Con Senso Cancer de Prostata 2011

SOCIEDAD ECUATORIANA DE ONCOLOGIA

SOCIEDAD ECUATORIANA DE UROLOGIA

CONSENSO PROTOCOLO DE MANEJO DEL CANCER DE PROSTATA

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Introduccin

El cncer de prstata es una de las patologas tumorales ms frecuentes a nivel

mundial. En los Estados Unidos de Norte Amrica se conoce que exista 300.000

nuevos casos cada ao, provocando 50.000 muertes en el mismo periodo.

Hay algunos factores que actualmente se consideran de riesgo como son: edad,

herencia, raza, medioambiente.

A partir del ao 1990 se aplic en el diagnstico del cncer de prstata la

determinacin en el suero de una protena que se produce exclusivamente en las

clulas glandulares prostticas que se le denomin antgeno prosttico especfico

(PSA), este test conjuntamente con las campaas de prevencin, ha hecho que el

cncer de prstata sea diagnosticado ms frecuentemente y en etapas ms

tempranas a nivel mundial. Quito-Ecuador ocupa el puesto 32 de incidencia de

esta patologa a nivel mundial y latinoamericano, segn el ltimo, volumen de

Cncer Incidence en Five Continents publicado en el 2007.

El Registro Nacional de Tumores encuentra que en Quito en perodos diferentes

la tasa estandarizada de incidencia por 100.000 es la ms alta con 48,9

comparada con las tasas de 20 a 27 en otras provincias, llama la atencin la tasa

de 7.6 en Manab. Es de anotar que en los ltimos aos estas tasas se han

incrementado importantemente, as en Quito entre 1986- 1990 la tasa fue de

23.1 siendo de 47.3 en el periodo del 2001 al 2005.




2

En los residentes en Quito se observa que la tasa de incidencia por edad en el

periodo del 2003 al 2005 aumenta con la edad a partir de la dcada de los 50

siendo mas notoria a partir de los 60 (200 casos por 100.000), pero es importante

tambin resaltar, que se diagnostican casos a partir de los 45 aos de edad.

Se observa un tasa doble (80 por 100.000) de este cncer en el ltimo periodo en

varones sin instruccin comparada a hombres con instruccin, primaria,

secundaria o universitaria (30- 40 por 100.000 respectivamente).

El diagnstico histopatolgico se ha incrementado importantemente en los

ltimos aos siendo en el perodo de 1986 a 1990 de 74.8 versus 86.5 en el

perodo comprendido del 2001 al 2005. El 96% de los tumores prostticos fueron

adenocarcinomas en el periodo del 2003 al 2005.




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Muy importante observar el estadiaje tumoral en los residentes en Quito. Si se

considera tumores localizados potencialmente curables las etapas A y B, el 44%

fueron diagnosticados en estas etapas, versus 56 % en etapas avanzadas C y D ,

entre estos la etapa D es muy alta con un 49% de pacientes. A pesar de que el

diagnstico ha sido en un alto porcentaje en etapas tempranas en los ltimos

aos, todava existen casos que llegan para ser tratados solamente en forma

sintomtica y no curativa. Esto explicara la alta mortalidad. Las campaas de

concientizacin en la poblacin han favorecido el aumento del diagnstico en

etapas tempranas, sin embargo el antgeno prosttico especfico (PSA) es un

elemento de gran ayuda en la sospecha del cncer de prstata, lo que explicara

el aumento del diagnstico histopatolgico a travs de las biopsias con aguja.

Sera importante que existan polticas gubernamentales para el diagnstico

temprano ya que para el cncer de prstata hasta el momento no existen

sistemas de prevencin.

Objetivos

Orientar a los mdicos y poblacin general del pas, en el manejo del cncer de

prstata, desde su deteccin oportuna hasta el tratamiento en fase terminal de




4

esta enfermedad, conforme a los conocimientos cientficos actuales y

posibilidades y recursos existentes en nuestro pas.

Metodologa

Considerando que el manejo del cncer de prstata es multidisciplinario, el

presente protocolo se elabor en dos reuniones consecutivas de representantes

de la Sociedad Ecuatoriana de Urologa y de la Sociedad Ecuatoriana de

Oncologa de Quito, realizado a partir de una meticulosa revisin individual de la

literatura y una consensuada discusin en equipo para desarrollar el documento

final.

