Gobierno de México | Secretaría de Salud COVID-19
Guía de seguridad intraoperatoria y actuación frente a SARS CoV2 en Sinaloa.
Protocolo de actuación en el diagnóstico y
tratamiento de pacientes con neumonía por SARS CoV2 en Unidades de Cuidados Intensivos del
Estado de Sinaloa.
Anexo 2 Versión 1.0
5
Protocolo de Atención para pacientes con sospecha o confirmación de SARS CoV2 Sinaloa
Título Guía de Seguridad Intraoperatoria y Actuación Frente a SARS CoV2 / Protocolo de actuación en el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con Neumonía por SARS CoV2 en Unidades de Cuidados Intensivos en el Estado de Sinaloa Anexo 2 Versión 1.0 Autores Flores-Gaxiola Adrián1, Torres-Carrillo Xóchitl2, Llausás-Magaña Eduardo3, Pérez-Gaxiola Giordano4, Jacobo-Ahumada Jessica5, Chávez-Rojas Chantal Jetzabel6, Hernández-Ramírez Necker7, Flores-Rocha Rosalino8, Entzana-Galindo Adolfo9, Ortega-Salas Joel10, Urias-Romo de Vivar Emma Gabriela11, Urbina-Vidales Jorge Alán12, Félix-Espinoza Rafael13, Valle-Guerrero José Humberto14, Lizárraga-Rodríguez Perla Janeth15, Navarro-Guerrero Juan Carlos16 , Alapizco-Castro Gerardo17, De-Gibes-Nuñez José Ernesto18, Bátiz-Beltrán José Candelario19, Urquídez-Bazúa Edgar20, Diarte-Arellano Israel21,Acosta-Alfaro Luis Fernando22, Garzón-López Oscar23, 1 Médico Infectólogo Adultos Hospital de la Mujer SSA – Hospital Regional ISSSTE Dr. Manuel Cárdenas de la Vega 2 Médica Infectóloga Adultos Hospital General Regional #1 IMSS Culiacán 3 Médico Infectólogo Pediatra Hospital Pediátrico de Sinaloa 4 Médico Pediatra Hospital Pediátrico de Sinaloa 5 Médica Neumóloga Adultos Hospital General Regional #1 IMSS Culiacán 6 Médica Urgencióloga Adultos Jefa de Urgencias Adultos Hospital General de Culiacán SSA 7 Médico Otorrinolaringólogo Presidente de la Sociedad Médica Hospital Ángeles de Culiacán 8 Maestro en Salud Pública Hospital Pediátrico de Sinaloa Presidente de Sociedad Sinaloense de Salud Pública 9 Médico Epidemiólogo Hospital Civil de Culiacán y Hospital General de Culiacán SSA 10 Médico Intensivista Hospital General de Culiacán y Clínicas Privadas Culiacán 11 Médica Anestesióloga Cardiotorácica Hospital General de Culiacán SSA y Hospital Ángeles de Culiacán 12 Comisionado Estatal de Protección de Riesgos Sanitarios COEPRISS Sinaloa 13 Médico Internista y Director de Prevención y Promoción de la Salud SSA 14 Médica Epidemiólogo, Subdirector de Vigilancia Epidemiológica SSA 15 Médica Salubrista, Subdirectora de Promoción de la Salud SSA 16 Médico Epidemiólogo, Subdirector de Prevención y Control de Enfermedades SSA 17 Médico Internista Instituto Mexicano del Seguro Social 18 Medico Internista Hospital General de Culiacán 19 Médico Internista Hospital Regional Manuel Cárdenas de la Vega ISSSTE 20 Médico Neumólogo Hospital Ángeles de Culiacán 21 Médico Internista Hospital Regional Manuel Cárdenas de la Vega ISSSTE 22 Médico Gineco-Obstetra Hospital de la Mujer SSA 23 Médico Gineco-Obstetra Hospital de la Mujer SSA
Las recomendaciones contenidas en el presente documento proceden de las publicaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Si no hay orientaciones de la OMS disponibles, se hace referencia a las directrices basadas en la evidencia. Las recomendaciones han sido revisadas por médicos que integran una red mundial de la OMS y por facultativos con experiencia en el tratamiento del SARS CoV2 o de cuadros gripales graves, así como de las revisiones bibliográficas nacionales e internacionales por médicos del sector salud en el estado de Sinaloa.
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Versión 1.0: 12 de mayo de 20201.
INDICE
Protocolo de Atención para pacientes con sospecha o confirmación de SARS CoV2 Sinaloa ........................................................................... 5
GUÍA DE SEGURIDAD INTRAOPERATORIA Y ACTUACIÓN FRENTE A SARS CoV2 ................................................................................................ 8
1.- Valoración Preanestésica ........................................................................................................................................................................... 8
2. EQUIPO DE PROTECCIÓN PARA ANESTESIÓLOGOS ............................................................................................................................... 10
3. MANEJO DE VÍA AÉREA EN PACIENTES CON COVID 19 ......................................................................................................................... 11
4. INDUCCIÓN ANESTÉSICA ....................................................................................................................................................................... 14
5. MANEJO VENTILATORIO EN PACIENTES CON COVID ............................................................................................................................ 15
6. MONITOREO TRANSOPERATORIO ............................................................................................................................................................ 17
6. TÉCNICAS DE ANESTESIA REGIONAL EN PACIENTE CON COVID-19 ...................................................................................................... 22
8. ANESTESIA NEUROAXIAL EN LA PACIENTE OBSTÉTRICA ....................................................................................................................... 23
9. EMERSION Y EXTUBACION .................................................................................................................................................................... 25
10. TRASLADO DE PACIENTES CON SOSPECHA / CONFIRMACION DE COVID-19 A QUIRÓFANO ........................................................... 26
11. TRASLADO INTRAHOSPITALARIO DE PACIENTES CON COVID-19 ...................................................................................................... 27
A. Protocolo de actuación en el diagnóstico y tratamiento de pacientes con neumonía por COVID-19. .................................................... 33
1.- INTRODUCCIÓN. ...................................................................................................................................................................................... 33
2.- EPIDEMIOLOGIA DEL COVID EN EL MUNDO Y SINALOA. ........................................................................................................................ 34
3. EL INTENSIVISTA Y LA CONTINGENCIA DE COVID 19 ................................................................................................................................ 35
4. TERAPIA INTENSIVA Y LOS CRITERIOS DE INGRESO. ................................................................................................................................. 36
5. TELEMEDICINA Y COVID ........................................................................................................................................................................ 39
6. TRIAGE PARA ADMITIR PACIENTE COVID EN UTI Y CRITERIOS DE SEVERIDAD ...................................................................................... 53
7. PROTOCOLO DE INTUBACION EN PACIENTE CON COVID-19 ................................................................................................................... 59
9. MANEJO DE LA VIA AEREA , PLAN ANESTESICO EN PACIENTE CON COVID-19 ........................................................................................ 66
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10. TERAPIA DE LÍQUIDOS EN PACIENTE COVID 19 ...................................................................................................................................... 76
11 COMORBILIDADES EN COVID .................................................................................................................................................................. 80
12. ESTRATEGIAS EN ESCENARIOS DE RECURSOS LIMITADOS DE PACIENTES GRAVES CON COVID-19 ...................................................... 84
13. AEROLIZACIÓN Y RIESGO DE TRANSMISIÓN DE SARS-COV-2 ................................................................................................................. 89
14. GUIA DE ANALGOSEDACIÓN Y RELAJACIÓN MUSCULAR EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PARA PACIENTES CON INFECCIÓN POR SARS-CoV-2 (COVID-19). ....................................................................................................................................................................... 94
15. RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR (RCP) EN PACIENTES CON SOSPECHA O CASO CONFIRMADO DE ENFERMEDAD COVID 19. .... 106
16. PROFILAXIS ANTITROMBOTICA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD COVID-19 CAUSADA POR EL VIRUS SARS-COV-2 ....................... 110
17. PARACLINICOS EN COVID-19 ............................................................................................................................................................... 115
18. EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS COVID-19 ........................................................ 122
19. TRIAGE PARA ADMITIR PACIENTE COVID EN UTI Y CRITERIOS DE SEVERIDAD .................................................................................. 130
20. DISPOSITIVOS DE OXIGENOTERAPIA PARA PACIENTES NO INTUBADOS CON COVID-19. ................................................................... 136
C. Referencias / Documentos de consulta: ....................................................................................................................................... 154
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A. GUÍA DE SEGURIDAD INTRAOPERATORIA Y ACTUACIÓN FRENTE A SARS CoV2
(Urias-Romo-de-Vivar EG y Cols)
El principal objetivo es unificar criterios en todo el estado de Sinaloa para el manejo perioperatorio de pacientes con
SARS-COVID-2, así como establecer protocolos de equipamiento del personal en Anestesiología para evitar contagios
y mejorar la práctica de una manera segura y eficaz.
1.- Valoración Preanestésica
Dra. Isabel Alemán Vargas / Anestesiólogo, Médico Supervisor Hospitales. JSPM IMSS
Fuente: Guía de seguridad intraoperatoria y actuación SARS CoV2 2020
9
Escala de validación de riesgo de morbilidad y mortalidad
Fuente: Guía de seguridad intraoperatoria y actuación SARS CoV2 2020
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2. EQUIPO DE PROTECCIÓN PARA ANESTESIÓLOGOS
Dr. Héctor Miguel Esquer Guzmán / Centro de Oncología Personalizada
La pandemia COVID-19 amenaza la integridad física del anestesiólogo debido al contacto directo que tiene con pacientes con diagnostico
potenciales y confirmados, esto nos convierte en población de riego para contraer el virus a su vez un posible vehículo de transmisión. La
carga viral es más alta en comparación con otros virus, la autoinoculación y su facilidad para transmitirse, nos obliga a tomar medidas de
protección muy específicas para evitar su propagación.
Antes de iniciar
1. La higiene de las manos es de suma importancia nos ayuda a evitar contaminar el equipo que vamos a calzar, así como la
autoinoculación.
2. Evitar el uso de joyería (cadenas, esclavas, reloj, aretes, broches, etc.), uña, celulares, barba se ha observado que el COVID-19 es
viable dependiendo el tipo de superficie en donde se encuentre ejem: aerosol 1.1 hrs, acero 5.6 hrs, plástico 6.8 hrs, cobre 0.78 h, cartulina
3.46 hrs.
3. Cubrir herida de la piel, cabello recogido,
4. Verificar la integridad del material que vamos a utilizar, contar con un equipo capacitado para poder utilizar el material de manera
adecuada, así como el adecuado funcionamiento de los equipos de anestesia y de monitoreo transoperatorio.
Materiales
La escasez de Equipo de Protección Personal (EPP) representa un gran desafío para el sistema de salud Sinaloense. El medico
Anestesiólogo en orden jerárquico está catalogado como personal con nivel de participación alto, por este motivo en medida de lo posible
tendremos que apegarnos a las guías de manejo.
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Mascarillas N95 Vease en Mascarillas N95 y Respiradores
El 3M 1860s es una versión más pequeña del 3M 1860, construido con los mismos materiales, y se espera que funcione de la misma
manera. El 3M 8000 ya no se produce; sin embargo, aún debería ser efectivo para proteger a los trabajadores si las correas están intactas
y no hay signos visibles de daños. Si bien se desempeñó favorablemente cuando se evaluó según los requisitos de aprobación de NIOSH.
El Kimberly-Clark 46827 (tamaño pequeño) y el Kimberly-Clark 46727 (tamaño regular) pueden no proporcionar el nivel de protección
esperado al usuario cuando pasaron su vida útil de 5 años designada por el fabricante
3. MANEJO DE VÍA AÉREA EN PACIENTES CON COVID 19
Dra. Brisceyda Arce Bojórquez / Anestesióloga Hospital Civil de Culiacán
Dr. Francisco de Jesús Medina López / Anestesiólogo Hospital Civil de Culiacán
A N T E S
Protección del staff
• Higiene de manos
• Uso de EPP
• Minimizar el personal
necesario
• Disponibilidad de
cuarto aislado
Preparación
• Fármacos
• Valoración de vía
aérea
• Sistema de succión
cerrada
• Formular plan
temprano
• Filtro antiviral y
antibacterial en
circuito
Dinámica de equipo
• Definición clara de roles
• Clara comunicación del
plan para manejo de VA
• Monitoreo cruzado de
todos los miembros para
prevenir contaminación
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D U R A N T E
Aspectos técnicos
• Manejo de vía aérea por el operador más experimentado
• Si hay sospecha de vía aérea difícil solicitar apoyo de un experto en
procedimientos
y dispositivos con EPP dentro del cuarto aislado y otro fuera de éste
• Ajustar la mascarilla para evitar fugas durante Preoxigenación
• Asegurar parálisis para prevenir la tos (Dosis completa de
bloqueador neuromuscular
y respetar el tiempo de latencia para laringoscopía)
• Utilizar los flujos de gas más bajos para mantener la oxigenación
• Uso de presión positiva solo después de haber insuflado el globo del
tubo endotraqueal
• Uso de caja barrera de aerosoles
• Monitoreo de capnografía en todo momento
Plan B. Intubación a través de
dispositivo supraglótico
• De segunda generación con
acceso para intubar
• Se recomienda uso de
endoscopio flexible (de
preferencia desechable)
Plan A. Laringoscopía
• Máximo 3 intentos
• Uso de videolaringoscopio si está
disponible
• Rescates entre intentos con baja
presión por mascarilla facial
(ventilación a dos manos)
• Cambio temprano a dispositivo
supraglótico si el intento es
fallido
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Plan C. Cricotiroidotomía con bisturí
• En situación de no puedo intubar / no puedo ventilar
• Corte transversal a través de la membrana cricotiroidea
• Rotar el bisturí 90° con la hoja hacia abajo
• Introducir tubo endotraqueal lubricado a través de un bougie e
insuflar globo
• Ventilar y confirmar posición con capnografía
Intubación despierto indicada
• Anestesia tópica de vía aérea
(no aerosoles ni vaporización)
• Sedación titulada (con bomba de
infusión)
• Uso de endoscopio flexible (de
preferencia desechable)
• En caso de necesitar rescate,
intubación a través de dispositivo
supraglótico
• Cricotiroidotomía temprana
• Evitar desconexiones innecesarias del circuito • Si es necesaria la desconexión, usar EPP y pausar la ventilación mecánica durante la desconexión • Estricta adherencia a los pasos para retirar el EPP • Higiene de manos • Conversación entre el equipo
Intubación despierto no indicada
• Preoxigenación de 3 a 5 minutos
• Inducción de secuencia rápida,
evitar ventilación con mascarilla
dentro de lo posible
• Puntas nasales a 3 lts por minuto
durante la fase apneica
D E S P U É S
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4. INDUCCIÓN ANESTÉSICA
Dr. Sergio Francisco Corral Guerrero / Hospital Civil de Culiacán
Cirugía de urgencia o indicaciones de intubación endotraqueal durante
COVID-19 19
Preparación con EPP y el uso de dispositivos para manejo de vía aérea. Posición adecuada del paciente (uso de rampa, posición de olfateo en ligera sobre elevación del tórax) Preoxigenación (FiO2 100% durante 3-5 minutos con O2 bajo flujo, por dos operadores en caso de requerirse ventilación asistida, HNFO no está recomendada en el proceso de ISRm) Un tercer operador puede ser necesario para la administración de drogas y revisión del monitoreo.
Inducción de secuencia rápida modificada “seguridad”, rapidez y eficiencia para lograr el “éxito
en el primer intento”
Presión cricoidea sólo en casos de riesgo de aspiración
Evitar ventilación por posible causa de dispersión viral
Recomendaciones de medicación: Propofol 1-2 mg/kg Ketamina 2mg/kg (uso de midazolam según el criterio del operador) Fentanilo 100-150 mcg Rocuronio 1.2 mg/kg (disponibilidad de Sugamadex es deseable) Succinilcolina 1mg/kg (a jucio del operador)
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5. MANEJO VENTILATORIO EN PACIENTES CON COVID
Dr. Aldo Mackdiel Rodríguez Castaños / IMSS HGR 1 Culiacán / Hospital Angeles Culiacán
PaO2 /FiO2 < 150 Pronación > 16 hrs / día
PaO2/FiO2 > 150 Posición supina
Talla en cm hombres= 152.4 x 0.91 + 50
Talla en cm mujeres= 15.4 x 0.91 + 45.5
NOTA: DISMINUIR EL VT EN CASO DE Presión meseta > 27-30 cmH2O y/o PEEP > 13cmH2O
NOTA: PaO2 / FiO2 > 150 = 8-12cmH2O
PaO2/ FiO2 < 150 = 12-15cmH2O
Volumen corriente: Volumen tidal 6/kg peso predicho
PEEP Inicial IMC < 30 = 5cmH2O
IMC 30 - 40 = 8cmH2O IMC > 40 = 10cmH2O
FRECUENCIA RESPIRATORIA La misma necesaria para PaCO2 < 60mmHg
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NOTA: ( FR actual x PaCO2 actual ) / PaCO2 Objetivo
NOTA:
• En caso de PaO2 / FiO2 < 80 de forma súbita considerar ECMO VA o VV
• Si el paciente mantiene PaO2 / FiO2 > 180 por 4 horas en supino; continuar supino
• Si disminuye regresar a prono.
• Si la PaO2 / FiO2 > 200 iniciar protocolo de destete.
RELACIÓN I : E 1 : 1.5 A 1 : 2.0
AJUSTAR POR FLUJO Y/O POR TIEMPO INSPIRATORIO
FiO2 : La misma para SaO2 88-94%
PaO2 56 – 80mmHg NOTA: EN CASO DE HIPOXEMIA REFRACTARIA CONSIDERE AUMENTAR PEEP
RELAJANTE NEUROMUSCULAR Se recomienda el uso de BNM dentro de las primeras 48 hrs en un caso severo.
MEDIDAS NO RECOMENDABLES EN PACIENTES CON NEUMONÍA GRAVE POR COVID - Broncodilatadores en caso de no existir broncoespasmo
- Aspiraciones rutinarias - Maniobras de reclutamiento alveolar
- Modos ventilatorios no convencionales - Ventilación Mecánica no invasiva
- Cánulas nasales de alto flujo - Oxido Nítrico inhalado
- Prostaglandinas - Estatinas
- Antifúngicos
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6. MONITOREO TRANSOPERATORIO
Dra. Emma Gabriela Urías Romo de Vivar / Hospital General de Culiacán
+ Se recomienda el estándar según recomendaciones de la ASA y la SEDAR (EKG contínua, PANI, SatO2).
• NO SE RECOMIENDA OTROS DISPOSITIVOS (NO CANULAR LÍNEA ARTERIAL NI CVC SALVO QUE LAS CONDICIONES DEL PACIENTE
LO PRECISEN)
MONITOREO TRANSANESTÉSICO
TIPO DE CIRUGÍA
SITUACIÓN CLÍNICA DEL
PACIENTE
COMORBILIDADES
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• EN CUALQUIER CASO SE DEBERÁ PREPARAR UNA MESA QUIRÚRGICA ANTES DE LA
LLEGADA DEL PACIENTE CON:
1.- Recipiente con medicamentos para inducción – mantenimiento – emersión
2.- Recipiente con medicamentos para reanimación
3.- Kit de vía aérea difícil
4.- Kit de vías periféricas
5.- Kit de anestesia regional
6.- Kit de fluidoterapia y equipos de infusión
7.- Kit de vías centrales y arteriales
** LIMITAR MONITOREO, UTILIZANDO ÚNICAMENTE LO INDISPENSABLE que se prevé para evitar la circulación entre el interior y exterior
de quirófano y la manipulación de los carros (videolaringoscopios, mascarillas, tubos traqueales, cánulas de guedel, sueros, equipos de
infusión, etc.) Utilizar en lo posible material desechable. En el caso que se requiera de utilizar monitoreo extra como BIS, presiones
invasivas, se deberá de añadir previo a la llegada del paciente.
Disponibilidad de ESTETOSCOPIO DE USO ÚNICO para ese paciente, desinfectarlo posteriormente con las soluciones pertinentes.
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• Evitar el uso de teléfonos celulares (colocar dentro de bolsa de plástico hermética), papel y plumas.
• En caso de contar con el, se deberá de tener un equipo de ultrasonido de USO EXCLUSIVO PARA QUIRÓFANO COVID este deberá
de protegerse mediante fundas plásticas transparentes.
• La máquina de anestesia y los monitores deberán estar protegidos mediante fundas plásticas que permitan su uso.
• Se deberá cambiar la cal sodada, trampa de agua, circuito anestésico, capnógrafo, filtro y tubuladuras con cada uso.
• 1 bomba de infusión continua dentro del quirófano.
KITS PREPARADOS SOLO EN CASO DE NECESIDAD:
En el caso de necesitar cualquier material una vez dentro de quirófano se dejarán preparados estos kits para facilitar su obtención:
KITS DE ANESTESIA GENERAL.
2 ámpulas de Propofol
1 atropina
1 ámpula de midazolam 15mg
1 Fentanyl en caso de no contar con el puede ser sufentanilo o remifentanilo
1 ámpula de efedrina
1 ámpula de lidocaína
Jeringas de 10,20,5 mls.
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KITS DE ANESTESIA REGIONAL.
1 ámpula de midazolam 15mg
1 ámpula de atropina
1 ámpula de efedrina
1 ámpula de Propofol
KITS DE EMERGENCIA
(Destinados en caso de tener una emergencia en quirófano; se recomienda tener siempre disponible para solicitarlo).
KITS DE INESTABILIDAD HEMODINÁMICA
1 ámpula Etomidato
2 ámpulas de Noradrenalina
1 ámpula de efedrina
1 ámpula de adrenalina
2 ámpulas de Gluconato de Calcio
3 ámpulas de bicarbonato
Etiquetas ya hechas para marcaje de los medicamentos + 1 pluma para marcar extra
PAQUETE INESTABILIDAD HEMODINÁMICA: 1 frasco de bicarbonato + venoset + 3 NaCl.
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KIT PARADA CARDIACA
3 atropinas
5 adrenalinas
2 ámpulas de cloruro de Ca
1 frasco de bicarbonato
1 ámpula de noradrenalina
1 ámpula de dobutamina
2 ámpulas de amiodarona
2 sueros fisiológicos NaCl
Etiquetas ya hechas para marcaje de los medicamentos + 1 pluma para marcar extra
KIT BRONCOESPASMO
1 hidrocortisona 100mg
1 salbutamol
1 adrenalina
1 sulfato de magnesio
1 suero NaCl
Etiquetas ya hechas para marcaje de los medicamentos + 1 pluma para marcar extra
NOTA: Todos estos kits están hechos con la finalidad de evitar estar entrando y saliendo del quirófano COVID así como de evitar el
retraso en conseguir insumos que son necesarios para las eventualidades que puedan presentarse en el transoperatorio.
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7. TÉCNICAS DE ANESTESIA REGIONAL EN PACIENTE CON COVID-19
Dra. Graciela Hernández Pérez / HGR1 IMSS , Hospital de la Mujer SSA
FASE PREOPERATORIA:
FASE INTRAOPERATORIA:
FASE POSOPERATORIA:
TRANSPORTE INTRAHOSPITALARIO: 1.- Paciente con cubrebocas
2.- Designar un quirófano especial COVID 3.- Tener una vía de traslado COVID lejos del
traslado general de pacientes
PREPARACIÓN DE QUIRÓFANO: 1. Toda anestesia regional deberá
realizarse dentro del Quirófano COVID
2. Entrar con el medicamento esencial
3. Utilizar ultrasonido cubierto con fundas de plástico
BLOQUEO: 1. El anestesiólogo más experimentado
lo efectuará 2. Verificar la efectividad del bloqueo
con cubos de hielo y desechar inmediatamente
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL: 1. MÍNIMO – Cubrebocas
quirúrgico, goggles y overol 2. Puede utilizarse N95
RECUPERACIÓN: - El paciente se recuperará dentro del
quirófano COVID
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Anestesia en paciente obstétrica
Higiene de manos
5 momentos + EPP
Embarazada tercer trimestre
Infectada con síntomas leves
Sin síndrome de dificultad respiratoria
Anestesia multimodal
de neuroeje
Embarazada tercer trimestre
Infectada con síndrome de dificultad
Respiratoria moderada/severa
Hipoxemia
Cocarga con solución
fisiológica 7-10 ml/kg
Decúbito lateral izquierda semifowler
35-45°
Monitoreo no invasivo tipo I
PAM 70-80 mm Hg
FCF 135-150 lpm
Oxigenoterapia con mascarilla
Facial sellada 3-5 l/min
Interrupción abdominal cesárea
Manejo vía aérea
• Preoxigenación 3 min
• Intubación de secuencia rápida
• Posición en rampa y olfateo
• Laringoscopio Mackoy
• Videolaringoscopio
• Burp/guía
• DSG tipo Supremerescate en caso
de VAD
• Capnografía para verificación
• caja de via aerea
CUÑA permanente
DLD
DLI sin fowler
Almohadilla en cabeza
Monitoreo vital no invasivo tipo I
PAM 60-70 mm Hg
FCF 135-150 lpm
Oxigenoterapia con mascarilla facial cerrada 3-5 l/min
Evitar hipertensión
arterial
Interrupción abdominal
cesárea
Parto
Anestesia epidural continua
• Lidocaína 2% + fentanilo 50 mg
• Naropin 7.5% + fentanilo 50 mg
Anestesia espinal
• Naropin 7.5% + fentanilo 25 mg
*Bupivacaína al 0.5% no se recomienda
por cardiotoxicidad e hipotensión
• Metámera T6-T7
Anestesia epidural continua
• Lidocaína 1%
• Lidocaína 2%
• Naropin 2%
• Metámera T8-T10
Técnica anestésica
• TIVA: Remi+Mdz+Propofol+BNM
• AGB: Remi+Sevo+BNM
• BNM: Rocuronio
• Sugammadex
• Lidocaína 2% 1 mg/kg
• Metilprednisolona 80 mg IV
8. ANESTESIA NEUROAXIAL EN LA PACIENTE OBSTÉTRICA
Dra. Jacqueline Valenzuela Millán /HGSZ San Luis de la Paz IMSS, Guanajuato, México
COMPLICACIONES DE ANESTESIA REGIONAL. - BLOQUEO FALLIDO: Pruebe su bloqueo antes de iniciar la cirugía - En caso de bloqueo alto tenga a mano sedantes y una técnica de oxigenación con la mínima
aerolisación posible - Considerar complicaciones específicas de anestesia regional periférica como parálisis
diafragmática, neumotórax. Se recomienda disminuír dosis de anestesia local y/o buscar un bloqueo alternativo.
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1.- En todo momento durante el periodo periparto la paciente debe usar mascarilla quirúrgica, incluso en los procedimientos
anestésicos neuroaxiales.
2.- Se recomienda analgesia y anestesia neuroaxiales, evitar técnicas analgésicas inhalatorias y anestesia general.
3.- Evitar técnicas analgésicas intravenosas porque requieren vigilancia por anestesiólogo.
4.- No se recomienda el uso de ventilación no invasiva de alto flujo.
5.- Los procedimientos quirúrgicos deben coordinarse en un equipo multidisciplinario y de manera anticipada
6.- Planificar el cuidado del neonato desde el nacimiento
7.- La protección del personal es una prioridad, utilizar en todo momento el EPP
Recomendaciones para las pacientes obstétricas con sospecha o infección confirmada COVID-19
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*Debe realizarse durante el transanestésico
*Uso de Antiheméticos, evitar
nausea y vomito.
Evitar signos de rechazo de tubo.
EXTUBACION Momento más crítico y
peligroso del procedimiento
Realizar en sala de quirófano, con
“Aero Box”
(Dos anestesiólogos experimentados)
Disminuir el personal lo más
posible del lugar. Solo los
dos anestesiólogos
Aspirar con técnica de circuito
cerrado.
Anestesiólogo 1
Para evitar la aerolización
lo más posible
Anestesiólogo 2.
Recoger el tubo
Anestesiólogo 1.
Extubador pone gasas al mismo
tiempo que se saca el tubo, para
evitar fugas lo más posible
Colocar mascarilla al paciente antes
de quitar aerobox
Trasladar conforme a protocolo
9. EMERSION Y EXTUBACION
Dra. Nuvia B. Bejarano Piña / Anestesióloga Hospital General Regional Núm. 1 IMSS Culiacán, Sinaloa
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10. TRASLADO DE PACIENTES CON SOSPECHA / CONFIRMACION DE COVID-19 A QUIRÓFANO
Dra. Abigail Leticia Acosta Sánchez / Médico Anestesióloga del instituto Sinaloense de Cancerología SSA y Hospital General Regional Núm.
