Aspectos clínicos de Hepatitis B Aspectos clínicos de Hepatitis B en Recién Nacidos y niñosen Recién Nacidos y niños
Dr. Juan Carlos Tirado CaballeroDr. Juan Carlos Tirado CaballeroInfectólogo PediatraInfectólogo Pediatra
Hepatitis B Hepatitis B
Características del HVBCaracterísticas del HVBPertenece al grupo hepadnavirus.Pertenece al grupo hepadnavirus.Virus de tipo ADN de doble cadena.Virus de tipo ADN de doble cadena.Requiere de una transcriptasa reversa Requiere de una transcriptasa reversa para su replicación.para su replicación.Endémica en la población humana y Endémica en la población humana y hiperendémica en muchas partes del hiperendémica en muchas partes del mundo.mundo.Aún no ha sido posible propagar el virus Aún no ha sido posible propagar el virus en un cultivo celularen un cultivo celular
HBVHBV : Estructura: Estructura
HBV Estructura y antígenos Partícula Partícula DaneDane
HBsAg = Antígeno de superficieHBcAg = Proteína o antígeno coreHBeAg = Proteína secretora o antígeno e
HBsAgHBsAg
HBsAg: partículas que se HBsAg: partículas que se liberan en el suero de las liberan en el suero de las personas infectadas personas infectadas y superan en número y superan en número a los viriones reales.a los viriones reales.
Esférica o filamentosaEsférica o filamentosa
Ellos son inmunogénicas yEllos son inmunogénicas yse utilizaron en la primera se utilizaron en la primera vacuna comercial contra el vacuna comercial contra el VHB. VHB.
Replication of HBV
Parenteral – Usuarios de drogas endovenosas, trabajadores de salud, transfusiones
Sexual – Trabajadores sexuales, HSH. Perinatal(Vertical) – Madre (HBeAg+)
→Recién Nacido. Horizontal – Lesiones mínimas entre
compañeros de clase (zonas endémicas)
HVB: Formas de transmisiónHVB: Formas de transmisión
Transmisión perinatal del HVBTransmisión perinatal del HVB
Si la madre es positiva para HBsAg y HBeAgSi la madre es positiva para HBsAg y HBeAg– 70%-90% de los RN infectados70%-90% de los RN infectados– 90% de los RN infectados tendrán infección crónica90% de los RN infectados tendrán infección crónica
Si la madre es positiva solamente para HBsAg Si la madre es positiva solamente para HBsAg – 5%-20% de los RN infectados5%-20% de los RN infectados– 90% de los infectados tendrán infección crónica90% de los infectados tendrán infección crónica
*in the absence of postexposure prophylaxis
Alta (>8%): 45% de la población mundialAlta (>8%): 45% de la población mundial– Riesgo de infección >60%Riesgo de infección >60%
– Infección muy común en la primera infanciaInfección muy común en la primera infancia
Intermedia (2%-7%): 43% de la población mundialIntermedia (2%-7%): 43% de la población mundial– Riesgo de infección: 20%-60%Riesgo de infección: 20%-60%
– La infección ocurre en todos los grupos de edadLa infección ocurre en todos los grupos de edad
Baja (<2%): 12% de la población mundialBaja (<2%): 12% de la población mundial– Riesgo de infeción <20%Riesgo de infeción <20%
– La mayoría de las infecciones ocurre en los grupos de La mayoría de las infecciones ocurre en los grupos de riesgoriesgoAlta (> 8%): Alta (> 8%):
Prevalencia global de la infección crónica por HVB
EpidemiologíaEpidemiología
350,000,000 Portadores en el mundo350,000,000 Portadores en el mundo
15 to 25% 15 to 25% de los pacientes crónicamente de los pacientes crónicamente
infectados morirán por complicaciones infectados morirán por complicaciones
hepáticashepáticas
Patogénesis e inmunidadPatogénesis e inmunidadEl virus entra en los hepatocitos a través de la El virus entra en los hepatocitos a través de la sangresangre
La respuesta inmune (linfocitos T citotóxicos) a los La respuesta inmune (linfocitos T citotóxicos) a los antígenos virales expresados en la antígenos virales expresados en la superficie celular del hepatocito es la superficie celular del hepatocito es la responsable del síndrome clínico.responsable del síndrome clínico.5% se convierten en portadores crónicos (HBsAg> 5% se convierten en portadores crónicos (HBsAg> 6 meses)6 meses)Mayor tasa de cáncer hepatocelular en portadores Mayor tasa de cáncer hepatocelular en portadores crónicos, especialmente aquellos que son HBeAg.crónicos, especialmente aquellos que son HBeAg.IgG anti Hbs, confiere inmunidad de por vidaIgG anti Hbs, confiere inmunidad de por vida
Diagnóstico: Diagnóstico:
Hepatitis B aguda: Hepatitis B aguda: – Clínica: Clínica:
Periodo prodrómico 3-4 d 2-3 semPeriodo prodrómico 3-4 d 2-3 sem
Coluria y acolia ictericia (30-50%), 1-4 Coluria y acolia ictericia (30-50%), 1-4 sem. prurito.sem. prurito.
