MÓDULO 15CARDIORRESPIRATORIO
GRUPO
7
CASO CLINICO 5ANAMNESIS • Paciente mujer de 65 años de edad, con Dx.HTA desde hace 20 años en
tratamiento irregular con Enalapril 10mg TAB c/12h VO, con cuadro de disnea a grandes esfuerzos desde hace 10 años que ha progresado a medianos esfuerzos desde hace 1 año, asociado a ortopnea (2 almohadas) y episodios de disnea nocturna paroxística; quien además presenta desde hace 3 años edema en miembros inferiores, desde pies hasta rodillas, que disminuye con el reposo en decúbito.
• Refiere que 8 días antes del ingreso presenta cuadro de tos seca asociada a malestar general y sensación de alza térmica, por lo que acude a la Botica donde le indican tabletas de “Panadol® y Cetirizina” durante 3 días, sin mejoría. Hace 5 días la tos se torna húmeda y más frecuente, agregándose expectoración blanquecina. Hace 3 días presenta fiebre (38.5ºCaxilar) con escalofríos y dolor torácico pleurítico en hemitórax derecho que se irradia a cuello y se exacerba con la tos y con la inspiración; asimismo, la expectoración se torna de aspecto amarillo verdosa y se incrementa la disnea llegando a ser a leves esfuerzos, especialmente por la noche, requiriendo usar 3 almohadas para dormir. Se automedica con Amoxicilina 500 mg TAB VO cada 8 horas sin presentar mejoría.
• Hoy persiste febril, con tos de características ya descritas, se exacerba la disnea, presentándose en reposo y poco antes de su ingreso por Emergencia se agrega somnolencia por lo que sus familiares deciden traerlo.
EXAMEN FÍSICO
•PA: 130/70mmHg FC: 118 lpm FR: 34 rpm SatO2: 80% (FiO221%) T: 38.9ºC (axilar)
•Apreciación General: AMEG, AREN, AMEH, somnoliento, reposando en posición de semi-Fowler, con dificultad respiratoria, febril, pícnico, poco colaborador.
•Somatometría: Peso: 80kg Talla: 1.65m. •Piel y anexos: presencia de cianosis (+/+++) en uñas. No acropaquia. Llenado capilar < 2seg
•Mucosas: presencia de cianosis (+/+++) en labios y encías.
•TCSC: Panículo graso de regular cantidad a predominio abdominal. Presencia de Edema duro (++/+++) en pies y 2/3 distales de ambas piernas, con fóvea presente.
•Aparato Respiratorio: • INSPECCIÓN: aleteo nasal. Presencia de retracciones intercostales y supraclaviculares, no deformidades en superficie, DAP < DT.
•PALPACIÓN: amplitud de bases disminuida. Frémito vocal disminuido en base de HTD; en 1/3 medio de cara posterior del HTD se encuentra incrementado. No dolor a la palpación, no masas, no crepitaciones ni hundimientos de la parrilla costal.
•PERCUSIÓN: matidez en 2/3 inferiores de cara posterior del HTD, resto resonancia conservada.
•AUSCULTACIÓN: crepitantes en 1/3 medio de cara posterior del HTD y en bases de ACP, además sibilantes escasos en bases de ACP. Broncofonía y pectoriloquia en 1/3 medio de cara posterior del HTD.
•Aparato Cardiovascular: • INSPECCIÓN: choque de punta a nivel del 5 EICI por fuera de la LMCI. Ingurgitación venosa yugular de 10 cm sobre la clavícula.
•PALPACIÓN: No Thrill, choque de punta a nivel del 4 y 5 EICI por fuera de la LMCI.
•PERCUSIÓN: matidez en área precordial. •AUSCULTACIÓN: RC rítmicos aumentados en frecuencia, no soplos en región cardiaca ni carotidea, se ausculta tercer ruido.
•Abdomen: Rha (+), globuloso, blando, depresible, se palpa borde hepático 4 cm por debajo del reborde costal derecho sobre la LMCD, no circulación colateral. No esplenomegalia.
