Neonatología: Entre la opinión del
experto y la evidencia
Congreso del Centenario de la Congreso del Centenario de la
Sociedad Argentina de PediatríaSociedad Argentina de Pediatría
Dr. Jorge César Martínez
La ictericia neonatal es el signo La ictericia neonatal es el signo
clínico más frecuente en el clínico más frecuente en el
recién nacido.recién nacido.
70 70 --80 % Recién nacidos de 80 % Recién nacidos de
TérminoTérmino
100 % Recién nacidos 100 % Recién nacidos
PretérminoPretérmino
¿Por qué siendo la bilirrubina un ¿Por qué siendo la bilirrubina un producto natural del producto natural del
Catabolismo del Catabolismo del hemhem puede ser puede ser al mismo tiempo una toxina para al mismo tiempo una toxina para
el Sistema Nervioso Central?el Sistema Nervioso Central?
INTERROGANTESINTERROGANTES--CONTROVERSIASCONTROVERSIAS
Beneficios de la bilirrubinaBeneficios de la bilirrubina
Impacto de la bilirrubina sérica en Impacto de la bilirrubina sérica en
enfermedades humanasenfermedades humanas• Antioxidante-fisiológica citoprotección• Relación inversa entre riesgo de cáncer y niveles de
bilirrubina sérica• Relación inversa entre arterioesclerosis carotidea –
nefritis lúpica y niveles de bilirrubina sérica• Estados depresivos- winter depression - niveles
nocturnos de bilirrubina más bajos comparados con controles
T.W. Sedlak, MD, PhD and S.H. Snyder, MD – Pediatrics, Junio 2004
INTERROGANTES
• ¿QUÉ ES HIPERBILIRRUBINEMIA SIGNIFICATIVA?
• ¿CUÁLES SON LOS NIVELES SEGUROS?
• ¿QUÉ OTROS FACTORES ADEMÁS DE LOS CLÁSICOS DEBEMOS CONSIDERAR?
• DURACIÓN de la EXPOSICIÓN A
NIVELES “ALTOS”?
• ¿BINDING? BILIRRUBINA LIBRE
•• Ni la Ni la hiperbilirrubinemiahiperbilirrubinemia ni el ni el KernicterusKernicterus son son enfermedades comunicables.enfermedades comunicables.
•• ¿Registros?¿Registros?•• Protocolos para evaluar respuestas: distintos Protocolos para evaluar respuestas: distintos
enfoques enfoques terapeúticosterapeúticos y en diferentes y en diferentes poblacionespoblaciones
•• Variabilidad de los valores séricos de Variabilidad de los valores séricos de bilirrubina Interbilirrubina Inter--laboratorioslaboratorios
•• Seguimientos con duración insuficienteSeguimientos con duración insuficiente•• Reversibilidad de signos o plasticidad cerebralReversibilidad de signos o plasticidad cerebral--
Neurofisiología. Neurofisiología.
Ictericia neonatal: en la búsqueda de un abordaje racional
Ictericia NeonatalIctericia Neonatal
ConductasConductas
•“Vigintofobia”
Ictericia NeonatalIctericia Neonatal
ConductasConductas• Guías de la AAP 1994
Practice Parameter: Management of Hyperbilirubinemia in the Healthy TermNewborn Pediatrics 1994;94;558
• Guías de la AAP 2004
PEDIATRICS Vol. 114 No. 1 July 2004, pp. 297-316
CLINICAL PRACTICE GUIDELINE
Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks ofGestation
Subcommittee on Hyperbilirubinemia
Ictericia NeonatalIctericia Neonatal
ConductasConductas
• “The Programme for Global Pediatric Research”
Mayo 2010. Investigaciones multicéntricas
Kernicterus should not be a disease of the 21st century
Las guías de la AAP 2004Las guías de la AAP 2004
• Cuidadosa revisión sistemática de la
bibliografía
• Clasificación de los grados de calidad de
evidencia
• La medicina moderna nos señala asistencia
segura
• Acción correcta
• Persona correcta
• Momento correcto
• En el lugar correcto
INSTITUTE OF MEDICINEINSTITUTE OF MEDICINE
• ¿Es lo que le estamos ofreciendo al recién
nacido ictérico?
• ¿Es lo que estamos ofreciendo al 70% de la
población del mundo?
