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Crisis hipertensiva: ¿urgencia o emergencia?By Charly Arámburu 13/11/2013 Cardiología, Urgencias 6 comentarios
Típico: rotando en urgencias llega un paciente con 190/100 mmHg: ¿urgencia o
emergencia? A continuación te decimos cómo distinguirlas, su manejo, así como
datos clave.
La crisis hipertensiva es un síndrome que se caracteriza por aumento agudo de la
TA con (emergencia) ó sin (urgencia) daño a órgano blanco. La falsa crisis
hipertensiva es la elevación transitoria de la TA no patológica, que puede estar
relacionada a estrés.
Sin daño a órgano blanco: urgencia.
Con daño a órgano blanco: emergencia.
Es importante saber que la regulación del flujo cerebral se maneja por medio de la
presión arterial media (PAM). El rango normal es de 60 a 120 mmHg. Al existir un
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aumento súbito ocurre una vasoconstricción, y con ello una disminución en el flujo
sanguíneo. Por arriba de 200 mmHg ocurre una vasodilatación con el consiguiente
edema cerebral. Dentro de las causas de la crisis hipertensiva se deben considerar
dos grupos de pacientes: pediátricos y adultos. En la infancia generalmente es
secundaria a patología renal (p. ej, displasia fibrorenal), fármacos (p. ej,
corticoides) o de origen metabólico (en el recién nacido la causa principal es la
coartación de la aorta). En el adulto, el 90% de los casos (o más) surge por
hipertensión primaria o esencial, seguida de la preclampsia (8%), y el resto por
hipertensión secundaria.
Clínica básicaTensión arterial diastólica > 140 mm Hg
Hallazgos de la fondoscopía: hemorragias, exudados, papiledema
Hallazgos cardíacos: destacado impulso apical, cardiomegalia e insuficiencia
cardíaca congestiva
Hallazgos renales: oliguria, azotemia
Hallazgos gastrointestinales: náuseas, vómitos
Hallazgos hematológicos: hemólisis microangiopática
Actúa inmediatamente si el paciente tiene:Hipertensión acelerada-maligna con papiledema
Encefalopatía hipertensiva
Infarto cerebral aterotrombótico con hipertensión grave
Hemorragia intracerebral
Hemorragia subaracnoidea
Disección aórtica aguda cardíaca
Insuficiencia ventricular izquierda aguda
Infarto agudo de miocardio o inminente
Tras cirugía de bypass coronario
Glomerulonefritis aguda renal
Crisis renales de enfermedades vasculares del colágeno
Hipertensión severa tras un trasplante riñón
Feocromocitoma
Consumo de alimentos o medicamentos que interaccionan con inhibidores
de la monoaminooxidasa
Consumo de drogas simpaticomiméticas (cocaína)
Hipertensión en rebote, tras la interrupción brusca de los fármacos
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antihipertensivos
Eclampsia
Hipertensión severa quirúrgica, en pacientes que requieren cirugía inmediata
Hipertensión postoperatoria
Sangrado postoperatorio de los puntos de sutura vascular
Quemaduras corporales severas
Epistaxis severas
Púrpura trombocitopénica idiopática
Urgencia hipertensiva
Elevación súbita de la TA (>180/110 mmHg) sin daño a órgano blanco; la vida del
paciente no corre peligro. El cuadro clínico consta por lo general de: cefalea severa
(22%), epistaxis (17%), ansiedad (15%), agitación psicomotriz (10%) y fatiga (10%). Si
existe aumento súbito de la TA sin cuadro clínico, se debe pensar en una
hipertensión arterial sistémica (HAS) descontrolada; además, la cefalea no suele
ser tan severa. Para el diagnóstico se deben considerar los antecedentes
familiares, si existe HAS previa, el tiempo de evolución, si recibe medicación y ha
habido abandono del mismo, si hay enfermedad renal previa, y el consumo de
drogas recreativas.
Dentro del examen físico, se debe hacer un registro de la TA con el paciente en
bipedestación y sentado; en extremidades superiores y en inferiores. Se debe
realizar además fondoscopía de luz, valoración cardiovascular (arritmias, soplos,
galope), neurológica (orientación, estado de conciencia, etc.), torácica (edema
pulmonar) y abdominal. Dentro de los exámenes complementarios son de utilidad
el ECG, citometría hemática con frotis de sangre periférica, urea, creatinina,
electrolítos sericos, Rx de tórax y EGO.
El tratamiento se realiza de manera ambulatoria o de corta estancia y por vía oral.
