CANDIDIASICANDIDIASIS NEONATALS NEONATAL
Laura Acosta Gordillo
UGC Pediatría y Neonatología
Junio 2011
Las infecciones por Cándida se han convertido en una causa frecuente de infección nosocomial en Unidades de Neonatología
Aumento de incidencia de sepsis por cándida en RN<1.500g
NIHCD (1998-2000), Cándida albicans es el 3er organismo en cuadros de sepsis nosocomial
La candidiasis invasiva es la 2ª causa más frecuente de muerte infecciosa relacionada en el gran pretérmino
A pesar del tratamiento antifúngico el 20% de los pacientes fallecen, y el 60% padecen trastornos de desarrollo neurológico
Aumento de la incidencia 10 veces en los últimos 15 años
El peso al nacimiento es el mayor predictor de la respuesta clínica y microbiológica
La candidiasis prolongada o muerte se comprobó en 31% <750g, frente al 14% en RN 750-1000g.
¿Qué es una Cándida?¿Qué es una Cándida?
Es un hongo oportunista que puede tener expresión cutánea, gastrointestinal o en el sistema respiratorio, del género Candida, de los cuales Candida albicans es la más frecuente.
Presentes en la piel y en la mucosa, pero controlados por otros microorganismos no patógenos.
Cuando se produce un desequilibrio, el aumento desmedido de la población de hongos produce esta infección.
CándidaCándidaCándidaCándida
Especies de Especies de CándidasCándidas
C. albicansC. albicans 80-90% 80-90% C. tropicalis C. grablata C. parapsilosis C. guillermondii C. pseudotropicalis C. krusei C. stellatoidea
Especies de Especies de CándidasCándidas
C. albicansC. albicans 80-90% 80-90% C. tropicalis C. grablata C. parapsilosis C. guillermondii C. pseudotropicalis C. krusei C. stellatoidea
RN muy bajo peso
EpidemioloEpidemiologíagía
EpidemioloEpidemiologíagía
Transmisión: - embarazo
- parto (contacto con secreciones)
Después del nacimiento (UCI-N). Transmisión nosocomial:
- candidemia asociada a catéter
- candidiasis invasiva o sistémica
Presencia de clínica séptica y aislamiento de Cándida spp en sangre, LCR o urocultivo, o por el hallazgo multiorgánico del microorganismo
en estudio necrópsico
Formas clínicas de candidiasis neonatalFormas clínicas de candidiasis neonatal
Datos clínicos C. Congénita C. relacionada catéter C.invasiva
Edad inicio Nacimiento >7días >7 días
F. Riesgo No Siempre Siempre
A.Cutánea Característica No No
A.Respiratoria Ocasional Rara Frecuente
Hemocultivo + No Sí Sí
A.Multiorgánico Excepcional Rara Frecuente
Tratamiento Tópico Retirar catéter+ATB iv ATB iv
Pronóstico Excelente Bueno Moderado/severo
ClínicClínicaa
Las manifestaciones clínicas son inespecíficas
Comienzo insidioso entre 20-40 días de vida
Más frecuente en RNMBP
En RN a término se asocia a malformaciones graves y cirugía compleja
ClínicaClínicaClínicaClínica
Factores de Factores de riesgoriesgo
Factores de Factores de riesgoriesgo
Ventilación mecánica prolongada
Presencia de catéter central
Administración de lípidos iv
Ausencia de alimentación enteral
ATB de amplio espectro en la semana previa (cefalosporinas 3ª )
ATB intraparto
Cirugía previa
Uso prolongado de glucocorticoides
Varón, antagonistas H2, , teofilina
Ventilación mecánica prolongada
Presencia de catéter central
Administración de lípidos iv
Ausencia de alimentación enteral
ATB de amplio espectro en la semana previa (cefalosporinas 3ª )
ATB intraparto
Cirugía previa
Uso prolongado de glucocorticoides
Varón, antagonistas H2, , teofilina
Manifestaciones Manifestaciones clínicasclínicas
Manifestaciones Manifestaciones clínicasclínicas
Deterioro del estado general
Inestabilidad térmica
Apatía
Intolerancia alimenticia
Vómitos
Presencia de sangre en heces
Distensión abdominal
Bradicardia
Hipotensión
Intolerancia a hidratos de carbono (hiperglucemia)
Distrés respiratorio, apneas
Aumento de las necesidades de oxígeno
Deterioro del estado general
Inestabilidad térmica
Apatía
Intolerancia alimenticia
Vómitos
Presencia de sangre en heces
Distensión abdominal
Bradicardia
Hipotensión
Intolerancia a hidratos de carbono (hiperglucemia)
Distrés respiratorio, apneas
Aumento de las necesidades de oxígeno
DiagnósticoDiagnóstico
Signos clínicos: “RNMBP séptico con deterioro progresivo a pesar de tratamiento antibiótico, con factores de riesgo”
Aislamiento de Cándida en hemocultivo u otros líquidos estériles (LCR, orina, pleura, peritoneo,...)