1 IMSS Culiacán.
Preparación del personal de Salud (Camillero, enfermera y médico) con EPP; 1. Presencia de cubrebocas No. 95 2. Gafas de seguridad y pantalla facial. 3. Bata de manga larga limpia, no estéril. 4.Utilizar guantes.
Preparación de paciente con sospecha/confirmación de COVID -19;
1. Paciente con ventilación espontanea colocar cubrebocas. 2. En caso de apoyo ventilatorio realizar el menor número de presión positiva con ambu, sí es posible utilizar ventilador de traslado. 3. Trasladar bombas de infusión y monitoreo de Oxigenación en caso de requerirse. 4. Expediente Clínico con consentimientos informados. TRASLADO DE PACIENTE
El paciente pude proceder de diferentes puntos del hospital: Unidad de Cuidados Intensivos, Servicio de Urgencias o del Área de hospitalización.
1. Evalúe la ruta establecida por el hospital para el traslado de pacientes COVID-19. 2. Despeje y utilice ascensor reservado para este uso.
3. Traslade al paciente únicamente cuando se confirme la preparación de quirófano asignado para estos pacientes, realizando una TRANSFERENCIA DIRECTA evitando su paso a área de recuperación,
para minimizar la exposición.
TRASLADO DE PACIENTE El paciente pude proceder de diferentes puntos del hospital:
Unidad de Cuidados Intensivos, Servicio de Urgencias o del Área de hospitalización.
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11. TRASLADO INTRAHOSPITALARIO DE PACIENTES CON COVID-19
Dr. Julián Fernando Cruz Rivera / HGP 1 IMSS Los Mochis, Sinaloa
Objetivos:
• Unificar criterios de cuidados durante el traslado intrahospitalario de pacientes en las diferentes áreas del Hospital
• Proteger al personal de salud durante el traslado intrahospitalario.
• Evitar contaminación de objetos e insumos, la generación de fómites y la contaminación de áreas comunes hospitalarias (ej.
elevadores).
• Evitar el deterioro fisiológico de los pacientes durante el traslado.
Equipo de protección personal (EPP):
1. Lentes o googles
2. Cubre bocas N-95
3. Bata desechable hidrorepelente
4. Guantes
5. Mascara facial (riesgo de aerosoles)
*Este equipo será portado por el personal que realice el traslado del paciente (medico tratante, anestesiólogo y camillero)
Terminado el procedimiento quirúrgico se evalúa la necesidad de permanecer en área de recuperación asignada para pacientes COVID-19, en caso de ser paciente de la Unidad de Cuidados
Intensivos o pacientes hospitalizados con uso de ventilador traslade de manera DIRECTA al confirmarse la preparación de su cama siguiendo el protocolo de EPP y traslado.
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CAMILLA PARA TRASLADO
PACIENTE CON VENTILACIÓN ESPONTÁNEA
• El traslado será realizado por el médico tratante y personal de camilleros. • Para COVID-19 (SARS-CoV-2) se recomienda aislamiento de gota y aislamiento
de contacto, por lo tanto, se indicará el equipo de protección personal (EPP) “Contacto con pacientes o riesgo de exposición a fluidos corporales” tanto
para el médico como para el camillero. • Al paciente se le colocará quirúrgico y cubrebocas.
30
PACIENTE CON VENTILACIÓN MECÁNICA
• El traslado será realizado por el médico tratante y el personal de camilleros. • Para COVID-19 se recomienda aislamiento de gota y aislamiento de contacto, sin
embargo, las maniobras de conexión y desconexión de la ventilación mecánica pueden aerosolizar secreciones, con el riesgo de dispersión viral en el aire, por lo tanto, se recomienda el EPP para “Maniobra con aerosoles o unidades críticas” para el médico que opere sobre la vía aérea, y EPP normal para “Contacto con
pacientes o riesgo de exposición a fluidos corporales” para el camillero.
VENTILACIÓN DURANTE EL TRASLADO
1. El medico a cargo del traslado podrá optar de acuerdo a disponibilidad y/o estado clínico del paciente el método de ventilación durante el mismo, ya sea ventilador mecánico de
traslado o bolsa con válvula de PEEP y 100 %. En ambos casos debe permanecer el humidificador/filtro inmediatamente posterior al tubo endotraqueal.
31
CUIDADOS DURANTE EL TRASLADO
• Ambos operadores deben procurar evitar cualquier contacto con superficies ajenas a paciente, camilla y dispositivos del traslado
(ej botones, ascensor, puertas).
• El personal de seguridad responsable del área debe procurar liberar y mantener el ascensor despejado para el traslado y será
responsable de seleccionar el piso de acuerdo a la ruta de traslado establecida.
• Las puertas de la terapia intensiva estarán abiertas previamente para evitar demoras e interacción con el medio.
• En caso de ser posible el camillero debe permanecer en el extremo contrario a la cabecera del paciente.
TRASPASO DE CAMILLA A CAMA • En la terapia intensiva será recepcionado por dos operadores.
• El enfermero y el medico utilizaran el EPP. El médico que está a cargo del traslado con equipo de protección personal se hará cargo de la vía aérea al momento del
traspaso. • Una vez posicionado sobre la cama de terapia intensiva y conectado al monitor multiparametrico se deben retirar los operadores con EPP haciendo un retiro seguro
del EPP. • Posteriormente se procederá al pasa je de la ventilación mecánica desde el
ventilador de traslado al ventilador de la unidad de terapia intensiva. Para esto debe pausar la ventilación en el ventilador de traslado posterior a lo cual se procederá a la
desconexión de la tubuladura a la altura de Y, previo al filtro, el cual debe queda colocado en el tubo endotraqueal junto con el trach care. Posteriormente se conecta
el ventilador de la terapia intensiva.
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LIMPIEZA DEL EQUIPO UTILIZADO DURANTE EL TRASLADO
• Una vez finalizado el traslado, el camillero procederá a retirar la camilla de habitación y luego de retirarse el EPP procederá a la
limpieza de la camilla. El resto del equipo utilizado será higienizado por el personal de limpieza responsable del área.
Preparación antes, durante y después del trasladoAntes del traslado - Se libera a todo el personal involucrado en el
traslado de otras tareas- Estabilizar al paciente- Recolectar todo el equipo necesario - Conectar al paciente al monitor de traslado- Planear de antemano la ruta del traslado (confirmar que las puertas estén abiertas)- Suprimir la circulación de personas de la ruta Informar al servicio de destino que se inicia el traslado.
Durante el traslado - Elegir la ruta más sencilla y corta.- Asegurar que haya ascensores disponibles.- Asegurar medios de comunicación durante el traslado.- Evaluación continua de la situación clínica del paciente- Evitar contacto con el entorno.
Luego del traslado - Recepción en la unidad de destino, equipo preparado. - Pase de información al servicio de destino (datos filiatorios, antecedentes relevantes, situación actual, esquema de analgesia y sedación actual, ATB o antiviral, plan).
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B. Protocolo de actuación en el diagnóstico y tratamiento de pacientes con neumonía por COVID-19.
1.- INTRODUCCIÓN. Dr. Joel Ortega Salas / Médico Neurointensivista y grandes quemados. Hospital General de Culiacán.
Diciembre del 2019 es una fecha en la actualidad para todos conocida por el comienzo de la pandemia que estamos viviendo, en su inicio
muy distante para México y la gran mayoría del mundo, sin embargo en escasos meses estamos siendo parte de las estadísticas del
SARS COV2.
La universalización , conectividad ha favorecido el rápido crecimiento de la humanidad, demostrando que el hombre no tiene muchas
veces empatía por si mismo, ya que ha sido quien de manera conciente e inconciente a favorecido la evolución de epidemia a pandemia
.
Se han caído expectativas y creencias en relación a los sistemas de salud de cada país, los que se consideraban inquebrantables, y que ha
bastado solo un par de meses para demostrar al mundo que no estamos preparado para brindar una atención medica en estas
proporciones.
No solo están rebasados los sistemas de salud pequeños y pobres, sino también los de economías fuertes y pujantes. El numero de camas
de hospital existentes se han saturado por pacientes que requieren no solo atención medica, sino una atención medica compleja ,
utilizando las áreas de choque y solicitando una atención en unidad de cuidados intensivos.
Se ha intentado disminuir en numero de contagiados , porque un porcentaje nada pequeño del 5 % necesitara estar en unidades
especializadas , con requerimiento de soporte avanzado para poder preservar su vida.
Queda manifiesto que las camas por si solas no tendrán ningún impacto en el pronostico, porque se necesitan materiales médicos,
paraclínicos, etc. Pero lo mas importante es que se necesitan hombres y mujeres comprometidos con la atención desde sus diferentes
trincheras (médicos , personal administrativo, camilleros, intendencia , etc, etc) que tienen la característica de también ser vulnerables a
sufrir la enfermedad y morir.
La mejor arma contra la pandemia de covid 19 es la prevención, el área medica que esta mas descuidada y desdeñada desde siempre.
Necesitamos crear conciencia de todos podemos ser pacientes y requerir de soporte medico para poder sobrevivir.
Cuidémonos.
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2.- EPIDEMIOLOGIA DEL COVID EN EL MUNDO Y SINALOA.
En diciembre del 2019 comenzaron a surgir neumonías de origen desconocido en Wuhan, China. Se logra identificar para finales de
diciembre el agente causal, un coronavirus nuevo, al cual llamaron el “novel conoravirus 2019”( 2019-nCoV)
Se expande por la mayor parte de China, el día 30 de enero , la organización Mundial de la salud anuncian que tomaría este brote como
una emergencia sanitaria de salud publica a nivel mundial.
El día 11 de febrero del 2020, se nombre de manera taxonómica al virus: SARS-COV-2. Ese mismo mes de febrero se empiezan a reportar
presencia de casos en diferentes países , el día 11 de marzo 2020, se confirman de manera oficial casos de SARS COV2 en todos los
continentes, al haber casos confirmados de manera oficial la OMS decide llamar a este situación “Pandemia “ .
El día 28 de febrero del 2020, se confirma el primer caso en México. Se trato de una persona que había viajado a Europa a una convención.
Como detalle reporta que existían dos personas mas que habían acudido a la convención y habían convivido, que estaban volando rumbo
a Sinaloa, específicamente a Culiacán. Esta noticia conmociono a la sociedad de la capital del estado, por las noticias que se tenían de
Europa y Asia.
Europa cada vez se empieza a pintar de rojo por la pandemia , mientras que en México el 10 de marzo 2020, solo se tenían 7 casos
confirmados, existiendo incredulidad en la mayor parte de la población por lo que hacían sus actividades cotidianas.
El segundo caso confirmado en Sinaloa se tiene el día 15 de marzo. También de importación.
El 18 de marzo ya se tenia en centenar de pacientes confirmados.
El 24 de marzo a primeras horas de la mañana el gobierno de México de manera oficial anuncia que se entra a la fase 2 epidemiológica;
en la que ya existen casos de transmisión local. El 30 de marzo se llega al millar de casos confirmados con covid-19. En los primeros días
de abril se tiene en Sinaloa una letalidad superior al 12 % , muy por encima de la media mundial, por lo que surgen muchas interrogantes
en relación al subregistro de casos de covid19. El día 10 de abril, se tiene un incremento a nivel nacional del 12 % de los casos confirmados
(3844 pacientes ) y 233 defunciones. Sinaloa reporta 171 pacientes confirmados con covid 19, y 18 defunciones ( en este ultimo rubro
ocupa el 2do lugar a nivel nacional. ).
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Los modelos matemáticos sobre el covid -19, no son nada buenos en los próximos días, por lo que es prioritario romper con la cadera de
transmisión …Quedémonos en casa.
3. EL INTENSIVISTA Y LA CONTINGENCIA DE COVID 19
La pandemia de covid-19 ha evidenciado los sistemas de salud, que no están preparados para situaciones de estas dimensiones. El
personal de salud a quedado vulnerable al prestar atención medica sin los medios adecuados para su protección. En el área medica, ya
seas medico general o subespecialista puedes tener a posibilidad de tener en cualquier momento contacto con pacientes covid 19,
generando en estos momentos inquietud y temor por el riesgo que conlleva.
Existen especialidades en los que estos riesgos son mas latentes como lo son urgencias, neumología, medicina interna y terapia intensiva.
Los pacientes que han presentado la infección por cov-19 desarrollan un falla respiratoria aguda y disfunción multiorganica que puede
requerir de soporte ventilatorio, hemodinámico, etc, que necesitan atención medica en área de terapia intensiva. En china, Italia y
España, las necesidades de las unidades de terapia intensiva y de intensivistas se vio rebasada por mucho, siendo necesario abrir espacios
nuevos que fungieran para ver pacientes graves y apoyarse en otras especialidades medicas para que atendieran a estos pacientes .
Se han documentado en estudios publicados de manera reciente por Springer, que las causas principales de muerte en pacientes críticos
por SARS –coV-2 son la falla orgánica múltiple ( 56 %), falla cardiaca ( 20 %), falla respiratoria ( 16 %).
En otro estudio de JAMA, se refiere que las principales alteraciones son el choque séptico, falla renal los cuales condiciones mayores
alteraciones que terminan en la muerte.
Se ha pensado que una manera de hacer mas eficiente el manejo de los pacientes críticos por covid 19 es hacer in trabajo conjunto de
1 intensivista con 4 médicos generales o especialistas , para mejorar la idoneidad de la atención medica.
Desde hace varios años se ha reportado que la personalización de ala atención medica y la higiene de manos son las dos acciones que
salvan vidas.
36
Estrategia de dotación de personal:
4. TERAPIA INTENSIVA Y LOS CRITERIOS DE INGRESO.
Terapia intensiva considerado el espacio físico en el que confluyen los pacientes mas graves que tienen necesidades especiales y que se
cuenta con el personal mas capacitado para brindar y cubrir la necesidad del paciente con los equipos médicos que garanticen una
vigilancia ,estrecha, soporte hemodinámico , respiratorio, neurológico, metabólico, etc.
Cuando exista un aumento de la demanda de los espacios de terapia intensiva que sobrepase la oferta se tornará imprescindible realizar
un triage de los pacientes para aceptar los que deban de estar en función del pronostico que tenga cada unos de los candidatos. Se deberá
tener una comunicación constante entre los diferentes servicios para conocer los detalles de esta selección como los son los criterios de
ingreso a una unidad de cuidados intensivos.
Los criterios de ingreso en UCI se pueden dividir en un modelo de 4 prioridades:
Pacientes con Prioridad 1
Serán pacientes críticos e inestables; necesitan monitorización y tratamiento intensivo que no puede ser proporcionado fuera de la UCI
(ventilación mecánica invasiva, depuración renal continua.).
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Pacientes con Prioridad 2
Pacientes que requieren monitorización importante y pueden necesitar intervenciones inmediatas. Son pacientes que no estarán
ventilados de forma invasiva, pero con altos requerimientos de oxigenoterapia con PaFiO2 :200 o 300 con fracaso de otro órgano.
Pacientes con Prioridad 3
Son pacientes inestables y críticos pero que tienen pocas posibilidades de recuperarse a causa de su enfermedad de base o de la patología
aguda. Pueden recibir tratamiento ipara aliviar su enfermedad aguda, pero también establecerse límites terapéuticos, (no intubar y/o no
intentar Reanimación Cardiopulmonar).
Pacientes con Prioridad 4
Pacientes cuyo ingreso no está generalmente indicado:
Beneficio mínimo o improbable por enfermedad de base.
Pacientes cuya enfermedad terminal e irreversible hace inminente la muerte.
¿Qué pasa cuando existe una pandemia y los criterios de ingreso a terapia intensiva?
En esta situación debe de haber una planificación, distribución equitativa y favorecer el beneficio global. L a premisa será privilegiar la
mayor esperanza de vida.
Todo lo anterior condicionara una intensa lucha moral y puede ser percibido como despersonalización de la atención medica.
La modificación de los criterios de ingreso deberá ser conocida por todos los involucrados en la atención medica y saber que tienen
temporalidad, con transparencia por la persona que realiza esta selección para favorecer la confiabilidad en sistema de salud.
El tener disponible y claros estos criterios de ingreso permitirán a los responsables tomar decisiones mas colegiadas y con responsabilidad
compartida.
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Criterios de ingreso en situación de crisis en las unidades de cuidados intensivos
• Ingresa a uci: pacientes con prioridad 1
• Ingresan a terapia intermedia: Pacientes con prioridad 2.
• No ingresan a terapia intensiva: Pacientes con prioridad 3 y 4.
White, DB, et al. Who should receive life support during a public health emergency? Using ethical principles to improve allocation decisions.
Ann. Intern. Med. 150, 132–138 (2009).
Organisation, W. H. Guidance for managing ethical issues in infectious disease outbreaks. World Heal. Organ. 62 (2016).
Thompson, , et al. Pandemic influenza preparedness: An ethical framework to guide decision-making. BMC Med. Ethics 7, (2006).
Falvey, JR, et al. Frailty assessment in the ICU: translation to ‘real-world’’ clinical practice’. Anaesthesia 74, 700–703 (2019).
Saxena, A. et al. Ethics preparedness: Facilitating ethics review during outbreaks - Recommendations from an expert panel. BMC Med.
Ethics 20, 1–10 (2019).
Grasselli G, et al Critical Care Utilization for the COVID-19 Outbreak in Lombardy, Italy. Early Experience and Forecast During an Emergency
Response. JAMA. March 13, (2020)
39
5. TELEMEDICINA Y COVID
Los sistemas de salud de muchos países han tenido la necesidad de hacer una reingeniería de sus servicios para logran una atención de
calidad durante la pandemia de covid-19. Los propósitos fundamentales de todo organismo de salud son : lograr disminuir la mortalidad,
disminuir la transmisión de la enfermedad, proteger al personal medico y mantener un sistema de salud adecuado.
El despliegue inicial de miles de camas con equipamiento medico ha resultado insuficiente , ya que el personal humano se ha visto
rebasado de manera abrumadora, surgiendo la necesidad de atender a pacientes en sus lugares de origen, definir cuando es mejor realizar
ese traslado, asesoría constante entre médicos , todo lo anterior siendo posible con la utilización de la telemedicina.
La telemedicina siendo una alternativa real desde hace varios años para muchos hospitales en cuanto al manejo de pacientes en sus
teleconsultorios , en los cuales favorecen la socialización de un atención medica de especialización a todos sus derechoahabientesS
La CDC en sus guías provisionales para establecimientos de salud durante la pandemia de covid -19 señala que se esta dando un cambios
en los modos de prestación de servicios de atención medica durante el brote de covid -19 en los estados unidos. Los cambios son
favorecidos por el ausentismo laboral, distanciamiento social( sana distancia ), mayor numero de pacientes , etc, llevando a romper el
paradigma de la atención cara a cara.
En el manejo del paciente critico la telemedicina y la telerobotica han encontrado un nicho de oportunidades, ya que en los hospitales
los médicos de cuidados intensivos se enfrentan a una demanda sin precedentes de sus servicios, siendo necesario ampliar esta
cobertura en base a sistemas digitales de atención.
El comité de atención de cuidados telecriticos de la sociedad medica de cuidados críticos (SCCM) establece la necesidad de crear un plan
de contingencia basado en consultores expertos ya sea de modo sincrónico o asincrónico para la atención virtual.
El monitoreo remoto de pacientes nos permitiría traslados innecesarios, apoyo de decisión clínica al pie de la cama, proteger a los
trabajadores de la salud y extender los recursos médicos escasos.
En este sentido es la SCCM, señala que se puede dar asesoría medica y de enfermería a un auxiliar el cual vería 10 pacientes nos graves y
que esto se puede ampliar hasta asesorar 10 auxiliares.
La confianza entre el equipo clínico de cabecera y el equipo clínico remoto es una
Necesidad fundamental. Por lo que se favorecerá una comunicación clara entre los equipos médicos.
40
Una forma de facilitar esta confianza es rotar a los equipos de las tareas de cabecera a
tareas de telemedicina o cambiar a los cuidadores infectados hacia la telemedicina
y cuidadores recuperados hacia la cama para ayudar a reducir la transmisión.
El hacer que todos los clínicos participen en alguna forma de actividad de telemedicina aumenta su conciencia y comprensión de las
capacidades y limitaciones de telemedicina.
Los equipos virtuales de atención deben ser multiprofesionales (incorporación remota de especialistas en diferentes áreas que no están
bien do pacientes covid 19 en los hospitales, nutriologos, rehabilitación, etc.
Diferentes publicaciones señalan que el intensivista virtual puede monitorear y responder a emergencias para 75 a 125 pacientes y una
atención de críticos de 30 a 60 pacientes. La enfermera intensivista podrá proporcionar monitoreo de 30 a 60 pacientes
La enfermera puede proporcionar monitoreo virtual para 30-60 pacientes y en situaciones de críticos de 15 a 30 pacientes.
Para ser posible todo esto, debe existir primero una capacitación de los dos grupos de atención , favoreciendo una confianza
interpersonal.
Interim guidance for healthcare facilities: preparing for community transmission of COVID-19 in the United States.
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019- ncov/healthcare-facilities/guidance-hcf.html
• MATRC Telehealth Resources for COVID-19. https://www.matrc.org/matrc-telehealthresources-for-covid-19/
• Centers for Medicare and Medicaid Services. Current emergencies. Billing and coding guidance. https://www.cms.gov/About-
CMS/AgencyInformation/Emergency/EPRO/Current-Emergencies/Current-Emergencies-page
• U.S. Department of Health and Human Services. Office for Civil Rights. FAQs on telehealth and HIPAA during the COVID-19 nationwide
public health emergency. https://www.hhs.gov/sites/default/files/telehealth-faqs-508.pdf
41
Recomendaciones de manejo inicial en pacientes con Hipoxemia e Insuficiencia Respiratoria con alta sospecha o infección Confirmada
por Covid-19
Identificación de Pacientes de alto riesgo
De acuerdo a la experiencia del grupo Chino, se recomienda una evaluación para inicio temprano de cuidados intensivos en pacientes que presentan
alguna de las siguientes tres manifestaciones que son consideradas de alto riesgo para desarrollar complicaciones respiratorias severas y ameritar
soporte ventilatorio invasivo, así como de fallecimiento:
1. Frecuencia Respiratoria mayor de 30 rpm
2. Frecuencia Cardiaca mayor de 120 lpm
3. Saturación por oximetría de pulso menor de 93% respirando aire ambiente (21%)
Establecimiento de medidas en pacientes de alto riesgo
Existen tres estrategias de manejo inicial en estos pacientes que han demostrado la reducción en la tasa de asistencia ventilatoria invasiva cuando se
utilizan en conjunto:
1. Uso de oxígeno a alto flujo o Ventilación Mecánica No Invasiva
2. Restricción de líquidos intravenosos
3. Posición prono en paciente despierto
En caso de no contar con oxígeno a alto flujo o Ventilación Mecánica no Invasiva, se recomienda utilizar Mascarilla con Reservorio con reinhalación
parcial, a 15 lpm. El manejo de líquidos parenterales debe realizarse de manera restrictiva siempre que el estado clínico del paciente, y que no amerite
aporte alto con líquidos (deshidratación, datos de choque hipovolémico).
La posición prono en paciente despierto de acuerdo a la experiencia reportada debe tener una duración recomendada promedio de 2-3 horas por
sesión como mínimo, y no hay un límite máximo de tiempo. Se debe propiciar que el paciente permanezca en posición prono el mayor tiempo posible,
así como las rotaciones en decúbito lateral de manera bilateral de manera rotatoria, con posibilidad de posición supino en menor proporción.
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Metas de Tratamiento inicial
Una vez establecidas estas medidas se recomienda que el paciente no tenga mayor deterioro y que logre los siguientes parámetros en las tres horas
siguientes para poder continuar con el manejo establecido:
1. Saturación por oximetría de pulso mayor o igual a 90%
2. Frecuencia Respiratoria menor a 25 rpm
3. Frecuencia cardiaca menor a 100 lpm
El deterioro clínico o la falta de adecuada respuesta al tratamiento y la necesidad de soporte ventilatorio invasivo se recomienda debe fundamentarse
principalmente en incremento del trabajo respiratorio, incluso a pesar de una saturación mayor a 90%, presencia de deterioro hemodinámico y/o
neurológico.
Inicio de Soporte Ventilatorio Invasivo
Al iniciar Ventilación Mecánica Invasiva, se debe tener en cuenta que los objetivos principales son:
1. Reducir complicaciones y evitar producir daño
2. Reducir el Trabajo Respiratorio
3. Lograr un nivel de O2 adecuado para las necesidades del paciente
4. Lograr un nivel de CO2 adecuado para las necesidades del paciente
Se debe tener en cuenta las patologías o comorbilidades del paciente sobre todo de índole respiratorio para poder establecer las metas en cuestión de
oxigenación y de CO2 (dióxido de carbono).
Para el manejo del soporte ventilatorio, es importante conocer 2 medidas antropométricas: peso y talla.
¿Por qué la talla? A partir del año 2000, el grupo ARDS Network, establece el uso del peso predicho para el cálculo de volumen corriente que necesita un
paciente, con lo cual se demuestra reducción de mortalidad.
Cálculo del Peso Predicho (simplificado) =
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• (talla (cm) - 152)x 0.9 + 50 en caso de hombres
• (talla (cm) - 152)x 0.9 + 45 en caso de mujeres
¿Por qué el peso? El pesar a nuestro paciente tiene importancia para un cálculo adecuado de dosis de medicamentos y para el cálculo de Índice de Masa
Corporal, ya que como veremos más adelante actualmente se utiliza como guía para programación inicial de PEEP.
IMC = Peso / Talla2
Variables Generales de Programación en Ventilación Mecánica
No existe evidencia contundente que un modo ventilatorio sea superior a otro para el manejo de pacientes con insuficiencia respiratoria severa, y
menos en pacientes con Covid-19. Los dos modos convencionales más utilizados son la Ventilación Asistida/Controlada por Volumen (ACV) y la
Ventilación Asistida/Controlada por Presión (ACP).
La variable más importante a programar es el volumen corriente (el volumen que el ventilador insuflará al paciente en cada respiración) el cual debe
calcularse de acuerdo al peso predicho del paciente
La recomendación de seguridad es manejar volúmenes corrientes de 4-8 ml/kg de peso predicho. Se recomienda iniciar con un punto medio a 6 ml/kg
de peso predicho.
El volumen puede ser programado directamente en control volumen o puede ser obtenido en modo control presión mediante la presión inspiratoria o
presión control. El objetivo de volumen corriente no cambia independientemente del modo seleccionado.
La Frecuencia Respiratoria debe ser programada con base a las necesidades del paciente, es decir brindarle la frecuencia que satisface sus necesidades.
Considerar siempre la frecuencia respiratoria del paciente antes de iniciar su relación con el ventilador; recuerde que el paciente respira muchas veces
a una frecuencia determinada no porque quiere, sino porque su organismo le “dice” que debe hacerlo así; es a lo que llamamos compensación
respiratoria. Por ejemplo, si previo a la desición de intubación nuestro paciente mantenía frecuencia de 30 por minuto, la frecuencia inicial a programar
será 25 -30. Esto minimizará la necesidad de sedación y la asincronía paciente-ventilador.
El PEEP (presión positiva al final de la espiración, es decir la presión que el ventilador mantiene en el sistema respiratorio después que el aire mezclado
44
ha salido por completo del paciente hacia el ventilador) de manera tradicional se recomienda programar un mínimo de 5 cmH2O, sin embargo,
actualmente existen recomendaciones de programar un PEEP inicial mínimo de acuerdo al Índice de Masa Corporal (IMC) del paciente:
Con lo cual se busca contrarrestar la limitación que imponen a la expansión toracopulmonar el peso de la caja torácica y la presión intraabdominal.
La sensibilidad (que tan sensible es el ventilador para detectar el esfuerzo respiratorio del paciente y brindarle una respiración) programada inicial se
recomienda en 2 ya sea por flujo (2-4 lpm) o por presión (0.5-2) cmH2O. Si el valor es muy bajo (MUY SENSIBLE) significa que el ventilador puede dar
respiraciones de manera innecesaria con movimientos mínimos que no representan esfuerzo respiratorio del paciente; si el valor es muy alto (POCO
SENSIBLE) significa que el paciente tiene que hacer mucho esfuerzo para que el ventilador le haga caso y brinde una respiración. En ambos casos de
mala programación de la sensibilidad suele haber gasto excesivo de energía y fatiga de los músculos respiratorios.