70% hígado doloroso.70% hígado doloroso.
bilirrubina 5-10 mg/dl ALT/ASTbilirrubina 5-10 mg/dl ALT/AST
Malestar general, fatiga, artralgias, síntomas digestivos, febrículas
Nakamoto Y, Kaneko S. Mechanisms of viral hepatitis induced liver injury. Curr Mol Med 2003; 3: 537-544.
Diagnóstico:Diagnóstico:
Laboratorio:Laboratorio:– AgeHB + y AgsHB + síntomas clínicos.AgeHB + y AgsHB + síntomas clínicos.– IgM anti-Hbe y ADN.IgM anti-Hbe y ADN.– Autolimita viremia, AgeHB desaparece y aparece anti-Autolimita viremia, AgeHB desaparece y aparece anti-
HBe.HBe.– AgsHB desaparece 2-4 meses.AgsHB desaparece 2-4 meses.– Anticuerpos anti-HBs marcador serológico Anticuerpos anti-HBs marcador serológico
recuperación.recuperación.– Persistencia de ADN y AgeHb indica cronicidadPersistencia de ADN y AgeHb indica cronicidad
Dx cronicidad AgsHB + mas 6 meses
Diagnóstico:Diagnóstico:
Laboratorio:Laboratorio:– Hepatitis fulminanteHepatitis fulminante
< 1% mortalidad 60%< 1% mortalidad 60%8 semanas8 semanasIgM anti-HBcIgM anti-HBc Replicación ADN suprimida, viremia y AgsHB no Replicación ADN suprimida, viremia y AgsHB no detectable.detectable.
– Signos de severo compromiso funcional hepático.Signos de severo compromiso funcional hepático.– Encefalopatía de grado variable.Encefalopatía de grado variable.– Falla multiorganica secuencial, mortalidad.Falla multiorganica secuencial, mortalidad.– Cuidados intensivos.Cuidados intensivos.– Transplante hepático.Transplante hepático.
Guía práctica de la WGO-OMGE manejo de la Hepatitis Viral Aguda. Dic 2003
Glosario de marcadores virales:Glosario de marcadores virales:– HBcAgHBcAg:: cada una de las 180 copias de la proteína que cada una de las 180 copias de la proteína que
conforma la cápside icosahédrica. conforma la cápside icosahédrica. – HBeAg:HBeAg: proteína que ancla el DNA viral a la cápside. Su proteína que ancla el DNA viral a la cápside. Su
presencia en suero refleja existencia de replicación viral. presencia en suero refleja existencia de replicación viral. – HBV DNAHBV DNA : : material genético específico del virus. Su material genético específico del virus. Su
detección es por PCR. detección es por PCR. – anti-HBsanti-HBs:: anticuerpo con especificidad frente a HBsAg. anticuerpo con especificidad frente a HBsAg. – anti-HBcanti-HBc:: anticuerpo con especificidad frente a HBcAg. anticuerpo con especificidad frente a HBcAg. – IgM anti-HBcIgM anti-HBc:: anticuerpo de clase IgM con especificidad anticuerpo de clase IgM con especificidad
frente a HBcAg frente a HBcAg – HBsAgHBsAg:: proteína codificadas en el DNA viral, localizadas en proteína codificadas en el DNA viral, localizadas en
la superficie de la envoltura del virus. la superficie de la envoltura del virus.
– anti-HBeanti-HBe:: anticuerpo con especificidad frente a anticuerpo con especificidad frente a HBeAgHBeAg
Fase de infección del VHBFase de infección del VHB Anti-HBcAnti-HBc
Fase de la infecciónFase de la infección HBsAgHBsAg Anti-Anti-HBsHBs IgGIgG IgMIgM HBeAHBeA
ggAnti-HBeAnti-HBe
Periodo de incubación tardíoPeriodo de incubación tardío ++ -- -- -- +/-+/- --
Hepatitis agudaHepatitis aguda ++ -- ++ ++ ++ --
Hepatitis aguda HbsAg- Hepatitis aguda HbsAg- negativanegativa -- -- ++ ++ -- --
Portador HbsAg sanoPortador HbsAg sano ++ -- ++++++ -- -- ++
Hepatitis B crónica Hepatitis B crónica replicativareplicativa ++ -- ++++++ +/-+/- ++ --
Hepatitis crónica Hepatitis crónica minimamente replicativaminimamente replicativa ++ -- ++++++ -- -- ++
Infección HBV pasada Infección HBV pasada recientereciente -- ++++ ++++ +/-+/- -- ++
Infección VHB pasada Infección VHB pasada distantedistante -- +/-+/- +/-+/- -- -- --
Vacunación recienteVacunación reciente -- ++++ -- -- -- --
Síntomas
HBeAg anti-HBe
Total anti-HBc
IgM anti-HBc anti-HBsHBsAg
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100
Infeción aguda por HVB con respuesta inmune adecuada y recuperación
Semanas después de la exposición
Títulos
IgM anti-HBc
Total anti-HBc
HBsAg
Agudo(6 meses)
HBeAg
