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CASO
CLÍNICO
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Caso clínicoDatos biográficos:} Nombre: I R D G} Fecha de Nacimiento: 11/10/74
} Edad: 36 años} Lugar de nacimiento: Quiruvilca} Dirección Actual: Pasaje Ramón Castro # 173 ² El Porvenir} Estado civil: Conviviente} Grado de instrucción: Superior (profesora)
Enfermedad Actual:TE: 6 meses FI: Insidioso C: Progresivo
} 6mai Paciente refiere dolor abdominal de tipo cólico en cuadrante superiorderecho de moderada intensidad que empeoraba con ingesta de grasas.Dicho dolor permanece hasta el día del ingreso
} 1sai A la sintomatología antes mencionada se agregan nauseas y vómitos,
fiebre no cuantificada por lo que acude al HVLE en donde recibe Plidan EVel cual disminuye sus molestias por algunos días pero el dolor regresaba enlos días siguientes, por lo que se realiza una ecografía abdominal cuyoshallazgos fueron: Colelitiasis + Colecistitis Aguda; pero no se la programo enesa oportunidad para SOP.
} El día del ingreso (15/06/11) acude a las 3pm por emergencia al HBT y se lerealizan los siguientes exámenes:
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} Hemograma: HTO 33.4% Leucocitos: 25800 + 0 abastonados Plaquetas192000
}
Urea: 24mg/dl Creatinina: 0.8mg/dl Amilasa Pancreática:138Luego se indica su hospitalización a cirugía A
Funciones BiologicasApetito: Disminuido Sed: Aumentada Diuresis:
ConservadaDeposiciones: Disminuidas Sueño: Disminuido
Antecedentes: No refiere intervenciones quirúrgicas previas} Niega Asma, TBC, Diabetes Mellitus tipo 2 e HTA
Examen físico: (15/06/11)} PA 100/60mmm/hg FC:55lat/min FR:16resp/min Tª 36.4ªC SATO2
99%} APG: REG REN REH Afebril} Abdomen: Globuloso RHA (+) escasos de baja intensidad. Signo de
Murphy (+) Dolor a la palpación superficial y profunda
Caso clínico
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Problemas de salud:} Dolor abdominal + signo de Murphy(+) + colelitiasis por ecografía
abdominal
Hipótesis Diagnóstica:} Colecistitis crónica reagudizadaPlan Terapeútico:} ColecistectomíaExámenes Auxiliares: 16/06/11} Transaminasas: GOT 102 GPT 149 FA 372 GGT 175
} Bilirrubina: Total: 1.39 Directa: 1.02 Indirecta: 0.37} Tiempo de Protrombina: 12 segundos
16/06/11} Reposo} NPO} CFV c/6h} Dextrosa 5% ad 1000c 35gotas / minuto} NaCL 9% 15cc} Metronidazol 500mg c/8h} Metamizol 2g ev c/8h} Dimenhidrinato 50 mg ev c/8h
Caso clínico
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Reporte Operatorio: 17/06/11} Diagnóstico Operatorio: Colecistitis Aguda + Coledocolitiasis (calculo
impactado en colédoco distal)} Material a examinar: Vesícula biliar + cálculos biliares} Operación realizada:
Colecistectomia + colangiografia intraoperatoria Coledocotomia Duodenoctomia Esfinteroplastia transduodenal Colocación de drenajes
} Hallazgos: Vesícula biliar distendida + paredes engrosadas conteniendo bilis
oscura a tensión + cálculos de 2.5 ² 3.5 cm de diámetro y otros de
4cm Cístico: 4mm Colédoco: 7mm COP: Ausencia de paso de contraste al duodeno por calculo
clavado en porción distal del colédoco, reflujo de contraste a víahepática.
Caso clínico
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DEFINICIÓN
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Definición
Enfermedad caracterizadapor el depósito de cristales o
cálculos de variadaconformación en la vesícula
biliar.
Sus manifestaciones clínicasvarían desde un florido
cuadro doloroso abdominalhasta un hallazgo incidental
imagenológico.
