XIIIth “Update in surgical pathology” Madrid, 30 Noviembre - 1 Diciembre 2017
Cabeza y cuello y tumores endocrinos
José Manuel Cameselle-Teijeiro, MD, PhD Departamento de Patología
Hospital Clínico Universitario - SERGAS Universidad de Santiago de Compostela
Cambios en el pTNM a aplicar el 1 de Enero de 2018
No hay conflicto de intereses Proyecto PI15/01501-FEDER
Estadificación en cabeza y cuello AJCC Cancer Staging – 8th Edition
- Cáncer de labio y cavidad oral - Cáncer de glándulas salivares principales - Cáncer de nasofaringe - Cáncer de orofaringe mediado por HPV (p16 +) - Cáncer de orofaringe (p16-) e hipofaringe - Cáncer de cavidad nasal y senos paranasales - Cáncer de laringe - Melanoma de las mucosas de cabeza y el cuello - Carcinoma escamoso cutáneo de cabeza y el cuello - Ganglios linfáticos cervicales y tumores primarios desconocidos
de cabeza y cuello
AJCC Cancer Staging – 8th Edition
Estadificación de los cánceres de cabeza y cuello AJCC Cancer Staging – 8th Edition
Definición: cánceres de cabeza y cuello que surgen de cualquier mucosa del tracto aerodigestivo superior.
Cambios más significativos: - Separación de los cánceres asociados a VPH. - Reestructuración de los cánceres cutáneos (melanoma-
escamoso). - División de la faringe en 3 componentes
- Cáncer de nasofaringe - Cáncer de orofaringe mediado por HPV (p16 +) - Cáncer de orofaringe (p16 -) e hipofaringe
- Adición de la profundidad de invasión al “T” del cáncer oral. - Adición de extensión tumoral extraganglionar (ENE) en “N”.
Cambios genéricos en la estadificación de cabeza y cuello AJCC Cancer Staging – 8th Edition
Tumor primario (T): relación con el tamaño y extensión del tumor primario. Similar en piel, nasofaringe y cavidad oral. - Se elimina la categoría T0 (excepto en nasofaringe y HPV+ de
orofaringe). - En piel si infiltración >6 mm e invasión perineural se pasa a T3. - En nasofaringe el criterio de “fosa infratemporal” y “espacio
masticador” que era T4 se reemplaza por la descripción específica del tejido blando afectado (menos ambíguo). La afectación del músculo adyacente (músculos pterigoideo medial, lateral y prevertebral) se designa T2.
Cambios genéricos en la estadificación de cabeza y cuello AJCC Cancer Staging – 8th Edition
Tumor primario (T): - En cavidad oral, la profundidad de invasión (“depth of
invasion” - DOI) modifica el T para distinguir los tumores superficiales y exofíticos de los más invasivos (grosor tumoral ≠ DOI). T aumenta cada 5 mm.
- En cavidad oral, la infiltración muscular extrínseca ya no es T4.
- Desaparece la categoría T0 en cavidad oral, piel, laringe, glándula salivar, HPV- de orofaringe, hipofaringe y senos. Para los casos con ganglios cervicales positivos con primario desconocido hay un nuevo capítulo específico.
- Se mantiene T0 sólo en: - Cánceres asociados a virus de Epstein Barr (EBV) - Cánceres HPV/p16+ en un ganglio cervical
Cambios genéricos en la estadificación de cabeza y cuello AJCC Cancer Staging – 8th Edition
Gánglio linfático regional (N): - Se introduce la “extensión extraganglionar” (ENE+/-) en la
categorización del N. Importante efecto de la ENE en el pronóstico (excepto en tumores HPV+).
- Importante distinguir entre ENE+ microscópica y macroscópica (visible); si hay dudas se asigna la categoría menor.*
- La ENE patológica se define como la extensión del tumor de un ganglio a través de la cápsula ganglionar al tejido de alrededor, con o sin reacción estromal .
- Las metástasis a ganglios mediastínicos se consideran a distancia (M) excepto a ganglios del nivel VII (N)
*En general si dudas o ambigüedad sobre T, N o M, se aplica la categoría más baja.
