Fecha: ___/___/2013

Consentimiento Informado

Yo.RUT..con domicilio en

certifico que fui atendido (a) por

Voluntarios de Comunitarios del Sur en el marco de Trabajos Comunitarios de Verano Santa Rosa - Caleta Morhuilla

2013, donde se me realizaron las siguientes

acciones:................................................................

Tambin certifico que fui Informado (a) acerca del diagnstico y tratamiento efectuado, todas mis dudas fueron

aclaradas y entiendo que el operativo de Salud realizado en la Localidad de Santa Rosa y Caleta Morhuilla, Cuidad de

Lebu, desde el 25 de enero al 3 de febrero de 2013, es organizado por la Agrupacin de Voluntariado y Accin Social

Comunitarios del Sur, siendo este organismo el nico responsable de las acciones realizadas.

_______________________

Firma Paciente

Fecha: ___/___/2013

Consentimiento Informado

Yo.RUT..con domicilio en

certifico que fui atendido (a) por

Voluntarios de Comunitarios del Sur en el marco de Trabajos Comunitarios de Verano Santa Rosa - Caleta Morhuilla

2013, donde se me realizaron las siguientes

acciones:................................................................

Tambin certifico que fui Informado (a) acerca del diagnstico y tratamiento efectuado, todas mis dudas fueron

aclaradas y entiendo que el operativo de Salud realizado en la Localidad de Santa Rosa y Caleta Morhuilla, Cuidad de

Lebu, desde el 25 de enero al 3 de febrero de 2013, es organizado por la Agrupacin de Voluntariado y Accin Social

Comunitarios del Sur, siendo este organismo el nico responsable de las acciones realizadas.

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Firma Paciente