Sntesis

El manejo del cncer de prstata es un proceso en constante renovacin y al

momento es importante tener un punto de partida para hacer futuras

actualizaciones acorde con la realidad del pas. El objetivo fundamental es

mejorar el diagnstico oportuno, optimizar el manejo, mejorar la calidad de vida

y reducir las tasas de mortalidad de los pacientes con cncer de prstata.

Hay diferentes tipos de tratamientos para los pacientes de cncer de prstata.

1. Espera cautelosa

2. Ciruga

3. Radioterapia

4. Terapia con hormonas

5. Criociruga

6. Quimioterapia

En los siguientes diagramas de flujo se resume el tratamiento del Cncer de

Prstata

MEDIDAS PREVENTIVAS

Varios han sido los intentos por encontrar una medida profilctica, se

recomienda.

1. La vitamina D3 es anti cancergena, y la falta de exposicin solar determina

un dficit de la misma, constituyndose un factor de riesgo su falta de ingesta, y

un factor de prevencin su administracin




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2. La dieta alta en fibra y baja en grasas animales, se relaciona con niveles de

antioxidantes adecuados, que limitan la produccin de radicales libres de

oxgeno constituyndose as en sustancia anti cancergena.

3. El Incremento en el consumo de legumbres y granos, por ejemplo: frijoles,

lentejas, arvejas, tomate rojo as como la ingestin de fruta seca, previenen el

desarrollo del cncer.

4. La vitamina E, como se lo ha demostrado en uno de los estudios Finlandeses,

reduce en forma significativa la incidencia de cncer de prstata.

5. El selenio y la vitamina C, que actan como antioxidantes, actuaran tambin

como supresores de genes mutgenos.

DETECCION PRECOZ

Todo paciente mayor de 40-50 aos, y con factores de riesgo debe ser sometido

a exploracin cada ao, con tacto rectal meticuloso y determinacin de APE. El

valor normal del APE, es de 0.4 - 4 ng/ml, pero los rangos de referencia varan

segn la edad.

CLINICA

SINTOMAS Y SIGNOS

La mayora de los pacientes pueden ser asintomticos, lo cual retarda el diagnstico. Las

manifestaciones clnicas del cncer de prstata localmente avanzado, no difieren en

mucho de los de la hiperplasia prosttica benigna. Esto quiz se deba a que los tumores de

la prstata en el 85% de los casos se inician en la zona perifrica, y solo hasta que infiltran

el cuello vesical o el trgono dan sntomas como poliuria, nicturia, disuria, y retencin

urinaria.

Muy ocasionalmente el paciente debuta con signos de enfermedad metastsica y por lo

tanto presenta dolor seo como primera manifestacin, otra forma muy rara de

presentacin es con adenopatas supraclaviculares, edema de miembros inferiores o

genital, signos de compresin radicular, obstruccin rectal, hemospermia, insuficiencia

renal, fracturas patolgicas, y priapismo. Manifestaciones como disminucin de peso,

fiebre, fatiga, y anemia, pueden estar presentes.

EXPLORACION CLINICA




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Es fundamental realizar un tacto rectal, una vez tomadas las muestras de sangre para

antgeno prosttico especfico (APE), dado que stas se elevan en un 15-20% a los 5 y 30

minutos luego del tacto. Se intentar definir el peso aproximado en gramos, consistencia,

presencia de ndulos, uniformidad, movilidad y lmites de la prstata, poniendo nfasis en

el examen de las vesculas seminales y la integridad de la cpsula prosttica. El 50% de los

ndulos prostticos palpables son malignos.

EXAMENES DE LABORATORIO

Entre los exmenes de laboratorio que se pueden solicitar estn: biometra hemtica,

qumica sangunea completa, pruebas de coagulacin, pruebas de funcin heptica,

testosterona srica, examen general de orina y urocultivo, y el Antgeno Prosttico

Especfico (APE). La fosfatasa cida prosttica no es de utilidad diagnstica, pero sirve para

pensar en una enfermedad metastsica, a ganglios linfticos.

