumarol (Sintrom) - Warfarina (Aldocumar ) - Clopidogrel (Plavix)
Debido a su efecto anticoagulante sanguneo, no es infrecuente que estos
pacientes tengan hemorragias subconjuntivales (discutido en el apartado de
Hipertensin Arterial), o incluso hemorragias retinianas (desde pequeas
hemorragias en punto hasta hemorragias vtreas, tal y como muestra la imagen
adjunta) y ms raramente hifema (hemorragia en cmara anterior).
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D. EFECTOS SECUNDARIOS DE SILDENAFIL (VIAGRA) El Sildenafilo o Sildenafil, comnmente conocido por su nombre comercial Viagra
es un frmaco utilizado en la disfuncin erctil. A pesar de que este frmaco ha
sido empleado durante aos en el tratamiento de Hipertensin Arterial y angina de
pecho, no ha sido hasta hace unos aos cuando su popularidad aument debido a
la extensin de su uso en el tratamiento de disfuncin erctil.
En la actualidad existen otros frmacos derivados
empleados tambin en disfuncin erctil como son
Tadalafil (Cialis) y Verdanafilo (Levitra).
Los efectos oculares secundarios no aparecen en todos
los pacientes y cuando lo hacen suelen experimentar:
- Cianopsia: Visin con coloracin azulada. Este sntoma es reversible, de modo
que suele aparecer entre 30 min. y 2 horas despus de haber tomado el frmaco y
desaparece al cabo de unas 3-4 horas.
- Visin borrosa
- Fotofobia
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- Posible relacin con Neuropata ptica Isqumica Anterior No Artertica
(NOIANA) aunque estudios posteriores han concluido que no existe suficiente
evidencia para corroborarlo. Durante un tiempo se cre una alarma social debido a
la posible relacin entre el uso de Viagra y la prdida de visin irreversible. Esto
provoc que se iniciarn diversos estudios en EE.UU. y Europa al respecto, que
concluyeron que parte de esta relacin es debida a que los pacientes que usan
Viagra y frmacos anlogos (inhibidores de la fosfodiesterasa 5) son pacientes
que poseen factores predisponentes para sufrir NOIANA (mayores de 50 aos,
HTA, arterioesclerosis, hiperlipidemia, etc.).
E. MIGRAA
El dolor de cabeza es un motivo de consulta frecuente de nuestros pacientes. En
numerosas ocasiones el dolor de cabeza est asociado a sntomas visuales, de
ah que el paciente acuda al ptico-optometrista en primer lugar para descartar
cualquier tipo de alteracin visual relacionada.
Es importante que el ptico-optometrista conozca el diagnstico diferencial de
dolor de cabeza, con el fin de diferenciar una cefalea tensional (forma ms comn
de dolor de cabeza), de una migraa o de un dolor de cabeza asociado a
problemas acomodativos y binoculares.
La migraa consiste en un dolor de cabeza moderado, pulstil y de localizacin
ms frecuentemente en un lado de la cabeza, que aparece ms frecuentemente
en mujeres y en la pubertad, y que suele empeorar con la actividad fsica.
Los pacientes con migraa manifiestan un dolor de cabeza de duracin entre 4 y
72 horas, que puede ir a asociado a otros sntomas como fotofobia (molestia con
los ruidos), fotofobia, nauseas, vmitos, etc.
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La etiologa de la migraa ha sido discutida durante aos. Se considera que es
causada por una vasoconstriccin de los vasos craneales, seguida de una
vasodilatacin, la cual provoca liberacin de sustancias que provocan dolor de
cabeza.
Entre los factores desencadenantes del brote de migraa se encuentran: Alimentacin
Alimentos ricos en Tiramina, Histamina, glutamato, aditivos (nitritos)
Cafena
Quesos curados, ahumados
Chocolate
Ayuno prolongado
Alcohol
Estrs
Alteraciones del sueo
Variaciones hormonales (menstruacin, anticonceptivos orales)
Alteraciones ambientales (olor intenso, sol y luz intensa, cambios bruscos
de temperatura, etc.)
Existen numerosos tipos de migraa: migraa comn o sin aura (la ms
frecuente), migraa clsica o con aura (manifiesta sntomas visuales asociados,
conocidos como aura), migraa hemipljica familiar, retiniana, etc.
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En la migraa con aura, el dolor de cabeza va precedido de sntomas visuales o
aura, que tienen una duracin de unos 20 minutos y que van seguidos del dolor de
cabeza. El aura incluye sntomas visuales como: visin borrosa, escotomas,
prdidas de campo visual, flashes de luz, escotomas centelleantes (zig-zag), etc.
El diagnstico diferencial est basado en la historia, y en el examen visual para
descartar otras alteraciones visuales relacionadas.
2. MANIFESTACIONES OCULARES DE ENFERMEDAES ENDOCRINAS
A. DIABETES MELLITUS I. Introduccin La Diabetes Mellitus (DM) es un trastorno metablico frecuente que consiste en el
aumento de la concentracin de glucosa en sangre.
Su prevalencia se ha visto aumentada a lo largo de la ltima dcada como
consecuencia del aumento de la obesidad, incremento de la ingesta de azcares
refinados, aumento de la expectativa de vida, etc. Segn la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS) existen 180 millones de Diabticos en el mundo, cifra que se
estima ser duplicada para el ao 2030.
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La prevalencia estimada de Diabetes en nuestro pas tambin se ha visto
aumentada en los ltimos aos, pasando de aproximadamente un 6% a un 12%
en la actualidad, aunque dicha cifra vara segn estudios y provincia Espaola.
Puesto que un gran nmero de pacientes con DM lo ignoran y por lo tanto estn
sin diagnosticar, se ha llegado a estimar que hasta un 15 % de la poblacin
espaola tiene DM (conocida y no conocida).
Pero lo que sin duda convierte a la Diabetes Mellitus (DM) en una enfermedad de
especial inters en las profesiones relacionadas con la visin, es el hecho de que
la Retinopata Diabtica es la principal causa de ceguera en adultos entre 20-64
aos de edad en pases desarrollados. Se estima que el riesgo de ceguera en
pacientes diabticos en 25 veces mayor que en sujetos no diabticos.
Existen dos grandes tipos de Diabetes Mellitus:
- DM Tipo I Tambin conocida como DM Insulinodependiente o de inicio juvenil. Su etiologa
se asocia a una causa autoinmune que causa daos en las clulas Beta del
Pncreas, las cuales estn encargadas de la produccin de Insulina, de ah que
en estos pacientes exista ausencia de insulina y requieran tratamiento
Insulinodependiente.
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Este tipo de DM suele aparecer en pacientes jvenes entre 10 y 25 aos de edad.
