COVID-19 Guía de seguridad intraoperatoria y actuación...

Gobierno de México | Secretaría de Salud COVID-19

Guía de seguridad intraoperatoria y actuación frente a SARS CoV2 en Sinaloa.

Protocolo de actuación en el diagnóstico y

tratamiento de pacientes con neumonía por SARS CoV2 en Unidades de Cuidados Intensivos del

Estado de Sinaloa.

Anexo 2 Versión 1.0

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Protocolo de Atención para pacientes con sospecha o confirmación de SARS CoV2 Sinaloa

Título Guía de Seguridad Intraoperatoria y Actuación Frente a SARS CoV2 / Protocolo de actuación en el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con Neumonía por SARS CoV2 en Unidades de Cuidados Intensivos en el Estado de Sinaloa Anexo 2 Versión 1.0 Autores Flores-Gaxiola Adrián1, Torres-Carrillo Xóchitl2, Llausás-Magaña Eduardo3, Pérez-Gaxiola Giordano4, Jacobo-Ahumada Jessica5, Chávez-Rojas Chantal Jetzabel6, Hernández-Ramírez Necker7, Flores-Rocha Rosalino8, Entzana-Galindo Adolfo9, Ortega-Salas Joel10, Urias-Romo de Vivar Emma Gabriela11, Urbina-Vidales Jorge Alán12, Félix-Espinoza Rafael13, Valle-Guerrero José Humberto14, Lizárraga-Rodríguez Perla Janeth15, Navarro-Guerrero Juan Carlos16 , Alapizco-Castro Gerardo17, De-Gibes-Nuñez José Ernesto18, Bátiz-Beltrán José Candelario19, Urquídez-Bazúa Edgar20, Diarte-Arellano Israel21,Acosta-Alfaro Luis Fernando22, Garzón-López Oscar23, 1 Médico Infectólogo Adultos Hospital de la Mujer SSA – Hospital Regional ISSSTE Dr. Manuel Cárdenas de la Vega 2 Médica Infectóloga Adultos Hospital General Regional #1 IMSS Culiacán 3 Médico Infectólogo Pediatra Hospital Pediátrico de Sinaloa 4 Médico Pediatra Hospital Pediátrico de Sinaloa 5 Médica Neumóloga Adultos Hospital General Regional #1 IMSS Culiacán 6 Médica Urgencióloga Adultos Jefa de Urgencias Adultos Hospital General de Culiacán SSA 7 Médico Otorrinolaringólogo Presidente de la Sociedad Médica Hospital Ángeles de Culiacán 8 Maestro en Salud Pública Hospital Pediátrico de Sinaloa Presidente de Sociedad Sinaloense de Salud Pública 9 Médico Epidemiólogo Hospital Civil de Culiacán y Hospital General de Culiacán SSA 10 Médico Intensivista Hospital General de Culiacán y Clínicas Privadas Culiacán 11 Médica Anestesióloga Cardiotorácica Hospital General de Culiacán SSA y Hospital Ángeles de Culiacán 12 Comisionado Estatal de Protección de Riesgos Sanitarios COEPRISS Sinaloa 13 Médico Internista y Director de Prevención y Promoción de la Salud SSA 14 Médica Epidemiólogo, Subdirector de Vigilancia Epidemiológica SSA 15 Médica Salubrista, Subdirectora de Promoción de la Salud SSA 16 Médico Epidemiólogo, Subdirector de Prevención y Control de Enfermedades SSA 17 Médico Internista Instituto Mexicano del Seguro Social 18 Medico Internista Hospital General de Culiacán 19 Médico Internista Hospital Regional Manuel Cárdenas de la Vega ISSSTE 20 Médico Neumólogo Hospital Ángeles de Culiacán 21 Médico Internista Hospital Regional Manuel Cárdenas de la Vega ISSSTE 22 Médico Gineco-Obstetra Hospital de la Mujer SSA 23 Médico Gineco-Obstetra Hospital de la Mujer SSA

Las recomendaciones contenidas en el presente documento proceden de las publicaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Si no hay orientaciones de la OMS disponibles, se hace referencia a las directrices basadas en la evidencia. Las recomendaciones han sido revisadas por médicos que integran una red mundial de la OMS y por facultativos con experiencia en el tratamiento del SARS CoV2 o de cuadros gripales graves, así como de las revisiones bibliográficas nacionales e internacionales por médicos del sector salud en el estado de Sinaloa.

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Versión 1.0: 12 de mayo de 20201.

INDICE

Protocolo de Atención para pacientes con sospecha o confirmación de SARS CoV2 Sinaloa ........................................................................... 5

GUÍA DE SEGURIDAD INTRAOPERATORIA Y ACTUACIÓN FRENTE A SARS CoV2 ................................................................................................ 8

1.- Valoración Preanestésica ........................................................................................................................................................................... 8

2. EQUIPO DE PROTECCIÓN PARA ANESTESIÓLOGOS ............................................................................................................................... 10

3. MANEJO DE VÍA AÉREA EN PACIENTES CON COVID 19 ......................................................................................................................... 11

4. INDUCCIÓN ANESTÉSICA ....................................................................................................................................................................... 14

5. MANEJO VENTILATORIO EN PACIENTES CON COVID ............................................................................................................................ 15

6. MONITOREO TRANSOPERATORIO ............................................................................................................................................................ 17

6. TÉCNICAS DE ANESTESIA REGIONAL EN PACIENTE CON COVID-19 ...................................................................................................... 22

8. ANESTESIA NEUROAXIAL EN LA PACIENTE OBSTÉTRICA ....................................................................................................................... 23

9. EMERSION Y EXTUBACION .................................................................................................................................................................... 25

10. TRASLADO DE PACIENTES CON SOSPECHA / CONFIRMACION DE COVID-19 A QUIRÓFANO ........................................................... 26

11. TRASLADO INTRAHOSPITALARIO DE PACIENTES CON COVID-19 ...................................................................................................... 27

A. Protocolo de actuación en el diagnóstico y tratamiento de pacientes con neumonía por COVID-19. .................................................... 33

1.- INTRODUCCIÓN. ...................................................................................................................................................................................... 33

2.- EPIDEMIOLOGIA DEL COVID EN EL MUNDO Y SINALOA. ........................................................................................................................ 34

3. EL INTENSIVISTA Y LA CONTINGENCIA DE COVID 19 ................................................................................................................................ 35

4. TERAPIA INTENSIVA Y LOS CRITERIOS DE INGRESO. ................................................................................................................................. 36

5. TELEMEDICINA Y COVID ........................................................................................................................................................................ 39

6. TRIAGE PARA ADMITIR PACIENTE COVID EN UTI Y CRITERIOS DE SEVERIDAD ...................................................................................... 53

7. PROTOCOLO DE INTUBACION EN PACIENTE CON COVID-19 ................................................................................................................... 59

9. MANEJO DE LA VIA AEREA , PLAN ANESTESICO EN PACIENTE CON COVID-19 ........................................................................................ 66

7

10. TERAPIA DE LÍQUIDOS EN PACIENTE COVID 19 ...................................................................................................................................... 76

11 COMORBILIDADES EN COVID .................................................................................................................................................................. 80

12. ESTRATEGIAS EN ESCENARIOS DE RECURSOS LIMITADOS DE PACIENTES GRAVES CON COVID-19 ...................................................... 84

13. AEROLIZACIÓN Y RIESGO DE TRANSMISIÓN DE SARS-COV-2 ................................................................................................................. 89

14. GUIA DE ANALGOSEDACIÓN Y RELAJACIÓN MUSCULAR EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PARA PACIENTES CON INFECCIÓN POR SARS-CoV-2 (COVID-19). ....................................................................................................................................................................... 94

15. RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR (RCP) EN PACIENTES CON SOSPECHA O CASO CONFIRMADO DE ENFERMEDAD COVID 19. .... 106

16. PROFILAXIS ANTITROMBOTICA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD COVID-19 CAUSADA POR EL VIRUS SARS-COV-2 ....................... 110

17. PARACLINICOS EN COVID-19 ............................................................................................................................................................... 115

18. EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS COVID-19 ........................................................ 122

19. TRIAGE PARA ADMITIR PACIENTE COVID EN UTI Y CRITERIOS DE SEVERIDAD .................................................................................. 130

20. DISPOSITIVOS DE OXIGENOTERAPIA PARA PACIENTES NO INTUBADOS CON COVID-19. ................................................................... 136

C. Referencias / Documentos de consulta: ....................................................................................................................................... 154

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A. GUÍA DE SEGURIDAD INTRAOPERATORIA Y ACTUACIÓN FRENTE A SARS CoV2

(Urias-Romo-de-Vivar EG y Cols)

El principal objetivo es unificar criterios en todo el estado de Sinaloa para el manejo perioperatorio de pacientes con

SARS-COVID-2, así como establecer protocolos de equipamiento del personal en Anestesiología para evitar contagios

y mejorar la práctica de una manera segura y eficaz.

1.- Valoración Preanestésica

Dra. Isabel Alemán Vargas / Anestesiólogo, Médico Supervisor Hospitales. JSPM IMSS

Fuente: Guía de seguridad intraoperatoria y actuación SARS CoV2 2020

9

Escala de validación de riesgo de morbilidad y mortalidad

Fuente: Guía de seguridad intraoperatoria y actuación SARS CoV2 2020

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2. EQUIPO DE PROTECCIÓN PARA ANESTESIÓLOGOS

Dr. Héctor Miguel Esquer Guzmán / Centro de Oncología Personalizada

La pandemia COVID-19 amenaza la integridad física del anestesiólogo debido al contacto directo que tiene con pacientes con diagnostico

potenciales y confirmados, esto nos convierte en población de riego para contraer el virus a su vez un posible vehículo de transmisión. La

carga viral es más alta en comparación con otros virus, la autoinoculación y su facilidad para transmitirse, nos obliga a tomar medidas de

protección muy específicas para evitar su propagación.

Antes de iniciar

1. La higiene de las manos es de suma importancia nos ayuda a evitar contaminar el equipo que vamos a calzar, así como la

autoinoculación.

2. Evitar el uso de joyería (cadenas, esclavas, reloj, aretes, broches, etc.), uña, celulares, barba se ha observado que el COVID-19 es

viable dependiendo el tipo de superficie en donde se encuentre ejem: aerosol 1.1 hrs, acero 5.6 hrs, plástico 6.8 hrs, cobre 0.78 h, cartulina

3.46 hrs.

3. Cubrir herida de la piel, cabello recogido,

4. Verificar la integridad del material que vamos a utilizar, contar con un equipo capacitado para poder utilizar el material de manera

adecuada, así como el adecuado funcionamiento de los equipos de anestesia y de monitoreo transoperatorio.

Materiales

La escasez de Equipo de Protección Personal (EPP) representa un gran desafío para el sistema de salud Sinaloense. El medico

Anestesiólogo en orden jerárquico está catalogado como personal con nivel de participación alto, por este motivo en medida de lo posible

tendremos que apegarnos a las guías de manejo.

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Mascarillas N95 Vease en Mascarillas N95 y Respiradores

El 3M 1860s es una versión más pequeña del 3M 1860, construido con los mismos materiales, y se espera que funcione de la misma

manera. El 3M 8000 ya no se produce; sin embargo, aún debería ser efectivo para proteger a los trabajadores si las correas están intactas

y no hay signos visibles de daños. Si bien se desempeñó favorablemente cuando se evaluó según los requisitos de aprobación de NIOSH.

El Kimberly-Clark 46827 (tamaño pequeño) y el Kimberly-Clark 46727 (tamaño regular) pueden no proporcionar el nivel de protección

esperado al usuario cuando pasaron su vida útil de 5 años designada por el fabricante

3. MANEJO DE VÍA AÉREA EN PACIENTES CON COVID 19

Dra. Brisceyda Arce Bojórquez / Anestesióloga Hospital Civil de Culiacán

Dr. Francisco de Jesús Medina López / Anestesiólogo Hospital Civil de Culiacán

A N T E S

Protección del staff

• Higiene de manos

• Uso de EPP

• Minimizar el personal

necesario

• Disponibilidad de

cuarto aislado

Preparación

• Fármacos

• Valoración de vía

aérea

• Sistema de succión

cerrada

• Formular plan

temprano

• Filtro antiviral y

antibacterial en

circuito

Dinámica de equipo

• Definición clara de roles

• Clara comunicación del

plan para manejo de VA

• Monitoreo cruzado de

todos los miembros para

prevenir contaminación

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D U R A N T E

Aspectos técnicos

• Manejo de vía aérea por el operador más experimentado

• Si hay sospecha de vía aérea difícil solicitar apoyo de un experto en

procedimientos

y dispositivos con EPP dentro del cuarto aislado y otro fuera de éste

• Ajustar la mascarilla para evitar fugas durante Preoxigenación

• Asegurar parálisis para prevenir la tos (Dosis completa de

bloqueador neuromuscular

y respetar el tiempo de latencia para laringoscopía)

• Utilizar los flujos de gas más bajos para mantener la oxigenación

• Uso de presión positiva solo después de haber insuflado el globo del

tubo endotraqueal

• Uso de caja barrera de aerosoles

• Monitoreo de capnografía en todo momento

Plan B. Intubación a través de

dispositivo supraglótico

• De segunda generación con

acceso para intubar

• Se recomienda uso de

endoscopio flexible (de

preferencia desechable)

Plan A. Laringoscopía

• Máximo 3 intentos

• Uso de videolaringoscopio si está

disponible

• Rescates entre intentos con baja

presión por mascarilla facial

(ventilación a dos manos)

• Cambio temprano a dispositivo

supraglótico si el intento es

fallido

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Plan C. Cricotiroidotomía con bisturí

• En situación de no puedo intubar / no puedo ventilar

• Corte transversal a través de la membrana cricotiroidea

• Rotar el bisturí 90° con la hoja hacia abajo

• Introducir tubo endotraqueal lubricado a través de un bougie e

insuflar globo

• Ventilar y confirmar posición con capnografía

Intubación despierto indicada

• Anestesia tópica de vía aérea

(no aerosoles ni vaporización)

• Sedación titulada (con bomba de

infusión)

• Uso de endoscopio flexible (de

preferencia desechable)

• En caso de necesitar rescate,

intubación a través de dispositivo

supraglótico

• Cricotiroidotomía temprana

• Evitar desconexiones innecesarias del circuito • Si es necesaria la desconexión, usar EPP y pausar la ventilación mecánica durante la desconexión • Estricta adherencia a los pasos para retirar el EPP • Higiene de manos • Conversación entre el equipo

Intubación despierto no indicada

• Preoxigenación de 3 a 5 minutos

• Inducción de secuencia rápida,

evitar ventilación con mascarilla

dentro de lo posible

• Puntas nasales a 3 lts por minuto

durante la fase apneica

D E S P U É S

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4. INDUCCIÓN ANESTÉSICA

Dr. Sergio Francisco Corral Guerrero / Hospital Civil de Culiacán

Cirugía de urgencia o indicaciones de intubación endotraqueal durante

COVID-19 19

Preparación con EPP y el uso de dispositivos para manejo de vía aérea. Posición adecuada del paciente (uso de rampa, posición de olfateo en ligera sobre elevación del tórax) Preoxigenación (FiO2 100% durante 3-5 minutos con O2 bajo flujo, por dos operadores en caso de requerirse ventilación asistida, HNFO no está recomendada en el proceso de ISRm) Un tercer operador puede ser necesario para la administración de drogas y revisión del monitoreo.

Inducción de secuencia rápida modificada “seguridad”, rapidez y eficiencia para lograr el “éxito

en el primer intento”

Presión cricoidea sólo en casos de riesgo de aspiración

Evitar ventilación por posible causa de dispersión viral

Recomendaciones de medicación: Propofol 1-2 mg/kg Ketamina 2mg/kg (uso de midazolam según el criterio del operador) Fentanilo 100-150 mcg Rocuronio 1.2 mg/kg (disponibilidad de Sugamadex es deseable) Succinilcolina 1mg/kg (a jucio del operador)

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5. MANEJO VENTILATORIO EN PACIENTES CON COVID

Dr. Aldo Mackdiel Rodríguez Castaños / IMSS HGR 1 Culiacán / Hospital Angeles Culiacán

PaO2 /FiO2 < 150 Pronación > 16 hrs / día

PaO2/FiO2 > 150 Posición supina

Talla en cm hombres= 152.4 x 0.91 + 50

Talla en cm mujeres= 15.4 x 0.91 + 45.5

NOTA: DISMINUIR EL VT EN CASO DE Presión meseta > 27-30 cmH2O y/o PEEP > 13cmH2O

NOTA: PaO2 / FiO2 > 150 = 8-12cmH2O

PaO2/ FiO2 < 150 = 12-15cmH2O

Volumen corriente: Volumen tidal 6/kg peso predicho

PEEP Inicial IMC < 30 = 5cmH2O

IMC 30 - 40 = 8cmH2O IMC > 40 = 10cmH2O

FRECUENCIA RESPIRATORIA La misma necesaria para PaCO2 < 60mmHg

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NOTA: ( FR actual x PaCO2 actual ) / PaCO2 Objetivo

NOTA:

• En caso de PaO2 / FiO2 < 80 de forma súbita considerar ECMO VA o VV

• Si el paciente mantiene PaO2 / FiO2 > 180 por 4 horas en supino; continuar supino

• Si disminuye regresar a prono.

• Si la PaO2 / FiO2 > 200 iniciar protocolo de destete.

RELACIÓN I : E 1 : 1.5 A 1 : 2.0

AJUSTAR POR FLUJO Y/O POR TIEMPO INSPIRATORIO

FiO2 : La misma para SaO2 88-94%

PaO2 56 – 80mmHg NOTA: EN CASO DE HIPOXEMIA REFRACTARIA CONSIDERE AUMENTAR PEEP

RELAJANTE NEUROMUSCULAR Se recomienda el uso de BNM dentro de las primeras 48 hrs en un caso severo.

MEDIDAS NO RECOMENDABLES EN PACIENTES CON NEUMONÍA GRAVE POR COVID - Broncodilatadores en caso de no existir broncoespasmo

- Aspiraciones rutinarias - Maniobras de reclutamiento alveolar

- Modos ventilatorios no convencionales - Ventilación Mecánica no invasiva

- Cánulas nasales de alto flujo - Oxido Nítrico inhalado

- Prostaglandinas - Estatinas

- Antifúngicos

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6. MONITOREO TRANSOPERATORIO

Dra. Emma Gabriela Urías Romo de Vivar / Hospital General de Culiacán

+ Se recomienda el estándar según recomendaciones de la ASA y la SEDAR (EKG contínua, PANI, SatO2).

• NO SE RECOMIENDA OTROS DISPOSITIVOS (NO CANULAR LÍNEA ARTERIAL NI CVC SALVO QUE LAS CONDICIONES DEL PACIENTE

LO PRECISEN)

MONITOREO TRANSANESTÉSICO

TIPO DE CIRUGÍA

SITUACIÓN CLÍNICA DEL

PACIENTE

COMORBILIDADES

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• EN CUALQUIER CASO SE DEBERÁ PREPARAR UNA MESA QUIRÚRGICA ANTES DE LA

LLEGADA DEL PACIENTE CON:

1.- Recipiente con medicamentos para inducción – mantenimiento – emersión

2.- Recipiente con medicamentos para reanimación

3.- Kit de vía aérea difícil

4.- Kit de vías periféricas

5.- Kit de anestesia regional

6.- Kit de fluidoterapia y equipos de infusión

7.- Kit de vías centrales y arteriales

** LIMITAR MONITOREO, UTILIZANDO ÚNICAMENTE LO INDISPENSABLE que se prevé para evitar la circulación entre el interior y exterior

de quirófano y la manipulación de los carros (videolaringoscopios, mascarillas, tubos traqueales, cánulas de guedel, sueros, equipos de

infusión, etc.) Utilizar en lo posible material desechable. En el caso que se requiera de utilizar monitoreo extra como BIS, presiones

invasivas, se deberá de añadir previo a la llegada del paciente.

Disponibilidad de ESTETOSCOPIO DE USO ÚNICO para ese paciente, desinfectarlo posteriormente con las soluciones pertinentes.

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• Evitar el uso de teléfonos celulares (colocar dentro de bolsa de plástico hermética), papel y plumas.

• En caso de contar con el, se deberá de tener un equipo de ultrasonido de USO EXCLUSIVO PARA QUIRÓFANO COVID este deberá

de protegerse mediante fundas plásticas transparentes.

• La máquina de anestesia y los monitores deberán estar protegidos mediante fundas plásticas que permitan su uso.

• Se deberá cambiar la cal sodada, trampa de agua, circuito anestésico, capnógrafo, filtro y tubuladuras con cada uso.

• 1 bomba de infusión continua dentro del quirófano.

KITS PREPARADOS SOLO EN CASO DE NECESIDAD:

En el caso de necesitar cualquier material una vez dentro de quirófano se dejarán preparados estos kits para facilitar su obtención:

KITS DE ANESTESIA GENERAL.

2 ámpulas de Propofol

1 atropina

1 ámpula de midazolam 15mg

1 Fentanyl en caso de no contar con el puede ser sufentanilo o remifentanilo

1 ámpula de efedrina

1 ámpula de lidocaína

Jeringas de 10,20,5 mls.

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KITS DE ANESTESIA REGIONAL.

1 ámpula de midazolam 15mg

1 ámpula de atropina


1 ámpula de Propofol

KITS DE EMERGENCIA

(Destinados en caso de tener una emergencia en quirófano; se recomienda tener siempre disponible para solicitarlo).

KITS DE INESTABILIDAD HEMODINÁMICA

1 ámpula Etomidato

2 ámpulas de Noradrenalina


1 ámpula de adrenalina

2 ámpulas de Gluconato de Calcio

3 ámpulas de bicarbonato

Etiquetas ya hechas para marcaje de los medicamentos + 1 pluma para marcar extra

PAQUETE INESTABILIDAD HEMODINÁMICA: 1 frasco de bicarbonato + venoset + 3 NaCl.

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KIT PARADA CARDIACA

3 atropinas

5 adrenalinas

2 ámpulas de cloruro de Ca

1 frasco de bicarbonato

1 ámpula de noradrenalina

1 ámpula de dobutamina

2 ámpulas de amiodarona

2 sueros fisiológicos NaCl


KIT BRONCOESPASMO

1 hidrocortisona 100mg

1 salbutamol

1 adrenalina

1 sulfato de magnesio

1 suero NaCl


NOTA: Todos estos kits están hechos con la finalidad de evitar estar entrando y saliendo del quirófano COVID así como de evitar el

retraso en conseguir insumos que son necesarios para las eventualidades que puedan presentarse en el transoperatorio.

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7. TÉCNICAS DE ANESTESIA REGIONAL EN PACIENTE CON COVID-19

Dra. Graciela Hernández Pérez / HGR1 IMSS , Hospital de la Mujer SSA

FASE PREOPERATORIA:

FASE INTRAOPERATORIA:

FASE POSOPERATORIA:

TRANSPORTE INTRAHOSPITALARIO: 1.- Paciente con cubrebocas

2.- Designar un quirófano especial COVID 3.- Tener una vía de traslado COVID lejos del

traslado general de pacientes

PREPARACIÓN DE QUIRÓFANO: 1. Toda anestesia regional deberá

realizarse dentro del Quirófano COVID

2. Entrar con el medicamento esencial

3. Utilizar ultrasonido cubierto con fundas de plástico

BLOQUEO: 1. El anestesiólogo más experimentado

lo efectuará 2. Verificar la efectividad del bloqueo

con cubos de hielo y desechar inmediatamente

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL: 1. MÍNIMO – Cubrebocas

quirúrgico, goggles y overol 2. Puede utilizarse N95

RECUPERACIÓN: - El paciente se recuperará dentro del

quirófano COVID

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Anestesia en paciente obstétrica

Higiene de manos

5 momentos + EPP

Embarazada tercer trimestre

Infectada con síntomas leves

Sin síndrome de dificultad respiratoria

Anestesia multimodal

de neuroeje

Embarazada tercer trimestre

Infectada con síndrome de dificultad

Respiratoria moderada/severa

Hipoxemia

Cocarga con solución

fisiológica 7-10 ml/kg

Decúbito lateral izquierda semifowler

35-45°

Monitoreo no invasivo tipo I

PAM 70-80 mm Hg

FCF 135-150 lpm

Oxigenoterapia con mascarilla

Facial sellada 3-5 l/min

Interrupción abdominal cesárea

Manejo vía aérea

• Preoxigenación 3 min

• Intubación de secuencia rápida

• Posición en rampa y olfateo

• Laringoscopio Mackoy

• Videolaringoscopio

• Burp/guía

• DSG tipo Supremerescate en caso

de VAD

• Capnografía para verificación

• caja de via aerea

CUÑA permanente

DLD

DLI sin fowler

Almohadilla en cabeza

Monitoreo vital no invasivo tipo I

PAM 60-70 mm Hg

FCF 135-150 lpm

Oxigenoterapia con mascarilla facial cerrada 3-5 l/min

Evitar hipertensión

arterial

Interrupción abdominal

cesárea

Parto

Anestesia epidural continua

• Lidocaína 2% + fentanilo 50 mg

• Naropin 7.5% + fentanilo 50 mg

Anestesia espinal

• Naropin 7.5% + fentanilo 25 mg

*Bupivacaína al 0.5% no se recomienda

por cardiotoxicidad e hipotensión

• Metámera T6-T7

Anestesia epidural continua

• Lidocaína 1%

• Lidocaína 2%

• Naropin 2%

• Metámera T8-T10

Técnica anestésica

• TIVA: Remi+Mdz+Propofol+BNM

• AGB: Remi+Sevo+BNM

• BNM: Rocuronio

• Sugammadex

• Lidocaína 2% 1 mg/kg

• Metilprednisolona 80 mg IV

8. ANESTESIA NEUROAXIAL EN LA PACIENTE OBSTÉTRICA

Dra. Jacqueline Valenzuela Millán /HGSZ San Luis de la Paz IMSS, Guanajuato, México

COMPLICACIONES DE ANESTESIA REGIONAL. - BLOQUEO FALLIDO: Pruebe su bloqueo antes de iniciar la cirugía - En caso de bloqueo alto tenga a mano sedantes y una técnica de oxigenación con la mínima

aerolisación posible - Considerar complicaciones específicas de anestesia regional periférica como parálisis

diafragmática, neumotórax. Se recomienda disminuír dosis de anestesia local y/o buscar un bloqueo alternativo.