• ¿Cuántos recién nacidos desarrollan daño
neurológico secundario a hiperbilirrubinemia?
INTERROGANTESINTERROGANTES
• ¿Estaremos tratando a muchos recién nacidos de más?
• ¿Estaremos realmente previniendo daños con los screenings?
• ¿Serán realmente imprescindibles los screenings?
• ¿Es válido controlar muchos pacientes para detectar muy pocos con potencial daño? Relación costo-beneficio
INTERROGANTESINTERROGANTES
Preguntémosle a los padres
de un niño que padece
encefalopatía bilirrubínica
• Con los avances de la Ciencia
cambiaron los interrogantes
¡¡¡pero aún están allí!!!
• Hemos mejorado nuestras estrategias y
tecnologías.
• Tenemos guías de práctica clínica
• Tenemos definiciones claras de poblaciones
de riesgo
• Tenemos tecnología útil y accesible en todo el
mundo
REFLEXIONES
Pero …..
• Tenemos falta de adherencia a las guías
• No contamos con evaluaciones a largo plazo
de los niños que han desarrollado hiperbi
• No tenemos conclusiones válidas y evidencias
sustentables de seguimientos a largo plazo
REFLEXIONES
• No tenemos calidad de evidencia de las
recomendaciones
• Recomendaciones basadas en la opinión de
expertos
• Estamos tratando con una condición
devastadora
• Dificultad en su seguimiento. Los recién
nacidos ictéricos están en sus casas.
REFLEXIONES
• No todos los costos pueden ser medidos
• Las características fragmentadas en los
sistemas de cuidado de Salud
contribuyen a condiciones inseguras y
dificultan establecer estandardizados
follow-up.
REFLEXIONES
FIRST DO NOT HARMFIRST DO NOT HARM
• Los Sistemas de Salud deben ofrecer
prevención y evitar daños utilizando
serias y precavidas estrategias, mientras
avanza la Ciencia en el conocimiento y
la evidencia.
FIRST DO NOT HARMFIRST DO NOT HARM
• Construir Seguridad en el proceso médico de cuidado del niño, es más efectivo que sólo individualizar culpas debido a los fracasos.
• Establecer liderazgos que estimulen compromiso, reconocimiento y aprendizaje de los errores
• Trabajar en equipo, compartir conocimiento, enfatizar el uso de standards
• Considerar la implicancia de la ingeniería de factores humanos: fatiga, estrés, sueño, memoria
• Incluir a los padres como componentes del equipo
CONCLUSIONES Argentinean Perspectives
• Promover y apoyar una exitosa
alimentación a pecho
• Establecer protocolos para la
identificación y evaluación de la
hiperbilirrubinemia
• Medir bilirrubina sérica o transcutánea
en niños ictéricos las primeras 24 horas
CONCLUSIONES Argentinean Perspectives
• Reconocer que la estimación visual del grado
de ictericia puede conducir a errores
• Interpretar niveles de bilirrubina en relación
a las horas del recién nacido
• Reconocer que el recién nacido “late
preterm” se haya con mayor riesgo de
desarrollar hiperbilirrubinemia significativa
CONCLUSIONES Argentinean Perspectives
• Sistemáticamente estimar el riesgo de severa hiperbilirrubinemia a todos los niños antes del alta
• Aportar a padres información escrita y oral acerca de la ictericia del recién nacido
• Asegurar adecuado seguimiento de acuerdo al momento del alta y a factores de riesgo
• Tratar a los recién nacidos con fototerapia adecuada
AGREGADOS Argentinean Perspectives
• Medir eficacia terapéutica de la
luminoterapia administrada. (Irradiancia)
• Standardizar características de los equipos,
asegurar capacidad de administrar
luminoterapia intensiva.
• Identificar un recién nacido con 25 mg/dl o
más de bilirrubina sérica significa:
¡¡ EMERGENCIA!!
- ¿Qué quisieran hubiéramos hecho mejor, los padres de un niño afectado de encefalopatía bilirrubínica? Es decir, un niño que nació normal y desarrolló posteriormente un severo daño neurológico.
- Cuando nosotros, médicos, enfermeras, fuimos recién nacidos, si estábamos ictéricos, ¿cómo nos hubiera gustado que nuestros cuidadores se ocuparan de nosotros?
Les dejo estas preguntas
Top Related