Los signos clnicos clsicos asociados a la aparicin de este tipo de DM, son
prdida de peso y la triada conocida como las tres Polis: Polidipsia (beber mucho),
Polifagia (comer mucho), Poliuria (orinar mucho).
- DM Tipo II La DM Tipo II ha sido durante aos tambin conocida como DM de inicio en la
madurez o no insulinodependiente, sin embargo hoy en da estos trminos son
obsoletos, ya que debido a la obesidad infantil podemos encontrar DM Tipo II en
nios, y muchos casos de DM Tipo II cuyos niveles de glucosa no pueden ser
controlados con dieta y tratamiento hipoglucemiante oral son tratados con Insulina.
Existen mltiples factores de riesgo asociados como son la obesidad, el
sedentarismo, la edad, etc.
Esta patologa puede pasar
inadvertida durante aos, ya que en
muchos casos es asintomtica, de
modo que a pesar de que un
paciente manifiesta que fue
diagnosticado con DM hace por
ejemplo slo un ao, puede que
realmente padeciera DM durante 5
aos.
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Complicaciones de DM: La DM es una enfermedad que afecta a todas las partes del cuerpo, pero especialmente tiene consecuencias a nivel ocular, renal, y
nervioso.
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II. Niveles de Glucosa en sangre Existen diversos tipos de test empleados en el diagnstico y seguimiento de DM
(test de glucosa en sangre en ayunas, test de tolerancia oral a la glucosa, etc.).
Uno de los test ms frecuentemente empleados es los Niveles de glucosa en
sangre. Dicho test puede ser administrado por el propio paciente en casa y sus
valores varan dependiendo del momento del da en el que se toma (en ayunas o
no).
Niveles de Glucosa en Sangre en Ayunas
NORMAL < 100mg/dl
PRE-DIABETES 100-125 mg/dl
DIABETES * >126 mg/dl
* En caso de obtener valores >126mg/dl, el diagnstico DM ha de confirmarse con una 2
prueba otro da
Puesto que el test anterior puede dar valores
fluctuantes dependiendo del control y momento del
da administrado, existe un prueba conocida con el
nombre de Test de la Hemoglobina Glicosilada (HbA1C), la cual nos proporciona los valores de glucosa media durante las 6-8 semanas previas al
test, y por lo tanto nos ofrece un valor ms fiable del
control glucmico del paciente.
Los valores de HbA1C se expresan en %, de modo que cuando preguntemos a
nuestros pacientes por los valores de este test, nos dirn valores como por
ejemplo 8%. Se considera que cuando los valores de HbA1C son menores de 7%,
significa que existe un relativo buen control de la DM, y si por el contrario hay
valores superiores a 7%, indica que existe un pobre control glucmico.
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Los valores medios de HbA1C que esperamos encontrar en pacientes SIN
diabetes son 5-6% aproximadamente.
Este test es realizado entre 2 y 4 veces al ao en los pacientes diabticos y est
cobrando cada da ms importancia en la prctica clnica, ya que nos proporciona
el grado de control de su diabetes durante los 2-3 ltimos meses.
Tabla de correlacin HbA1C y Glucemia
HbA1C 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Glucemia Media (mg/dl)
60 90 120 150 180 210 240 270 300 330
Instrumentos para pacientes diabticos con Baja Visin: La DM es una de las principales causas de baja visin en
nuestros pacientes, de ah que existan instrumentos
especficos tanto para la medida de la glucosa en sangre
(poseen indicadores numricos ms grandes, dispositivos con
voz) y tratamiento (aplicadores de insulina con dosis pre-cargadas, dosmetros de mayor tamao).
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III. Evaluacin del paciente Diabtico La evaluacin optomtrica del paciente diabtico consiste en un examen visual
completo, en el que se har una evaluacin detallada de todas las posibles
alteraciones asociadas que aparecen en el siguiente apartado. Adems, debemos
poner un especial inters en la historia donde deberemos hacer preguntas pertinentes como:
Desde cuando tiene DM? o Recordemos que la duracin de la DM influye en el desarrollo de
Retinopata Diabtica (RD) y otras complicaciones oculares. As
pues, en casos de DM Tipo I es infrecuente encontrar signos de RD
en los 5 primeros aos tras haber sido diagnosticada, sin embargo
tras 10 aos de enfermedad podemos encontrar algn signo de RD
en aproximadamente un 25-50% de los pacientes.
o Por otro lado, es importante tener en cuenta que en casos de DM Tipo II, aunque el riesgo de desarrollo RD es mayor cuanto mayor es
la duracin de la enfermedad, muchos casos de DM Tipo 2 ya
presentan retinopata Diabtica en el momento de diagnstico e
incluso en algunos casos la prdida de visin es la causa de
diagnstico de un DM que estaba todava sin identificar.
Qu tipo de tratamiento usa? Insulina, hipoglucemiantes orales, dieta, etc. o Los Diabticos Tipo I emplean insulina en su tratamiento, sin
embargo, los diabticos tipo II, como hemos discutido en el apartado
anterior, pueden emplear distintos tratamientos dependiendo del
control glucmico.
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o De este modo si un paciente nos cuenta que usaba hipoglucemiantes orales para el tratamiento de su DM, pero debido a
que los niveles de azcar los tena muy altos, su mdico le ha
aadido tambin insulina, podremos deducir que posiblemente tenga
ms probabilidades de tener manifestaciones oculares que otra
paciente que dice controlar sus niveles de azcar slo con dieta.
o Una de las principales complicaciones de DM es la disfuncin renal. De ah que muchos pacientes padezcan insuficiencia renal y otras
complicaciones asociadas, que en algunos casos precisan de
tratamiento con Dilisis. Numerosos estudios han demostrado la
relacin entre el desarrollo y evolucin de Retinopata Diabtica y
disfuncin renal, por lo que debemos poner especial atencin en los
pacientes diabticos con insuficiencia renal.
Niveles de glucosa en sangre
o Todo paciente diabtico que acude a nuestros gabinetes debe ser preguntado acerca de sus niveles de glucosa, puesto que un pobre
control glucmico aumenta el riesgo de desarrollar complicaciones
oculares asociadas.
o En concreto los valores que deberemos preguntar son: Niveles de glucosa en sangre (en ayunas a ser posible), y resultados de su
ltimo test de Hemoglobina Glicosilada HbA1C (revisar apartado
anterior con valores de cada test).
o Otro dato importante es documentar, es decir, en muchas ocasiones, aunque los pticos-optometristas, preguntan los niveles de glucosa,
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no los apuntan en la historia, bien por olvido o por que el paciente lo
desconoce.