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1.- En todo momento durante el periodo periparto la paciente debe usar mascarilla quirúrgica, incluso en los procedimientos

anestésicos neuroaxiales.

2.- Se recomienda analgesia y anestesia neuroaxiales, evitar técnicas analgésicas inhalatorias y anestesia general.

3.- Evitar técnicas analgésicas intravenosas porque requieren vigilancia por anestesiólogo.

4.- No se recomienda el uso de ventilación no invasiva de alto flujo.

5.- Los procedimientos quirúrgicos deben coordinarse en un equipo multidisciplinario y de manera anticipada

6.- Planificar el cuidado del neonato desde el nacimiento

7.- La protección del personal es una prioridad, utilizar en todo momento el EPP

Recomendaciones para las pacientes obstétricas con sospecha o infección confirmada COVID-19

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*Debe realizarse durante el transanestésico

*Uso de Antiheméticos, evitar

nausea y vomito.

Evitar signos de rechazo de tubo.

EXTUBACION Momento más crítico y

peligroso del procedimiento

Realizar en sala de quirófano, con

“Aero Box”

(Dos anestesiólogos experimentados)

Disminuir el personal lo más

posible del lugar. Solo los

dos anestesiólogos

Aspirar con técnica de circuito

cerrado.

Anestesiólogo 1

Para evitar la aerolización

lo más posible

Anestesiólogo 2.

Recoger el tubo

Anestesiólogo 1.

Extubador pone gasas al mismo

tiempo que se saca el tubo, para

evitar fugas lo más posible

Colocar mascarilla al paciente antes

de quitar aerobox

Trasladar conforme a protocolo

9. EMERSION Y EXTUBACION

Dra. Nuvia B. Bejarano Piña / Anestesióloga Hospital General Regional Núm. 1 IMSS Culiacán, Sinaloa

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10. TRASLADO DE PACIENTES CON SOSPECHA / CONFIRMACION DE COVID-19 A QUIRÓFANO

Dra. Abigail Leticia Acosta Sánchez / Médico Anestesióloga del instituto Sinaloense de Cancerología SSA y Hospital General Regional Núm.

1 IMSS Culiacán.

Preparación del personal de Salud (Camillero, enfermera y médico) con EPP; 1. Presencia de cubrebocas No. 95 2. Gafas de seguridad y pantalla facial. 3. Bata de manga larga limpia, no estéril. 4.Utilizar guantes.

Preparación de paciente con sospecha/confirmación de COVID -19;

1. Paciente con ventilación espontanea colocar cubrebocas. 2. En caso de apoyo ventilatorio realizar el menor número de presión positiva con ambu, sí es posible utilizar ventilador de traslado. 3. Trasladar bombas de infusión y monitoreo de Oxigenación en caso de requerirse. 4. Expediente Clínico con consentimientos informados. TRASLADO DE PACIENTE

El paciente pude proceder de diferentes puntos del hospital: Unidad de Cuidados Intensivos, Servicio de Urgencias o del Área de hospitalización.

1. Evalúe la ruta establecida por el hospital para el traslado de pacientes COVID-19. 2. Despeje y utilice ascensor reservado para este uso.

3. Traslade al paciente únicamente cuando se confirme la preparación de quirófano asignado para estos pacientes, realizando una TRANSFERENCIA DIRECTA evitando su paso a área de recuperación,

para minimizar la exposición.

TRASLADO DE PACIENTE El paciente pude proceder de diferentes puntos del hospital:

Unidad de Cuidados Intensivos, Servicio de Urgencias o del Área de hospitalización.

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11. TRASLADO INTRAHOSPITALARIO DE PACIENTES CON COVID-19

Dr. Julián Fernando Cruz Rivera / HGP 1 IMSS Los Mochis, Sinaloa

Objetivos:

• Unificar criterios de cuidados durante el traslado intrahospitalario de pacientes en las diferentes áreas del Hospital

• Proteger al personal de salud durante el traslado intrahospitalario.

• Evitar contaminación de objetos e insumos, la generación de fómites y la contaminación de áreas comunes hospitalarias (ej.

elevadores).

• Evitar el deterioro fisiológico de los pacientes durante el traslado.

Equipo de protección personal (EPP):

1. Lentes o googles

2. Cubre bocas N-95

3. Bata desechable hidrorepelente

4. Guantes

5. Mascara facial (riesgo de aerosoles)

*Este equipo será portado por el personal que realice el traslado del paciente (medico tratante, anestesiólogo y camillero)

Terminado el procedimiento quirúrgico se evalúa la necesidad de permanecer en área de recuperación asignada para pacientes COVID-19, en caso de ser paciente de la Unidad de Cuidados

Intensivos o pacientes hospitalizados con uso de ventilador traslade de manera DIRECTA al confirmarse la preparación de su cama siguiendo el protocolo de EPP y traslado.

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CAMILLA PARA TRASLADO

PACIENTE CON VENTILACIÓN ESPONTÁNEA

• El traslado será realizado por el médico tratante y personal de camilleros. • Para COVID-19 (SARS-CoV-2) se recomienda aislamiento de gota y aislamiento

de contacto, por lo tanto, se indicará el equipo de protección personal (EPP) “Contacto con pacientes o riesgo de exposición a fluidos corporales” tanto

para el médico como para el camillero. • Al paciente se le colocará quirúrgico y cubrebocas.

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PACIENTE CON VENTILACIÓN MECÁNICA

• El traslado será realizado por el médico tratante y el personal de camilleros. • Para COVID-19 se recomienda aislamiento de gota y aislamiento de contacto, sin

embargo, las maniobras de conexión y desconexión de la ventilación mecánica pueden aerosolizar secreciones, con el riesgo de dispersión viral en el aire, por lo tanto, se recomienda el EPP para “Maniobra con aerosoles o unidades críticas” para el médico que opere sobre la vía aérea, y EPP normal para “Contacto con

pacientes o riesgo de exposición a fluidos corporales” para el camillero.

VENTILACIÓN DURANTE EL TRASLADO

1. El medico a cargo del traslado podrá optar de acuerdo a disponibilidad y/o estado clínico del paciente el método de ventilación durante el mismo, ya sea ventilador mecánico de

traslado o bolsa con válvula de PEEP y 100 %. En ambos casos debe permanecer el humidificador/filtro inmediatamente posterior al tubo endotraqueal.

31

CUIDADOS DURANTE EL TRASLADO

• Ambos operadores deben procurar evitar cualquier contacto con superficies ajenas a paciente, camilla y dispositivos del traslado

(ej botones, ascensor, puertas).

• El personal de seguridad responsable del área debe procurar liberar y mantener el ascensor despejado para el traslado y será

responsable de seleccionar el piso de acuerdo a la ruta de traslado establecida.

• Las puertas de la terapia intensiva estarán abiertas previamente para evitar demoras e interacción con el medio.

• En caso de ser posible el camillero debe permanecer en el extremo contrario a la cabecera del paciente.

TRASPASO DE CAMILLA A CAMA • En la terapia intensiva será recepcionado por dos operadores.

• El enfermero y el medico utilizaran el EPP. El médico que está a cargo del traslado con equipo de protección personal se hará cargo de la vía aérea al momento del

traspaso. • Una vez posicionado sobre la cama de terapia intensiva y conectado al monitor multiparametrico se deben retirar los operadores con EPP haciendo un retiro seguro

del EPP. • Posteriormente se procederá al pasa je de la ventilación mecánica desde el

ventilador de traslado al ventilador de la unidad de terapia intensiva. Para esto debe pausar la ventilación en el ventilador de traslado posterior a lo cual se procederá a la

desconexión de la tubuladura a la altura de Y, previo al filtro, el cual debe queda colocado en el tubo endotraqueal junto con el trach care. Posteriormente se conecta

el ventilador de la terapia intensiva.

32

LIMPIEZA DEL EQUIPO UTILIZADO DURANTE EL TRASLADO

• Una vez finalizado el traslado, el camillero procederá a retirar la camilla de habitación y luego de retirarse el EPP procederá a la

limpieza de la camilla. El resto del equipo utilizado será higienizado por el personal de limpieza responsable del área.

Preparación antes, durante y después del trasladoAntes del traslado - Se libera a todo el personal involucrado en el

traslado de otras tareas- Estabilizar al paciente- Recolectar todo el equipo necesario - Conectar al paciente al monitor de traslado- Planear de antemano la ruta del traslado (confirmar que las puertas estén abiertas)- Suprimir la circulación de personas de la ruta Informar al servicio de destino que se inicia el traslado.

Durante el traslado - Elegir la ruta más sencilla y corta.- Asegurar que haya ascensores disponibles.- Asegurar medios de comunicación durante el traslado.- Evaluación continua de la situación clínica del paciente- Evitar contacto con el entorno.

Luego del traslado - Recepción en la unidad de destino, equipo preparado. - Pase de información al servicio de destino (datos filiatorios, antecedentes relevantes, situación actual, esquema de analgesia y sedación actual, ATB o antiviral, plan).

33

B. Protocolo de actuación en el diagnóstico y tratamiento de pacientes con neumonía por COVID-19.

1.- INTRODUCCIÓN. Dr. Joel Ortega Salas / Médico Neurointensivista y grandes quemados. Hospital General de Culiacán.

Diciembre del 2019 es una fecha en la actualidad para todos conocida por el comienzo de la pandemia que estamos viviendo, en su inicio

muy distante para México y la gran mayoría del mundo, sin embargo en escasos meses estamos siendo parte de las estadísticas del

SARS COV2.

La universalización , conectividad ha favorecido el rápido crecimiento de la humanidad, demostrando que el hombre no tiene muchas

veces empatía por si mismo, ya que ha sido quien de manera conciente e inconciente a favorecido la evolución de epidemia a pandemia

.

Se han caído expectativas y creencias en relación a los sistemas de salud de cada país, los que se consideraban inquebrantables, y que ha

bastado solo un par de meses para demostrar al mundo que no estamos preparado para brindar una atención medica en estas

proporciones.

No solo están rebasados los sistemas de salud pequeños y pobres, sino también los de economías fuertes y pujantes. El numero de camas

de hospital existentes se han saturado por pacientes que requieren no solo atención medica, sino una atención medica compleja ,

utilizando las áreas de choque y solicitando una atención en unidad de cuidados intensivos.

Se ha intentado disminuir en numero de contagiados , porque un porcentaje nada pequeño del 5 % necesitara estar en unidades

especializadas , con requerimiento de soporte avanzado para poder preservar su vida.

Queda manifiesto que las camas por si solas no tendrán ningún impacto en el pronostico, porque se necesitan materiales médicos,

paraclínicos, etc. Pero lo mas importante es que se necesitan hombres y mujeres comprometidos con la atención desde sus diferentes

trincheras (médicos , personal administrativo, camilleros, intendencia , etc, etc) que tienen la característica de también ser vulnerables a

sufrir la enfermedad y morir.

La mejor arma contra la pandemia de covid 19 es la prevención, el área medica que esta mas descuidada y desdeñada desde siempre.

Necesitamos crear conciencia de todos podemos ser pacientes y requerir de soporte medico para poder sobrevivir.

Cuidémonos.

34

2.- EPIDEMIOLOGIA DEL COVID EN EL MUNDO Y SINALOA.

En diciembre del 2019 comenzaron a surgir neumonías de origen desconocido en Wuhan, China. Se logra identificar para finales de

diciembre el agente causal, un coronavirus nuevo, al cual llamaron el “novel conoravirus 2019”( 2019-nCoV)

Se expande por la mayor parte de China, el día 30 de enero , la organización Mundial de la salud anuncian que tomaría este brote como

una emergencia sanitaria de salud publica a nivel mundial.

El día 11 de febrero del 2020, se nombre de manera taxonómica al virus: SARS-COV-2. Ese mismo mes de febrero se empiezan a reportar

presencia de casos en diferentes países , el día 11 de marzo 2020, se confirman de manera oficial casos de SARS COV2 en todos los

continentes, al haber casos confirmados de manera oficial la OMS decide llamar a este situación “Pandemia “ .

El día 28 de febrero del 2020, se confirma el primer caso en México. Se trato de una persona que había viajado a Europa a una convención.

Como detalle reporta que existían dos personas mas que habían acudido a la convención y habían convivido, que estaban volando rumbo

a Sinaloa, específicamente a Culiacán. Esta noticia conmociono a la sociedad de la capital del estado, por las noticias que se tenían de

Europa y Asia.

Europa cada vez se empieza a pintar de rojo por la pandemia , mientras que en México el 10 de marzo 2020, solo se tenían 7 casos

confirmados, existiendo incredulidad en la mayor parte de la población por lo que hacían sus actividades cotidianas.

El segundo caso confirmado en Sinaloa se tiene el día 15 de marzo. También de importación.

El 18 de marzo ya se tenia en centenar de pacientes confirmados.

El 24 de marzo a primeras horas de la mañana el gobierno de México de manera oficial anuncia que se entra a la fase 2 epidemiológica;

en la que ya existen casos de transmisión local. El 30 de marzo se llega al millar de casos confirmados con covid-19. En los primeros días

de abril se tiene en Sinaloa una letalidad superior al 12 % , muy por encima de la media mundial, por lo que surgen muchas interrogantes

en relación al subregistro de casos de covid19. El día 10 de abril, se tiene un incremento a nivel nacional del 12 % de los casos confirmados

(3844 pacientes ) y 233 defunciones. Sinaloa reporta 171 pacientes confirmados con covid 19, y 18 defunciones ( en este ultimo rubro

ocupa el 2do lugar a nivel nacional. ).

35

Los modelos matemáticos sobre el covid -19, no son nada buenos en los próximos días, por lo que es prioritario romper con la cadera de

transmisión …Quedémonos en casa.

3. EL INTENSIVISTA Y LA CONTINGENCIA DE COVID 19

La pandemia de covid-19 ha evidenciado los sistemas de salud, que no están preparados para situaciones de estas dimensiones. El

personal de salud a quedado vulnerable al prestar atención medica sin los medios adecuados para su protección. En el área medica, ya

seas medico general o subespecialista puedes tener a posibilidad de tener en cualquier momento contacto con pacientes covid 19,

generando en estos momentos inquietud y temor por el riesgo que conlleva.

Existen especialidades en los que estos riesgos son mas latentes como lo son urgencias, neumología, medicina interna y terapia intensiva.

Los pacientes que han presentado la infección por cov-19 desarrollan un falla respiratoria aguda y disfunción multiorganica que puede

requerir de soporte ventilatorio, hemodinámico, etc, que necesitan atención medica en área de terapia intensiva. En china, Italia y

España, las necesidades de las unidades de terapia intensiva y de intensivistas se vio rebasada por mucho, siendo necesario abrir espacios

nuevos que fungieran para ver pacientes graves y apoyarse en otras especialidades medicas para que atendieran a estos pacientes .

Se han documentado en estudios publicados de manera reciente por Springer, que las causas principales de muerte en pacientes críticos

por SARS –coV-2 son la falla orgánica múltiple ( 56 %), falla cardiaca ( 20 %), falla respiratoria ( 16 %).

En otro estudio de JAMA, se refiere que las principales alteraciones son el choque séptico, falla renal los cuales condiciones mayores

alteraciones que terminan en la muerte.

Se ha pensado que una manera de hacer mas eficiente el manejo de los pacientes críticos por covid 19 es hacer in trabajo conjunto de

1 intensivista con 4 médicos generales o especialistas , para mejorar la idoneidad de la atención medica.

Desde hace varios años se ha reportado que la personalización de ala atención medica y la higiene de manos son las dos acciones que

salvan vidas.

36

Estrategia de dotación de personal:

4. TERAPIA INTENSIVA Y LOS CRITERIOS DE INGRESO.

Terapia intensiva considerado el espacio físico en el que confluyen los pacientes mas graves que tienen necesidades especiales y que se

cuenta con el personal mas capacitado para brindar y cubrir la necesidad del paciente con los equipos médicos que garanticen una

vigilancia ,estrecha, soporte hemodinámico , respiratorio, neurológico, metabólico, etc.

Cuando exista un aumento de la demanda de los espacios de terapia intensiva que sobrepase la oferta se tornará imprescindible realizar

un triage de los pacientes para aceptar los que deban de estar en función del pronostico que tenga cada unos de los candidatos. Se deberá

tener una comunicación constante entre los diferentes servicios para conocer los detalles de esta selección como los son los criterios de

ingreso a una unidad de cuidados intensivos.

Los criterios de ingreso en UCI se pueden dividir en un modelo de 4 prioridades:

Pacientes con Prioridad 1

Serán pacientes críticos e inestables; necesitan monitorización y tratamiento intensivo que no puede ser proporcionado fuera de la UCI

(ventilación mecánica invasiva, depuración renal continua.).

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Pacientes que requieren monitorización importante y pueden necesitar intervenciones inmediatas. Son pacientes que no estarán

ventilados de forma invasiva, pero con altos requerimientos de oxigenoterapia con PaFiO2 :200 o 300 con fracaso de otro órgano.


Son pacientes inestables y críticos pero que tienen pocas posibilidades de recuperarse a causa de su enfermedad de base o de la patología

aguda. Pueden recibir tratamiento ipara aliviar su enfermedad aguda, pero también establecerse límites terapéuticos, (no intubar y/o no

intentar Reanimación Cardiopulmonar).


Pacientes cuyo ingreso no está generalmente indicado:

Beneficio mínimo o improbable por enfermedad de base.

Pacientes cuya enfermedad terminal e irreversible hace inminente la muerte.

¿Qué pasa cuando existe una pandemia y los criterios de ingreso a terapia intensiva?

En esta situación debe de haber una planificación, distribución equitativa y favorecer el beneficio global. L a premisa será privilegiar la

mayor esperanza de vida.

Todo lo anterior condicionara una intensa lucha moral y puede ser percibido como despersonalización de la atención medica.

La modificación de los criterios de ingreso deberá ser conocida por todos los involucrados en la atención medica y saber que tienen

temporalidad, con transparencia por la persona que realiza esta selección para favorecer la confiabilidad en sistema de salud.

El tener disponible y claros estos criterios de ingreso permitirán a los responsables tomar decisiones mas colegiadas y con responsabilidad

compartida.

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Criterios de ingreso en situación de crisis en las unidades de cuidados intensivos

• Ingresa a uci: pacientes con prioridad 1

• Ingresan a terapia intermedia: Pacientes con prioridad 2.

• No ingresan a terapia intensiva: Pacientes con prioridad 3 y 4.

White, DB, et al. Who should receive life support during a public health emergency? Using ethical principles to improve allocation decisions.

Ann. Intern. Med. 150, 132–138 (2009).

Organisation, W. H. Guidance for managing ethical issues in infectious disease outbreaks. World Heal. Organ. 62 (2016).

Thompson, , et al. Pandemic influenza preparedness: An ethical framework to guide decision-making. BMC Med. Ethics 7, (2006).

Falvey, JR, et al. Frailty assessment in the ICU: translation to ‘real-world’’ clinical practice’. Anaesthesia 74, 700–703 (2019).

Saxena, A. et al. Ethics preparedness: Facilitating ethics review during outbreaks - Recommendations from an expert panel. BMC Med.

Ethics 20, 1–10 (2019).

Grasselli G, et al Critical Care Utilization for the COVID-19 Outbreak in Lombardy, Italy. Early Experience and Forecast During an Emergency

Response. JAMA. March 13, (2020)

39

5. TELEMEDICINA Y COVID

Los sistemas de salud de muchos países han tenido la necesidad de hacer una reingeniería de sus servicios para logran una atención de

calidad durante la pandemia de covid-19. Los propósitos fundamentales de todo organismo de salud son : lograr disminuir la mortalidad,

disminuir la transmisión de la enfermedad, proteger al personal medico y mantener un sistema de salud adecuado.

El despliegue inicial de miles de camas con equipamiento medico ha resultado insuficiente , ya que el personal humano se ha visto

rebasado de manera abrumadora, surgiendo la necesidad de atender a pacientes en sus lugares de origen, definir cuando es mejor realizar

ese traslado, asesoría constante entre médicos , todo lo anterior siendo posible con la utilización de la telemedicina.

La telemedicina siendo una alternativa real desde hace varios años para muchos hospitales en cuanto al manejo de pacientes en sus

teleconsultorios , en los cuales favorecen la socialización de un atención medica de especialización a todos sus derechoahabientesS

La CDC en sus guías provisionales para establecimientos de salud durante la pandemia de covid -19 señala que se esta dando un cambios

en los modos de prestación de servicios de atención medica durante el brote de covid -19 en los estados unidos. Los cambios son

favorecidos por el ausentismo laboral, distanciamiento social( sana distancia ), mayor numero de pacientes , etc, llevando a romper el

paradigma de la atención cara a cara.

En el manejo del paciente critico la telemedicina y la telerobotica han encontrado un nicho de oportunidades, ya que en los hospitales

los médicos de cuidados intensivos se enfrentan a una demanda sin precedentes de sus servicios, siendo necesario ampliar esta

cobertura en base a sistemas digitales de atención.

El comité de atención de cuidados telecriticos de la sociedad medica de cuidados críticos (SCCM) establece la necesidad de crear un plan

de contingencia basado en consultores expertos ya sea de modo sincrónico o asincrónico para la atención virtual.

El monitoreo remoto de pacientes nos permitiría traslados innecesarios, apoyo de decisión clínica al pie de la cama, proteger a los

trabajadores de la salud y extender los recursos médicos escasos.

En este sentido es la SCCM, señala que se puede dar asesoría medica y de enfermería a un auxiliar el cual vería 10 pacientes nos graves y

que esto se puede ampliar hasta asesorar 10 auxiliares.

La confianza entre el equipo clínico de cabecera y el equipo clínico remoto es una

Necesidad fundamental. Por lo que se favorecerá una comunicación clara entre los equipos médicos.

40

Una forma de facilitar esta confianza es rotar a los equipos de las tareas de cabecera a

tareas de telemedicina o cambiar a los cuidadores infectados hacia la telemedicina

y cuidadores recuperados hacia la cama para ayudar a reducir la transmisión.

El hacer que todos los clínicos participen en alguna forma de actividad de telemedicina aumenta su conciencia y comprensión de las

capacidades y limitaciones de telemedicina.

Los equipos virtuales de atención deben ser multiprofesionales (incorporación remota de especialistas en diferentes áreas que no están

bien do pacientes covid 19 en los hospitales, nutriologos, rehabilitación, etc.

Diferentes publicaciones señalan que el intensivista virtual puede monitorear y responder a emergencias para 75 a 125 pacientes y una

atención de críticos de 30 a 60 pacientes. La enfermera intensivista podrá proporcionar monitoreo de 30 a 60 pacientes

La enfermera puede proporcionar monitoreo virtual para 30-60 pacientes y en situaciones de críticos de 15 a 30 pacientes.

Para ser posible todo esto, debe existir primero una capacitación de los dos grupos de atención , favoreciendo una confianza

interpersonal.

Interim guidance for healthcare facilities: preparing for community transmission of COVID-19 in the United States.