7-8 cmH2O 10 cmH2O PEEP 5 cmH2O
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La FiO2 (fracción inspirada de Oxígeno) ya no se recomienda iniciar más al 100%, sino entre 30-40% y titular para los objetivos de SaO2 de cada paciente
en particular. Lo anterior, porque el tiempo que se tarda en reducir la FiO2 suele ser bastante prolongado, exponiendo al paciente a concentraciones
innecesariamente altas, que pueden conllevar a toxicidad por O2 y formación de radicales libres.
Se recomienda realizar este check-list para facilitar la programación inicial de la ventilación mecánica
Variable a Programar ¿Listo?
1. Calcule los rangos de volumen corriente
(4- 8 ml/kg peso predicho)
2. Programe el volumen corriente de manera inicial
6 ml/kg peso predicho
3. ¿Qué frecuencia respiratoria tenía su paciente?
No programe más de 35 rpm
4. Programa PEEP de acuerdo a IMC
IMC<30: 5 cmH2O
IMC 30-39: 8 cmH2O
IMC >40: 10 cmH2O
5. Programa la sensibilidad inicial en 2
Disparo por Flujo: 2-4 lpm
Disparo por Presión: 0.5-2 cmH2O
6. Inicie con FiO2 40% y ajuste para SO2% 90-95%
Metas de Protección Pulmonar
Una vez establecida la programación inicial se deben buscar cumplir las metas recomendadas de protección pulmonar con el objetivo de disminuir el daño
pulmonar asociado a la ventilación mecánica.
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Pplat o presión meseta. Al final de la inspiración la presión en la vía aérea cae conforme el aire se difunde a través del árbol bronquial. Se define como
la presión existente sin flujo de aire ósea a flujo cero y es un equivalente de la presión alveolar, se recomienda se encuentra por debajo de 27-30
cmH2O.
Pmax o Presión pico. Se trata de la máxima presión registrada en la vía aérea durante la respiración. Es influenciada por la resistencia y la distensibilidad
de la vía aérea, se recomienda se mantenga <35 cmH2O
Driving pressure (DP). También conocida como presión de conducción o de inflación, es definida como la diferencia entre la presión al final de la
inspiración (presión meseta) y el PEEP (DP =Pplat – PEEP), dicho de otra manera la presión que se encuentra sobre PEEP, por lo tanto es un marcador
de Strain pulmonar. La distensibilidad estática del sistema respiratorio (Cstat) es el cociente entre el Volúmen tidal espiratorio y la driving pressure.
Por lo tanto con simple aritmética, la driving pressure es el cociente entre el volúmen tidal y la distensibilidad estática. Dicho de otra manera representa
el volumen ajustado a la distensibilidad del paciente. Los valores normales aceptados son de 13 – 15 cmH2O, sin embargo de acuerdo al estudio LUNG
SAFE debe ser menor de 13, ya que se asocia con mortalidad.
PEEP óptimo. Basándonos en el concepto de “pulmón abierto” podemos definir como PEEP óptimo aquel que sea capaz de aumentar la capacidad
residual funcional, la distensibilidad y la oxigenación sin provocar colapso hemodinámico por disminución de retorno venoso por exceso de presión
intratorácica. De acuerdo a los reportes internacionales en pacientes con Covid-19 bajo ventilación mecánica los rangos de PEEP más utilizados y
recomendados en caso de hipoxemia severa y refractaria son de 12-15 cmH2O.
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Posición Prono
Desde el 2013 se demostró en el estudio PROSEVA que el uso de posición prono en pacientes con Sindrome de Distres Respiratorio Agudo que a pesar
de ventilación protectora durante al menos 12-24 horas que persistían con PaO2/FiO2 menor a 150 mmHg, mejoraba la oxigenación y tenía impacto
en reducir la mortalidad.
Para pacientes con Covid-19, se ha reportado también beneficio en oxigenación al colocar en posición prono. No se ha establecido el tiempo preciso
para iniciarlo, sin embargo se considera prudente que si en un lapso de 8-12 hrs como máximo, el paciente bajo ventilación mecánica persiste con
PO2/FiO2 menor de 150 iniciar la posición prono, y de acuerdo a los estudios reportados la duración de las sesiones en prono deben ser al menos de
16 hrs para obtener el beneficio, incluso varios autores optan por el prono continuo, es decir mantener al paciente pronado sin resupinarlo, con buenos
resultados y sin evidencia de mayor número de complicaciones con comparación con el prono intermitente.
El paciente que se considera prono respondedor es aquel que presenta mejoría en oxigenación o en ventilación alveolar, evidenciado por alguno de
los siguientes:
1. Incremento de PaO2/FiO2 > de 20%
2. Incremento de PaO2 > de 10 mmHg
3. Reducción de PacO2 > de 1 mmHg
En cuestión de mecánica respiratoria puede encontrarse lo siguiente en pacientes con respuesta favorable al prono, dependiendo del modo ventilatorio
en el que se encuentre:
ACV: Tendencia a reducción en la presión plateu o meseta posterior al prono
ACP: Tendencia a incremento del volumen tidal con el mismo valor de presión inspiratoria.
Por lo tanto, en ambos modos se puede apreciar una disminución de la Presión Diferencial o Driving Pressure
El tiempo para observar la respuesta al prono es variable, en algunos pacientes pueden apreciarse desde los primeros 20-30 minutos, y en otros es
necesario 4-6 horas. En aquellos que no hay respuesta notoria después de 6 horas y no hay contraindicación para el prono, se recomienda mantener
en dicha posición ya que hay respondedores Tardíos que pueden tardar mas de 12 horas en demostrar beneficio.
Los Criterios recomendados para considerar el retiro de la posición prono o también llamado resupinación son:
1. PaO2/FiO2 > 150 mmHg de forma sostenida
2. FiO2 de 50% o menos
3. PEEP de 10 cmH2O o menos
La razón para establecer estos criterios para la resupinación es disminuir la posibilidad de deterioro al momento de descontinuar el prono, y que el
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paciente presente nuevamente un estado que amerite volver a la posición prono, a lo que se le conoce como Prono-Dependencia.
Retiro de la Ventilación Mecánica o proceso de Weaning
La desconexión de la ventilación mecánica es un proceso que se inicia con la identificación diaria de los pacientes que pueden realizar una prueba de
respiración espontánea, siempre y cuando cumpla con los siguientes criterios:
El motivo de la ventilación mecánica se ha resuelto o ha mejorado significativamente.
PaO2/FiO2 > 150-200 mmHg y SO2 ≥ 92% con FiO2 ≤ 50% y PEEP ≤ 8 cmH20.
PaO2 >60 mmHg, PCO2 <45 mmHg con pH >7.30
Estabilidad hemodinámica definida como ausencia de hipotensión clínicamente significativa (Norepinefrina
<15mcg/min).
Frecuencia respiratoria < 35 rpm.
Temperatura ≤ 38°C.
Hemoglobina ≥ 8 gr/dl.
Glasgow >13 idealmente
Reflejos tusígeno, nauseoso, deglución conservado.
Fuerza en cabeza y cintura escapular
Ausencia de desórdenes electrolíticos con repercusión clínica y desequilibrio ácido-base significativo.
Si cumple con dichos criterios debe realizarse la medición de los siguientes predictores de tolerancia a respiración espontánea:
• Índice de Respiraciones Rápidas Superficiales (fr/Vt) <60 a 105
Yang y Tobin demostraron que la relación entre la frecuencia respiratoria y el volumen tidal expresado en litros es el mejor indicador de
éxito o fracaso del retiro de la ventilación.
• Presión inspiratoria máxima (Pimax/ NIF) -20 a -30.
Evalúa la fuerza de los músculos respiratorios para generar presión inspiratoria. La vía aérea se ocluye durante 20 segundos con una válvula
49
unidireccional que permite al paciente exhalar pero no inhalar, lo que obliga al paciente a realizar un gran esfuerzo inspiratorio mediante el
cual se obtiene la Pimáx.
• Presión de Oclusión de la vía aérea en 0.1 s (P0.1) -2 a -4
Se ha utilizado como un indicador del estímulo central respiratorio. Es la presión medida en la vía aérea al inicio de la inspiración durante
una respiración espontánea tras haber ocluido la vía aérea justo al final de la espiración. Los pacientes que no toleran la respiración
espontánea tienen una P0.1 mayor que aquellos que pueden ser desconectados del ventilador.
• Volumen minuto <10 L/min
• Capacidad vital pulmonar >15 a 20 ml/kg
• Trabajo respiratorio: Paciente 0.3-0.7, Ventilador + Paciente <1
• Presión inspiratoria <8 cmH2O
• Prueba de fuga del globo de cánula endotraqueal.
Se mide la cantidad de aire fugado (> 20% o >120ml) del tubo endotraqueal después de desinflar el balón. Predice la obstrucción de la vía
aérea. El fallar a una prueba de fuga no debe considerarse como indicador para demorar la extubación, pero si como indicador para
aumentar la vigilancia en el momento de la extubación. En caso de no tener el porcentaje de fuga deseado administrar esteroide
parenteral (metilprednisolona 1 mg/kg cada 6 horas, o 40 mg IV cada 6 horas) y revalorar.
En caso que se cuente con ultrasonografía disponible, se recomienda la evaluación del patrón pulmonar, con el menor número de líneas B posible,
predominio de patrón A, así como en caso de encontrar derrame pleural y tener signos como el sinusoide o de la lengua, considerar el drenaje de los
mismos.
50
EVALUACIÓN DIAFRAGMÁTICA por USG. Nos permite identificar la excursión del diafragma, en hombres en reposo va de 1.8± 0.3cm y en respiración
profunda hasta 7 ± 0.6cm. En mujeres en reposo es de 1.6 ± 0.3cm y en respiración profunda de 5.7 ± 1cm, sin embargo, estos valores se modifican en
los pacientes en estado crítico.
Para considerar que el paciente está en condiciones de ser extubado, la excursión diafragmática debe ser mayor de 1.1 cm (idealmente mayor de 2.5
cm) y el engrosamiento diafragmático entre 1.8 y 3 cm.
EVALUACIÓN DE LA COLUMNA DE AIRE. En posición transversal se realiza la medición del diámetro de la vía aérea, de borde interno del cricoides a
borde interno contralateral. Si es mayor de 1.1 cm se asocia a prueba de fuga positiva.
51
LUNG ULTRASOUND SCORE (LUS SCORE). Permite predecir la extubación exitosa mediante la suma de un puntaje (del 0 al 3) dependiendo de los
hallazgos en la insonación en cada uno de los 12 cuadrantes (6 en cada hemitórax).
Puntos Grado de aireación Características.
0 Normal Líneas A, no más de 2 líneas B.
1 Perdida moderada Múltiples líneas B
2 Perdida severa Múltiples líneas B continúas en uno o varios espacios
intercostales.
3 Perdida completa Consolidación pulmonar. Con o sin broncograma
aéreo.
La suma de cada cuadrante se traduce en tres grados:
• LUS Score < 13 puntos: Probabilidad alta de extubación.
• LUS Score 13-17 puntos: Probabilidad indeterminada.
• LUS Score > 17 puntos: Probabilidad alta de falla en la extubación.
La USG es una herramienta esencial que permite una evaluación integral. El monitoreo respiratorio, diafragmático y de vía aérea favorece mayor éxito
en la extubación.
Prueba de respiración espontánea
En caso que el paciente cuente con predictores de éxito se proced a realizar una prueba llamada de Respiración espontánea. Existen diferentes modos
ventilatorios usados en el protocolo de retiro de la ventilación mecánica, entre los más utilizados en el cual se realice la prueba de respiración
52
espontánea con una presión positiva continua en la vía respiratoria (CPAP) o con una presión soporte (PS) que contrarreste esta carga. Es decir se
realiza la prueba de respiración espontánea en modo CPAP/PS con un nivel de PEEP 5 y PS 8 o PEEP 5 y PS 7 o PEEP 0 y PS 7 o PEEP 0 y PS 0.
¿Cuánto dura la prueba de respiración espontánea? Se ha establecido arbitrariamente en 2 horas, sin embargo, se ha demostrado que la prueba de
30 minutos de duración es igual de efectiva que una de 2 horas.
Los factores que determinan la capacidad para tolerar la desconexión de la ventilación mecánica son el mantenimiento de un adecuado intercambio
gaseoso y un adecuado funcionamiento de los músculos respiratorios. El weaning se clasifica en a) fácil, cuando la extubación se realiza exitosamente
después de la primera prueba de respiración espontánea; b) difícil, pacientes que fallan en la primera prueba de respiración espontánea y requieren
hasta 3 pruebas o al menos 7 días; c) prolongado, paciente que requiere más de 7 días después del fallo en la primera prueba de respiración espontánea.
Los criterios de fallo a la prueba de respiración espontanea son los siguientes:
Evaluación clínica Mediciones objetivas
Ansiedad
Agitación
Depresión del estado de alerta
Cianosis
Incremento del esfuerzo respiratorio (uso
de músculos accesorios, disnea)
PaO2 <50-60 mmHg con FiO2 >50% o SaO2< 88%
PaCO2 > 50mmHg o incremento de > 8mmHg
pH <7.30
FR/Vt > 105 resp/min/L
FC > 140 lpm o incremento >20% del basal
FR > 35 rpm o incremento > 50% del basal
PAS > 180 mmHg o incremento > 20% del basal
PAS < 90 mmHg
Arritmias cardiacas.
Existe una nemotecnia para analizar las causas de fallo en el retiro de la ventilación mecánica (necesidad de reinstauración de VM en las siguientes 24-
36 horas posterior al retiro de la misma) llamada ABCDE del weaning, la cual se describe con el objetivo de hacer un checklist para determinar si el
paciente está en condiciones para retirarse de la VM
ABCDE
CAUSA DE FALLO
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• A
• B
• C
• D
• E
Airway ó Vía Aérea (atelectasia, secreciones, insuficiencia respiratoria, obstrucción)
Brain o Neurológico(estado neurológico, delirium)
Cardiaca (falla cardiaca, inestabilidad cardiovascular por tensión arterial o frecuencia)
Diafragma (reducción del grosor y/o del grado de excursión y/o del engrosamiento)
Endocrinológicas (función tiroidea y/o suprarrenal)/Electrolitos (Na,K,Cl,P,Mg)
El análisis de cada una de las causas permite al clínico tener las herramientas necesarias para tomar la decisión de retiro de la VM con mayor seguridad,
o evitarlo en caso necesario y corregir la causa que pudiera conllevar al fallo en el retiro.
6.TRIAGE PARA ADMITIR PACIENTE COVID EN UTI Y CRITERIOS DE SEVERIDAD Dra. Julia Teresa Rochín Parra
Durante el triage respiratorio, la exploración médica debe enfocarse en identificar la presencia de neumonía y/o Síndrome de Distrés
Respiratorio Agudo (SDRA) secundario a infección por COVID-19, descartando otras patologías cardiopulmonares crónicas como asma,
EPOC, insuficiencia cardiaca, etc, que podrían estar condicionando el cuadro clínico del paciente. A continuación se describen las diferentes
escalas utilizadas para determinar la gravedad y pronóstico del paciente con neumonía y decidir si requiere hospitalización en terapia
intensiva. (3,4)
Escala CURB-65: Escala de predicción de mortalidad utilizada en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad, avalada por la
Sociedad Británica de Tórax (British Thoracic Society- BTS), la cual tiene una sensibilidad de 68% y una especificidad del 86% (2)
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Escala de severidad Neumonía CURB-65
Tos + Fiebre + estertores o Sibilancias = Neumonía
Criterios de decisión por
puntuación
Elemento clínico Puntos
Ambulatorio= 1 Confusión 1
Hospitalización= 2 Urea > 19 mg/dL 1
Probable ingreso UCI= 3 FR >30 1
Ingreso a UCI =3-4 PA 90/60 1
Edad >65 1
Interpretación:
0-1 punto: Mortalidad 0.2 a 2.7%
2-4 puntos: Mortalidad del 6.8 a 27%
5 putos: Mortalidad del 57%
SCAP (Severe Community-acquired pneumonia), sensibilidad del 92% y especificidad del 73%.
55
Escala PSI (Pneumonia Sverity Index), cuenta con sensibilidad del 95% y especificad del 68%.
56
Otras escalas que podrían utilizarse para identificar gravedad y riesgo de mortalidad es SOFA, NEWS 2.
Ante la alta posibilidad de falsos negativos en la prueba PCR-RT, como parte del gabinete complementario en el diagnóstico de estos
pacientes es necesaria la realización de estudios imagenológicos, considerándose de primera elección la realización de radiografía de tórax
portátil, la cual permite identificar patrones radiográficos que presentan una adecuada correlación con la PCR-RT en la detección de la
enfermedad. Los hallazgos radiográficos sugestivos de COVID-19 son opacidades focales con aumento de la densidad con márgenes menos
definidos que un nódulo, patrón intersticial focal o difusa y patrón alveolointersticial focal o difuso.
Se calculó una puntuación de gravedad para cuantificar la afectación pulmonar, adaptando y simplificando la puntuación de la evaluación
radiográfica del edema pulmonar (RALE) propuesta por Warren y colaboradores. (4)
57
58
Respecto a la tomografía de torax, el Colegio Americano de radiología recomienda que la tomografía computarizada no debe usarse para
detectar la enfermedad o como una prueba de primera línea para diagnosticar COVID-19; en cambio, debe usarse con moderación y
reservarse para pacientes hospitalizados y sintomáticos con indicaciones clínicas específicas para el estudio y se deben seguir los
procedimientos de control de infección apropiados antes de explorar a otros pacientes en el mismo tomógrafo, los cuales son difíciles de
realizar en la mayoría de nuestras instituciones debido escases de recurso humano y de infraestructura.
Teniendo presentes los inconvenientes mencionados, se ha reportado como alternativa la realización de manera ambulatoria de
ultrasonido pulmonar, sin embargo no todos los centros hospitalarios cuentan con este equipo.
Tratamiento de la insuficiencia respiratoria.
Dentro de las recomendaciones se menciona se debe iniciar con puntas nasales o mascarilla simple a 6-8 litros/minuto con meta de
mantener SPO2 de 90-94%, debajo de estas metas se recomienda colocar bolsa reservorio y como maniobra de reclutamiento alveolar
pasivo y que mejora la perfusión/oxigenación sin incrementar los costos ni necesitar equipo especial, el pedir al paciente se coloque en
decúbito prono de forma temprana. De no alcanzar metas de SpO2 a pesar de estas maniobras se recomienda colocar puntas de alto flujo
o ventilación mecánica no invasiva, sin embargo no en todos los hospitales se cuentan con estas herramientas por lo que de no contar con
ninguna de estas alternativas será necesario el manejo avanzado de la vía aérea con técnica de secuencia rápida. (5,6,7)
Bibliografía
1. Cascella M, Rajnik M, Cuomo A, et al. Features, Evaluation and Treatment Coronavirus (COVID-19) [Updated 2020 Mar 8]. In:
StatPearls [Internet]. TreasureIsland (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan
2. Usman OA, Usman AA, Ward MA. Comparison of SIRS, qSOFA, and NEWS for the early identification of sepsis in the Emergency
Department. Am J EmergMed. 2019;37(8):1490-97.
3. Espana P, Capelastegui A, Gorordo I, et al. Development and Validation of a Clinical Prediction Rule for Severe Community-acquired
59
Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2006 Vol 174. pp 1249–1256
4. Wong HYF, Lam HYS, Fong AH, Leung ST, Chin TW, Lo CSY, Lui MM, Lee JCY, Chiu KW, Chung T, Lee EYP, Wan EYF, Hung FNI, Lam
TPW, Kuo M, Ng MY. Frequency and Distribution of Chest Radiographic Findings in COVID-19 Positive Patients. (2019) Radiology
March 2020.
5. Ni YN, Luo J, Yu H, Liu D, Liang BM, Liang ZA, (2018) The effect of high-flow nasal cannula in reducing the mortality and the rate of
endotracheal intubation when used before mechanical ventilation compared with conventional oxygen therapy and noninvasive
positive pressure ventilation. A systematic review and meta-analysis. Am J Emerg Med 36: 226-233
6. Lin Ding , Li Wang , Wanhong Ma and Hangyong He. Efficacy and safety of early prone positioning combined with HFNC or NIV in
moderate to severe ARDS: a multi-center prospective cohort study. Critical care 2020.
7. Guerin C, Reignier J, Richard JC, Beuret P, Gacouin A, Boulain T, et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress
syndrome. N Engl J Med. 2013;368(23):2159–68.
7. PROTOCOLO DE INTUBACION EN PACIENTE CON COVID-19
Los casos moderados-severos de pacientes con sospecha o presencia de COVID-19 confirmado requerirán el aporte de
oxigeno suplementario, es importante determinar hasta que punto es segura una estrategia de apoyo y el momento en el cual se debe
recurrir a la instrumentación de la vía aérea y el inicio de la Ventilación Mecánica Invasiva.
Es importante el sitio en el cual se realiza la atención del paciente ya que es determinante conocer las características de seguridad que
provea el lugar.
60
En forma gradual se podrá hacer uso de los siguientes recursos:
- Oxigenoterapia Convencional.
- Terapia de alto flujo con cánula nasal.
Bajo las siguientes condiciones de bioseguridad
- Ventilación mecánica no invasiva.
- Que exista una distancia mínima de 2 mts entre pacientes.
- O que se encuentre en una habitación aislada.
- Que el equipo sanitario de asistencia cuente con EPP adecuado.
- Que exista un sistema de presión negativa en la habitación.
En general, de acuerdo con la evidencia disponible, no hay contraindicaciones para el uso de los Sistemas de Asistencia Respiratoria no
Invasiva en enfermos COVID-19 pero la terapia respiratoria utilizada no solo dependerá de la gravedad de la insuficiencia respiratoria sino
de la disponibilidad de una ubicación que cumpla las recomendaciones de aislamiento y seguridad de la Organización Mundial de la Salud
(OMS).
61
62
INTUBACIÓN OROTRAQUEAL
El lugar de la intubación dentro del hospital será variable, habitualmente se intuba en el servicio de Urgencias, o en las Unidades de
Cuidados Intensivos. Actualmente se han acondicionado áreas de Evaluación Respiratoria en donde se deberá contar con los equipos
necesarios específicos para la atención de paciente con sospecha o diagnóstico de COVID-19.
Unos de los algoritmos utilazados para determinar la intunacion es el propuesto por Meng Li:
LLAMADA PARA INTUBACION
ARRESTO CARDIACOPERDIDA DE VIA
AEREA FR > 30 XMIN
HIPOXEMIA, SO2 <93 % AIRE
AMBIENTE. IK <300
ES NECESARIA?
INTUBACION
LA CONDICION HA EMPEORADO O SE ESPERA QUE EMPEORE?.
SI
SON EFECTIVAS 2 HRS DE OXIGENO CON DISPOSITIVOS DE ALTO FLUJO O VNI
NO
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Los criterios para llevar a cabo la Intubación Orotraqueal serán los siguientes:
- Aumento importante del trabajo respiratorio: uso de musculatura accesoria, aleteo nasal, datos de fatiga.
- Taquipnea > 30 rpm persistente por más de 1 hr a pesar de contar con oxígeno suplementario.
- Hipoxemia refractaria: Saturación de O2 < 90% por pulsioximetría pese al uso de oxígeno suplementario.
- Inestabilidad hemódinamica: PAM < 60 mmHg.
- Datos clínicos de hipoperfusión: Piel marmórea, llenado capilar > 4” en rodillas o > 2.5” en dedo índice, eventos de hipotermia T
<36oC.
- Alteración del estado de alerta. Somnolencia o estado de inconsciencia.
- Hipercapnia: PaCO2 > 45 mmHg y > 60 mmHg en pacientes con Enf. Pulmonar Crónica.
- Acidosis: pH < 7.30
- Ante la presencia de datos clínicos de Falla Multiorgánica.
- Después de haber transcurrido 1 hr de Asistencia Mecánica No Invasiva sin éxito.
- En pacientes que a pesar de contar con sistemas de Asistencia Mecánica No Invasiva cuenten con factores de riesgo que conlleven
a una posible necesidad de Asistencia Mecánica Invasiva.
- Considerar la IOT en pacientes tratados con alto flujo que presenten un índice de ROX ((SPO2/FiO2)/Frecuencia respiratoria) de 5
despues de 1, 12 o 24 hrs de haber iniciado el tratamiento.
- Considerar la IOT en pacientes tratados con VMNI que presenten un puntaje > 5 pts por HACORE despues de 1, 12 o 24 hrs de haber
iniciado el tratamiento.
64
- Si no se cuenta con equipos suficientes (Biomédicos y Médicos que puedan mantener la vigilancia) para manejo de Asistencia
Mecánica No Invasiva.
- Si no se cuenta con EPP adecuado para el equipo de atención al paciente es mejor proceder a la IOT ante el riesgo de contaminación
por aerosoles.
65
La intubación deberá realizarse de preferencia en forma programada, antes de tener que recurrir a ella en forma urgente. Independientemente de la gravedad clínica de la enfermedad, debemos tener en cuenta estos tres rubros: SEGURO: Para el personal y para el paciente. PRECISO: Evitar técnicas poco confiables, desconocidas o repetirlas. RAPIDO: Oportuno, sin prisa pero tampoco con demora.
Referencias:
- Ferrando C, Mellado Ricard. PNT Soporte respiratorio en pacientes con COVID-19. Clinic Barcelona Hospital, Cap.de Servei
Anestesiología. Marzo 2020.
- Vera M, Acuña Darwin. Recomendaciones para la intubación de paciente con sospecha de COVID-19. Sociedad chilena de Medicina
Intensiva. Marzo 2020.
- Meng L1, Qiu H, Wan L, Ai Y, Xue Z, Guo Q, Deshpande R, Zhang L, Meng J, Tong C, Liu H, Xiong L. Intubation and Ventilation amid
the COVID-19 Outbreak: Wuhan’s Experience, the American Society of Anesthesiologists, Inc. All Rights Reserved. Anesthesiology
2020; Mar 26:10.1097/ALN.0000000000003296. doi: 10.1097/ALN.0000000000003296. Epub ahead of print. PMID: 32195705;
PMCID: PMC7155908
66
9.MANEJO DE LA VIA AEREA , PLAN ANESTESICO EN PACIENTE CON COVID-19
INTRODUCCION
El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), que causa la enfermedad por coronavirus (COVID - 19), es altamente contagioso. El
manejo de la vía aérea de pacientes con COVID-19 es de alto riesgo para el personal y los pacientes. El objetivo es desarrollar principios
para el manejo de las vías respiratorias de pacientes con COVID-19 para fomentar un rendimiento seguro, preciso y rápido. Para lograr el
objetivo se a tomado información en la literatura publicada e información disponible de médicos y expertos. Se hacen recomendaciones
sobre la prevención de la contaminación de los trabajadores de la salud, la elección del personal involucrado en el manejo de la vía aérea,
la capacitación requerida y la selección del equipo. Los principios fundamentales del manejo de la vía aérea en estos entornos se describen
para: intubación traqueal de emergencia; intubación traqueal difícil prevista o inesperada. Este documento está diseñado para adaptarse
de acuerdo con las políticas locales del lugar de trabajo.
SEGURIDAD PARA EL STAF Y PACIENTES
PRECISION EVITANDO TECNICAS POCO CONFIABLES O
DESCONOCIDAS
RAPIDEZ OPORTUNAMENTE SIN PRECIPITACIONES NI RETRASOS
Intubación del enfermo crítico
Este es un procedimiento de alto riesgo con dificultad fisiológica: alrededor del 10% de los pacientes en este entorno desarrollan hipoxemia
severa (SO 2 <80%) y aproximadamente el 2% experimenta paro cardíaco. Es probable que estas cifras sean más altas para los pacientes
MANEJO DE LA VÍA AEREA EN COVID-19: SPR
67
con COVID - 19 grave. La tasa de éxito de intubación traqueal al primer intento en los pacientes críticos es a menudo <80% con hasta un
20% de las intubaciones requiriendo dos intentos. El mayor riesgo de infección por COVID-19 durante las manipulaciones múltiples de las
vías respiratorias requiere el uso de técnicas de vías aéreas que sean confiables y maximicen el éxito al primer intento. Esto se aplica
igualmente a las técnicas de rescate si la intubación traqueal falla en el primer intento.
Sistemas para prevenir la contaminación de los trabajadores de la salud, incluido el equipo de protección personal.