El cncer de prstata, es uno de los pocos tumores que libera un marcador tumoral que

desde su descubrimiento en 1979 se ha convertido en un instrumento importante para la

deteccin, manejo clnico y monitoreo de la enfermedad, el APE, y se han determinado

dos tipos, uno el APE libre, que es una glicoproteina de 34 KD, enzimticamente activo,

que se eleva en el 5-50% de los padecimientos benignos y en el 25% de los padecimientos

neoplsicos, tiene una vida media del APE libre de menos de 2 horas. El otro APE complejo

que tiene un peso de 100 KD, enzimticamente inactivo, se eleva en el 59-90% de los

pacientes sin neoplasias, y en ms del 75% de los pacientes neoplsicos, y tiene una vida

media de 2.3 a 3.2 das.

En la hiperplasia benigna de prstata los valores pueden elevarse ligeramente pero

siempre menos de 4 ng/ml. Se estima que el APE se eleva a razn de 0.3 ng/ml por cada

gramo de crecimiento glandular.

En el caso del cncer de prstata la sensibilidad es del 54% y la especificidad del 68%,

cuando se toma como normal valores de ms de 4 ng/ml, y de 23 y 96%

respectivamente, cuando se toma como valor normal ms de 10 ng/ml. En pacientes

sospechosos con APE entre 4-10 y hallazgos clnicos benignos es til la cuantificacin del

valor del APE libre considerndose positivo cuando su valor corresponde al 25% o menos

del PSA total. Existe una correlacin entre los valores del APE, la etapa clnica, el grado de

diferenciacin y la diseminacin local a ganglios.




7

Antes del advenimiento del APE, se observ una correlacin estrecha entre el grado de

diferenciacin, la etapa clnica y la incidencia de metstasis ganglionares.

Posteriormente al conocer sobre este antgeno se han obtenido dos ventajas: primero,

que los carcinomas prostticos se los diagnostica en etapas ms tempranas, y segundo

que la incidencia de infiltracin a ganglios linfticos es menor.

Existe hasta un 20% de hombres con niveles sricos del APE entre 2.6 y 4 ng/ml y examen

rectal normal que tienen cncer, es de utilidad la dosificacin no solo del APE total sino

tambin del libre. El porcentaje que se obtiene dividiendo al libre por el total y

multplicado por 100, ser la gua para determinar la necesidad de biopsia del rgano. Si el

porcentaje que vara de acuerdo a los estudios realizados, es de 27% puede ser el corte

que nos permita considerar que por debajo de esta cifra amerita una biopsia.

La mayor utilidad del APE es determinar la actividad tumoral despus de una

prostatectoma radical, en cuyo caso el APE debe bajar a 0ng/ml. Su persistencia con

valores altos es indicativo de enfermedad residual.

En SOLCA Quito, este porcentaje se considera en 19% (casos de 2.5-4 ng/ml) y 24% (4-10

ng/ml), si est por debajo de estas cifras el paciente debe ser sometido a biopsia

prosttica

ESTUDIOS DE IMAGEN

ULTRASONIDO

Mediante el ultrasonido con transductores de alta frecuencia (7-7.5 Mhz) y Doppler color

va rectal, es posible establecer la extensin tumoral a la cpsula en un 40% de casos, y

vesculas seminales en un 86% de casos. Una variante del US trans rectal es el

suprapbico, con menor sensibilidad que el anterior. Las imgenes sugestivas de cncer

de prstata pueden ser: reas hipo ecoicas, en el 75% de los casos, asimetras de tamao,

difcil diferenciacin en la zona central y perifrica o infiltracin capsular. Aunque los

falsos positivos con este mtodo son frecuentes

En principio, se consideraba a este medio diagnstico con una gran sensibilidad y

especificidad, hoy en da en general la sensibilidad es del 55% y la especificidad del 37%.

Pero cuando hay signos clnicos de cncer la sensibilidad se incrementa al 90%, pero en la

evaluacin ganglionar demuestra enfermedad en solo un 48% de las veces.




8

El ultrasonido ayuda tambin a la toma de biopsias con aguja fina nmero 18, y ha

permitido mejorar el diagnstico. A pesar de que esta tecnologa es nueva, no ha

mejorado su eficacia para la toma de biopsias trans perineal guiada por tacto rectal.

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

La tomografa axial computarizada (TAC), es un elemento de gran utilidad para valorar la

extensin local del tumor aunque limitado, ya que la certeza para la deteccin de

extensin extra capsular es solo del 65-75%, discretamente mejor que la obtenida al

examen rectal del 61%. Las lesiones ganglionares menores a 1 cm. no pueden ser

visualizadas con este mtodo y por lo tanto muchas lesiones pueden escapar a la

evaluacin, pero en pacientes con un APE mayor de 20 ng/ml. O Gleason mayor de 7 se

justifica realizarse una TAC. No hay acuerdo en que la identificacin de ganglios plvicos

confiera mal pronstico finalmente en el cncer de prstata. Muchos cirujanos por ello

evitan realizar una linfadenectoma.

