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CÁNCER DE PÁNCREAS. Oscar X. Garcia Anaya.
Manual de Oncologia 4a Edicion- Pag.649.
Manual de Oncologia 4a Edicion- Pag.649
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Aun es una de las principales causas de muerte por cáncer en todo el mundo.
Con una supervivencia global no mayor a 4% a 5 años.
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Epidemiologia.
Manual de Oncologia 4a Edicion- Pag.649-650
32 mil casos por año. 4ª causa de muerte por cáncer.
Se encuentra detrás de cáncer de pulmón, colorrectal y mama.
El 80% de los casos entre 60-80 años. Mediana 69 años. Masculino 1.5 : 1
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Factores de riesgo.
Manual de Oncologia 4a Edicion- Pag.650
30% de casos consumo de tabaco. Dieta: carne, grasa, café y alcohol.
Se cree que la DM es promotora y manifestación temprana.
Inicio de DM a los 40 años. Factor de riesgo: Pancreatitis crónica = hiperplasia y
mutación K-ras. = proceso inicial carcinógeno.
Radiaciones terapéuticas y factores laborales de metales, “aluminio” y exposición a alquitrán de carbón y madera
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Factores de riesgo
Manual de Oncologia 4a Edicion- Pag.650
8% predisposición familiar. Relación con síndromes hereditarios.
Pancreatitis hereditaria y Sxd. De von Hippel-lindau
Manual de Oncologia 4a Edicion- Pag.649
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Sxd. von Hippel-Lindau Consiste en el crecimiento anormal de vasos retiniano-cerebelosos. Enfermedad rara de carácter hereditario autosómico dominante
Los rasgos del VHL son:
Angiomatosis - pequeños nódulos de capilares en la retina y otros órganos.
Hemangioblastomas- tumores del sistema nervioso central (especialmente en el cerebelo, tronco del encéfalo y médula espinal).
Feocromocitoma - tumores de la médula adrenal que frecuentemente producen catecolaminas.
Carcinoma renal - tumores malignos del riñón. Páncreas - quistes y tumores del páncreas, que pueden ser tumores
neuroendocrinos
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Anatomía patológica
Manual de Oncologia 4a Edicion- Pag.651
95% de tumores malignos = adenocarcinoma, surgiendo del componente exocrino del páncreas.
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Anatomía patológica.
Manual de Oncologia 4a Edicion- Pag.651
60% de los tumores = cabeza del páncreas 20% cuerpo o cola
Resto son tan extensos que resultan imposible precisar su origen.
Diseminación: Extensión directa(60-70%), invadiendo duodeno, estomago y
colon transverso. Linfática, hacia ganglios pancreáticos Sup. Y
pancreatoduodenales Hematógena, afección hepática hasta en 70%. Transcelomica.
El peritoneo es el 2do sitio mas frecuente de invasion extranodal, despues de higado.
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Manifestaciones clínicas
Manual de Oncologia 4a Edicion- Pag.651-653
Tumor mas frecuente entre los 60-80 años. Raro antes de los 40 años.
Excepción de tumores quísticos y papilares = mujeres jóvenes.
Transcurren meses (4-9meses) , hasta llegar a el Dx, y esto se da por subestimar las molestias.
Perdida de peso(90%) Ictericia (85%) + perdida de peso Dolor (70%)inicio insidioso, epigastrio, cada vez mas intenso,
irradia a espalda, aumenta con comidas. Hepatomegalia(60%) por colestasis e infiltración grasa
Manual de Oncologia 4a Edicion- Pag.649
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Tumores de cabeza del páncreas= ictericia obstructiva y dolor.
Tumores del cuerpo y cola = síntomas tardíos= existencia de metástasis.
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Escrutinio.
Manual de Oncologia 4a Edicion- Pag.652
Supervivencia a 5 años = 4%. Por el Dx tardío.
No existe programa de escrutinio = la frecuencia de la enfermedad es baja.