En ese caso tambin es importante escribir en su historia lo
desconoce/no toma niveles glucosa, etc., lo cual me ayuda no slo en
la documentacin, sino tambin para poder educar al paciente en la
importancia de monitorizar sus niveles de azcar para un mejor control
de la DM.
Historia Ocular o Muchos de nuestros pacientes diabticos tienen historia ocular
previa de complicaciones asociadas a DM, como ciruga de cataratas
a una edad temprana, parlisis oculomotoras en el pasado, etc., lo
cual nos ayudar para una mejor evaluacin y manejo de nuestros
pacientes.
o Cundo fue su ltimo fondo de ojo bajo dilatacin? Es importante que en caso de que el paciente manifieste haber tenido un fondo de
ojo dilatado hace ms de un ao, le recordemos en la necesidad de
tener un fondo de ojo bajo dilatacin al menos una vez al ao y
refiramos convenientemente. Los pacientes diabticos han de recibir
un examen visual bajo dilatacin al menos una vez al ao, y en caso
de manifestar complicaciones asociadas sern seguidos ms a
menudo segn dicte su retinlogo.
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IV. Manifestaciones Oculares de DM
La DM tiene una repercusin diversa a nivel ocular. Las alteraciones oculares
asociadas a DM son:
1. Alteraciones del Defecto Refractivo
Las alteraciones y fluctuacin del defecto refractivo es un efecto ocular
secundario frecuente. Aunque su etiologa no est del todo clara, se cree que
est asociada a cambios en la hidratacin e ndice de refraccin del cristalino
como consecuencia de la hiper e hipoglucemia.
En la mayora de los casos suele producirse una Miopa Transitoria que tiende a
volver a los valores normales una vez restablecido los niveles bsales de glucosa
en sangre, aunque tambin puede aparecer un Hipermetropa asociada.
El manejo optomtrico en caso de una posible fluctuacin del defecto refractivo
como consecuencia del pobre control glucmico, consiste en re-evaluar la
prescripcin una vez conseguido valores estables de glucosa en sangre, y
prescribir acorde.
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2. Cataratas
Las Cataratas son ms frecuentes y de aparicin ms temprana en pacientes
diabticos. La mayora de los pacientes presentan Cataratas subcapsulares
posteriores, aunque la Cataratas diabtica clsica consiste en opacidades
corticales a modo de copos de nieve.
Catarata Subcapsular Posterior Catarata Cortical en copo de nieve
3. Parlisis de los Pares Craneales (III, IV, y VI)
Como consecuencia del trastorno microvascular diabtico pueden producirse
Parlisis Oculomotoras, que en la mayora de los casos son transitorias y
autolimitadas, no obstante en caso de encontrarnos con una Parlisis
Oculomotora en un paciente diabtico debemos referir de Urgencias para
descartar otros problemas y etiologas posibles.
* Ver apartado Hipertensin Arterial
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4. Glaucoma
La incidencia de Glaucoma Primario de ngulo Abierto (GPAA) es mayor en
pacientes diabticos que en la poblacin general.
El Glaucoma neovascular tambin est
asociado a RD debido a una proliferacin de
tejido fibrovascular en el ngulo como
consecuencia de la isquemia asociada,
afectando por tanto al drenaje del Humor
Acuoso y causando un aumento de la PIO.
La imagen que aparece a continuacin muestra neovascularizacin en el iris.
5. Retinopata Diabtica (RD)
La RD es una complicacin frecuente, asociada tanto a DM Tipo I como a DM
Tipo II. Existen mltiples factores de riesgo asociados al desarrollo y evolucin de
la RD:
- Duracin de la DM
- Control metablico
- Enfermedades sistmicas: HTA, enfermedad renal, etc.
- Otros: obesidad, tabaco, etc.
No obstante, es importante recordar que un buen control metablico de los
niveles de glucosa en sangre retrasa el inicio de RD, endentece su progresin y
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disminuye el riesgo de complicaciones adecuadas.
La DM produce una microangiopata que afecta a los pequeos vasos
sanguneos, entre ellos la retina, lo cual ocasiona distintos signos oftalmoscpicos
como:
Microaneurismas y Hemorragias
retinianas
Exudados duros y algodonosos
Anomalas Intravasculares
Microretinianas (IRMA)
Tortuosidad y Arrosariamiento
venoso
Neovascularizacin retiniana,
papilar y de iris
Glaucoma neovascular
Edema Macular
El diagnstico precoz es fundamental en
el pronstico de RD, de ah que como
profesionales de Atencin Visual
Primaria, los pticos-Optometristas
debamos recordar a nuestros pacientes
diabticos la necesidad de tener una
examen visual con fondo de ojo al
menos una vez al ao (dependiendo del
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grado de RD ser necesaria una evolucin ms o menos frecuente).
Otra parte importante en los cuidados visuales de estos pacientes es su
educacin y consejos acerca de las posibles complicaciones oculares asociadas
a DM, as como la importancia de un buen control glucmico en su prevencin.
En caso de encontrarnos con cualquier hallazgo clnico asociado a RD no
identificado hasta el momento, debemos referir al retinlogo para su valoracin.
Cuando los hallazgos clnicos encontrados son graves, como edema macular o
neovascularizacin, entonces dicha referencia ha de ser inmediata.
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B. DISFUNCIN TIROIDEA I. Introduccin El tiroides es una pequea glndula situada
en el cuello, bajo la piel y por debajo de la
nuez de Adn. Normalmente, la glndula
tiroides no se puede ver y apenas se puede
palpar. Slo en el caso de que se agrande
presentara una protuberancia prominente
(bocio) que aparece debajo o a los lados de
la nuez de Adn.
La glndula tiroides secreta las hormonas
tiroideas. Las hormonas tiroideas tienen efectos sobre casi todos los tejidos del
organismo, regulando el metabolismo basal, el crecimiento y el grado de
funcionalidad de otros sistemas del organismo, as como intervienen en la
regulacin de la temperatura corporal y el consumo de oxigeno.
II. Disfuncin tiroidea La oftalmopata tiroidea es una enfermedad inflamatoria, de etiologa autoinmune,
que frecuentemente se asocia con disfuncin tiroidea. Aunque en la mayora de
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los casos aparece asociada a hipertiroidismo, hemos de tener en cuenta que
tambin puede aparecer asociada a eutirodismo (funcin tiroidea normal) e
hipotiroidismo en menor proporcin.
El hipertiroidismo consiste en una hiperproduccin de glndulas tiroideas
(conocido como tirotoxicosis).
El hipertiroidismo puede estar causado por diferentes enfermedades, entre ellas,
enfermedad de Graves, adenoma tiroideo txico, etc.
