N° de Ficha de origen:

MIDIS Si ' ' —" W C O N S T A N C I A DE E M P A D R O N A M I E N T O

B A J O L A M O D A L I D A D A D E M A N D A Estimado(a) Señor(a):

Debido a la importancia y los objetivos del "Empadronamiento bajo la modalidad a Demanda", es necesario contar con la conformidad que su hogar ha sido empadronado y que la información proporcionada y los datos registrados en la Ficha Socioeconómica Única se ajustan a la verdad (Declaración Jurada). Para dar fe de lo antes mencionado, se solicita su firma y huella digital por duplicado. Asimismo, yo, como responsable de haber realizado la entrevista en su hogar, firmaré y pondré mi huella digital.

Uno de los originales le será entregado como constancia del empadronamiento realizado en su hogar.

Empadronador: Realice la siguiente pregunta al informante y circule la respuesta, según corresponda:

1. ¿Reside Ud., permanentemente, en la vivienda empadronada?

No.

Firma y Huella Diqital del Empadronador:

2. Observe el exterior de la vivienda empadronada y anote las características que se solicitan:

CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA DATO a. N ú m e r o de "pisos" o niveles de la vivienda

b. Color del frontis de la vivienda

Apellidos y Nombres:

DNI:

Firma del Empadronador Huella Digital

Firma y Huella Digital del Informante:

Apellidos y Nombres:

DNI:

Firma del Informante Huella Digital

Empadronador:¿Se obtuvo la firma del informante? (Circule el código que corresponda)

Si 1

No { a. Informante menor de edad. b. Se negó a firmar o poner huella digital | | U L F M U N I C I P A L I D A D

M I D I S l N° de Ficha de origen:

C O N S T A N C I A DE E M P A D R O N A M I E N T O

B A J O L A M O D A L I D A D A D E M A N D A

Estimado(a) Señor(a):

Debido a la importancia y los objetivos del "Empadronamiento bajo la modalidad a Demanda", es necesario contar con la conformidad que su hogar ha sido empadronado y que la información proporcionada y los datos registrados en la Ficha Socioeconómica Única se ajustan a la verdad (Declaración Jurada). Para dar fe de lo antes mencionado, se solicita su firma y huella digital por duplicado. Asimismo, yo, como responsable de haber realizado la entrevista en su hogar, firmaré y pondré mi huella digital.

Uno de los originales le será entregado como constancia del empadronamiento realizado en su hogar.

Empadronador: Realice la siguiente pregunta al informante y circule la respuesta, según corresponda:

1. ¿Reside Ud., permanentemente, en la vivienda empadronada?

No

Firma y Huella Digital del Empadronador:

Firma del Empadronador

Firma y Huella Digital del Informante:

Firma del Informante

2. Observe el exterior de la vivienda empadronada y anote las características que se solicitan:

CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA DATO

a. N ú m e r o de "pisos" o niveles de la vivienda

b. Color del frontis de la vivienda

Apellidos y Nombres:

DNI:

Huella Digital

Apellidos y Nombres:

DNI:

Huella Digital

Empadronador: ¿Se obtuvo la firma del informante? (Circule el código que corresponda).

Si 1 a. Informante menor de edad. b. Se negó a firmar o poner huella digital | — | No I N F O R M A N T E