Constancia de Empadronamiento
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Transcript of Constancia de Empadronamiento
N° de Ficha de origen:
MIDIS Si ' ' —" W C O N S T A N C I A DE E M P A D R O N A M I E N T O
B A J O L A M O D A L I D A D A D E M A N D A Estimado(a) Señor(a):
Debido a la importancia y los objetivos del "Empadronamiento bajo la modalidad a Demanda", es necesario contar con la conformidad que su hogar ha sido empadronado y que la información proporcionada y los datos registrados en la Ficha Socioeconómica Única se ajustan a la verdad (Declaración Jurada). Para dar fe de lo antes mencionado, se solicita su firma y huella digital por duplicado. Asimismo, yo, como responsable de haber realizado la entrevista en su hogar, firmaré y pondré mi huella digital.
Uno de los originales le será entregado como constancia del empadronamiento realizado en su hogar.
Empadronador: Realice la siguiente pregunta al informante y circule la respuesta, según corresponda:
1. ¿Reside Ud., permanentemente, en la vivienda empadronada?
No.
Firma y Huella Diqital del Empadronador:
2. Observe el exterior de la vivienda empadronada y anote las características que se solicitan:
CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA DATO a. N ú m e r o de "pisos" o niveles de la vivienda
b. Color del frontis de la vivienda
Apellidos y Nombres:
DNI:
Firma del Empadronador Huella Digital
Firma y Huella Digital del Informante:
Apellidos y Nombres:
DNI:
Firma del Informante Huella Digital
Empadronador:¿Se obtuvo la firma del informante? (Circule el código que corresponda)
Si 1
No { a. Informante menor de edad. b. Se negó a firmar o poner huella digital | | U L F M U N I C I P A L I D A D
M I D I S l N° de Ficha de origen:
C O N S T A N C I A DE E M P A D R O N A M I E N T O
B A J O L A M O D A L I D A D A D E M A N D A
Estimado(a) Señor(a):
Debido a la importancia y los objetivos del "Empadronamiento bajo la modalidad a Demanda", es necesario contar con la conformidad que su hogar ha sido empadronado y que la información proporcionada y los datos registrados en la Ficha Socioeconómica Única se ajustan a la verdad (Declaración Jurada). Para dar fe de lo antes mencionado, se solicita su firma y huella digital por duplicado. Asimismo, yo, como responsable de haber realizado la entrevista en su hogar, firmaré y pondré mi huella digital.
Uno de los originales le será entregado como constancia del empadronamiento realizado en su hogar.
Empadronador: Realice la siguiente pregunta al informante y circule la respuesta, según corresponda:
1. ¿Reside Ud., permanentemente, en la vivienda empadronada?
No
Firma y Huella Digital del Empadronador:
Firma del Empadronador
Firma y Huella Digital del Informante:
Firma del Informante
2. Observe el exterior de la vivienda empadronada y anote las características que se solicitan:
CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA DATO
a. N ú m e r o de "pisos" o niveles de la vivienda
b. Color del frontis de la vivienda
Apellidos y Nombres:
DNI:
Huella Digital
Apellidos y Nombres:
DNI:
Huella Digital
Empadronador: ¿Se obtuvo la firma del informante? (Circule el código que corresponda).
Si 1 a. Informante menor de edad. b. Se negó a firmar o poner huella digital | — | No I N F O R M A N T E