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EPIDEMIOLOGÍA
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Epidemiología
Casi 10% detodos losadultos
tienen litiasisbiliar
Es 3 vecessuperior la
prevalenciaen mujeresdurante el
período fértil,que en
hombres
Laprevalencia
en lasmujeres es eldoble que la
de loshombres
Laprevalenciase eleva conla edad en
ambos sexos
A la edad de65 años,
alrededor de30% de las
mujerestienen litiasis
vesicular
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Para los 80 años,60% de hombres
y mujerespresentan litiasis
vesicular
Los cálculos decolesterol son los
predominantes enadultos de países
occidentales,mientras que en
los países asiáticospredominan los
pigmentarios
El barro biliarpredomina en elsexo masculinoen el grupo de
edad de los 14 alos 18 años
La prevalenciadel barro biliar esdel 1,4% en niños
Epidemiología
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chicri
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mario
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PRESENTACIÓN
CLÍNICA
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CUADRO CLINICO
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En HD o epigastrio, seirradia a espalda y región
escapular derecha.
De años a días antes desolicitar atención medica.
Usualmente relacionadocon la ingesta de comidas
grasas.
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COLECISTITIS AGUDAinflamación de la vesícula causada usualmente por laobstrucción del conducto cístico por cálculos y puede tener una
sobre infección bacteriana.
Cálculos pueden ser: pigmentarios, mixtos y de
colesterol
Duración: + de 12Hs
Leucocitosis
Ecografía: + Para litiasis y + Paracolecistitis
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COLANGITIS AGUDA
inf ión r iana s v r a la ilis ntr l s nductos iliar s
intr a y xtr ahepáticos
E. Coli ( 50%), Kleibsella, estr eptococo faecalis, enter obacter,pseudomona ,bacter oides y clostr idium.
Leucocitosis desviación a la izquierdaEn ocasiones, elevación de bilirrubinas
Ecografía abdominalColangiografia
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EXAMENESAUXILIARES
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Ecografía Método diagnóstico de elección por sus
elevadas sensibilidad y especificidad
Cálculosimágenes hiperecogénicas
con sombra posterior
Barro biliar ecos de baja amplitud sin sombra
posterior
Radiografía simplede abdomen
Tiene baja sensibilidad porquesólo detecta los cálculos
radiopacos.
Colecistografía oralSu única indicación actual es
comprobar si la vesícula esfuncional.
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Gammagrafía conHIDA-99Tc
Indicada para eldiagnóstico de colecistitis
O anomalías de la vía biliar asociadas a los cálculos.
Colangiopancreatografíaretrógrada endoscópica
útil en el diagnósticode la
coledocolitiasis.
Colangiografíaintraoperatoria
Detecta cálculos en la vía biliar principal durante la intervención
de colecistectomía.
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DIAGNÓSTICOSDIFERENCIALES
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}Insuficiencia cardiaca derecha.
}Infarto inferior de miocardio.
}Pleuritis.}Neumonía basal derecha.
}Herpes zoster.
}Ulcera duodenal
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TRATAMIENTONO
QUIRURGICO
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Tratamiento disolutivo
con ácidos biliares
Ácido quenodesoxicólico (AQDC)
Ácido ursodesoxicólico (AUDC)
o Por vía oral únicamente es efectivo en la litiasis de colesterol
Disminuyen la secreción biliar de
colesterol
Transforman la bilis sobresaturada deeste lípido en insaturada
Promueve la remoción lenta y progresivadel colesterol de los cálculos hasta
disolverlos
La indicación principal del tratamiento disolutivo es la litiasis oligosintomática (síntomasdispépticos o con dolor biliar leve e infrecuente) y, en menor medida, aquellos pacientes
sintomáticos que tienen alto riesgo quirúrgico o rechazan la cirugía.
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} Cálculos radiotransparentes, ya que la calcificación de
los cálculos, impide la disolución del colesterol sobre
todo si es difusa o en forma de anillos.
