Caso Clínico – Endocardite Infecciosa
Dra Fernanda Cardoso - R1 de Pediatria
Orientadora: Dra Sueli Falcão- Cardiologista
www.paulomargotto.com.br 3/4/2008
Relato de Caso• MASL, 02 anos, masculino, natural de
Ceilândia e procedente de Taguatinga.
• 05/03/08 QP: Febre há 06 dias.
– HMA: Cça no pós-operatório tardio de ventriculosseptoplastia, veio encaminhada do InCor com história de febre há 06 dias, de caráter persistente e sem outros sintomas associados. No período, procurou assistência médica no HRT (28/02) onde foi prescrito Benzetacil sem melhora. Retornou ao HRT(01/03) e foi medicado com cefalexina, também sem melhora da febre. O pós-operatório imediato foi sem intercorrências, com exceção de um queixa de disúria, sugerindo trauma por sonda vesical.
Antecedentes • Parto cesária, de RN de termo, PN:
2960g Apgar 1´: 8 / 5´: 7. – Internação neonatal por PNM intra-
útero ?• SME: 6 meses • DNPM: Normal para a idade• HPP: Comunicação Interventricular
– Ventriculosseptoplastia em 10/01/2008– Hemotransfusões: 03 – no ato
cirúrgico.
Exame Físico• Ao Exame: REG, hipocorado (+/4+),
hidratado, febril, irritado e chorando muito.– Pele: sem alterações.
– AR: MV+, S/ RA.
– ACV: Ictus palpável entre 4° e 5° EIC, RCR em 2T, BNF, sopro sistólico em BEEB irradiado para outros focos.
– Abdome: flácido, normotenso, indolor à palpação, sem VMG, RHA +
– Extremidades: s/ edema, normoperfundidas
Exames Solicitados pelo InCor05/03• HC, PCR
• Hemocultura e Urocultura
• Ecocardiograma
• HD: FSSL / Endocardite Infecciosa?
Cd: Ceftriaxona 100mg/kg/dia
Resultado• Hemograma completo 05/03
Hm 4,55Ht 34,3Hb 11,8VCM 75,3HCM 25,9CHCM 34,3Plaq 212.000Leu 12.300dif 0/0/0/0/0/
72,6/19,1/8,3
PCR 18,3
• Ecocardiograma: S/ alt.• Urocultura: Negativa
MASL, 2 anosFebre SSL / Endocardite Infecciosa?Pós Op Tardio Ventriculoseptoplastia
Em uso de : Captopril 1mg/kg/diaCeftriaxona 100 mg/kg/dia
PSI HRAS(06/03): Criança abatida, sem apetite, apresentou 3 episódios febris, com sudorese intensa. Exame Físico Normal
Cd:Hemocultura + Exames controle+ USG abdominalAla A (07/03)Cça irritada. Apresentou 02 picos febris.08/03: Melhora da irritação e do apetite, persistência da febre. Obstipação há 04 dias. USG abdominal sem alterações
Cd: Oxacilina 200mg/kg/dia.
Criança evoluiu mais 2 dias com febre e no D3 de Oxacilina a febre cedeu, houve melhora do
estado geral. Criança permanece afebril desde então.
• 14/03: Colhido nova Hemocultura e exames laboratoriais de controle
MASL, 2 anosFebre SSL / Endocardite Infecciosa? Pós op Tardio Ventriculoseptoplastia
Em uso de : Captopril 1mg/kg/diaCeftriaxona 100 mg/kg/dia
Oxacilina 200mg/kg/dia
• Criança evoluiu mais 2 dias com febre e no D4 de Oxacilina a febre cedeu, houve melhora do estado geral.
• 14/03: Colhido nova Hemocultura e exames laboratoriais de controle.
• Permanece afebril desde então e em bom estado geral.