La PAM no debe disminuir más de 25% en los primeros 7 días; y tensión arterial a
no menos de 140/90 mmHg en los mismos 7 días posteriores a la primera semana
de tratamiento. En caso de aneurisma disecante de la aorta, se disminuye hasta
120/75 mmHg. Se utiliza por lo general un IECA VO o sublingual, con un inicio de
acción aproximado a los 15 o 30 minutos, la dosis se repite a la 1 o 2 horas hasta
lograr la meta.
Emergencia hipertensiva
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Elevación súbita de la TA (por lo general >200/130 mmHg) con daño a órgano
blanco manifestado como: encefalopatía hipertensiva, eclampsia, edema agudo de
pulmón, angina inestable, EVC, aneurisma disecante de la aorta, papiledema,
hemorragia retiniana o IAM. Cabe aclarar que, si existe daño a órgano blanco,
aunque no se encuentre una presión muy elevada se clasifica como emergencia
hipertensiva. No debe bajarse la PAM más de 25% en las primeras dos horas (a
excepción del aneurisma disecante de la aorta), y TA a no menos de 140/90 mmHg
en las siguientes tres horas. Para el diagnóstico de la emergencia se utiliza lo
mismo que en la urgencia, haciendo énfasis en los datos que orientan a daño de
órgano blanco (cerebro, riñón, retina, corazón, sistema arterial periférico).
El descenso farmacológico de la PAM no debe ser
mayor a 25% en las primeras dos horas.
Dentro de la exploración oftalmológica se utiliza la clasificación de Keith-Wagener-
Baker. El manejo siempre debe establecerse en el servicio de terapia intensiva,
para un control exhaustivo de la PAM mediante medicación IV. Los tres fármacos
principales para descender la TA en la emergencia hipertensiva son:
1. Nitroprusiato sódico: 0.25 a 0.3 mcg/kg/min IV inicial, seguido de 0.5
mcg/kg/min. cada pocos minutos hasta lograr la presión deseada; disminuye
la pre y post carga, indicado en urgencia hipertensiva refractaria a
tratamiento. Evitar contacto con la luz debido a formación de cianuro.
Antídoto: Hidroxicobalamina.
2. Hidralazina: En embarazadas, dosis inicial 5-10 mg IV, seguida de 5 a 10 mg
cada 20 a 30 min.
3. Nitroglicerina: 5 a 10 mcg/kg/min; de primera elección en angina de pecho, IC
izquierda o edema pulmonar.
La fentolamina es el medicamento de elección en la emergencia hipertensiva
causada por feocromocitoma. Al disminuir la presión arterial, se evitan las
complicaciones cardiovasculares como IC izquierda, EVC o IAM.
ReferenciasRosen, P., & Marx, J. (2014). Chapter 84: Hypertension. In Rosen’s emergency
medicine: Concepts and clinical practice. (8th ed.). Philadelphia: Elsevier
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Saunders.
Mann, D., Zipes, D., Libby, P., Bonow, R. & Braunwald, E. (2015). Braunwald’s
heart disease : a textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia, PA:
Elsevier/Saunders.
Tintinalli, J. (2011). Chapter 57: Hypertension. In Tintinalli’s emergency
medicine: A comprehensive study guide (7th ed.). New York: McGraw-Hill,
Companies.
[lastupdated] con la colaboración de Karen Vazquez
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Author
Charly ArámburuMédico por la Universidad de Guadalajara. Cocreador y cofundador
de Sapiens Medicus y Cursalia. Innovador nato y emprendedor en
serie. Apasionado de la neurociencia y futuro neurocirujano.
Montañista y mountain biker. Twitter: @charlyaramburu
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6 Comentarios Sapiens Medicus Iniciar sesión!1
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raul • hace 4 días
buena pregunta .... en primer nivel .. el manekp adecuado cual seria ? △ ▽
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Senderos • hace 5 días
Yo tengo la duda en caso de estar en primer nivel, cual sería el.manejo? Es decir la referenciasi, pero mientras no se le da nada ?
△ ▽
• Responder •
Fernando León Walteros • hace 5 días
Muchas gracias. Muy útil por lo actualizado. △ ▽
• Responder •
Juan Sebastian • hace un año
Cual seria el medicamento de eleccion en la emergencia hipertensiva con diseccion aortica? △ ▽
• Responder •
Sapiens Medicus • hace un añoModer. > Juan Sebastian
Gracias por tu pregunta Juan. Los medicamentos siguen siendo los mismos que semencionan para la emergencia. Lo que cambia es a cuanto debemos de bajar lapresión, que en este caso sería 120/75 mmHg.
△ ▽
• Responder •
Juan Sebastian • hace un año> Sapiens Medicus
Gracias, he escuchado mucho el labetalol ya que al NO aumentar la FC, puedeejercer un efecto protector en la isquemia coronaria secundaria a diseccionaortica con compromiso proximal (Tipo A y B de Debakey o A de Stanford)
1△ ▽
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