Aspectos clínicos de Hepatitis B Aspectos clínicos de Hepatitis B en Recién Nacidos y niñosen Recién Nacidos y niños

Dr. Juan Carlos Tirado CaballeroDr. Juan Carlos Tirado CaballeroInfectólogo PediatraInfectólogo Pediatra

Hepatitis B Hepatitis B

Características del HVBCaracterísticas del HVBPertenece al grupo hepadnavirus.Pertenece al grupo hepadnavirus.Virus de tipo ADN de doble cadena.Virus de tipo ADN de doble cadena.Requiere de una transcriptasa reversa Requiere de una transcriptasa reversa para su replicación.para su replicación.Endémica en la población humana y Endémica en la población humana y hiperendémica en muchas partes del hiperendémica en muchas partes del mundo.mundo.Aún no ha sido posible propagar el virus Aún no ha sido posible propagar el virus en un cultivo celularen un cultivo celular

HBVHBV : Estructura: Estructura

HBV Estructura y antígenos Partícula Partícula DaneDane

HBsAg = Antígeno de superficieHBcAg = Proteína o antígeno coreHBeAg = Proteína secretora o antígeno e

HBsAgHBsAg

HBsAg: partículas que se HBsAg: partículas que se liberan en el suero de las liberan en el suero de las personas infectadas personas infectadas y superan en número y superan en número a los viriones reales.a los viriones reales.

Esférica o filamentosaEsférica o filamentosa

Ellos son inmunogénicas yEllos son inmunogénicas yse utilizaron en la primera se utilizaron en la primera vacuna comercial contra el vacuna comercial contra el VHB. VHB.

Replication of HBV

Parenteral – Usuarios de drogas endovenosas, trabajadores de salud, transfusiones

Sexual – Trabajadores sexuales, HSH. Perinatal(Vertical) – Madre (HBeAg+)

→Recién Nacido. Horizontal – Lesiones mínimas entre

compañeros de clase (zonas endémicas)

HVB: Formas de transmisiónHVB: Formas de transmisión

Transmisión perinatal del HVBTransmisión perinatal del HVB

Si la madre es positiva para HBsAg y HBeAgSi la madre es positiva para HBsAg y HBeAg– 70%-90% de los RN infectados70%-90% de los RN infectados– 90% de los RN infectados tendrán infección crónica90% de los RN infectados tendrán infección crónica

Si la madre es positiva solamente para HBsAg Si la madre es positiva solamente para HBsAg – 5%-20% de los RN infectados5%-20% de los RN infectados– 90% de los infectados tendrán infección crónica90% de los infectados tendrán infección crónica

*in the absence of postexposure prophylaxis

Alta (>8%): 45% de la población mundialAlta (>8%): 45% de la población mundial– Riesgo de infección >60%Riesgo de infección >60%

– Infección muy común en la primera infanciaInfección muy común en la primera infancia

Intermedia (2%-7%): 43% de la población mundialIntermedia (2%-7%): 43% de la población mundial– Riesgo de infección: 20%-60%Riesgo de infección: 20%-60%

– La infección ocurre en todos los grupos de edadLa infección ocurre en todos los grupos de edad

Baja (<2%): 12% de la población mundialBaja (<2%): 12% de la población mundial– Riesgo de infeción <20%Riesgo de infeción <20%

– La mayoría de las infecciones ocurre en los grupos de La mayoría de las infecciones ocurre en los grupos de riesgoriesgoAlta (> 8%): Alta (> 8%): 

Prevalencia global de la infección crónica por HVB

EpidemiologíaEpidemiología

350,000,000 Portadores en el mundo350,000,000 Portadores en el mundo

15 to 25% 15 to 25% de los pacientes crónicamente de los pacientes crónicamente

infectados morirán por complicaciones infectados morirán por complicaciones

hepáticashepáticas

Patogénesis e inmunidadPatogénesis e inmunidadEl virus entra en los hepatocitos a través de la El virus entra en los hepatocitos a través de la sangresangre

La respuesta inmune (linfocitos T citotóxicos) a los La respuesta inmune (linfocitos T citotóxicos) a los antígenos virales expresados en la antígenos virales expresados en la superficie celular del hepatocito es la superficie celular del hepatocito es la responsable del síndrome clínico.responsable del síndrome clínico.5% se convierten en portadores crónicos (HBsAg> 5% se convierten en portadores crónicos (HBsAg> 6 meses)6 meses)Mayor tasa de cáncer hepatocelular en portadores Mayor tasa de cáncer hepatocelular en portadores crónicos, especialmente aquellos que son HBeAg.crónicos, especialmente aquellos que son HBeAg.IgG anti Hbs, confiere inmunidad de por vidaIgG anti Hbs, confiere inmunidad de por vida

Diagnóstico: Diagnóstico:

Hepatitis B aguda: Hepatitis B aguda: – Clínica: Clínica:

Periodo prodrómico 3-4 d 2-3 semPeriodo prodrómico 3-4 d 2-3 sem

Coluria y acolia ictericia (30-50%), 1-4 Coluria y acolia ictericia (30-50%), 1-4 sem. prurito.sem. prurito.

