ColorenlasArtes2015 Inscripción Ponente.doc
3
1 JORNADA NACIONAL DEL COLOR EN LAS ARTES 2015 FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA PONENTE 1. DATOS PERSONALES APELLIDO NOMBRE Indicar con una cruz Lic. Prof. Dr. Sr. Sra. Srta. Otro Título profesional Profesión, actividad, oficio o carrera Institución/ Empresa Dirección Ciudad de procedencia Provincia Código Postal País Teléfono Celular E-MAIL 2. PONENCIA ORAL O PÓSTER Título de la ponencia o póster Autor/es 3. TIPO DE INSCRIPCIÓN Indicar con una cruz la opción de inscripción General $ 400.-. Socio activo GAC $ 300.- Docente ESAVM $ 300.- 4. PAGO DE INSCRIPCIÓN
Transcript of ColorenlasArtes2015 Inscripción Ponente.doc
JORNADA NACIONAL DEL COLOR EN LAS ARTES 2015FORMULARIO DE INSCRIPCIN PARA PONENTE1. DATOS PERSONALESAPELLIDO
NOMBRE
Indicar con una cruzLic.Prof.Dr.Sr.Sra.Srta.Otro
Ttulo profesional
Profesin, actividad, oficio o carrera
Institucin/Empresa
Direccin
Ciudad de procedenciaProvincia
Cdigo PostalPas
TelfonoCelular
2. PONENCIA ORAL O PSTERTtulo de la ponencia o pster
Autor/es
3. TIPO DE INSCRIPCIN
Indicar con una cruz la opcin de inscripcinGeneral
$ 400.-.Socio activo GAC
$ 300.-Docente ESAVM$ 300.-
4. PAGO DE INSCRIPCINTIPO DE PAGOEFECTIVOTRANSFERENCIAEXTERIOR
N____________________
ESCANEADO DE COMPROBANTE