No hay prueba Dx, sensible y especifica
No hay Tx efectivo.
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Diagnostico y evaluación de la extensión tumoral.
Manual de Oncologia 4a Edicion- Pag.652
Sospecha= hist clínica + examen físico completo. Ictericia obstructiva.Marcador Malignidad /Benignidad CA 19-9 Eleva en 80 % en Ca páncreas
Aumenta 1% en procesos benignos.
*Util en el seguimiento ACE(antig carcinoembrionario)
Eleva 80% en Ca páncreas.Aumenta en 40% en procesos pancreáticos benignos
Antigeno pancreatico
Eleva 90% en tumores pancreáticos.Aumenta solo 10% procesos pancreáticos benignos.
Manual de Oncologia 4a Edicion- Pag.649
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Diagnostico. Ultrasonografia: solo en lesiones pequeñas 1-1.5cm.
Sensibilidad ˂70%.
TC: Define mejor la extensión y puede anticipar la resecabilidad en 75% y la irresecabilidad en 85%. Criterios de irresecabilidad: compromiso de tronco portal de la V. mesentérica
sup, V porta, A. mesentérica Sup, Tronco celiaco y metástasis a distancia. TC helicoidal: mas sensible y evalúa la afección vascular.
US endoscópico: Evalúa la extensión del tumor primario, ganglios e invasión a la V mesentérica sup y V porta, y ventaja de Toma de biopsia.
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Diagnostico.
Manual de Oncologia 4a Edicion- Pag.653
TEP: evaluar neoplasias , sensibilidad de 85% y especificidad de 61%.
Biopsia por aspiración mediante TC= da Dx hasta 95%. útil en Px no susceptibles de resección pero que
necesitan la confirmación Dx para recibir Tx paliativo.
Laparoscopia: valora extensión de enfermedad utilidad en sujetos c/ riesgo Qx y susceptibles de paliación por medios no invasivos.
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Diagnostico.
Manual de Oncologia 4a Edicion- Pag.653
Colangiopancreatografia retrograda endoscopica: indicada en px que no serán sometidos a una intervención Qx resectiva de primera intención. A menos que existan datos de colangitis. Extraordinaria como método de paliación si
se logra colocar sonda de derivación, liberando a el px de ictericia y colangitis.
Manual de Oncologia 4a Edicion- Pag.649
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Factores pronósticos. Tumores
Tumores ˂3 cm , supervivencia a 5 años es de 28%.
Tumores ˃3cm, supervivencia a 5 años es de 15%.
Ganglios Supervivencia a 36 meses en px c/ ganglios (-) es de
25-30% Y de solo 6-8 meses aquellos c/ ganglios (+)
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Estadificación.
Manual de Oncologia 4a Edicion- Pag.654
AJCC en 2002
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Tratamiento. Enfermedad Resecable
Manual de Oncologia 4a Edicion- Pag.654
Se considera Tx Qx cuando estudios de imagen y laparoscopia = enfermedad confinada al pancreas.
La pancreatoduodenectomia(PD), terapia estándar, px c/ neoformacion resecable. Solo confinada a pancreas, no afeccion a
ganglios ni compromiso a tronco celiaco o A mesenterica S., y confluencia de la V mesenterica S con la porta es permeable.
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Tratamiento. Enfermedad Resecable
Manual de Oncologia 4a Edicion- Pag.655
La PD estándar , consiste en resección pancreática desde le borde izquierdo de la V mesentérica S. El margen gástrico es el antro, pero se acepta la PD
con conservación del antro y píloro(PDAP) y resección parcial de la V mesentérica S o V porta.
Linfadenectomia complementaria: disección de los G.L. de la cabeza del páncreas, a la derecha del conducto biliar e incluso el hilio hepático, tronco celiaco, y A mesentérica S., así como el Tejido retroperitoneal a los lados de la V cava y aorta.
pancreatoduodenectomia
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Tratamiento. Enfermedad Resecable
Manual de Oncologia 4a Edicion- Pag.656
Pancreatectomia total (PT), intento para mejorar los resultados oncológicos , pero no tiene buenos resultados.