Concretamente la principal causa de hipertirodismo es la enfermedad de Graves,
una enfermedad autoinmune que aparece ms frecuentemente en mujeres en la
tercera-cuarta dcada de vida. Es importante que el ptico-optometrista conozca los principales signos y
sntomas asociados a Hiper e Hipotiroidismo:
SIGNOS Y SNTOMAS DE DISFUNCIN TIROIDEA
HIPERTIROIDISMO HIPOTIROIDISMO
Prdida de peso
Aumento apetito
Nerviosismo e irratibilidad
Debilidad y fatiga
Aumento frecuencia cardiaca
Intolerancia al calor
Insomnio
Otros: deposiciones frecuentes,
temblores
Aumento de peso
Prdida apetito
Depresin y apata
Cansancio
Cada del pelo
Cada del tercio exterior de las cejas
Intolerancia al fro
Otros: estreimiento, ronquera, etc.
III. Oftalmopata tiroidea
Las principales manifestaciones oculares de la oftalmopata tiroidea incluyen:
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Retraccin palpebral
Proptosis
Edema periorbiatrio y quemosis
Hiperemia conjuntival
Alteraciones motilidad extraocular por infiltracin de los msculos
extraoculares, ocasionando estrabismo y diplopa
Infiltracin de la glndula lagrimal y grasa orbitaria, provocando un aumento
del volumen del contenido orbitario.
Queratopata y Ojo seco secundario a la disminucin de la frecuencia del
parpadeo, la retraccin palpebral, infiltracin de la glndula lagrimal y
exoftalmos
Neuropata ptica compresiva: aparece en casos severos, pudiendo
ocasionar prdida de visin si no se trata a tiempo
Un signo caracterstico el signo de Von Graeffe que consiste en el descenso
retardado del prpado superior en mirada inferior.
Adems se asocia el tabaco con un agravamiento de la enfermedad, de ah que
una de las recomendaciones que se de a estos pacientes es dejar de fumar.
Manejo: Los pacientes con oftalmopata tiroidea han de recibir tratamiento y seguimiento de su enfermedad por el endocrino, as como recibir seguimiento
oftalmolgico y tratamiento especfico de las complicaciones asociadas.
El manejo de estos pacientes incluye lubricacin, oclusin nocturna de los
prpados para evitar queratopata por exposicin. Tambin se recomienda dormir
con la cabeza elevada y compresas fras para el edema.
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En la mayora de los casos la estabilizacin de la enfermedad consigue una
mejora de las alteraciones oculares asociadas, sin embargo en algunos casos
precisan de adems de tratamiento mdico, tratamiento quirrgico oftalmolgico,
ya sea para corregir la retraccin palpebral, diplopa, descompresin orbitaria, etc.
3. MANIFESTACIONES OCULARES DEL EMBARAZO
El embarazo aporta cambios en la fisiologa femenina a los cuales el sistema
visual no es ajeno. Estos cambios lo afectan directamente, e incluso pueden
agravar condiciones preexistentes. Son muchas las pacientes embarazadas o que
acaban de dar a luz que acuden a nuestros gabinetes con cuestiones referentes a
cambios en la refraccin, etc, de ah que sea de especial importancia que el
ptico-optometrista est formado en los cambios fisiolgicos y patolgicos
asociados al embarazo y lactancia.
A. CAMBIOS OCULARES FISIOLGICOS DURANTE EL EMBARAZO
1. Errores de Refraccin
El embarazo en si mismo es capaz de producir alteraciones de la refraccin que
evolucionaran de una manera transitoria desapareciendo tras el parto. En algunos
casos sern cambios que no regresaran y permanecern en el tiempo
produciendo un cambio refractivo permanente.
Son inusuales grandes cambios de refraccin, sin embargo, es generalmente aceptado que se produce una miopizacin entre la 31 y la 41 semana de
gestacin, probablemente relacionado con la retencin hdrica que desaparece en
unos dos meses tras el parto.
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El edema y las alteraciones del espesor corneal pueden ser suficientes para
explicar la inadaptacin a las lentes de contacto que se produce durante la gestacin, por lo que aunque sea infrecuente se puede considerar disminuir o
discontinuar el uso en caso de sintomatologa severa.
Tambin se halla descrita una insuficiencia de la acomodacin transitoria (IAT) que puede causar dificultades en la lectura o visin prxima. Todos estos
sntomas suelen desaparecer o bien tras el parto, o bien tras finalizar el periodo de
lactancia.
2. Prpados
Una afectacin palpebral frecuente asociada al embarazo son los cambios en la
pigmentacin o melasma que puede aparecer en los prpados as como en otras localizaciones de la cara.
3. Conjuntiva
Las hemorragias subconjuntivales o hiposfagmas se producen como resultado de vmitos asociados al primer trimestre de embarazo, o incuso al esfuerzo del
parto.
4. Crnea
Como hemos comentado en el apartado de los errores de la refraccin, se
produce un aumento del espesor corneal. De igual modo, aunque menos frecuente
puede haber disminucin de la sensibilidad corneal, cambios pigmentarios en la
crnea, etc.
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El ojo seco o queratopatas asociadas a los cambios hormonales puede ser otro
sntoma asociado.
5. Presin Intraocular (PIO)
Durante el embrazo se han apreciado cambios en la dinmica del humor acuoso,
aumentando la facilidad de drenaje y por tanto, pudiendo disminuir la PIO.
El hecho que sea infrecuente que un glaucoma se manifieste por primera vez
durante el embarazo junto con la mejora de los glaucomas en mujeres
embarazadas ha llevado a investigar el posible efecto beneficioso de ciertas
hormonas que parecen en el embrazo en el tratamiento de sujetos con glaucoma.
B. ALTERACIONES INDUCIDAS POR EL EMBARAZO
- Diabetes Gestacional Se trata de un tipo de diabetes mellitus que aparece por primera vez durante la
gestacin. Sin embrago, este tipo de DM no conlleva riesgo de Retinopata
diabtica, aunque s aumenta el riesgo de desarrollo de DM tipo 2 en el futuro.
- Nevus Coroideos Durante el embarazo pueden aparecer nuevos nevus coroideos o incluso
aumentar de tamao los nevus coroideos antiguos o malignizar.
- Desprendimientos de Retina y hemorragias vtreas inducidas por el esfuerzo del parto. En gestantes con una degeneracin congnita de la retina perifrica o en la alta
miopa, existe un riesgo incrementado de desarrollar un desgarro retiniano, bien
por traccin vtrea, bien por un traumatismo. Aunque la gestacin no parece
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representar un riesgo adicional, algunos autores recomiendan acortar o eliminar el
periodo expulsivo para minimizar el riesgo de DR. Tambin de manera profilctica
se deberan fotocoagular, o realizar crioterapia, todas las lesiones predisponentes,
sobre todo si el parto no va a ser efectuado mediante cesrea.