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019- ncov/healthcare-facilities/guidance-hcf.html

• MATRC Telehealth Resources for COVID-19. https://www.matrc.org/matrc-telehealthresources-for-covid-19/

• Centers for Medicare and Medicaid Services. Current emergencies. Billing and coding guidance. https://www.cms.gov/About-

CMS/AgencyInformation/Emergency/EPRO/Current-Emergencies/Current-Emergencies-page

• U.S. Department of Health and Human Services. Office for Civil Rights. FAQs on telehealth and HIPAA during the COVID-19 nationwide

public health emergency. https://www.hhs.gov/sites/default/files/telehealth-faqs-508.pdf

https://www.matrc.org/matrc-telehealthresources-for-covid-19/

https://www.cms.gov/About-CMS/AgencyInformation/Emergency/EPRO/Current-Emergencies/Current-Emergencies-page

https://www.cms.gov/About-CMS/AgencyInformation/Emergency/EPRO/Current-Emergencies/Current-Emergencies-page

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Recomendaciones de manejo inicial en pacientes con Hipoxemia e Insuficiencia Respiratoria con alta sospecha o infección Confirmada

por Covid-19

Identificación de Pacientes de alto riesgo

De acuerdo a la experiencia del grupo Chino, se recomienda una evaluación para inicio temprano de cuidados intensivos en pacientes que presentan

alguna de las siguientes tres manifestaciones que son consideradas de alto riesgo para desarrollar complicaciones respiratorias severas y ameritar

soporte ventilatorio invasivo, así como de fallecimiento:

1. Frecuencia Respiratoria mayor de 30 rpm

2. Frecuencia Cardiaca mayor de 120 lpm

3. Saturación por oximetría de pulso menor de 93% respirando aire ambiente (21%)

Establecimiento de medidas en pacientes de alto riesgo

Existen tres estrategias de manejo inicial en estos pacientes que han demostrado la reducción en la tasa de asistencia ventilatoria invasiva cuando se

utilizan en conjunto:

1. Uso de oxígeno a alto flujo o Ventilación Mecánica No Invasiva

2. Restricción de líquidos intravenosos

3. Posición prono en paciente despierto

En caso de no contar con oxígeno a alto flujo o Ventilación Mecánica no Invasiva, se recomienda utilizar Mascarilla con Reservorio con reinhalación

parcial, a 15 lpm. El manejo de líquidos parenterales debe realizarse de manera restrictiva siempre que el estado clínico del paciente, y que no amerite

aporte alto con líquidos (deshidratación, datos de choque hipovolémico).

La posición prono en paciente despierto de acuerdo a la experiencia reportada debe tener una duración recomendada promedio de 2-3 horas por

sesión como mínimo, y no hay un límite máximo de tiempo. Se debe propiciar que el paciente permanezca en posición prono el mayor tiempo posible,

así como las rotaciones en decúbito lateral de manera bilateral de manera rotatoria, con posibilidad de posición supino en menor proporción.

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Metas de Tratamiento inicial

Una vez establecidas estas medidas se recomienda que el paciente no tenga mayor deterioro y que logre los siguientes parámetros en las tres horas

siguientes para poder continuar con el manejo establecido:

1. Saturación por oximetría de pulso mayor o igual a 90%

2. Frecuencia Respiratoria menor a 25 rpm

3. Frecuencia cardiaca menor a 100 lpm

El deterioro clínico o la falta de adecuada respuesta al tratamiento y la necesidad de soporte ventilatorio invasivo se recomienda debe fundamentarse

principalmente en incremento del trabajo respiratorio, incluso a pesar de una saturación mayor a 90%, presencia de deterioro hemodinámico y/o

neurológico.

Inicio de Soporte Ventilatorio Invasivo

Al iniciar Ventilación Mecánica Invasiva, se debe tener en cuenta que los objetivos principales son:

1. Reducir complicaciones y evitar producir daño

2. Reducir el Trabajo Respiratorio

3. Lograr un nivel de O2 adecuado para las necesidades del paciente

4. Lograr un nivel de CO2 adecuado para las necesidades del paciente

Se debe tener en cuenta las patologías o comorbilidades del paciente sobre todo de índole respiratorio para poder establecer las metas en cuestión de

oxigenación y de CO2 (dióxido de carbono).

Para el manejo del soporte ventilatorio, es importante conocer 2 medidas antropométricas: peso y talla.

¿Por qué la talla? A partir del año 2000, el grupo ARDS Network, establece el uso del peso predicho para el cálculo de volumen corriente que necesita un

paciente, con lo cual se demuestra reducción de mortalidad.

Cálculo del Peso Predicho (simplificado) =

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• (talla (cm) - 152)x 0.9 + 50 en caso de hombres

• (talla (cm) - 152)x 0.9 + 45 en caso de mujeres

¿Por qué el peso? El pesar a nuestro paciente tiene importancia para un cálculo adecuado de dosis de medicamentos y para el cálculo de Índice de Masa

Corporal, ya que como veremos más adelante actualmente se utiliza como guía para programación inicial de PEEP.

IMC = Peso / Talla2

Variables Generales de Programación en Ventilación Mecánica

No existe evidencia contundente que un modo ventilatorio sea superior a otro para el manejo de pacientes con insuficiencia respiratoria severa, y

menos en pacientes con Covid-19. Los dos modos convencionales más utilizados son la Ventilación Asistida/Controlada por Volumen (ACV) y la

Ventilación Asistida/Controlada por Presión (ACP).

La variable más importante a programar es el volumen corriente (el volumen que el ventilador insuflará al paciente en cada respiración) el cual debe

calcularse de acuerdo al peso predicho del paciente

La recomendación de seguridad es manejar volúmenes corrientes de 4-8 ml/kg de peso predicho. Se recomienda iniciar con un punto medio a 6 ml/kg

de peso predicho.

El volumen puede ser programado directamente en control volumen o puede ser obtenido en modo control presión mediante la presión inspiratoria o

presión control. El objetivo de volumen corriente no cambia independientemente del modo seleccionado.

La Frecuencia Respiratoria debe ser programada con base a las necesidades del paciente, es decir brindarle la frecuencia que satisface sus necesidades.

Considerar siempre la frecuencia respiratoria del paciente antes de iniciar su relación con el ventilador; recuerde que el paciente respira muchas veces

a una frecuencia determinada no porque quiere, sino porque su organismo le “dice” que debe hacerlo así; es a lo que llamamos compensación

respiratoria. Por ejemplo, si previo a la desición de intubación nuestro paciente mantenía frecuencia de 30 por minuto, la frecuencia inicial a programar

será 25 -30. Esto minimizará la necesidad de sedación y la asincronía paciente-ventilador.

El PEEP (presión positiva al final de la espiración, es decir la presión que el ventilador mantiene en el sistema respiratorio después que el aire mezclado

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ha salido por completo del paciente hacia el ventilador) de manera tradicional se recomienda programar un mínimo de 5 cmH2O, sin embargo,

actualmente existen recomendaciones de programar un PEEP inicial mínimo de acuerdo al Índice de Masa Corporal (IMC) del paciente:

Con lo cual se busca contrarrestar la limitación que imponen a la expansión toracopulmonar el peso de la caja torácica y la presión intraabdominal.

La sensibilidad (que tan sensible es el ventilador para detectar el esfuerzo respiratorio del paciente y brindarle una respiración) programada inicial se

recomienda en 2 ya sea por flujo (2-4 lpm) o por presión (0.5-2) cmH2O. Si el valor es muy bajo (MUY SENSIBLE) significa que el ventilador puede dar

respiraciones de manera innecesaria con movimientos mínimos que no representan esfuerzo respiratorio del paciente; si el valor es muy alto (POCO

SENSIBLE) significa que el paciente tiene que hacer mucho esfuerzo para que el ventilador le haga caso y brinde una respiración. En ambos casos de

mala programación de la sensibilidad suele haber gasto excesivo de energía y fatiga de los músculos respiratorios.

7-8 cmH2O 10 cmH2O PEEP 5 cmH2O

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La FiO2 (fracción inspirada de Oxígeno) ya no se recomienda iniciar más al 100%, sino entre 30-40% y titular para los objetivos de SaO2 de cada paciente

en particular. Lo anterior, porque el tiempo que se tarda en reducir la FiO2 suele ser bastante prolongado, exponiendo al paciente a concentraciones

innecesariamente altas, que pueden conllevar a toxicidad por O2 y formación de radicales libres.

Se recomienda realizar este check-list para facilitar la programación inicial de la ventilación mecánica

Variable a Programar ¿Listo?

1. Calcule los rangos de volumen corriente

(4- 8 ml/kg peso predicho)

2. Programe el volumen corriente de manera inicial

6 ml/kg peso predicho

3. ¿Qué frecuencia respiratoria tenía su paciente?

No programe más de 35 rpm

4. Programa PEEP de acuerdo a IMC

IMC<30: 5 cmH2O

IMC 30-39: 8 cmH2O

IMC >40: 10 cmH2O

5. Programa la sensibilidad inicial en 2

Disparo por Flujo: 2-4 lpm

Disparo por Presión: 0.5-2 cmH2O

6. Inicie con FiO2 40% y ajuste para SO2% 90-95%

Metas de Protección Pulmonar

Una vez establecida la programación inicial se deben buscar cumplir las metas recomendadas de protección pulmonar con el objetivo de disminuir el daño

pulmonar asociado a la ventilación mecánica.

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Pplat o presión meseta. Al final de la inspiración la presión en la vía aérea cae conforme el aire se difunde a través del árbol bronquial. Se define como

la presión existente sin flujo de aire ósea a flujo cero y es un equivalente de la presión alveolar, se recomienda se encuentra por debajo de 27-30

cmH2O.

Pmax o Presión pico. Se trata de la máxima presión registrada en la vía aérea durante la respiración. Es influenciada por la resistencia y la distensibilidad

de la vía aérea, se recomienda se mantenga <35 cmH2O

Driving pressure (DP). También conocida como presión de conducción o de inflación, es definida como la diferencia entre la presión al final de la

inspiración (presión meseta) y el PEEP (DP =Pplat – PEEP), dicho de otra manera la presión que se encuentra sobre PEEP, por lo tanto es un marcador

de Strain pulmonar. La distensibilidad estática del sistema respiratorio (Cstat) es el cociente entre el Volúmen tidal espiratorio y la driving pressure.

Por lo tanto con simple aritmética, la driving pressure es el cociente entre el volúmen tidal y la distensibilidad estática. Dicho de otra manera representa

el volumen ajustado a la distensibilidad del paciente. Los valores normales aceptados son de 13 – 15 cmH2O, sin embargo de acuerdo al estudio LUNG

SAFE debe ser menor de 13, ya que se asocia con mortalidad.

PEEP óptimo. Basándonos en el concepto de “pulmón abierto” podemos definir como PEEP óptimo aquel que sea capaz de aumentar la capacidad

residual funcional, la distensibilidad y la oxigenación sin provocar colapso hemodinámico por disminución de retorno venoso por exceso de presión

intratorácica. De acuerdo a los reportes internacionales en pacientes con Covid-19 bajo ventilación mecánica los rangos de PEEP más utilizados y

recomendados en caso de hipoxemia severa y refractaria son de 12-15 cmH2O.

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Posición Prono

Desde el 2013 se demostró en el estudio PROSEVA que el uso de posición prono en pacientes con Sindrome de Distres Respiratorio Agudo que a pesar

de ventilación protectora durante al menos 12-24 horas que persistían con PaO2/FiO2 menor a 150 mmHg, mejoraba la oxigenación y tenía impacto

en reducir la mortalidad.

Para pacientes con Covid-19, se ha reportado también beneficio en oxigenación al colocar en posición prono. No se ha establecido el tiempo preciso

para iniciarlo, sin embargo se considera prudente que si en un lapso de 8-12 hrs como máximo, el paciente bajo ventilación mecánica persiste con

PO2/FiO2 menor de 150 iniciar la posición prono, y de acuerdo a los estudios reportados la duración de las sesiones en prono deben ser al menos de

16 hrs para obtener el beneficio, incluso varios autores optan por el prono continuo, es decir mantener al paciente pronado sin resupinarlo, con buenos

resultados y sin evidencia de mayor número de complicaciones con comparación con el prono intermitente.

El paciente que se considera prono respondedor es aquel que presenta mejoría en oxigenación o en ventilación alveolar, evidenciado por alguno de

los siguientes:

1. Incremento de PaO2/FiO2 > de 20%

2. Incremento de PaO2 > de 10 mmHg

3. Reducción de PacO2 > de 1 mmHg

En cuestión de mecánica respiratoria puede encontrarse lo siguiente en pacientes con respuesta favorable al prono, dependiendo del modo ventilatorio

en el que se encuentre:

ACV: Tendencia a reducción en la presión plateu o meseta posterior al prono

ACP: Tendencia a incremento del volumen tidal con el mismo valor de presión inspiratoria.

Por lo tanto, en ambos modos se puede apreciar una disminución de la Presión Diferencial o Driving Pressure

El tiempo para observar la respuesta al prono es variable, en algunos pacientes pueden apreciarse desde los primeros 20-30 minutos, y en otros es

necesario 4-6 horas. En aquellos que no hay respuesta notoria después de 6 horas y no hay contraindicación para el prono, se recomienda mantener

en dicha posición ya que hay respondedores Tardíos que pueden tardar mas de 12 horas en demostrar beneficio.

Los Criterios recomendados para considerar el retiro de la posición prono o también llamado resupinación son:

1. PaO2/FiO2 > 150 mmHg de forma sostenida

2. FiO2 de 50% o menos

3. PEEP de 10 cmH2O o menos

La razón para establecer estos criterios para la resupinación es disminuir la posibilidad de deterioro al momento de descontinuar el prono, y que el

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paciente presente nuevamente un estado que amerite volver a la posición prono, a lo que se le conoce como Prono-Dependencia.

Retiro de la Ventilación Mecánica o proceso de Weaning

La desconexión de la ventilación mecánica es un proceso que se inicia con la identificación diaria de los pacientes que pueden realizar una prueba de

respiración espontánea, siempre y cuando cumpla con los siguientes criterios:

El motivo de la ventilación mecánica se ha resuelto o ha mejorado significativamente.

PaO2/FiO2 > 150-200 mmHg y SO2 ≥ 92% con FiO2 ≤ 50% y PEEP ≤ 8 cmH20.

PaO2 >60 mmHg, PCO2 <45 mmHg con pH >7.30

Estabilidad hemodinámica definida como ausencia de hipotensión clínicamente significativa (Norepinefrina

<15mcg/min).

Frecuencia respiratoria < 35 rpm.

Temperatura ≤ 38°C.

Hemoglobina ≥ 8 gr/dl.

Glasgow >13 idealmente

Reflejos tusígeno, nauseoso, deglución conservado.

Fuerza en cabeza y cintura escapular

Ausencia de desórdenes electrolíticos con repercusión clínica y desequilibrio ácido-base significativo.

Si cumple con dichos criterios debe realizarse la medición de los siguientes predictores de tolerancia a respiración espontánea:

• Índice de Respiraciones Rápidas Superficiales (fr/Vt) <60 a 105

Yang y Tobin demostraron que la relación entre la frecuencia respiratoria y el volumen tidal expresado en litros es el mejor indicador de

éxito o fracaso del retiro de la ventilación.

• Presión inspiratoria máxima (Pimax/ NIF) -20 a -30.

Evalúa la fuerza de los músculos respiratorios para generar presión inspiratoria. La vía aérea se ocluye durante 20 segundos con una válvula

49

unidireccional que permite al paciente exhalar pero no inhalar, lo que obliga al paciente a realizar un gran esfuerzo inspiratorio mediante el

cual se obtiene la Pimáx.

• Presión de Oclusión de la vía aérea en 0.1 s (P0.1) -2 a -4

Se ha utilizado como un indicador del estímulo central respiratorio. Es la presión medida en la vía aérea al inicio de la inspiración durante

una respiración espontánea tras haber ocluido la vía aérea justo al final de la espiración. Los pacientes que no toleran la respiración

espontánea tienen una P0.1 mayor que aquellos que pueden ser desconectados del ventilador.

• Volumen minuto <10 L/min

• Capacidad vital pulmonar >15 a 20 ml/kg

• Trabajo respiratorio: Paciente 0.3-0.7, Ventilador + Paciente <1

• Presión inspiratoria <8 cmH2O

• Prueba de fuga del globo de cánula endotraqueal.

Se mide la cantidad de aire fugado (> 20% o >120ml) del tubo endotraqueal después de desinflar el balón. Predice la obstrucción de la vía

aérea. El fallar a una prueba de fuga no debe considerarse como indicador para demorar la extubación, pero si como indicador para

aumentar la vigilancia en el momento de la extubación. En caso de no tener el porcentaje de fuga deseado administrar esteroide

parenteral (metilprednisolona 1 mg/kg cada 6 horas, o 40 mg IV cada 6 horas) y revalorar.

En caso que se cuente con ultrasonografía disponible, se recomienda la evaluación del patrón pulmonar, con el menor número de líneas B posible,

predominio de patrón A, así como en caso de encontrar derrame pleural y tener signos como el sinusoide o de la lengua, considerar el drenaje de los

mismos.

50

EVALUACIÓN DIAFRAGMÁTICA por USG. Nos permite identificar la excursión del diafragma, en hombres en reposo va de 1.8± 0.3cm y en respiración

profunda hasta 7 ± 0.6cm. En mujeres en reposo es de 1.6 ± 0.3cm y en respiración profunda de 5.7 ± 1cm, sin embargo, estos valores se modifican en

los pacientes en estado crítico.

Para considerar que el paciente está en condiciones de ser extubado, la excursión diafragmática debe ser mayor de 1.1 cm (idealmente mayor de 2.5

cm) y el engrosamiento diafragmático entre 1.8 y 3 cm.

EVALUACIÓN DE LA COLUMNA DE AIRE. En posición transversal se realiza la medición del diámetro de la vía aérea, de borde interno del cricoides a

borde interno contralateral. Si es mayor de 1.1 cm se asocia a prueba de fuga positiva.

51

LUNG ULTRASOUND SCORE (LUS SCORE). Permite predecir la extubación exitosa mediante la suma de un puntaje (del 0 al 3) dependiendo de los

hallazgos en la insonación en cada uno de los 12 cuadrantes (6 en cada hemitórax).

Puntos Grado de aireación Características.

0 Normal Líneas A, no más de 2 líneas B.

1 Perdida moderada Múltiples líneas B

2 Perdida severa Múltiples líneas B continúas en uno o varios espacios

intercostales.

3 Perdida completa Consolidación pulmonar. Con o sin broncograma

aéreo.

La suma de cada cuadrante se traduce en tres grados:

• LUS Score < 13 puntos: Probabilidad alta de extubación.

• LUS Score 13-17 puntos: Probabilidad indeterminada.

• LUS Score > 17 puntos: Probabilidad alta de falla en la extubación.

La USG es una herramienta esencial que permite una evaluación integral. El monitoreo respiratorio, diafragmático y de vía aérea favorece mayor éxito

en la extubación.

Prueba de respiración espontánea

En caso que el paciente cuente con predictores de éxito se proced a realizar una prueba llamada de Respiración espontánea. Existen diferentes modos

ventilatorios usados en el protocolo de retiro de la ventilación mecánica, entre los más utilizados en el cual se realice la prueba de respiración

52

espontánea con una presión positiva continua en la vía respiratoria (CPAP) o con una presión soporte (PS) que contrarreste esta carga. Es decir se

realiza la prueba de respiración espontánea en modo CPAP/PS con un nivel de PEEP 5 y PS 8 o PEEP 5 y PS 7 o PEEP 0 y PS 7 o PEEP 0 y PS 0.

¿Cuánto dura la prueba de respiración espontánea? Se ha establecido arbitrariamente en 2 horas, sin embargo, se ha demostrado que la prueba de

30 minutos de duración es igual de efectiva que una de 2 horas.

Los factores que determinan la capacidad para tolerar la desconexión de la ventilación mecánica son el mantenimiento de un adecuado intercambio

gaseoso y un adecuado funcionamiento de los músculos respiratorios. El weaning se clasifica en a) fácil, cuando la extubación se realiza exitosamente

después de la primera prueba de respiración espontánea; b) difícil, pacientes que fallan en la primera prueba de respiración espontánea y requieren

hasta 3 pruebas o al menos 7 días; c) prolongado, paciente que requiere más de 7 días después del fallo en la primera prueba de respiración espontánea.

Los criterios de fallo a la prueba de respiración espontanea son los siguientes:

Evaluación clínica Mediciones objetivas

Ansiedad

Agitación

Depresión del estado de alerta

Cianosis

Incremento del esfuerzo respiratorio (uso

de músculos accesorios, disnea)

PaO2 <50-60 mmHg con FiO2 >50% o SaO2< 88%

PaCO2 > 50mmHg o incremento de > 8mmHg

pH <7.30

FR/Vt > 105 resp/min/L

FC > 140 lpm o incremento >20% del basal

FR > 35 rpm o incremento > 50% del basal

PAS > 180 mmHg o incremento > 20% del basal

PAS < 90 mmHg

Arritmias cardiacas.

Existe una nemotecnia para analizar las causas de fallo en el retiro de la ventilación mecánica (necesidad de reinstauración de VM en las siguientes 24-

36 horas posterior al retiro de la misma) llamada ABCDE del weaning, la cual se describe con el objetivo de hacer un checklist para determinar si el

paciente está en condiciones para retirarse de la VM

ABCDE

CAUSA DE FALLO

53

• A

• B

• C

• D

• E

Airway ó Vía Aérea (atelectasia, secreciones, insuficiencia respiratoria, obstrucción)

Brain o Neurológico(estado neurológico, delirium)

Cardiaca (falla cardiaca, inestabilidad cardiovascular por tensión arterial o frecuencia)

Diafragma (reducción del grosor y/o del grado de excursión y/o del engrosamiento)

Endocrinológicas (función tiroidea y/o suprarrenal)/Electrolitos (Na,K,Cl,P,Mg)

El análisis de cada una de las causas permite al clínico tener las herramientas necesarias para tomar la decisión de retiro de la VM con mayor seguridad,

o evitarlo en caso necesario y corregir la causa que pudiera conllevar al fallo en el retiro.

6.TRIAGE PARA ADMITIR PACIENTE COVID EN UTI Y CRITERIOS DE SEVERIDAD Dra. Julia Teresa Rochín Parra

Durante el triage respiratorio, la exploración médica debe enfocarse en identificar la presencia de neumonía y/o Síndrome de Distrés

Respiratorio Agudo (SDRA) secundario a infección por COVID-19, descartando otras patologías cardiopulmonares crónicas como asma,

EPOC, insuficiencia cardiaca, etc, que podrían estar condicionando el cuadro clínico del paciente. A continuación se describen las diferentes

escalas utilizadas para determinar la gravedad y pronóstico del paciente con neumonía y decidir si requiere hospitalización en terapia

intensiva. (3,4)

Escala CURB-65: Escala de predicción de mortalidad utilizada en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad, avalada por la

Sociedad Británica de Tórax (British Thoracic Society- BTS), la cual tiene una sensibilidad de 68% y una especificidad del 86% (2)

54

Escala de severidad Neumonía CURB-65

Tos + Fiebre + estertores o Sibilancias = Neumonía

Criterios de decisión por

puntuación

Elemento clínico Puntos

Ambulatorio= 1 Confusión 1

Hospitalización= 2 Urea > 19 mg/dL 1

Probable ingreso UCI= 3 FR >30 1

Ingreso a UCI =3-4 PA 90/60 1

Edad >65 1

Interpretación:

0-1 punto: Mortalidad 0.2 a 2.7%

2-4 puntos: Mortalidad del 6.8 a 27%

5 putos: Mortalidad del 57%

SCAP (Severe Community-acquired pneumonia), sensibilidad del 92% y especificidad del 73%.

55

Escala PSI (Pneumonia Sverity Index), cuenta con sensibilidad del 95% y especificad del 68%.

56

Otras escalas que podrían utilizarse para identificar gravedad y riesgo de mortalidad es SOFA, NEWS 2.

Ante la alta posibilidad de falsos negativos en la prueba PCR-RT, como parte del gabinete complementario en el diagnóstico de estos

pacientes es necesaria la realización de estudios imagenológicos, considerándose de primera elección la realización de radiografía de tórax

portátil, la cual permite identificar patrones radiográficos que presentan una adecuada correlación con la PCR-RT en la detección de la

enfermedad. Los hallazgos radiográficos sugestivos de COVID-19 son opacidades focales con aumento de la densidad con márgenes menos

definidos que un nódulo, patrón intersticial focal o difusa y patrón alveolointersticial focal o difuso.

Se calculó una puntuación de gravedad para cuantificar la afectación pulmonar, adaptando y simplificando la puntuación de la evaluación

radiográfica del edema pulmonar (RALE) propuesta por Warren y colaboradores. (4)

58

Respecto a la tomografía de torax, el Colegio Americano de radiología recomienda que la tomografía computarizada no debe usarse para

detectar la enfermedad o como una prueba de primera línea para diagnosticar COVID-19; en cambio, debe usarse con moderación y

reservarse para pacientes hospitalizados y sintomáticos con indicaciones clínicas específicas para el estudio y se deben seguir los

procedimientos de control de infección apropiados antes de explorar a otros pacientes en el mismo tomógrafo, los cuales son difíciles de

realizar en la mayoría de nuestras instituciones debido escases de recurso humano y de infraestructura.