El equipo de protección personal (EPP) forma solo una parte de un sistema para prevenir la contaminación y la infección del personal de
la salud durante el cuidado del paciente. Además del EPP, se deben aplicar procedimientos como la descontaminación de superficies y
equipos, minimización del contacto con el paciente y la superficie y un manejo cuidadoso de desechos son esenciales para la reducción del
riesgo. El virus puede permanecer en el aire durante un período prolongado y en superficies no absorbentes durante muchas horas o
incluso días.
El administrador de vías aéreas más capacitado
Es recomendable que la persona más capacitada o con mayor experiencia maneje la vía aérea. Permitiendo de esta manera un manejo
exitoso de las vías aéreas que además sea segura, precisa y rápida. Decidir quién es el administrador de la vía aérea más apropiado requiere
considerar factores como la experiencia de los médicos clínicos disponibles, de preferencia excluyendo a personal con factores de riesgo
para COVID-19 grave, la dificultad prevista del manejo de la vía aérea, su urgencia y si hay un equipo de intubación traqueal disponible. En
ocasiones, se pueden requerir anestesiólogos mayores en lugar de anestesiólogos o intensivistas jóvenes que no tienen una amplia
experiencia. Sin embargo, la intubación traqueal no se debe reservar en exclusiva para una especialidad.
Equipo individual versus reutilizable
Donde sea práctico, se debe usar equipo desechable. Sin embargo, cuando el equipo de un solo uso no es de la misma calidad que el
equipo reutilizable, esto crea un conflicto. También es posible que los suministros de equipos de un solo uso se agoten. El equilibrio de
riesgos para los pacientes y el personal (de primera línea y aquellos involucrados en el transporte y la descontaminación de equipos) debe
considerarse si se toma la decisión de utilizar equipos reutilizables para las vías respiratorias. Recomendamos el uso del equipo con mayor
probabilidad de éxito, al tiempo que equilibramos los factores anteriores. El equipo reutilizable necesitará una descontaminación
adecuada. Es importante seguir con precisión las instrucciones del fabricante para la descontaminación de equipos reutilizables.
68
Fundamentos del manejo de la vía aérea para un paciente con sospecha o confirmación de COVID-19
El manejo de la vía aérea para pacientes con sospecha o confirmación de COVID - 19 sigue principios similares tanto en situaciones de
emergencia como de no emergencia
1. Preparar
o Equipo para el manejo de rutina y para manejar dificultades; un número adecuado de personal debidamente capacitado;
disponibilidad de listas de verificación de intubación traqueal; EPP, etc.) debe estar en su lugar mucho antes de que ocurra
el manejo de la vía aérea.
o La preparación individual abarca cómo usar el EPP correctamente y la evaluación de la vía aérea del paciente para predecir
la dificultad y preparar la estrategia de la vía aérea. Se acepta el uso de la escala MACOCHA, no se usa ampliamente, pero
está validado y recomendado.
69
MACOCHA >2 PREDICE VIA AEREA DIFICIL, LO CUAL IMPLICA PREPARAR TODO EL EQUIPO DE VIA AEREA DIFICIL DISPONIBLE, ASI COMO
LLAMAR AL ESPECIALISTA EN VAD EN CASO DE CONTAR CON UNO.
1. Cree un carro o paquete de intubación traqueal COVID ‐ 19.
Los pacientes críticos pueden necesitar ser intubados en un lugar que no sea la UCI. En la UCI, la intubación traqueal probablemente tendrá
lugar en habitaciones individuales. Prepare carro o paquete de intubación traqueal que pueda llevar al paciente y descontaminar después
de usar.
2. Ten una estrategia.
La estrategia de la vía aérea (el plan primario y los planes de rescate, y cuándo se hace la transición) debe estar en su lugar y se debe
informar al equipo de la vía aérea antes de que se lleve a cabo cualquier parte del manejo de la vía aérea.
3. Involucre a la menor cantidad de personal necesario.
El personal que no tiene una función directa en el procedimiento de la vía aérea no debe estar en la sala donde se realiza el
procedimiento. Es probable que se requieran tres individuos: un intubador; un asistente; y una tercera persona para administrar
medicamentos y vigilar monitores. Un corredor o circulante debe estar observando desde afuera y poder solicitar ayuda rápidamente si
es necesario.
70
- Kit de intubación para paciente con COVID-19
ADENTRO AFUERA
PACIENTE
CRICOIDES EQUIPO
FARMACOS
INTUBADOR
CORREDOR CIRCULANTE
71
(a) Fijación de mascarilla facial a dos manos, con personal de apoyo para uso de la bolsa. Con esta técnica disminuimos la exposición
de aerosoles
(b) Posición de mano en c, debe evitarse ya que es una práctica de riesgo de exposición de aerosoles
Técnica anestésica y de vía aérea para intubación traqueal de emergencia.
1. Inducción de secuencia rápida. El uso de presión cricoidea es controvertido, así que úselo donde un asistente capacitado pueda
aplicarlo, pero retírelo rápidamente si contribuye a la dificultad de la intubación traqueal.
2. La oxigenación previa debe realizarse con una máscara bien ajustada durante 3-5 minutos. Un circuito cerrado es óptimo (por
ejemplo, circuito de respiración con círculo anestésico) y un circuito de reinhalación (por ejemplo, el circuito C de Mapleson, es
preferible a una máscara de bolsa que expulsa el gas exhalado que contiene virus a la habitación.
3. Se debe evitar la ventilación no invasiva. No se recomienda oxígeno nasal de alto flujo.
4. El posicionamiento del paciente, incluida la rampa en el obeso y el posicionamiento inverso de Trendelenburg, debe adoptarse
para maximizar el tiempo de apnea seguro.
5. Si existe un mayor riesgo de inestabilidad cardiovascular, se recomienda ketamina 1–2 mg/kg para la inducción de la
72
anestesia. Rocuronio 1.2 mg/kg para el bloqueo neuromuscular, debe administrarse lo antes posible. Estas medidas minimizan el
tiempo de apnea y el riesgo de tos del paciente. Si se usa suxametonio, la dosis debe ser de 1.5 mg/kg.
6. Asegure el bloqueo neuromuscular completo antes de intentar la intubación traqueal. Se puede usar un estimulador nervioso
periférico o esperar 1 minuto.
7. Asegúrese de que haya un vasopresor para bolo o infusión disponible de inmediato para controlar la hipotensión.
8. Solo después de una pérdida de conciencia confiable, para evitar la tos, se puede aplicar una presión positiva continua suave en la
vía aérea (CPAP), si el sello es bueno, para minimizar la necesidad de ventilación con mascarilla. Use una cánula de Guedel para
mantener la permeabilidad de la vía aérea. Use la técnica de 2 manos y 2 personas con un agarre VE para mejorar el sellado,
particularmente en el paciente obeso. Cuando se aplica ventilación con bolsa-máscara, se deben utilizar flujos mínimos de oxígeno
y presiones de las vías respiratorias consistentes con el logro de este objetivo.
9. Alternativamente, se puede insertar una mascarilla laríngea de segunda generación, después de la pérdida de la conciencia y antes
de la intubación traqueal, para reemplazar el papel de la ventilación con bolsa-máscara o si esto es difícil.
10. La laringoscopia debe realizarse con el dispositivo con mayor probabilidad de lograr una intubación traqueal al primer intento; usar
videolaringoscopio es lo mas recomendado.
o El uso de un videolaringoscopio con una pantalla separada le permite al operador mantenerse alejado de la vía aérea y esta
técnica se recomienda para aquellos capacitados en su uso.
o Si usa un bougie o estilete, tenga cuidado al retirarlo para no rociar secreciones en el equipo de intubación
11. Intubar con un tubo traqueal de 7,0 a 8,0 mm de diámetro interno en mujeres o 8,0 a 9,0 mm de diámetro en hombres. Use un
tubo traqueal con un puerto de succión subglótica cuando sea posible.
12. En la intubación traqueal, coloque el tubo traqueal sin perderlo de vista en la pantalla y pase el manguito 1–2 cm por debajo de los
cordones, para evitar la intubación bronquial.
13. Infle el manguito con aire a una presión medida del manguito de 20-30 cmH 2 O inmediatamente después de la intubación traqueal.
14. Asegure el tubo traqueal como de costumbre.
15. Inicie la ventilación mecánica solo después de inflar el manguito. Asegúrese de que no haya fugas.
16. Confirme la intubación traqueal con capnografía de forma de onda continua.
73
17. Pase una sonda nasogástrica después de que se complete la intubación traqueal y se establezca la ventilación para minimizar la
necesidad de intervenciones posteriores.
- Intubación de paciente con COVID-19, todo el personal que interviene en el procedimiento cuenta con EPP.
74
- Imagen ilustrativa de como los aerosoles expulsados por el paciente pueden llegar hasta la cara de quien maneja la vía aérea.
- Ejemplo de intubación con caja protectora, con videolaringoscopio y EPP.
75
1. Nicolle L. SARS safety and science. Canadian Journal of Anesthesia 2003; 50: 983–8.
2. Loeb M, McGeer A, Henry B, et al. SARS among critical care nurses, Toronto. Emergency Infectious Diseases 2004; 10:251–5.
3. Intensive Care Society. COVID-19 Information for ICS Members. 2020.
4. Casanova LM, Rutala WA, Weber DJ, Sobsey MD. Effect of single- versus double gloving on virus transfer to health care workers’ skin
and clothing during removal of personal protective equipment. American Journal of Infection Control 2012; 40: 369–74.
5. Wax RS, Christian MD. Practical recommendations for critical care and anesthesiology teams caring for novel coronavirus (2019-nCoV)
patients. Canadian Journal of Anesthesia 2020.
Epub ahead of print 12 February.
6. Li Y, Huang X, Yu IT, Wong TW, Qian H. Role of air distribution in SARS transmission during the largest nosocomial outbreak in Hong
Kong. Indoor Air 2005; 15:83–95.
7. Nolan JP, Kelly FE. Airway challenges in critical care. Anaesthesia 2011; 66 (Suppl. 2): 81–92.
8. Higgs A, McGrath BA, Goddard C, et al. Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. British Journal of
Anaes thesia 2018; 120: 323–52.
9. Royal College of Anaesthetists. Capnography: No trace = Wrong place. 2018.
10. Cook TM, Harrop-Griffiths WHG. Capnography prevents avoidable deaths. British Medical Journal 2019; 364: l439.
11. Chief Medical Officers of Wales, Scotland, Northern Ireland, England, National Medical Director NHSE/I, General Medical Council. Joint
statement: Supporting doctors in the event of a Covid-19 epidemic in the UK. 2020.
12. Public Health England. Environmental decontamination, in COVID-19: infection prevention and control guidance. 2020.
13. De JA, Molinari N, Terzi N, et al. Early identification of patients at risk for difficult intubation in the intensive care unit: development
and validation of the MACOCHA score in a multicenter cohort study. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2013; 187:
832–9
76
10.TERAPIA DE LÍQUIDOS EN PACIENTE COVID 19
Dr. Miguel Angel Rodelo Guzmán - MEEC
El paciente en estado agudo está expuesto a múltiples modificaciones y cambios internos, dentro de los cuales uno de los más interesantes
es el que sufre el sistema cardiovascular, ya que esta expuesto a situaciones tales como respuesta neuro-humoral agresiva, evaporación,
redistribución, y hasta perdidas intravasculares. Por esta situación se ha instituido la terapia de fluidos intravenosos, durante la gran
mayoría del siglo pasado y parte de este, siendo considerada por muchos profesionales de la salud como inocua, inofensiva y sin
contraproducentes, lo cual ha resultado en daño pulmonar por modificación de sus fuerzas de homeostasis, generando filtración de líquido
desde los capilares pulmonares hacia el intersticio, descrito por primera vez en 1967. Durante las décadas de los 70s y 80s se han publicado
numerosos estudios describiendo la fisiopatología y relación entre el aporte de líquidos intravenosos y el proceso inflamatorio pulmonar
que desencadena una cascada deletérea para el paciente, otro descubrimiento importante realizado en los últimos años es de la glicocálix
en el endotelio vascular, su funcionabilidad y como el aporte de líquidos intravenosos le degradan de forma directamente proporcional a
su cantidad administrada. Y aun a pesar de toda documentación existente, hoy día aun se practican debates entre sobre el hecho de
administrar terapia hídrica restrictiva o liberal.
En un caso de paciente como en el caso de lesión pulmonar aguda por SARS-COVID19, es necesario entender que el parénquima pulmonar
se encuentra en un estado proinflamatorio que desencadena un edema intersticial severo similar al del síndrome de distrés respiratorio
agudo (SDRA), donde el edema causa incremento del espacio alveolo capilar, inundación de liquido al espacio alveolar con la subsecuente
disminución en la difusión de gases, ocasionando hipoxemia o hipercarbia. Pero por otro lado encontramos que el paciente puede cursar
con un síndrome respuesta inflamatoria sistémica (muy característico), y llevar a nuestro paciente a un estado de sepsis o peor aun choque
séptico, en el cual es necesario la reposición hídrica agresiva e incluso uso de fármacos vasoactivos, para buscar un nivel aceptable de
hemodinamia.
Si bien como esta descrito previamente el SDRA se caracteriza por hipoxemia, un estado hemodinámico comprometido puede conllevar a
un peor estado de hipoxemia por si mismo. Esto nos hace surgir la cuestión de ¿qué tipo de terapéutica debo emplear en el manejo de la
77
reposición hídrica del paciente en estas situaciones? Para esto, no existe respuesta sencilla, ya que el proceso de la reposición del liquido
intravenoso debe ser manejado individualmente y de forma dinámica a respuesta terapéutica del paciente, con monitoreo estrecho tanto
de la hemodinamia como de la respiratoria (SatO2, PaO2, PCO2). La cantidad de volumen a emplear debe ser la mínimamente requerida
para mantener una hemodinamia aceptable, sin llegar a incrementar el flujo de líquido al parénquima pulmonar.
Estudios publicados en situaciones de shock séptico descubrieron que un paciente llevado a balance hídrico negativo después de las
primeras 24hrs de manejo disminuye los días de estancia en UCIA, los días sometidos a ventilación mecánica y hasta la mortalidad, por
estos motivos encontramos que en la actualidad lo mas recomendable es utilizar una terapia hídrica restrictiva.
Esta declaración genera una nueva cuestión, ¿cómo llevar a un paciente a volúmenes y terapia hídrica con balances negativos?, Para
responder a esta cuestión es necesario desglosarla en 2 diferentes cuestiones:
¿Cuándo iniciar la terapia hídrica? de manera tradicional, la manera de valorar el volumen intravascular se realiza por parámetros
macrocirculatorios, como son la presencia de hipotensión, taquicardia, o por parámetros asociados a la perfusión por la circulación
periférica, como el tiempo de llenado capilar, el gradiente de temperatura central-tobillo o el moteado de la piel, por nombrar algunos.
¿Cuándo detener la terapia hídrica? Signos de sobrecarga hídrica, edema periférico y pulmonar son marcadores claros de esta situación, y
además pueden indicar una mala distribución de los líquidos en ausencia de sobrecarga hídrica franca, pero estos signos, junto con el
incremento de peso, son marcadores tardíos. Dentro de los exámenes de laboratorio, la depuración del lactato para guiar la terapia hídrica
intravenosa en estados de choque, así como la normalización de este parámetro, podrían usarse como marcadores para detener la terapia
hídrica intravenosa. Dentro de los parámetros estáticos, el incremento de las presiones de llenado, como es la presión venosa central y
marcar un límite a la reanimación.
Para realizar una reanimación hídrica adecuada apegada a las terapias mencionadas con miras a una limitación correcta se recomienda
seguir un protocolo como el expuesto por el sistema ROSE
Fase de Resucitación: Comprende desde minutos hasta horas, cuando existe hipovolemia sintomática, se administra la mayor parte de las
soluciones. Esta fase escala de manera inmediata la terapia hídrica para la resucitación del paciente con choque, y se caracteriza por el uso
de líquidos intravenosa. Se recomienda a una dosis de 20 - 30ml/kg como dosis única, si no responde utilizar otra maniobra (drogas
78
vasoactivas).
Fase de Optimización: Comprende entre las horas que se requirieron para estabilizar al paciente y 24hr, el paciente se encuentra
hemodinamicamente estable, por lo que se necesitan volúmenes menores (1 - 5ml/kg). Durante esta fase el paciente no tiene peligro
inminente de muerte; y la administración de soluciones debe realizarse de manera juiciosa, con la finalidad de optimizar el gasto cardiaco,
mejorar la perfusión tisular y, como objetivo principal, mitigar la disfunción orgánica.
Fase de Estabilización: Esta fase ocurre entre 24 y 72hr, y en este momento el paciente solo esta con terapia de mantenimiento para
requerimientos mínimos 0.5 – 1ml/kg.
Fase de Excreción: Sucede usualmente después de las 72hr y es centrada en la terapia de limitación de líquidos con estimulo de uresis al
paciente para alcanzar el balance negativo necesario y deseado.
79
Concluimos que los pacientes graves que se manejen pueden estar en cualquiera de las fases descritas, por lo que es necesario
individualizar la terapéutica y dirigirla apropiadamente de forma dinámica y proactiva, buscando el bienestar de nuestros pacientes.
1.- Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, et al. Acute respiratory distress in adults. Lancet. 1967;2:319–323.
2.- Alsous F, Khamiees M, DeGirolamo A, Amoateng-Adjepong Y, Manthous CA, Negative fluid balance predicts survival in patients with
septic shock: A retrospective pilot study. Chest 2000;117(6): 1749–54. doi: 10.1378/chest.117.6.1749.
3.- Boyd JH, Forbes J, Nakada T, Walley KR, Russell JA. Fluid resuscitation in septic shock: a positive fluid balance and elevated central
venous pressure are associated with increased mortality. Crit Care Med. 2011;39:259.
4.- Inhaloterapia, J. De. (2019). Nuevos conceptos en reanimación hídrica, 359–365.
80
5.- Xu, Z., Shi, L., Wang, Y., Zhang, J., Huang, L., Zhang, C., … Wang, F. S. (2020). Pathological findings of COVID-19 associated with acute
respiratory distress syndrome. The Lancet Respiratory Medicine, 8(4), 420–422. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30076-X
6.- Casey, J. D., Semler, M. W., & Rice, T. W. (2019). Fluid Management in Acute Respiratory Distress Syndrome. Seminars in Respiratory
and Critical Care Medicine, 40(1), 57–65. https://doi.org/10.1055/s-0039-1685206
7.- Silversides, J. A., Perner, A., & Malbrain, M. L. N. G. (2019). Liberal versus restrictive fluid therapy in critically ill patients. Intensive Care
Medicine, 45(10), 1440–1442. https://doi.org/10.1007/s00134-019-05713-y
8.- National Institute of Health and Care Excellence. (2016). Algorithm for IV Fluid Therapy in Adults. Albert and Jacobiec’s Principles and
Practice of Ophthalmology, 174(December), 3963–3995.
9.- Svensen, C., & Rodhe, P. (2018). Intravascular volume replacement therapy. Pharmacology and Physiology for Anesthesia: Foundations
and Clinical Application, 795–813. https://doi.org/10.1016/B978-0-323-48110-6.00041-7
11 COMORBILIDADES EN COVID
La enfermedad grave por COVID 19 puede ocurrir en personas sanas de cualquier edad, pero ocurre predominantemente en adultos con
edad avanzada o comorbilidades médicas subyacentes.
Las comorbilidades que se han asociado con enfermedades graves y mortalidad incluyen [1, 2, 3,4]:
● Enfermedad Cardiovascular
● Diabetes Mellitus
● Hipertensión Arterial
● Enfermedad Pulmonar Crónica
● Cáncer
● Enfermedad Renal Crónica
81
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos también incluyen afecciones como estados de
inmunocompromiso, obesidad severa (índice de masa corporal ≥40) y enfermedad hepática como posibles factores de riesgo de
enfermedad grave [5], aunque datos más específicos sobre los riesgos asociados con estas afecciones aún son limitados.
En un subconjunto de 355 pacientes que murieron con COVID-19 en Italia, el número medio de comorbilidades preexistentes fue de 2.7,
y solo 3 pacientes no tenían afección subyacente [6].
Entre los pacientes con edad avanzada y comorbilidades médicas, la presentación de COVID-19 es con frecuencia grave. Por ejemplo, en
un brote de SARS-CoV-2 en varios centros de atención a largo plazo en el estado de Washington, la edad promedio de los 101 residentes
del centro afectados fue de 83 años, y el 94% tenía una enfermedad subyacente crónica; la hospitalización y las tasas preliminares de
letalidad fueron de 55% y 34 % respectivamente [7].
Los hombres han comprendido un número desproporcionadamente alto de muertes en cohortes de China e Italia [6,8]. En varios estados
de los Estados Unidos Americanos, las personas negras también parecen comprender un número desproporcionadamente alto de
infecciones y muertes debido a COVID-19, posiblemente relacionado con disparidades socioeconómicas subyacentes [9, 10, 11,12].
Como se mencionó al inicio, las personas de cualquier edad pueden adquirir una infección grave por SARS-CoV-2, aunque los adultos de
mediana y de mayor edad son los más comúnmente afectados, y los adultos mayores tienen más probabilidades de tener una enfermedad
grave.
En varias cohortes de pacientes hospitalizados con COVID-19 confirmado, la edad media osciló entre 49 y 56 años [13, 14,15]. En un informe
del Centro Chino para el Control y Prevención de Enfermedades que incluyó aproximadamente 44,500 infecciones confirmadas, el 87% de
los pacientes tenían entre 30 y 79 años [16]. De manera similar, en un estudio basado en datos de China continental, la tasa de
hospitalización por COVID-19 aumentó con la edad, con una tasa de 1% los de 20 a 29 años, tasa de 4% para los de 50 a 59 años, y 18%
para los mayores de 80 años [17].
82
La edad avanzada también se asocia con una mayor mortalidad. En un informe del Centro Chino para el Control y la Prevención de
Enfermedades, las tasas de letalidad fueron de 8% y 15% entre las personas de 70 a 79 años y 80 años o más, respectivamente, en contraste
con la tasa de letalidad de 2.3 por ciento entre toda la cohorte [50]. Se informaron hallazgos similares de Italia, con tasas de letalidad de
12% y 20% entre las personas de 70 a 79 años y 80 años o más, respectivamente [6].
En los Estados Unidos de una muestra 2449 pacientes diagnosticados con COVID-19 entre el 12 de febrero y el 16 de marzo de 2020, se
tomó información sobre la edad, hospitalización y estancia en unidad de cuidados intensivos [18]; El 67% de los casos se diagnosticaron
en personas mayores de 45 años y, de manera similar a los hallazgos de China, la mortalidad fue más alta entre las personas mayores, con
un 80% de las muertes ocurridas en las personas mayores de 65 años.
La infección sintomática en niños parece ser relativamente poco común; cuando ocurre, generalmente es leve, aunque se han informado
casos graves e incluso algunos fallecimientos en Estados Unidos [19, 20, 21, 22].
REFERENCIAS:
1.- Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet 2020; 395:1054. 2.- Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72 314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA 2020. 3.- Liang W, Guan W, Chen R, et al. Cancer patients in SARS-CoV-2 infection: a nationwide analysis in China. Lancet Oncol 2020; 21:335. 4.- CDC COVID-19 Response Team. Preliminary Estimates of the Prevalence of Selected Underlying Health Conditions Among Patients with Coronavirus Disease 2019 — United States, February 12–March 28, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020. 5.- Centers for Disease Control and Prevention. People who are at higher risk for severe illness https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/people-at-higher-risk.html (Accessed on April 01, 2020). 6.- Onder G, Rezza G, Brusaferro S. Case-Fatality Rate and Characteristics of Patients Dying in Relation to COVID-19 in Italy. JAMA 2020. 7.- McMichael TM, Currie DW, Clark S, et al. Epidemiology of Covid-19 in a Long-Term Care Facility in King County, Washington. N Engl J Med 2020.
83
8.- Chen T, Wu D, Chen H, et al. Clinical characteristics of 113 deceased patients with coronavirus disease 2019: retrospective study. BMJ 2020; 368:m1091. 9.- https://www.michigan.gov/coronavirus/0,9753,7-406-98163_98173---,00.html (Accessed on April 09, 2020). 10.- https://www.dph.illinois.gov/covid19/covid19-statistics (Accessed on April 09, 2020). 11.- http://ldh.la.gov/Coronavirus/ (Accessed on April 09, 2020). 12.- Garg S, Kim L, Whitaker M, et al.. Hospitalization Rates and Characteristics of Patients Hospitalized with Laboratory-Confirmed Coronavirus Disease 2019 — COVID-NET, 14 States, March 1–30, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020. 13.- Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA 2020. 14.- Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020; 395:497. 15.- Chen N, Zhou M, Dong X, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet 2020; 395:507. 16.- Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72 314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA 2020. 17- Waldman FM, Koblin DD, Lampe GH, et al. Hematologic effects of nitrous oxide in surgical patients. Anesth Analg 1990; 71:618. 18.- CDC COVID-19 Response Team. Severe Outcomes Among Patients with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) - United States, February 12-March 16, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69:343. 19.- Cui Y, Tian M, Huang D, et al. A 55-Day-Old Female Infant infected with COVID 19: presenting with pneumonia, liver injury, and heart damage. J Infect Dis 2020. 20.- Cai J, Xu J, Lin D, et al. A Case Series of children with 2019 novel coronavirus infection: clinical and epidemiological features. Clin Infect Dis 2020. 21.- Liu W, Zhang Q, Chen J, et al. Detection of Covid-19 in Children in Early January 2020 in Wuhan, China. N Engl J Med 2020; 382:1370. 22.- Qiu H, Wu J, Hong L, et al. Clinical and epidemiological features of 36 children with coronavirus disease 2019 (COVID-19) in Zhejiang, China: an observational cohort study. Lancet Infect Dis 2020.
84
12.ESTRATEGIAS EN ESCENARIOS DE RECURSOS LIMITADOS DE PACIENTES GRAVES CON COVID-19
Dra. Julia Teresa Rochín Parra
La enfermedad viral causada por COVID-19 fue declarada emergencia de salud pública de importancia internacional por la OMS el 30 de
enero del 2020, constituyéndose en una pandemia que ha rebasado la capacidad de atención de los sistemas de salud tanto a nivel del
personal sanitario como de espacio físico, disponibilidad de camas en hospitalización, terapia intensiva, ventiladores mecánicos, insumos
y medicamentos, por lo cual al encontrarnos en un país en vía de desarrollo, debemos optimizar los disponibles a nivel hospitalario y
realizar un adecuado tamizaje que permita identificar a los pacientes potencialmente complicables que puedan verse beneficiados al
recibir intervenciones y tratamiento médico de manera temprana e idónea. De esta manera será útil el empleo de las escalas pronosticas
ya existentes en terapia intensiva. (1)
Recomendaciones generales a tener en cuenta en la toma de decisiones en la asignación de recursos limitados:
1. Siempre debe existir un beneficio grande esperable, y reversibilidad.
2. Ante un paciente con indicación de ventilación mecánica y sin disponibilidad de recursos óptimos valorar la posibilidad de distribuir los
pacientes entre las Ucis disponibles.
3. Ante una demanda elevada con recursos limitados es de ayuda establecer y aplicar un triage de ingreso en la UCI.
4. Aplicar criterios estrictos de ingreso en UCI basados en maximizar elbeneficio del bien común.
5. Fomentar aquellos procedimientos que faciliten el destete de ventilación mecánica según medicina basada en la evidencia y agilizar los
circuitos de traslados a planta, centros de derivación, para poder liberar recursos para otros pacientes.
6. En caso de complicaciones, o prevista mala evolución tanto clínica como funcional, plantear la retirada terapéutica sin dilación por
futilidad e iniciar la aplicación de medidas paliativas.
7. Es situación de adecuación terapéutica, retirada de medidas, y/o mala evolución es adecuado derivar al paciente a un área de menor
complejidad para establecer el plan de cuidados paliativos.
8. Consultar al servicio de Cuidados Paliativos para procurar la continuidad de cuidados de los pacientes en los que se ha acordado la
limitación de tratamientos y aliviar su sufrimiento, incluyendo la sedación paliativa en los casos en los que sea precisa.
85
9. Se debe valorar el paciente de forma global, y no la enfermedad de forma aislada.
10. En UCI establecer ya al ingreso si el paciente es tributario o no de medidas invasivas y RCP.
11. Se debe consultar siempre si el paciente dispone de voluntades anticipadas, y seguir sus instrucciones consultando los representantes
designados en el documento de voluntades anticipadas.
12. Principio coste /oportunidad: tener en cuenta que admitir un ingreso puede implicar denegar otro ingreso a otra persona que puede
beneficiarse más. Evitar el criterio “primero en llegar, primero en ingresar”.