- Oclusiones arteriales y trombosis venosas retinianas C. AGRAVAMIENTO POR EL EMBARAZO DE ENFERMEDADES PREVIAS - Retinopata Diabtica (RD)
El efecto de la gestacin sobre la evolucin de la RD es controvertido. Entre las
pacientes diabticas, aquellas con RD no proliferativa (RDNP) o mnimamente
proliferativa parecen tener un riesgo mnimo de desarrollar complicaciones que
amenacen su visin durante el embarazo. No obstante, las gestantes con RDNP
severa tienen mucho ms riesgo de progresar a una forma proliferativa, de ah que
se considera hacer fotocoagulacin profilcticas en determinadas pacientes, as
como en los casos de RDP activa se debe considerar el parto por cesrea.
- Otros: En gestantes con enfermedades previas como esclerosis mltiple, sarcoidosis, crecimiento de adenoma hipofisiario, etc. pueden presentar
alteraciones oculares asociadas al embarazo.
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4. MANIFESTACIONES OCULARES DE ENFERMEDAES
AUTOINMUNES A. ARTRITIS REUMATOIDE I. Introduccin
Entre un 20 y un 35% de los pacientes con Artritis Reumatoide (AR) pueden
desarrollar diferentes manifestaciones oculares en el curso de la enfermedad. En
la mayora de los casos aparece en las fases avanzadas de la misma. La
Queratoconjuntivitis Seca (QCS) es el tipo de afectacin ocular ms frecuente en
la AR, seguida de epiescleritis, escleritis y afectacin corneal.
La AR es una enfermedad sistmica autoinmune, cuyo origen es hasta ahora
desconocido, aunque se han postulado posibles causas genticas,
medioambientales e infecciosas como desencadenantes de la enfermedad. La AR
est caracterizada por producir inflamacin principalmente de las articulaciones,
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aunque puede tener afectacin extraarticular, afectando huesos, ligamentos,
pulmones, corazn, piel, etc.
Su prevalencia es elevada, afectando a aproximadamente a un 1% de la poblacin
mundial y hasta 3 veces ms en las mujeres.
El Sndrome de Sjgren es tambin una enfermedad reumtica autoinmune que puede aparecer aislada, recibiendo el nombre de Sndrome de Sjgren Primario, o
asociada a otras enfermedades como Artritis Reumatoide, Lupus Eritomatoso
Sistmico, etc., recibiendo el nombre de Sndrome de Sjgren Secundario.
De ah que no sea raro que en ocasiones encontremos en nuestros gabinetes
pacientes que tienen AR acompaada de Sndrome de Sjgren. Recordemos que
en el sndrome de Sjgren afecta a las glndulas exocrinas, es decir, a la glndula
lagrimal, glndulas salivales y otras mucosas, por lo que unos de los sntomas
principales son ojo seco, boca seca, etc.
II. Manifestaciones Oculares de Artritis Reumatoide
1. Queratoconjuntivitis Seca
La QCS es la manifestacin ms frecuente de Artritis Reumatoide. Entre un 10 y
un 35% de los pacientes con AR tienen Ojo Seco. La QCS se produce como
consecuencia de una infiltracin inflamatoria de la Glndula Lagrimal, lo cual es
responsable de la disminucin de secrecin lagrimal. Los sntomas de irritacin,
sequedad, sensacin de cuerpo extrao suelen empeorar en ambientes secos y
al final del da. Adems estos pacientes tienen mayor riesgo de desarrollar
conjuntivitis infecciosas y afectacin corneal.
En la mayora de casos la sequedad es tan severa que el uso de lgrimas
artificiales e incluso tapones de los puntos lagrimales no es suficiente, por lo que
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en algunos casos, el papel del Optometrista es referir adecuadamente para
considerar tratamientos alternativos como Ciclosporina A.
2. Escleritis y Epiescleritis
La epiescleritis representa una inflamacin ocular ms superficial y leve que la Escleritis, y en la mayora de los casos es autolimitada resolvindose sin
tratamiento o con el uso de antiinflamatorios tpicos oftlmicos.
Sin embargo, la Escleritis es una vasculitis de los vasos de la esclera mucho ms severa y con mayor riesgo de complicaciones.
Los pacientes con escleritis
manifiestan un dolor severo (a
diferencia de la epiescleritis que
puede ser asintomtica o dolor
leve), y los hallazgos clnicos son
distintivos de epiescleritis, tal y
como se muestra en la Tabla
siguiente con las claves clnicas
en su diagnstico diferencial. Uno de los test empleados en su diferenciacin, es el uso de vasoconstrictores
tpicos oftlmicos (como fenilefrina), lo cual producir una vasoconstriccin
(blanqueamiento) de los vasos Epiesclerales. Sin embargo, no consigue penetrar
en los vasos ms profundos, por lo que no blanquea en Escleritis.
Tabla resumen Diagnstico Diferencial de Epiescleritis y Escleritis
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EPIESCLERITIS ESCLERITIS
Edad Adultos Jvenes 40-60 aos
Sntomas - Asintomtico - Dolor leve
- Dolor INTENSO
Lateralidad Unilateral-Bilateral Bilateral-Unilateral
Inyeccin Rosa-salmn Sectorial-cua
Fenilefrina (+)
Azul-prpura
Difuso-nodular
Fenilefrina (-)
Crnea NO Puede
Rx CA NO Puede
Etiologa - Idioptico - Baja correlacin:
EII, Gota, AR
50%:
- AR
- Enf.autoinmunes
Visin AV normal Puede AV
Blanqueo con vasoconstrictores
S NO
Pronstico Autolimitada Enf. Sistmica
Nota: Aunque muchos pensaban que la AR tambin estaba asociada con
Uvetis, la AR no est asociada con Uvetis, pero s la Artritis Reumatoide
Juvenil.
3. Afectacin Corneal
Un paciente con AR puede tener afectacin corneal como una complicacin de
Queratoconjuntivitis Seca, de Escleritis, o ms raramente de Epiescleritis.
Tambin puede aparecer de formar aislada, como una ulceracin corneal o
adelgazamiento perifrico.
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Puesto que existe riesgo de perforacin corneal en estos casos y precisan de un
tratamiento agresivo en su manejo, nuestro papel como pticos-Optometristas
consiste en referir adecuadamente.