Teniendo presentes los inconvenientes mencionados, se ha reportado como alternativa la realización de manera ambulatoria de

ultrasonido pulmonar, sin embargo no todos los centros hospitalarios cuentan con este equipo.

Tratamiento de la insuficiencia respiratoria.

Dentro de las recomendaciones se menciona se debe iniciar con puntas nasales o mascarilla simple a 6-8 litros/minuto con meta de

mantener SPO2 de 90-94%, debajo de estas metas se recomienda colocar bolsa reservorio y como maniobra de reclutamiento alveolar

pasivo y que mejora la perfusión/oxigenación sin incrementar los costos ni necesitar equipo especial, el pedir al paciente se coloque en

decúbito prono de forma temprana. De no alcanzar metas de SpO2 a pesar de estas maniobras se recomienda colocar puntas de alto flujo

o ventilación mecánica no invasiva, sin embargo no en todos los hospitales se cuentan con estas herramientas por lo que de no contar con

ninguna de estas alternativas será necesario el manejo avanzado de la vía aérea con técnica de secuencia rápida. (5,6,7)

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7. PROTOCOLO DE INTUBACION EN PACIENTE CON COVID-19

Los casos moderados-severos de pacientes con sospecha o presencia de COVID-19 confirmado requerirán el aporte de

oxigeno suplementario, es importante determinar hasta que punto es segura una estrategia de apoyo y el momento en el cual se debe

recurrir a la instrumentación de la vía aérea y el inicio de la Ventilación Mecánica Invasiva.

Es importante el sitio en el cual se realiza la atención del paciente ya que es determinante conocer las características de seguridad que

provea el lugar.

60

En forma gradual se podrá hacer uso de los siguientes recursos:

- Oxigenoterapia Convencional.

- Terapia de alto flujo con cánula nasal.

Bajo las siguientes condiciones de bioseguridad

- Ventilación mecánica no invasiva.

- Que exista una distancia mínima de 2 mts entre pacientes.

- O que se encuentre en una habitación aislada.

- Que el equipo sanitario de asistencia cuente con EPP adecuado.

- Que exista un sistema de presión negativa en la habitación.

En general, de acuerdo con la evidencia disponible, no hay contraindicaciones para el uso de los Sistemas de Asistencia Respiratoria no

Invasiva en enfermos COVID-19 pero la terapia respiratoria utilizada no solo dependerá de la gravedad de la insuficiencia respiratoria sino

de la disponibilidad de una ubicación que cumpla las recomendaciones de aislamiento y seguridad de la Organización Mundial de la Salud

(OMS).

62

INTUBACIÓN OROTRAQUEAL

El lugar de la intubación dentro del hospital será variable, habitualmente se intuba en el servicio de Urgencias, o en las Unidades de

Cuidados Intensivos. Actualmente se han acondicionado áreas de Evaluación Respiratoria en donde se deberá contar con los equipos

necesarios específicos para la atención de paciente con sospecha o diagnóstico de COVID-19.

Unos de los algoritmos utilazados para determinar la intunacion es el propuesto por Meng Li:

LLAMADA PARA INTUBACION

ARRESTO CARDIACOPERDIDA DE VIA

AEREA FR > 30 XMIN

HIPOXEMIA, SO2 <93 % AIRE

AMBIENTE. IK <300

ES NECESARIA?

INTUBACION

LA CONDICION HA EMPEORADO O SE ESPERA QUE EMPEORE?.

SI

SON EFECTIVAS 2 HRS DE OXIGENO CON DISPOSITIVOS DE ALTO FLUJO O VNI

NO

63

Los criterios para llevar a cabo la Intubación Orotraqueal serán los siguientes:

- Aumento importante del trabajo respiratorio: uso de musculatura accesoria, aleteo nasal, datos de fatiga.

- Taquipnea > 30 rpm persistente por más de 1 hr a pesar de contar con oxígeno suplementario.

- Hipoxemia refractaria: Saturación de O2 < 90% por pulsioximetría pese al uso de oxígeno suplementario.

- Inestabilidad hemódinamica: PAM < 60 mmHg.

- Datos clínicos de hipoperfusión: Piel marmórea, llenado capilar > 4” en rodillas o > 2.5” en dedo índice, eventos de hipotermia T

<36oC.

- Alteración del estado de alerta. Somnolencia o estado de inconsciencia.

- Hipercapnia: PaCO2 > 45 mmHg y > 60 mmHg en pacientes con Enf. Pulmonar Crónica.

- Acidosis: pH < 7.30

- Ante la presencia de datos clínicos de Falla Multiorgánica.

- Después de haber transcurrido 1 hr de Asistencia Mecánica No Invasiva sin éxito.

- En pacientes que a pesar de contar con sistemas de Asistencia Mecánica No Invasiva cuenten con factores de riesgo que conlleven

a una posible necesidad de Asistencia Mecánica Invasiva.

- Considerar la IOT en pacientes tratados con alto flujo que presenten un índice de ROX ((SPO2/FiO2)/Frecuencia respiratoria) de 5

despues de 1, 12 o 24 hrs de haber iniciado el tratamiento.

- Considerar la IOT en pacientes tratados con VMNI que presenten un puntaje > 5 pts por HACORE despues de 1, 12 o 24 hrs de haber

iniciado el tratamiento.

64

- Si no se cuenta con equipos suficientes (Biomédicos y Médicos que puedan mantener la vigilancia) para manejo de Asistencia

Mecánica No Invasiva.

- Si no se cuenta con EPP adecuado para el equipo de atención al paciente es mejor proceder a la IOT ante el riesgo de contaminación

por aerosoles.

65

La intubación deberá realizarse de preferencia en forma programada, antes de tener que recurrir a ella en forma urgente. Independientemente de la gravedad clínica de la enfermedad, debemos tener en cuenta estos tres rubros: SEGURO: Para el personal y para el paciente. PRECISO: Evitar técnicas poco confiables, desconocidas o repetirlas. RAPIDO: Oportuno, sin prisa pero tampoco con demora.

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PMCID: PMC7155908

66

9.MANEJO DE LA VIA AEREA , PLAN ANESTESICO EN PACIENTE CON COVID-19

INTRODUCCION

El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), que causa la enfermedad por coronavirus (COVID - 19), es altamente contagioso. El

manejo de la vía aérea de pacientes con COVID-19 es de alto riesgo para el personal y los pacientes. El objetivo es desarrollar principios

para el manejo de las vías respiratorias de pacientes con COVID-19 para fomentar un rendimiento seguro, preciso y rápido. Para lograr el

objetivo se a tomado información en la literatura publicada e información disponible de médicos y expertos. Se hacen recomendaciones

sobre la prevención de la contaminación de los trabajadores de la salud, la elección del personal involucrado en el manejo de la vía aérea,

la capacitación requerida y la selección del equipo. Los principios fundamentales del manejo de la vía aérea en estos entornos se describen

para: intubación traqueal de emergencia; intubación traqueal difícil prevista o inesperada. Este documento está diseñado para adaptarse

de acuerdo con las políticas locales del lugar de trabajo.

SEGURIDAD PARA EL STAF Y PACIENTES

PRECISION EVITANDO TECNICAS POCO CONFIABLES O

DESCONOCIDAS

RAPIDEZ OPORTUNAMENTE SIN PRECIPITACIONES NI RETRASOS

Intubación del enfermo crítico

Este es un procedimiento de alto riesgo con dificultad fisiológica: alrededor del 10% de los pacientes en este entorno desarrollan hipoxemia

severa (SO 2 <80%) y aproximadamente el 2% experimenta paro cardíaco. Es probable que estas cifras sean más altas para los pacientes

MANEJO DE LA VÍA AEREA EN COVID-19: SPR

67

con COVID - 19 grave. La tasa de éxito de intubación traqueal al primer intento en los pacientes críticos es a menudo <80% con hasta un

20% de las intubaciones requiriendo dos intentos. El mayor riesgo de infección por COVID-19 durante las manipulaciones múltiples de las

vías respiratorias requiere el uso de técnicas de vías aéreas que sean confiables y maximicen el éxito al primer intento. Esto se aplica

igualmente a las técnicas de rescate si la intubación traqueal falla en el primer intento.

Sistemas para prevenir la contaminación de los trabajadores de la salud, incluido el equipo de protección personal.

El equipo de protección personal (EPP) forma solo una parte de un sistema para prevenir la contaminación y la infección del personal de

la salud durante el cuidado del paciente. Además del EPP, se deben aplicar procedimientos como la descontaminación de superficies y

equipos, minimización del contacto con el paciente y la superficie y un manejo cuidadoso de desechos son esenciales para la reducción del

riesgo. El virus puede permanecer en el aire durante un período prolongado y en superficies no absorbentes durante muchas horas o

incluso días.

El administrador de vías aéreas más capacitado

Es recomendable que la persona más capacitada o con mayor experiencia maneje la vía aérea. Permitiendo de esta manera un manejo

exitoso de las vías aéreas que además sea segura, precisa y rápida. Decidir quién es el administrador de la vía aérea más apropiado requiere

considerar factores como la experiencia de los médicos clínicos disponibles, de preferencia excluyendo a personal con factores de riesgo

para COVID-19 grave, la dificultad prevista del manejo de la vía aérea, su urgencia y si hay un equipo de intubación traqueal disponible. En

ocasiones, se pueden requerir anestesiólogos mayores en lugar de anestesiólogos o intensivistas jóvenes que no tienen una amplia

experiencia. Sin embargo, la intubación traqueal no se debe reservar en exclusiva para una especialidad.

Equipo individual versus reutilizable

Donde sea práctico, se debe usar equipo desechable. Sin embargo, cuando el equipo de un solo uso no es de la misma calidad que el

equipo reutilizable, esto crea un conflicto. También es posible que los suministros de equipos de un solo uso se agoten. El equilibrio de

riesgos para los pacientes y el personal (de primera línea y aquellos involucrados en el transporte y la descontaminación de equipos) debe

considerarse si se toma la decisión de utilizar equipos reutilizables para las vías respiratorias. Recomendamos el uso del equipo con mayor

probabilidad de éxito, al tiempo que equilibramos los factores anteriores. El equipo reutilizable necesitará una descontaminación

adecuada. Es importante seguir con precisión las instrucciones del fabricante para la descontaminación de equipos reutilizables.

68

Fundamentos del manejo de la vía aérea para un paciente con sospecha o confirmación de COVID-19

El manejo de la vía aérea para pacientes con sospecha o confirmación de COVID - 19 sigue principios similares tanto en situaciones de

emergencia como de no emergencia

1. Preparar

o Equipo para el manejo de rutina y para manejar dificultades; un número adecuado de personal debidamente capacitado;

disponibilidad de listas de verificación de intubación traqueal; EPP, etc.) debe estar en su lugar mucho antes de que ocurra

el manejo de la vía aérea.

o La preparación individual abarca cómo usar el EPP correctamente y la evaluación de la vía aérea del paciente para predecir

la dificultad y preparar la estrategia de la vía aérea. Se acepta el uso de la escala MACOCHA, no se usa ampliamente, pero

está validado y recomendado.

69

MACOCHA >2 PREDICE VIA AEREA DIFICIL, LO CUAL IMPLICA PREPARAR TODO EL EQUIPO DE VIA AEREA DIFICIL DISPONIBLE, ASI COMO

LLAMAR AL ESPECIALISTA EN VAD EN CASO DE CONTAR CON UNO.

1. Cree un carro o paquete de intubación traqueal COVID ‐ 19.

Los pacientes críticos pueden necesitar ser intubados en un lugar que no sea la UCI. En la UCI, la intubación traqueal probablemente tendrá

lugar en habitaciones individuales. Prepare carro o paquete de intubación traqueal que pueda llevar al paciente y descontaminar después

de usar.

2. Ten una estrategia.

La estrategia de la vía aérea (el plan primario y los planes de rescate, y cuándo se hace la transición) debe estar en su lugar y se debe

informar al equipo de la vía aérea antes de que se lleve a cabo cualquier parte del manejo de la vía aérea.

3. Involucre a la menor cantidad de personal necesario.

El personal que no tiene una función directa en el procedimiento de la vía aérea no debe estar en la sala donde se realiza el

procedimiento. Es probable que se requieran tres individuos: un intubador; un asistente; y una tercera persona para administrar

medicamentos y vigilar monitores. Un corredor o circulante debe estar observando desde afuera y poder solicitar ayuda rápidamente si

es necesario.

70

- Kit de intubación para paciente con COVID-19

ADENTRO AFUERA

PACIENTE

CRICOIDES EQUIPO

FARMACOS

INTUBADOR

CORREDOR CIRCULANTE

71

(a) Fijación de mascarilla facial a dos manos, con personal de apoyo para uso de la bolsa. Con esta técnica disminuimos la exposición

de aerosoles

(b) Posición de mano en c, debe evitarse ya que es una práctica de riesgo de exposición de aerosoles

Técnica anestésica y de vía aérea para intubación traqueal de emergencia.

1. Inducción de secuencia rápida. El uso de presión cricoidea es controvertido, así que úselo donde un asistente capacitado pueda

aplicarlo, pero retírelo rápidamente si contribuye a la dificultad de la intubación traqueal.

2. La oxigenación previa debe realizarse con una máscara bien ajustada durante 3-5 minutos. Un circuito cerrado es óptimo (por

ejemplo, circuito de respiración con círculo anestésico) y un circuito de reinhalación (por ejemplo, el circuito C de Mapleson, es

preferible a una máscara de bolsa que expulsa el gas exhalado que contiene virus a la habitación.

3. Se debe evitar la ventilación no invasiva. No se recomienda oxígeno nasal de alto flujo.

4. El posicionamiento del paciente, incluida la rampa en el obeso y el posicionamiento inverso de Trendelenburg, debe adoptarse

para maximizar el tiempo de apnea seguro.

5. Si existe un mayor riesgo de inestabilidad cardiovascular, se recomienda ketamina 1–2 mg/kg para la inducción de la

72

anestesia. Rocuronio 1.2 mg/kg para el bloqueo neuromuscular, debe administrarse lo antes posible. Estas medidas minimizan el

tiempo de apnea y el riesgo de tos del paciente. Si se usa suxametonio, la dosis debe ser de 1.5 mg/kg.

6. Asegure el bloqueo neuromuscular completo antes de intentar la intubación traqueal. Se puede usar un estimulador nervioso

periférico o esperar 1 minuto.

7. Asegúrese de que haya un vasopresor para bolo o infusión disponible de inmediato para controlar la hipotensión.

8. Solo después de una pérdida de conciencia confiable, para evitar la tos, se puede aplicar una presión positiva continua suave en la

vía aérea (CPAP), si el sello es bueno, para minimizar la necesidad de ventilación con mascarilla. Use una cánula de Guedel para

mantener la permeabilidad de la vía aérea. Use la técnica de 2 manos y 2 personas con un agarre VE para mejorar el sellado,

particularmente en el paciente obeso. Cuando se aplica ventilación con bolsa-máscara, se deben utilizar flujos mínimos de oxígeno

y presiones de las vías respiratorias consistentes con el logro de este objetivo.

9. Alternativamente, se puede insertar una mascarilla laríngea de segunda generación, después de la pérdida de la conciencia y antes

de la intubación traqueal, para reemplazar el papel de la ventilación con bolsa-máscara o si esto es difícil.

10. La laringoscopia debe realizarse con el dispositivo con mayor probabilidad de lograr una intubación traqueal al primer intento; usar

videolaringoscopio es lo mas recomendado.

o El uso de un videolaringoscopio con una pantalla separada le permite al operador mantenerse alejado de la vía aérea y esta

técnica se recomienda para aquellos capacitados en su uso.

o Si usa un bougie o estilete, tenga cuidado al retirarlo para no rociar secreciones en el equipo de intubación

11. Intubar con un tubo traqueal de 7,0 a 8,0 mm de diámetro interno en mujeres o 8,0 a 9,0 mm de diámetro en hombres. Use un

tubo traqueal con un puerto de succión subglótica cuando sea posible.

12. En la intubación traqueal, coloque el tubo traqueal sin perderlo de vista en la pantalla y pase el manguito 1–2 cm por debajo de los

cordones, para evitar la intubación bronquial.

13. Infle el manguito con aire a una presión medida del manguito de 20-30 cmH 2 O inmediatamente después de la intubación traqueal.

14. Asegure el tubo traqueal como de costumbre.

15. Inicie la ventilación mecánica solo después de inflar el manguito. Asegúrese de que no haya fugas.

16. Confirme la intubación traqueal con capnografía de forma de onda continua.

73

17. Pase una sonda nasogástrica después de que se complete la intubación traqueal y se establezca la ventilación para minimizar la

necesidad de intervenciones posteriores.

- Intubación de paciente con COVID-19, todo el personal que interviene en el procedimiento cuenta con EPP.

74

- Imagen ilustrativa de como los aerosoles expulsados por el paciente pueden llegar hasta la cara de quien maneja la vía aérea.

- Ejemplo de intubación con caja protectora, con videolaringoscopio y EPP.

75

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832–9

76

10.TERAPIA DE LÍQUIDOS EN PACIENTE COVID 19

Dr. Miguel Angel Rodelo Guzmán - MEEC

El paciente en estado agudo está expuesto a múltiples modificaciones y cambios internos, dentro de los cuales uno de los más interesantes

es el que sufre el sistema cardiovascular, ya que esta expuesto a situaciones tales como respuesta neuro-humoral agresiva, evaporación,

redistribución, y hasta perdidas intravasculares. Por esta situación se ha instituido la terapia de fluidos intravenosos, durante la gran

mayoría del siglo pasado y parte de este, siendo considerada por muchos profesionales de la salud como inocua, inofensiva y sin

contraproducentes, lo cual ha resultado en daño pulmonar por modificación de sus fuerzas de homeostasis, generando filtración de líquido

desde los capilares pulmonares hacia el intersticio, descrito por primera vez en 1967. Durante las décadas de los 70s y 80s se han publicado

numerosos estudios describiendo la fisiopatología y relación entre el aporte de líquidos intravenosos y el proceso inflamatorio pulmonar

que desencadena una cascada deletérea para el paciente, otro descubrimiento importante realizado en los últimos años es de la glicocálix

en el endotelio vascular, su funcionabilidad y como el aporte de líquidos intravenosos le degradan de forma directamente proporcional a

su cantidad administrada. Y aun a pesar de toda documentación existente, hoy día aun se practican debates entre sobre el hecho de

administrar terapia hídrica restrictiva o liberal.

En un caso de paciente como en el caso de lesión pulmonar aguda por SARS-COVID19, es necesario entender que el parénquima pulmonar

se encuentra en un estado proinflamatorio que desencadena un edema intersticial severo similar al del síndrome de distrés respiratorio

agudo (SDRA), donde el edema causa incremento del espacio alveolo capilar, inundación de liquido al espacio alveolar con la subsecuente

disminución en la difusión de gases, ocasionando hipoxemia o hipercarbia. Pero por otro lado encontramos que el paciente puede cursar

con un síndrome respuesta inflamatoria sistémica (muy característico), y llevar a nuestro paciente a un estado de sepsis o peor aun choque

séptico, en el cual es necesario la reposición hídrica agresiva e incluso uso de fármacos vasoactivos, para buscar un nivel aceptable de

hemodinamia.

Si bien como esta descrito previamente el SDRA se caracteriza por hipoxemia, un estado hemodinámico comprometido puede conllevar a

un peor estado de hipoxemia por si mismo. Esto nos hace surgir la cuestión de ¿qué tipo de terapéutica debo emplear en el manejo de la

77

reposición hídrica del paciente en estas situaciones? Para esto, no existe respuesta sencilla, ya que el proceso de la reposición del liquido

intravenoso debe ser manejado individualmente y de forma dinámica a respuesta terapéutica del paciente, con monitoreo estrecho tanto

de la hemodinamia como de la respiratoria (SatO2, PaO2, PCO2). La cantidad de volumen a emplear debe ser la mínimamente requerida

para mantener una hemodinamia aceptable, sin llegar a incrementar el flujo de líquido al parénquima pulmonar.

Estudios publicados en situaciones de shock séptico descubrieron que un paciente llevado a balance hídrico negativo después de las

primeras 24hrs de manejo disminuye los días de estancia en UCIA, los días sometidos a ventilación mecánica y hasta la mortalidad, por

estos motivos encontramos que en la actualidad lo mas recomendable es utilizar una terapia hídrica restrictiva.

Esta declaración genera una nueva cuestión, ¿cómo llevar a un paciente a volúmenes y terapia hídrica con balances negativos?, Para

responder a esta cuestión es necesario desglosarla en 2 diferentes cuestiones:

¿Cuándo iniciar la terapia hídrica? de manera tradicional, la manera de valorar el volumen intravascular se realiza por parámetros

macrocirculatorios, como son la presencia de hipotensión, taquicardia, o por parámetros asociados a la perfusión por la circulación

periférica, como el tiempo de llenado capilar, el gradiente de temperatura central-tobillo o el moteado de la piel, por nombrar algunos.

¿Cuándo detener la terapia hídrica? Signos de sobrecarga hídrica, edema periférico y pulmonar son marcadores claros de esta situación, y

además pueden indicar una mala distribución de los líquidos en ausencia de sobrecarga hídrica franca, pero estos signos, junto con el

incremento de peso, son marcadores tardíos. Dentro de los exámenes de laboratorio, la depuración del lactato para guiar la terapia hídrica

intravenosa en estados de choque, así como la normalización de este parámetro, podrían usarse como marcadores para detener la terapia

hídrica intravenosa. Dentro de los parámetros estáticos, el incremento de las presiones de llenado, como es la presión venosa central y

marcar un límite a la reanimación.

Para realizar una reanimación hídrica adecuada apegada a las terapias mencionadas con miras a una limitación correcta se recomienda

seguir un protocolo como el expuesto por el sistema ROSE

Fase de Resucitación: Comprende desde minutos hasta horas, cuando existe hipovolemia sintomática, se administra la mayor parte de las

soluciones. Esta fase escala de manera inmediata la terapia hídrica para la resucitación del paciente con choque, y se caracteriza por el uso

de líquidos intravenosa. Se recomienda a una dosis de 20 - 30ml/kg como dosis única, si no responde utilizar otra maniobra (drogas

78

vasoactivas).

Fase de Optimización: Comprende entre las horas que se requirieron para estabilizar al paciente y 24hr, el paciente se encuentra

hemodinamicamente estable, por lo que se necesitan volúmenes menores (1 - 5ml/kg). Durante esta fase el paciente no tiene peligro

inminente de muerte; y la administración de soluciones debe realizarse de manera juiciosa, con la finalidad de optimizar el gasto cardiaco,

mejorar la perfusión tisular y, como objetivo principal, mitigar la disfunción orgánica.

Fase de Estabilización: Esta fase ocurre entre 24 y 72hr, y en este momento el paciente solo esta con terapia de mantenimiento para

requerimientos mínimos 0.5 – 1ml/kg.

Fase de Excreción: Sucede usualmente después de las 72hr y es centrada en la terapia de limitación de líquidos con estimulo de uresis al

paciente para alcanzar el balance negativo necesario y deseado.

79

Concluimos que los pacientes graves que se manejen pueden estar en cualquiera de las fases descritas, por lo que es necesario

individualizar la terapéutica y dirigirla apropiadamente de forma dinámica y proactiva, buscando el bienestar de nuestros pacientes.

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11 COMORBILIDADES EN COVID

La enfermedad grave por COVID 19 puede ocurrir en personas sanas de cualquier edad, pero ocurre predominantemente en adultos con

edad avanzada o comorbilidades médicas subyacentes.

Las comorbilidades que se han asociado con enfermedades graves y mortalidad incluyen [1, 2, 3,4]:

● Enfermedad Cardiovascular

● Diabetes Mellitus

● Hipertensión Arterial

● Enfermedad Pulmonar Crónica

● Cáncer

● Enfermedad Renal Crónica

https://doi.org/10.1055/s-0039-1685206

81

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos también incluyen afecciones como estados de

inmunocompromiso, obesidad severa (índice de masa corporal ≥40) y enfermedad hepática como posibles factores de riesgo de

enfermedad grave [5], aunque datos más específicos sobre los riesgos asociados con estas afecciones aún son limitados.

En un subconjunto de 355 pacientes que murieron con COVID-19 en Italia, el número medio de comorbilidades preexistentes fue de 2.7,

y solo 3 pacientes no tenían afección subyacente [6].

Entre los pacientes con edad avanzada y comorbilidades médicas, la presentación de COVID-19 es con frecuencia grave. Por ejemplo, en

un brote de SARS-CoV-2 en varios centros de atención a largo plazo en el estado de Washington, la edad promedio de los 101 residentes

del centro afectados fue de 83 años, y el 94% tenía una enfermedad subyacente crónica; la hospitalización y las tasas preliminares de

letalidad fueron de 55% y 34 % respectivamente [7].