13. Establecer objetivos a conseguir durante el ingreso, y si no se consiguen se pondrá de manifiesto la futilidad del mismo, y la necesidad
de retirar los soportes y cambiar a objetivos paliativos.
14. No ingresar a personas en las que se prevé un beneficio mínimo como situaciones de fracaso multiorgánico establecido, riesgo de
muerte calculado por escalas de gravedad elevado, o situaciones funcionales muy limitadas, condiciones de fragilidad, etc.
15. Ante pacientes críticos con otras patologías criticas (que no puedan estar en otras áreas asistenciales como reanimación, semicríticos...
etc) diferentes a la infección respiratoria por COV19 se debe valorar ingresar prioritariamente el que más se beneficie o que tenga mayor
expectativa de vida en el momento del ingreso.
16. Antes dos pacientes similares se debe priorizar la persona con másQUALY. QUALY es una medida del estado de salud que estima tanto
lacalidad como la cantidad de vida prevista. Priorizar la mayor esperanza de vida con calidad.
17. En personas mayores se debe tener en cuenta la supervivencia libre de discapacidad por encima de la supervivencia aislada.
18. Minimizar realizar ingresos condicionados a pruebas terapéuticas, e ingresos de pacientes con decisiones previas de adecuación
terapéutica.
19. Ingresos condicionados o ICU Trial: en los casos en los que no esté claro el potencial beneficio de la instauración de tratamientos
invasivos se ingresarán de forma condicionada a la evolución clínica en las primeras 48 horas, valorando el fracaso orgánico medido por el
SOFA al ingreso y reevaluando 48 horas después de tratamiento de soporte total la evolución medida por esta escala. Se informará al
paciente y/o familiares del plan terapéutico y de la posibilidad de aplicar adecuación de medidas terapéuticas en caso de falta de respuesta.
20. No ingresar pacientes que han dejado escritas voluntades anticipadas que rechazan cuidados intensivos y ventilación mecánica tras
corroborar con el paciente si es competente o con sus representantes las instrucciones que hay en el documento.
21. Valorar cuidadosamente el beneficio de ingreso de pacientes con expectativa de vida inferior a 2 años, establecida mediante
86
herramienta NECPAL o similar.
22. Tener en cuenta otros factores como personas a cargo del paciente para tomar decisiones maximizando el beneficio del máximo de
personas.
23. Tener en cuenta el valor social de la persona enferma.
24. Contactar con el Comité de Ética Asistencial para que pueda ayudar en la prevención o resolución de conflictos de valores entre las
partes implicadas - profesionales, pacientes, familiares e institución relacionados con la toma de decisiones.
Ventilación mecánica en limitación de recursos.
1. Todo paciente afecto de Insuficiencia respiratoria aguda (IRA) tiene derecho a recibir asistencia sanitaria y se determinará la intensidad
terapéutica según criterios objetivos de idoneidad, y expectativas de resolución del proceso con buena calidad de vida y funcionalidad.
2. Todo paciente > de 80 años recibirá preferentemente oxigenoterapia de alto flujo y/o ventilación mecánica no invasiva.
3. Todo paciente entre 70-80 años con IRA sin patología previa importante son subsidiarios de tratamiento con ventilación mecánica
invasiva (VMI).
4. Pacientes entre 70-80 años si presentan alguna de estas comorbilidades (ICC, Miocardiopatia dilatada, EPOC, Cirrosis, Insuficiencia renal
crónica, etc.. ) se valorará cuidadosamente la indicación de VMI y se le tratará preferentemente con oxigenoterapia de alto flujo y/o
ventilación mecánica no invasiva. Se anotará la decisión tomada en la Historia Clínica.
5. Cualquier paciente con afectación de la conciencia por demencia o similar no son subsidiarios de VMI.
6. En todos los que en los apartados anteriores que hemos considerado la VMI la retiraremos según las complicaciones acontecidas y
estableciendo un juicio de futilidad caso a caso.
7. El criterio médico en cada paciente está por encima de estas recomendaciones generales, siempre que sea razonado, argumentado y se
consensue en la sesión clínica diaria o por el Comité de Ética asistencial.
8. Las decisiones de adecuación terapéutica idealmente deben consensuarse con el paciente y/o familiares pero en esta situación
excepcional puede ser difícil tomar decisiones ya sea vía telefónica En estos casos si no hay posibilidad de consensuar las decisiones,
recordar que el garante de la toma de decisiones es el Médico responsable del paciente.
87
Ventilación mecánica múltiple con un solo ventilador.
Al rebasar el número en existencia de ventiladores mecánicos, las opciones para ventilar a suficientes pacientes, podría ser ventilar 2 o 4
pacientes con un solo ventilador con la finalidad de aumentar la capacidad de ventilar artificialmente en caso de afluencia de un gran
número de pacientes afectados, requiriéndose sedación profunda (RASS -5) y en algunos casos infusión de relajante muscular.
El material necesario:
• Tubo en T 22 F- 22 M/ 16F y conectores macho macho 22.
• Realizar chequeo del equipo y compensar el gran incremento del espacio muerto
• Ausencia de fugas de oxígeno (8-9)
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Ventilación controlada por volumen:
• Aumento del trigger inspiratorio para evitar autociclado o relajación
• Volumen tidal ajustado al Driving Pressure (el doble de lo esperado para cada paciente, control extremo de sobredistensión)
• Frecuencia respiratoria 15-30 rpm
• PEEP 10-15 cmH2O máximo
Inconvenientes:
• Si uno de los circuitos está obstruido, hay secreciones o incrementos de la resistencia, todo el volumen tidal será redistribuido
(riesgo de volutrauma en un paciente y de hipoxemia en otro)
• Pacientes deben tener un peso ideal corporal similar, con relación de complianza y resistencia pareidos para evitar la canibalización
del volumen por culpa de las fuerzas elásticas de ambos. (10-15)
Bibliografía
8. Cascella M, Rajnik M, Cuomo A, et al. Features, Evaluation and Treatment Coronavirus (COVID-19) [Updated 2020 Mar 8]. In:
StatPearls [Internet]. TreasureIsland (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan
9. Paladino L, Silverberg M, Charchaflieh J, et al. Increasing ventilator surge capacity in disasters: ventilation of four adult-human-
sized sheep on a single ventilator with a modified circuit. Resuscitation. 2008;77(1):121-126.
10. Branson R, Blakeman T, Robinson B, Johannigman J. Use of a single ventilator to support 4 patients: laboratory evaluation of a
89
limited concept. Respir
Care. 2012;57(3):399-403.
11. Smith R, Brown J. Simultaneous ventilation of two healthy subjects with a single ventilator. Resuscitation. 2009;80(9):1087.
12. COVID-19 How to Use One Ventilator to Save Multiple Lives. Charlene Babcock, MD https://youtu.be/uClq978oohY
13. PulmCrit – Splitting ventilators to provide titrated support to a large group of patients. March 15, 2020 by Josh Farkas
14. Coronavirus in Italy—Report From the Front Lines. JN Learning
13.AEROLIZACIÓN Y RIESGO DE TRANSMISIÓN DE SARS-COV-2
Un informe reciente del Centro Chino de Control y Prevención de Enfermedades describió 72,314 casos de COVID-19 de China, de los
cuales 44,672 fueron confirmados por laboratorio. Entre los casos confirmados por laboratorio, 1716 (3.8%) eran trabajadores de la salud,
la mayoría de los cuales, 63% (1080 de 1716), adquirieron la infección en Wuhan. El informe describe que el 14,8% (247 de 1668) de los
trabajadores de la salud infectados tenían una enfermedad grave o crítica, y que 5 murieron. En Italia, al 15 de marzo de 2020, hay 2026
casos documentados de COVID-19 entre los trabajadores de la salud. Aunque los datos de incidencia no están disponibles, estos datos
apuntan a una carga considerable de infección entre los trabajadores de la salud. El riesgo de transmisión de paciente a paciente en la UCI
es actualmente desconocido, por lo tanto, la adherencia a las precauciones de control de infección es primordial.
Un estudio realizado en 2012 con pacientes de influenza detallo que los procedimientos realizados en UCI que generan aerosoles, eran el
principal riesgo de contagio en el personal de salud. Se obtuvieron datos de búsquedas en PubMed, EMBASE, MEDLINE, CINAHL, la
Biblioteca Cochrane, bases de datos CRD de la Universidad de York, EuroScan, LILACS, Indian Medlars, Index Medicus para el Sudeste
Asiático, agencias internacionales de tecnología de salud e Internet en todos los idiomas para artículos desde 01-01-1990 al 22-10-2010.
Los procedimientos informados para presentar un mayor riesgo de transmisión incluyeron [n; OR agrupada (IC 95%)] intubación traqueal
[n = 4 cohorte; 6.6 (2.3, 18.9) yn = 4 casos y controles; 6.6 (4.1, 10.6)], ventilación no invasiva [n = 2 cohorte; OR 3.1 (1.4, 6.8)], traqueotomía
[n = 1 control de casos; 4.2 (1.5, 11.5)] y ventilación manual antes de la intubación [n = 1 cohorte; O 2.8 (1.3, 6.4)]. Otros procedimientos
asociados a la intubación, aspiración endotraqueal, succión de fluidos corporales, broncoscopia, tratamiento con nebulizador,
administración de O2, alto flujo de O2, manipulación de la máscara de O2 o máscara BiPAP, desfibrilación, las compresiones torácicas, la
inserción de la sonda nasogástrica y la recolección de esputo no fueron significativas. Tabla 1.
90
Procedimientos que generan aerosoles
Intubación traqueal Broncoscopia
Ventilación Mecánica no invasiva Tratamiento con nebulizador
Ventilación manual antes de la intubación Administrar O2 a flujo alto
Pronación del paciente Manipulación de mascaras de O2 o interfases
de VMNI
Desconexión del circuito del ventilador Compresiones torácicas
Succión abierta Aspiración de secreciones
Succión de fluidos corporales Colocación de sondas nasogástrica u
orogastrica
Se sugiere minimizar el numero de procedimientos que generen aerosoles y si es necesario su uso, disminuir el numero de realización, por
ejemplo el uso de videolaringoscopia.
No existe evidencia directa que compare el uso de la videolaringoscopia con la laringoscopia directa para la intubación de pacientes con
COVID-19. El SARS-CoV-2 parece extenderse predominantemente por grandes gotas respiratorias, la intubación es probablemente un
procedimiento generador de aerosol de partículas pequenas (menos de 5 μm), lo que aumenta el riesgo de transmisión a los trabajadores
de la salud. Se deben priorizar las técnicas que pueden reducir el número de intentos de intubación endotraqueal y la duración del
procedimiento y minimizar la proximidad entre el operador y el paciente, reduciendo potencialmente el riesgo de complicaciones en
pacientes con COVID-19 hipóxico. Se sugiere uso de videolaringoscopia y por personal experto en su uso.
Obtener muestras del tracto respiratorio inferior en pacientes ventilados con circuitos cerrados, uso de oxigenoterapia y VMNI solo en
casos muy específicos, evitar uso de broncoscopia y de nebulizaciones, sobre todo el uso de equipo de protección personal (mascaras N95,
FFP2 o equivalentes, guantes, bata y protección para los ojos, como una careta o gafas de seguridad).
91
El uso de dispositivos de oxigenación tambien puede generar aerosoles, la European Repiratory Journal hace un resumen de estudios que
evalúan dispositivos de suministro de oxígeno utilizando un simulador humano, con particulas de humo < 1 µm (un aerosol de partículas
sólidas). Mientras que el humo estaba iluminado por una lámina de luz láser y un video de alta definición para medir la distancia de
dispersión lejos del maniquí. Las distancias de dispersión indicadas dan una idea de la proximidad de los bio-aerosoles contaminados, en
los cuales los trabajadores de la salud pueden estar directamente expuestos. Con los siguientes resultados:
Resumen de distancias de dispersión de humo exhalado con diferentes dispositivos de oxígeno
Dispositivo de oxígeno Distancia de dispersión
(cm)
HFNC
60 L · min 17.2 ± 3.3
30 L · min 13.0 ± 1.1
10 L · min 6.5 ± 1.5
Máscara
simple
15 L · min 11,2 ± 0,7
10 L · min 9.5 ± 0.6
Máscara no
renovadora
10 L · min 24,6 ± 2,2
Máscara
Venturi en
FiO 2 0.4
6 L · min 39,7 ± 1,6
Máscara
Venturi en
FiO 2 0.35
6 L · min 27,2 ± 1,1
92
HFNC, Cánula nasal de alto flujo. FiO2, Fracción de oxígeno inspirado.
Las mascarillas de respiración están diseñadas para bloquear el 95-99% de las partículas de aerosol. El tipo N95 se ajusta a los estándares
de la Agencia Federal de Drogas de los Estados Unidos, y el FFP2 se ajusta a los estándares europeos (estándares del Comité Europeo de
Estándares). El personal debe someterse a pruebas de ajuste para cada tipo diferente. Las máscaras quirúrgicas (también conocidas como
máscaras médicas) están diseñadas para bloquear partículas grandes, gotas y aerosoles, pero son menos efectivas para bloquear aerosoles
de partículas pequenas (<5 μm).
Las salas de presión negativa son un control de ingeniería destinado a prevenir la propagación de agentes patógenos contagiosos en el aire
de una habitación a otra. El objetivo principal es evitar la liberación accidental de patógenos en un espacio más grande y en una instalación
abierta, protegiendo así a los trabajadores de la salud y a los pacientes en un hospital. Se crea presión de aire negativa en la habitación del
paciente para mantener el patógeno adentro y evitar su difusión. Han demostrado ser una medida efectiva que ayudó a evitar la
contaminación cruzada durante la epidemia de SARS y para los procedimientos de generación de aerosoles, la guía de la OMS sobre COVID-
19 recomienda el uso de salas de presión negativa con un mínimo de 12 cambios de aire por hora o al menos 160 L / segundo / paciente
en instalaciones con ventilación natural.
En el caso de pacientes no intubados en estudio e influenza se descubrió que el bioaerosol pulmonar exhalado del estornudo (diámetro
de partícula <10 microm) tiene una estimación de 10 veces mayor que la de la tos. Estornudos y tos causaron un rango de probabilidades
de riesgo de 0.075 a 0.30 y 0.076, respectivamente; mientras que las estimaciones de los números básicos de reproducción (R (0)) oscilan
entre 4 y 17 para el estornudo y casi 4 para la tos, lo que indica un mayor riesgo de infección por estornudo. En el caso de de CoV-2 inicio
con un R0 de 3 (2.4 - 3.8) y actualmente hay estudios que comentan un R0 de 5.
También se ha evaluado la estabilidad en aerosoles del SARS-CoV-2 en varias superficies. Los aerosoles (<5 m), en cinco condiciones
ambientales (aerosoles, plástico, acero inoxidable, cobre y cartón). El SARS-CoV-2 fue más estable en plástico y acero inoxidable que en
cobre y cartón, y se detectó un virus viable hasta 72 horas después de la aplicación en estas superficies, aunque el título del virus se redujo
considerablemente. En cobre, no se midió el SARS-CoV-2 viable después de 4 horas. Sobre cartón, no se midió el SARS-CoV-2 viable después
de 24 horas. La vida media estimada del SARS-CoV-2 fue de aproximadamente 5.6 horas en acero inoxidable y 6.8 horas en plástico. Los
93
resultados indican que la transmisión de SARS-CoV-2 en aerosol y fomita es plausible, ya que el virus puede permanecer viable e infeccioso
en aerosoles durante horas y en superficies hasta días. Estas formas de transmisión se asociaron con propagación nosocomial y eventos
de súper propagación, y proporcionan información para los esfuerzos de mitigación de pandemias.
En un estudio de muestras en habitaciones de pacientes con covid-19 sintomáticos, en relación a la limpieza se obtuvieron resultados: Se
tomaron muestras de la habitación 3 pacientes: A) a los días 4 y 10 de la enfermedad mientras el paciente aún presentaba síntomas,
después de una limpieza de rutina. Todas las muestras fueron negativas. El paciente B) fue sintomático el día 8 y asintomático el día 11 de
la enfermedad; Las muestras tomadas en estos 2 días después de la limpieza de rutina fueron negativas. El paciente C, cuyas muestras
fueron recolectadas antes de la limpieza de rutina, tuvo resultados positivos, con 13 (87%) de 15 sitios de habitación (incluyendo
ventiladores de salida de aire) y 3 (60%) de 5 sitios de inodoro (inodoro, lavabo y manija de la puerta ) dieron resultados positivos.
Con base a lo anterior se realizan las siguientes recomendaciones:
Para procedimientos de generación de aerosol en pacientes con COVID-19 en la UCI, se recomienda:
-Uso de máscaras de respiración ajustadas ( respiradores N95, FFP2 o equivalentes) , en lugar de máscaras quirúrgicas / médicas, además
de otro equipo de protección personal (guantes, bata y protección para los ojos, como una careta o gafas de seguridad).
-Realización de procedimientos de generación de aerosol en pacientes de UCI con COVID-19 en una sala de presión negativa.
-Para atención con COVID-19 no ventilados, se sugiere usar máscaras quirúrgicas/ médicas, o máscaras de respirador, además de otro
equipo de protección personal (es decir, guantes, bata y protección para los ojos, como una cara escudo o gafas de seguridad)
Para realizar procedimientos no generadores de aerosoles en pacientes con ventilación mecánica (circuito cerrado) con COVID-19:
-Usar máscaras quirúrgicas/ médicas, en lugar de máscaras de respirador, además de otros equipos de protección personal (es decir,
guantes). bata y protección para los ojos, como una careta o gafas de seguridad).
-Para atención con COVID-19 no ventilados, se sugiere usar máscaras quirúrgicas/ médicas, o máscaras de respirador, además de otro
equipo de protección personal (es decir, guantes, bata y protección para los ojos, como una cara escudo o gafas de seguridad).
-Para realizar procedimientos no generadores de aerosoles en pacientes con ventilación mecánica (circuito cerrado) con COVID-19, usar
máscaras quirúrgicas / médicas, en lugar de máscaras de respirador, además de otros equipos de protección personal (es decir, guantes).
bata y protección para los ojos, como una careta o gafas de seguridad).
-Para intubación endotraqueal en pacientes con COVID-19, usar videolaringoscopia, en lugar de laringoscopia directa, con personal
94
experto en su uso.
-Para los pacientes con COVID-19 que requieren intubación endotraqueal , se recomienda que la intubación endotraqueal sea realizada
por el trabajador de la salud con más experiencia en el manejo de las vías respiratorias para minimizar el número de intentos y el riesgo
de transmisión.
-Minimizar o evitar en lo posible procedimientos innecesarios que generen aerosoles como broncoscopia y tratamiento con
nebulizaciones.
-Uso de ventilación mecánica no invasiva con interfase ajustada para evitar fugas y aerolización, uso de canulas de alto flujo a menos de
40 L/hr para disminuir el riesgo de aerolización y con uso de cubrebocas quirúrgico del paciente.
-Se recomienda limpieza exhaustiva en cubículos y/o habitaciones de UCI de manera frecuente, para evitar contaminación y acumulación
aerosoles en superficies, que aumentan el riesgo de cotagio de cov-2.
BIBLIOGRAFIA:
1- W. Guan, Z. Ni, Yu Hu, W. Liang, C. Ou, J. He, L. Liu, Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med. February 28, 2020; 395: 1-12.
2- Waleed Alhazzani, Morten Hylander Moller, Yaseen M. Arabi, Mark Loeb, Michelle Hg Gong. Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). European Society of Intensive Care Medicine and the Society of Critical Care Medicine. 2020.
3- Tran K, Cimon K, Severn M, Pessoa-Silva CL, Conly J. Aerosol-Generating Procedures and Risk of Transmission of Acute
Respiratory Infections: A Systematic Review. CADTH Technology Overviews. 2013; (3): 1-3.
4- Neeltje van Doremalen, Trenton Bushmaker, Dylan H. Morris, M. Phil. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med. April 16, 2020; 382-16.
14. GUIA DE ANALGOSEDACIÓN Y RELAJACIÓN MUSCULAR EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PARA PACIENTES CON INFECCIÓN
POR SARS-CoV-2 (COVID-19).
En las fases graves de COVID-19 la mayoría de los pacientes cursan con SDRA grave que nos obliga a mantener maniobras de
reclutamiento agresivas (entre las recomendadas están la posición prono y PEEP elevadas), lo cual requiere el empleo de sedación profunda
desde las fases iniciales.
95
El nivel profundo de sedación debe mantenerse el menor tiempo posible para evitar complicaciones. Lo ideal es reducir la
dosis de los sedantes o modificar el esquema en cuanto la situación respiratoria del paciente mejore, con el objetivo de facilitar el destete
ventilatorio. Es por ello que se debe realizar una sedación personalizada, dinámica y secuencial adaptada a la evolución clínica y respiratoria
del paciente.
CONSIDERACIONES.
• Durante la fase de SEDACIÓN PROFUNDA (y habitualmente relajación) es importantísimo hacer una estrecha monitorización del
nivel de sedación mediante BIS, manteniendo cifras entre 40-60, para evitar la acumulación del fármaco y la sobre-sedación. Si no
tenemos a la mano el monitoreo BIS el objetivo será mantener un valor de -5 según la escala de Richmond-RASS que es un
parámetro totalmente clínico.
• Durante la fase de SEDACIÓN MODERADA se mantendrán valores entre 60-80 o bien un RASS entre -3 y -2 pts. y en la fase de
SEDACIÓN LEVE valores entre 80-100 o un RASS -1 a 0.
• Debemos tener en cuenta las diversas interacciones farmacológicas entre los fármacos antivirales (fundamentalmente
Lopinavir/Ritonavir e Hidroxicloroquina) y los analgosedantes habituales que en la mayoría de los casos producen un aumento de
los niveles plasmáticos y la necesidad de disminuir su dosis en los primeros días de uso (ANEXO 1).
• Debido a la pandemia de COVID-19, estamos sufriendo un desabasto a nivel nacional e internacional que nos obliga a considerar
otras pautas de sedación no tan habituales en función de la disposición de fármacos que vayamos teniendo en cada hospital.
• Las pautas descritas a continuación no siempre son las más deseables pero están realizadas pensando en la disponibilidad de
fármacos que se tenga en cada hospital y deben individualizarse.
• La asociación de varios fármacos y la adición de otros no indicados en sedación profunda puede permitir el ahorro de los que
tengamos menos disponibilidad.
96
A. INTUBACIÓN OROTRAQUEAL (IOT)
En estos pacientes, para ventilar con mascarilla el menos tiempo posible y disminuir la dispersión de microgotas, se recomienda la IOT de
secuencia rápida:
- Ketamina 1-1.5 mg/kg + Rocuronio 1-1.2 mg/kg + Propofol 1-2.5 mg/kg (La adición de Propofol será solo en caso
necesario).
- Etomidato 0.2-0.3 mg/kg + Rocuronio 1-1.2 mg/kg
B. ESTRATEGIAS DE ANALGO-SEDACIÓN Y RELAJACIÓN
Analgosedación profunda.
Algunas pautas orientativas según la situación hemodinámica del paciente son:
• Propofol 1.5-4.5 mg/kg/h o Midazolam 0.05 mg/kg/h – 0.25 mg/kg/hr +
Fentanilo 0.25-0.75 mcg/k/h o Remifentanilo 0.05 -1 mcg/kg/min ó Morfina (0.5 – 1 mg/kg/h) como analgésicos.
Considerar la asociación de Propofol y Midazolam junto a opioides en caso de sedación difícil.
• Ketamina 0.5-3 mg/k/h (considerar que la ketamina no afecta el BIS) + Propofol o Midazolam a dosis bajas.
Considerar asociar algún opioide como Fentanilo, Remifentanilo o Morfina si es necesario.
• Remifentanilo 1-10 mcg/kg/min + Propofol a dosis bajas (puede ser necesario agregar algún sedante adicional)
• Dexmedetomidina a dosis altas hasta un máximo de 1.4 mcg/kg/h, asociado a otros fármacos analgosedantes (Midazolam),
permite reducir hasta un 30% la dosis de éstos. También se puede asociar un opioide si se necesita profundizar el nivel de sedación.
97
• Diazepam en perfusión continua a dosis de 0.05-0.2 mg/kg/h (en estos casos el peligro de sobresedación es extrema por su gran
vida media, por lo que la dosificación y monitorización deberá ser muy cuidadosa). Hacer la preparación en un frasco de vidrio,
no en plástico ni PVC + Morfina (0.5-1 mg/kg/h) o Fentanilo (0.5-1 mcg/kg/h)
• Tiopental sódico (esta opción la consideramos en caso de extrema necesidad, debido a sus efectos cardiovasculares y de
inmunosupresión) a dosis de 1-3 mg/kg/h.
Relajación Neuromuscular.
La finalidad de mantener la relajación muscular es evitar las asincronías con el ventilador, es preferible mantener la dosis mas baja posible.
Se sugieren los bolos IV sin embargo hay que verificar que la dosis total en 24 hrs por bolos no sea superior a la que se podría utilizar en
infusión continua, de ser igual o mayor es preferible mantener una infusión. Las opciones disponibles son:
• Rocuronio a 5-12 mcg/k/min, aunque se acumula tras un uso prolongado, en estos casos no tendrá mucha trascendencia ya que
estos pacientes por regla general no serán extubados una vez suspendida la perfusión del bloqueador neuromuscular.
• Cisatracurio a 2-3 mcg/kg/min.
• Bromuro de Vecuronio dosis inicial 0.1 mg/kg en bolo intravenoso seguido de infusión continua a dosis de 0.05 a 0.1 mg/kg/min.
Analgosedación Moderada y Leve.
Conforme hay progresión ventilatoria del paciente es necesario hacer también un retiro gradual del esquema de sedación, en caso de
estabilidad del paciente, con disminución de los parámetros ventilatorios con FIO2 < 60%, sin bloqueo neuromuscular, sin requerimiento
de maniobras de reclutamiento, es recomendable hacer uso de sedantes de menor vida media.
• Cambiar a Propofol en el caso de los pacientes sedados con Midazolam, ajustando la dosis para mantener al paciente en un RASS
-3 o -2.
98
• Añadir Dexmedetomidina a dosis de 0.2-1.4 mcg/kg/hr si hay buena tolerancia hemodinámica, de forma progresiva y para facilitar
el destete, disminuyendo otras dosis de sedantes.
• Iniciar analgesia multimodal, agregando Paracetamol o Metamizol.
• Si se mantiene el Fentanilo o Morfina, debemos tener en cuenta disminuir gradualmente la dosis de perfusión.
Agitación y/o Delirium
• Dexmedetomidina si no la tenia el paciente, se puede iniciar a las dosis de 0.2 a 1.4 mcg/kg/h necesarias para el control de cuadro
de agitación.
• Fármacos antipsicóticos, tipo Haloperidol u Olanzapina, serían de uso muy limitado debido a sus interacciones farmacológicas,
con aumento del QT, que nos obliga a una monitorización estricta de sus efectos. Esto siempre y cuando el paciente se mantenga
aun con tratamiento antiviral.
99
ANEXO 1. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS ANALGÉSICOS, SEDANTES, HIPNÓTICOS Y RELAJANTES MUSCULARES.
100
101
102
103
ANEXO 2. DOSIS DE FÁRMACOS Y ASPECTOS A CONSIDERAR
FÁRMACO DOSIS OBSERVACIONES
Remifentanilo Evitar bolo
Dosis analgésica: 0.5-3
mcg/kg/h
Dosis sedante: 3-12
mcg/kg/h
No hay interacciones descritas con
lopinavir/ritonavir.
Se recomienda evitar su uso en
pacientes que requieran bloqueo
neuromuscular continuo y reservarlo
para las fases de destete con idea de
evitar los fenómenos de
tolerancia/hiperalgesia.
Fentanilo Bolo inicial: 50-100 mcg
Infusión. 25-100 mcg/hr
Metabolismo ralentizado en pacientes
en tratamiento concomitante con
lopinavir/ritonavir. Puede ser
sufieciente con dosis en infusión de 25-
50 mcgs/h.
Propofol Bolo inicial: 0.5 – 1 mg/kg
Infusión: 1.5-4.5 mgs/kg/h
Evitar dosis > 4.5 mg/kg/hr
Puede interaccionar con
lopinavir/ritonavir. Monitorizar la
profundidad de la sedación (BIS).
Pueden ser necesarias dosis inferiores
de propofol para alcanzar la
profundidad de la sedación deseada.
Vigilar estrechamente la aparición de
104
síndrome de infusión de propofol
incluso con dosis < 4.5 mg/k/h.
