Subsecretara de Prevencin y Proteccin de la Salud Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades Programa de Salud del Adulto y el Anciano Fecha: ____ / ____ / ____Nombre: __________________________________________________ Edad: ______F.Nac.____________ Domicilio-calle:____________________________________ Next:______ Nint:______ Col:_____________Localidad:_______________________________ Mpio_______________________________ Estado:________________ Telfono:_____________ C.P.______________ Cuenta con seguridad social? SNoIMSSISSSTESeguro PopularOtro:__________ Estecuestionariopermiteidentificar,sieladultomayortienealgnposibletrastornoenla continenciaurinaria.Enlaspreguntassiguientes,marqueconunaXenlacolumna correspondiente la respuesta dada por el Adulto Mayor. PreguntaSINO 1. Pierde usted orina cuando no lo desea? 2. Usa usted algn protector, toalla o pao higinico en caso de prdida de orina? 3. Tiene usted problemas con su vejiga, se moja sin querer? 4. Acude a menudo a orinar al bao, con mayor frecuencia en la noche? 01 PreguntaSINO 1. Ha presentado 2 o ms cadas en el ultimo ao? En caso de obtener una respuesta positiva consulte la Gua de Incontinencia Urinaria en la persona Adulta Mayor o la Gua de Prevencin de Cadas en la Persona Adulta Mayor, segn sea el caso. Pueden ser consultadas en: http://www.cenavece.salud.gob.mx/programas/interior/portada_manuales.html 0 0 0 1 1 1 1 0 CUESTIONARIO PARA LA DETECCIN DE INCONTINENCIA URINARIA Y SNDROME DE CAIDAS