•Neurológico: Somnoliento ECG 12pts (O3 V3 M6), sensibilidad y fuerza conservada. Marcha y coordinación no evaluable.
ENALAPRIL
Fármaco con efecto inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina.
USO
- Hipertensión arterial- Insuficiencia cardiaca
© Espasa Calpe, S.A.
ORTOPNEAAlteración en la que una persona debe sentarse o ponerse en pie para poder respirarse profundamente o con comodidad.
CAUSAS- trastornos de los aparatos
cardiacos- Trastornos del aparato
respiratorio.
DICCIONARIO MOSBY POCKET. EDITORIAL ELSEVIER. 6TA EDICION. pp.
1022.
DISNEA PAROXISTICAEs un trastorno caracterizado por la aparición de episodios bruscos de la sensación de dificultad respiratoria que habitualmente se producen episodios después de varias horas de sueño en posición tumbada.
CAUSAS• aumento de liquido en la
circulación central en dicha posición suele deberse a edema pulmonar secundaria a la insuficiencia cardiaca congestiva
DICCIONARIO MOSBY POCKET. EDITORIAL ELSEVIER. 6TA EDICION. 439 pp.
TOSActo reflejo o voluntario mediante el que se origina una veloz corriente de aire en las vías respiratorias, que expulsa al exterior su contenido.
CAUSASresfriado común y la gripeInhibidores de la ECA (IECA, medicamentos utilizados para controlar la presión arterial).Rinosinusitis alérgica (inflamación de la nariz o los senos paranasales).Asma.Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (enfisema o bronquitis crónica).Consumo de cigarrillo.Tabaquismo pasivo.
IMAGEN
Espasa Calpe, S.A.
EXPECTORACION
Expulsión de moco, esputo o líquido desde la tráquea o los pulmones por la tos o el carraspeo..
CAUSAS- Diversas- Mecanismo profilaxis y
autodefensa
Espasa Calpe, S.A
SEMI-FOWLERColocación del paciente en posición inclinada, con la mitad superior del cuerpo levantada mediante elevación de la cabecera de la cama.
CAUSAS• insuficiencia arterial aguda,• insuficiencia cardiaca, • hernia hiatal
IMAGEN
Diccionario Mosby - Medicina, Enfermería y Ciencias de la Salud, Ediciones Hancourt, S.A. 1999.
CIANOSISColoración azulada de la piel y las mucosas. Se trata de un signo cardinal en la definición de los trastornos de la oxigenación tisular.
CAUSA- La concentración absoluta de
hemoglobina reducida es de 5g/Dl o mayor en la sangre capilar; este hecho indica un defecto en el trasporte de O2.
ARGENTE, ALVAREZ. “SEMIOLOGIA MEDICA. FISIOPATOLGIA, SEMIOTECNIA Y
PROPEDEUTICA”.EDITORIAL PANAMERICANA. 91 pp.
ACROPAQUIA
Agrandamiento selectivo de las extremidades de los dedos.
CAUSAS- Cianosis
- Hipoperfusion
ARGENTE, ALVAREZ. “SEMIOLOGIA MEDICA. FISIOPATOLGIA, SEMIOTECNIA Y PROPEDEUTICA”.EDITORIAL
PANAMERICANA. 95 pp.
FOVEA (P)Es un signo que se caracteriza por la acumulación de liquido en los tejidos y se le denomina edema con fóvea ya que deja una depresión que se mantiene durante
algún tiempo después de presionar sobre la piel edematosa con un dedo.
CAUSAS- Glomerulonefrítis aguda- Insuficiencia cardíaca
- Embarazo- Exceso de sal o sodio
IMAGEN
Diccionario Mosbyhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/
003103.htm
ALETEO NASALEs un signo que se caracteriza por el ensanchamiento de las ventanas nasales
durante la inspiración; signo de ansiedad o dificultad respiratoria.