Crónico(Años)
Anti-HBe
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 Años
Semanas post exposición
Tít
ulo
sInfección aguda por HVB con progresión a
infección
Infección sintomática
Infección crónica
Edad de infección
Infeción
sintom
ática (%)
Birth 1-6 meses 7-12 meses 1-4 años Niños mayores y adultos0
20
40
60
80
100100
80
60
40
20
0
Evolución de la infección por Hepatitis B segun edad de infección
Infe
ción
cró
nic
a (%
)
Evolución de la infección por HVBEvolución de la infección por HVB
Infección aguda por HVB
Infección crónica por HVB
3-5% de adultos adquieren la
infección
95% de los RN adquieren la
infección
Cirrosis
Hepatitis crónica
12-25% en 5 años
Falla hepática Carcinoma Hepatocelular
Transplante hepático
6-15% en 5 años 20-23% en 5 años
MuerteMuerte
Vacuna anti Hepatitis B Vacuna anti Hepatitis B
Recién nacido: Dependiendo del estado de la Recién nacido: Dependiendo del estado de la madremadre– Si la madre es HBsAg negativo: RN, 1-2m,6-Si la madre es HBsAg negativo: RN, 1-2m,6-
18m 18m – Si la madre es HBsAg positivo: vacuna e Si la madre es HBsAg positivo: vacuna e
inmunoglobulina específica anti HVB o inmunoglobulina específica anti HVB o Gamma globulina hiperinmune en las Gamma globulina hiperinmune en las primeras 12 horas de nacido, 1-2m, <6m primeras 12 horas de nacido, 1-2m, <6m
AdultosAdultos * 0,1, 6 meses * 0,1, 6 meses
PrevenciónPrevención
Modificación de la conducta.Modificación de la conducta.
Inmunoprofilaxis pasiva.Inmunoprofilaxis pasiva.
Inmunización activa.Inmunización activa.
Grupos de mayor riesgoGrupos de mayor riesgoRecién nacidos de madres HBsAg +Recién nacidos de madres HBsAg +Personal del equipo de salud Personal del equipo de salud Pacientes en hemodiálisis Pacientes en hemodiálisis Varones homosexuales Varones homosexuales Prostitutas Prostitutas Drogadictos Drogadictos Receptores de sangre o de sus derivados Receptores de sangre o de sus derivados Convivientes de portadores crónicos de HBsAg Convivientes de portadores crónicos de HBsAg y HBeAg y HBeAg Inmigrantes o refugiados de áreas que Inmigrantes o refugiados de áreas que presentan altos índices de endemicidad presentan altos índices de endemicidad
Prevención:Prevención:
Inmunoprofilaxis pasiva: IGHBInmunoprofilaxis pasiva: IGHB– Neonatos de madres AgsHB +.Neonatos de madres AgsHB +.– Posterior a un pinchazo con aguja.Posterior a un pinchazo con aguja.– Exposición sexual.Exposición sexual.– Posterior transplante hepático en pacientes Posterior transplante hepático en pacientes
AgsHB+.AgsHB+.
Dosis 0,05-0,07 ml/kg antes de las 48h, no mas de 7 Dosis 0,05-0,07 ml/kg antes de las 48h, no mas de 7 días y 2da dosis a los 30 días + inmunización días y 2da dosis a los 30 días + inmunización activa.activa.
Prevención:Prevención:
Inmunización activa:Inmunización activa: – 1971, Krugman, Giles y Hammond1971, Krugman, Giles y Hammond– 1980 y 1991.1980 y 1991.– Vacunas recombinantesVacunas recombinantes
Derivadas de levadura Derivadas de levadura – Engerix (SKF Ritt) y Recombivax HB (Merck, Sharp & Dohme)Engerix (SKF Ritt) y Recombivax HB (Merck, Sharp & Dohme)
Derivada células de mamíferos Genhevac B (Pasteur Derivada células de mamíferos Genhevac B (Pasteur Vaccins)Vaccins)
Anti-AgsHb 95%.Anti-AgsHb 95%.
Revacunación 5-10 años títulos de antiHBs <10UI/L.Revacunación 5-10 años títulos de antiHBs <10UI/L.
Seguras, inmunógenas y efectivas desde la 1ra dosis.Seguras, inmunógenas y efectivas desde la 1ra dosis.
PrevenciónPrevención
Modificación de la conducta.Modificación de la conducta.
Inmunoprofilaxis pasiva.Inmunoprofilaxis pasiva.
Inmunización activa.Inmunización activa.
Reacciones adversas de la Reacciones adversas de la vacuna anti HVBvacuna anti HVB
Dolor en el lugar de inyección.Dolor en el lugar de inyección.
Malestar leve (cefalea, cansancio)Malestar leve (cefalea, cansancio)
Temperatura Temperatura 37.737.7°°CC
Reacción severa sistémica Reacción severa sistémica
Adultos
13%-29%
11%-17%
1%
Inusual
RN y niños
3%-9%
0%-20%
0.4%-6%
Inusual