SOCIEDAD ECUATORIANA DE ONCOLOGIA
SOCIEDAD ECUATORIANA DE UROLOGIA
CONSENSO PROTOCOLO DE MANEJO DEL CANCER DE PROSTATA
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CONSENSO PROTOCOLO DE MANEJO DEL CANCER DE PROSTATA
Introduccin
El cncer de prstata es una de las patologas tumorales ms frecuentes a nivel
mundial. En los Estados Unidos de Norte Amrica se conoce que exista 300.000
nuevos casos cada ao, provocando 50.000 muertes en el mismo periodo.
Hay algunos factores que actualmente se consideran de riesgo como son: edad,
herencia, raza, medioambiente.
A partir del ao 1990 se aplic en el diagnstico del cncer de prstata la
determinacin en el suero de una protena que se produce exclusivamente en las
clulas glandulares prostticas que se le denomin antgeno prosttico especfico
(PSA), este test conjuntamente con las campaas de prevencin, ha hecho que el
cncer de prstata sea diagnosticado ms frecuentemente y en etapas ms
tempranas a nivel mundial. Quito-Ecuador ocupa el puesto 32 de incidencia de
esta patologa a nivel mundial y latinoamericano, segn el ltimo, volumen de
Cncer Incidence en Five Continents publicado en el 2007.
El Registro Nacional de Tumores encuentra que en Quito en perodos diferentes
la tasa estandarizada de incidencia por 100.000 es la ms alta con 48,9
comparada con las tasas de 20 a 27 en otras provincias, llama la atencin la tasa
de 7.6 en Manab. Es de anotar que en los ltimos aos estas tasas se han
incrementado importantemente, as en Quito entre 1986- 1990 la tasa fue de
23.1 siendo de 47.3 en el periodo del 2001 al 2005.
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En los residentes en Quito se observa que la tasa de incidencia por edad en el
periodo del 2003 al 2005 aumenta con la edad a partir de la dcada de los 50
siendo mas notoria a partir de los 60 (200 casos por 100.000), pero es importante
tambin resaltar, que se diagnostican casos a partir de los 45 aos de edad.
Se observa un tasa doble (80 por 100.000) de este cncer en el ltimo periodo en
varones sin instruccin comparada a hombres con instruccin, primaria,
secundaria o universitaria (30- 40 por 100.000 respectivamente).
El diagnstico histopatolgico se ha incrementado importantemente en los
ltimos aos siendo en el perodo de 1986 a 1990 de 74.8 versus 86.5 en el
perodo comprendido del 2001 al 2005. El 96% de los tumores prostticos fueron
adenocarcinomas en el periodo del 2003 al 2005.
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Muy importante observar el estadiaje tumoral en los residentes en Quito. Si se
considera tumores localizados potencialmente curables las etapas A y B, el 44%
fueron diagnosticados en estas etapas, versus 56 % en etapas avanzadas C y D ,
entre estos la etapa D es muy alta con un 49% de pacientes. A pesar de que el
diagnstico ha sido en un alto porcentaje en etapas tempranas en los ltimos
aos, todava existen casos que llegan para ser tratados solamente en forma
sintomtica y no curativa. Esto explicara la alta mortalidad. Las campaas de
concientizacin en la poblacin han favorecido el aumento del diagnstico en
etapas tempranas, sin embargo el antgeno prosttico especfico (PSA) es un
elemento de gran ayuda en la sospecha del cncer de prstata, lo que explicara
el aumento del diagnstico histopatolgico a travs de las biopsias con aguja.
Sera importante que existan polticas gubernamentales para el diagnstico
temprano ya que para el cncer de prstata hasta el momento no existen
sistemas de prevencin.
Objetivos
Orientar a los mdicos y poblacin general del pas, en el manejo del cncer de
prstata, desde su deteccin oportuna hasta el tratamiento en fase terminal de
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esta enfermedad, conforme a los conocimientos cientficos actuales y
posibilidades y recursos existentes en nuestro pas.
Metodologa
Considerando que el manejo del cncer de prstata es multidisciplinario, el
presente protocolo se elabor en dos reuniones consecutivas de representantes
de la Sociedad Ecuatoriana de Urologa y de la Sociedad Ecuatoriana de
Oncologa de Quito, realizado a partir de una meticulosa revisin individual de la
literatura y una consensuada discusin en equipo para desarrollar el documento
final.
