Crisis Hipertensiva
Es la situación clínica derivada de un alza de la presión arterial (PA), que obliga a un manejo eficiente, rápido y vigilado de la presión arterial, ya sea por los riesgos que implican las cifras tensionales por si mismas, o por su asociación a una condición clínica subyacente que se agrava con ascensos discretos de la presión arterial.
CRISIS HIPERTENSIVAUn número de circunstancias clínicas pueden requerir una rápida reducción de la PA.
Emergencias: situación en la que hay que reducir la PA en 1 hora.
Urgencias: el tratamiento requiere disminuir lentamente la PA.
Una PAD que persistentemente excede a 130 mm Hg a menudo está asociado a daño vascular; algunos pacientes pueden sufrir daño con niveles menores, mientras que otros pueden tener presiones mayores sin daño aparente.
La rapidez de la elevación puede ser más importante que el nivel absoluto en producir daño vascular.
Todos los pacientes con presiones encima de 130 mm Hg deben recibir tratamiento, unos más rápidamente que otros.
PODEMOS DISTINGUIR
URGENCIA HIPERTENSIVA
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
•TAD > 120 mm de Hg•HTA perioperatoria
•Preclampsia•Transplante renal
Lesión en un órganodiana en el seno
De una PA elevada.Dg bajar PA en
plazo de Hora para evitar daños
irreversibles.
Crisis hipertensivas
EPIDEMIOLOGIA DE LA CRISIS HIPERTENSIVA
Se desconoce la incidencia y prevalencia real de la crisishipertensiva.
Sin embargo se ha demostrado una reducción notable en su frecuencia de presentación en los últimos años, fluctuando en un rango de 1-2% de los hipertensos crónicos.
Los normotensos rara vez desarrollan crisis hipertensiva como evento inicial, y cuando la presentan el cuadro clínico se presenta con mayores complicaciones
Sexo masculino y raza negra con mayor porcentaje de complicaciones y morbilidad.
Frecuencia máxima entre 40 y 50 años, la aparición antes de los 30 años obliga a descartar HAS secundaria.
FISIOPATOLOGIA Incremento brusco en resistencia vascular sistémica. Aumento en cifras circulantes de sustancias vasoconstrictoras (noradrenalina, angiotensina II y hormona natriuretica. Elevación de la presión arterial precipita daño endotelial deposito de plaquetas y fibrina. Pérdida de función autorreguladora e isquemia del órgano blanco resultante. La isquemia desencadena mayor secreción de sustancias vasoactivas y se inicia un circulo vicioso.
Características de los pacientes
50
83
20
35
11
3138
28 30
0102030405060708090
100
Emergencias Hipertensivas*
Encefalopatía hipertensiva
Hipertensión maligna
Hipertensión severa con complicaciones agudas
Cerebro vascular
Hemorragia intracerebral Hemorragia subaguda
Infarto cerebral aterotrombótico agudo(con HTA severa)
Cardiaca
Disección aguda aortica Falla ventricular izquierda con edema pulmonar agudo
Infarto agudo de miocardio Angina inestable
Eclampsia o hipertensión severa durante la gestación
Estados de exceso de catecolaminas
Crisis en Feocromocitoma Interacción de alimentos o drogas(tiramina) con inhibidores de MAO
Algunos casos de HTA de rebote seguidos a suspensión de agentes antihipertensivos (i.e., clonidine, guanabenz)
HTA inducida por drogas (algunos casos)
Sobredosis con simpático miméticos o drogas con similar acción(e.g., phencyclidine, lysergic acid diethylamide [LSD], cocaine, phenylpropanolamine)
Trauma encefálico
HTA post- bypass coronario
Sangrado post-operatorio de una sutura vascular.