Una alternativa a este mtodo, para evaluar ganglios es la laparoscopia intra o extra

peritoneal, o bien una mini laparotoma

La TAC, tambin ayuda a realizar puncin biopsia de las lesiones sospechosas. Dada su

baja sensibilidad, la RDOG (Radiology Diagnostic Oncology Group), hoy en da no lo

considera como medio diagnstico en la evaluacin de cncer de prstata. Sin embargo es

un parmetro de tratamiento en los pacientes con cncer de prstata no candidatos a

ciruga. Entre los exmenes que permiten evaluar la diseminacin linftica a ganglios

ilacos externos, hipogstricos, y plexo presacro, est la linfografa; pero al ser un mtodo

invasivo, est ahora en desuso.

Con el advenimiento de la tomografa y la resonancia magntica, se reemplaz esta

tcnica de evaluacin, la sensibilidad es del 59% y la especificidad del 36%, cuando son

lesiones mayores a 0.5 cm. Finalmente la mejor manera de evaluar estos ganglios es

mediante linfadenectoma, y con estudio histopatolgico.

La gamagrafa sea puede anticiparse 3-6 meses a las placas radiogrficas. La gamagrafa

sea es particularmente til en pacientes con estadio clnico >T2b, Gleason >7 y sobre

todo en aquellos pacientes con PSA mayor a 50. La evaluacin de las metstasis a

distancia, o diseminacin hematgena por el plexo venoso paravertebral, determinan

lesiones osteoblsticas en columna, aunque pueden haber lesiones osteolticas o mixtas.

Una lesin visible a los rayos X. debe haber perdido del 30 al 50% de su masa sea y tener




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por lo menos una dimensin de 1.5 cm. en caso de ser ltica. El mecanismo por el cual se

disemina la enfermedad fundamentalmente a columna es a travs del plexo venoso de

Batson

Los medios auxiliares que permiten evaluar las probables metstasis, son la radiografa de

trax, la forma tpica de presentacin metastsica pulmonar, es como mltiples ndulos

radio transparentes en bolas de can, as como zonas de lisis o esclerosis en el trax

seo. El ultrasonido heptico, tiene utilidad solo cuando las pruebas hepticas determinan

sospecha de metstasis.

La Resonancia Magntica Nuclear (MRI) tiene una agudeza diagnstica del 80-90%, y

sobre todo permite ver imgenes multi planares: transversa, axial, coronal y sagital.

Algunos hallazgos sugestivos de carcinoma son: disrupcin de la grasa peri prosttica,

definicin irregular asimtrica de baja intensidad de las vesculas seminales (que

normalmente son hiper intensas), rarefaccin de los vasos del plexo venoso peri

prosttico, el cual normalmente aparece antero lateral como una seal hipo intensa en las

imgenes T2.

Por otro lado tiene utilidad en determinar tambin infiltracin extra capsular y

enfermedad nodal. A pesar de ello la resonancia no es muy sensible a diagnosticar

lesiones tempranas o carcinoma localizados, ms bien su utilidad es importante en

enfermedad invasiva. En etapas tempranas el estudio de eleccin es el ultrasonido trans

rectal

Radioinmunoescintigrafa, mediante el uso de anticuerpos monoclonales marcados con In-

111, ha permitido, establecer un diagnstico de enfermedad metastsica extra sea. Hoy

en da es el medio auxiliar diagnstico ms sensible para detectar enfermedad sistmica.

En relacin a la etapificacin mediante la linfadenectoma plvica, tiene el riesgo de que

en el 10-15% de casos exista discordancia entre la biopsia por congelacin y el estudio

histopatolgico definitivo. Una alternativa a la laparotoma sera la laparoscopia.

Los sitios ms comunes de metstasis son: los huesos, pero en caso de metstasis visceral

los sitios frecuentes son: los pulmones, rin, bazo, peritoneo, testculo, y otros.

PATOLOGIA




10

Los carcinomas de prstata son en su mayora de tipo adenocarcinomas, pero otras

estirpes histolgicas que pueden presentarse son: linfomas, sarcomas, carcinoma de

clulas transicionales, de clulas escamosas, mucinoso, tumor carcinoide, y metastsico.