Los hombres han comprendido un número desproporcionadamente alto de muertes en cohortes de China e Italia [6,8]. En varios estados

de los Estados Unidos Americanos, las personas negras también parecen comprender un número desproporcionadamente alto de

infecciones y muertes debido a COVID-19, posiblemente relacionado con disparidades socioeconómicas subyacentes [9, 10, 11,12].

Como se mencionó al inicio, las personas de cualquier edad pueden adquirir una infección grave por SARS-CoV-2, aunque los adultos de

mediana y de mayor edad son los más comúnmente afectados, y los adultos mayores tienen más probabilidades de tener una enfermedad

grave.

En varias cohortes de pacientes hospitalizados con COVID-19 confirmado, la edad media osciló entre 49 y 56 años [13, 14,15]. En un informe

del Centro Chino para el Control y Prevención de Enfermedades que incluyó aproximadamente 44,500 infecciones confirmadas, el 87% de

los pacientes tenían entre 30 y 79 años [16]. De manera similar, en un estudio basado en datos de China continental, la tasa de

hospitalización por COVID-19 aumentó con la edad, con una tasa de 1% los de 20 a 29 años, tasa de 4% para los de 50 a 59 años, y 18%

para los mayores de 80 años [17].

82

La edad avanzada también se asocia con una mayor mortalidad. En un informe del Centro Chino para el Control y la Prevención de

Enfermedades, las tasas de letalidad fueron de 8% y 15% entre las personas de 70 a 79 años y 80 años o más, respectivamente, en contraste

con la tasa de letalidad de 2.3 por ciento entre toda la cohorte [50]. Se informaron hallazgos similares de Italia, con tasas de letalidad de

12% y 20% entre las personas de 70 a 79 años y 80 años o más, respectivamente [6].

En los Estados Unidos de una muestra 2449 pacientes diagnosticados con COVID-19 entre el 12 de febrero y el 16 de marzo de 2020, se

tomó información sobre la edad, hospitalización y estancia en unidad de cuidados intensivos [18]; El 67% de los casos se diagnosticaron

en personas mayores de 45 años y, de manera similar a los hallazgos de China, la mortalidad fue más alta entre las personas mayores, con

un 80% de las muertes ocurridas en las personas mayores de 65 años.

La infección sintomática en niños parece ser relativamente poco común; cuando ocurre, generalmente es leve, aunque se han informado

casos graves e incluso algunos fallecimientos en Estados Unidos [19, 20, 21, 22].

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84

12.ESTRATEGIAS EN ESCENARIOS DE RECURSOS LIMITADOS DE PACIENTES GRAVES CON COVID-19

Dra. Julia Teresa Rochín Parra

La enfermedad viral causada por COVID-19 fue declarada emergencia de salud pública de importancia internacional por la OMS el 30 de

enero del 2020, constituyéndose en una pandemia que ha rebasado la capacidad de atención de los sistemas de salud tanto a nivel del

personal sanitario como de espacio físico, disponibilidad de camas en hospitalización, terapia intensiva, ventiladores mecánicos, insumos

y medicamentos, por lo cual al encontrarnos en un país en vía de desarrollo, debemos optimizar los disponibles a nivel hospitalario y

realizar un adecuado tamizaje que permita identificar a los pacientes potencialmente complicables que puedan verse beneficiados al

recibir intervenciones y tratamiento médico de manera temprana e idónea. De esta manera será útil el empleo de las escalas pronosticas

ya existentes en terapia intensiva. (1)

Recomendaciones generales a tener en cuenta en la toma de decisiones en la asignación de recursos limitados:

1. Siempre debe existir un beneficio grande esperable, y reversibilidad.

2. Ante un paciente con indicación de ventilación mecánica y sin disponibilidad de recursos óptimos valorar la posibilidad de distribuir los

pacientes entre las Ucis disponibles.

3. Ante una demanda elevada con recursos limitados es de ayuda establecer y aplicar un triage de ingreso en la UCI.

4. Aplicar criterios estrictos de ingreso en UCI basados en maximizar elbeneficio del bien común.

5. Fomentar aquellos procedimientos que faciliten el destete de ventilación mecánica según medicina basada en la evidencia y agilizar los

circuitos de traslados a planta, centros de derivación, para poder liberar recursos para otros pacientes.

6. En caso de complicaciones, o prevista mala evolución tanto clínica como funcional, plantear la retirada terapéutica sin dilación por

futilidad e iniciar la aplicación de medidas paliativas.

7. Es situación de adecuación terapéutica, retirada de medidas, y/o mala evolución es adecuado derivar al paciente a un área de menor

complejidad para establecer el plan de cuidados paliativos.

8. Consultar al servicio de Cuidados Paliativos para procurar la continuidad de cuidados de los pacientes en los que se ha acordado la

limitación de tratamientos y aliviar su sufrimiento, incluyendo la sedación paliativa en los casos en los que sea precisa.

85

9. Se debe valorar el paciente de forma global, y no la enfermedad de forma aislada.

10. En UCI establecer ya al ingreso si el paciente es tributario o no de medidas invasivas y RCP.

11. Se debe consultar siempre si el paciente dispone de voluntades anticipadas, y seguir sus instrucciones consultando los representantes

designados en el documento de voluntades anticipadas.

12. Principio coste /oportunidad: tener en cuenta que admitir un ingreso puede implicar denegar otro ingreso a otra persona que puede

beneficiarse más. Evitar el criterio “primero en llegar, primero en ingresar”.

13. Establecer objetivos a conseguir durante el ingreso, y si no se consiguen se pondrá de manifiesto la futilidad del mismo, y la necesidad

de retirar los soportes y cambiar a objetivos paliativos.

14. No ingresar a personas en las que se prevé un beneficio mínimo como situaciones de fracaso multiorgánico establecido, riesgo de

muerte calculado por escalas de gravedad elevado, o situaciones funcionales muy limitadas, condiciones de fragilidad, etc.

15. Ante pacientes críticos con otras patologías criticas (que no puedan estar en otras áreas asistenciales como reanimación, semicríticos...

etc) diferentes a la infección respiratoria por COV19 se debe valorar ingresar prioritariamente el que más se beneficie o que tenga mayor

expectativa de vida en el momento del ingreso.

16. Antes dos pacientes similares se debe priorizar la persona con másQUALY. QUALY es una medida del estado de salud que estima tanto

lacalidad como la cantidad de vida prevista. Priorizar la mayor esperanza de vida con calidad.

17. En personas mayores se debe tener en cuenta la supervivencia libre de discapacidad por encima de la supervivencia aislada.

18. Minimizar realizar ingresos condicionados a pruebas terapéuticas, e ingresos de pacientes con decisiones previas de adecuación

terapéutica.

19. Ingresos condicionados o ICU Trial: en los casos en los que no esté claro el potencial beneficio de la instauración de tratamientos

invasivos se ingresarán de forma condicionada a la evolución clínica en las primeras 48 horas, valorando el fracaso orgánico medido por el

SOFA al ingreso y reevaluando 48 horas después de tratamiento de soporte total la evolución medida por esta escala. Se informará al

paciente y/o familiares del plan terapéutico y de la posibilidad de aplicar adecuación de medidas terapéuticas en caso de falta de respuesta.

20. No ingresar pacientes que han dejado escritas voluntades anticipadas que rechazan cuidados intensivos y ventilación mecánica tras

corroborar con el paciente si es competente o con sus representantes las instrucciones que hay en el documento.

21. Valorar cuidadosamente el beneficio de ingreso de pacientes con expectativa de vida inferior a 2 años, establecida mediante

86

herramienta NECPAL o similar.

22. Tener en cuenta otros factores como personas a cargo del paciente para tomar decisiones maximizando el beneficio del máximo de

personas.

23. Tener en cuenta el valor social de la persona enferma.

24. Contactar con el Comité de Ética Asistencial para que pueda ayudar en la prevención o resolución de conflictos de valores entre las

partes implicadas - profesionales, pacientes, familiares e institución relacionados con la toma de decisiones.

Ventilación mecánica en limitación de recursos.

1. Todo paciente afecto de Insuficiencia respiratoria aguda (IRA) tiene derecho a recibir asistencia sanitaria y se determinará la intensidad

terapéutica según criterios objetivos de idoneidad, y expectativas de resolución del proceso con buena calidad de vida y funcionalidad.

2. Todo paciente > de 80 años recibirá preferentemente oxigenoterapia de alto flujo y/o ventilación mecánica no invasiva.

3. Todo paciente entre 70-80 años con IRA sin patología previa importante son subsidiarios de tratamiento con ventilación mecánica

invasiva (VMI).

4. Pacientes entre 70-80 años si presentan alguna de estas comorbilidades (ICC, Miocardiopatia dilatada, EPOC, Cirrosis, Insuficiencia renal

crónica, etc.. ) se valorará cuidadosamente la indicación de VMI y se le tratará preferentemente con oxigenoterapia de alto flujo y/o

ventilación mecánica no invasiva. Se anotará la decisión tomada en la Historia Clínica.

5. Cualquier paciente con afectación de la conciencia por demencia o similar no son subsidiarios de VMI.

6. En todos los que en los apartados anteriores que hemos considerado la VMI la retiraremos según las complicaciones acontecidas y

estableciendo un juicio de futilidad caso a caso.

7. El criterio médico en cada paciente está por encima de estas recomendaciones generales, siempre que sea razonado, argumentado y se

consensue en la sesión clínica diaria o por el Comité de Ética asistencial.

8. Las decisiones de adecuación terapéutica idealmente deben consensuarse con el paciente y/o familiares pero en esta situación

excepcional puede ser difícil tomar decisiones ya sea vía telefónica En estos casos si no hay posibilidad de consensuar las decisiones,

recordar que el garante de la toma de decisiones es el Médico responsable del paciente.

87

Ventilación mecánica múltiple con un solo ventilador.

Al rebasar el número en existencia de ventiladores mecánicos, las opciones para ventilar a suficientes pacientes, podría ser ventilar 2 o 4

pacientes con un solo ventilador con la finalidad de aumentar la capacidad de ventilar artificialmente en caso de afluencia de un gran

número de pacientes afectados, requiriéndose sedación profunda (RASS -5) y en algunos casos infusión de relajante muscular.

El material necesario:

• Tubo en T 22 F- 22 M/ 16F y conectores macho macho 22.

• Realizar chequeo del equipo y compensar el gran incremento del espacio muerto

• Ausencia de fugas de oxígeno (8-9)

88

Ventilación controlada por volumen:

• Aumento del trigger inspiratorio para evitar autociclado o relajación

• Volumen tidal ajustado al Driving Pressure (el doble de lo esperado para cada paciente, control extremo de sobredistensión)

• Frecuencia respiratoria 15-30 rpm

• PEEP 10-15 cmH2O máximo

Inconvenientes:

• Si uno de los circuitos está obstruido, hay secreciones o incrementos de la resistencia, todo el volumen tidal será redistribuido

(riesgo de volutrauma en un paciente y de hipoxemia en otro)

• Pacientes deben tener un peso ideal corporal similar, con relación de complianza y resistencia pareidos para evitar la canibalización

del volumen por culpa de las fuerzas elásticas de ambos. (10-15)

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13.AEROLIZACIÓN Y RIESGO DE TRANSMISIÓN DE SARS-COV-2

Un informe reciente del Centro Chino de Control y Prevención de Enfermedades describió 72,314 casos de COVID-19 de China, de los

cuales 44,672 fueron confirmados por laboratorio. Entre los casos confirmados por laboratorio, 1716 (3.8%) eran trabajadores de la salud,

la mayoría de los cuales, 63% (1080 de 1716), adquirieron la infección en Wuhan. El informe describe que el 14,8% (247 de 1668) de los

trabajadores de la salud infectados tenían una enfermedad grave o crítica, y que 5 murieron. En Italia, al 15 de marzo de 2020, hay 2026

casos documentados de COVID-19 entre los trabajadores de la salud. Aunque los datos de incidencia no están disponibles, estos datos

apuntan a una carga considerable de infección entre los trabajadores de la salud. El riesgo de transmisión de paciente a paciente en la UCI

es actualmente desconocido, por lo tanto, la adherencia a las precauciones de control de infección es primordial.

Un estudio realizado en 2012 con pacientes de influenza detallo que los procedimientos realizados en UCI que generan aerosoles, eran el

principal riesgo de contagio en el personal de salud. Se obtuvieron datos de búsquedas en PubMed, EMBASE, MEDLINE, CINAHL, la

Biblioteca Cochrane, bases de datos CRD de la Universidad de York, EuroScan, LILACS, Indian Medlars, Index Medicus para el Sudeste

Asiático, agencias internacionales de tecnología de salud e Internet en todos los idiomas para artículos desde 01-01-1990 al 22-10-2010.

Los procedimientos informados para presentar un mayor riesgo de transmisión incluyeron [n; OR agrupada (IC 95%)] intubación traqueal

[n = 4 cohorte; 6.6 (2.3, 18.9) yn = 4 casos y controles; 6.6 (4.1, 10.6)], ventilación no invasiva [n = 2 cohorte; OR 3.1 (1.4, 6.8)], traqueotomía

[n = 1 control de casos; 4.2 (1.5, 11.5)] y ventilación manual antes de la intubación [n = 1 cohorte; O 2.8 (1.3, 6.4)]. Otros procedimientos

asociados a la intubación, aspiración endotraqueal, succión de fluidos corporales, broncoscopia, tratamiento con nebulizador,

administración de O2, alto flujo de O2, manipulación de la máscara de O2 o máscara BiPAP, desfibrilación, las compresiones torácicas, la

inserción de la sonda nasogástrica y la recolección de esputo no fueron significativas. Tabla 1.

90

Procedimientos que generan aerosoles

Intubación traqueal Broncoscopia

Ventilación Mecánica no invasiva Tratamiento con nebulizador

Ventilación manual antes de la intubación Administrar O2 a flujo alto

Pronación del paciente Manipulación de mascaras de O2 o interfases

de VMNI

Desconexión del circuito del ventilador Compresiones torácicas

Succión abierta Aspiración de secreciones

Succión de fluidos corporales Colocación de sondas nasogástrica u

orogastrica

Se sugiere minimizar el numero de procedimientos que generen aerosoles y si es necesario su uso, disminuir el numero de realización, por

ejemplo el uso de videolaringoscopia.

No existe evidencia directa que compare el uso de la videolaringoscopia con la laringoscopia directa para la intubación de pacientes con

COVID-19. El SARS-CoV-2 parece extenderse predominantemente por grandes gotas respiratorias, la intubación es probablemente un

procedimiento generador de aerosol de partículas pequenas (menos de 5 μm), lo que aumenta el riesgo de transmisión a los trabajadores

de la salud. Se deben priorizar las técnicas que pueden reducir el número de intentos de intubación endotraqueal y la duración del

procedimiento y minimizar la proximidad entre el operador y el paciente, reduciendo potencialmente el riesgo de complicaciones en

pacientes con COVID-19 hipóxico. Se sugiere uso de videolaringoscopia y por personal experto en su uso.

Obtener muestras del tracto respiratorio inferior en pacientes ventilados con circuitos cerrados, uso de oxigenoterapia y VMNI solo en

casos muy específicos, evitar uso de broncoscopia y de nebulizaciones, sobre todo el uso de equipo de protección personal (mascaras N95,

FFP2 o equivalentes, guantes, bata y protección para los ojos, como una careta o gafas de seguridad).

91

El uso de dispositivos de oxigenación tambien puede generar aerosoles, la European Repiratory Journal hace un resumen de estudios que

evalúan dispositivos de suministro de oxígeno utilizando un simulador humano, con particulas de humo < 1 µm (un aerosol de partículas

sólidas). Mientras que el humo estaba iluminado por una lámina de luz láser y un video de alta definición para medir la distancia de

dispersión lejos del maniquí. Las distancias de dispersión indicadas dan una idea de la proximidad de los bio-aerosoles contaminados, en

los cuales los trabajadores de la salud pueden estar directamente expuestos. Con los siguientes resultados:

Resumen de distancias de dispersión de humo exhalado con diferentes dispositivos de oxígeno

Dispositivo de oxígeno Distancia de dispersión

(cm)

HFNC

60 L · min 17.2 ± 3.3

30 L · min 13.0 ± 1.1

10 L · min 6.5 ± 1.5

Máscara

simple

15 L · min 11,2 ± 0,7

10 L · min 9.5 ± 0.6

Máscara no

renovadora

10 L · min 24,6 ± 2,2

Máscara

Venturi en

FiO 2 0.4

6 L · min 39,7 ± 1,6

Máscara

Venturi en

FiO 2 0.35

6 L · min 27,2 ± 1,1

92

HFNC, Cánula nasal de alto flujo. FiO2, Fracción de oxígeno inspirado.

Las mascarillas de respiración están diseñadas para bloquear el 95-99% de las partículas de aerosol. El tipo N95 se ajusta a los estándares

de la Agencia Federal de Drogas de los Estados Unidos, y el FFP2 se ajusta a los estándares europeos (estándares del Comité Europeo de

Estándares). El personal debe someterse a pruebas de ajuste para cada tipo diferente. Las máscaras quirúrgicas (también conocidas como

máscaras médicas) están diseñadas para bloquear partículas grandes, gotas y aerosoles, pero son menos efectivas para bloquear aerosoles

de partículas pequenas (<5 μm).

Las salas de presión negativa son un control de ingeniería destinado a prevenir la propagación de agentes patógenos contagiosos en el aire

de una habitación a otra. El objetivo principal es evitar la liberación accidental de patógenos en un espacio más grande y en una instalación

abierta, protegiendo así a los trabajadores de la salud y a los pacientes en un hospital. Se crea presión de aire negativa en la habitación del

paciente para mantener el patógeno adentro y evitar su difusión. Han demostrado ser una medida efectiva que ayudó a evitar la

contaminación cruzada durante la epidemia de SARS y para los procedimientos de generación de aerosoles, la guía de la OMS sobre COVID-

19 recomienda el uso de salas de presión negativa con un mínimo de 12 cambios de aire por hora o al menos 160 L / segundo / paciente

en instalaciones con ventilación natural.

En el caso de pacientes no intubados en estudio e influenza se descubrió que el bioaerosol pulmonar exhalado del estornudo (diámetro

de partícula <10 microm) tiene una estimación de 10 veces mayor que la de la tos. Estornudos y tos causaron un rango de probabilidades

de riesgo de 0.075 a 0.30 y 0.076, respectivamente; mientras que las estimaciones de los números básicos de reproducción (R (0)) oscilan

entre 4 y 17 para el estornudo y casi 4 para la tos, lo que indica un mayor riesgo de infección por estornudo. En el caso de de CoV-2 inicio

con un R0 de 3 (2.4 - 3.8) y actualmente hay estudios que comentan un R0 de 5.

También se ha evaluado la estabilidad en aerosoles del SARS-CoV-2 en varias superficies. Los aerosoles (<5 m), en cinco condiciones

ambientales (aerosoles, plástico, acero inoxidable, cobre y cartón). El SARS-CoV-2 fue más estable en plástico y acero inoxidable que en

cobre y cartón, y se detectó un virus viable hasta 72 horas después de la aplicación en estas superficies, aunque el título del virus se redujo

considerablemente. En cobre, no se midió el SARS-CoV-2 viable después de 4 horas. Sobre cartón, no se midió el SARS-CoV-2 viable después

de 24 horas. La vida media estimada del SARS-CoV-2 fue de aproximadamente 5.6 horas en acero inoxidable y 6.8 horas en plástico. Los

93

resultados indican que la transmisión de SARS-CoV-2 en aerosol y fomita es plausible, ya que el virus puede permanecer viable e infeccioso

en aerosoles durante horas y en superficies hasta días. Estas formas de transmisión se asociaron con propagación nosocomial y eventos

de súper propagación, y proporcionan información para los esfuerzos de mitigación de pandemias.

En un estudio de muestras en habitaciones de pacientes con covid-19 sintomáticos, en relación a la limpieza se obtuvieron resultados: Se

tomaron muestras de la habitación 3 pacientes: A) a los días 4 y 10 de la enfermedad mientras el paciente aún presentaba síntomas,

después de una limpieza de rutina. Todas las muestras fueron negativas. El paciente B) fue sintomático el día 8 y asintomático el día 11 de

la enfermedad; Las muestras tomadas en estos 2 días después de la limpieza de rutina fueron negativas. El paciente C, cuyas muestras

fueron recolectadas antes de la limpieza de rutina, tuvo resultados positivos, con 13 (87%) de 15 sitios de habitación (incluyendo

ventiladores de salida de aire) y 3 (60%) de 5 sitios de inodoro (inodoro, lavabo y manija de la puerta ) dieron resultados positivos.

Con base a lo anterior se realizan las siguientes recomendaciones:

Para procedimientos de generación de aerosol en pacientes con COVID-19 en la UCI, se recomienda:

-Uso de máscaras de respiración ajustadas ( respiradores N95, FFP2 o equivalentes) , en lugar de máscaras quirúrgicas / médicas, además

de otro equipo de protección personal (guantes, bata y protección para los ojos, como una careta o gafas de seguridad).

-Realización de procedimientos de generación de aerosol en pacientes de UCI con COVID-19 en una sala de presión negativa.

-Para atención con COVID-19 no ventilados, se sugiere usar máscaras quirúrgicas/ médicas, o máscaras de respirador, además de otro

equipo de protección personal (es decir, guantes, bata y protección para los ojos, como una cara escudo o gafas de seguridad)

Para realizar procedimientos no generadores de aerosoles en pacientes con ventilación mecánica (circuito cerrado) con COVID-19:

-Usar máscaras quirúrgicas/ médicas, en lugar de máscaras de respirador, además de otros equipos de protección personal (es decir,

guantes). bata y protección para los ojos, como una careta o gafas de seguridad).

-Para atención con COVID-19 no ventilados, se sugiere usar máscaras quirúrgicas/ médicas, o máscaras de respirador, además de otro

equipo de protección personal (es decir, guantes, bata y protección para los ojos, como una cara escudo o gafas de seguridad).

-Para realizar procedimientos no generadores de aerosoles en pacientes con ventilación mecánica (circuito cerrado) con COVID-19, usar

máscaras quirúrgicas / médicas, en lugar de máscaras de respirador, además de otros equipos de protección personal (es decir, guantes).

bata y protección para los ojos, como una careta o gafas de seguridad).

-Para intubación endotraqueal en pacientes con COVID-19, usar videolaringoscopia, en lugar de laringoscopia directa, con personal

94

experto en su uso.

-Para los pacientes con COVID-19 que requieren intubación endotraqueal , se recomienda que la intubación endotraqueal sea realizada

por el trabajador de la salud con más experiencia en el manejo de las vías respiratorias para minimizar el número de intentos y el riesgo

de transmisión.

-Minimizar o evitar en lo posible procedimientos innecesarios que generen aerosoles como broncoscopia y tratamiento con

nebulizaciones.

-Uso de ventilación mecánica no invasiva con interfase ajustada para evitar fugas y aerolización, uso de canulas de alto flujo a menos de

40 L/hr para disminuir el riesgo de aerolización y con uso de cubrebocas quirúrgico del paciente.

-Se recomienda limpieza exhaustiva en cubículos y/o habitaciones de UCI de manera frecuente, para evitar contaminación y acumulación

aerosoles en superficies, que aumentan el riesgo de cotagio de cov-2.

BIBLIOGRAFIA:

1- W. Guan, Z. Ni, Yu Hu, W. Liang, C. Ou, J. He, L. Liu, Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med. February 28, 2020; 395: 1-12.

2- Waleed Alhazzani, Morten Hylander Moller, Yaseen M. Arabi, Mark Loeb, Michelle Hg Gong. Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). European Society of Intensive Care Medicine and the Society of Critical Care Medicine. 2020.

3- Tran K, Cimon K, Severn M, Pessoa-Silva CL, Conly J. Aerosol-Generating Procedures and Risk of Transmission of Acute

Respiratory Infections: A Systematic Review. CADTH Technology Overviews. 2013; (3): 1-3.

4- Neeltje van Doremalen, Trenton Bushmaker, Dylan H. Morris, M. Phil. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med. April 16, 2020; 382-16.

14. GUIA DE ANALGOSEDACIÓN Y RELAJACIÓN MUSCULAR EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PARA PACIENTES CON INFECCIÓN

POR SARS-CoV-2 (COVID-19).

En las fases graves de COVID-19 la mayoría de los pacientes cursan con SDRA grave que nos obliga a mantener maniobras de

reclutamiento agresivas (entre las recomendadas están la posición prono y PEEP elevadas), lo cual requiere el empleo de sedación profunda

desde las fases iniciales.