B. EFECTOS OCULARES SECUNDARIOS A FRMACOS CORTICOESTEROIDES
Los corticoesteroides o corticoides son frmacos antiinflamatorios esteroideos con
un potente efecto inmunodepresor y mltiples efectos sobre el metabolismo, por lo
que son ampliamente usados en multitud de enfermedades sistmicas. Sin
embargo, a pesar de su excelente eficacia en el tratamiento de mltiples
patologas, tiene diversos efectos secundarios tanto sistmicos como oculares.
La tabla que aparece a continuacin muestra la accin de los corticoides y sus
consecuencias a nivel sistmico.
Principales efectos sistmicos secundarios a corticoesteroides
ACCIN
CONSECUENCIAS
Antiinflamotorio
Respuesta inmune
riesgo infeccin (especialmente
Herpes, hongos, CMV, etc.)
Apetito
Acelera sntesis glucosa
peso
Cara de luna llena y joroba de bfalo
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(gluconeognesis)
Redistribucin grasa
Retencin lquidos
Acne, Vello en los brazos y piernas
Edema, Estras
Diabetes y Hipertensin
Acelera reabsorcin sea Osteoporosis
Inhibe produccin fibroblastos y snt.
Colgeno
Cicatrizacin
Efectos Gastrointestinales: mucina lceras gastrointestinales
Glbulos rojos y plaquetas Hematomas piel
Efectos Psquicos Euforia vs. irritacin
Efectos hormonales y endocrinos Retraso crecimiento nios, Tiroides
Tanto los Corticoesteroides de uso sistmico (oral o intravenoso) como los
corticoides de uso tpico oftlmico producen diversos efectos oculares
secundarios que detallaremos a continuacin:
EFECTOS OCULARES SECUNDARIOS A CORTICOESTEROIDES
SISTMICOS
1. Cataratas
La aparicin de cataratas es uno de los efectos oculares secundarios a
corticoesteroides ms frecuentes. Las cataratas estn asociadas tanto al uso de
corticoides va sistmica, como tpicos e inhalados. Aunque no se conoce
exactamente su etiologa, se piensa que es debido a que los corticoesteroides
reaccionan con las fibras del cristalino produciendo una agregacin de sus
protenas, lo cual origina opacidades que en la mayora de los casos son de tipo
Subcapsular Posterior.
2. Aumento de la Presin Intraocular
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El aumento de la Presin Intraocular (PIO) es uno
de los efectos oculares secundarios al uso de
corticoides ms importantes. Aunque en la
mayora de los casos el riesgo de un aumento de
la PIO es mayor con el uso de corticoides tpicos
que con corticoides sistmicos, estos ltimos
tambin pueden producirlo.
En la mayora de los pacientes, el aumento de la
PIO asociada al uso de corticoesteroides es
reversible, volviendo a su valor normal tras
discontinuar el tratamiento (normalmente tarda de
1 a 3 semanas en volver a los niveles de PIO
anteriores).
Sin embargo existen algunos pacientes susceptibles que tienden a no slo a
desarrollar un mayor aumento en la PIO asociado al uso de estos frmacos, sino
adems, a pesar de suspender el tratamiento, la PIO no desciende y continua en
niveles elevados, produciendo un Glaucoma Secundario conocido como
Glaucoma Esterodieo o Cortisnico.
Se cree que estos pacientes con susceptibilidad a los corticoesteroides tienen
una predisposicin gentica, ya que son particularmente susceptibles los
pacientes con:
Glaucoma o historial familiar de glaucoma
Diabticos
Miopa
Historia previa de aumento de PIO tras uso de corticoesteroides
Huso de Kruckenberg (depsitos de pigmento en el endotelio corneal)
Otros: Enfermedades del tejido conectivo, edad (incremento de riesgo a
Manifestaciones Oculares de enfermedades y Frmacos sistmicos
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mayor edad).
De igual modo, el riesgo de desarrollo de complicaciones oculares asociadas al
uso de corticoesteroides tanto oculares como sistmicos est tambin asociado a
la dosis y duracin de tratamiento, as como al tipo de corticoesteroide empleado
(Prednisona y Dexametasona tpica tienen un mayor riesgo que Fluorometalona
tpica).
La causa de este aumento en la Presin Intraocular es debida a una afectacin
del drenaje del humor acuoso (acumulacin de glucosaminaglicanos en la malla
trabecular, as como disminucin de la capacidad fagoctica de la malla
trabecular).
En cuanto a la cantidad de mmHg de elevacin de la PIO es muy variable,
algunos estudios indican que la elevacin puede ser desde 1-2 mmHg hasta al
menos 15 mmHg, dependiendo de la susceptibilidad del paciente, dosis, duracin
del tratamiento, etc.
El manejo optomtrico en caso de identificar un aumento de la PIO, posiblemente
asociada al uso de corticoesteroides (tpicos o sistmicos) es de referir al
oftalmlogo para la valoracin del caso y consideracin de los beneficios y
riesgos de discontinuar el tratamiento. No obstante, al referir estos pacientes,
debemos referir acorde con los niveles de PIO encontrados (de urgencia o no).
3. Aumento del Riesgo Infecciones
Como hemos hablado en el apartado anterior, los corticoesteroides son
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antinflamatorios que provocan una depresin del sistema inmune. Por tanto, los
pacientes que estn recibiendo tanto tratamiento sistmico como tpico con este
tipo de frmacos poseen un mayor riesgo de desarrollar infecciones o de
exacerbar infecciones pre-existentes.
Estas infecciones pueden ser tanto bacterianas como vricas y fngicas; en
concreto, los pacientes bajo tratamiento con corticoesteroides son especialmente
susceptibles a las infecciones fngicas.
Nuestro papel como profesionales de atencin visual primaria el de advertir y
educar a estos pacientes acerca del riesgo de infeccin, as como aconsejar el
uso de higiene palpebral y lgrimas artificiales para mejorar las condiciones de la
superficie ocular y as prevenir posibles infecciones secundarias.
4. Retraso re-epitelizacin corneal
Tanto los corticoesteroides sistmicos como tpicos producen un retraso en la
epitelizacin corneal. Esto es debido a que los corticoesteroides alteran la sntesis
de colgeno el cual interviene en los procesos de cicatrizacin.
Este retraso en la epitelizacin unido al riesgo de infecciones de estos pacientes,
aumenta si cabe aun ms el riesgo ocular de complicaciones e infecciones
secundarias, por lo que es importante que seamos conscientes de estos factores
cuando evaluemos a estos pacientes.
6. Coroidopata Serosa Central (CSC)
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La Coroidopata Serosa Central (CSC)
se ha relacionado con el uso de
corticoesteroides. Aunque en la causa
de la CSC no est todava clara, la
mayora de los casos aparecen en
pacientes varones jvenes con
personalidad tipo A (hiperactividad,
estrs). Esta alteracin provoca un desprendimiento de retina seroso en la regin
macular, lo que ocasiona visin borrosa, y otras alteraciones visuales como
metamorfopsia, micropsia, hipermetropa, etc.