Cambios genéricos en la estadificación de cabeza y cuello AJCC Cancer Staging – 8th Edition
- Extensión extraganglionar (ENE)* - Diseminación extraganglionar (ECS) - Extensión extracapsular (ECE) - Afectación extraganglionar (ENI)
Cambios genéricos en la estadificación de cabeza y cuello AJCC Cancer Staging – 8th Edition
- Extensión extraganglionar (ENE)*
La ENE se define como la máxima distancia (mm) entre el borde externo intacto o reconstruido de la cápsula y el punto más alejado de la infiltración tumoral extraganglionar. Los depósitos tumorales en el área de drenaje del tumor primario sin evidencia de tejido ganglionar residual puede ser un ganglio metastásico. Deben registrarse como un ganglio linfático positivo con ENE(+).
Ganglios linfáticos cervicales y tumores primarios desconocidos
de cabeza y cuello
AJCC Cancer Staging – 8th Edition
Ganglios linfáticos cervicales y tumores primarios desconocidos AJCC Cancer Staging – 8th Edition
Carcinoma escamoso y glándula salivar EXCEPTO: - Carcinoma nasofaríngeo - Cáncer orofaríngeo relacionado con HPV (p16+) - Melanoma cutáneo - Melanoma de mucosa - Cáncer de tiroides - Sarcoma de tejidos blandos - Carcinoma de párpado
CAMBIOS: - Definición de ganglio linfático regional (N) (clínico≠patológico) - Extensión extraganglionar (ENE)* - Tumor primario oculto *si dudas ENE -
Ganglios linfáticos cervicales y tumores primarios desconocidos AJCC Cancer Staging – 8th Edition
Definición de ganglio linfático regional (N): - Diferente estadificación de N para cáncer HPV+ y HPV-. - Diferente estadificación de N para pacientes sin disección
ganglionar cervical (cN) y con linfadenectomía (pN). - Se introduce el descriptor de extensión extraganglionar (ENE)
en todos los cánceres HPV-.
Ganglios linfáticos cervicales y tumores primarios desconocidos AJCC Cancer Staging – 8th Edition
ENE en cánceres HPV- - Sólo la ENE clínica y radiológicamente obvia debe ser usada
para estadificación cN. - Cualquier ENE detectada por el patólogo es ENE+ y será
usada para el pN. - La presencia de ENE se considera pN2a para un único
ganglio ipsilateral (pN)<3 cm y pN3b para todos los otros ganglio(s).
Ganglios linfáticos cervicales y tumores primarios desconocidos AJCC Cancer Staging – 8th Edition
Clasificación de la ENE: - Sólo la ENE clínicamente obvia se clasifica como ENEc y es
considerada ENE(+) para cN. - La ENE patológica se clasificará como ENEmi (≤2 mm) o
ENEma (>2 mm) para recopilación de datos, pero ambos se consideran ENE(+) para la definición de pN.
- Cualquier ENE detectada por el patólogo es ENE+ y será usada para el pN.
Ganglios linfáticos cervicales y tumores primarios desconocidos AJCC Cancer Staging – 8th Edition
Tumor primario oculto: - Ahora, la estadificación de pacientes con linfadenopatía
cervical metastásica, negativa para EBV y HPV, se incluye en este capítulo.
Labio y cavidad oral
AJCC Cancer Staging – 8th Edition
Labio y cavidad oral AJCC Cancer Staging – 8th Edition
Estadificación de cánceres epiteliales y de glándula salivar del labio y cavidad oral EXCEPTO: - Linfomas - Tumores no epiteliales de tejidos blandos - Tumores no epiteliales de hueso y cartílago - Melanoma de mucosa - Carcinoma escamoso cutáneo del labio bermellón*
Nota: *Estadificación como carcinoma escamoso cutáneo de cabeza y cuello.
Cambios en estadificación de labio y cavidad oral AJCC Cancer Staging – 8th Edition
Anatomía (primario): - En tumor primario oculto, el estadiaje de los pacientes con
metástasis ganglionar cervical no relacionada con EBV y HPV no se incluye en este capítulo.