95

El nivel profundo de sedación debe mantenerse el menor tiempo posible para evitar complicaciones. Lo ideal es reducir la

dosis de los sedantes o modificar el esquema en cuanto la situación respiratoria del paciente mejore, con el objetivo de facilitar el destete

ventilatorio. Es por ello que se debe realizar una sedación personalizada, dinámica y secuencial adaptada a la evolución clínica y respiratoria

del paciente.

CONSIDERACIONES.

• Durante la fase de SEDACIÓN PROFUNDA (y habitualmente relajación) es importantísimo hacer una estrecha monitorización del

nivel de sedación mediante BIS, manteniendo cifras entre 40-60, para evitar la acumulación del fármaco y la sobre-sedación. Si no

tenemos a la mano el monitoreo BIS el objetivo será mantener un valor de -5 según la escala de Richmond-RASS que es un

parámetro totalmente clínico.

• Durante la fase de SEDACIÓN MODERADA se mantendrán valores entre 60-80 o bien un RASS entre -3 y -2 pts. y en la fase de

SEDACIÓN LEVE valores entre 80-100 o un RASS -1 a 0.

• Debemos tener en cuenta las diversas interacciones farmacológicas entre los fármacos antivirales (fundamentalmente

Lopinavir/Ritonavir e Hidroxicloroquina) y los analgosedantes habituales que en la mayoría de los casos producen un aumento de

los niveles plasmáticos y la necesidad de disminuir su dosis en los primeros días de uso (ANEXO 1).

• Debido a la pandemia de COVID-19, estamos sufriendo un desabasto a nivel nacional e internacional que nos obliga a considerar

otras pautas de sedación no tan habituales en función de la disposición de fármacos que vayamos teniendo en cada hospital.

• Las pautas descritas a continuación no siempre son las más deseables pero están realizadas pensando en la disponibilidad de

fármacos que se tenga en cada hospital y deben individualizarse.

• La asociación de varios fármacos y la adición de otros no indicados en sedación profunda puede permitir el ahorro de los que

tengamos menos disponibilidad.

96

A. INTUBACIÓN OROTRAQUEAL (IOT)

En estos pacientes, para ventilar con mascarilla el menos tiempo posible y disminuir la dispersión de microgotas, se recomienda la IOT de

secuencia rápida:

- Ketamina 1-1.5 mg/kg + Rocuronio 1-1.2 mg/kg + Propofol 1-2.5 mg/kg (La adición de Propofol será solo en caso

necesario).

- Etomidato 0.2-0.3 mg/kg + Rocuronio 1-1.2 mg/kg

B. ESTRATEGIAS DE ANALGO-SEDACIÓN Y RELAJACIÓN

Analgosedación profunda.

Algunas pautas orientativas según la situación hemodinámica del paciente son:

• Propofol 1.5-4.5 mg/kg/h o Midazolam 0.05 mg/kg/h – 0.25 mg/kg/hr +

Fentanilo 0.25-0.75 mcg/k/h o Remifentanilo 0.05 -1 mcg/kg/min ó Morfina (0.5 – 1 mg/kg/h) como analgésicos.

Considerar la asociación de Propofol y Midazolam junto a opioides en caso de sedación difícil.

• Ketamina 0.5-3 mg/k/h (considerar que la ketamina no afecta el BIS) + Propofol o Midazolam a dosis bajas.

Considerar asociar algún opioide como Fentanilo, Remifentanilo o Morfina si es necesario.

• Remifentanilo 1-10 mcg/kg/min + Propofol a dosis bajas (puede ser necesario agregar algún sedante adicional)

• Dexmedetomidina a dosis altas hasta un máximo de 1.4 mcg/kg/h, asociado a otros fármacos analgosedantes (Midazolam),

permite reducir hasta un 30% la dosis de éstos. También se puede asociar un opioide si se necesita profundizar el nivel de sedación.

97

• Diazepam en perfusión continua a dosis de 0.05-0.2 mg/kg/h (en estos casos el peligro de sobresedación es extrema por su gran

vida media, por lo que la dosificación y monitorización deberá ser muy cuidadosa). Hacer la preparación en un frasco de vidrio,

no en plástico ni PVC + Morfina (0.5-1 mg/kg/h) o Fentanilo (0.5-1 mcg/kg/h)

• Tiopental sódico (esta opción la consideramos en caso de extrema necesidad, debido a sus efectos cardiovasculares y de

inmunosupresión) a dosis de 1-3 mg/kg/h.

Relajación Neuromuscular.

La finalidad de mantener la relajación muscular es evitar las asincronías con el ventilador, es preferible mantener la dosis mas baja posible.

Se sugieren los bolos IV sin embargo hay que verificar que la dosis total en 24 hrs por bolos no sea superior a la que se podría utilizar en

infusión continua, de ser igual o mayor es preferible mantener una infusión. Las opciones disponibles son:

• Rocuronio a 5-12 mcg/k/min, aunque se acumula tras un uso prolongado, en estos casos no tendrá mucha trascendencia ya que

estos pacientes por regla general no serán extubados una vez suspendida la perfusión del bloqueador neuromuscular.

• Cisatracurio a 2-3 mcg/kg/min.

• Bromuro de Vecuronio dosis inicial 0.1 mg/kg en bolo intravenoso seguido de infusión continua a dosis de 0.05 a 0.1 mg/kg/min.

Analgosedación Moderada y Leve.

Conforme hay progresión ventilatoria del paciente es necesario hacer también un retiro gradual del esquema de sedación, en caso de

estabilidad del paciente, con disminución de los parámetros ventilatorios con FIO2 < 60%, sin bloqueo neuromuscular, sin requerimiento

de maniobras de reclutamiento, es recomendable hacer uso de sedantes de menor vida media.

• Cambiar a Propofol en el caso de los pacientes sedados con Midazolam, ajustando la dosis para mantener al paciente en un RASS

-3 o -2.

98

• Añadir Dexmedetomidina a dosis de 0.2-1.4 mcg/kg/hr si hay buena tolerancia hemodinámica, de forma progresiva y para facilitar

el destete, disminuyendo otras dosis de sedantes.

• Iniciar analgesia multimodal, agregando Paracetamol o Metamizol.

• Si se mantiene el Fentanilo o Morfina, debemos tener en cuenta disminuir gradualmente la dosis de perfusión.

Agitación y/o Delirium

• Dexmedetomidina si no la tenia el paciente, se puede iniciar a las dosis de 0.2 a 1.4 mcg/kg/h necesarias para el control de cuadro

de agitación.

• Fármacos antipsicóticos, tipo Haloperidol u Olanzapina, serían de uso muy limitado debido a sus interacciones farmacológicas,

con aumento del QT, que nos obliga a una monitorización estricta de sus efectos. Esto siempre y cuando el paciente se mantenga

aun con tratamiento antiviral.

99

ANEXO 1. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS ANALGÉSICOS, SEDANTES, HIPNÓTICOS Y RELAJANTES MUSCULARES.

103

ANEXO 2. DOSIS DE FÁRMACOS Y ASPECTOS A CONSIDERAR

FÁRMACO DOSIS OBSERVACIONES

Remifentanilo Evitar bolo

Dosis analgésica: 0.5-3

mcg/kg/h

Dosis sedante: 3-12

mcg/kg/h

No hay interacciones descritas con

lopinavir/ritonavir.

Se recomienda evitar su uso en

pacientes que requieran bloqueo

neuromuscular continuo y reservarlo

para las fases de destete con idea de

evitar los fenómenos de

tolerancia/hiperalgesia.

Fentanilo Bolo inicial: 50-100 mcg

Infusión. 25-100 mcg/hr

Metabolismo ralentizado en pacientes

en tratamiento concomitante con

lopinavir/ritonavir. Puede ser

sufieciente con dosis en infusión de 25-

50 mcgs/h.

Propofol Bolo inicial: 0.5 – 1 mg/kg

Infusión: 1.5-4.5 mgs/kg/h

Evitar dosis > 4.5 mg/kg/hr

Puede interaccionar con

lopinavir/ritonavir. Monitorizar la

profundidad de la sedación (BIS).

Pueden ser necesarias dosis inferiores

de propofol para alcanzar la

profundidad de la sedación deseada.

Vigilar estrechamente la aparición de

104

síndrome de infusión de propofol

incluso con dosis < 4.5 mg/k/h.

Midazolam Bolo inicial: 1-5 mg/kg

Infusión: 0.05 mg/kg/h –

0.25 mgs/kg/h

Evitar dosis > 0.25 mg/kg/h

Interacciona con lopinavir/ritonavir.

Monitorizar la profundidad de la

sedación. Habitualmente son

necesarias dosis inferiores de

midazolam para alcanzar la profunidad

de sedación necesaria.

Dexmedetomidina Evitar bolo.

Infusión: 0.5 hasta 1.4

mcgs/kg/h

Vigilar el intervalo QT sobretodo en

pacientes que estén recibiendo

hidroxicloroquina.

Ketamina Infusión : 0.5-2 mgs/kg/h Interacciona con lopinavir/ritonavir.

Pueden ser necesarias dosis inferiores

de ketamina para alcanzar la

profundidad de sedación deseada.

Haloperidol 5 a 10 mgs IV c/12 a 24 hrs. Vigilar el intervalo QT sobretodo en

pacientes que esten recibiendo

hidroxicloroquina.

105

ANEXO 3. ESCALAS DE SEDACION

Índice Biespectral.

Referencias:

1. Celis Rodríguez Edgar et al. Guía de práctica clínica basada en la evidencia para el manejo de la sedo-analgesia en el paciente adulto críticamente enfermo. Med. Intensiva 2013:37 (8): 519-574.

2. HGM. Guía para el manejo de la sedoanalgesia en el Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”. 2015. 3. García Sanchez Manuela et al. Protocolos de analgosedación en pacientes con infecciòn por SARS-CoV-2 (COVID-19) en caso de

desabastecimiento. Grupo de trabajo de sedación, analgesia y delirium de la sociedad española de medicina intensiva, crítica y unidades coronarias (SEMICYUC). 2020.

4. Liverpool Drug Interactions Group. 4, marzo 2020. www.covid19-druginteractions.org

http://www.covid19-druginteractions.org/

106

15. RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR (RCP) EN PACIENTES CON SOSPECHA O CASO CONFIRMADO DE ENFERMEDAD COVID 19.

Sin duda alguna, una de las principales obligaciones que debemos de tener en cuenta como personal de salud, es tratar de preservar la

vida y la función en los paciente, sin embargo en tiempos de pandemia, debemos de considerar el riesgo de contagio del personal a cargo.

Mantener la seguridad de los mismos es imperativo para continuar con el manejo de los contagios.1

Por lo anterior, entra el dilema ético y moral, en la toma de decisiones en pacientes que presentan arresto cardiaco con neumonía por

COVID 19 o son sospechosos de la enfermedad2. Debido a esto, debemos de tener en consideración algunos puntos, tales como la

mortalidad y la recuperación de pacientes que presentan paro cardiorespiratorio con dicha enfermedad1. Existen estudios como los

realizados por Shao de pacientes con enfermedad por COVID19 en Wuhan, quienes presentaron paro cardiorrespiratorio, y se evaluó la

sobrevida, 136 pacientes fueron elegibles para el estudio, y de ellos solo en 18 pacientes fueron exitosas las maniobras; y a los 30 días solo

4 sobrevivieron, de ellos solo un paciente con condiciones neurológicas favorables6.

Dicho esto, antes de iniciar maniobras de resucitación, es importante tomar en cuenta la seguridad de todo el personal que esta en el

momento de la resucitación cardio pulmonar (RCP), así como tratar de disminuir al mínimo el numero de personas involucradas. Nunca se

debe de iniciar maniobras sin contar con el equipo para protección de personal (EPP) necesario para disminuir el riesgo de contagio de

todo el staff a cargo4.

En los caso en los cuales el paciente se encuentra en un servicio de urgencias con sospecha de infección por COVID 19, se puede realizar

maniobras de resucitación siempre tomando en cuenta la seguridad del personal a cargo. El centro para control y prevención de

enfermedades CDC por sus siglas en ingles, en 2004 reporto ya el riesgo de contagio con SARS COVID en personal de la salud que se

encontraba presente al momento del RCP3. Aun así, estudios actuales de la enfermedad COVID 19, reportaron en china, el caso de un

paciente que ingresa q hospital con diagnostico de neumonía adquirida en la comunidad, el paciente no presentaba antecedentes de

contacto con pacientes con COVID 19 o haber estado en zonas de contagio, por lo cual se ingresa con dicho diagnostico, Durante su estancia

presenta empeoramiento de los síntomas y requerimiento de ventilación mecánica, posterior a la liberación, se realiza PCR SARS-Cov-2 y

107

fue positiva, se intensificaron 41 trabajadores de la salud, expuestos a aerosoles por mas de 10 min a una distancia no mas de 2 metros,

durante su estancia y fueron puestos en cuarentena. Se vigilar signos y síntomas de la enfermedad y pruebas seriadas de PCR, y todos los

trabajadores resultaron negativos, aun cuando no todos estuvieron con el EPP adecuado, sin embargo a pesar de estos resultados no se

recomienda el contacto con pacientes sin el adecuado EPP, ya que este estudio se encuentra limitado5.

El paro cardiaco inesperado en estos pacientes no es tan común, por lo tanto siempre debemos de hacer lo posible para planificar con

anticipación, y cuando sea necesario realizar búsqueda intencionada de las causas que pueden desarrollar paro cardiorespiratorio en estos

pacientes y tratarlas antes de presentarlo. Aun así pacientes con neumonía por COVID 19, las posibilidades de sobrevivir son muy pocas1.

En el contexto de COVID-19, el riesgo para el equipo medico que provee RCP es alto, y los recurso pueden ser limitados, sobre todo en

aquellas regiones en las cuales existe alta demanda de la enfermedad2.

Recientemente la American Heart Association, actualizo de manera provisional, sus guías de soporte vital básico y avanzados en pacientes

adultos y niños, ajustándolo esto a pacientes con enfermedad por COVID 19, esto con el fin de minimizar el riesgo de contagio hacia el

personal, los algoritmos a seguir se encuentran disponibles en la pagina oficial, sin embargo aquí listaremos de manera resumida algunos

cambios a realizar4.

1. Reducir la exposición de quien realice RCP.

• Contar con el EPP antes de entrar a la sala o al lugar en el cual se produzca el paro.

• Limitar el numero de personas presentes.

• En caso de contar con dispositivos mecánicos para RCP utilizarlo en aquellos pacientes que cumpla criterios para su uso de acuerdo al

peso y la talla.

• Comunicar el estatus de COVID 19 a cualquier nuevo personal clínico que este en contacto con el paciente.

108

2. Priorizar estrategias para oxigenación y ventilación con mínimo riesgo de generar aerosoles, esto con el fin de minimizar el riesgo de

contacto a los mismos.

• En el caso de tener disponibilidad, el Uso de filtros de aire de alta eficiencia para toda ventilación.

• Intubar de manera temprana, con tubos endotraqueales con manguito y conectar a ventilación mecánica en cuanto esta se encuentre

disponible.

• Permitir a la persona mas capacitada realizar la intubación, aquella que tenga la mayor oportunidad para realizarla al primer intento.

• Parar las compresiones al momento de intubar (de manera adicional recomendamos inflar el globo antes de iniciar la ventilación)

• Utilizar video laringoscopio en caso de estar disponible.

• Antes de la intubar, utilizar dispositivos bolsa mascarilla (en caso de pacientes neonatos utilizar pieza en T), siempre con filtros de aire

de alta eficiencia y sello hermético.

• En pacientes adultos, considerar la oxigenación pasiva, con la utilización de mascarilla facial con repertorio como alternativa al uso de

dispositivos bolsa mascarilla para corta duración.

• En caso de que la intubación se retarde, considerar el uso de dispositivos supraglóticos.

• Minimizar no desconectar circuitos cerrados.

• Tener objetivos de atención y adoptar políticas para identificar pacientes con factores de riesgo para sobrevivir.

Como medida adicional, sugerimos en caso de antes de iniciar RCP, encontramos un ritmo el cual es defibrilable, realizar primero dicha

acción y valorar efectividad.

Se anexa link de enlace para la descarga de los algoritmos de la AHA.

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047463

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047463

109

Bibliografia.

1. Zoë Fritz, Cardiopulmonary resuscitation after hospital admission with covid-19, BMJ 2020;369:m1387 doi: 10.1136/bmj.m1387

2. Covid-19: Doctors are told not to perform CPR on patients in cardiac arrest, Elisabeth Mahase,BMJ 2020;368:m1282 doi:

10.1136/bmj.m1282

3. Possible SARS Coronavirus Transmission during Cardiopulmonary Resuscitation, Michael D. Christian, Emerging infectious diseases ·

March 2004 DOI: 10.3201/eid1002.030700

4. Edelson et al.: Interim Guidance for Life Support for COVID-19, 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047463

5. Kangqi Ng, COVID-19 and the Risk to Health Care Workers: A Case Report, Annals of Internal Medicine 03/ 2020, doi:10.7326/L20-0175

6. FShao F, et al. In-hospital cardiac arrest outcomes among patients with COVID-19 pneumonia in Wuhan, China. Resuscitation (2020),

https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2020.04.005

110

16. PROFILAXIS ANTITROMBOTICA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD COVID-19 CAUSADA POR EL VIRUS SARS-COV-2

La enfermedad Covid-19, causada por el virus SARS-COV-2, puede predisponer a enfermedad tromboembólica arterial y venosa debido a

la inflamación excesiva, hipoxia, inmovilización y coagulación intravascular difusa (CID), sorprendentemente, las complicaciones

trombóticas apenas se han descrito.

el conocimiento preciso de la incidencia de complicaciones trombóticas en pacientes con covid-19 es importante para la toma de

decisiones con respecto a la intensidad de la trombo profilaxis, especialmente en pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos

(uci) que tienen un riesgo trombótico más alto.(1)

La gravedad de la enfermedad se correlaciona con las citocinas pro inflamatorias (es decir, IL-2, IL6, IL-7, IL-10, G-CSF, IP-10, MCP-1, MIP-

1A y TNF-α), aunque aún no está claro cuál es la causa de una tormenta de citoquinas de este tipo. Estos hallazgos son consistentes con la

conexión cercana ya demostrada entre trombosis e inflamación, dos procesos que se refuerzan mutuamente. De hecho, ambos factores

de coagulación (pro y anticoagulantes) y las plaquetas están directamente implicadas en la modulación de la respuesta inmune del

huésped, mostrando funciones pro inflamatoria que son independientes de sus efectos hemostáticos. Todos los problemas anteriores han

sido fundamentales para difundir la sensación de que COVID-19 está asociado con el síndrome clásico denominado coagulación

intravascular diseminada (CID) y la posterior coagulopatia por consumo. Se ha demostrado que la heparina, además de sus efectos

anticoagulantes, también muestra una acción antiinflamatoria, varias propiedades inmuno moduladoras y protege el glucocalix del

desprendimiento (2).

El parámetro de laboratorio más apropiado para reconocer este estado trombofílico es el dímero D elevado. (3)

Todos los pacientes hospitalizados con COVID-19 deben recibir trombo profilaxis farmacológica con HBPM o fondaparinux, a menos que

se considere que el riesgo de sangrado excede el riesgo de trombosis. El ajuste de dosis para la obesidad se puede usar según la orientación

institucional. En pacientes con antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina, use fondaparinux. En pacientes donde los

anticoagulantes están contraindicados o no están disponibles, use trombo profilaxis mecánica (por ejemplo, dispositivos de compresión

neumática). La profilaxis farmacológica y mecánica combinada no se recomienda generalmente.

A pesar de la falta de evidencia publicada de calidad, muchos protocolos institucionales han adoptado por la administración de la dosis

111

diaria habitual de HBPM dos veces al día) o incluso una estrategia de dosis de intensidad terapéutica para la trombo profilaxis basada en

la experiencia local.(2)

la sociedad internacional de trombosis y hemostasia recomendó recientemente que todos los pacientes hospitalizados con covid-19,

incluso aquellos que no están en la uci, reciban heparina de bajo peso molecular (hbpm) con dosis profilácticas, a menos que tengan

contraindicaciones (sangrado activo y recuento de plaquetas <25 × 10 9 / l).

Las recomendaciones de gran Bretaña también exigen la profilaxis de tev para todos los pacientes de alto riesgo, así como considerar la

ep para pacientes con deterioro repentino de la oxigenación, dificultad respiratoria y presión arterial reducida.

Sugirió hbpm en lugar de anticoagulantes orales, incluido el cambio de pacientes que normalmente toman un anticoagulante oral directo

(doac) o un antagonista de la vitamina k.

Muchas instituciones están eligiendo valores umbral para comenzar la anticoagulación sistémica alrededor de un dímero d> 1,500 ng / ml

y fibrinógeno> 800 mg / ml. (4)

Para reducir la incidencia de trombo embolismo venoso

• Se recomienda utilizar profilaxis farmacológica (heparina de bajo peso molecular si está disponible o 5000 unidades de heparina por vía

subcutánea 2 veces al día) en adolescentes y adultos sin contraindicaciones. Para aquellos con contraindicaciones, utilice profilaxis

mecánica (dispositivo de compresión neumática intermitente).(5,6)

Los pacientes hospitalizados por enfermedad médica aguda tienen un mayor riesgo de TEV hasta 90 días después del alta. Este hallazgo

debería aplicarse a los pacientes con COVID-19, aunque los datos sobre la incidencia aún no están disponibles. Por lo tanto, es razonable

considerar la trombo profilaxis prolongada después del alta utilizando un régimen aprobado por la regulación (por ejemplo, betrixaban

160 mg el día 1, seguido de 80 mg una vez al día durante 35-42 días; o rivaroxaban 10 mg al día durante 31-39 días) . Los criterios de

inclusión para los ensayos que estudiaron estos regímenes incluyeron combinaciones de edad, comorbilidades tales como cáncer activo y

dímero D elevado> 2 veces el límite superior normal. Cualquier decisión de utilizar la trombo profilaxis posterior al alta debe considerar

los factores de riesgo de TEV de cada paciente, incluida la movilidad reducida y el riesgo de hemorragia, así como la viabilidad. Se han

sugerido enfoques de "hospital domiciliario" para pacientes con COVID-19 que implican el alta temprana para liberar las camas de

112

pacientes hospitalizados. El estado al alta debe considerarse en cualquier decisión de usar la profilaxis de TEV en estos pacientes únicos. La

aspirina se ha estudiado para la profilaxis de TEV en pacientes de bajo riesgo después de una cirugía ortopédica y podría considerarse para

la profilaxis de TEV de COVID-19 si se cumplen los criterios para la trombo profilaxis posterior al alta.(7,8,9)

Heparina de bajo peso molecular (hbpm):

• aumenta la actividad de la antitrombina iii por lo cual bloquea la activación patológica de la trombina. de esta forma pueden evitarse o

disminuirse los fenómenos trombóticos antes mencionados que hubiesen agravado el cuadro del paciente.

Como sugerencia a dosis estándar institucionales y de acuerdo a los recursos ofertados, una opción con HPBM como el siguiente.

1. TODOS los pacientes

IMPORTANTE: Tto. Precoz. Empezar al decidir ingreso en S. Urgencias.

HBPM (sc). Dosis:

Peso < 80 Kg………. Enoxaparina 40 mg (sc)/día

Peso > = 80 Kg……..Enoxaparina 60 mg (sc)/día

Peso> = 100 Kg…….Enoxaparina 40 mg (sc)/12 horas.

Si I. Renal (Clcr < 30 ml/min): Enoxaparina 20 mg /día

2. Pacientes con alto riesgo de trombosis

1. Pacientes con infección COVID-19 grave (PCR>150, Dímero-D >1500, IL-6>40, ferritina >1000, linfopenia <800).

2. Pacientes con Dímero D > 6 veces valor normal (3000 ng/ml)

3. Pacientes con AP o AF de ETEV

4. Pacientes con AP de patología isquémica arterial (periférica, cardio, neuro)

113

HBPM (sc) a dosis intermedias

1 mg/Kg/día (si I. Renal FG<30, 0.25 mg/Kg/12h)

*Valoración al ingreso y reevaluación periódica.

3. Paciente con sospecha clínica de TEP

Mantenimiento o desarrollo brusco de hipoxemia (PO2 < =90%) y/o taquicardia (FC > =110 lpm) y/o hipotensión (TA sistólica <100 mmHg)

y/o clínica de TVP.

Iniciar o subir HBPM (sc) a dosis terapéuticas (enoxaparina 1.5 mg/Kg/día)

Solicitar Angio-TC (si posible)

4. Paciente Crítico

- Hipoxemia refractaria (necesidad de incrementar la paFiO2; prono...)

- Inestabilidad hemodinámica (incremento de NAD,...)

- Dímero-D > 4 veces valor normal (2000 ng/ml) y/o Score ISTH > = 4

Anticoagulación con HBPM (sc) a dosis terapéuticas (enoxaparina 1.5 mg/Kg/día ).