Gleason en 1974, formula una clasificacin valizada por el Veterans Administration

Cooperative Urological Research Group (VACURG), para evaluar el grado de

diferenciacin del tejido glandular y el patrn de crecimiento del tumor en relacin al

estroma prosttico.

Aunque se han propuesto otros sistemas como el de Mostofi (1975), o Gaeta (1981) que

contemplan tres y cuatro grados de diferenciacin respectivamente, el que ms

frecuentemente se ha utilizado es el de Gleason, con 5 grados de diferenciacin.

Aproximadamente 50% de los tumores exhiben ms de un patrn, por esta razn se

reportan dos de los ms frecuentes y la suma de ellos es el valor adoptado como

pronstico y tiene valor pronstico y va de 2 a 10.

Grado de diferenciacin en la Escala de Gleason

2-4 Bien diferenciado

5-6 Moderadamente diferenciado

7 Pobre Moderadamente diferenciado

8-10 Pobremente diferenciado

La escala de Gleason contina siendo reconocida como el factor pronstico de mayor

importancia para la sobrevida, as los tumores con Gleason 2-6 tienen mejor pronstico,

en cambio aquellos pacientes con valores de 8-10 tendrn una sobrevida especfica

menor.

Adems se consideran tambin otros indicadores pronsticos clnicamente significativos

previos al tratamiento como el tiempo de doblaje del valor del PSA (sobre todo si es en un

tiempo menor a 18 meses), mrgenes positivos y la invasin peri neural; existen otros

factores no relacionados con el tumor como son la deprivacin o no de los niveles de

andrgenos y la tcnica de tratamiento de radioterapia




11




12

DIAGNOSTICO DE CANCER DE PROSTATA

< 5 AOS > 5 AOS

NO MAS ESTUDIOS NI

TRATAMIENTO EXCEPTO EN

PACIENTE DE ALTO RIESGO

TAC PELVIS O MRN SI ES T3 O T4

O T1, T2

CON NOMOGRAMA QUE INDICA

PROBABILIDAD DE ACTIVIDAD

GANGLIONAR >20%

NODULO SOSPECHOSO

GG OSEO SOLO SI ES T1-T2 Y

CON PSA > 20 O GLEASON >8,

O T3,T4 O PCTE

SINTOMATICO

EL RESTO NO NECESITAN

ESTUDIOS ADICIONALES DE

IMAGENES

CONSIDERAR PAFF

TACTO RECTAL, ECO, BIOPSIA,

GLEASON, PSA T Y LIBRE +/-

RMN +/-

DENSIDAD DE PSA

NOMOGRAMA

EXPECTANCIA DE

VIDA

BAJO INTERMEDIO ALTO MUY ALTO METASTASICOMUY BAJO

T1A GLEASON




13

=/> 10

ANOS

< 10

ANOS

EXPECTANCIA

DE VIDA

RADIOTERAPIA

CONVENCIONAL O 3D O

IMRT O BQT

PROSTATECTOMIA

+/- MUESTREO

GANGLIONAR ( 2% )

MANEJO EXPECTANTE

PSA Y TR CADA 6 MESES

A B C D E F

BAJO INTERMEDIO ALTO MUY ALTO METASTASICOMUY BAJO

VALORAR

FACTORES DE

RIESGO

GANGLIOS +

MARGENES +

PERMEACION

VASCULAR LINFATICA

O NEURAL +

DEPRIVACION ANDROGENICA

SINO

VALORAR

PROGRESION

SINO

MANEJO

EXPECTANTE

PSA Y TR CADA

6 MESES

EVALUAR

TRATAMIENTO

T2b , T2c O

GLEASON 7 O

PSA 10-20

2

RECAIDA

RADIOTERAPIA

CONVENCIONAL O 3D O

IMRT O BQT +/- DAT

PROSTATECTOMIA

+/- MUESTREO

GANGLIONAR ( 2% )