CAUSAS- Asma (aguda)
- Obstrucción de las vías respiratorias (por cualquier causa)
- Bronquiolitis- Neumonía
IMAGEN
Diccionario Mosbyhttp://www.saludmedica.com/tema/aleteo-nasal
RETRACCIONEs un signo manifestado por el hundimiento visible de los tejidos blandos del tórax entre y alrededor de los tejidos más firmes de las zonas cartilaginosas y óseas de
las costillas, como sucede en la inspiración forzada.
CAUSAS- Absceso retrofaríngeo
- Epiglotitis- Asma
- Anafilaxia
IMAGEN
Diccionario Mosbyhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/
003322.htm
FRÉMITO VOCALEs un signo que se caracteriza por la Vibración de la pared del tórax cuando
una persona habla o canta que permite que la voz de la persona sea escuchada por el examinador durante la auscultación del tórax con un estetoscopio.
CAUSAS- Neumotórax
- Exudado pleural- Enfisema
- Derrame pleural
IMAGEN
Diccionario Mosbyhttp://www.nodiagnosticado.es/sintomas/Disminucion-del-
fremito-vocal.htmhttp://www.esacademic.com/dic.nsf/es_mediclopedia/37527/
BRONCOFONÍAEs un signo auscultatorio que se da por el aumento de la intensidad y claridad de
la resonancia vocal que puede deberse a un aumento de la densidad del tejido pulmonar, tal como una consolidación neumónica.
CAUSAS- Derrame pleural seroso
- Dilatación Bronquial- Consolidación del parénquima
pulmonar
IMAGEN
Diccionario MosbySemiología Médica de Argente
http://salud.doctissimo.es/diccionario-medico/broncofonia.html
PECTORILOQUIAEs un signo auscultatorio que se les denomina como fenómeno por el cual los sonidos vocales, y también el cuchicheo, son transmitidos claramente a través
de las estructuras pulmonares, siendo claramente audibles a través del estetoscopio.
CAUSAS- Derrame pleural seroso
- Dilatación Bronquial
Diccionario MosbySemiología Médica de Argente
http://www.onsalus.com/diccionario/pectoriloquia-afona/24140
MURMULLO VESICULAREs un signo que se caracteriza por el sonido normal de susurro o silbido
escuchado con el estetoscopio al aplicarlo sobre la periferia pulmonar, de tono alto durante la inspiración y se apaga rápidamente durante la espiración.
CAUSAS- Vibración de los sacos y conductos
alveolares por el paso del aire
Diccionario MosbySemiología Médica de Argente
http://auscultacionrespiratoria.blogspot.com/2008_06_01_archive.html
CREPITANTES
Es un signo de la auscultación que se caracteriza por tener un sonido fino, burbujeante, audible en la auscultación pulmonar. Se produce por la entrada de aire en las vías aéreas distales y alveolos que contienen secreciones serosas.
CAUSAS- Bronconeumonía
- Neumonía- Insuficiencia cardíaca izquierda- Tromboembolismo pulmonar
- Absceso pulmonar
IMAGEN
Diccionario MosbyFisiopatología de la Enfermedad de Ganong
http://www.portalesmedicos.com/diccionario_medico/index.php/Estertor
SIBILANTES
Es un signo en el que se percibe como un sonido silbante o en el que la "S" es el sonido predominante; es de tonalidad mas alta o aguda.
CAUSAS- Asma Bronquial
- Obstrucción Bronquial- Tabaquismo- Neumonía- Bronquitis
IMAGEN
Diccionario MosbySemiología Médica de Argente
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003070.htm
CHOQUE DE PUNTA
Es un signo que se caracteriza por el choque que produce el ápex ventricular izquierdo contra la pared torácica durante la contracción del corazón.
CAUSAS- Hipertrofias del ventrículo
izquierdo asociadas a la insuficiencia aórtica
- Pérdida del «tono» cardiaco- Hipertrofia combinada
IMAGEN
http://articulos.sld.cu/cimeq/?p=5114http://www.gastromerida.com/secciones/semiologia/corazon/
inspeccioncardio.html
THRILLEs un signo caracterizado por vibración fina, sentida por la mano del explorador
en el cuerpo de un paciente sobre la localización de un aneurisma o sobre el precordio, indicando la presencia de un soplo orgánico.