Exames05/03 06/03 07/03 14/03
Hm 4,55Ht 34,3 37,0Hb 11,8 12,0VCM 75,3 75,4HCM 25,9 25,9CHCM 34,3 34,3Plaq 212.000 657.000Leu 12.300 13.300dif 0/0/0/0/0
/72/19/80/3/0/0/0/40/53/4
PCR 18,3 12,6 0,82VHS 45mm/
1hHemocult
Negativa
Negativa
Negativa
Positiva
Urocultura
Negativa
Negativa
Hemocultura
• Staphylococcus warneri– Antibiograma: Resistente a Oxacilina
Sumário• Criança com quadro de febre alta
persistente• Sem foco infeccioso• Pós-operatório tardio de cirurgia cardíaca
(02 meses).• Melhora Clínica com Oxacilina
200mg/kg/dia• 01 Hemocultura positiva para
Staphylococcus warneri.• Duke: 3 critérios menores- EI Provável
Endocardite Infecciosa
• Importância: Síndrome infecciosa de elevada morbi-mortalidade.
• É uma infecção endocárdica aguda ou subaguda, bacteriana ou não-bacteriana.
Nelson Text Book.2007
Fatores de Risco• Portadores de Cardiopatias congênitas:
– CIV– Tetralogia de Fallot– Estenose aórtica– Comunicações arteriais Sistêmico-Pulmonares
• PCAs• Pós Blalock-Taussig
• Portadoras de Cardite Reumática;• Pós operatórios de cirurgias cardíacas;• Usuário de drogas endovenosas;• Cateter venoso central.
Nelson Text Book.2007
Fisiopatologia da EIFluxo sanguíneo turbulento
Lesão Endotelial
Predisposição a deposição de plaquetas e fibrina
ETNB
Colonização por bactérias com potencial patogênico
Guidelines for IE AHA.2007
Agentes Etiológicos• Streptococcus viridans
Nelson Text Book.2007
Agentes Etiológicos• Staphylococcus aureus
Nelson Text Book.2007
Agentes Etiológicos• Enterococos• Grupo HACEK
– Haemophilus sp.– Actinobacillus– Actinomycetemcomitans– Cardiobacterium hominis– Eikenella sp– Kingella kingae
Nelson Text Book.2007
Quadro Clínico• Agudo ou subagudo
Sintomas Freqüência(%)Febre 75-100Mal estar 50-75Anorexia/ perda de peso 25-50Insuficiência cardíaca 25-50Artralgia 17-50Dor torácica 0-25Sintomas neurológicos* 0-25Sintomas gastrointestinais
0-50* Sintomas neurológicos focais, meningismo
Exame FísicoSinais Frequência
(%)Febre 75-100Esplenomegalia 50-75Petéquias 21-50Fenômenos embólicos 25-50Alteração da ausculta cardíaca
21-50
Baqueteamento digital IncomumNódulos de Osler IncomumManchas de Spot IncomumLesões de Janeway IncomumHemorragias de Splinter
Incomum
Hemorragias conjuntivais
Incomum
Laboratório• Hemocultura positiva;• VHS e PCR aumentado;• Anemia; • Presença de Fator Reumatóide;• Hematúria;• Baixo complemento sérico.
Nelson Text Book.2007
Investigação Diagnóstica • Hemocultura
– Colher 3 hemoculturas no intervalo de 1 a 24 h antes do início da Antibioticoterapia;
– Higiene adequada do sítio de coleta e técnica asséptica;
• Casos Subagudos ou após introdução de ATB;– Colher 5 hemoculturas
Nelson Text Book.2007
Otimização dos Resultados da Hemocultura
• Colher as amostras no intervalo em 24 horas;• Quadro subagudo ou após introdução de ATB: Colher
05 amostras.• Amostra deve ter volume de 20mL para adultos.
– Neonato: 1 a 2 mL – Infantes:2 a 3mL– Crianças mais velhas: 3 a 5 mL– Adolescentes: 10 a 20mL
• Se após 5 dias, as culturas permanecerem negativas pode-se colocar a amostra em ágar chocolate
Cardiol Clin. Vol 21 2003
Ecocardiograma• Visualiza:
– Ecos densos, de bordos irregulares, de aspecto “aveludado e flocoso” e aderidos ao endocárdio valvar ou nas cavidades e a associação com suas repercussões hemodinâmicas.