Sntesis
El manejo del cncer de prstata es un proceso en constante renovacin y al
momento es importante tener un punto de partida para hacer futuras
actualizaciones acorde con la realidad del pas. El objetivo fundamental es
mejorar el diagnstico oportuno, optimizar el manejo, mejorar la calidad de vida
y reducir las tasas de mortalidad de los pacientes con cncer de prstata.
Hay diferentes tipos de tratamientos para los pacientes de cncer de prstata.
1. Espera cautelosa
2. Ciruga
3. Radioterapia
4. Terapia con hormonas
5. Criociruga
6. Quimioterapia
En los siguientes diagramas de flujo se resume el tratamiento del Cncer de
Prstata
MEDIDAS PREVENTIVAS
Varios han sido los intentos por encontrar una medida profilctica, se
recomienda.
1. La vitamina D3 es anti cancergena, y la falta de exposicin solar determina
un dficit de la misma, constituyndose un factor de riesgo su falta de ingesta, y
un factor de prevencin su administracin
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2. La dieta alta en fibra y baja en grasas animales, se relaciona con niveles de
antioxidantes adecuados, que limitan la produccin de radicales libres de
oxgeno constituyndose as en sustancia anti cancergena.
3. El Incremento en el consumo de legumbres y granos, por ejemplo: frijoles,
lentejas, arvejas, tomate rojo as como la ingestin de fruta seca, previenen el
desarrollo del cncer.
4. La vitamina E, como se lo ha demostrado en uno de los estudios Finlandeses,
reduce en forma significativa la incidencia de cncer de prstata.
5. El selenio y la vitamina C, que actan como antioxidantes, actuaran tambin
como supresores de genes mutgenos.
DETECCION PRECOZ
Todo paciente mayor de 40-50 aos, y con factores de riesgo debe ser sometido
a exploracin cada ao, con tacto rectal meticuloso y determinacin de APE. El
valor normal del APE, es de 0.4 - 4 ng/ml, pero los rangos de referencia varan
segn la edad.
CLINICA
SINTOMAS Y SIGNOS
La mayora de los pacientes pueden ser asintomticos, lo cual retarda el diagnstico. Las
manifestaciones clnicas del cncer de prstata localmente avanzado, no difieren en
mucho de los de la hiperplasia prosttica benigna. Esto quiz se deba a que los tumores de
la prstata en el 85% de los casos se inician en la zona perifrica, y solo hasta que infiltran
el cuello vesical o el trgono dan sntomas como poliuria, nicturia, disuria, y retencin
urinaria.
Muy ocasionalmente el paciente debuta con signos de enfermedad metastsica y por lo
tanto presenta dolor seo como primera manifestacin, otra forma muy rara de
presentacin es con adenopatas supraclaviculares, edema de miembros inferiores o
genital, signos de compresin radicular, obstruccin rectal, hemospermia, insuficiencia
renal, fracturas patolgicas, y priapismo. Manifestaciones como disminucin de peso,
fiebre, fatiga, y anemia, pueden estar presentes.
EXPLORACION CLINICA
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Es fundamental realizar un tacto rectal, una vez tomadas las muestras de sangre para
antgeno prosttico especfico (APE), dado que stas se elevan en un 15-20% a los 5 y 30
minutos luego del tacto. Se intentar definir el peso aproximado en gramos, consistencia,
presencia de ndulos, uniformidad, movilidad y lmites de la prstata, poniendo nfasis en
el examen de las vesculas seminales y la integridad de la cpsula prosttica. El 50% de los
ndulos prostticos palpables son malignos.
EXAMENES DE LABORATORIO
Entre los exmenes de laboratorio que se pueden solicitar estn: biometra hemtica,
qumica sangunea completa, pruebas de coagulacin, pruebas de funcin heptica,
testosterona srica, examen general de orina y urocultivo, y el Antgeno Prosttico
Especfico (APE). La fosfatasa cida prosttica no es de utilidad diagnstica, pero sirve para
pensar en una enfermedad metastsica, a ganglios linfticos.
El cncer de prstata, es uno de los pocos tumores que libera un marcador tumoral que
desde su descubrimiento en 1979 se ha convertido en un instrumento importante para la
deteccin, manejo clnico y monitoreo de la enfermedad, el APE, y se han determinado
dos tipos, uno el APE libre, que es una glicoproteina de 34 KD, enzimticamente activo,
que se eleva en el 5-50% de los padecimientos benignos y en el 25% de los padecimientos
neoplsicos, tiene una vida media del APE libre de menos de 2 horas. El otro APE complejo
que tiene un peso de 100 KD, enzimticamente inactivo, se eleva en el 59-90% de los
pacientes sin neoplasias, y en ms del 75% de los pacientes neoplsicos, y tiene una vida
media de 2.3 a 3.2 das.
