JORNADA NACIONAL DEL COLOR EN LAS ARTES 2015FORMULARIO DE INSCRIPCIN PARA PONENTE1. DATOS PERSONALESAPELLIDO

NOMBRE

Indicar con una cruzLic.Prof.Dr.Sr.Sra.Srta.Otro

Ttulo profesional

Profesin, actividad, oficio o carrera

Institucin/Empresa

Direccin

Ciudad de procedenciaProvincia

Cdigo PostalPas

TelfonoCelular

E-MAIL

2. PONENCIA ORAL O PSTERTtulo de la ponencia o pster

Autor/es

3. TIPO DE INSCRIPCIN

Indicar con una cruz la opcin de inscripcinGeneral

$ 400.-.Socio activo GAC

$ 300.-Docente ESAVM$ 300.-

4. PAGO DE INSCRIPCINTIPO DE PAGOEFECTIVOTRANSFERENCIAEXTERIOR

N____________________

ESCANEADO DE COMPROBANTE