Midazolam Bolo inicial: 1-5 mg/kg
Infusión: 0.05 mg/kg/h –
0.25 mgs/kg/h
Evitar dosis > 0.25 mg/kg/h
Interacciona con lopinavir/ritonavir.
Monitorizar la profundidad de la
sedación. Habitualmente son
necesarias dosis inferiores de
midazolam para alcanzar la profunidad
de sedación necesaria.
Dexmedetomidina Evitar bolo.
Infusión: 0.5 hasta 1.4
mcgs/kg/h
Vigilar el intervalo QT sobretodo en
pacientes que estén recibiendo
hidroxicloroquina.
Ketamina Infusión : 0.5-2 mgs/kg/h Interacciona con lopinavir/ritonavir.
Pueden ser necesarias dosis inferiores
de ketamina para alcanzar la
profundidad de sedación deseada.
Haloperidol 5 a 10 mgs IV c/12 a 24 hrs. Vigilar el intervalo QT sobretodo en
pacientes que esten recibiendo
hidroxicloroquina.
105
ANEXO 3. ESCALAS DE SEDACION
Índice Biespectral.
Referencias:
1. Celis Rodríguez Edgar et al. Guía de práctica clínica basada en la evidencia para el manejo de la sedo-analgesia en el paciente adulto críticamente enfermo. Med. Intensiva 2013:37 (8): 519-574.
2. HGM. Guía para el manejo de la sedoanalgesia en el Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”. 2015. 3. García Sanchez Manuela et al. Protocolos de analgosedación en pacientes con infecciòn por SARS-CoV-2 (COVID-19) en caso de
desabastecimiento. Grupo de trabajo de sedación, analgesia y delirium de la sociedad española de medicina intensiva, crítica y unidades coronarias (SEMICYUC). 2020.
4. Liverpool Drug Interactions Group. 4, marzo 2020. www.covid19-druginteractions.org
106
15. RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR (RCP) EN PACIENTES CON SOSPECHA O CASO CONFIRMADO DE ENFERMEDAD COVID 19.
Sin duda alguna, una de las principales obligaciones que debemos de tener en cuenta como personal de salud, es tratar de preservar la
vida y la función en los paciente, sin embargo en tiempos de pandemia, debemos de considerar el riesgo de contagio del personal a cargo.
Mantener la seguridad de los mismos es imperativo para continuar con el manejo de los contagios.1
Por lo anterior, entra el dilema ético y moral, en la toma de decisiones en pacientes que presentan arresto cardiaco con neumonía por
COVID 19 o son sospechosos de la enfermedad2. Debido a esto, debemos de tener en consideración algunos puntos, tales como la
mortalidad y la recuperación de pacientes que presentan paro cardiorespiratorio con dicha enfermedad1. Existen estudios como los
realizados por Shao de pacientes con enfermedad por COVID19 en Wuhan, quienes presentaron paro cardiorrespiratorio, y se evaluó la
sobrevida, 136 pacientes fueron elegibles para el estudio, y de ellos solo en 18 pacientes fueron exitosas las maniobras; y a los 30 días solo
4 sobrevivieron, de ellos solo un paciente con condiciones neurológicas favorables6.
Dicho esto, antes de iniciar maniobras de resucitación, es importante tomar en cuenta la seguridad de todo el personal que esta en el
momento de la resucitación cardio pulmonar (RCP), así como tratar de disminuir al mínimo el numero de personas involucradas. Nunca se
debe de iniciar maniobras sin contar con el equipo para protección de personal (EPP) necesario para disminuir el riesgo de contagio de
todo el staff a cargo4.
En los caso en los cuales el paciente se encuentra en un servicio de urgencias con sospecha de infección por COVID 19, se puede realizar
maniobras de resucitación siempre tomando en cuenta la seguridad del personal a cargo. El centro para control y prevención de
enfermedades CDC por sus siglas en ingles, en 2004 reporto ya el riesgo de contagio con SARS COVID en personal de la salud que se
encontraba presente al momento del RCP3. Aun así, estudios actuales de la enfermedad COVID 19, reportaron en china, el caso de un
paciente que ingresa q hospital con diagnostico de neumonía adquirida en la comunidad, el paciente no presentaba antecedentes de
contacto con pacientes con COVID 19 o haber estado en zonas de contagio, por lo cual se ingresa con dicho diagnostico, Durante su estancia
presenta empeoramiento de los síntomas y requerimiento de ventilación mecánica, posterior a la liberación, se realiza PCR SARS-Cov-2 y
107
fue positiva, se intensificaron 41 trabajadores de la salud, expuestos a aerosoles por mas de 10 min a una distancia no mas de 2 metros,
durante su estancia y fueron puestos en cuarentena. Se vigilar signos y síntomas de la enfermedad y pruebas seriadas de PCR, y todos los
trabajadores resultaron negativos, aun cuando no todos estuvieron con el EPP adecuado, sin embargo a pesar de estos resultados no se
recomienda el contacto con pacientes sin el adecuado EPP, ya que este estudio se encuentra limitado5.
El paro cardiaco inesperado en estos pacientes no es tan común, por lo tanto siempre debemos de hacer lo posible para planificar con
anticipación, y cuando sea necesario realizar búsqueda intencionada de las causas que pueden desarrollar paro cardiorespiratorio en estos
pacientes y tratarlas antes de presentarlo. Aun así pacientes con neumonía por COVID 19, las posibilidades de sobrevivir son muy pocas1.
En el contexto de COVID-19, el riesgo para el equipo medico que provee RCP es alto, y los recurso pueden ser limitados, sobre todo en
aquellas regiones en las cuales existe alta demanda de la enfermedad2.
Recientemente la American Heart Association, actualizo de manera provisional, sus guías de soporte vital básico y avanzados en pacientes
adultos y niños, ajustándolo esto a pacientes con enfermedad por COVID 19, esto con el fin de minimizar el riesgo de contagio hacia el
personal, los algoritmos a seguir se encuentran disponibles en la pagina oficial, sin embargo aquí listaremos de manera resumida algunos
cambios a realizar4.
1. Reducir la exposición de quien realice RCP.
• Contar con el EPP antes de entrar a la sala o al lugar en el cual se produzca el paro.
• Limitar el numero de personas presentes.
• En caso de contar con dispositivos mecánicos para RCP utilizarlo en aquellos pacientes que cumpla criterios para su uso de acuerdo al
peso y la talla.
• Comunicar el estatus de COVID 19 a cualquier nuevo personal clínico que este en contacto con el paciente.
108
2. Priorizar estrategias para oxigenación y ventilación con mínimo riesgo de generar aerosoles, esto con el fin de minimizar el riesgo de
contacto a los mismos.
• En el caso de tener disponibilidad, el Uso de filtros de aire de alta eficiencia para toda ventilación.
• Intubar de manera temprana, con tubos endotraqueales con manguito y conectar a ventilación mecánica en cuanto esta se encuentre
disponible.
• Permitir a la persona mas capacitada realizar la intubación, aquella que tenga la mayor oportunidad para realizarla al primer intento.
• Parar las compresiones al momento de intubar (de manera adicional recomendamos inflar el globo antes de iniciar la ventilación)
• Utilizar video laringoscopio en caso de estar disponible.
• Antes de la intubar, utilizar dispositivos bolsa mascarilla (en caso de pacientes neonatos utilizar pieza en T), siempre con filtros de aire
de alta eficiencia y sello hermético.
• En pacientes adultos, considerar la oxigenación pasiva, con la utilización de mascarilla facial con repertorio como alternativa al uso de
dispositivos bolsa mascarilla para corta duración.
• En caso de que la intubación se retarde, considerar el uso de dispositivos supraglóticos.
• Minimizar no desconectar circuitos cerrados.
• Tener objetivos de atención y adoptar políticas para identificar pacientes con factores de riesgo para sobrevivir.
Como medida adicional, sugerimos en caso de antes de iniciar RCP, encontramos un ritmo el cual es defibrilable, realizar primero dicha
acción y valorar efectividad.
Se anexa link de enlace para la descarga de los algoritmos de la AHA.
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047463
109
Bibliografia.
1. Zoë Fritz, Cardiopulmonary resuscitation after hospital admission with covid-19, BMJ 2020;369:m1387 doi: 10.1136/bmj.m1387
2. Covid-19: Doctors are told not to perform CPR on patients in cardiac arrest, Elisabeth Mahase,BMJ 2020;368:m1282 doi:
10.1136/bmj.m1282
3. Possible SARS Coronavirus Transmission during Cardiopulmonary Resuscitation, Michael D. Christian, Emerging infectious diseases ·
March 2004 DOI: 10.3201/eid1002.030700
4. Edelson et al.: Interim Guidance for Life Support for COVID-19, 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047463
5. Kangqi Ng, COVID-19 and the Risk to Health Care Workers: A Case Report, Annals of Internal Medicine 03/ 2020, doi:10.7326/L20-0175
6. FShao F, et al. In-hospital cardiac arrest outcomes among patients with COVID-19 pneumonia in Wuhan, China. Resuscitation (2020),
https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2020.04.005
110
16. PROFILAXIS ANTITROMBOTICA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD COVID-19 CAUSADA POR EL VIRUS SARS-COV-2
La enfermedad Covid-19, causada por el virus SARS-COV-2, puede predisponer a enfermedad tromboembólica arterial y venosa debido a
la inflamación excesiva, hipoxia, inmovilización y coagulación intravascular difusa (CID), sorprendentemente, las complicaciones
trombóticas apenas se han descrito.
el conocimiento preciso de la incidencia de complicaciones trombóticas en pacientes con covid-19 es importante para la toma de
decisiones con respecto a la intensidad de la trombo profilaxis, especialmente en pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos
(uci) que tienen un riesgo trombótico más alto.(1)
La gravedad de la enfermedad se correlaciona con las citocinas pro inflamatorias (es decir, IL-2, IL6, IL-7, IL-10, G-CSF, IP-10, MCP-1, MIP-
1A y TNF-α), aunque aún no está claro cuál es la causa de una tormenta de citoquinas de este tipo. Estos hallazgos son consistentes con la
conexión cercana ya demostrada entre trombosis e inflamación, dos procesos que se refuerzan mutuamente. De hecho, ambos factores
de coagulación (pro y anticoagulantes) y las plaquetas están directamente implicadas en la modulación de la respuesta inmune del
huésped, mostrando funciones pro inflamatoria que son independientes de sus efectos hemostáticos. Todos los problemas anteriores han
sido fundamentales para difundir la sensación de que COVID-19 está asociado con el síndrome clásico denominado coagulación
intravascular diseminada (CID) y la posterior coagulopatia por consumo. Se ha demostrado que la heparina, además de sus efectos
anticoagulantes, también muestra una acción antiinflamatoria, varias propiedades inmuno moduladoras y protege el glucocalix del
desprendimiento (2).
El parámetro de laboratorio más apropiado para reconocer este estado trombofílico es el dímero D elevado. (3)
Todos los pacientes hospitalizados con COVID-19 deben recibir trombo profilaxis farmacológica con HBPM o fondaparinux, a menos que
se considere que el riesgo de sangrado excede el riesgo de trombosis. El ajuste de dosis para la obesidad se puede usar según la orientación
institucional. En pacientes con antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina, use fondaparinux. En pacientes donde los
anticoagulantes están contraindicados o no están disponibles, use trombo profilaxis mecánica (por ejemplo, dispositivos de compresión
neumática). La profilaxis farmacológica y mecánica combinada no se recomienda generalmente.
A pesar de la falta de evidencia publicada de calidad, muchos protocolos institucionales han adoptado por la administración de la dosis
111
diaria habitual de HBPM dos veces al día) o incluso una estrategia de dosis de intensidad terapéutica para la trombo profilaxis basada en
la experiencia local.(2)
la sociedad internacional de trombosis y hemostasia recomendó recientemente que todos los pacientes hospitalizados con covid-19,
incluso aquellos que no están en la uci, reciban heparina de bajo peso molecular (hbpm) con dosis profilácticas, a menos que tengan
contraindicaciones (sangrado activo y recuento de plaquetas <25 × 10 9 / l).
Las recomendaciones de gran Bretaña también exigen la profilaxis de tev para todos los pacientes de alto riesgo, así como considerar la
ep para pacientes con deterioro repentino de la oxigenación, dificultad respiratoria y presión arterial reducida.
Sugirió hbpm en lugar de anticoagulantes orales, incluido el cambio de pacientes que normalmente toman un anticoagulante oral directo
(doac) o un antagonista de la vitamina k.
Muchas instituciones están eligiendo valores umbral para comenzar la anticoagulación sistémica alrededor de un dímero d> 1,500 ng / ml
y fibrinógeno> 800 mg / ml. (4)
Para reducir la incidencia de trombo embolismo venoso
• Se recomienda utilizar profilaxis farmacológica (heparina de bajo peso molecular si está disponible o 5000 unidades de heparina por vía
subcutánea 2 veces al día) en adolescentes y adultos sin contraindicaciones. Para aquellos con contraindicaciones, utilice profilaxis
mecánica (dispositivo de compresión neumática intermitente).(5,6)
Los pacientes hospitalizados por enfermedad médica aguda tienen un mayor riesgo de TEV hasta 90 días después del alta. Este hallazgo
debería aplicarse a los pacientes con COVID-19, aunque los datos sobre la incidencia aún no están disponibles. Por lo tanto, es razonable
considerar la trombo profilaxis prolongada después del alta utilizando un régimen aprobado por la regulación (por ejemplo, betrixaban
160 mg el día 1, seguido de 80 mg una vez al día durante 35-42 días; o rivaroxaban 10 mg al día durante 31-39 días) . Los criterios de
inclusión para los ensayos que estudiaron estos regímenes incluyeron combinaciones de edad, comorbilidades tales como cáncer activo y
dímero D elevado> 2 veces el límite superior normal. Cualquier decisión de utilizar la trombo profilaxis posterior al alta debe considerar
los factores de riesgo de TEV de cada paciente, incluida la movilidad reducida y el riesgo de hemorragia, así como la viabilidad. Se han
sugerido enfoques de "hospital domiciliario" para pacientes con COVID-19 que implican el alta temprana para liberar las camas de
112
pacientes hospitalizados. El estado al alta debe considerarse en cualquier decisión de usar la profilaxis de TEV en estos pacientes únicos. La
aspirina se ha estudiado para la profilaxis de TEV en pacientes de bajo riesgo después de una cirugía ortopédica y podría considerarse para
la profilaxis de TEV de COVID-19 si se cumplen los criterios para la trombo profilaxis posterior al alta.(7,8,9)
Heparina de bajo peso molecular (hbpm):
• aumenta la actividad de la antitrombina iii por lo cual bloquea la activación patológica de la trombina. de esta forma pueden evitarse o
disminuirse los fenómenos trombóticos antes mencionados que hubiesen agravado el cuadro del paciente.
Como sugerencia a dosis estándar institucionales y de acuerdo a los recursos ofertados, una opción con HPBM como el siguiente.
1. TODOS los pacientes
IMPORTANTE: Tto. Precoz. Empezar al decidir ingreso en S. Urgencias.
HBPM (sc). Dosis:
Peso < 80 Kg………. Enoxaparina 40 mg (sc)/día
Peso > = 80 Kg……..Enoxaparina 60 mg (sc)/día
Peso> = 100 Kg…….Enoxaparina 40 mg (sc)/12 horas.
Si I. Renal (Clcr < 30 ml/min): Enoxaparina 20 mg /día
2. Pacientes con alto riesgo de trombosis
1. Pacientes con infección COVID-19 grave (PCR>150, Dímero-D >1500, IL-6>40, ferritina >1000, linfopenia <800).
2. Pacientes con Dímero D > 6 veces valor normal (3000 ng/ml)
3. Pacientes con AP o AF de ETEV
4. Pacientes con AP de patología isquémica arterial (periférica, cardio, neuro)
113
HBPM (sc) a dosis intermedias
1 mg/Kg/día (si I. Renal FG<30, 0.25 mg/Kg/12h)
*Valoración al ingreso y reevaluación periódica.
3. Paciente con sospecha clínica de TEP
Mantenimiento o desarrollo brusco de hipoxemia (PO2 < =90%) y/o taquicardia (FC > =110 lpm) y/o hipotensión (TA sistólica <100 mmHg)
y/o clínica de TVP.
Iniciar o subir HBPM (sc) a dosis terapéuticas (enoxaparina 1.5 mg/Kg/día)
Solicitar Angio-TC (si posible)
4. Paciente Crítico
- Hipoxemia refractaria (necesidad de incrementar la paFiO2; prono...)
- Inestabilidad hemodinámica (incremento de NAD,...)
- Dímero-D > 4 veces valor normal (2000 ng/ml) y/o Score ISTH > = 4
Anticoagulación con HBPM (sc) a dosis terapéuticas (enoxaparina 1.5 mg/Kg/día ).
Escala de valoración adaptada a partir de la propuesta de la ISTH para el diagnóstico de coagulación intravascular diseminada con los
puntos de corte definidos para pacientes críticos
114
- Si > 4: compatible con CID
- Si <4: sugestiva de CID no evidente; se recomienda repetir en 24-72 h.
5. Pacientes al alta
*Valorar e individualizar indicación según persistencia de ato riesgo trombótico
- Enoxaparina 40 mg (sc)/día durante 7 días.
- Medidas generales:
- Fomentar deambulación dentro de domicilio.
- Evitar estancia prolongada de pie o sentado y evitar cruzar las piernas.
- Cambiar de posición como mínimo cada media hora.
- Realizar ejercicios de flexo extensión y movimientos circulares de los pies cada hora
BIBLOGRAFIA
1. Klok F, Kruip M, van der Meer N, Arbous M, Gommers D, Kant K et al. Incidencia de complicaciones trombóticas en pacientes críticos en UCI con
COVID-19. 2020.
2.-Marietta M, Ageno W, Artoni A, De Candia E, Gresele P, Marchetti M, Marcucci R, Tripodi A. COVID-19 and haemostasis: a position paper from Italian
Society on Thrombosis and Haemostasis (SISET). Blood Transfus. 2020 Apr 8. [DOI 10.2450/2020.0083-20]
3.- recomendaciones diagnósticas y terapéuticas ante la respuesta inmune trombótica asociada a covid-19 (ritac). 2020.
4. - crystal phend. anticoagulation guidance emerging for severe covid-19 [internet]. medpagetoday.com. 2020 [cited 18 april 2020].
5.-Clinical management of patients with moderate to severe COVID-19 - Interim guidance Canadian Critical Care Society and Association of Medical
Microbiology and Infectious Disease (AMMI) Canada. April 2, 2020. [https://www.canada.ca/en/public-health/services/diseases/2019-novel-
coronavirus-infection/clinical-management-covid-19.html]
6.- guía para el cuidado crítico de pacientes adultos graves con coronavirus (covid-19) en las américas. 2020
7.- recomendaciones diagnósticas y terapéuticas ante la respuesta inmune trombótica asociada a covid-19 (ritac). 2020.
8.- COVID-19 and VTE/Anticoagulation: Frequently Asked Questions. American Society of Hematology. (Version 1.0; last updated March 27,
2020) [https://www.hematology.org/covid-19/covid-19-and-vte-anticoagulation]
9.-Marietta M, Ageno W, Artoni A, De Candia E, Gresele P, Marchetti M, Marcucci R, Tripodi A. COVID-19 and haemostasis: a position paper from Italian
Society on Thrombosis and Haemostasis (SISET). Blood Transfus. 2020 Apr 8. [DOI 10.2450/2020.0083-20]
115
17. PARACLINICOS EN COVID-19
Dr. Gerardo Agustín Ruiz Ramírez
Ante la sospècha de presentar una cuadro de infeccion por COVID-19 surgen muchas interrogantes, como el ratificar si efectivamente nos
encontramos con esta enfermedad, cuando es necesario realizar alguna prueba confirmatoria, cuales son las alteraciones de laboratorio
que se han encontrado y la corelacion con el pronostico.
La primera pauta diagnostica seran las manisfectaciones clinicas, posteriormente hacer un estudio de caso y por ultimo estudios
confirmatorios. Las dos priemras ya se han abordado previamente.
Tipo de muestra que se pueden obtebner.
Todas las pruebas para el SARS-CoV-2 deben realizarse en consulta medica del triage, o en el área que se disponga para este efecto. En
muchos casos los pacientes ingresan a hospital o terapia intensiva donde se tienen que solicitar, y tomar la muestra.
Para las pruebas de diagnóstico iniciales del SARS-CoV-2, los CDC recomiendan recolectar y analizar una muestra de las vías respiratorias
superiores. La muestra nasofaríngea es la opción preferida para las pruebas de SARS-CoV-2 basadas en hisopos. Cuando no es posible la
recolección de un hisopo nasofaríngeo, las siguientes son alternativas aceptables:
• Una muestra de orofaringe (OP) recolectada por un profesional de la salud, o
• Un hisopo nasal de turbinado (NMT) recolectado por un profesional de la salud o por auto-recolección en el sitio (usando un hisopo
cónico flocado), o
• Una muestra de las fosas nasales anteriores (hisopo nasal; NS) recolectada por un profesional de la salud o por auto-recolección in
situ (utilizando un hisopo de poliéster hilado o flocado)
• Muestra de lavado / aspiración nasofaríngea o aspiración nasal (NA) recolectada por un profesional de la salud
También se recomiendan analizar muestras de las vías respiratorias inferiores, si están disponibles. . No se recomienda la inducción de
esputo. Cuando está clínicamente indicado (p. Ej., Aquellos que reciben ventilación mecánica invasiva), se debe recolectar un aspirado del
tracto respiratorio inferior o una muestra de lavado broncoalveolar y analizarlo como una muestra del tracto respiratorio inferior.
La PCR-CT( Reaccion En Cadena De La Polmerasa Con Transcriptasa Reversa) Es un metodo de biologia molecular que deteccta el acido
nucleco del virus (rna), es una prueba muy especifica , pero su negatividad no significa necesariamnete la ausencia de infeccion por covid-
116
19. Situacioner como mala calidad de la muestra, mal manejo de la muestra, transporte inadecuado, almacenamiento, dia de la toma de
muestra en relacion al dia de la enfermedad. , etc.
La prueba de PCR-RT d emuestra nasofaringea se puede negativizar a partir del dia 8 de los sintomas. Del dia 8 al 22 se puede encoentrar
en esputo o heces.
Por lo que se considera adecuado cuando se tome la muestra realIzar un test de deteccion de anticuerpos Ig M/ IgG de manera
complementaria.
Los anticuerpos IgM/IgG se encuentran positivos en un 50 % a partir del día 7 de haber iniciado los síntomas, en el 70 % para el dia 10 y
del 100 % para el dia 14 de haber iniciado lo síntomas.
Cuando se considera adecuado solicitar los Anticuerpos igM/IgG :
Pacientes con síntomas y PCR negativa. y que tienen mas de 7 días de haber iniciado los síntomas .En personal medico.
Estudios de laboratorio que deberán solicitarse para aumentar la certeza diagnostica en caso de no contar con prueba confirmatoria o
para predecir mal pronóstico:
Biometría hemática, química sanguínea, PFH (pruebas de función hepática), perfil cardiaco-pulmonar, tiempos de coagulación, PCR
(proteína C reactiva), VSG (velocidad de sedimentación globular) y Ferritina.
Resultados de laboratorio que se han asociado a peor pronostico
-Linfopenia
-Enzimas hepáticas elevadas
-Deshidrogenasa láctica elevada
-Marcadores inflamatorios elevados (PCR, ferritina)
-Dimero D elevado (>1mcg/ml)
-Tiempo de protrombina elevado
-Troponina elevado
-CPK (Creatin fosfo Kinasa) elevada
-LRA (lesión renal aguda)
117
En un estudio se observó que un descenso progresivo en la cuenta de linfocitos y aumento del dimero D en el tiempo fue observado en
los no sobrevivientes comparados con niveles estables de los mismos en sobrevivientes afectados por COVID-19. (1)
Proporción de pacientes COVID-19 hospitalizados con anormalidad en resultados de laboratorio según lo reportado en estudios (1-5)
-Leucocitosis 12%
-Leucopenia 20%
-Linfopenia 75%
-Eosinofilopenia 53%
-Plaquetas bajas 18.8%
-Hemoglobina 50%
-PCR elevada 91%
-Procalcitonina elevada 35%
-VSG elevada 85%
-Tiempo de protrombina >12.5segundos 58%
-Albumina baja 98%
-ALT 28%
-AST 35%
-Bilirrubina elevada 18%
-Creatinina 3%
-CK 7%
-Deshidrogenasa láctica elevada 76%
-Mioglobina eleva 15%
-Troponina elevada 7.2 a 20%
-Ferritina elevada 63%
-Glucosa elevada 52%
118
-Dimero D elevado 43%
Hallazgos de gabinete en infectados con SARS-Cov-2 ASINTOMÁTICOS
Es probable encontrar hallazgos de imagen en personas con SARS-Cov-2 positivas (virus de enfermedad COVID-19) aunque estas
permanezcan asintomáticas, tal como se observó en un estudio de un grupo de pacientes asintomáticos que se les realizo TAC de tórax en
el cual se reportó que 50% de los pacientes tenían lesiones en vidrio esmerilado típicas de COVID-19 y opacidad en parches (6). En otro
estudio el 67 % de pacientes asintomáticos tenía evidencia de neumonía por TAC (7).
tabla. Sospecha de covid por puntuacion CO-RADS
Esta tabla demuestra la relacion que existe entre los hallazgos en la tomografia conla probailidad de presentar Covid-19.
La rx de torax tiene sensibildad del 69 % en covid-19.
Los hallazgos radiográficos sugestivos de COVID-19 son: opacidadades focales con claro aumento de la densidad con márgenes menos
definidos que un nódulo, patrón intersticial focal o difusa y patrón alveolo- intersticial focal o difuso.
lA ecografia pulmonar es una alternativa para el diagnostico y seguimiento de neumonia por covid-19, con la ventaja de realizarla al lado
de la cama del paciente y sin movilizarlo fuera del área en la que se encuentra.
119
Hallazgos ultrasonograficos en covid 19.
1.- engrosamiento de la línea pleural con irregularidad de la línea pleural;
2)líneas b en una variedad de patrones que incluyen focal, multifocal y confluente;
3)consolidaciones en una variedad de patrones que incluyen pequeños multifocales, no translobar y translobar con broncogramas de aire
móviles ocasionales.
4)aparición de líneas a durante la fase de recuperación;
5)los derrames pleurales son poco frecuentes.
120
REFERENCIAS
1.- Wang D, Hu B, Hu C, Zhu F, Liu X, Zhang J, Wang B, Xiang H, Cheng Z, Xiong Y, Zhao Y, Li Y, Wang X, Peng Z. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized
Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020 Feb 7. doi: 10.1001/jama.2020.1585
2.-Zhang JJ, Dong X, Cao YY, Yuan YD, Yang YB, Yan YQ, Akdis CA, Gao YD. Clinical characteristics of 140 patients infected with SARS-CoV-2 in Wuhan,
China. Allergy. 2020 Feb 19. doi: 10.1111/all.14238.
121
3.-Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F, Han Y, Qiu Y, Wang J, Liu Y, Wei Y, Xia J, Yu T, Zhang X, ZhangL. Epidemiological and clinical characteristics of
99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet. 2020 Feb15;395(10223):507-513.
4.- Chaomin Wu, MD; Xiaoyan Chen, MD; Yanping Cai, MD; et al. Risk Factors Associated With Acute Respiratory Distress Syndrome and Death in
Patients With Coronavirus Disease 2019 Pneumonia in Wuhan, China. JAMA Intern Med. March 13, 2020. doi:10.1001/jamainternmed.2020.0994
5.- Shi S, Qin M, Shen B, Cai Y, Liu T, Yang F, Gong W, Liu X, Liang J, Zhao Q, Huang H, Yang B, Huang C. Association of Cardiac Injury With Mortality in
Hospitalized Patients With COVID-19 in Wuhan, China. JAMA Cardiol. 2020 Mar 25. doi: 10.1001/jamacardio.2020.0950.
6.-Hu Z, Song C, Xu C, Jin G, Chen Y, Xu X, Ma H, Chen W, Lin Y, Zheng Y, Wang J, Hu Z, Yi Y, Shen H. Clinical characteristics of 24 asymptomatic infections
with COVID-19 screened among close contacts in Nanjing, China. Sci China Life Sci. 2020 Mar 4. doi: 10.1007/s11427-020-1661-4.