CAUSAS- Estenosis aórtica o pulmonar- Estenosis mitral o tricuspídea- Defecto del tabique ventricular
- Insuficiencia tricuspidea acentuada
Diccionario Mosbyhttp://www.gastromerida.com/secciones/semiologia/corazon/
inspeccioncardio.html
1.PM 65 a, Dx.HTA hace 20 años .
2.Disnea progresiva a grandes esfuerzos desde hace 10 años que ha progresado hace 1 año.
3.Ortopnea
4.Edema en miembros inferiores ++/+++, pies hasta rodillas hace 3 años .
5.Tos seca
6.expectoración blanquecina se torna de aspecto amarillo verdosa
7.Fiebre (38.5ºC axilar)
8.Escalofríos
9.Dolor torácico pleurítico en HTD, que se irradia con el cuello .
10.Taquicardia: FC: 118 lpm
11.Taquipnea: FR: 34 rpm
12. Hipoxia: SatO2: 80% (FIO2 22%)
13.Somnoliento
14.Pícnico
15.Presencia de cianosis (+/+++) en labios , encías y uñas.
16.IMC: 29.4 (Peso: 80kg Talla: 1.65m. )
17.Fóvea
18.Aleteo nasal
19.retracciones intercostales y supraclaviculares
20.DAP < DT
21.Frémito vocal disminuido en base de HTD
22.Sibilantes escasos en bases de ACP
23.Broncofonía en 1/3 medio de cara posterior del HTD.
24. pectoriloquia en 1/3 medio de cara posterior del HTD.
25.Matidez en 2/3 inferiores de cara posterior del HTD.
26.Ingurgitación venosa yugular de 10 cm sobre la clavícula.
27.Choque de punta a nivel del 4 y 5 EICI por fuera de la LMCI.
28.Matidez en área precordial.
29.RC rítmicos aumentados en frecuencia
30.Se palpa borde hepático 4 cm por debajo del reborde costal derecho sobre la LMCD
31.Escala de Glasgow 12 PUNTOS (O3 V3 M6)
32.Disnea nocturna paroxística
PROBLEMAS DE SALUD
1 A ICC grado IV1, 2, 3, 4, 9, 12, 26, 28, 29, 30, 32, 17, 27
2 A Sepsis a foco pulmonar 7, 8,9, 10, 11
3 A Síndrome febril 7, 8, 10, 11,13,
4 A Edema pulmonar 5, 6, 9.
5 A Disnea grado18, 19,32, 3, 12,15
6 A Consolidación6, 9, 22,23,24, 25,15
7 A Síndrome de Derrame pleural 21, 20,9
8 A Hipertensión Arterial 1
9 A Sobrepeso 14, 16,
10 A Sindrome confusional 31
HIPOTESIS DIAGNOSTICA
ICC complicado con DERRAME PLEURAL por NAC( Streptococcus Pneumoniae)
HIPOTESIS PRINCIPALES
HIPOTESIS SECUNDARIAS
SOBREPESO
ICC complicado con DERRAME PLEURAL por NAC(KLEBSIELLA)
SEPSIS SEVERA A FOCO PULMONAR (NAC POR KLEBSIELLA) secundaria ICC
HIPOTESIS DIFERENCIADA
SEPSIS SEVERA A FOCO PULMONAR (Streptococcus Pneumoniae) secundaria ICCINSUFICIENCIA RESPIRATORIA CON
COMPLICACION DE DERRAME PLEURAL ASOCIADO A INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
ETIOPATOGENIA
IMC 29.4↑ G.S ↑G.I
LDL
VDL
HDL
↑H a los T
↓T al H
Formación de ateroma
HTALESION ENDOTELIAL DAÑO CAPILAR
MÁCULA DENSA
ZONA YUXTAGLOMERULAR
RENINA
HIGADO
AngiotensinógenoAngiotensina I
Endotelio pulmonar y riñón
ECA
Angiotensina IIAT1
Efecto simpático
Aldosterona
↑F.C.