El examen visual de estos pacientes debe incluir adems de un examen visual
completo (con una historia detallada y fondo de ojo), otras pruebas adicionales
como Rejilla de Amsler (para detectar metamorfopsias, micropsias y alteraciones
del campo visual), visin de colores, test de fotostress (recuperacin al
deslumbramiento) e incluso si posible en nuestra prctica clnica, tcnicas de
imagen como Tomografa ptica Computerizada (OCT).
En caso de detectar una posible CSC, debemos referir al oftalmlogo (retinlogo)
para su evaluacin y conveniente manejo.
7. Pseudotumor cerebral (Hipertensin Craneal Benigna)
El pseudotumor cerebral (PTC) consiste en una hipertensin craneal benigna (sin
evidencia de una lesin ocupante de espacio o proceso expansivo, es decir,
tumor o hidrocefalia). Aunque en la mayora de los casos es idioptica, afecta
tpicamente a mujeres jvenes de edad media y obesas. Tambin se puede
asociar al empleo de ciertos frmacos sistmicos como antibiticos (tetraciclinas)
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y corticoesteroides.
Los hallazgos visuales asociados a PTC
pueden ser: disminucin de visin,
papiledema (edema de papila bilateral),
alteracin de la visin de color, defectos de
campo visual, diplopa (frecuentemente
asociado a una parlisis del VI par). Adems el paciente podr tener otros
sntomas a nivel general como son dolores de cabeza, nauseas, vmitos, etc.
En caso de encontrarnos con un paciente con posible PTC debemos referir
inmediatamente a Urgencias, ya que precisan de pruebas de imagen
confirmatorias, puncin lumbar y otras pruebas neurolgicas.
C. EFECTOS OCULARES SECUNDARIOS A HIDROXICLOROQUINA Y CLOROQUINA
La primera indicacin de la cloroquina fue el tratamiento y la profilaxis de la
malaria. Ms tarde se le encontraron otros usos de inters clnico. Los
reumatlogos la utilizan con xito en la artritis reumatoide y otras enfermedades
como lupus eritomatoso sistmico.
La hidroxicloroquina comparte el mismo perfil teraputico que la cloroquina, pero
es la que ms se utiliza en la actualidad por poseer menor toxicidad. En Espaa
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estos frmacos se comercializan con los nombres de: Hidroxicloroquina
(Dolquine), Cloroquina (Resochin)
Aunque es posible encontrar depsitos de hidroxicloroquina en la crnea,
produciendo Queratopata Verticillata o en remolino (ver el apartado de efectos
oculares secundarios de la Quimioterapia para ms informacin acerca de la
Queratopata Verticillata), el principal efecto secundario ocular es la retinopata.
Esta retinopata se ha descrito, como finos depsitos pequeos depsitos en el
rea macular y perimacular que en casos muy evolucionados toma aspecto de
maculopata en ojo de buey por el aspecto oftalmoscpico que ofrece. La prdida
de la visin, si no se interrumpe el tratamiento, llega a ser grave e irreversible.
El riesgo de desarrollarla depende de la dosis
acumulada y duracin de tratamiento, existiendo
un mayor riesgo tras 4-5 aos de tratamiento
con Cloroquina y 10 aos con Hidroxicloroquina.
El mecanismo exacto por el que se produce no
es bien conocido, aunque dicho frmaco tiene
preferencia por depositarse en el epitelio pigmentario de la retina (melanina),
producindose degeneracin del tejido y toxicidad retiniana.
Los pacientes que estn recibiendo este tipo de tratamiento precisan de un
examen visual especfico en busca de signos y sntomas asociados a la toxicidad
retiniana, como prdida de visin, metamorfopsias, alteraciones del campo visual
(escotomas centrales, paracentrales).
Por ello los test indicados en su examen visual
son:
Agudeza Visual
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Visin de colores
Rejilla de Amsler
Campimetra Central (Humphrey 10-2)
Fondo de ojo
Estos pacientes deben ser sometidos a un seguimiento con exmenes visuales
cada 6 meses o un ao, dependiendo de la severidad de los hallazgos, e incluso
en casos de maculopata avanzada, la discontinuidad del tratamiento est
indicada.
El manejo optomtrico indicado por tanto en estos casos consiste en realizar
exmenes visuales anualmente que incluyan las pruebas diagnosticadas indicadas
arriba. En caso de detectar cualquier hallazgo clnico que indique posible
maculopata txica debemos referir al retinlogo para su valoracin bajo dilatacin,
as como informar al reumatlogo o especialista que est recetando la Cloroquina
o Hidroxicloroquina.
5. ONCOLOGA I. Introduccin
El Cncer ha sido catalogado
por muchos autores como la
plaga del siglo XXI, ya que es
la 2 causa de muerte en
pases industrializados.
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El cncer puede producirse a nivel ocular, ya sea como tumor primario ocular (por
ejemplo melanoma de coroides o de iris), o como consecuencia de una metstasis
ocular (por ejemplo, en caso de que un cncer de mama se metastatice en el ojo).
Debido al aumento de la expectativa de vida de nuestros pacientes y a un
aumento en la incidencia de algunos tipos de cncer, cada da es ms frecuente
encontrarnos en nuestras consultas con pacientes con extensin ocular o con
efectos oculares secundarios al tratamiento oncolgico (quimioterapia,
radioterapia, inmunosupresin, hormonas, etc.).
Dentro de los tumores oculares, la
metstasis uveal es el tumor
intraocular ms frecuente, en
concreto las metstasis oculares
se producen en un 80% de los
casos en la coroides.
Se estima que hasta un 9% de
todas las metstasis del organismo se produce en la coroides como primera
localizacin.
La etiologa vara segn el sexo del paciente, siendo el carcinoma de pulmn el
que ms frecuentemente metastiza en el ojo y el cncer de mama en la mujer.
La tabla de arriba muestra las principales
localizaciones primarias que ocasionan
metstasis coroideas.
Una caracterstica propia de las metstasis
coroideas es que suelen ser multifocales
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(varios focos) y bilaterales en un 20-25% de los casos; a diferencia del melanoma
primario ocular que suele ser una lesin unilateral y monofocal.
Adems la apariencia de las metstasis coroideas es cremosa-amarillenta, a
diferencia de los melanoma de comides que suelen ser de color gris-parduzco,
aunque tambin pueden ser amelanticos.
Este curso no pretende centrarse tanto
en la Oncologa Ocular, si no en los
efectos oculares secundarios que
aparecen en nuestros pacientes que
padecen o han padecido algn tipo de
Cncer con su consecuente tratamiento
oncolgico (quimioterapia, radioterapia).