70% hígado doloroso.70% hígado doloroso.

bilirrubina 5-10 mg/dl ALT/ASTbilirrubina 5-10 mg/dl ALT/AST

Malestar general, fatiga, artralgias, síntomas digestivos, febrículas

Nakamoto Y, Kaneko S. Mechanisms of viral hepatitis induced liver injury. Curr Mol Med 2003; 3: 537-544.

Diagnóstico:Diagnóstico:

Laboratorio:Laboratorio:– AgeHB + y AgsHB + síntomas clínicos.AgeHB + y AgsHB + síntomas clínicos.– IgM anti-Hbe y ADN.IgM anti-Hbe y ADN.– Autolimita viremia, AgeHB desaparece y aparece anti-Autolimita viremia, AgeHB desaparece y aparece anti-

HBe.HBe.– AgsHB desaparece 2-4 meses.AgsHB desaparece 2-4 meses.– Anticuerpos anti-HBs marcador serológico Anticuerpos anti-HBs marcador serológico

recuperación.recuperación.– Persistencia de ADN y AgeHb indica cronicidadPersistencia de ADN y AgeHb indica cronicidad

Dx cronicidad AgsHB + mas 6 meses

Diagnóstico:Diagnóstico:

Laboratorio:Laboratorio:– Hepatitis fulminanteHepatitis fulminante

< 1% mortalidad 60%< 1% mortalidad 60%8 semanas8 semanasIgM anti-HBcIgM anti-HBc Replicación ADN suprimida, viremia y AgsHB no Replicación ADN suprimida, viremia y AgsHB no detectable.detectable.

– Signos de severo compromiso funcional hepático.Signos de severo compromiso funcional hepático.– Encefalopatía de grado variable.Encefalopatía de grado variable.– Falla multiorganica secuencial, mortalidad.Falla multiorganica secuencial, mortalidad.– Cuidados intensivos.Cuidados intensivos.– Transplante hepático.Transplante hepático.

Guía práctica de la WGO-OMGE manejo de la Hepatitis Viral Aguda. Dic 2003

Glosario de marcadores virales:Glosario de marcadores virales:– HBcAgHBcAg:: cada una de las 180 copias de la proteína que cada una de las 180 copias de la proteína que

conforma la cápside icosahédrica. conforma la cápside icosahédrica. – HBeAg:HBeAg: proteína que ancla el DNA viral a la cápside. Su proteína que ancla el DNA viral a la cápside. Su

presencia en suero refleja existencia de replicación viral. presencia en suero refleja existencia de replicación viral. – HBV DNAHBV DNA : : material genético específico del virus. Su material genético específico del virus. Su

detección es por PCR. detección es por PCR. – anti-HBsanti-HBs:: anticuerpo con especificidad frente a HBsAg. anticuerpo con especificidad frente a HBsAg. – anti-HBcanti-HBc:: anticuerpo con especificidad frente a HBcAg. anticuerpo con especificidad frente a HBcAg. – IgM anti-HBcIgM anti-HBc:: anticuerpo de clase IgM con especificidad anticuerpo de clase IgM con especificidad

frente a HBcAg frente a HBcAg – HBsAgHBsAg:: proteína  codificadas en el DNA viral, localizadas en proteína  codificadas en el DNA viral, localizadas en

la superficie de la   envoltura del virus. la superficie de la   envoltura del virus.

– anti-HBeanti-HBe:: anticuerpo con especificidad frente a anticuerpo con especificidad frente a HBeAgHBeAg

Fase de infección del VHBFase de infección del VHB   Anti-HBcAnti-HBc   

Fase de la infecciónFase de la infección HBsAgHBsAg Anti-Anti-HBsHBs IgGIgG IgMIgM HBeAHBeA

ggAnti-HBeAnti-HBe

Periodo de incubación tardíoPeriodo de incubación tardío ++ -- -- -- +/-+/- --

Hepatitis agudaHepatitis aguda ++ -- ++ ++ ++ --

Hepatitis aguda HbsAg- Hepatitis aguda HbsAg- negativanegativa -- -- ++ ++ -- --

Portador HbsAg sanoPortador HbsAg sano ++ -- ++++++ -- -- ++

Hepatitis B crónica Hepatitis B crónica replicativareplicativa ++ -- ++++++ +/-+/- ++ --

Hepatitis crónica Hepatitis crónica minimamente replicativaminimamente replicativa ++ -- ++++++ -- -- ++

Infección HBV pasada Infección HBV pasada recientereciente -- ++++ ++++ +/-+/- -- ++

Infección VHB pasada Infección VHB pasada distantedistante -- +/-+/- +/-+/- -- -- --

Vacunación recienteVacunación reciente -- ++++ -- -- -- --

Síntomas

HBeAg anti-HBe

Total anti-HBc

IgM anti-HBc anti-HBsHBsAg

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100

Infeción aguda por HVB con respuesta inmune adecuada y recuperación

Semanas después de la exposición

Títulos

IgM anti-HBc

Total anti-HBc

HBsAg

Agudo(6 meses)