} Vesícula funcionante, capaz de almacenar, concentrar
y eliminar la bilis.
} Cálculos de pequeño tamaño: Los que tienen un
diámetro igual o inferior a 5 mm son óptimos paraindicar el tratamiento, aquéllos con menos de 10 mm.
son aceptables.
} Número de cálculos reducidos.
Tratamiento disolutivocon ácidos biliares
Los pacientes deben reunir una serie de criterios de inclusión:
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} Para tomar con las comidas y preferentemente con la cena,pues durante la noche la vesícula permanece en reposo y labilis es más litogénica.
Tratamiento disolutivocon ácidos biliares
Dosis:
AQDC es de 15 mg/kg/día AUDC de 10 mg/kg/día
Reacciones Adversas:
AQDC
} Diarrea (20-40%).} Aumento reversible de las
transaminasas.
} Incremento de un 10% de losniveles séricos de colesterol.
AUDC
} No tiene efectos secundariospues carece dehepatotoxicidad,
} No eleva el colesterol sérico yes causa infrecuente dediarrea (<7%).
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Litotriciaextracorpórea
Consiste en la fragmentación de los cálculos por ondas de choque para facilitar su disolución.
Asociar siempre un tratamiento con ácidoursodeoxicólico por vía oral.
} No se emplea habitualmente en niños y únicamente se indicaen aquellos casos que presenten síntomas, en los que haya
fallado el tratamiento médico, o cuando el riesgo quirúrgicosea importante.
} Los resultados son mejores en los cálculos radiolúcidos, únicosy de gran tamaño.
Disolución con solventes de
contacto (metiltert- butil-éter)
Se ha utilizado de formaexperimental en adultos con
cálculos radiotransparentes yvesícula funcional.
} El solvente se perfunde directamente en la vesícula.
} Tiene múltiples inconvenientes y es mal tolerado por elpaciente.
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TRATAMIENTOQUIRÚRGICO
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Objetivos
}El paciente debe ser tratado en
ambiente hospitalario}Calmar el dolor
}Estabilizar al paciente
}Resolución definitiva del cuadro
Tratamiento
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} Calmar el dolor
} Primera línea: Antiespasmódicos
anticolinérgicos
} Segunda línea:Meperidina
} Estabilizar al paciente
} Monitorización
} Reemplazo de fluidos
} SNG si existen vómitos severos
} Antibióticos con evidencia de infección
} Exámenes
Tratamiento
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}Colecistectomía abierta
Tratamiento definitivo
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Colecistectomía laparoscópica
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Tratamientos alternativos}Terapia de disolución oral con ácido
ursodesoxicólico (solo en las
radiolúcidas)
}Litotripsia extracorpórea
}Terapia de disolución con infusión por
sonda T
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Manejo del paciente según la clínica} Cabría dividir a los pacientes en 4 grupos:
1. Pacientes con litiasis asintomáticas: no van a recibir tratamientoespecífico ya que cuando presentan clínica, esta es muy leve.
2. Pacientes con síntomas típicos y colelitiasis: requieren
tratamiento específico que generalmente es la colecistectomía,sobre todo cuando presentan síntomas recurrentes. El riesgo derecurrencias y complicaciones está en torno al 70%76.
3. Pacientes con síntomas atípicos y colelitiasis: debe hacersediagnóstico diferencial con otros cuadros clínicos. Si no seencuentra otra causa, pueden ser tratados como colelitiasissabiendo que la tasa de persistencia de los síntomas es muy alta. 4. Pacientes con síntomas típicos pero sin colelitiasis: la sospechaclínica de colelitiasis debe mantenerse en estos pacientes. Debenser estudiados en varias ocasiones por ecografía. Si persisten lossíntomas deben buscarse otras causas.
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Complicaciones} Colangitis
} Sepsis (sepsis, shock)
} Pancreatitis
} Perforación de la vesícula
} Ilio biliar
} Colédoco litiasis (ictericia)
} Cirrosis biliar secundaria
} Fístula bilio digestiva
} Cáncer de vesícula biliar
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