En la hiperplasia benigna de prstata los valores pueden elevarse ligeramente pero
siempre menos de 4 ng/ml. Se estima que el APE se eleva a razn de 0.3 ng/ml por cada
gramo de crecimiento glandular.
En el caso del cncer de prstata la sensibilidad es del 54% y la especificidad del 68%,
cuando se toma como normal valores de ms de 4 ng/ml, y de 23 y 96%
respectivamente, cuando se toma como valor normal ms de 10 ng/ml. En pacientes
sospechosos con APE entre 4-10 y hallazgos clnicos benignos es til la cuantificacin del
valor del APE libre considerndose positivo cuando su valor corresponde al 25% o menos
del PSA total. Existe una correlacin entre los valores del APE, la etapa clnica, el grado de
diferenciacin y la diseminacin local a ganglios.
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Antes del advenimiento del APE, se observ una correlacin estrecha entre el grado de
diferenciacin, la etapa clnica y la incidencia de metstasis ganglionares.
Posteriormente al conocer sobre este antgeno se han obtenido dos ventajas: primero,
que los carcinomas prostticos se los diagnostica en etapas ms tempranas, y segundo
que la incidencia de infiltracin a ganglios linfticos es menor.
Existe hasta un 20% de hombres con niveles sricos del APE entre 2.6 y 4 ng/ml y examen
rectal normal que tienen cncer, es de utilidad la dosificacin no solo del APE total sino
tambin del libre. El porcentaje que se obtiene dividiendo al libre por el total y
multplicado por 100, ser la gua para determinar la necesidad de biopsia del rgano. Si el
porcentaje que vara de acuerdo a los estudios realizados, es de 27% puede ser el corte
que nos permita considerar que por debajo de esta cifra amerita una biopsia.
La mayor utilidad del APE es determinar la actividad tumoral despus de una
prostatectoma radical, en cuyo caso el APE debe bajar a 0ng/ml. Su persistencia con
valores altos es indicativo de enfermedad residual.
En SOLCA Quito, este porcentaje se considera en 19% (casos de 2.5-4 ng/ml) y 24% (4-10
ng/ml), si est por debajo de estas cifras el paciente debe ser sometido a biopsia
prosttica
ESTUDIOS DE IMAGEN
ULTRASONIDO
Mediante el ultrasonido con transductores de alta frecuencia (7-7.5 Mhz) y Doppler color
va rectal, es posible establecer la extensin tumoral a la cpsula en un 40% de casos, y
vesculas seminales en un 86% de casos. Una variante del US trans rectal es el
suprapbico, con menor sensibilidad que el anterior. Las imgenes sugestivas de cncer
de prstata pueden ser: reas hipo ecoicas, en el 75% de los casos, asimetras de tamao,
difcil diferenciacin en la zona central y perifrica o infiltracin capsular. Aunque los
falsos positivos con este mtodo son frecuentes
En principio, se consideraba a este medio diagnstico con una gran sensibilidad y
especificidad, hoy en da en general la sensibilidad es del 55% y la especificidad del 37%.
Pero cuando hay signos clnicos de cncer la sensibilidad se incrementa al 90%, pero en la
evaluacin ganglionar demuestra enfermedad en solo un 48% de las veces.
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El ultrasonido ayuda tambin a la toma de biopsias con aguja fina nmero 18, y ha
permitido mejorar el diagnstico. A pesar de que esta tecnologa es nueva, no ha
mejorado su eficacia para la toma de biopsias trans perineal guiada por tacto rectal.
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA
La tomografa axial computarizada (TAC), es un elemento de gran utilidad para valorar la
extensin local del tumor aunque limitado, ya que la certeza para la deteccin de
extensin extra capsular es solo del 65-75%, discretamente mejor que la obtenida al
examen rectal del 61%. Las lesiones ganglionares menores a 1 cm. no pueden ser
visualizadas con este mtodo y por lo tanto muchas lesiones pueden escapar a la
evaluacin, pero en pacientes con un APE mayor de 20 ng/ml. O Gleason mayor de 7 se
justifica realizarse una TAC. No hay acuerdo en que la identificacin de ganglios plvicos
confiera mal pronstico finalmente en el cncer de prstata. Muchos cirujanos por ello
evitan realizar una linfadenectoma.