Complicaciones de la PD, = fistula pancreática, sepsis, vaciamiento gástrico tardío, hemorragia , fistula biliar y trastornos respiratorios.
pancreatoduodenectomia
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Tratamiento. Enfermedad Resecable
Manual de Oncologia 4a Edicion- Pag.656
Supervivencia a 5 años es relativamente baja (18-24%) Recaída alcanza 70% tipo local o a
distancia.
*Beneficio de supervivencia Terapia coadyuvante con QT (500mg/m2 de 5-
Fluoracilo x 6 días y 40 Gy de RT)
Manual de Oncologia 4a Edicion- Pag.649
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Tratamiento. Enfermedad Resecable
QT preoperatoria, no hay estudios que evalúen la modalidad preoperatoria contra la posoperatoria. Esquemas utilizados
5-Fluoracilo y gemcitabina + RT (45-50Gy), medidas de sobrevida entre 16 y 25 meses , tasas de resecabilidad de 60%.
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Tratamiento. Enfermedad local avanzada
Manual de Oncologia 4a Edicion- Pag.657
Solo 15% es susceptible de extirpación 40% tiene enf localizada pero irresecable 45% sufre metástasis a distancia al momento del Dx.
Por tanto la derivación biliar interna es el único Tx posible = mejoría sintomática c/ictericia.
Procedimiento endoscópico, excelente opción para px inoperable.
Px c/enf local avanzada e irresecable, PERO , con buen estado funcional = QT = mejora la supervivencia , Vs RT o QT solas.
RT 40Gy + QT 5-fluoracilo
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Tratamiento. Enfermedad metastasica.
Manual de Oncologia 4a Edicion- Pag.658
Tx es paliativo.
Se puede ofrecer QT, en px con buen estado funcional. 5-Fluoracilo o gemcitabina
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Sinopsis terapéutica
Manual de Oncologia 4a Edicion- Pag.658
Estadio I: Reseccion Qx , Tx eleccion.
Solo 20% tienen masa resecable. Supervivencia 40% con 5-Fluoracilo y radiación regional
coadyuvante.
Estadio II: Casi todos irresecables.
Algunos casos se benefician. Resección Qx = alivia la obstrucción biliar o gástrica y paliar dolor
mediante bloqueo Qx del plexo celiaco. Ictérica Tx: colocación de endoprotesis transhepatica o endoscópica
Se considera suministro de RT o QT paliativa o ambas.
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Manual de Oncologia 4a Edicion- Pag.658
Estadio III: Individuos con ganglios regionales metastasicos
NO son susceptibles de resección. Pero se justifica procedimiento Qx o endoscópicos
paliativos. Aplicar QT (5-fluoracilo).
Estadio IV: Tx paliativo, mediante analgésicos, RT externa ,
colocación endoscópica de endoprotesis , QT o bloqueo químico de los N esplacnicos.
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Seguimiento.
Manual de Oncologia 4a Edicion- Pag.659
Enfermos tratados , se someten a control cada 3-3 meses Examen físico completo , Rx tórax, PFH, TC
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Pronostico.
Manual de Oncologia 4a Edicion- Pag.659
Tasa de resecabilidad varia de 11-20% Mortalidad operatoria ˃20%, en hospitales en los que no se
practica el procedimiento con regularidad. “centro oncológico ” : P. Contraste , de 3% en centros donde esa intervención se
efectúa con frecuencia.
Sobrevida de 5 años en px con resección es de 10%. Sobrevida media 12-18 meses, esta aumenta en px con ganglios (-) en un
20%. Ganglios (+) cifra menor 5%
No hay supervivientes a 4 años con metástasis a distancia.
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Manual de Oncologia 4a Edicion
GRACIAS.
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