Urgencias Hipertensivas*
Hipertensión acelerada y maligna†
Quemaduras extensas†
Glomerulonefritis aguda con Hipertensión severa†
Vasculitis sistémica aguda con Hipertensión severa†
Hipertensión relacionada a Cirugía
Hipertensión severa en pacientes que requieren cirugía inmediata†
Hipertensión postoperatoria†
Hipertensión severa después de Transplante renal
Epistaxis severa con Hipertensión
Hipertensión de rebote seguida a suspensión brusca de agentes antihipertensivos†
Hipertensión inducida por drogas†
Sobredosis con agentes simpaticomiméticos
Crisis hipertensiva inducida por metoclopramida
Interacción entre un agonista alfa adrenérgico y un antagonista ß-adrenérgico no selectivo
Hipertensión severa y episódica asociada con injuria crónica de medula espinal; el síndrome de hiperreflexia autonómica†
Hipertensión en el paciente diabético con hemorragia retiniana
*Adapted from Vidt DG: Emergencies and urgencies: Management, in Izzo JL Jr, Black HR: Hypertension Primer.Dallas, Tex, American Heart Association, 1993, pp 338—341.
†al mismo tiempo puede ser emergencia hipertensiva.
CARACTERISTICAS CLINICAS DE LA CRISIS HIPERTENSIVA
Presión Arterial: Usualmente > 120 mm Hg diastólica
Hallazgos en fondo de ojo: Hemorragias, exudados,
papiledema
Estado neurológico: Cefalea, confusión, somnolencia,
estupor, pérdida de la visión, déficit focal, convulsiones, coma
Hallazgos cardiacos: Impulso apical prominente,
cardiomegalia, falla congestiva
Renal: Oliguria, azoemia
Gastrointestinal: Nauseas, vómitos.
CONDICIONES A SER DIFERENCIADAS DE CRISIS HIPERTENSIVA
Falla ventricular izquierda aguda
Uremia de alguna causa, particularmente con sobrecarga de volumen
Desorden Cerebro vascular
Hemorragia Subaracnoidea
Tumor cerebral
Injuria cerebral
Epilepsia (estado postictal)
Enfermedades del colágeno, particularmente lupus, con vasculitis cerebral
Encefalitis
Sobredosis y supresión de narcóticos, anfetaminas, etc.
Hipercalcemia
Ansiedad aguda con síndrome de hiperventilación
CIRCUNSTANCIAS QUE REQUIEREN TRATAMIENTO RAPIDO DE LA HIPERTENSION
HIPERTENSION ACELERADA-MALIGNA CON PAPILEDEMA
CEREBROVASCULAR
Encefalopatía hipertensiva Infarto cerebral aterotrombotico con hipertensión severa
Hemorragia intracerebral Hemorragia Subaracnoidea
CARDIACA
Disección aortica aguda Falla ventricular izquierda aguda
IMA o en evolución Después de cirugía coronaria
RENAL
Glomerulonefritis aguda Crisis renal en compromiso vascular de enfermedad del colágeno
Hipertensión severa después de Transplante renal
CATECOLAMINAS CIRCULANTES EN EXCESO
Crisis en feocromocitoma interacción de alimentos o drogas con inhibidores de MAO
Uso de drogas simpaticomimeticas (cocaína) Hipertensión de rebote después de suspensión brusca de antihipertensivos
ECLAMPSIA
CIRUGIA
hipertensión severa en paciente que requiere cirugía inmediata Hipertensión postoperatoria
sangrado postoperatorio de las suturas vasculares
QUEMADURA CORPORAL EXTENSA
EPISTAXIS SEVERA
Manejo inicial de las emergencias hipertensivas*
Hospitalización
Preferentemente en UCI
Monitoreo continuo de la presión arterial
Evaluación inicial breve
Historia y examen físico minucioso
Determinación of creatinina y electrolitos séricos
Examen completo de orina
Hemograma hemoglobina hematocrito
Enzimas cardiacas
Radiografía de tórax
Electrocardiograma
Catecolaminas séricas o en orina para diagnostico de feocromocitoma
Iniciar terapia
La terapia debe iniciarse antes de los resultados de laboratorio estén disponibles en un intento de reducir la PA a nivel seguros
Estudios diagnósticos posteriores
Los estudios adicionales deben hacerse si están indicados, después que la PA ha sido controlada o reducida a niveles que representen un adecuado control para el paciente .