– Complicações: derrame pericárdico ou abscesso miocárdico.
Tratado de Pediatria.2007
Qual Ecocardiograma solicitar?
• Trans-torácico– Rápido– Não Invasivo– Especificidade 98%– Sensibilidade <60%– Vegetações < 2mm
não visualizadas– Não indicados em
algumas condições do paciente;
– Não avalia condições associadas com EI
• Trans-esofágico– Seguro em mãos
habilidosas– Sensibilidade 76-
100%– Especificidade 94%– Método de escolha
no diagnóstico;– Visualiza
complicações
Guidelines for IE AHA.1997
Critérios de Duke modificadoMaiores
Hemocultura positiva para EI Microorganismos compatíveis com EI em 2 amostras: S.viridans, S. bovis, grupo HACEK, S. aureus ou enterococos adquiridos na comunidade, na ausência de foco primário: ou Microorganismos compatíveis com EI em hemocultura persistentemente positivas, definidas como , no mínimo 2 amostras + no intervalo >12h, ou total de 3 amostras com intervalo de 1h entre a 1ª e a ultima.Hemocultura única para Coxiella burnetti ou IgG antifase >1:800Evidência de envolvimento CardíacoEcocardiograma positivo para EI: massa intracardíaca móvel na valva ou estruturas subvalvares, com jatos regurgitantes, ou em material implantável, na ausência de uma explicação anatômica; abscesso; nova deiscência parcial de prótese valvar ; nova regurgitação valvar..
Tratado de Pediatria.2007
Critérios de Duke modificado
MenoresCondição cardíaca predisponenteFebre (>38°)Fenômenos vasculares, embolização arterial, infartos pulmonares sépticos,aneurisma micótico, hemorragia intracraniana, hemorragia conjuntival e lesões de JanewayFenômenos Imunológicos: glomerulonefrite, nódulos de Osler, manchas de Roth e fator reumatóide Evidência microbiológica : hemocultura positiva não definida como critério maior ou evidência sorológica de infecção ativa por microorganismo compatível com EI
Tratado de Pediatria.2007
Definição de EI segundo os critérios de Duke
modificadosEI definitivaCritério patológicoMicroorganismos demonstrados por cultura ou exame histológico de vegetação ou amostra de abscesso cardíaco;ouLesões patológicas; vegetação ou abscesso intracardíaco confirmado por exame histológico mostrando endocardite ativaCritério Clínico2 critérios maiores;ou1 maior e 3 menores; ou5 critérios menores
Tratado de Pediatria.2007
Definição de EI segundo os critérios de Duke
modificadosEI provávelCritério Clínico1 critério maior e 1 menor; ou3 critérios menoresExclusãoOutro diagnóstico para explicar os achados sugestivos de endocardite; ouResolução da síndrome de EI com antibioticoterapia por menos de 4 dias; ouAusência de Evidência patológica de EI à cirurgia ou autópsia, com ATB por menos de 4 dias; ouNão preenchimento dos critérios para EI como expostos anteriormente
Tratado de Pediatria.2007
Tratamento• Iniciar ATB empírico de acordo com a
clínica do paciente.• Obter níveis séricos elevados para a
erradicação da infecção(5 a 20 vezes a CIM) e por período prolongado(4 a 6 semanas);
• Após análise do antibiograma, avaliar a necessidade de troca do ATB.