↑G.C.
↑Trabajo cardiaco
↑esfuerzo de la pared
↑sobrecarga de presiones
T.C.
T.C.D
↑Na
↑volemia
HTA
Hepatomegalia
natriuresis
Hipertrofia y dilatación
ICC DERRAME PLEURAL
Taquicardia
taquipnea
Ingurgitación yugular
Disnea paroxística
exudado
↑síndrome de condensación
Neumonía
SOBREPESO
Cromosoma 7
Corazón
G. Suprarrenal
TG
PREOBESIDAD
↑IMC: 29,4
Psicológico
Depresión
ansiedad
Factores
Rc hipotálamo Alteración cromosoma 7
Resistencia a la acción de la leptina
Alteraciones del SNSimpático
↑alteraciones mitocondriales
Activación del tejido adiposo marrón
↑G. energético
Movilización Mantenimiento
↑grasas corporales
Influencia genética
Padre delgado
Padre con sobrepeso
Uno de los padres
10%
60%
40%
↑ n° c. adiposas
Adultos
infancia
hipertrófica
hiperplasia
mixta
Angiotensinógeno
Interleucina 1, 6
Lipolisis
Lipasa
↑ tamaño c. adiposas
Debido a
↓ leptina
Rc específicos
hipotálamo
insulina
Rc inespecíficos
Péptido yy Ghrelina
Secreción del estomago
anaroxigenica orexigenica
Región paraventricular
Núcleo arcuato
Neuropéptido y
Región superior del hipotálamo↑T°
↑Apetito
FNT alfaleptina
adiponeptina
antagonista
Ácidos grasos
depósitos
Otros lugares
Tejido adiposo
Región abdominal
musculo
Hígado
Corazón
Lipotoxicidad
Resistencia a la insulina
InfiltraciónVena porta
Hígado
↓HDL
LDLVDL
TRIGLICERIDOS
ALDOSTERONA
ATEROMA
Mineralcorticoides
hiperaldosteronismo
Cromosoma 8
Hipertrofia vascular
Alteraciones endoteliales
↓flujo renal
síntesis
glucocorticoides
Mecanismos de la fiebre
Tejidos
periféricos
Mialgias y artralgias
inespecíficas
Endotoxinas
Gram -
Ácidos Teicoicos Gram +
Receptores
carácterìsisticos
en
Máx. concentraciónÓrganos vasculares
circunventriculars
Redes de
capilares de
gran calibre
en
Hipotálamo
liberación
Actúa
sobre
Receptores
en cell Gliales
Activa
terminaciones
neuronales del
centro
termorregulador
Infección, toxinas microbianas,
mediadores de la inflamación
Y reacciones inmunitarias
Mo y Mø, céls. endotelio, otras
Citocinas pirógenas:IL1, IL6, TNF, IFN
Circulación Endotelio del hipotálamo
PGE2
AMPc
Incremento del punto
preestablecido de termorregulación
Conservación y producción de
calor
toxinas microbianas
FIEBRE
Mecanismo de taquicardia
AUSENCIA DE MORFOLOGIA RSEN TODAS PRECORDIALES
EL INTERVALO RS ES MAYOR DE100MS EN CUALQUIER PRECORDIAL
EXISTE DISOCIACION A – V
CRITERIOS MORFOLOGICOS EN V1 Y V6
CRITERIOS DE BRUGADA PARA DIFERENCIAR TAQUIARRITMIAS DE QRS ANCHO
SI NO
TV TSVP +ABERRANCIA
TAQUICARDIA DE QRS ESTRECHO:ESTABILIDAD
HEMODINAMICAINESTABLEESTABLE
EKG DE 12 DERIVACIONESANALISIS DE ONDA P
ONDA PAUSENCIA DE ONDA P
TAQUICARDIADE LA UNION
P IGUAL A RITMO SINUSAL
T.SINUSAL
ONDA P DIFER.DE P SINUSAL
P MULTIPLESTAM
FIBRILACIONAURICULAR
FLUTTERTSVP TAE
CARDIOVERSIONELECTRICA
Disnea de origen cardiaco
Falla ventricular Izquierda (sistólica)
RETROGRADA
Enfermedad pericárdica
Dificulta vaciamiento Aurícula Izq.