*Adapted from Vidt DG: Emergencies and urgencies: Management, in Izzo JL Jr, Black HR: Hypertension Primer. Dallas, Tex, American Heart Association, 1993, pp 338—341.
Drogas de uso oral para Tratamiento de Urgencias hipertensivas*
Agente Dosis Inicio Precauciones
Nifedipino† 10—20 mg PO, repetir después 15—30 minutos Rápida e incontrolada reducción
de 60 minutos si es necesario en la PA puede precipitar colapso circulatorio en pacientes con
estenosis aortica
Captopril† 25 mg PO, repetir como 15—30 minutos Hipotensión, falla renal en
sea requerido estenosis bilateral de arteria renal
Clonidina 0.1—0.2 mg PO, repetir cada hora 30—60 minutos Hipotensión, mareos sequedad de boca
como sea requerido hasta un
total de 0.6 mg
Labetalol 200—400 mg PO, repetir cada 30 minutos a 2 horas Bronco constricción, bloqueo AV
2—3 horas hipotensión ortostatica
Nimodipino 60 mg PO o por SNG, Hipotensión, edema,
repetir cada 4 horas por 21 días cefalea
*Adapted from Vidt DG: Emergencies and urgencies: Management, in Izzo JL Jr, Black HR: Hypertension Primer. Dallas, Tex, American Heart Association, 1993, pp 338—341.
†puede ser usado en emergencias hipertensivas.
MANEJO DE UNA HIPERTENSIÓN SEVERA NO COMPLICADA, EN UN SERVICIO DE URGENCIA
Situación actual: La conducta frecuente de los médicos en estas circunstancias es administrar un fármaco con rápido efecto hipotensor, como furosemida i.v. o nifedipina sublingual. Ello produce una falsa tranquilidad en el médico y el enfermo, por la rápida caída de la PA pero hay tres riesgos importantes: a. Hipoperfusión de órganos vitales;b. Lipotimia al ponerse de pie y abandonar el recinto asistencial; c. Falsa tranquilidad para el enfermo.
Sugerencias
a) Poner al paciente en reposo, tranquilizarlo, explicarle que sus síntomas no son por HTA y controlarlo 30 min más tarde. Frente a un tratamiento suspendido, reiniciarlo. b) Referirlo a su médico tratante o policlínico para que dentro de 24 a 48 h, después de tomar los exámenes basales de rutina, se inicie terapia oral de acuerdo con los esquemas terapéuticos existentes. c) Si se estima necesario iniciar terapia en el momento, son buenas alternativas el captopril y la clonidina, de tal manera que la caída de la presión arterial sea gradual, permitiendo la puesta en marcha de los mecanismos locales de autoregulación de flujo.
• Más usado NIFEDIPINO SUBLINGUAL, sin embargo se han descubierto efectos adversos recientemente, por ej: no se puede controlar el grado de caída de la PA, como alternativa se pueden usar este fármacos por vía oral y también clonidina y labetalol.
Tratamiento urgencias hipertensivas
• Para la mayoría de las emergencias hipertensivas el nitroprusiato sódico EV es una opción rápida y segura.
• Pero existen situaciones especiales donde se usan otros fármacos:
1. Accidentes cerebrovasculares: NO se debe bajar la PA a menos que exista lesión sobre otro órgano diana o PAD > 130 mm de Hg.
2. Disección aórtica : B-bloqueante para contractibilidad miocárdica.
Tratamiento emergencias hipertensivas
3. Infarto agudo de miocardio y edema de pulmón NITROGLICERINA IV puede controlar la PA y actuar como vasodilatador coronario.
4. Embarazo eclampsia SULFATO DE MAGNESIO tratamiento de elección de las convulsiones, tb. Hidralazina ev y labetalol.
5. Feocromocitoma FENTOLAMINA y luego de un alfa bloqueo adecuado se puede asociar un -bloqueo, tb. Se puede usar labetalol y nitroprusiato.
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