Crecimiento más lento que bacterias
No demorar tratamiento si existe sospecha
CRIBAJE INFECCIOSOCRIBAJE INFECCIOSO Hemograma con fórmula leucocitaria
Leucocitosis
Plaquetopenia
Bioquímica
Tendencia a la hiperglucemia
Hiponatremia
PCR
Procalcitonina
Hemocultivo
Importancia de urocultivo y LCR
CRIBAJE INFECCIOSOCRIBAJE INFECCIOSO Hemograma con fórmula leucocitaria
Leucocitosis
Plaquetopenia
Bioquímica
Tendencia a la hiperglucemia
Hiponatremia
PCR
Procalcitonina
Hemocultivo
Importancia de urocultivo y LCR
RNMBP + Tto
ATB
RNMBP + Tto
ATB
Colonización
Catéteres
Alimentación iv
Prematuridad Antibióticos
Corticoides
Antagonistas H2
Clínica sépticaClínica séptica
Hemograma I/T>0,2
Trombopenia PCR>10 mg/l
PCT
Hemograma I/T>0,2
Trombopenia PCR>10 mg/l
PCT
Hemocultivo Urocultivo Cultivo de LCR
Hemocultivo Urocultivo Cultivo de LCR
PatológicoPatológico NormalNormal
CI no invasiva
No tto
CI no invasiva
No ttoHemograma,
PCR, PCT 12-24 h
Hemograma, PCR, PCT 12-24
h
PatológicoPatológico NormalNormal
Falsa sospecha de CIFalsa sospecha de CI
CI probableCI probable
Tto antifúngicoTto antifúngico
Microbiología +Microbiología +
Microbiología -Microbiología -
CI probadaCI probada
CI no probadaCI no probada
Uso de Uso de Beta-D-Beta-D-glucanoglucano
Beta-D-glucanoBeta-D-glucano
Son cadenas de D- polisacáridos de monómeros D-glucosa que forman parte de la pared celular de ciertos hongos.
FUNGITELL®
Un método para detectar la presencia de β-D-glucano en la sangre producido por Associates of Cape Cod
Diagnóstico de la infección micótica invasiva en los pacientes en 1 hora
FUNGITELL®
Es un método diagnóstico de presunta infección
Confirmar por métodos de cultivo habitual
Uso limitado en niños
VALORES DE REFERENCIAVALORES DE REFERENCIA
Negativo < 60 pg/mLIndeterminado 60-79 pg/mLPositivo ≥ 80 pg/mL
VALORES DE REFERENCIAVALORES DE REFERENCIA
Negativo < 60 pg/mLIndeterminado 60-79 pg/mLPositivo ≥ 80 pg/mL
• Fondo de ojo (endoftalmitis con lesiones algodonosas)
• Ecografía cerebral (ventriculitis, abscesos cerebrales)
• Ecografía abdominal y renal
• Ecografía cardíaca (trombos en cámaras y vegetaciones en valvas)
TratamieTratamientonto
¿Qué hacer ante la sospecha de candidiasis?
• Tratamiento precoz ante la sospecha de candidiasis invasiva
• Retirada precoz de catéter central
• Se ha retirado la Anfotericina B por efectos secundarios
FármacosFármacos
Fármaco Dosis Intervalo Vía
(mg/kg) dosis
Anf B liposomal 1-2 24 h iv (SG5% en 2h)
Fluconazol 6 24-48 h vo, iv (SG5%)
Fluocitosina 12.5-37.5 6 h vo
FármacosFármacos
Fármaco Dosis Intervalo Vía
(mg/kg) dosis
Anf B liposomal 1-2 24 h iv (SG5% en 2h)
Fluconazol 6 24-48 h vo, iv (SG5%)
Fluocitosina 12.5-37.5 6 h vo
Retirada de Anfotericina B por sus efectos 2os agudos (fiebre , taquicardia, hipotensión, rash) y efectos tardíos (toxicidad renal, hepática, depresión medular y alteraciones electrolíticas)
Nuevas presentaciones:
Anfotericina B complejo lipídico (Albecet©)
Anfotericina B liposomal (Ambisome©)
AMBISOME
Los liposomas son microvesículas biodegradables compuestas de fosfolípidos con una parte central hidrófoba o lipófila que incorpora en el interior de su membrana lipofílica distintas drogas
Duración de tratamiento
• 14 días: infección asociada a catéter
• 20-30 días: candidiasis invasiva
Fluconazol
• Fluconazol pertenece al grupo de los azoles
• Fungistático
• Fármaco de 2ª línea de tratamiento en período neonatal
• Posible 1ª elección en el género de C. albicans
5-Fluocitosina
• Pirimina fluorada
• Atraviesa la BHE y presenta buena absorción gastrointestinal
• Acción sinérgica con Anfotericina B liposomal
• Combinación de ambos fármacos en meningitis
• No indicado como única droga por su elevada resistencia
¿Cuándo hay respuesta al ¿Cuándo hay respuesta al tratamiento farmacológico?tratamiento farmacológico?