7.- Wang Y, Liu Y, Liu L, Wang X, Luo N, Ling L. Clinical outcome of 55 asymptomatic cases at the time of hospital admission infected with SARS-
Coronavirus-2 in Shenzhen, China. J Infect Dis. 2020 Mar 17. pii: jiaa119. doi: 10.1093/infdis/jiaa119
Harrison X. Bai. Performance of radiologists in differentiating COVID-19 from viral pneumonia on chest CT (2020) Radiology March 2020.
https://doi.org/10.1148/radiol.2020200823.
Point-of-Care Lung Ultrasound findings in novel coronavirus disease-19 pnemoniae: a case report and potential applications during COVID-19 outbreak
122
18. EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS COVID-19
El control de infecciones para limitar la transmisión del SARS-CoV-2 es un componente esencial de la atención en pacientes con sospecha
o confirmación de COVID-19.
Los datos presentados en esta recomendación técnica son estimaciones aproximadas y basadas en ejercicios de simulación del uso de EPP
en brotes con mecanismos de transmisión semejantes, tales como el síndrome respiratorio agudo severo (SARS, por su sigla en inglés) y
Síndrome Respiratorio por el coronavirus del Medio Oriente (MERS, por su sigla en inglés) [1,2].
En el ámbito de la atención médica, las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y del Centro para el Control y
Prevención de Enfermedades (CDC) para el control de infecciones en caso de sospechada o caso confirmado difieren ligeramente:
1. La OMS recomienda precauciones estándar, de contacto y por gotas (es decir, bata, guantes y máscara médica), con protección
para los ojos o la cara[3]. La adición de precauciones para transmisión aérea (por ejemplo respirador N95, FPP2 o equivalentes)
deben estar garantizadas durante los procedimientos de generación de aerosoles.
2. La CDC recomienda que los pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19 se coloquen en una habitación individual con
puerta cerrada y baño exclusivo [4]. Una sala de aislamiento de infección transmitida por aire (es decir, una sala de presión negativa
para un solo paciente) debe reservarse para pacientes sometidos a procedimientos de generación de aerosoles. Sin embargo, los
pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19 no deben estar en una sala de presión positiva.
De acuerdo a la OMS cualquier persona que ingrese a la habitación de un paciente con COVID-19 sospechoso o confirmado debe usar el
equipo de protección personal (EPP) apropiado:
1. Bata impermeable no estéril desechable
2. Mascarillas médicas
3. Equipo de protección respiratoria (N95, FFP2 o equivalente)
123
4. Guantes no estériles
5. Gafas o protector facial
Los procedimientos de generación de aerosoles (PGA) incluyen intubación y extubación traqueal, ventilación no invasiva, ventilación
manual antes de la intubación, broncoscopia, administración de oxígeno de alto flujo o medicamentos nebulizados, traqueotomía,
reanimación cardiopulmonar y endoscopia superior. La CDC no consideran que la recolección de muestras nasofaríngeas u orofaríngeas
sea un procedimiento generador de aerosoles que amerite una sala de aislamiento por transmisión aérea, pero debe realizarse en una
habitación de ocupación individual con la puerta cerrada, y cualquier personal en la habitación debe usar un respirador N95 (o si no está
disponible, una máscara médica) [4]. Si el suministro de respiradores N95 es limitado, la CDC reconoce que las máscaras médicas son una
alternativa aceptable además de las precauciones de contacto y protección para los ojos, pero los respiradores N95 deben usarse
estrictamente durante los procedimientos de generación de aerosoles [4].
Por otro lado, dentro de las recomendaciones de la comunidad médica China, quienes fueron los primeros en enfrentar las infecciones por
SARS-CoV-2, agregan otros aditamentos para la protección personal, como los son gorros quirúrgicos desechables y uniforme de protección
médica desechable (trajes tipo Tyvek®). [5]
124
Tabla 1.- Criterios de protección personal para el COVID 19 de acuerdo al Primer Hospital Afiliado, Facultad de Medicina de la Universidad
de Zhejiang (FAHZU)
Conjuntando todos los equipos recomendados por la OMS, la CDC y las recomendaciones de la comunidad médica china, el EPP se
conformaría de la siguiente manera: (Figura 1)
125
Figura 1.- Equipo de protección personal
126
Existen especificaciones recomendadas por la OMS para los diferentes equipos de protección personal de acuerdo a la disponbilidad de
las mismas. (Tabla 2)
Los trabajadores de la salud deben prestar especial atención a la secuencia apropiada de colocarse (Tabla 3 y retirarse (tabla 4) EPP para
evitar la contaminación.
Tabla 3.- Colocación por pasos del equipo de protección personal:
Tabla 4.- Retiro por pasos del equipo de protección especial:
127
Se anexan links para videos y tutoriales
donde se explica a detalle la colocación y
retiro protocolario del EPP.
128
1. https://www.youtube.com/watch?v=e1p0-m1Hx74 2. https://www.youtube.com/watch?v=XZe5yes3MNE 3. https://www.youtube.com/watch?v=sCYx6WE6Aj4&feature=youtu.be&fbclid=IwAR3kVXf0TCO4hTcWRRNQJyuxFeE9kFvC6reiw3QUqV0Apl_1
tKBbTo2-fyc 4. https://www.youtube.com/watch?v=vkL-OsUH3P0
129
Los pacientes confirmados o sospechosos de COVID-19 deben usar una máscara médica si se transportan fuera de la habitación (por
ejemplo, para estudios que no se pueden realizar en la habitación). Algunas instituciones también hacen que los pacientes usen máscaras
médicas durante los encuentros cara a cara prolongados mientras están en su habitación. La eficacia de las máscaras médicas para prevenir
la transmisión del SARS-CoV-2 es incierta [6].
La importancia del control de infecciones para prevenir la propagación del SARS-CoV-2 en entornos de atención médica se ha demostrado
en varios estudios. En un informe de 138 pacientes con COVID-19 en China, se estimó un 43% de infección adquirida en el entorno
hospitalario [7]. En el estado de Washington, el uso subóptimo de los procedimientos de control de infecciones contribuyó a la propagación
de la infección a 81 residentes, 34 miembros del personal y 14 visitantes [8].
REFERENCIAS:
1. Phan LT, Nguyen TV, Luong QC, Nguyen TV, Nguyen HT, Le HQ, et al. Importation and Human-to-Human Transmission of a Novel Coronavirus in Vietnam. New England Journal of Medicine. 2020. 2. Chan JF, Yuan S, Kok KH, To KK, Chu H, Yang J, et al. A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission: a study of a family cluster. Lancet. 2020. 3.- World Health Organization. Infection prevention and control during health care when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected. January 25, 2020. https://www.who.int/publications-detail/infection-prevention-and-control-during-health-care-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected-20200125 (Accessed on February 04, 2020). 4.- Centers for Disease Control and Prevention. Interim Infection Prevention and Control Recommendations for Patients with Confirmed 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV) or Patients Under Investigation for 2019-nCoV in Healthcare Settings. February 3, 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/hcp/infection-control.html (Accessed on March 19, 2020). 5.- Manual de prevención y tratamiento del COVID 19, Tingbo LIANG, Primer Hospital Afiliado, Facultad de Medicina de la Universidad de Zhejiang (FAHZU). Febrero 2020 6.- Leung NHL, CHu DKW, Shiu EYC, et al. Respiratory virus shedding in exhaled breath and efficacy of face masks. Nat Med 2020.
130
7.- Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA 2020. 8.- McMichael TM, Clark S, Pogosjans S, et al. COVID-19 in a Long-Term Care Facility - King County, Washington, February 27-March 9, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69:339.
19. TRIAGE PARA ADMITIR PACIENTE COVID EN UTI Y CRITERIOS DE SEVERIDAD
Dra. Julia Teresa Rochín Parra
Durante el triage respiratorio, la exploración médica debe enfocarse en identificar la presencia de neumonía y/o Síndrome de Distrés
Respiratorio Agudo (SDRA) secundario a infección por COVID-19, descartando otras patologías cardiopulmonares crónicas como asma,
EPOC, insuficiencia cardiaca, etc, que podrían estar condicionando el cuadro clínico del paciente. A continuación se describen las diferentes
escalas utilizadas para determinar la gravedad y pronóstico del paciente con neumonía y decidir si requiere hospitalización en terapia
intensiva. (3,4)
Escala CURB-65: Escala de predicción de mortalidad utilizada en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad, avalada por la
Sociedad Británica de Tórax (British Thoracic Society- BTS), la cual tiene una sensibilidad de 68% y una especificidad del 86% (2)
Escala de severidad Neumonía CURB-65
Tos + Fiebre + estertores o Sibilancias = Neumonía
Criterios de decisión por
puntuación
Elemento clínico Puntos
Ambulatorio= 1 Confusión 1
Hospitalización= 2 Urea > 19 mg/dL 1
Probable ingreso UCI= 3 FR >30 1
Ingreso a UCI =3-4 PA 90/60 1
Edad >65 1
131
Interpretación:
0-2 punto: Mortalidad 0.2 a 2.7%
2-4 puntos: Mortalidad del 6.8 a 27%
5 putos: Mortalidad del 57%
SCAP (Severe Community-acquired pneumonia), sensibilidad del 92% y especificidad del 73%.
Escala PSI (Pneumonia Sverity Index), cuenta con sensibilidad del 95% y especificad del 68%.
132
Otras escalas que podrían utilizarse para identificar gravedad y riesgo de mortalidad es SOFA, NEWS 2.
133
Ante la alta posibilidad de falsos negativos en la prueba PCR-RT, como parte del gabinete complementario en el diagnóstico de estos
pacientes es necesaria la realización de estudios imagenológicos, considerándose de primera elección la realización de radiografía de tórax
portátil, la cual permite identificar patrones radiográficos que presentan una adecuada correlación con la PCR-RT en la detección de la
enfermedad. Los hallazgos radiográficos sugestivos de COVID-19 son opacidades focales con aumento de la densidad con márgenes menos
definidos que un nódulo, patrón intersticial focal o difusa y patrón alveolointersticial focal o difuso.
Se calculó una puntuación de gravedad para cuantificar la afectación pulmonar, adaptando y simplificando la puntuación de la evaluación
radiográfica del edema pulmonar (RALE) propuesta por Warren y colaboradores. (4)
134
Respecto a la tomografía de torax, el Colegio Americano de radiología recomienda que la tomografía computarizada no debe usarse para
detectar la enfermedad o como una prueba de primera línea para diagnosticar COVID-19; en cambio, debe usarse con moderación y
reservarse para pacientes hospitalizados y sintomáticos con indicaciones clínicas específicas para el estudio y se deben seguir los
procedimientos de control de infección apropiados antes de explorar a otros pacientes en el mismo tomógrafo, los cuales son difíciles de
realizar en la mayoría de nuestras instituciones debido escases de recurso humano y de infraestructura.
Teniendo presentes los inconvenientes mencionados, se ha reportado como alternativa la realización de manera ambulatoria de
ultrasonido pulmonar, sin embargo no todos los centros hospitalarios cuentan con este equipo.
135
Tratamiento de la insuficiencia respiratoria.
Dentro de las recomendaciones se menciona se debe iniciar con puntas nasales o mascarilla simple a 6-8 litros/minuto con meta de
mantener SPO2 de 90-94%, debajo de estas metas se recomienda colocar bolsa reservorio y como maniobra de reclutamiento alveolar
pasivo y que mejora la perfusión/oxigenación sin incrementar los costos ni necesitar equipo especial, el pedir al paciente se coloque en
decúbito prono de forma temprana. De no alcanzar metas de SpO2 a pesar de estas maniobras se recomienda colocar puntas de alto flujo
o ventilación mecánica no invasiva, sin embargo no en todos los hospitales se cuentan con estas herramientas por lo que de no contar con
ninguna de estas alternativas será necesario el manejo avanzado de la vía aérea con técnica de secuencia rápida. (5,6,7)
Bibliografía
20. Cascella M, Rajnik M, Cuomo A, et al. Features, Evaluation and Treatment Coronavirus (COVID-19) [Updated 2020 Mar 8]. In: StatPearls [Internet]. TreasureIsland (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan
21. Usman OA, Usman AA, Ward MA. Comparison of SIRS, qSOFA, and NEWS for the early identification of sepsis in the Emergency Department. Am J EmergMed. 2019;37(8):1490-97.
22. Espana P, Capelastegui A, Gorordo I, et al. Development and Validation of a Clinical Prediction Rule for Severe Community-acquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2006 Vol 174. pp 1249–1256
23. Wong HYF, Lam HYS, Fong AH, Leung ST, Chin TW, Lo CSY, Lui MM, Lee JCY, Chiu KW, Chung T, Lee EYP, Wan EYF, Hung FNI, Lam TPW, Kuo M, Ng MY. Frequency and Distribution of Chest Radiographic Findings in COVID-19 Positive Patients. (2019) Radiology March 2020.
24. Ni YN, Luo J, Yu H, Liu D, Liang BM, Liang ZA, (2018) The effect of high-flow nasal cannula in reducing the mortality and the rate of endotracheal intubation when used before mechanical ventilation compared with conventional oxygen therapy and noninvasive positive pressure ventilation. A systematic review and meta-analysis. Am J Emerg Med 36: 226-233
25. Lin Ding , Li Wang , Wanhong Ma and Hangyong He. Efficacy and safety of early prone positioning combined with HFNC or NIV in moderate to severe ARDS: a multi-center prospective cohort study. Critical care 2020.
26. Guerin C, Reignier J, Richard JC, Beuret P, Gacouin A, Boulain T, et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2013;368(23):2159–68.
136
20. DISPOSITIVOS DE OXIGENOTERAPIA PARA PACIENTES NO INTUBADOS CON COVID-19.
Un estudio reciente describió el curso de la enfermedad de 1009 pacientes con COVID-19 en China y mostró que el 41% de todos los
pacientes hospitalizados. En pacientes críticos, la hipoxia puede ser perjudicial y se asocia con malos resultados.
Se sugiere uso de dispositivos de oxigenoterapia de forma temprana en pacientes, varios estudios evaluaron los objetivos de oxigenación
y el momento para el inicio dispositivos de oxigenoterapia, se creía que la estrategia liberal de oxigenación (Spo2 mayor de 96%) se
asociaba con mayor riesgo de mortalidad hospitalaria en pacientes con enfermedades agudas, sin embargo, otros ensayos compararon
esta estrategia con otra de oxigeno conservador (Spo2 de 88 al 92%), en algunos no se mostro diferencia en la mortalidad a 180 días
(ensayo ICU-ROX aleatorizó a 1000 pacientes), pero otro mas reciente (LOCO2 con 205 pacientes) sugiere que la estrategia de conservadora
de oxigeno aumentaba la mortalidad, incluso se detuvo antes por que se presentaron 61 muerte.
Por este motivo diversas guías, incluyendo a suvirving sepsis recomiendan como objetivos evitar valores bajos de SpO2 (menos de 90%) y
demasiado altos (SpO2 mayor de 96%), además de reducir el uso de recursos, por lo que se recomienda un rango de SpO 2 para pacientes
que reciben oxígeno de 92-96%. El inicio de oxigenoterapia en pacientes con saturación periférica con saturaciones por debajo de 92%.
Los principales dispositivos de oxigenoterapia en pacientes no intubados, utilizados en COVID-19 los podemos dividir en dispositivos de
bajo flujo y alto flujo, con aportes diferentes de fio2, los recomendados y sus características son las siguientes:
DISPOSITIVOS DE BAJO FLUJO
Cánula nasal
Las cánulas nasales se utilizan con frecuencia en los pacientes estables que pueden tolerar una concentración baja y no fija de oxígeno.
Aportan oxígeno al 100% pero, debido a que el paciente también respira aire ambiente, la concentración de oxígeno que llega en última
instancia a los alveolos oscila entre el 24 y el 44%. Factores que influyen en la concentración de oxígeno en el aire inspirado son: la tasa de
lujo de oxígeno a través de la cánula, la respiración a través de la boca, la frecuencia y el patrón respiratorios, la ventilación minuto y la
altitud. La tasa de lujo de oxígeno aceptable con este dispositivo oscila entre 1 y 6 L/min.
Mascarilla facial simple
La mascarilla facial simple también mezcla el oxígeno con el aire ambiente. Sin embargo, dado que la mascarilla actúa en sí misma como
un reservorio permite conseguir cifras de FiO2 de 0,35 a 0,50 con tasas de lujo de oxígeno de 5 a 10 l/min2. Para eliminar el dióxido de
137
carbono que queda en la mascarilla se requiere una tasa de lujo mínima de 5 l/min, de manera que el paciente no pueda volver a respirarlo.
Algunos pacientes pueden considerar que cualquier tipo de mascarilla facial, incluyendo la mascarilla facial simple, es incómodo y
claustrofóbico. Puede dar sequedad de las mucosas orales y nasales, lo que hace que el paciente se sienta incómodo y pueda interrumpir
el tratamiento.
Mascarilla con sistema de re-respiración parcial
Es una mascarilla con sistema de re-respiración parcial es otro tipo de dispositivo con reservorio y consiste en una mascarilla facial simple
con una bolsa reservorio. Es un dispositivo de flujo bajo que puede aportar oxígeno al 40-70% con tasas de lujo de 6-10 l/min. el flujo de
oxígeno debe mantener la bolsa reservorio llena en al menos la tercera parte a la mitad durante la inspiración2 . Dado que el rango de
aporte de oxígeno que se consigue con esta mascarilla se puede obtener con la mascarilla facial simple y con la mascarilla sin re-respiración,
en muchos hospitales ya no se utiliza.
DISPOSITIVOS DE ALTO FLUJO
Mascarilla Venturi
Tiene un set que incluye cinco a siete dispositivos de conexión intercambiables para conseguir una concentración de oxígeno en el aire
inspirado del 24-50%, según las características de cada modelo. La concentración se controla mediante válvulas intercambiables que están
identiicadas con colores diferentes, no por la tasa de flujo de oxígeno. Las mascarillas Venturi son adecuadas en los pacientes con
hipercapnia crónica y con hipoxemia de grado moderado a intenso, tal como ocurre con los que presentan enfermedad pulmonar
obstructiva crónica.
Cánulas nasales de alto flujo (HFNC)
Una reciente alternativa es la oxigenoterapia de alto flujo (OAF), que permite suministrar un flujo de gas de hasta 60L/min mediante unas
cánulas nasales de silicona, con el gas suministrado acondicionado a nivel de temperatura y humedad ideales (37°C y 100% de humedad
relativa). Tiene ventajas como la disminución de la dilución del oxígeno administrado con el aire ambiente, la disminución del espacio
muerto, el aumento del volumen circulante y la generación de presión positiva en la vía aérea (CPAP). También podría producir efectos
beneficiosos a nivel hemodinámico, mejorar la capacidad para la realización de esfuerzos.
Otra alternativa de dispositivo de oxigenación para pacientes no intubados es la ventilación mecánica no invasiva.
Un ECA que compara la HFNC con la oxigenoterapia convencional en pacientes con insuficiencia respiratoria hipóxica aguda, la HFNC
138
resultó en una reducción de la mortalidad a los 90 días (OR 0,42; IC del 95%: 0,21 a 0,85), pero no redujo el riesgo de intubación. Una
revisión sistemática y un metanálisis de 9 ECA (2093 pacientes) mostraron que la HFNC reduce la intubación en comparación con el oxígeno
convencional (RR 0,85; IC del 95%: 0,74 a 0,99), pero no afecta el riesgo de muerte o la duración de la estancia en la UCI . En el SARS, hay
informes de una mayor transmisión de la enfermedad a los trabajadores de la salud, especialmente a las enfermeras, durante la intubación
endotraqueal (OR 6.6, 95% Cl 2.3–18.9) En estudios que evaluaron la contaminación ambiental bacteriana, HFNC presentó un riesgo de
contaminación similar al del oxígeno convencional. En el SARS, los trabajadores de la salud expuestos a HFNC no tenian mayor riesgo d
desarrollar enfermedad. Los pacientes pueden encontrar HFNC más cómodo que la oxigenoterapia convencional.
Alguno autores recomiendan evitar el uso de HFNC en pacientes con COVID-19 debido al miedo a la transmision de la enfermedad, sin
embargo faltan estudios que respalden este consejo. Aunque algunos han propuesto que los pacientes usen mascaras faciales mientras
reciben terapia con HFNC. Un estudio publicado por la European Respiratory Journal ha publicado un estudio en donde se demuestra bajo
riesgo de dispersión de bioaerosol. La mayoría de las guias sobre covi-19 incluyendo suvirving sepsis recomienda el uso de HFNC para el
manejo de paciente con COVID-19 con hipoxemia, asi como también se recomienda el uso de ventilación mecánica no invasiva (VMNI) de
con contar con HFNC.
En un ECA que compara HFNC con VMNI en pacientes con insuficiencia respiratoria hipóxica aguda, HFNC resultó en una mortalidad
reducida a los 90 días (HR 2.50, IC 95% 1.31–4.78), pero no afectó significativamente la necesidad de intubación (tasa de falla del 50% en
NIPPV vs 47% en oxígeno convencional y 40% en grupos HFNC; p = 0.18). Otro metaanálisis que compara HFNC con NIPPV mostró que
HFNC disminuye la necesidad de intubación de los pacientes, pero sin reducir significativamente la mortalidad o la duración de la estancia
en la UCI. La HFNC puede ser más cómoda que la VMNI, además de que la VMNI puede conllevar un mayor riesgo de infección nosocomial
de los proveedores de atención médica, por lo que se sugeriere HFNC sobre NIPPV. Asi como se sugiere no retrasar la intubación en caso
de ser necesario.
En cuanto a la VMNI , no hay evidencia directa para apoyar su uso; Algunos estudios sugieren que puede estar asociado con un mayor
riesgo de transmisión de infecciones a los trabajadores de la salud. En la insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda con una etiología
distinta del edema pulmonar cardiogénico, la VMNI tiene una alta tasa de fracaso, del 49% y en otros estudios hasta 92.4%, requiriendo
intubación, sin embargo en contexto de la pandemia por COVID-19 es muy probable que los recursos como son los ventiladores mecánicos
están muy limitados y en algunos hospitales con ocupación total, por lo que puede ser una opción el uso de VMNI con BiPAP.
139
Un estudio realizado por L. Gattinoni, sugiere 2 fenotipos en la neumonía por COVID-19, nombradas tipo L (Low) caracterizada por baja
elastancia (compleansa normal), baja relacion ventilación perfusión (VA/Q) con volumen casi normal, pero la hipoxia se debe a una perdida
de la regulación de la perfusión y perdida de la vasoconstricción hipoxica, un bajo peso pulmonar y una baja reclutabilidad.
Un segundo fenotipo nombrado H (High) caracterizado por una alta elastancia, altos shunt de derecha a izquierda, alto peso pulmonar
(hasta 1.5gr) y una alta reclutabilidad como un SDRA grave.
El fenotipo L puede evolucionar a tipo H por un mecanismo de compensación al elevar el volumen tidal, desencadenando aumento de la
permeabilidad pulmonar y aumento del edema intersticial, denominada lesión autoinflingida por el paciente. El uso de las canulas de alto
flujo y la VMNI se recomiendan en el fenotipo L ya que disminuyen el trabajo respiratorio, disminuyen el espacio muerto, aumenta el
volumen circulante y genera presión positiva en la vía aérea (CPAP), y como se comento previamente disminuye el riesgo de intubación y
por lo tanto el riesgo de progresión a fenotipo H.
En con fundamento en lo anterior se realizan las siguientes recomendaciones:
Recomendaciones
-Se sugiere comenzar con oxígeno suplementario si la saturación periférica de oxígeno (SpO 2 ) es <92%).
-Se sugiere que la SpO 2 no se mantenga por encima del 96%.
-En pacientes que persistan con hipoxemia a pesar de oxigenoterapia convencional, se sugiere usar HFNC.
-Se sugiere usar HFNC sobre la VMNI.
-Si no se dispone de HFNC y no hay indicaciones urgentes para la intubación endotraqueal, se sugiere un ensayo de NIPPV con
monitorización estrecha y evaluación a intervalos cortos para el empeoramiento de la insuficiencia respiratoria.
-En pacientes que reciben VMNI o HFNC, se recomienda control estrecho sobre empeoramiento del estado respiratorio y la intubación
temprana si hay empeoramiento (NO RETRASAR INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL).
-Se recomienda HFNC o VMNI en paciente con neumonía por COVID-19 con fenotipo L.
-No se recomienda HFNC o VMNI en pacientes con neumonía por COVID-19 con fenotipo H.
-Se recomienda VMNI con BiPAP en caso de no contar con ventiladores mecánicos disponibles, como opción de rescate.
140
BIBLIOGRAFIA:
1- W. Guan, Z. Ni, Yu Hu, W. Liang, C. Ou, J. He, L. Liu, Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med. February 28, 2020; 395: 1-12.
2- L. Gattinoni, D. Chiumello, P. Caironi, M Busana. COVID-19 pneumonia: Different Respiratory Treatment For Different Phenotypes?. Intensive Care Med, April 14, 2020.
3- Diane Mackle, M. N., Rinaldo Bellomo, Michael Bailey, Richard Beasley, Adam Deane. Conservative Oxygen Therapy during
Mechanical Ventilation in the ICU. N Engl J Med. October 14, 2019; 202-7.
4- Loic Barrot, Pierre Asfar, Frederic Mauny, Hadrien Winiszewski, Florent Montini. Liberal or Conservative Oxygen Therapy for Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med. March 12, 2020; 382;11
5- Leung, G.M. Joynt, Gomersall, Wong, A. Lee, L. Ling. Comparison of High-Flow Nasal Cannula Versus Oxygen Face Mask for
Environmental Bacterial Contamination in Critically ill Pneumonia Patients: A Randomized Controlled Crossover Trial. Journal of Hospital Infection. October 9, 2018; 2185-96.
6- Basem M. Alraddadi, Ismael Qushmaq, Fahad M. AI-Hameed. Noninvasive Ventilation in Critically ill Patients With The Middle
East Respiratory Syndrome. ALRADDADI Et al. January 21, 2019. 1-9
7- Shuo Feng, Chen Shen, Nan Xia, Wei Song. Rational use of face masks in the COVID-19 pandemic. Lancet Respir Med. March 20, 2020. (20); 1-2.
8- Jie Li, James B. Fink, Stephan Ehrmann. High-flow nasal cannula for COVID-19 patients: low risk of bio-aerosol dispersion. Eur
Respir J 2020.
9- Ke Wang, Wei Zhao, Ji Li, Weiwei Shu, Jun Duan. The Experience of High-Flow Nasal Cannula in The Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Two Hospitals of Chongqing, China. Ann. Intensive Care, 2020; 10-37.
10- C. Lyons, M. Callaghan.The Use of High-Flow Oxygen in COVID-19. Article Check for Updates. March 27, 2020.
141
REVISION DE COVID -19 Y SU ATENCION EN EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO.
Los Mochis Sinaloa 8 de Abril 2020. Hospital Ginecopediatrico #2 IMSS
INTRODUCCION
La atención durante el Embarazo, parto y puerperio son servicios esenciales que deben mantenerse en apego a medidas de prevención
y disminución en la transmisión de COVID-19, por lo que se requiere establecer estrategias de respuesta inmediata ante SARS- COV2
,asimismo el manejo de complicaciones y emergencias obstétricas para una adecuada atención . Todas las mujeres embarazadas, con
sospecha, o diagnóstico confirmado de COVID- 19, incluyendo quienes se encuentren en aislamiento domiciliario, deben tener acceso a
servicios de calidad, incluyendo atención obstétrica.
COVID-19 es una enfermedad infecciosa causada por coronavirus descubierto recientemente en Wuhan, China en Diciembre 2019. Este
virus pertenece a una amplia familia de Coronavirus que pueden causar desde un resfriado común hasta un síndrome respiratorio agudo
severo (SRAS-CoV) Su periodo de incubación es entre 1 a 14 días con una media de 5-6 días, sin embargo hay reportes que sugieren que
puede tener un periodo de incubación de hasta 24 días. La Organización Mundial de la Salud (OMS) dio a conocer el nombre oficial de la
enfermedad causada por el nuevo coronavirus, COVID-19, y fue anunciada por los organismos de las Naciones Unidas en Ginebra.
La evidencia científica sobre el impacto de esta sobre el embarazo y el feto hasta el momento no se ha comprobado la transmisión
vertical y aun no se ha encontrado presencia del virus en muestras de líquido amniótico, sangre del cordón umbilical ni en la leche
materna, No obstante, ante la notificación del caso de un recién nacido confirmado a las 36 horas de vida extrauterina, las medidas de
higiene y precauciones basadas en la transmisión deben asegurarse durante la atención del parto y después del nacimiento. La infección
por COVID-19 no se ha asociado a un mayor riesgo de aborto, muerte prenatal o efectos en el desarrollo fetal. Existen reportes de casos
de parto pre término espontáneo, de los cuales, la mayoría fueron interrumpidos después de las 34 semanas de gestación por evidencia
de compromiso fetal o por bienestar materno.