Una alternativa a este mtodo, para evaluar ganglios es la laparoscopia intra o extra
peritoneal, o bien una mini laparotoma
La TAC, tambin ayuda a realizar puncin biopsia de las lesiones sospechosas. Dada su
baja sensibilidad, la RDOG (Radiology Diagnostic Oncology Group), hoy en da no lo
considera como medio diagnstico en la evaluacin de cncer de prstata. Sin embargo es
un parmetro de tratamiento en los pacientes con cncer de prstata no candidatos a
ciruga. Entre los exmenes que permiten evaluar la diseminacin linftica a ganglios
ilacos externos, hipogstricos, y plexo presacro, est la linfografa; pero al ser un mtodo
invasivo, est ahora en desuso.
Con el advenimiento de la tomografa y la resonancia magntica, se reemplaz esta
tcnica de evaluacin, la sensibilidad es del 59% y la especificidad del 36%, cuando son
lesiones mayores a 0.5 cm. Finalmente la mejor manera de evaluar estos ganglios es
mediante linfadenectoma, y con estudio histopatolgico.
La gamagrafa sea puede anticiparse 3-6 meses a las placas radiogrficas. La gamagrafa
sea es particularmente til en pacientes con estadio clnico >T2b, Gleason >7 y sobre
todo en aquellos pacientes con PSA mayor a 50. La evaluacin de las metstasis a
distancia, o diseminacin hematgena por el plexo venoso paravertebral, determinan
lesiones osteoblsticas en columna, aunque pueden haber lesiones osteolticas o mixtas.
Una lesin visible a los rayos X. debe haber perdido del 30 al 50% de su masa sea y tener
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por lo menos una dimensin de 1.5 cm. en caso de ser ltica. El mecanismo por el cual se
disemina la enfermedad fundamentalmente a columna es a travs del plexo venoso de
Batson
Los medios auxiliares que permiten evaluar las probables metstasis, son la radiografa de
trax, la forma tpica de presentacin metastsica pulmonar, es como mltiples ndulos
radio transparentes en bolas de can, as como zonas de lisis o esclerosis en el trax
seo. El ultrasonido heptico, tiene utilidad solo cuando las pruebas hepticas determinan
sospecha de metstasis.
La Resonancia Magntica Nuclear (MRI) tiene una agudeza diagnstica del 80-90%, y
sobre todo permite ver imgenes multi planares: transversa, axial, coronal y sagital.
Algunos hallazgos sugestivos de carcinoma son: disrupcin de la grasa peri prosttica,
definicin irregular asimtrica de baja intensidad de las vesculas seminales (que
normalmente son hiper intensas), rarefaccin de los vasos del plexo venoso peri
prosttico, el cual normalmente aparece antero lateral como una seal hipo intensa en las
imgenes T2.
Por otro lado tiene utilidad en determinar tambin infiltracin extra capsular y
enfermedad nodal. A pesar de ello la resonancia no es muy sensible a diagnosticar
lesiones tempranas o carcinoma localizados, ms bien su utilidad es importante en
enfermedad invasiva. En etapas tempranas el estudio de eleccin es el ultrasonido trans
rectal
Radioinmunoescintigrafa, mediante el uso de anticuerpos monoclonales marcados con In-
111, ha permitido, establecer un diagnstico de enfermedad metastsica extra sea. Hoy
en da es el medio auxiliar diagnstico ms sensible para detectar enfermedad sistmica.
En relacin a la etapificacin mediante la linfadenectoma plvica, tiene el riesgo de que
en el 10-15% de casos exista discordancia entre la biopsia por congelacin y el estudio
histopatolgico definitivo. Una alternativa a la laparotoma sera la laparoscopia.
Los sitios ms comunes de metstasis son: los huesos, pero en caso de metstasis visceral
los sitios frecuentes son: los pulmones, rin, bazo, peritoneo, testculo, y otros.
PATOLOGIA
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Los carcinomas de prstata son en su mayora de tipo adenocarcinomas, pero otras
estirpes histolgicas que pueden presentarse son: linfomas, sarcomas, carcinoma de
clulas transicionales, de clulas escamosas, mucinoso, tumor carcinoide, y metastsico.