Existe respuesta al tratamiento si dos hemocultivos son negativos
separados por ≥ 48 h
Prevalencia de Prevalencia de infección por Cándida infección por Cándida
2010-20112010-2011
Unidad de Neonatología Unidad de Neonatología Hospital de ValmeHospital de Valme
Ingresos en la Unidad de Neonatología <1.500 g
Enero-Diciembre 2010: 23 niños
Enero-Mayo 2011: 15 niños
Ingresos en la Unidad de Neonatología <1.500 g
Enero-Diciembre 2010: 23 niños
Enero-Mayo 2011: 15 niños
Durante el año 2010 no hubo ningún caso de sepsis por Cándida
Tres casos de candidiasis en el año 2011
2011: Aumento de ingresos < 1.500 g RNEBP con factores de riesgo asociados
Durante el año 2010 no hubo ningún caso de sepsis por Cándida
Tres casos de candidiasis en el año 2011
2011: Aumento de ingresos < 1.500 g RNEBP con factores de riesgo asociados
Caso 1 Varón, EG 26 sem
Edad de incio: 8 días (Enero 2011)
Clínica: apneas y deterioro del aspecto
Factores de riesgo:
nutrición parenteral
antibioterapia (1º Ampi+Genta, 2º amika+Vancomicina)
catéter central umbilical desde nacimiento
Pruebas complementarias:
- Hemograma: plaquetopenia, anemia (15,5---10,5 g/dl)
- ↑ reactantes de fase aguda: PCR (23) y PCT(10)
- Hiponatremia
Caso 1
Inicia tratamiento con anfotericina B liposomal
Hemocultivo: Cándida grablataCándida grablata
Evolución favorable
Ecografía cerebral previa alta normal
Fondo de ojo normal
Alta a los 62 días
Caso 2
Mujer, EG 25 sem
Edad de inicio: 18 días (Enero 2011)
Clínica: aumento de desaturaciones, no aspecto séptico
Factores de riesgo:
nutrición parenteral
ATB (1º Ampi+Genta, 2º Amika+Vanco)
Epicutáneo los primeros 8 días de vida
Pruebas complementarias:
- Hemograma: anemia, plaquetopenia
- ↑ reactantes : PCT, PCR normal
Caso 2
Inicia tratamiento con anfotericina B liposomal
Hemocultivo: Cándida parapsilosisCándida parapsilosis Evolución favorable
Ecografía cerebral y F.O normal
Alta a los 65 días
Caso 3 Varón, EG 29 sem, CIR severo
Edad de inicio: 11 días (Febrero 2011)
Clínica: apneas, hiperglucemia y deterioro del aspecto general
Factores de riesgo:
nutrición parenteral
antibioterapia (Ampi+Genta al nacimiento)
Vena umbilical 3 d, epicutáneo
Pruebas complementarias:
- Hemograma: plaquetopenia, anemia
- reactantes de fase aguda: PCR y PCT normales
Caso 3
Inicia tratamiento con anfotericina B liposomal
Hemocultivo: Cándida parapsilosisCándida parapsilosis
Evolución tórpida
Ecografía cerebral y F.O. normal
Alta a los 73 días
Aumento de incidencia de candidiasis coincidiendo con aumento de ingresos de grandes pretérminos
Infección de inicio tardío (alerta factores de riesgo y signos)
Retirada precoz de vía central
Inicio precoz de tratamiento, 1ª anfotericina B liposomal
Peor pronóstico a menor edad gestacional
Junto con hemocultivo, extracción de LCR y urocultivo
ConclusionConclusioneses
ConclusionConclusioneses
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