Sin embargo, como profesionales de
atencin visual primaria, es
importante que conozcamos algunas
de las importantes claves
diagnsticas que nos ayudan en la
identificaciones de lesiones benignas
vs. Malignas, espacialmente nevus
versus Melanoma.
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Recordemos que la incidencia de este tipo de lesiones pigmentadas a nivel ocular
(prpados, iris, coroides) ha aumentado visiblemente debido al aumento de la
exposicin Ultravioleta, incremento de la expectativa de vida, etc.
Una importante herramienta diagnstica en la diferenciacin e identificacin de
posibles rasgos asociados a malignidad es el algoritmo para Melanoma ABCDE. Este sistema asocia a posible malignidad determinadas caractersticas de la lesin
como: Asimetra, Irregularidad de los Bordes, coloracin no homognea, dimetro
(mayor de 6mm en caso de piel, 3 mm en caso de iris y 5mm en coroides) y
Evolucin o crecimiento de la lesin.
II. Efectos Oculares Secundarios al tratamiento Oncolgico Los efectos oculares secundarios inducidos por medicamentos sistmicos
empleados en la terapia oncolgica estn en aumento debido a su amplio uso en
el
A. EFECTOS OCULARES SECUNDARIOS A QUMIOTERAPIA
El uso progresivo de agentes quimioterpicos ha conseguido prolongar la
supervivencia de los pacientes con Cncer. En consecuencia cada vez es ms
frecuente encontrarnos con efectos adversos oculares de estos antineoplsicos.
La toxicidad ocular inducida por quimioterpicos incluye un amplio espectro de
desordenes que afecta a distintas estructuras oculares.
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La quimioterapia es, de forma general, cualquier tratamiento mdico basado en la administracin de sustancias qumicas (frmacos). Aunque en Medicina, se suele
reservar el trmino quimioterapia para el tratamiento de neoplasias, hemos de
recordar que la quimioterapia engloba un gran nmero de frmacos con distinto
principio activo (alquilantes, antimetabolitos, terapia hormonal, antibiticos
antitumorales, etc.), por lo que estos frmacos no slo son empleados en el
tratamiento de Cncer, sino tambin en el tratamiento de otras enfermedades
como infecciones vricas (hepatitis C), y enfermedades autoinmunes (artritis
reumatoide, psoriasis).
EFECTOS OCULARES SECUNDARIOS DE LOS RGANOS ANEJOS
1. Alteraciones dermatolgicas de la piel de los prpados y cejas
Las estructuras de la piel incluyendo la de la cara, prpados y cejas pueden
afectarse por efectos secundarios de quimioterpicos. Entre los efectos
secundarios cutneos estn la hiperpigmentacin y eritema acral. Otros efectos
secundarios menos frecuentes son la fotosensibilidad, hipersensibilidad, etc.
2. Cada de cejas y pestaas
La Alopecia o prdida de pelo es uno de los
efectos secundarios ms frecuentes del
tratamiento oncolgico. Se trata de un efecto
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txico normalmente reversible pero con gran repercusin psicolgica. Afecta
principalmente a la cabeza, pero puede aparecer en cualquier parte del cuerpo y
por ello tanto cejas como pestaas (madarosis) pueden caerse total o
parcialmente.
Aunque es un efecto secundario reversible, estos pacientes tienen mayor riesgo
de irritacin ocular, entrada de cuerpos extraos en el ojo, infecciones, etc.,
debido a que la funcin principal de cejas y pestaas es protectora.
3. Estenosis del punto lagrimal
La estenosis del punto lagrimal se asocia con sintomatologa de epfora y
lagrimeo excesivo.
EFECTOS ECUNDARIOS DEL SEGMENTO ANTERIOR
1. Alteracin de la pelcula lagrimal
La quimioterapia puede causar cambios tanto cualitativos como cuantitativos de
la pelcula lagrimal, lo cual puede dar lugar no slo a sntomas de irritacin y ojo
seco, sino que adems puede conducir a complicaciones corneales y
conjuntivales. que conduce a daos en el epitelio corneal y conjuntivo.
2. Alteraciones Corneales y Conjuntivales
Algunos frmacos como el Tamoxifeno se han asociado con la aparicin de
opacidades corneales. Estas opacidades consisten en depsitos corneales de
coloracin marrn-dorado que suelen adoptar forma de vortex o remolino, de ah
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que reciba el nombre de Queratopata
Verticillata.
Aunque estos depsitos aparecen de manera
bilateral en la crnea central e inferior, no suelen
afectar la visin luego no requieren tratamiento o
no ser que causen complicaciones.
Este tipo de Queratopata en remolino tambin aparece como efecto txico
secundario a otros frmacos no oncolgicos como Amiodorona (usado en el
tratamiento de arritmias cardiacas o hidroxicloroquina, empleado en artritis
reumatoide y malaria).
En caso de identificar este tipo de opacidad deberemos realizar una historia
detallada de paciente para averiguar si esta tomando algn frmaco que pueda
asociarse a dicha alteracin.
Adems de depsitos cornales, recordemos que debido a las alteraciones de la
superficie ocular e inmunodepresin que padecen dichos pacientes, la incidencia
de alteraciones corneales y conjuntivales (hiperemia conjuntival, queratopata,
etc.), as como el riesgo de infeccin en estos pacientes es mayor.
3. Cataratas
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Otra de las manifestaciones oculares asociada con
el tratamiento de quimioterapia con algunos
frmacos concretos son las Cataratas,
especialmente con algunos tipos concretos de
frmacos.
El tipo de catarata ms frecuente es Subcapsular
Posterior.
EFECTOS OCULARES SECUNDARIOS DEL SEGMENTO POSTERIOR
1. Retinopata Txica
Aunque las alteraciones del segmento posterior no son frecuentes, en algunos
casos puede causar una marcada prdida de visin, especialmente con el uso
de Cisplatino, el cual causa una retinopata bilateral, que desemboca en prdida
de visin irreversible.
Pero el frmaco en el que pondremos
especial atencin es TAMOXIFENO: El Tamoxifeno es un frmaco antiestrgeno
especfico empleado en pacientes
seleccionadas con Cncer de mama.
Aunque tiene pocos efectos secundarios sistmicos y las complicaciones
oculares son infrecuentes, puede producir toxicidad retiniana, produciendo una
Maculopata Cristalineana Txica.
Dicha Maculopata se produce como consecuencia del acumulo de mltiples
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depsitos amarillentos, cristalinos y bilaterales que tienden a depositarse a modo
de anillo alrededor de la mcula, y que aunque se finalice el trat