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CRISIS CONVULSIVAS Y EPILEPSIAJESÚS EDUARDO VERGEL ÁVILA
✤ CRISIS CONVULSIVAS: Evento paroxístico caracterizado por descarga anormal de neuronas cerebrales, produciendo alteración o pérdida del estado de conciencia.
✤ EPILEPSIA: Convulsiones recurrentes (> o igual a 2)
EPIDEMIOLOGÍA
✤ Más del 5% de la población puede experimentar un convulsión aislada.
✤ Incidencia similar en hombres y mujeres.
✤ Convulsiones generalizadas generalmente inician en la niñez o adolescencia.
✤ Convulsiones focales puede presentarse a cualquier edad.
✤ En ancianos puede asociarse con enfermedad cerebrovascular o anormalidad estructural (tumores).
ETIOLOGÍA
✤ Idiopática.
✤ Lesión neurológica aguda o subaguda secundaria a EVC , lesión craneal e infección (meningitis, encefalitis, absceso cerebral).
✤ Enfermedades estructurales del SNC: tumores, malformaciones AV.
✤ Enfermedades sistémicas: Hiponatremia, hipernatremia, hipoglucemia, hipercalcemia, uremia; encefalopatía hepática.
✤ Toxinas, abstinencia de alcohol
✤ Eclampsia.
FACTORES DE RIESGO (DISMINUYEN EL UMBRAL CONVULSIVO)
✤ Estimulación luminosa (luces centelleantes)
✤ Hiperventilación
✤ Traumatismo craneal con convulsiones post traumáticas
✤ Alteraciones metabólicas sistémicas
✤ Infección del SNC
PATOGÉNESIS
✤ Las convulsiones pueden ocurrir debido a desbalance entre componentes inhibitorios excitatorios dentro de la red de neuronas corticales produciendo excitación anormal.
✤ Posible predisposición hereditaria.
CLASIFICACIÓN
✤ Convulsiones generalizadas primarias (40%)
✤ Convulsiones parciales primarias=focales (50-60%) c/s generalización secundaria.
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CONVULSIONES GENERALIZADAS
✤ Descarga sincrónica y simétrica en ambos hemisferios, asociada con pérdida del estado de alerta desde el principio.
✤ Tónico-clonicas generalizadas (gran mal)
✤ De ausencia (pequeño mal)
✤ Mioclónicas
✤ Convulsiones atónicas
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CONVULSIONES PARCIALES
✤ Actividad convulsiva en un hemisferio o parte de un hemisferio.
✤ A menudo ocurre debido a una anormalidad estructural de base.
✤ Las características clínicas ayudan a localizar el área de inicio:
✤ Sacudida de extremidad aislada: Región motora contralateral.
✤ Chupeteo o movimientos de masticación, alucinaciones olfatorias o gustatorias: Lóbulo temporal medio contralateral.
✤ Alucinaciones visuales: Corteza somatosensorial contralateral.
✤ Se clasifica en simples y complejas, dependiendo si hay o no alteración de la conciencia.
✤ Puede haber crisis parcial secundariamente generalizada.
CONVULSIONES GENERALIZADAS
✤ Crisis convulsivas tónico-clónicas generalizadas (CCTCG).
✤ Inicio súbito con pérdida de la conciencia, inicialmente con una fase tónica (rigidez de la extremidades) y después una fase clónica (sacudidas).
✤ Puede asociarse con incontinencia urinaria o fecaly modedura de lengua.
✤ Periodo postictal donde el paciente esta somnoliento y confuso con retorno gradual de la función.
✤ Puede haber convulsiones tónicas o clónicas aisladas.
CONVULSIONES GENERALIZADAS
✤ Ausencia (pequeño mal).
✤ Se presenta en la niñez con episodios de alteración transitoria (< o igual a 10 seg) del estado de conciencia o pausas con mínima o nula afectación motora.
✤ No periodo postictal
✤ Remite usualmente en la adolescencia.
CONVULSIONES GENERALIZADAS
✤ Convulsiones mioclónicas: Caracterizada por sacudidas súbitas.
✤ Convulsiones atónicas: Pérdida transitoria súbita del tono muscular (flacidez), produciendo caidas y alta incidencia de lesión.
CONVULSIONES PARCIALES
✤ Convulsiones simples parciales:
✤ No alteración del estado de alerta.
✤ Convulsión motora Jacksoniana.
CONVULSIONES PARCIALES
✤ Convulsión parcial compleja:
✤ Asociada con alteración del estado de alerta, a menudo secundario a patología del lóbulo temporal.
✤ Puede haber aura (sensación anormal en epigastrio o alucinaciones olfatorias o gustatorias) y automatismos (chupeteo).
CONVULSIONES PARCIALES
✤ Convulsión parcial secundariamente generalizada:
✤ Convulsión inicialmente localizada y posteriormente diseminada involucrando ambos hemisferios y evolucionado por ejemplo, a un episodio tónico-clónico.
EVALUACIÓN
✤ Obtener informacion sobre el episodio convulsivo por un testigo.