Gleason en 1974, formula una clasificacin valizada por el Veterans Administration
Cooperative Urological Research Group (VACURG), para evaluar el grado de
diferenciacin del tejido glandular y el patrn de crecimiento del tumor en relacin al
estroma prosttico.
Aunque se han propuesto otros sistemas como el de Mostofi (1975), o Gaeta (1981) que
contemplan tres y cuatro grados de diferenciacin respectivamente, el que ms
frecuentemente se ha utilizado es el de Gleason, con 5 grados de diferenciacin.
Aproximadamente 50% de los tumores exhiben ms de un patrn, por esta razn se
reportan dos de los ms frecuentes y la suma de ellos es el valor adoptado como
pronstico y tiene valor pronstico y va de 2 a 10.
Grado de diferenciacin en la Escala de Gleason
2-4 Bien diferenciado
5-6 Moderadamente diferenciado
7 Pobre Moderadamente diferenciado
8-10 Pobremente diferenciado
La escala de Gleason contina siendo reconocida como el factor pronstico de mayor
importancia para la sobrevida, as los tumores con Gleason 2-6 tienen mejor pronstico,
en cambio aquellos pacientes con valores de 8-10 tendrn una sobrevida especfica
menor.
Adems se consideran tambin otros indicadores pronsticos clnicamente significativos
previos al tratamiento como el tiempo de doblaje del valor del PSA (sobre todo si es en un
tiempo menor a 18 meses), mrgenes positivos y la invasin peri neural; existen otros
factores no relacionados con el tumor como son la deprivacin o no de los niveles de
andrgenos y la tcnica de tratamiento de radioterapia
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DIAGNOSTICO DE CANCER DE PROSTATA
< 5 AOS > 5 AOS
NO MAS ESTUDIOS NI
TRATAMIENTO EXCEPTO EN
PACIENTE DE ALTO RIESGO
TAC PELVIS O MRN SI ES T3 O T4
O T1, T2
CON NOMOGRAMA QUE INDICA
PROBABILIDAD DE ACTIVIDAD
GANGLIONAR >20%
NODULO SOSPECHOSO
GG OSEO SOLO SI ES T1-T2 Y
CON PSA > 20 O GLEASON >8,
O T3,T4 O PCTE
SINTOMATICO
EL RESTO NO NECESITAN
ESTUDIOS ADICIONALES DE
IMAGENES
CONSIDERAR PAFF
TACTO RECTAL, ECO, BIOPSIA,
GLEASON, PSA T Y LIBRE +/-
RMN +/-
DENSIDAD DE PSA
NOMOGRAMA
EXPECTANCIA DE
VIDA
BAJO INTERMEDIO ALTO MUY ALTO METASTASICOMUY BAJO
T1A GLEASON
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=/> 10
ANOS
< 10
ANOS
EXPECTANCIA
DE VIDA
RADIOTERAPIA
CONVENCIONAL O 3D O
IMRT O BQT
PROSTATECTOMIA
+/- MUESTREO
GANGLIONAR ( 2% )
MANEJO EXPECTANTE
PSA Y TR CADA 6 MESES
A B C D E F
BAJO INTERMEDIO ALTO MUY ALTO METASTASICOMUY BAJO
VALORAR
FACTORES DE
RIESGO
GANGLIOS +
MARGENES +
PERMEACION
VASCULAR LINFATICA
O NEURAL +
DEPRIVACION ANDROGENICA
SINO
VALORAR
PROGRESION
SINO
MANEJO
EXPECTANTE
PSA Y TR CADA
6 MESES
EVALUAR
TRATAMIENTO
T2b , T2c O
GLEASON 7 O
PSA 10-20
2
RECAIDA
RADIOTERAPIA
CONVENCIONAL O 3D O
IMRT O BQT +/- DAT
PROSTATECTOMIA