HBeAg

Crónico(Años)

Anti-HBe

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 Años

Semanas post exposición

Tít

ulo

sInfección aguda por HVB con progresión a

infección

Infección sintomática

Infección crónica

Edad de infección

Infeción

sintom

ática (%)

Birth 1-6 meses 7-12 meses 1-4 años Niños mayores y adultos0

20

40

60

80

100100

80

60

40

20

0

Evolución de la infección por Hepatitis B segun edad de infección

Infe

ción

cró

nic

a (%

)

Evolución de la infección por HVBEvolución de la infección por HVB

Infección aguda por HVB

Infección crónica por HVB

3-5% de adultos adquieren la

infección

95% de los RN adquieren la

infección

Cirrosis

Hepatitis crónica

12-25% en 5 años

Falla hepática Carcinoma Hepatocelular

Transplante hepático

6-15% en 5 años 20-23% en 5 años

MuerteMuerte

Vacuna anti Hepatitis B Vacuna anti Hepatitis B

Recién nacido: Dependiendo del estado de la Recién nacido: Dependiendo del estado de la madremadre– Si la madre es HBsAg negativo: RN, 1-2m,6-Si la madre es HBsAg negativo: RN, 1-2m,6-

18m 18m – Si la madre es HBsAg positivo: vacuna e Si la madre es HBsAg positivo: vacuna e

inmunoglobulina específica anti HVB o inmunoglobulina específica anti HVB o Gamma globulina hiperinmune en las Gamma globulina hiperinmune en las primeras 12 horas de nacido, 1-2m, <6m primeras 12 horas de nacido, 1-2m, <6m

AdultosAdultos * 0,1, 6 meses * 0,1, 6 meses

PrevenciónPrevención

Modificación de la conducta.Modificación de la conducta.

Inmunoprofilaxis pasiva.Inmunoprofilaxis pasiva.

Inmunización activa.Inmunización activa.

Grupos de mayor riesgoGrupos de mayor riesgoRecién nacidos de madres HBsAg +Recién nacidos de madres HBsAg +Personal del equipo de salud  Personal del equipo de salud  Pacientes en hemodiálisis  Pacientes en hemodiálisis  Varones homosexuales  Varones homosexuales  Prostitutas  Prostitutas  Drogadictos  Drogadictos  Receptores de sangre o de sus derivados  Receptores de sangre o de sus derivados  Convivientes de portadores crónicos de HBsAg Convivientes de portadores crónicos de HBsAg y HBeAg  y HBeAg  Inmigrantes o refugiados de áreas que Inmigrantes o refugiados de áreas que presentan altos índices de endemicidad  presentan altos índices de endemicidad       

Prevención:Prevención:

Inmunoprofilaxis pasiva: IGHBInmunoprofilaxis pasiva: IGHB– Neonatos de madres AgsHB +.Neonatos de madres AgsHB +.– Posterior a un pinchazo con aguja.Posterior a un pinchazo con aguja.– Exposición sexual.Exposición sexual.– Posterior transplante hepático en pacientes Posterior transplante hepático en pacientes

AgsHB+.AgsHB+.

Dosis 0,05-0,07 ml/kg antes de las 48h, no mas de 7 Dosis 0,05-0,07 ml/kg antes de las 48h, no mas de 7 días y 2da dosis a los 30 días + inmunización días y 2da dosis a los 30 días + inmunización activa.activa.

Prevención:Prevención:

Inmunización activa:Inmunización activa: – 1971, Krugman, Giles y Hammond1971, Krugman, Giles y Hammond– 1980 y 1991.1980 y 1991.– Vacunas recombinantesVacunas recombinantes

Derivadas de levadura Derivadas de levadura – Engerix (SKF Ritt) y Recombivax HB (Merck, Sharp & Dohme)Engerix (SKF Ritt) y Recombivax HB (Merck, Sharp & Dohme)

Derivada células de mamíferos Genhevac B (Pasteur Derivada células de mamíferos Genhevac B (Pasteur Vaccins)Vaccins)

Anti-AgsHb 95%.Anti-AgsHb 95%.

Revacunación 5-10 años títulos de antiHBs <10UI/L.Revacunación 5-10 años títulos de antiHBs <10UI/L.

Seguras, inmunógenas y efectivas desde la 1ra dosis.Seguras, inmunógenas y efectivas desde la 1ra dosis.

PrevenciónPrevención

Modificación de la conducta.Modificación de la conducta.

Inmunoprofilaxis pasiva.Inmunoprofilaxis pasiva.

Inmunización activa.Inmunización activa.

Reacciones adversas de la Reacciones adversas de la vacuna anti HVBvacuna anti HVB

Dolor en el lugar de inyección.Dolor en el lugar de inyección.

Malestar leve (cefalea, cansancio)Malestar leve (cefalea, cansancio)

Temperatura Temperatura 37.737.7°°CC

Reacción severa sistémica Reacción severa sistémica

Adultos

13%-29%

11%-17%

1%

Inusual

RN y niños

3%-9%

0%-20%

0.4%-6%

Inusual