✤ Establecer si hubo compromiso del estado de alerta (clasificar en parcial o compleja)
✤ Buscar factores precipitantes (ingesta de alcohol) y etiológicos (causas sistémicas, metabólicas o estructuralaes).
EXPLORACIÓN FÍSICA
✤ En epilepsia generalizada en examen físico es normal entre crisis (periodo inter-ictal).
✤ En convulsiones parciales c/s generalización puede haber déficit focal persistente entre convulsiones.
✤ En periodo post ictal puede haber somnolencia y confusión
✤ Parálisis de Todd: Debilidad o parálisis transitoria que se observa en una extremidad afectada después de una crisis parcial
ABORDAJE
✤ En el primer evento convulsivo, las pruebas van dirigidas a establecer una posible causa.
✤ Solicitar: BH, QS, pruebas de función hepática, examenes toxicológicos (sospecha de uso de drogas o abuso de alcohol).
✤ TAC simple c/s medio de contraste en búsqueda de lesión estructural. Puede realizarse posteriormente RMN c/s gadolineo para evaluar lesiones estructurales (neoplasia, MAV)
✤ Electroencefalograma (EEG): Para clasificar el tipo de convulsión.
TRATAMIENTO
✤ Iniciar después de que un paciente ha sufrido 2 o más convulsiones dentro de un período de 2 años.
✤ La elección del antiepileptico de primera línea varía dependiendo de la etiología y del tipo de crisis.
✤ Convulsiones generalizadas: Valproato de sodio, levetiracetam o lamotrigina. Crisis de ausencia en niños: Valproato de sodio.
✤ Convulsiones parciales: Carbamazepina, lamotrigina o levetiracetam.
FENITOÍNA
✤ Medicamento ampliamente usado en pacientes con estado epiléptico.
✤ Usado como profilaxis (por una semana) para prevenir convulsiones post traumáticas en pacientes de alto riesgo (hematoma agudo subdural, extradural o intracerebral).
META DEL TRATAMIENTO
✤ Lograr remisión de convulsiones con un medicamento que sea bien tolerado (monoterapia).
✤ Debe incrementarse la dosis a tolerancia hasta el control de las convulsiones o hasta que se alcance la dosis máxima del mismo o que ocurran efectos secundarios indeseables.
✤ Si no se controlan las convulsiones, iniciar un 2do medicamento aumentando la dosis gradualmente, suspendiendo el primer agente en 6-8 semanas.
✤ Terapia dual solo si la monoterapia ha fallado para el control de las crisis
✤ Todos los anticomiciales pueden producir sedación.
✤ EFECTOS SECUNDARIOS:
✤ Fenitoína: Medir niveles séricos para monitorizar dosis. Signos de toxicidad: Nistagmo, ataxia, diplopia, disartria, depresión del SNC y confusión. Rash, hipertrofia gingival, acné o hirsutismo.
✤ Valproato sódico: Ganancia de peso, pérdida de cabello reversible, disfunción hepática, temblor.
✤ Carbamazepina: Rash, diplopia transitoria, ataxia, SIHAD, agranulocitosis.
PRONÓSTICO
✤ La mayoría de las epilepsias lograrán la remisión en la edad adulta.
✤ Tasa de mortalidad: 1-6 veces comparada con la población en general.
✤ Mortalidad debida a la enfermedad de base (tumor), muerte súbita inesperada, accidentes durante el episodio convulsivo, estado epiléptico
ESTADO EPILÉPTICO
✤ Crisis convulsivas continuas que duran >30 minutos o múltiples convulsiones sin recuperación completa de la conciencia entre crisis.
✤ Puede ocurrir en cualquier tipo de crisis convulsivas, sin embargo, el tipo más comun es la crisis tónico-clónica generalizada.
✤ Principales causas: Suspensión o incumplimiento del tratamiento anticonvulsivo, trastornos metabólicos, toxicidad farmacológica, infecciones del SNC, tumores, TCE, epilepsia resistente a tratamiento.
TRATAMIENTO
✤ Cualquier convulsión que dura más de 10 minutos debe tratarse agresivamente.
✤ ABC.
✤ Canalizar vía periférica y toma de muestras sanguineas para examenes complementarios.
✤ Mantener presión arterial adecuada con fluidos IV de ser necesario.
✤ Pacientes no conocidos como epilepticos y en casos de pacientes alcohólico o malnutridos, administrar tiamina seguido de solución glucosada.
✤ En el evento convulsivo, administrar lorazepam IV (2-4 mg en adultos a una velocidad de <2 mg/min) o diazepam IV (5-10 mg a una velocidad de 5 mg/min). Puede repetirse la dosis. Puede haber depresión respiratoria, necesitando intubación y reanimación.
✤ Fenotína (DFH) dosis de carga de 15 mg/kg IV a un velocidad de igual o menos de 50 mg/min con monitoreo electrocardiográfico y de TA por riesgo de hipotensión y arritmias. Iniciar terapia de mantenimiento con fenitoina VO después del evento agudo.
✤ Crisis continuas: Fenobarbital
✤ Persisten convulsiones, inducir anestesia general y monitoreo con EEG, ingreso a UCI.
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