A B C D E F

BAJO INTERMEDIO ALTO MUY ALTO MUY BAJO

VALORAR

FACTORES DE

RIESGO

GANGLIOS +

MARGENES +

PERMEACION

VASCULAR LINFATICA

O NEURAL +


SINO

VALORAR

PROGRESION

SINO

MANEJO

EXPECTANTE

PSA Y TR CADA

6 MESES

EVALUAR

TRATAMIENTO

T3A O GLEASON

8-10 O PSA > 20

METASTASICO

2

RECAIDA




14

RADIOTERAPIA

CONVENCIONAL O 3D O

IMRT O BQT +/- DA

EN PACIENTES

SELECCIONADOS CON

TUMOR NO FIJO

A B C D E F


VALORAR

FACTORES DE

RIESGO


SINO

VALORAR

PROGRESION

SINO

MANEJO

EXPECTANTE

PSA Y TR CADA

6 MESES

EVALUAR

TRATAMIENTO

LOCALMENTE

AVANZADO

T3B-T4

METASTASICO

2

RECAIDA

GANGLIOS +

MARGENES +

PERMEACION

VASCULAR,

LINFTICA,

NEURAL +

RADIOTERAPIA

CONVENCIONAL O 3D O

IMRT O BQT +/- DA

EN PACIENTES

SELECCIONADOS CON

TUMOR NO FIJO

A B C D E F


VALORAR

FACTORES DE

RIESGO


SINO

VALORAR

PROGRESION

SINO

MANEJO

EXPECTANTE

PSA Y TR CADA

6 MESES

EVALUAR

TRATAMIENTO

LOCALMENTE

AVANZADO

T3B-T4

METASTASICO

2

RECAIDA

GANGLIOS +

MARGENES +

PERMEACION

VASCULAR,

LINFTICA,

NEURAL +




15

RADIOTERAPIA

CONVENCIONAL O 3D O

IMRT O BQT

A B C D E F



Y RT PALIATIVA +/- RTU

PALIATIVA DESOBSTRUCTIVA

VALORAR

PROGRESION

SINO

MANEJO

EXPECTANTE

PSA Y TR CADA

6 MESES

EVALUAR

TRATAMIENTO

METASTASICO

CTN1

CTCNM1

TIPO DE

METASTASIS

CT CN M1CT N1

2

RECAIDA

2

RECAIDA

POST

PROSTATECTOMIA

POST

RADIOTERAPIA

ENFERMEDAD

DISEMINADA

VALORAR

MTS

PSA T + GAMAGRAMA OSEO +

TAC/RMN +BIOPSIA + TAC y/o

RMN

MTS NEGATIVAS

RADIOTERAPIA

CONVENCIONAL O 3D O

IMRT O BQT CON O SIN

DEPREVACION

ANDROGENICA

OBSERVACION

MTS POSITIVAS

DEPREVACION ANDROGENICA

RT PALIATIVA

DAT

VALORAR BIOPSIA Y

EXAMENES

BIOPSIA

POSITIVA

ESTUDIOS

NEGATIVOS

PARA

METASTASIS

BIOPSIA

NEGATIVA

ESTUDIOS

NEGATIVOS

ESTUDIOS

POSITIVOS

PARA MTS

ORQUIECTOMIA SIMPLE

BILATERAL

RT PALIATIVA

DEPRIVACION

ANDROGENICA

ORQUIECTOMIA

SIMLE BILATERAL

ORQUIECTOMIA

VALORAR BIOPSIA Y

EXAMENES PARA

METASTASIS

AGONISTA

LHRH MAS ANTI

ANDROGENICO

AGONISTA LHRH CON

O SIN

ANTIANDROGENICO

MAYOR O IGUAL 7

DIAS PARA PREVENIR

FLARE DE

TESTOSTERONA

SEGUNDA

RECAIDA

CONSIDERAR BIOPSIA

PENSANDO EN T

NEUROENDOCRINO

POSITIVA

QT CDDP ETOPOSIDO,

CARBO ATOPOSIDO,

DOCETAXEL OBSERVACION

KETOCONAZOL EN

PACIENTES

SELECCIONADOS

VALORAR

MTSMTS NEGATIVAS MTS POSITIVAS

DOCETAXEL

CADA 3

SEMANAS MAS

ESTEROIDES

MITOXANTRONA

MAS

ESTEROIDES

RT PALIATIVA

BIFOSFONATOS

ORQUIECTOMIA




16

___________________________________ ____________________________________

Dr. Edwin Cevallos Barrera Dr. Oswaldo Rocha

Presidente Sociedad Ecuatoriana de Oncologa Presidente Sociedad Ecuatoriana de Urologa

Con Senso Cancer de Prostata 2011

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