+/- MUESTREO
GANGLIONAR ( 2% )
A B C D E F
BAJO INTERMEDIO ALTO MUY ALTO MUY BAJO
VALORAR
FACTORES DE
RIESGO
GANGLIOS +
MARGENES +
PERMEACION
VASCULAR LINFATICA
O NEURAL +
DEPRIVACION ANDROGENICA
SINO
VALORAR
PROGRESION
SINO
MANEJO
EXPECTANTE
PSA Y TR CADA
6 MESES
EVALUAR
TRATAMIENTO
T3A O GLEASON
8-10 O PSA > 20
METASTASICO
2
RECAIDA
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RADIOTERAPIA
CONVENCIONAL O 3D O
IMRT O BQT +/- DA
EN PACIENTES
SELECCIONADOS CON
TUMOR NO FIJO
A B C D E F
BAJO INTERMEDIO ALTO MUY ALTO MUY BAJO
VALORAR
FACTORES DE
RIESGO
DEPRIVACION ANDROGENICA
SINO
VALORAR
PROGRESION
SINO
MANEJO
EXPECTANTE
PSA Y TR CADA
6 MESES
EVALUAR
TRATAMIENTO
LOCALMENTE
AVANZADO
T3B-T4
METASTASICO
2
RECAIDA
GANGLIOS +
MARGENES +
PERMEACION
VASCULAR,
LINFTICA,
NEURAL +
RADIOTERAPIA
CONVENCIONAL O 3D O
IMRT O BQT +/- DA
EN PACIENTES
SELECCIONADOS CON
TUMOR NO FIJO
A B C D E F
BAJO INTERMEDIO ALTO MUY ALTO MUY BAJO
VALORAR
FACTORES DE
RIESGO
DEPRIVACION ANDROGENICA
SINO
VALORAR
PROGRESION
SINO
MANEJO
EXPECTANTE
PSA Y TR CADA
6 MESES
EVALUAR
TRATAMIENTO
LOCALMENTE
AVANZADO
T3B-T4
METASTASICO
2
RECAIDA
GANGLIOS +
MARGENES +
PERMEACION
VASCULAR,
LINFTICA,
NEURAL +
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RADIOTERAPIA
CONVENCIONAL O 3D O
IMRT O BQT
A B C D E F
BAJO INTERMEDIO ALTO MUY ALTO MUY BAJO
DEPRIVACION ANDROGENICA
Y RT PALIATIVA +/- RTU
PALIATIVA DESOBSTRUCTIVA
VALORAR
PROGRESION
SINO
MANEJO
EXPECTANTE
PSA Y TR CADA
6 MESES
EVALUAR
TRATAMIENTO
METASTASICO
CTN1
CTCNM1
TIPO DE
METASTASIS
CT CN M1CT N1
2
RECAIDA
2
RECAIDA
POST
PROSTATECTOMIA
POST
RADIOTERAPIA
ENFERMEDAD
DISEMINADA
VALORAR
MTS
PSA T + GAMAGRAMA OSEO +
TAC/RMN +BIOPSIA + TAC y/o
RMN
MTS NEGATIVAS
RADIOTERAPIA
CONVENCIONAL O 3D O
IMRT O BQT CON O SIN
DEPREVACION
ANDROGENICA
OBSERVACION
MTS POSITIVAS
DEPREVACION ANDROGENICA
RT PALIATIVA
DAT
VALORAR BIOPSIA Y
EXAMENES
BIOPSIA
POSITIVA
ESTUDIOS
NEGATIVOS
PARA
METASTASIS
BIOPSIA
NEGATIVA
ESTUDIOS
NEGATIVOS
ESTUDIOS
POSITIVOS
PARA MTS
ORQUIECTOMIA SIMPLE
BILATERAL
RT PALIATIVA
DEPRIVACION
ANDROGENICA
ORQUIECTOMIA
SIMLE BILATERAL
ORQUIECTOMIA
VALORAR BIOPSIA Y
EXAMENES PARA
METASTASIS
AGONISTA
LHRH MAS ANTI
ANDROGENICO
AGONISTA LHRH CON
O SIN
ANTIANDROGENICO
MAYOR O IGUAL 7
DIAS PARA PREVENIR
FLARE DE
TESTOSTERONA
SEGUNDA
RECAIDA
CONSIDERAR BIOPSIA
PENSANDO EN T
NEUROENDOCRINO
POSITIVA
QT CDDP ETOPOSIDO,
CARBO ATOPOSIDO,
DOCETAXEL OBSERVACION
KETOCONAZOL EN
PACIENTES
SELECCIONADOS
VALORAR
MTSMTS NEGATIVAS MTS POSITIVAS
DOCETAXEL
CADA 3
SEMANAS MAS
ESTEROIDES
MITOXANTRONA
MAS
ESTEROIDES
RT PALIATIVA
BIFOSFONATOS
ORQUIECTOMIA
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Dr. Edwin Cevallos Barrera Dr. Oswaldo Rocha
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