Escala de valoración adaptada a partir de la propuesta de la ISTH para el diagnóstico de coagulación intravascular diseminada con los

puntos de corte definidos para pacientes críticos

114

- Si > 4: compatible con CID

- Si <4: sugestiva de CID no evidente; se recomienda repetir en 24-72 h.

5. Pacientes al alta

*Valorar e individualizar indicación según persistencia de ato riesgo trombótico

- Enoxaparina 40 mg (sc)/día durante 7 días.

- Medidas generales:

- Fomentar deambulación dentro de domicilio.

- Evitar estancia prolongada de pie o sentado y evitar cruzar las piernas.

- Cambiar de posición como mínimo cada media hora.

- Realizar ejercicios de flexo extensión y movimientos circulares de los pies cada hora

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http://dx.doi.org/10.2450/2020.0083-20

115

17. PARACLINICOS EN COVID-19

Dr. Gerardo Agustín Ruiz Ramírez

Ante la sospècha de presentar una cuadro de infeccion por COVID-19 surgen muchas interrogantes, como el ratificar si efectivamente nos

encontramos con esta enfermedad, cuando es necesario realizar alguna prueba confirmatoria, cuales son las alteraciones de laboratorio

que se han encontrado y la corelacion con el pronostico.

La primera pauta diagnostica seran las manisfectaciones clinicas, posteriormente hacer un estudio de caso y por ultimo estudios

confirmatorios. Las dos priemras ya se han abordado previamente.

Tipo de muestra que se pueden obtebner.

Todas las pruebas para el SARS-CoV-2 deben realizarse en consulta medica del triage, o en el área que se disponga para este efecto. En

muchos casos los pacientes ingresan a hospital o terapia intensiva donde se tienen que solicitar, y tomar la muestra.

Para las pruebas de diagnóstico iniciales del SARS-CoV-2, los CDC recomiendan recolectar y analizar una muestra de las vías respiratorias

superiores. La muestra nasofaríngea es la opción preferida para las pruebas de SARS-CoV-2 basadas en hisopos. Cuando no es posible la

recolección de un hisopo nasofaríngeo, las siguientes son alternativas aceptables:

• Una muestra de orofaringe (OP) recolectada por un profesional de la salud, o

• Un hisopo nasal de turbinado (NMT) recolectado por un profesional de la salud o por auto-recolección en el sitio (usando un hisopo

cónico flocado), o

• Una muestra de las fosas nasales anteriores (hisopo nasal; NS) recolectada por un profesional de la salud o por auto-recolección in

situ (utilizando un hisopo de poliéster hilado o flocado)

• Muestra de lavado / aspiración nasofaríngea o aspiración nasal (NA) recolectada por un profesional de la salud

También se recomiendan analizar muestras de las vías respiratorias inferiores, si están disponibles. . No se recomienda la inducción de

esputo. Cuando está clínicamente indicado (p. Ej., Aquellos que reciben ventilación mecánica invasiva), se debe recolectar un aspirado del

tracto respiratorio inferior o una muestra de lavado broncoalveolar y analizarlo como una muestra del tracto respiratorio inferior.

La PCR-CT( Reaccion En Cadena De La Polmerasa Con Transcriptasa Reversa) Es un metodo de biologia molecular que deteccta el acido

nucleco del virus (rna), es una prueba muy especifica , pero su negatividad no significa necesariamnete la ausencia de infeccion por covid-

116

19. Situacioner como mala calidad de la muestra, mal manejo de la muestra, transporte inadecuado, almacenamiento, dia de la toma de

muestra en relacion al dia de la enfermedad. , etc.

La prueba de PCR-RT d emuestra nasofaringea se puede negativizar a partir del dia 8 de los sintomas. Del dia 8 al 22 se puede encoentrar

en esputo o heces.

Por lo que se considera adecuado cuando se tome la muestra realIzar un test de deteccion de anticuerpos Ig M/ IgG de manera

complementaria.

Los anticuerpos IgM/IgG se encuentran positivos en un 50 % a partir del día 7 de haber iniciado los síntomas, en el 70 % para el dia 10 y

del 100 % para el dia 14 de haber iniciado lo síntomas.

Cuando se considera adecuado solicitar los Anticuerpos igM/IgG :

Pacientes con síntomas y PCR negativa. y que tienen mas de 7 días de haber iniciado los síntomas .En personal medico.

Estudios de laboratorio que deberán solicitarse para aumentar la certeza diagnostica en caso de no contar con prueba confirmatoria o

para predecir mal pronóstico:

Biometría hemática, química sanguínea, PFH (pruebas de función hepática), perfil cardiaco-pulmonar, tiempos de coagulación, PCR

(proteína C reactiva), VSG (velocidad de sedimentación globular) y Ferritina.

Resultados de laboratorio que se han asociado a peor pronostico

-Linfopenia

-Enzimas hepáticas elevadas

-Deshidrogenasa láctica elevada

-Marcadores inflamatorios elevados (PCR, ferritina)

-Dimero D elevado (>1mcg/ml)

-Tiempo de protrombina elevado

-Troponina elevado

-CPK (Creatin fosfo Kinasa) elevada

-LRA (lesión renal aguda)

117

En un estudio se observó que un descenso progresivo en la cuenta de linfocitos y aumento del dimero D en el tiempo fue observado en

los no sobrevivientes comparados con niveles estables de los mismos en sobrevivientes afectados por COVID-19. (1)

Proporción de pacientes COVID-19 hospitalizados con anormalidad en resultados de laboratorio según lo reportado en estudios (1-5)

-Leucocitosis 12%

-Leucopenia 20%

-Linfopenia 75%

-Eosinofilopenia 53%

-Plaquetas bajas 18.8%

-Hemoglobina 50%

-PCR elevada 91%

-Procalcitonina elevada 35%

-VSG elevada 85%

-Tiempo de protrombina >12.5segundos 58%

-Albumina baja 98%

-ALT 28%

-AST 35%

-Bilirrubina elevada 18%

-Creatinina 3%

-CK 7%

-Deshidrogenasa láctica elevada 76%

-Mioglobina eleva 15%

-Troponina elevada 7.2 a 20%

-Ferritina elevada 63%

-Glucosa elevada 52%

118

-Dimero D elevado 43%

Hallazgos de gabinete en infectados con SARS-Cov-2 ASINTOMÁTICOS

Es probable encontrar hallazgos de imagen en personas con SARS-Cov-2 positivas (virus de enfermedad COVID-19) aunque estas

permanezcan asintomáticas, tal como se observó en un estudio de un grupo de pacientes asintomáticos que se les realizo TAC de tórax en

el cual se reportó que 50% de los pacientes tenían lesiones en vidrio esmerilado típicas de COVID-19 y opacidad en parches (6). En otro

estudio el 67 % de pacientes asintomáticos tenía evidencia de neumonía por TAC (7).

tabla. Sospecha de covid por puntuacion CO-RADS

Esta tabla demuestra la relacion que existe entre los hallazgos en la tomografia conla probailidad de presentar Covid-19.

La rx de torax tiene sensibildad del 69 % en covid-19.

Los hallazgos radiográficos sugestivos de COVID-19 son: opacidadades focales con claro aumento de la densidad con márgenes menos

definidos que un nódulo, patrón intersticial focal o difusa y patrón alveolointersticial focal o difuso.

lA ecografia pulmonar es una alternativa para el diagnostico y seguimiento de neumonia por covid-19, con la ventaja de realizarla al lado

de la cama del paciente y sin movilizarlo fuera del área en la que se encuentra.

119

Hallazgos ultrasonograficos en covid 19.

1.- engrosamiento de la línea pleural con irregularidad de la línea pleural;

2)líneas b en una variedad de patrones que incluyen focal, multifocal y confluente;

3)consolidaciones en una variedad de patrones que incluyen pequeños multifocales, no translobar y translobar con broncogramas de aire

móviles ocasionales.

4)aparición de líneas a durante la fase de recuperación;

5)los derrames pleurales son poco frecuentes.

120

REFERENCIAS

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122

18. EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS COVID-19

El control de infecciones para limitar la transmisión del SARS-CoV-2 es un componente esencial de la atención en pacientes con sospecha

o confirmación de COVID-19.

Los datos presentados en esta recomendación técnica son estimaciones aproximadas y basadas en ejercicios de simulación del uso de EPP

en brotes con mecanismos de transmisión semejantes, tales como el síndrome respiratorio agudo severo (SARS, por su sigla en inglés) y

Síndrome Respiratorio por el coronavirus del Medio Oriente (MERS, por su sigla en inglés) [1,2].

En el ámbito de la atención médica, las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y del Centro para el Control y

Prevención de Enfermedades (CDC) para el control de infecciones en caso de sospechada o caso confirmado difieren ligeramente:

1. La OMS recomienda precauciones estándar, de contacto y por gotas (es decir, bata, guantes y máscara médica), con protección

para los ojos o la cara[3]. La adición de precauciones para transmisión aérea (por ejemplo respirador N95, FPP2 o equivalentes)

deben estar garantizadas durante los procedimientos de generación de aerosoles.

2. La CDC recomienda que los pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19 se coloquen en una habitación individual con

puerta cerrada y baño exclusivo [4]. Una sala de aislamiento de infección transmitida por aire (es decir, una sala de presión negativa

para un solo paciente) debe reservarse para pacientes sometidos a procedimientos de generación de aerosoles. Sin embargo, los

pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19 no deben estar en una sala de presión positiva.

De acuerdo a la OMS cualquier persona que ingrese a la habitación de un paciente con COVID-19 sospechoso o confirmado debe usar el

equipo de protección personal (EPP) apropiado:

1. Bata impermeable no estéril desechable

2. Mascarillas médicas

3. Equipo de protección respiratoria (N95, FFP2 o equivalente)

123

4. Guantes no estériles

5. Gafas o protector facial

Los procedimientos de generación de aerosoles (PGA) incluyen intubación y extubación traqueal, ventilación no invasiva, ventilación

manual antes de la intubación, broncoscopia, administración de oxígeno de alto flujo o medicamentos nebulizados, traqueotomía,

reanimación cardiopulmonar y endoscopia superior. La CDC no consideran que la recolección de muestras nasofaríngeas u orofaríngeas

sea un procedimiento generador de aerosoles que amerite una sala de aislamiento por transmisión aérea, pero debe realizarse en una

habitación de ocupación individual con la puerta cerrada, y cualquier personal en la habitación debe usar un respirador N95 (o si no está

disponible, una máscara médica) [4]. Si el suministro de respiradores N95 es limitado, la CDC reconoce que las máscaras médicas son una

alternativa aceptable además de las precauciones de contacto y protección para los ojos, pero los respiradores N95 deben usarse

estrictamente durante los procedimientos de generación de aerosoles [4].

Por otro lado, dentro de las recomendaciones de la comunidad médica China, quienes fueron los primeros en enfrentar las infecciones por

SARS-CoV-2, agregan otros aditamentos para la protección personal, como los son gorros quirúrgicos desechables y uniforme de protección

médica desechable (trajes tipo Tyvek®). [5]

124

Tabla 1.- Criterios de protección personal para el COVID 19 de acuerdo al Primer Hospital Afiliado, Facultad de Medicina de la Universidad

de Zhejiang (FAHZU)

Conjuntando todos los equipos recomendados por la OMS, la CDC y las recomendaciones de la comunidad médica china, el EPP se

conformaría de la siguiente manera: (Figura 1)

125

Figura 1.- Equipo de protección personal

126

Existen especificaciones recomendadas por la OMS para los diferentes equipos de protección personal de acuerdo a la disponbilidad de

las mismas. (Tabla 2)

Los trabajadores de la salud deben prestar especial atención a la secuencia apropiada de colocarse (Tabla 3 y retirarse (tabla 4) EPP para

evitar la contaminación.

Tabla 3.- Colocación por pasos del equipo de protección personal:

Tabla 4.- Retiro por pasos del equipo de protección especial:

127

Se anexan links para videos y tutoriales

donde se explica a detalle la colocación y

retiro protocolario del EPP.

128

1. https://www.youtube.com/watch?v=e1p0-m1Hx74 2. https://www.youtube.com/watch?v=XZe5yes3MNE 3. https://www.youtube.com/watch?v=sCYx6WE6Aj4&feature=youtu.be&fbclid=IwAR3kVXf0TCO4hTcWRRNQJyuxFeE9kFvC6reiw3QUqV0Apl_1

tKBbTo2-fyc 4. https://www.youtube.com/watch?v=vkL-OsUH3P0

https://www.youtube.com/watch?v=e1p0-m1Hx74

https://www.youtube.com/watch?v=XZe5yes3MNE

https://www.youtube.com/watch?v=sCYx6WE6Aj4&feature=youtu.be&fbclid=IwAR3kVXf0TCO4hTcWRRNQJyuxFeE9kFvC6reiw3QUqV0Apl_1tKBbTo2-fyc

https://www.youtube.com/watch?v=sCYx6WE6Aj4&feature=youtu.be&fbclid=IwAR3kVXf0TCO4hTcWRRNQJyuxFeE9kFvC6reiw3QUqV0Apl_1tKBbTo2-fyc

https://www.youtube.com/watch?v=vkL-OsUH3P0%20

129

Los pacientes confirmados o sospechosos de COVID-19 deben usar una máscara médica si se transportan fuera de la habitación (por

ejemplo, para estudios que no se pueden realizar en la habitación). Algunas instituciones también hacen que los pacientes usen máscaras

médicas durante los encuentros cara a cara prolongados mientras están en su habitación. La eficacia de las máscaras médicas para prevenir

la transmisión del SARS-CoV-2 es incierta [6].

La importancia del control de infecciones para prevenir la propagación del SARS-CoV-2 en entornos de atención médica se ha demostrado

en varios estudios. En un informe de 138 pacientes con COVID-19 en China, se estimó un 43% de infección adquirida en el entorno

hospitalario [7]. En el estado de Washington, el uso subóptimo de los procedimientos de control de infecciones contribuyó a la propagación

de la infección a 81 residentes, 34 miembros del personal y 14 visitantes [8].

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19. TRIAGE PARA ADMITIR PACIENTE COVID EN UTI Y CRITERIOS DE SEVERIDAD

Dra. Julia Teresa Rochín Parra

Durante el triage respiratorio, la exploración médica debe enfocarse en identificar la presencia de neumonía y/o Síndrome de Distrés

Respiratorio Agudo (SDRA) secundario a infección por COVID-19, descartando otras patologías cardiopulmonares crónicas como asma,

EPOC, insuficiencia cardiaca, etc, que podrían estar condicionando el cuadro clínico del paciente. A continuación se describen las diferentes

escalas utilizadas para determinar la gravedad y pronóstico del paciente con neumonía y decidir si requiere hospitalización en terapia

intensiva. (3,4)

Escala CURB-65: Escala de predicción de mortalidad utilizada en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad, avalada por la

Sociedad Británica de Tórax (British Thoracic Society- BTS), la cual tiene una sensibilidad de 68% y una especificidad del 86% (2)

Escala de severidad Neumonía CURB-65

Tos + Fiebre + estertores o Sibilancias = Neumonía

Criterios de decisión por

puntuación

Elemento clínico Puntos

Ambulatorio= 1 Confusión 1

Hospitalización= 2 Urea > 19 mg/dL 1

Probable ingreso UCI= 3 FR >30 1

Ingreso a UCI =3-4 PA 90/60 1

Edad >65 1

131

Interpretación:

0-2 punto: Mortalidad 0.2 a 2.7%

2-4 puntos: Mortalidad del 6.8 a 27%

5 putos: Mortalidad del 57%

SCAP (Severe Community-acquired pneumonia), sensibilidad del 92% y especificidad del 73%.

Escala PSI (Pneumonia Sverity Index), cuenta con sensibilidad del 95% y especificad del 68%.

132

Otras escalas que podrían utilizarse para identificar gravedad y riesgo de mortalidad es SOFA, NEWS 2.

133

Ante la alta posibilidad de falsos negativos en la prueba PCR-RT, como parte del gabinete complementario en el diagnóstico de estos

pacientes es necesaria la realización de estudios imagenológicos, considerándose de primera elección la realización de radiografía de tórax

portátil, la cual permite identificar patrones radiográficos que presentan una adecuada correlación con la PCR-RT en la detección de la

enfermedad. Los hallazgos radiográficos sugestivos de COVID-19 son opacidades focales con aumento de la densidad con márgenes menos

definidos que un nódulo, patrón intersticial focal o difusa y patrón alveolointersticial focal o difuso.

Se calculó una puntuación de gravedad para cuantificar la afectación pulmonar, adaptando y simplificando la puntuación de la evaluación

radiográfica del edema pulmonar (RALE) propuesta por Warren y colaboradores. (4)

134

Respecto a la tomografía de torax, el Colegio Americano de radiología recomienda que la tomografía computarizada no debe usarse para

detectar la enfermedad o como una prueba de primera línea para diagnosticar COVID-19; en cambio, debe usarse con moderación y

reservarse para pacientes hospitalizados y sintomáticos con indicaciones clínicas específicas para el estudio y se deben seguir los

procedimientos de control de infección apropiados antes de explorar a otros pacientes en el mismo tomógrafo, los cuales son difíciles de

realizar en la mayoría de nuestras instituciones debido escases de recurso humano y de infraestructura.

Teniendo presentes los inconvenientes mencionados, se ha reportado como alternativa la realización de manera ambulatoria de

ultrasonido pulmonar, sin embargo no todos los centros hospitalarios cuentan con este equipo.

135

Tratamiento de la insuficiencia respiratoria.

Dentro de las recomendaciones se menciona se debe iniciar con puntas nasales o mascarilla simple a 6-8 litros/minuto con meta de

mantener SPO2 de 90-94%, debajo de estas metas se recomienda colocar bolsa reservorio y como maniobra de reclutamiento alveolar

pasivo y que mejora la perfusión/oxigenación sin incrementar los costos ni necesitar equipo especial, el pedir al paciente se coloque en

decúbito prono de forma temprana. De no alcanzar metas de SpO2 a pesar de estas maniobras se recomienda colocar puntas de alto flujo

o ventilación mecánica no invasiva, sin embargo no en todos los hospitales se cuentan con estas herramientas por lo que de no contar con

ninguna de estas alternativas será necesario el manejo avanzado de la vía aérea con técnica de secuencia rápida. (5,6,7)

Bibliografía

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136

20. DISPOSITIVOS DE OXIGENOTERAPIA PARA PACIENTES NO INTUBADOS CON COVID-19.

Un estudio reciente describió el curso de la enfermedad de 1009 pacientes con COVID-19 en China y mostró que el 41% de todos los

pacientes hospitalizados. En pacientes críticos, la hipoxia puede ser perjudicial y se asocia con malos resultados.

Se sugiere uso de dispositivos de oxigenoterapia de forma temprana en pacientes, varios estudios evaluaron los objetivos de oxigenación

y el momento para el inicio dispositivos de oxigenoterapia, se creía que la estrategia liberal de oxigenación (Spo2 mayor de 96%) se

asociaba con mayor riesgo de mortalidad hospitalaria en pacientes con enfermedades agudas, sin embargo, otros ensayos compararon

esta estrategia con otra de oxigeno conservador (Spo2 de 88 al 92%), en algunos no se mostro diferencia en la mortalidad a 180 días

(ensayo ICU-ROX aleatorizó a 1000 pacientes), pero otro mas reciente (LOCO2 con 205 pacientes) sugiere que la estrategia de conservadora

de oxigeno aumentaba la mortalidad, incluso se detuvo antes por que se presentaron 61 muerte.

Por este motivo diversas guías, incluyendo a suvirving sepsis recomiendan como objetivos evitar valores bajos de SpO2 (menos de 90%) y

demasiado altos (SpO2 mayor de 96%), además de reducir el uso de recursos, por lo que se recomienda un rango de SpO 2 para pacientes

que reciben oxígeno de 92-96%. El inicio de oxigenoterapia en pacientes con saturación periférica con saturaciones por debajo de 92%.

Los principales dispositivos de oxigenoterapia en pacientes no intubados, utilizados en COVID-19 los podemos dividir en dispositivos de

bajo flujo y alto flujo, con aportes diferentes de fio2, los recomendados y sus características son las siguientes:

DISPOSITIVOS DE BAJO FLUJO

Cánula nasal

Las cánulas nasales se utilizan con frecuencia en los pacientes estables que pueden tolerar una concentración baja y no fija de oxígeno.

Aportan oxígeno al 100% pero, debido a que el paciente también respira aire ambiente, la concentración de oxígeno que llega en última

instancia a los alveolos oscila entre el 24 y el 44%. Factores que influyen en la concentración de oxígeno en el aire inspirado son: la tasa de

lujo de oxígeno a través de la cánula, la respiración a través de la boca, la frecuencia y el patrón respiratorios, la ventilación minuto y la

altitud. La tasa de lujo de oxígeno aceptable con este dispositivo oscila entre 1 y 6 L/min.

Mascarilla facial simple

La mascarilla facial simple también mezcla el oxígeno con el aire ambiente. Sin embargo, dado que la mascarilla actúa en sí misma como

un reservorio permite conseguir cifras de FiO2 de 0,35 a 0,50 con tasas de lujo de oxígeno de 5 a 10 l/min2. Para eliminar el dióxido de

137

carbono que queda en la mascarilla se requiere una tasa de lujo mínima de 5 l/min, de manera que el paciente no pueda volver a respirarlo.

Algunos pacientes pueden considerar que cualquier tipo de mascarilla facial, incluyendo la mascarilla facial simple, es incómodo y

claustrofóbico. Puede dar sequedad de las mucosas orales y nasales, lo que hace que el paciente se sienta incómodo y pueda interrumpir

el tratamiento.

Mascarilla con sistema de re-respiración parcial

Es una mascarilla con sistema de re-respiración parcial es otro tipo de dispositivo con reservorio y consiste en una mascarilla facial simple

con una bolsa reservorio. Es un dispositivo de flujo bajo que puede aportar oxígeno al 40-70% con tasas de lujo de 6-10 l/min. el flujo de

oxígeno debe mantener la bolsa reservorio llena en al menos la tercera parte a la mitad durante la inspiración2 . Dado que el rango de

aporte de oxígeno que se consigue con esta mascarilla se puede obtener con la mascarilla facial simple y con la mascarilla sin re-respiración,

en muchos hospitales ya no se utiliza.

DISPOSITIVOS DE ALTO FLUJO

Mascarilla Venturi

Tiene un set que incluye cinco a siete dispositivos de conexión intercambiables para conseguir una concentración de oxígeno en el aire

inspirado del 24-50%, según las características de cada modelo. La concentración se controla mediante válvulas intercambiables que están

identiicadas con colores diferentes, no por la tasa de flujo de oxígeno. Las mascarillas Venturi son adecuadas en los pacientes con

hipercapnia crónica y con hipoxemia de grado moderado a intenso, tal como ocurre con los que presentan enfermedad pulmonar

obstructiva crónica.

Cánulas nasales de alto flujo (HFNC)

Una reciente alternativa es la oxigenoterapia de alto flujo (OAF), que permite suministrar un flujo de gas de hasta 60L/min mediante unas

cánulas nasales de silicona, con el gas suministrado acondicionado a nivel de temperatura y humedad ideales (37°C y 100% de humedad

relativa). Tiene ventajas como la disminución de la dilución del oxígeno administrado con el aire ambiente, la disminución del espacio

muerto, el aumento del volumen circulante y la generación de presión positiva en la vía aérea (CPAP). También podría producir efectos

beneficiosos a nivel hemodinámico, mejorar la capacidad para la realización de esfuerzos.

Otra alternativa de dispositivo de oxigenación para pacientes no intubados es la ventilación mecánica no invasiva.

Un ECA que compara la HFNC con la oxigenoterapia convencional en pacientes con insuficiencia respiratoria hipóxica aguda, la HFNC

138

resultó en una reducción de la mortalidad a los 90 días (OR 0,42; IC del 95%: 0,21 a 0,85), pero no redujo el riesgo de intubación. Una

revisión sistemática y un metanálisis de 9 ECA (2093 pacientes) mostraron que la HFNC reduce la intubación en comparación con el oxígeno

convencional (RR 0,85; IC del 95%: 0,74 a 0,99), pero no afecta el riesgo de muerte o la duración de la estancia en la UCI . En el SARS, hay

informes de una mayor transmisión de la enfermedad a los trabajadores de la salud, especialmente a las enfermeras, durante la intubación

endotraqueal (OR 6.6, 95% Cl 2.3–18.9) En estudios que evaluaron la contaminación ambiental bacteriana, HFNC presentó un riesgo de

contaminación similar al del oxígeno convencional. En el SARS, los trabajadores de la salud expuestos a HFNC no tenian mayor riesgo d

desarrollar enfermedad. Los pacientes pueden encontrar HFNC más cómodo que la oxigenoterapia convencional.

