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Caso radiolgico peditrico
RENATO ALARCN E.*, FLORENCIA DE BARBIERI M** y CRISTIN GARCA B.***
* ResidentedeRadiologa,DepartamentodeRadiologa,FacultaddeMedicina,PontificiaUniversidadCatlica.** Instructoradjunto,DepartamentodeRadiologa,FacultaddeMedicina,PontificiaUniversidadCatlica.***Profesortitular.DepartamentosdeRadiologayPediatra,FacultaddeMedicina,PontificiaUniversidadCatlica.
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NOTA RADIOLGICA
Historia clnica
Nio de 9 aos de edad, con antecedentes de leucemiamieloidecrnicatratadaconquimiotera-piaytrasplantedemdulasea.Presentacuadroclnico de cinco das de evolucin caracterizadopordisneaprogresiva,palpitacionesytossecano
productiva,porloqueacudeacontrolmdico.Enelexamenfsicoseevidenciapolipnea,taquicardia,palidezdepielymucosasydisminucindelmur-mullopulmonarenlabasedelpulmnderecho.Sesolicitaradiografa(Rx)detrax(Figura1)
en proyecciones posteroanterior (a) y lateral (b), conelnioenposicindepie.
Figura 1. Radiografadetraxenproyeccinpsteroanterior(a)ylateral(b).Vertexto.
Hallazgos radiolgicos
EnlaFigura1(a,b)seobservaopacidaddelos dos tercios inferiores del hemitrax dere-cho,conuncomponentemarginalyascendente(flecha), caractersticas propias de un derramepleural. La opacidad es mayor en la mitad infe-
riordelhemitrax(*),dondepresentaunbordesuperior convexo, lo que puede explicarse porascensodelhemidiafragmadeeseladooporuncomponente infrapulmonar del derrame pleural. Nohaygasintestinalenelhipocondrioderecho,loqueayudaraaaclararestaduda,porlaposi-cindelhgado.
A B
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Nohayalteracionessignificativasenelrestodel examen. Por todo lo anterior, la hiptesis diagnstica
deberaserunderramepleuralderechoconuncomponenteinfrapulmonar,quesimulaunascen-sodiafragmticoderecho.Enestecaso,laultrasonografadetraxesel
mtododeeleccinparaconfirmareldiagnstico.En caso de no disponer de esta tcnica, una Rx de traxAP en decbito lateral derecho y conrayohorizontalseratambindeutilidad.
Sin embargo, los mdicos a cargo del paciente solicitaron una tomografa computarizada (TC)de trax. En una reconstruccin coronal de laTC (Figura 2), se demostr la presencia de underrame pleural derecho, con un componenteinfrapulmonar (*).
Diagnstico
Derramepleuralderecho,parcialmenteinfra-pulmonar.
Discusin
El derrame pleural constituye un problema diagnstico comny su etiologa puede no serdeterminadahastaenun20%deloscasos1,2. Existenvarias formasdepresentacin radio-
lgicadelderramepleural.Lasformasmsha-bitualesson:configuracinenmenisco,derrameinfrapulmonar,velamientodifusodepieoende-cbitoyderrameintracisuralointerlobar,siendola ms tpica la primera3,4.Laconfiguracinenmeniscosepresentacomo
unaopacidadde labasedelhemitrax compro-metido, con una curva de concavidad superiory velamiento del seno costofrnico respectivo,quepuedeserexplicadaporlaconfiguracindellquidolibreenelespaciopleuralysurelacinconladireccindelhazderayosX.Elpulmntiendeamantenersuformaapesardeperdervolumendebido a su elasticidad, es as que el fluido esforzadoasubiryrodearlaspartesinferioresdelpulmn3. El nivel superior del derrame pleuralestaniveldelpicedelmeniscoensuaspectolateral, pero la imagen est determinada por mayor volumendelquidoenlareginlateral,elcualdamayoratenuacindelosrayosX.Estoshallazgosslosonvlidosconelpacienteenposicindepie.Enunpacienteendecbitodorsal,ellquido
pleural libresedistribuyeen laszonasmsde-pendientes como son la regin posterior y losvrtices. Esta distribucin da un patrn de ve-lamientoparcialototaldelhemitraxafectado,
pudiendoonoestaracompaadodeuncapuchnapicalquerepresentaacumulacindelquidoenelpicepulmonarelcualeslareginmsdepen-dienteendecbito3.Enalgunasocasionesellquidopuedeubicarse
en las cisuras pulmonares, dando un aspecto de interfasedemayordensidadenrelacinalparn-quimapulmonaraireadoadyacente3.Enunpulmnaireado,sinadherenciaspleu-
ralesyestandoelpacienteenposicindepie,ellquidosedistribuyeentrelaconcavidadinferiordelpulmnylasuperficiesuperiorconvexadeldiafragma,enunalocalizacininfrapulmonar3,5. En la Rx puede confundirse con un ascenso del hemidiafragmarespectivoypuededeterminarve-lamiento del ngulo costofrnico del mismo lado. Sinembargo,haysignosquepermitensospe-
char la localizacininfrapulmonardelderrame,incluyendoprdidadevisualizacindelasestruc-turasvascularesnormalesdelabasedelpulmnenlaproyeccinAP.Cuandoestalaizquierda,el pseudodiafragma est muy alejado del fondo gstrico (distancia aproximada de 1,0 cm encasosnormales).Enlaproyeccinlateral, tieneunasuperficiesuperiorplanaconborramientodelsenocostofrnicoposteriorysepuedeverlquidosubiendo por la cisura mayor. Tambin se puede verderramepleuralmarginal4. Enlaproyeccinendecbitolateralsobreel
ladoafectadoyobtenidaconrayohorizontal,seproduce un cambio en la morfologa del derrame, elquesedesplazadesdelalocalizacininfrapul-monar hacia la porcin dependiente del trax,permitiendo ver el real borde diafragmtico.Unefectosimilarsepuedeconseguirenlapro-yeccinAPyendecbitosupino,porascensoydistribucinposteriordellquido,loquepermiteverelcontornorealdeldiafragma5.
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Figura 2. Tomografacomputarizadadetrex.Recons-truccincoronal.Verdescripcineneltexto.
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CASO RADIOLGICO PEDITRICO
Adems de un ascenso real del diafragma (pa-rlisis, eventracin), el diagnstico diferencialdebe incluir ascitis, hepatomegalia, esplenome-galia, masas abdominales6.La ultrasonografa (US) constituye una he-
rramienta especialmente til en el diagnsticode derrame pleural. Es un mtodo altamente sensible, sencillo, de fcil acceso y puede ha-cerseenformaporttil,loqueadquiereespecialimportanciaenaquellospacienteshospitalizadosy enUnidad de Cuidados Intensivos, donde elexamenpuedehacersesinmoveralpacientedesucama.Permitenoslohacereldiagnsticodederrame pleural, sino adems precisar su cuanta, inclusoenderramespequeosdehasta5mL7,8. Juntoconesto,permiteevaluarlascaractersticasdelderramesegnsuecogenicidadydetectarlapresencia de hallazgos asociados.El lquido esanecognico en el caso de transudados y ane-cognico o ecognico en los exudados y puede presentar engrosamiento o nodularidad pleural8. Latomografacomputarizadanoesnecesaria
eneldiagnsticodederramepleural,peropuedeserocasionalmenteutilizadaenderramespleura-les tabicados o multiloculados de difcil manejo, fundamentalmente en pacientes adultos.
Bibliografa
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Correspondencia a:Dr. Cristin Garca B.HospitalClnicoPontificiaUniversidadCatlicadeChile.Marcoleta 367. E-mail: [email protected]
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