Tratado de Pediatria.2007
Tratamento Empírico
DrogaDose e Via de administração
Duração
Penicilina Cristalina
12-18 milhõesU/dia DE 6/6h ou 4/4h IV
4 semanas
OU Ceftriaxona 2g/ dia IV, dose
única diária4 semanas
AdicionarGentamicina 3 mg/kg/dia IM
ou IV dividido em 3 vezes/dia
2 semanas
* Oxacilina 200mg/kg/dia IV dividido em 4-6 doses
6 semanas
• EI em Válvula Nativa, adquirida na comunidade; • Pós operatório tardio (> 60 dias )
Tratado de Pediatria.2007
Tratamento Empírico
DrogaDose e Via de administração
Duração
Vancomicina 30mg/kd/dia de 12/12h
6 semanas
AdicionarGentamicina 3 mg/kg/dia IM
ou IV dividido em 3 vezes/dia
2 semanas
• EI nosocomial associado a cateter;• Pós operatório precoce
Tratado de Pediatria.2007
Streptococcus Viridans e Streptococcus bovis
S. viridans/S bovisDroga
Dose e Via de administração
Duração
Penicilina Cristalina
300.000U/kg/dia de 4/4h
4-6 semanas
Ceftriaxona 100mg/kg/ dia IV, dose única diária
4 semanas
Ou AdicionarGentamicina 3 mg/kg/dia IM
ou IV dividido 3 vezes/dia
3-5 dias
Nelson Text Book.2007
EstafilococosDroga
Dose e Via de administração
Duração
Oxacilina 200mg/kg/dia IV dividido em 4-6 doses
6 semanas
Ou AdicionarGentamicina 3 mg/kg/dia IM
ou IV dividido 3 vezes/dia
3-5 dias
Alérgicos a PenicilinaCefazolina 100mg/kd/dia
IV dividido em 3 vezes/dia
6 semanas
Ou AdicionarGentamicina 3 mg/kg/dia IM
ou IV dividido 3 vezes/dia
3-5 dias
Oxacilina resistentesVancomicina 30mg/kd/dia de
12/12h6 semanas
Nelson Text Book.2007
EnterococosEnterococosDroga
Dose e Via de administração
Duração
Ampicilina 300mg/kg/dia IV de 4/4h
4-6 semanas
OuPenicilina Cristalina
300.000U/kg/dia de 4/4h
4-6 semanas
EGentamicina 3 mg/kg/dia IM
ou IV de 8/8h3-5 dias
OUVancomicina 40 mg/kg/dia
de 12/12h ou 8/8h
6 semanas
EGentamicina 3 mg/kg/dia IM
ou IV de 8/8h3-5 dias
Nelson Text Book.2007
Grupo HACEKGrupo HACEKDroga
Dose e Via de administração
Duração
Ceftriaxona 100mg/kg/ dia IV, dose única diária
4 semanas
OuAmpicilina- Sulbactam
300mg/kg/dia IV dividido em 4/4h
4 semanas
OUCiprofloxacina 20-30mg/kg/dia
IV ou VO de 12/12h
4 semanas
Nelson Text Book.2007
Outros• Candida e Aspergillus: Anfotericina B
e/ou Rifampicina + cirurgia. Pode-se acrescentar flucitosina por 8 semanas ( sinergismo)
• Legionella: Doxiciclina ou eritromicina uso parenteral prolongado e depois, VO, prolongado ( ATB total de 6-17 semanas)
Tratado de Pediatria.2007
Indicações Cirúrgicas• Hemoculturas positivas após 1 semana de ATB;• Abscesso na valva ou no miocárdio;• 1 ou mais eventos embólicos importantes
durante as primeiras 2 semanas de tratamento;• Ruptura dos folhetos ou cordas valvares,
ruptura do seio da aorta e do septo Interventricular, ou insuficiência valvar aguda com ICC intratável;
• Endocardite fúngica.
Tratado de Pediatria.2007
Intervenção Cirúrgica Precoce
• Estudo com 252 pacientes com dx definitivo ou provável de EI.
• 44 pctes- cirurgia• 208 pctes- tto clínico• Todas as idades• p= 0,03
Journal of Infectious Diseases .2001
Profilaxia
Por que revisar a profilaxia para EI?
– EI é mais comumente causada pela exposição a bacteremias associadas com atividades diárias do que por procedimentos odontológicos, GI ou GU.