La Organización Mundial de la Salud integró la misión conjunta para el análisis de casos de COVID-19 y su impacto en los resultados
obstétricos y perinatales. En un primer corte a principios de marzo, reportaron la investigación de 304,147 mujeres embarazadas, con
64 casos confirmados, 82 sospechosos y un caso que cursó infección asintomática. Del total de confirmados, 8% tuvieron enfermedad
grave y 1% se reportó en estado crítico. De este análisis se concluyó que las mujeres embarazadas no presentan un riesgo mayor que el
142
resto de la población para desarrollar enfermedad Grave, pero la presencia de comorbilidades sí es un factor que influye en la severidad,
tanto en mujeres embarazadas como en la población en general. Cabe señalar que a la fecha no se cuenta con datos del resultado
perinatal cuando la infección se adquiere en el primer o segundo trimestre, ya que los resultados de tres series publicadas, solo
abordaron casos confirmados en el tercer trimestre. Es importante señalar que, dado el escenario epidemiológico en que nos
encontramos, con presencia de transmisión comunitaria y reconociendo las estimaciones de casos asintomáticos, no podemos establecer
unidades libres de COVID-19. Sin embargo, las medidas de prevención y mitigación deberán ser incorporadas en todos los niveles de
atención.
DIAGNOSTICO Y CUADRO CLINICO
Una mujer embarazada con COVID-19 puede cursar asintomática, tener síntomas leves o llegar a una condición más grave, como
cualquier otra persona, sobre todo cuando presenta comorbilidades o factores de riesgo (has, dm, dm gestacional, LES). En un contexto
en que la evidencia científica a nivel internacional que se está generando, es necesario extremar las precauciones y medidas de sana
distancia en las mujeres embarazadas. La mayoría de pacientes presentan una enfermedad leve pero aproximadamente un 20%
evolucionan a formas graves. Los síntomas más frecuentes incluyen fiebre (90%), tos (76%), y dolor muscular (44%). Síntomas menos
frecuentes son anosmia, expectoración (28%), cefalea (8%) y diarrea (3%). La presencia de neumonía con infiltrados bilaterales, o
presencia de consolidación en la radiología es muy frecuente en los pacientes sintomáticos. Los cambios analíticos iniciales incluyen
linfógena y leucopenia, aumento de LDH, transaminasemia, PCR y proteinuria. Las complicaciones incluyen neumonía grave, síndrome
de distres respiratorio agudo, alteraciones cardiacas y sobreinfección respiratoria.
Tenemos los siguientes Criterios diagnósticos de sospecha:
Se define como toda mujer embarazada o puérpera que presente los siguientes parámetros:
Enfermedad respiratoria aguda
Fiebre con temperatura mayor o igual a 38ºC
presencia de TOS; DIFICULTAD RESPIRATORIA, OPRESION TORACICA.
143
ANTECEDENTE O NO DE CONTACTO CON UN CASO CONFIRMADO DE COVID 19.
Embarazada trabajadora de la salud que haya brindado atención directa a pacientes COVID 19 sin utilizar el equipo de protección
personal (EPP) adecuado.
Haber viajado en proximidad (1-2 metros de distancia) de un paciente COVID 19 en cualquier tipo de transporte.
Haber realizado viajes recientes a países con presencia de casos confirmados.
PACIENTE POSITIVA CONFIRMADA DE COVID
Pacientes embarazadas con sintomatología o criterios de sospecha con prueba positiva para COVID-19 (SARS-CoV-2) en
fundamental realizar Radiografía de tórax para complementar en casos graves colocando protección de radiación en
abdomen.
CLASIFICACION
INFECCIÓN LEVE:
Enfermedad no complicada que cursa con síntomas locales en vías respiratorias altas (tos laríngea, rinorrea) y puede cursar con síntomas
inespecíficos como fiebre o dolor muscular. Escala CURB-65=0. Alta a domicilio según la situación obstétrica.
INFECCIÓN MODERADA:
Neumonía leve: Confirmada con radiografía de tórax y sin signos de gravedad. SaO2
Aire ambiente >90%. No necesidad de vasopresores ni asistencia ventilatoria. Escala CURB-65 ≤1 En Maternidad, se indicara ingreso
(sala de hospitalización GPO3-COVID) UCIA.
INFECCIÓN GRAVE:
Neumonía grave: Fallo de ≥1 órgano o SaO2 aire ambiente <90% o frecuencia respiratoria de ≥30. Necesidad de vasopresores. Distrés
respiratorio, sepsis o shock séptico.
-Distres respiratorio: Hallazgos clínicos, radiográficos infiltrados bilaterales + déficit de oxigenación con índice de SaO2/FiO2 ≤ 315, si
PaO2 no disponible.
Si PaO2 disponible: -Leve: PaO2: 200 mmHg (PaO2/FiO2); ≤300; -Moderado:100 mmHg <PaO2/FiO2 ≤200; -Grave: PaO2/FiO2 ≤100
mmHg
-Sepsis: disfunción orgánica y que puede ser identificada como un cambio agudo en la escala SOFA >2 puntos. Un quick SOFA (qSOFA)
144
con 2 de las siguientes 3 variables clínicas puede identificar a pacientes graves: Glasgow 13 o inferior, Presión sistólica de 100 mmHg o
inferior y frecuencia respiratoria de 22/min o superior.
- Shock séptico: Hipotensión arterial que persiste tras volumen de resucitación y que requiere vasopresores para mantener PAM ≥65
mmHg y lactato ≥2mmol/L (18 mg/dL) en ausencia de hipovolemia.
Puede usarse la escala SOFA (Sepsis-related,OrganFailureAssessment) para la valoración
De la gravedad de la Sepsis.
Las pacientes con infeccirave o escala CURB-65 >1 serán trasladadas a unidad de críticos.
145
TRATAMIENTO
Cuando se sospeche o se confirme un caso de COVID-19 en una paciente embarazada que asiste a una emergencia o una consulta
obstétrica, será valorara por triage respiratorio y realizar toma de muestra de COVID -19 previa colocación de EPP, i presenta cuadro
de gravedad siendo en este caso la primera indicación a seguir trasladar la paciente a una sala de aislamiento y manejo critico por
médico especialista según guías de manejo bajo los protocolos. Sería necesario realizar una historia clínica completa a fin de establecer
factores de riesgos que se han demostrado predisponen a complicar el manejo de la enfermedad del COVID-19, como son: Hipertensión
arterial crónica, diabetes gestacional, asma, VIH, Cardiopatías, hiperlipidemia, EPOC y condiciones obstétricas actuales como el trabajo
de parto prematuro.
ATENCION PRENATAL
Embarazadas sin sospecha de COVID-19
Valorar consulta telefónica o asesoría en línea.
Brindar solo atención prenatal de emergencia y alto riesgo obstétrico.
Recomendar a la paciente acudir sin acompañante.
Evitar cumulo de personas en sala de espera, adecuar horarios.
146
Limitar el contacto físico y reservarlo solo para el acto médico.
Lavar sus manos antes y después de cada paciente.
Usar mascarilla de manera obligatoria.
Promover el lavado de manos al paciente y sus familiares.
Limpiar y desinfectar los transductores empleados para realizar ultrasonido o auscultación de la FCF.
Explicar al paciente los principales síntomas de la enfermedad.
Brindar a la paciente la posibilidad de comunicarse ante cualquier alarma.
TRATAMIENTO EN CUADRO CLINICO LEVE
El aislamiento en casa y recomendar hidratación adecuada, acetaminofén en caso de fiebre. Acudir a emergencia en caso de signos de
alarma (Dificultad respiratoria, fiebre mayor a 38ºC, perdida de la conciencia, disminución de movimientos fetales, salida de líquido
amniótico, sangrado transvaginal, cefalea intensa, epigastralgia). Conteo de movimientos fetales (> 28 semanas) estando acostada, una
vez al día; es normal si presenta 6 o más movimientos desde un mínimo de 5 minutos hasta un máximo de dos horas.
Durante el parto Vaginal se deberá tener control de signos vitales, monitoreo fetal continuo, indicar mascarilla de 02 durante la fase
expulsiva, pinzamiento precoz de cordón umbilical y tomar muestra de sangre del cordón umbilical/placenta para prueba de SARS-CoV2.
La indicación de cesárea solamente será por indicación obstétrica y no por COVID-19, valorando deterioro materno fetal como citerior
para finalizar el embarazo de manera urgente. La lactancia no está contraindicada siempre bajo aseo, higiene diaria y frecuente. Si la
paciente es positiva aCOVID-19 deberá utilizar mascarilla y equipo de protección.
CRITERIOS DE SEVERIDAD EN PACIENTES EMBARAZADAS POSITIVAS A COVID 19
Saturación de oxígeno menor a 95%.
Frecuencia respiratoria mayor a 22 por minuto.
Radiografía de tórax anormal con presencia de infiltrado.
Comorbilidades crónicas o con tratamiento inmunosupresor.
Elevación de Ferritina.
147
La infección con COVID-19 en sí misma no es una indicación para el nacimiento, a menos que sea necesario mejorar la oxigenación
materna. Para casos sospechosos y confirmados de infección por COVID-19, el nacimiento debe realizarse en una sala de aislamiento. El
momento y el modo de nacimiento deben ser individualizados, dependiendo principalmente del estado clínico de la paciente y la
condición fetal. El shock séptico refractario, la insuficiencia orgánica aguda o la alteración del bienestar fetal requieren de interrupción
por la vía más expedita.
MANEJO EN PACIENTES PUÉRPERAS –COVID19 POSITIVAS
Actualmente no hay evidencia suficiente sobre el riesgo de contagio a través de la leche materna o la necesidad de separación madre /
bebé. Si la madre está gravemente enferma, la separación parece ser la mejor opción y se deben hacer intentos de extraer la leche
materna para mantener la producción de leche. El aislamiento en el puerperio puede tener repercusiones a nivel físico mental y social,
por lo que se deberá informar ampliamente sobre estas medidas, incluyendo la difusión de líneas telefónicas para apoyo en salud
materna, salud mental y prevención de violencia. Contar con el apoyo de una persona sana para el cuidado de la mujer y de la persona
recién nacida.
SE DEBERAN REFORZAR MEDIDAS DE PREVENCIÓN
• Medidas de higiene y protección
• Medidas transversales que deben aplicarse a los espacios de atención (salas de espera, consultorios, áreas de urgencias, etc.
• Reforzar lavado de manos con agua y jabón y técnica apropiada (o uso de alcohol en gel a una concentración superior al 70%).
• Aumentar la frecuencia de limpieza de los espacios y desinfección de superficies de alto contacto.
MEDIDAS EN EL TRASLADO INTRA E INTERHOSPITALARIO
• Avisar al área o a la unidad receptora y confirmar que cuentan con las condiciones para recepción de pacientes.
• Colocar cubrebocas y ropa limpia a la paciente durante el traslado. El paciente NO requiere mascarilla N95.
• El personal que traslada a la paciente y que la recibe deberá de utilizar el equipo de protección personal apropiada, conforme a
lineamientos de proceso de prevención y control de infecciones.
• En caso de utilizar elevadores no se permitirá ingresen durante el traslado otras personas fuera del equipo de atención que acompaña
a la paciente.
• Realizar desinfección de superficies utilizadas para el traslado.
148
• En caso de traslados entre hospitales, se deberá de desinfectar la ambulancia siguiendo las recomendaciones de limpieza y desinfección
antes y después del uso de la unidad.
• En casos confirmados se deberán valorar los beneficios de realizar el traslado.
LACTANCIA MATERNA
El inicio temprano de la lactancia, la alimentación exclusiva al seno materno durante los primeros seis meses y complementaria hasta
los dos años de edad, son factores de protección para las personas recién nacidas y conllevan múltiples beneficios para las madres y sus
hijas e hijos. Por ello, la Secretaría de Salud ha implementado diversas estrategias para promover y apoyar la lactancia materna, en
conformidad con las evidencias y recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud. No hay evidencia de transmisión del COVID-
19 a través de la leche materna, por lo que se recomienda que la lactancia sea iniciada y mantenida aún en caso de infección confirmada,
desde que la madre deseé amamantar y esté en condiciones clínicas adecuadas para hacerlo.
Las medidas de prevención para reducir el riesgo de transmisión del virus a través de gotitas respiratorias durante el contacto físico y la
lactancia son:
PARA MADRES SOSPECHOSAS O CONFIRMADAS CON COVID-19 QUE SE ENCUENTREN EN AISLAMIENTO EN DOMICILIO:
• Lavar las manos durante por lo menos 20 segundos antes de tocar al bebé o antes de retirar la leche materna (extracción manual o en
la bomba extractora).
• Utilizar una bata limpia mientras amamante, dejándola exclusivamente para este momento y lavándola frecuentemente.
• Usar cubrebocas durante las tomas (cubriendo completamente nariz y boca) y evitar hablar o toser. Si tose o estornuda, deberá
cambiar el cubrebocas inmediatamente y lavar las manos nuevamente.
• Se debe considerar la posibilidad de solicitar la ayuda de alguien que esté saludable para apoyar a la mujer, quien deberá de seguir las
medidas de prevención de infecciones, con énfasis en higiene de manos y utilizar cubrebocas.
• Seguir rigurosamente las recomendaciones para limpieza de las bombas de extracción de leche después de cada uso.
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PARA MADRES SOSPECHOSAS O CONFIRMADAS CON COVID-19 QUE SE REQUIERAN HOSPITALIZACIÓN, HAY DOS ESCENARIOS
POSIBLES:
ALOJAMIENTO CONJUNTO: la madre y la persona recién nacida permanecen en la misma habitación, aisladas de otras pacientes.
Colocar la cuna a 1.5 metros de la cama de la madre. Implementar las medidas para lactancia en domicilio, antes mencionadas.
• Asegurar existencia de insumos para lavado de manos o higiene de manos.
• Idealmente, permitir el apoyo de un familiar sano, quien deberá seguir las precauciones de gotas y contacto.
SEPARACIÓN TEMPORAL: Solamente si las condiciones de salud de la madre o la persona recién nacida no permiten el alojamiento
conjunto o es imposible realizar las adecuaciones en el establecimiento.
• Alentar a iniciar o continuar la lactancia materna, mediante extracción de leche y apoyo por personal de salud.
• Proporcionar extractor de leche materna y realizar las medidas de higiene personal y del aparato.
• Contar con las condiciones para preservación de leche materna.
• Apoyo para iniciar o continuar la lactancia al ser dados de alta: técnica adecuada, libre demanda y medidas de higiene y prevención.
ATENCIÓN EN EL PUERPERIO, EGRESO HOSPITALARIO Y LACTANCIA.
Las principales recomendaciones son el egreso hospitalario temprano, si la condición de la mujer y de la persona recién nacida lo
permiten, y el aislamiento preventivo en domicilio por 14 días.
Durante la estancia hospitalaria en el puerperio inmediato se deberán implementar medidas de prevención y mitigación:
• Aislamiento de casos sospechosos.
• Favorecer la sana distancia, reduciendo el número de camas por área.
• Contar con personal de enfermería para apoyo en las salas de alojamiento conjunto.
• El contacto persona a persona solo está permitido entre la mujer y su hija(o).
• Las visitas de familiares deberán suspenderse.
• Verificar se encuentren disponibles los insumos para lavado de manos, asi como alcohol gel a concentración superior a 70% para
promover higiene de manos. El análisis de la morbilidad y mortalidad materna en México ha orientado a la relevancia del seguimiento
durante el puerperio, estimando necesarias dos visitas posparto. Dado que la indicación principal es el aislamiento domiciliario
preventivo.
150
NUTRICION Y COVID-19
Una alimentación saludable es la recomendación habitual para toda la población, esto aplica para pacientes afectadas de Covid-19,
asintomático, leve o moderado. Es importante mencionar que dentro de los síntomas de COVID-19 puede presentarse anorexia, esto
acompañado de la hipertermia que puede presentarse en el padecimiento, puede llevar a deshidratación por aumento de pérdidas
imperceptibles de agua, lo que a su vez, puede desencadenar hipotensión y una ingesta inadecuada de alimento, por lo que es altamente
importante llevar un control de consumo de alimentos y agua. La definición alimentación saludable es: “aquella alimentación que es
suficiente, completa, equilibrada, satisfactoria, segura, adaptada al comensal y al entorno, sostenible y asequible”. Se debe hacer una
valoración inicial clínica del estado nutricional de la paciente, a su ingreso. Todos los proveedores de atención médica, Iniciar la nutrición
enteral temprana (NE) dentro de las 24-36 horas de la admisión a la UCI o dentro de las 12 horas posteriores a la intubación y la
colocación en ventilación mecánica. La NP debe iniciarse lo antes posible en el paciente de alto riesgo para el que la NE gástrica temprana
no es factible. Los pacientes de alto riesgo incluyen aquellos con sepsis o shock que requieren vasopresores múltiples o en aumento, o
cuando se requiere soporte respiratorio de alta presión requerido (VMNI, CPAP o PEEP). La NE debe suspenderse en el paciente con
inestabilidad hemodinámica que requiere soporte vasopresor a dosis altas o en aumento, pacientes con múltiples agentes vasopresores
o niveles crecientes de lactato.
TRATAMIENTO MEDICO EN EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO + COVID -19
Se iniciara la pauta de tratamiento en puerperio lo antes posible de acuerdo con el protocolo general de actuación en sala de
hospitalización: Lopinavir/ritonavir (KaletraR) 2 comp/12h vo (7 dias posteriormente valorar alargar a 14 dias) + Hidroxicloroquina
sulfato (DolquineR) 400 mg).
/12h el primer dia seguido de 200 mg/12h los siguientes 4 días + Azitromicina 500mg + 250mg/24h vo o iv 4 dias.
Estos tratamientos no están contraindicados durante el embarazo .En caso de infiltrado alveolar y/o procalcitonina elevada, valorar
iniciar ceftriaxona 1-2 g/24h iv +teicoplanina 400 mg/12h 3 dosis y seguir 400 mg/24h, por sospecha de sobreinfección bacteriana. Esta
indicado el tratamiento con HBPM profiláctica durante el ingreso hospitalario.
151
152
153
BIBLIOGRAFÍA
1. Protocolo para el diagnóstico y tratamiento del Coronavirus, ministerio de Salud Pública, Rep. Dom 2020.
2. Resolucion 000005-2020 Ministerio de Salud Pública, Rep. Dom
3. Protocolo de atención ante la pandemia por COVID 19, Sociedad de obstetricia y Ginecologia de Venezuela, 2020.
4. Guia para el manejo de la embaraza y coronavirus, sociedad panameña de Obstetricia y Ginecologia 2020.
5. Coronavirus COVID-19 y embarazo. Fundación internacional de medicina materno Fetal.
6. Franch A, Bartha J, Delgado J, et al. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
7. S.E.G.O. Recomendaciones para la prevención de la infección y el control de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) en la
paciente obstétrica.
8. Ministerio de Sanidad de España. Manejo de la mujer embarazada y el recién nacido con COVID- 19 Versión de 17 de marzo de 2020.
9-Lineamientos para la atención de COVID-19 en embarazo, parto y puerperio. Secretaria de salud a10 de abril 2020.
10. American College of Obstetrics and Gynecologists (2020)» COVID-19 FAQs for Obstetrician-Gynecologists,
Obstetricshttps://www.acog.org/clinical-information/physician-faqs/covid-19-faqs-for-obgyns- obstetrics.
11-Schwartz, D. (2020) An Analysis of 38 Pregnant Women with COVID-19, Their Newbor Infants, and Maternal-Fetal Transmission of
SARS-CoV-2: Maternal Coronavirus Infections and Pregnancy Outcomes. Archives of Pathology & Laboratory Medicine In- Press.
https://doi.org/10.5858/arpa.2020-0901-SA.
12- Espen Expert Statements and Practical Guidance for Nutritional Management of Individuals with Sars-Cov-2 Infection, 2020.
Gobierno de México | Secretaría de Salud COVID-19
154
C. Referencias / Documentos de consulta:
1. Zhang, L.; Jiang, Y.; Wei, M.; et al. [Analysis of the pregnancy outcomes in pregnant women with COVID-19 in Hubei
Province]. Chung-Hua Fu Chan Ko Tsa Chih [Chinese Journal of Obstetrics & Gynecology] 2020.
2. Centers for Disease and Control. Coronavirus Disease 2019 in Children — United States, February 12–April 2, 2020.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020.
3. Chen, H.; Guo, J.; Wang, C.; et al. Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19
infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records. Lancet 2020.
4. Zeng, Lingkong; Xia, Shiwen; Yuan, Wenhao; et al. Neonatal Early-Onset Infection With SARS-CoV-2 in 33 Neonates Born
to Mothers With COVID-19 in Wuhan, China. JAMA Pediatrics 2020.
5. Qiu, Haiyan; Wu, Junhua; Hong, Liang; et al. Clinical and epidemiological features of 36 children with coronavirus
disease 2019 (COVID-19) in Zhejiang, China: an observational cohort study. The Lancet Infectious Diseases 2020.
6. Xia, W.; Shao, J.; Guo, Y.; et al. Clinical and CT features in pediatric patients with COVID-19 infection: Different points
from adults. Pediatric Pulmonology 2020.
7. Wang, D.; Ju, X. L.; Xie, F.; et al. [Clinical analysis of 31 cases of 2019 novel coronavirus infection in children from six
provinces (autonomous region) of northern China]. Zhonghua Erke Zazhi 2020.
8. Feng, K.; Yun, Y. X.; Wang, X. F.; [Analysis of CT features of 15 Children with 2019 novel coronavirus infection]. Zhonghua
Erke Zazhi 2020.
9. Wei, M.; Yuan, J.; Liu, Y.; et al. Novel Coronavirus Infection in Hospitalized Infants Under 1 Year of Age in China. Jama
2020.
10. Lu, X.; Zhang, L.; Du, H.; et al. SARS-CoV-2 Infection in Children. New England Journal of Medicine 2020.
11. Liu, W.; Zhang, Q.; Chen, J.; et al. Detection of Covid-19 in Children in Early January 2020 in Wuhan, China. New England
Journal of Medicine 2020.
12. Liu, H.; Liu, F.; Li, J.; et al. Clinical and CT Imaging Features of the COVID-19 Pneumonia: Focus on Pregnant Women and
Children. Journal of Infection 2020.
13. Li, W.; Cui, H.; Li, K.; et al. Chest computed tomography in children with COVID-19 respiratory infection. Pediatric
Radiology 2020.
14. Ji, L. N.; Chao, S.; Wang, Y. J.; et al. Clinical features of pediatric patients with COVID-19: a report of two family cluster
cases. World Journal of Pediatrics 2020.
15. Dong, Y.; Mo, X.; Hu, Y.; et al. Epidemiological Characteristics of 2143 Pediatric Patients With 2019 Coronavirus Disease
in China. Pediatrics 2020.
Gobierno de México | Secretaría de Salud COVID-19
155
16. Cai, J.; Xu, J.; Lin, D.; et al. A Case Series of children with 2019 novel coronavirus infection: clinical and epidemiological
features. Clinical Infectious Diseases 2020.
17. Jefferson T, Del Mar CB, Dooley L, et al. Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses.
Cochrane database of systematic reviews 2011(7)
18. Smith JD, MacDougall CC, Johnstone J, et al. Effectiveness of N95 respirators versus surgical masks in protecting health
care workers from acute respiratory infection: a systematic review and meta-analysis. Cmaj 2016;188(8):567-74
19. Long Y, Hu T, Liu L, et al. Effectiveness of N95 respirators versus surgical masks against influenza: A systematic review
and meta-analysis. Journal of Evidence-Based Medicine 2020
20. MacIntyre CR, Wang Q, Cauchemez S, et al. A cluster randomized clinical trial comparing fit-tested and non-fit-tested
N95 respirators to medical masks to prevent respiratory virus infection in health care workers. Influenza and other respiratory
viruses 2011;5(3):170-79
21. Radonovich LJ, Simberkoff MS, Bessesen MT, et al. N95 respirators vs medical masks for preventing influenza among
health care personnel: a randomized clinical trial. Jama 2019;322(9):824-33.
22. https://www.cdc.gov/spanish/niosh/docs/2013-138_sp/default.html
23. Manual de Recomendaciones para el uso del respirador para bioaerosoles (Mascarilla N95, KN95, y equivalentes) Secretaría
de Salud 2020 COVID-19
24. OMS Reglamento Sanitario Internacional (2005) Segunda Edición 2008 (2) 1-89.
25. New England Journal of Medicine abril 1 2020 at NEJM.ORG DOI:10.1056/NEJMe2007263
Harvey V. Finchers. MD. PhD “Ten weeks to crush the curve”.
26. Lineamientos estandarizados para la vigilancia epidemiológica y por laboratorio de COVID-19
Dr. José Luis Alomía Zegara. Director general de epidemiología. Secretario de CONAVE.
27. Instituto Mexicano del Seguro Social. Dirección de Prestaciones Médicas. Dirección de Prestaciones
Económicas y Sociales. Instructivo sobre uso de mascarillas. Abril 2020.
28. World Health Organization. Infection prevention and control during health care when novel coronavirus (nCov) infection is
suspected interum guidance. January 2020.
29. Center for Desease Control and Prevention. Interim infection prevention and control recommendations for patients with
2019 Novel Coronavirus (2019-NCoV) or persons under investigation for 2019-NCoV in Healthcare settings. February 2020.
30. Massimiliano Sorbello, Ida Di Giacinto, Filippo Bressan, Flavia Petrini on behalf SIAARTI Airway Management Research
Group.
31. Cannelli Robert, Connor Christopher, Gonzalez Mauricio, Nozari Ala, Ortega Rafael. Barrier enclosure during endotraqueal
intubation. N Engl J Med 2020.
32. The Faculty of Intensive Care Medicine, Intensive Care Society, Asociation of Anaesthetists, Royal College of Anaesthetists.
COVID-19 Airway Management Principles. Working final draft.
Gobierno de México | Secretaría de Salud COVID-19
156
33. T. M. Cook, K. El-Boghdadly, B. McGuire, A. F. McNarry, A. Patel and A. Higgs. Consensus guidelines for managing the airway
in patients with COVID-19. Anaesthesia 2020. doi:10.1111/anae.15054
34. COVID Induction in the operating theatres at Sir Charles Gairdner Hospital, Perth,Australia.
35. Guías para manejo de pacientes con COVID 19 de la confederación Latinoamericana de Sociedades de Anestesiología, Marzo
de 2020.
36. Intubation and Ventilation amid the COVID-19 Outbreak. Wuhan’s Experience. Downloaded from
anesthesiology.pubs.asahq.org by guest on 03/21/2020
37. Pla de Contigencia de Vall d’Hebron per fer front a l’epidemia de SARS-CoV-2. Protocols HUVH.
38.ESA. COVID-19. Airway management. https://www.esahq.org/uploads/2020/03/poster-esa-a3-gb.pdf
39. Recomendaciones para el manejo de vía aérea en pacientes infectados por
coronavirus.SEDAR.https://www.sedar.es/images/site/NOTICIAS/febrero/Protocolo_de_Intubacion_en_coronavirus_1.pdf
40. Recomendaciones prácticas para el manejo perioperatorio del paciente con sospecha o infección por coronavirus SARS-
CoV-2. www.sedar.es
41. BJM. Outbreak of a new coronavirus: what anaesthetists should Know. doi: 10.1016/j.bja.2020.02.008 Advance Access
Publication
42. Guía de actuación frente a SARS-CoV-2. Servicio anestesiología, reanimación y terapéutica del dolor Hospital Universitario
12 de Octubre
43. Manejo clínico de pacientes con enfermedad por el nuevo coronavirus (COVID- 19). Actualización 3 de marzo de 2020.
Ministerio de Sanidad. Gobierno de Espana.
44. Protocolo de organización perioperatoria de pacientes con nuevo coronavirus (SARS-CoV-2). Hospital Universitario de
Getafe.
45. Wax RS, Christian MD. Practical recommendations for critical care and anesthesiology teams caring for novel coronavirus
(2019-nCoV) patients. Can J Anesth 2020; DOI: https://doi.org/ 10.1007/s12630-020-01591.
46. Lineamiento Prevención y mitigación de COVID-19 Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva Gobierno
Federal.
Gobierno de México | Secretaría de Salud COVID-19
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