ANTEROGRADA Ingurgitación pulmonar
Presión
Venas y capilares pulmonares
Mayor rigidez pulmonar
distensibilidad
Receptores J
Vía Vagal+ Grupo Respiratorio Dorsal
Esfuerzo respiratorio
DISNEA
Gasto Cardiaco
Acidosis en tejidos
Anoxia (Ac.Carbónico + Ac. Láctico)
Obesos o Sedentarios
Anomalías
Bomba pulmonar
EJERCICIO
Intervienen factores
Capacidad cardiaca
Capacidad muscular
Volumen sistólico
Usar O2
Retrasa proceso anaeróbico
Acidosis metabólica
Tensión Sistema Respiratorio
REPOSO
Ventrículo Izq. rígido
Presión diastólicaventricular
Presión capilarPulmonar
Compensación
Contribuye
Transporte O2
Quimiorreceptores
Carotideos
Shunts
Captacion de O2
Hipercapnia
Edema
DERRAME PELURAL
DERRAME PLEURALAlteración del aumento del liquido pleural VN: 15ml
Liquido seroso acelular
Renovado constantemente
Exprimido por capilares del segmento inicial
Reabsorbido en los extremos de los capilares
Regulado por la presión osmótica
Mediado por la presión hidrostática
Reduce la fricción
• Pleura parietal• Pleura visceral
Ubicado en la hendidura pleural
ICC
aumento de la entra de liquido
Aumento de la presión hidrostática
INSUFICIENCIA CARDIACA
Hipo perfusión
De los tejidosGasto cardiaco
Quimiorreceptora
CNA Activan SNAA
Baro receptores
Terminaciones NerviosaC
Actúa Neurotransmisor NadNeurohormona Ad
Concentraciones al doble o triple
P. Llenado ventricular
Estimulación R alfa Estimulación R. BSíntesis de factores de crecimiento celular
HIPERTROFIA
Activación del programa génico fetal
Síntesis de miofibrillas inmaduras
Menor eficacia contráctil
Vasos sanguíneos perifericos
Retencion de Na, H2o
Musculo cardiaco
Cronotropismo Inotropismo
Aparato yuxtaglomerular de la macula densa
Liberacion de renina
Vasoconstricción de la arteriola eferente en el riñón
Redistribución de gasto cardiaco
Mantenimiento de la perfusión a nivel centra
Estado cronico
Depleción de los recursos de Nad
RECEPTORES B1
B2
Alfa 1
Disminuyen en numero
Se desacoplan de sus segundos mensajeros
• Aumento permanente de vasoconstricción
• Expresion de proteínas con fenotipo embrionario
Continuamente estimulados
HIPERTENSION ARTERIAL
SEPSIS
Hipótesis diagnosticas
1. Sepsis grave por acceso cutáneo (1,6,4)
2. Shock Séptico (1,2,3)
3. Síndrome de insuficiente respiratoria (2)
PLAN DIAGNOSTICO
NEUMONIA• Radiografía posteroanterior y lateral de tórax.
– Derrame pleural y cavitación• Pulsioximetría y gasometría arterial.
– Saturación arterial de oxigeno < 90%• Hematimetría con formula y recuento
leucocitarios.– Leucocitosis neutrofílica con desviación a la
izquierda.• Bioquímica sanguínea.
– Hiponatremia, aumento de las transaminasas y de la CK.
ICC• Bioquímica sanguínea
– Aumento de las concentraciones de urea y creatinina• Orina
– Cifras de sodio variable– Ausencia de proteinuria
• Gasometría arterial– Acidosis metabólica
• Radiografía simple de abdomen– Litiasis
• Ecografía abdominal– Riñones con tamaño disminuido
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
MUCHAS GRACIAS
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