– A profilaxia previne um número excessivamente pequeno de pessoas que são submetidas a procedimentos odontológicos, GI ou GU.
– O risco de eventos adversos excedem os benefícios da profilaxia;
– Observado que a higiene oral reduz a incidência de bacteremia nas atividades diárias e é mais importante que os ATB profiláticos para procedimentos odontológicos. Guidelines for IE AHA.2007
Profilaxia
Guidelines for IE AHA.2007
Bacteremia transitória
• Escovação e uso de fio dental (20-68%)
• Uso de palito (20-40%)
• Bochecho(7-50%)
• Mastigação de alimentos (7-51%)
Guidelines for IE AHA.2007
Bacteremia transitória• Extração dentária (10-100%)• Cirurgia periodontal (36-88%)• Limpeza odontológica (>40%)• Procedimentos
Endodônticos(>20%)Obs: Média de 2 consultas
odontológicas por ano nos U.S.A.
Guidelines for IE AHA.2007
Patologias cardíacas com recomendação de
profilaxia• Prótese valvar;• EI prévio;• Cardiopatias congênitas
– Cianóticas sem correção ou com shunts ( Ex: Blalock)
– Reparo completo da patologia com uso de prótese, quando feito em procedimento cirúrgico ou por cateterismo (primeiros 6 meses)
• Transplantes Cardíacos que desenvolvem valvulopatia.
Guidelines for IE AHA.2007
Procedimentos odontológicos que
necessitam de profilaxia Todos os procedimentos odontológicos
que envolvem manipulação do tecido gengival ou da região periapical do dente ou perfuração da mucosa oral. *
* Nos pacientes anteriormente citados
Guidelines for IE AHA.2007
Drogas usadasDroga Dose e Via de
administraçãoAmoxicilina 50mg/kg/VOOuAmpicilina ou Cefazolina ou ceftriaxona
50mg/kg IV ou IM
Alergicos à PenicilinaCefalexina ou Clindamicina ou Azitromicina ou Claritromicina
50mg/kg 20mg/kg
15 mg/kgOU Cefazolina ou ceftriaxona ouClindamicina
50mg/kg IV ou IM 20 mg/kg IV ou IM
Guidelines for IE AHA.2007
Outros Procedimentos • Trato Respiratório
– Tonsilectomia ou adenoidectomia;– Cirurgias que envolvem a mucosa;– Broncoscopia com broncoscópio rígido ou
biópsia.• Trato gastrointestinal
– Escleroterapia de varizes esofágicas;– Dilatação de estenose esofágica;– CPRE com obstrução biliar;– Cirurgia das vias biliares;– Cirurgias que envolvem mucosa intestinal.
Nelson Text Book.2007
Drogas usadasDroga Dose e Via de
administraçãoAmpicilina e Gentamicina e AmoxicilinaOU Ampicilina
50mg/kg 1,5 mg/kg IV ou IM25mg/ kg VO após 6h25mg/kg IV
Alergicos à PenicilinaVancomicina e Gentamicina
20mg/kg por 1-2 h 1,5 mg/kg (terminar a infusão 30min antes
Nelson Text Book.2007
Bibliografia • Klieman et al. Nelson Text Book of Pediatrics. 18ª Edição. 2007• Lopez, FA e Campos, D.Tratado de Pediatria. 1ª Edição. 2007 • Wilson, W et al. Prevention of infective endocarditis: Guidelines
from AHA. Journal of American Dental Association, vol 138. June 2007.
• Bayer, AS et al. Diagnosis and Management of Infective Endocarditis and its complications. AHA Scientific Statement 1997.
• Towns, ML et al. Diagnostic methods, Current best practices and guidelines for isolation of bacteria and fungi in infective endocarditis. Journal of Cardiology Clinics, vol 21. 2003.
• Bishara, J et al. Long-term outcome of Infective Endocarditis: The impact of Early Surgical Intervention. Journal of Clinical infectious Diseases, vol 33. 2001
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