Alguno autores recomiendan evitar el uso de HFNC en pacientes con COVID-19 debido al miedo a la transmision de la enfermedad, sin

embargo faltan estudios que respalden este consejo. Aunque algunos han propuesto que los pacientes usen mascaras faciales mientras

reciben terapia con HFNC. Un estudio publicado por la European Respiratory Journal ha publicado un estudio en donde se demuestra bajo

riesgo de dispersión de bioaerosol. La mayoría de las guias sobre covi-19 incluyendo suvirving sepsis recomienda el uso de HFNC para el

manejo de paciente con COVID-19 con hipoxemia, asi como también se recomienda el uso de ventilación mecánica no invasiva (VMNI) de

con contar con HFNC.

En un ECA que compara HFNC con VMNI en pacientes con insuficiencia respiratoria hipóxica aguda, HFNC resultó en una mortalidad

reducida a los 90 días (HR 2.50, IC 95% 1.31–4.78), pero no afectó significativamente la necesidad de intubación (tasa de falla del 50% en

NIPPV vs 47% en oxígeno convencional y 40% en grupos HFNC; p = 0.18). Otro metaanálisis que compara HFNC con NIPPV mostró que

HFNC disminuye la necesidad de intubación de los pacientes, pero sin reducir significativamente la mortalidad o la duración de la estancia

en la UCI. La HFNC puede ser más cómoda que la VMNI, además de que la VMNI puede conllevar un mayor riesgo de infección nosocomial

de los proveedores de atención médica, por lo que se sugeriere HFNC sobre NIPPV. Asi como se sugiere no retrasar la intubación en caso

de ser necesario.

En cuanto a la VMNI , no hay evidencia directa para apoyar su uso; Algunos estudios sugieren que puede estar asociado con un mayor

riesgo de transmisión de infecciones a los trabajadores de la salud. En la insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda con una etiología

distinta del edema pulmonar cardiogénico, la VMNI tiene una alta tasa de fracaso, del 49% y en otros estudios hasta 92.4%, requiriendo

intubación, sin embargo en contexto de la pandemia por COVID-19 es muy probable que los recursos como son los ventiladores mecánicos

están muy limitados y en algunos hospitales con ocupación total, por lo que puede ser una opción el uso de VMNI con BiPAP.

139

Un estudio realizado por L. Gattinoni, sugiere 2 fenotipos en la neumonía por COVID-19, nombradas tipo L (Low) caracterizada por baja

elastancia (compleansa normal), baja relacion ventilación perfusión (VA/Q) con volumen casi normal, pero la hipoxia se debe a una perdida

de la regulación de la perfusión y perdida de la vasoconstricción hipoxica, un bajo peso pulmonar y una baja reclutabilidad.

Un segundo fenotipo nombrado H (High) caracterizado por una alta elastancia, altos shunt de derecha a izquierda, alto peso pulmonar

(hasta 1.5gr) y una alta reclutabilidad como un SDRA grave.

El fenotipo L puede evolucionar a tipo H por un mecanismo de compensación al elevar el volumen tidal, desencadenando aumento de la

permeabilidad pulmonar y aumento del edema intersticial, denominada lesión autoinflingida por el paciente. El uso de las canulas de alto

flujo y la VMNI se recomiendan en el fenotipo L ya que disminuyen el trabajo respiratorio, disminuyen el espacio muerto, aumenta el

volumen circulante y genera presión positiva en la vía aérea (CPAP), y como se comento previamente disminuye el riesgo de intubación y

por lo tanto el riesgo de progresión a fenotipo H.

En con fundamento en lo anterior se realizan las siguientes recomendaciones:

Recomendaciones

-Se sugiere comenzar con oxígeno suplementario si la saturación periférica de oxígeno (SpO 2 ) es <92%).

-Se sugiere que la SpO 2 no se mantenga por encima del 96%.

-En pacientes que persistan con hipoxemia a pesar de oxigenoterapia convencional, se sugiere usar HFNC.

-Se sugiere usar HFNC sobre la VMNI.

-Si no se dispone de HFNC y no hay indicaciones urgentes para la intubación endotraqueal, se sugiere un ensayo de NIPPV con

monitorización estrecha y evaluación a intervalos cortos para el empeoramiento de la insuficiencia respiratoria.

-En pacientes que reciben VMNI o HFNC, se recomienda control estrecho sobre empeoramiento del estado respiratorio y la intubación

temprana si hay empeoramiento (NO RETRASAR INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL).

-Se recomienda HFNC o VMNI en paciente con neumonía por COVID-19 con fenotipo L.

-No se recomienda HFNC o VMNI en pacientes con neumonía por COVID-19 con fenotipo H.

-Se recomienda VMNI con BiPAP en caso de no contar con ventiladores mecánicos disponibles, como opción de rescate.

140

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141

REVISION DE COVID -19 Y SU ATENCION EN EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO.

Los Mochis Sinaloa 8 de Abril 2020. Hospital Ginecopediatrico #2 IMSS

INTRODUCCION

La atención durante el Embarazo, parto y puerperio son servicios esenciales que deben mantenerse en apego a medidas de prevención

y disminución en la transmisión de COVID-19, por lo que se requiere establecer estrategias de respuesta inmediata ante SARS- COV2

,asimismo el manejo de complicaciones y emergencias obstétricas para una adecuada atención . Todas las mujeres embarazadas, con

sospecha, o diagnóstico confirmado de COVID- 19, incluyendo quienes se encuentren en aislamiento domiciliario, deben tener acceso a

servicios de calidad, incluyendo atención obstétrica.

COVID-19 es una enfermedad infecciosa causada por coronavirus descubierto recientemente en Wuhan, China en Diciembre 2019. Este

virus pertenece a una amplia familia de Coronavirus que pueden causar desde un resfriado común hasta un síndrome respiratorio agudo

severo (SRAS-CoV) Su periodo de incubación es entre 1 a 14 días con una media de 5-6 días, sin embargo hay reportes que sugieren que

puede tener un periodo de incubación de hasta 24 días. La Organización Mundial de la Salud (OMS) dio a conocer el nombre oficial de la

enfermedad causada por el nuevo coronavirus, COVID-19, y fue anunciada por los organismos de las Naciones Unidas en Ginebra.

La evidencia científica sobre el impacto de esta sobre el embarazo y el feto hasta el momento no se ha comprobado la transmisión

vertical y aun no se ha encontrado presencia del virus en muestras de líquido amniótico, sangre del cordón umbilical ni en la leche

materna, No obstante, ante la notificación del caso de un recién nacido confirmado a las 36 horas de vida extrauterina, las medidas de

higiene y precauciones basadas en la transmisión deben asegurarse durante la atención del parto y después del nacimiento. La infección

por COVID-19 no se ha asociado a un mayor riesgo de aborto, muerte prenatal o efectos en el desarrollo fetal. Existen reportes de casos

de parto pre término espontáneo, de los cuales, la mayoría fueron interrumpidos después de las 34 semanas de gestación por evidencia

de compromiso fetal o por bienestar materno.

La Organización Mundial de la Salud integró la misión conjunta para el análisis de casos de COVID-19 y su impacto en los resultados

obstétricos y perinatales. En un primer corte a principios de marzo, reportaron la investigación de 304,147 mujeres embarazadas, con

64 casos confirmados, 82 sospechosos y un caso que cursó infección asintomática. Del total de confirmados, 8% tuvieron enfermedad

grave y 1% se reportó en estado crítico. De este análisis se concluyó que las mujeres embarazadas no presentan un riesgo mayor que el

142

resto de la población para desarrollar enfermedad Grave, pero la presencia de comorbilidades sí es un factor que influye en la severidad,

tanto en mujeres embarazadas como en la población en general. Cabe señalar que a la fecha no se cuenta con datos del resultado

perinatal cuando la infección se adquiere en el primer o segundo trimestre, ya que los resultados de tres series publicadas, solo

abordaron casos confirmados en el tercer trimestre. Es importante señalar que, dado el escenario epidemiológico en que nos

encontramos, con presencia de transmisión comunitaria y reconociendo las estimaciones de casos asintomáticos, no podemos establecer

unidades libres de COVID-19. Sin embargo, las medidas de prevención y mitigación deberán ser incorporadas en todos los niveles de

atención.

DIAGNOSTICO Y CUADRO CLINICO

Una mujer embarazada con COVID-19 puede cursar asintomática, tener síntomas leves o llegar a una condición más grave, como

cualquier otra persona, sobre todo cuando presenta comorbilidades o factores de riesgo (has, dm, dm gestacional, LES). En un contexto

en que la evidencia científica a nivel internacional que se está generando, es necesario extremar las precauciones y medidas de sana

distancia en las mujeres embarazadas. La mayoría de pacientes presentan una enfermedad leve pero aproximadamente un 20%

evolucionan a formas graves. Los síntomas más frecuentes incluyen fiebre (90%), tos (76%), y dolor muscular (44%). Síntomas menos

frecuentes son anosmia, expectoración (28%), cefalea (8%) y diarrea (3%). La presencia de neumonía con infiltrados bilaterales, o

presencia de consolidación en la radiología es muy frecuente en los pacientes sintomáticos. Los cambios analíticos iniciales incluyen

linfógena y leucopenia, aumento de LDH, transaminasemia, PCR y proteinuria. Las complicaciones incluyen neumonía grave, síndrome

de distres respiratorio agudo, alteraciones cardiacas y sobreinfección respiratoria.

Tenemos los siguientes Criterios diagnósticos de sospecha:

Se define como toda mujer embarazada o puérpera que presente los siguientes parámetros:

Enfermedad respiratoria aguda

Fiebre con temperatura mayor o igual a 38ºC

presencia de TOS; DIFICULTAD RESPIRATORIA, OPRESION TORACICA.

143

ANTECEDENTE O NO DE CONTACTO CON UN CASO CONFIRMADO DE COVID 19.

Embarazada trabajadora de la salud que haya brindado atención directa a pacientes COVID 19 sin utilizar el equipo de protección

personal (EPP) adecuado.

Haber viajado en proximidad (1-2 metros de distancia) de un paciente COVID 19 en cualquier tipo de transporte.

Haber realizado viajes recientes a países con presencia de casos confirmados.

PACIENTE POSITIVA CONFIRMADA DE COVID

Pacientes embarazadas con sintomatología o criterios de sospecha con prueba positiva para COVID-19 (SARS-CoV-2) en

fundamental realizar Radiografía de tórax para complementar en casos graves colocando protección de radiación en

abdomen.

CLASIFICACION

INFECCIÓN LEVE:

Enfermedad no complicada que cursa con síntomas locales en vías respiratorias altas (tos laríngea, rinorrea) y puede cursar con síntomas

inespecíficos como fiebre o dolor muscular. Escala CURB-65=0. Alta a domicilio según la situación obstétrica.

INFECCIÓN MODERADA:

Neumonía leve: Confirmada con radiografía de tórax y sin signos de gravedad. SaO2

Aire ambiente >90%. No necesidad de vasopresores ni asistencia ventilatoria. Escala CURB-65 ≤1 En Maternidad, se indicara ingreso

(sala de hospitalización GPO3-COVID) UCIA.

INFECCIÓN GRAVE:

Neumonía grave: Fallo de ≥1 órgano o SaO2 aire ambiente <90% o frecuencia respiratoria de ≥30. Necesidad de vasopresores. Distrés

respiratorio, sepsis o shock séptico.

-Distres respiratorio: Hallazgos clínicos, radiográficos infiltrados bilaterales + déficit de oxigenación con índice de SaO2/FiO2 ≤ 315, si

PaO2 no disponible.

Si PaO2 disponible: -Leve: PaO2: 200 mmHg (PaO2/FiO2); ≤300; -Moderado:100 mmHg <PaO2/FiO2 ≤200; -Grave: PaO2/FiO2 ≤100

mmHg

-Sepsis: disfunción orgánica y que puede ser identificada como un cambio agudo en la escala SOFA >2 puntos. Un quick SOFA (qSOFA)

144

con 2 de las siguientes 3 variables clínicas puede identificar a pacientes graves: Glasgow 13 o inferior, Presión sistólica de 100 mmHg o

inferior y frecuencia respiratoria de 22/min o superior.

- Shock séptico: Hipotensión arterial que persiste tras volumen de resucitación y que requiere vasopresores para mantener PAM ≥65

mmHg y lactato ≥2mmol/L (18 mg/dL) en ausencia de hipovolemia.

Puede usarse la escala SOFA (Sepsis-related,OrganFailureAssessment) para la valoración

De la gravedad de la Sepsis.

Las pacientes con infeccirave o escala CURB-65 >1 serán trasladadas a unidad de críticos.

145

TRATAMIENTO

Cuando se sospeche o se confirme un caso de COVID-19 en una paciente embarazada que asiste a una emergencia o una consulta

obstétrica, será valorara por triage respiratorio y realizar toma de muestra de COVID -19 previa colocación de EPP, i presenta cuadro

de gravedad siendo en este caso la primera indicación a seguir trasladar la paciente a una sala de aislamiento y manejo critico por

médico especialista según guías de manejo bajo los protocolos. Sería necesario realizar una historia clínica completa a fin de establecer

factores de riesgos que se han demostrado predisponen a complicar el manejo de la enfermedad del COVID-19, como son: Hipertensión

arterial crónica, diabetes gestacional, asma, VIH, Cardiopatías, hiperlipidemia, EPOC y condiciones obstétricas actuales como el trabajo

de parto prematuro.

ATENCION PRENATAL

Embarazadas sin sospecha de COVID-19

Valorar consulta telefónica o asesoría en línea.

Brindar solo atención prenatal de emergencia y alto riesgo obstétrico.

Recomendar a la paciente acudir sin acompañante.

Evitar cumulo de personas en sala de espera, adecuar horarios.

146

Limitar el contacto físico y reservarlo solo para el acto médico.

Lavar sus manos antes y después de cada paciente.

Usar mascarilla de manera obligatoria.

Promover el lavado de manos al paciente y sus familiares.

Limpiar y desinfectar los transductores empleados para realizar ultrasonido o auscultación de la FCF.

Explicar al paciente los principales síntomas de la enfermedad.

Brindar a la paciente la posibilidad de comunicarse ante cualquier alarma.

TRATAMIENTO EN CUADRO CLINICO LEVE

El aislamiento en casa y recomendar hidratación adecuada, acetaminofén en caso de fiebre. Acudir a emergencia en caso de signos de

alarma (Dificultad respiratoria, fiebre mayor a 38ºC, perdida de la conciencia, disminución de movimientos fetales, salida de líquido

amniótico, sangrado transvaginal, cefalea intensa, epigastralgia). Conteo de movimientos fetales (> 28 semanas) estando acostada, una

vez al día; es normal si presenta 6 o más movimientos desde un mínimo de 5 minutos hasta un máximo de dos horas.

Durante el parto Vaginal se deberá tener control de signos vitales, monitoreo fetal continuo, indicar mascarilla de 02 durante la fase

expulsiva, pinzamiento precoz de cordón umbilical y tomar muestra de sangre del cordón umbilical/placenta para prueba de SARS-CoV2.

La indicación de cesárea solamente será por indicación obstétrica y no por COVID-19, valorando deterioro materno fetal como citerior

para finalizar el embarazo de manera urgente. La lactancia no está contraindicada siempre bajo aseo, higiene diaria y frecuente. Si la

paciente es positiva aCOVID-19 deberá utilizar mascarilla y equipo de protección.

CRITERIOS DE SEVERIDAD EN PACIENTES EMBARAZADAS POSITIVAS A COVID 19

Saturación de oxígeno menor a 95%.

Frecuencia respiratoria mayor a 22 por minuto.

Radiografía de tórax anormal con presencia de infiltrado.

Comorbilidades crónicas o con tratamiento inmunosupresor.

Elevación de Ferritina.

147

La infección con COVID-19 en sí misma no es una indicación para el nacimiento, a menos que sea necesario mejorar la oxigenación

materna. Para casos sospechosos y confirmados de infección por COVID-19, el nacimiento debe realizarse en una sala de aislamiento. El

momento y el modo de nacimiento deben ser individualizados, dependiendo principalmente del estado clínico de la paciente y la

condición fetal. El shock séptico refractario, la insuficiencia orgánica aguda o la alteración del bienestar fetal requieren de interrupción

por la vía más expedita.

MANEJO EN PACIENTES PUÉRPERAS –COVID19 POSITIVAS

Actualmente no hay evidencia suficiente sobre el riesgo de contagio a través de la leche materna o la necesidad de separación madre /

bebé. Si la madre está gravemente enferma, la separación parece ser la mejor opción y se deben hacer intentos de extraer la leche

materna para mantener la producción de leche. El aislamiento en el puerperio puede tener repercusiones a nivel físico mental y social,

por lo que se deberá informar ampliamente sobre estas medidas, incluyendo la difusión de líneas telefónicas para apoyo en salud

materna, salud mental y prevención de violencia. Contar con el apoyo de una persona sana para el cuidado de la mujer y de la persona

recién nacida.

SE DEBERAN REFORZAR MEDIDAS DE PREVENCIÓN

• Medidas de higiene y protección

• Medidas transversales que deben aplicarse a los espacios de atención (salas de espera, consultorios, áreas de urgencias, etc.

• Reforzar lavado de manos con agua y jabón y técnica apropiada (o uso de alcohol en gel a una concentración superior al 70%).

• Aumentar la frecuencia de limpieza de los espacios y desinfección de superficies de alto contacto.

MEDIDAS EN EL TRASLADO INTRA E INTERHOSPITALARIO

• Avisar al área o a la unidad receptora y confirmar que cuentan con las condiciones para recepción de pacientes.

• Colocar cubrebocas y ropa limpia a la paciente durante el traslado. El paciente NO requiere mascarilla N95.

• El personal que traslada a la paciente y que la recibe deberá de utilizar el equipo de protección personal apropiada, conforme a

lineamientos de proceso de prevención y control de infecciones.

• En caso de utilizar elevadores no se permitirá ingresen durante el traslado otras personas fuera del equipo de atención que acompaña

a la paciente.

• Realizar desinfección de superficies utilizadas para el traslado.

148

• En caso de traslados entre hospitales, se deberá de desinfectar la ambulancia siguiendo las recomendaciones de limpieza y desinfección

antes y después del uso de la unidad.

• En casos confirmados se deberán valorar los beneficios de realizar el traslado.

LACTANCIA MATERNA

El inicio temprano de la lactancia, la alimentación exclusiva al seno materno durante los primeros seis meses y complementaria hasta

los dos años de edad, son factores de protección para las personas recién nacidas y conllevan múltiples beneficios para las madres y sus

hijas e hijos. Por ello, la Secretaría de Salud ha implementado diversas estrategias para promover y apoyar la lactancia materna, en

conformidad con las evidencias y recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud. No hay evidencia de transmisión del COVID-

19 a través de la leche materna, por lo que se recomienda que la lactancia sea iniciada y mantenida aún en caso de infección confirmada,

desde que la madre deseé amamantar y esté en condiciones clínicas adecuadas para hacerlo.

Las medidas de prevención para reducir el riesgo de transmisión del virus a través de gotitas respiratorias durante el contacto físico y la

lactancia son:

PARA MADRES SOSPECHOSAS O CONFIRMADAS CON COVID-19 QUE SE ENCUENTREN EN AISLAMIENTO EN DOMICILIO:

• Lavar las manos durante por lo menos 20 segundos antes de tocar al bebé o antes de retirar la leche materna (extracción manual o en

la bomba extractora).

• Utilizar una bata limpia mientras amamante, dejándola exclusivamente para este momento y lavándola frecuentemente.

• Usar cubrebocas durante las tomas (cubriendo completamente nariz y boca) y evitar hablar o toser. Si tose o estornuda, deberá

cambiar el cubrebocas inmediatamente y lavar las manos nuevamente.

• Se debe considerar la posibilidad de solicitar la ayuda de alguien que esté saludable para apoyar a la mujer, quien deberá de seguir las

medidas de prevención de infecciones, con énfasis en higiene de manos y utilizar cubrebocas.

• Seguir rigurosamente las recomendaciones para limpieza de las bombas de extracción de leche después de cada uso.

149

PARA MADRES SOSPECHOSAS O CONFIRMADAS CON COVID-19 QUE SE REQUIERAN HOSPITALIZACIÓN, HAY DOS ESCENARIOS

POSIBLES:

ALOJAMIENTO CONJUNTO: la madre y la persona recién nacida permanecen en la misma habitación, aisladas de otras pacientes.

Colocar la cuna a 1.5 metros de la cama de la madre. Implementar las medidas para lactancia en domicilio, antes mencionadas.

• Asegurar existencia de insumos para lavado de manos o higiene de manos.

• Idealmente, permitir el apoyo de un familiar sano, quien deberá seguir las precauciones de gotas y contacto.

SEPARACIÓN TEMPORAL: Solamente si las condiciones de salud de la madre o la persona recién nacida no permiten el alojamiento

conjunto o es imposible realizar las adecuaciones en el establecimiento.

• Alentar a iniciar o continuar la lactancia materna, mediante extracción de leche y apoyo por personal de salud.

• Proporcionar extractor de leche materna y realizar las medidas de higiene personal y del aparato.

• Contar con las condiciones para preservación de leche materna.

• Apoyo para iniciar o continuar la lactancia al ser dados de alta: técnica adecuada, libre demanda y medidas de higiene y prevención.

ATENCIÓN EN EL PUERPERIO, EGRESO HOSPITALARIO Y LACTANCIA.

Las principales recomendaciones son el egreso hospitalario temprano, si la condición de la mujer y de la persona recién nacida lo

permiten, y el aislamiento preventivo en domicilio por 14 días.

Durante la estancia hospitalaria en el puerperio inmediato se deberán implementar medidas de prevención y mitigación:

• Aislamiento de casos sospechosos.

• Favorecer la sana distancia, reduciendo el número de camas por área.

• Contar con personal de enfermería para apoyo en las salas de alojamiento conjunto.

• El contacto persona a persona solo está permitido entre la mujer y su hija(o).

• Las visitas de familiares deberán suspenderse.

• Verificar se encuentren disponibles los insumos para lavado de manos, asi como alcohol gel a concentración superior a 70% para

promover higiene de manos. El análisis de la morbilidad y mortalidad materna en México ha orientado a la relevancia del seguimiento

durante el puerperio, estimando necesarias dos visitas posparto. Dado que la indicación principal es el aislamiento domiciliario

preventivo.

150

NUTRICION Y COVID-19

Una alimentación saludable es la recomendación habitual para toda la población, esto aplica para pacientes afectadas de Covid-19,

asintomático, leve o moderado. Es importante mencionar que dentro de los síntomas de COVID-19 puede presentarse anorexia, esto

acompañado de la hipertermia que puede presentarse en el padecimiento, puede llevar a deshidratación por aumento de pérdidas

imperceptibles de agua, lo que a su vez, puede desencadenar hipotensión y una ingesta inadecuada de alimento, por lo que es altamente

importante llevar un control de consumo de alimentos y agua. La definición alimentación saludable es: “aquella alimentación que es

suficiente, completa, equilibrada, satisfactoria, segura, adaptada al comensal y al entorno, sostenible y asequible”. Se debe hacer una

valoración inicial clínica del estado nutricional de la paciente, a su ingreso. Todos los proveedores de atención médica, Iniciar la nutrición

enteral temprana (NE) dentro de las 24-36 horas de la admisión a la UCI o dentro de las 12 horas posteriores a la intubación y la

colocación en ventilación mecánica. La NP debe iniciarse lo antes posible en el paciente de alto riesgo para el que la NE gástrica temprana

no es factible. Los pacientes de alto riesgo incluyen aquellos con sepsis o shock que requieren vasopresores múltiples o en aumento, o

cuando se requiere soporte respiratorio de alta presión requerido (VMNI, CPAP o PEEP). La NE debe suspenderse en el paciente con

inestabilidad hemodinámica que requiere soporte vasopresor a dosis altas o en aumento, pacientes con múltiples agentes vasopresores

o niveles crecientes de lactato.

TRATAMIENTO MEDICO EN EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO + COVID -19

Se iniciara la pauta de tratamiento en puerperio lo antes posible de acuerdo con el protocolo general de actuación en sala de

hospitalización: Lopinavir/ritonavir (KaletraR) 2 comp/12h vo (7 dias posteriormente valorar alargar a 14 dias) + Hidroxicloroquina

sulfato (DolquineR) 400 mg).

/12h el primer dia seguido de 200 mg/12h los siguientes 4 días + Azitromicina 500mg + 250mg/24h vo o iv 4 dias.

Estos tratamientos no están contraindicados durante el embarazo .En caso de infiltrado alveolar y/o procalcitonina elevada, valorar

iniciar ceftriaxona 1-2 g/24h iv +teicoplanina 400 mg/12h 3 dosis y seguir 400 mg/24h, por sospecha de sobreinfección bacteriana. Esta

indicado el tratamiento con HBPM profiláctica durante el ingreso hospitalario.

153

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