Definición de tumor primario (T): - Ahora se utiliza la profundidad de invasión (DOI) clínica o
patológica para elevar el T. - Ahora la invasión extrínseca del músculo de la lengua ya no
se usa en T4 porque esta es una característica de la DOI.
Cambios en estadificación de labio y cavidad oral AJCC Cancer Staging – 8th Edition
DOI
Cambios en estadificación de labio y cavidad oral AJCC Cancer Staging – 8th Edition
Perineural invasion
Invasión perineural: debe haber una relación específica con el nervio, p. ej. “envolviéndolo”; el simple contacto con el nervio no constituye invasión perineural.
Cambios en estadificación de labio y cavidad oral AJCC Cancer Staging – 8th Edition
Definición de ganglio linfático regional (N): - Se han desarrollado enfoques de estadificación de N
separados para cánceres relacionados con HPV y no relacionados con HPV.
- Se han desarrollado enfoques separados de categorías N para pacientes tratados sin disección de ganglios linfáticos cervicales (clínico cN) y pacientes tratados con linfadenectomía cervical (patológico pN).
- La extensión extraganglionar (ENE) aparece como un descriptor en todos los cánceres no relacionados con el HPV.
Cambios en estadificación de labio y cavidad oral AJCC Cancer Staging – 8th Edition
Definición de ganglio linfático regional (N): - Para ENE en cánceres HPV-negativos:
- solo la ENE clínica y radiográficamente franca (ENE +), debe ser usada como cN.
- cualquier ENE detectada por el patólogo se considera ENE+ y debe ser usada como pN.
- la presencia de ENE se considera pN2a para un único ganglio ipsilateral (pN)<3 cm y pN3b para todos los otros ganglio(s).
- Clasificación de ENE: - La ENE clínicamente obvia es clasificada como ENEc y es
considerada ENE(+) para cN. - La ENE patológica se clasificará como ENEmi (≤2 mm) o ENEma (>2
mm) para recopilación de datos, pero ambos se consideran ENE(+) para la definición de pN.
Glándulas salivales principales
AJCC Cancer Staging – 8th Edition
Glándulas salivales principales AJCC Cancer Staging – 8th Edition
Estadificación de cánceres de glándulas salivales principales EXCEPTO: - Linfomas - Tumores de glándula salivar menor
Cambios en estadificación de glándulas salivales principales AJCC Cancer Staging – 8th Edition
Definición de ganglio linfático regional (N): - Mismos cambios que en labio y cavidad oral
Nasofaringe
AJCC Cancer Staging – 8th Edition
Nasofaringe AJCC Cancer Staging – 8th Edition
Estadificación de tumores epiteliales de nasofarínge. NO INCLUYE: - Linfomas - Melanoma de mucosa - Sarcomas de tejidos blandos - Tumores de hueso y cartílago
Cambios en estadificación de nasofarínge AJCC Cancer Staging – 8th Edition
Definición de tumor primario (T): - Se estadifica T0 la afectación de los ganglios linfáticos
cervicales positiva para virus Epstein-Barr (EBV) de primario desconocido. El estadiaje se define de la misma manera que T1 (o TX).
When T is…
and N is…
And M is…
Then the stage group is…
Tis N0 M0 Stage 0 T1 No M0 Stage I T1, T0 N1 M0 Stage II T2 N0 M0 Stage II T2 N1 M0 Stage II T1, T0 N2 M0 Stage III T2 N2 M0 Stage III … … … …
Cambios en estadificación de nasofarínge AJCC Cancer Staging – 8th Edition
Definición de tumor primario (T): - La afectación de músculos adyacentes (incluyendo los
músculos pterigoideo medial, pterigoideo lateral y músculos prevertebrales) es designada ahora como T2.
Cambios en estadificación de nasofarínge AJCC Cancer Staging – 8th Edition
Definición de tumor primario (T): - Los criterios previos de T4
“espacio masticador” y “fosa i n f r a t e m p o r a l ” , a h o r a s e sustituyen por la definición específica de los tejidos blandos a f e c t a d o s p a r a e l i m i n a r ambiguedad).
PV: músculo prevertebral; PG: glándula parótida
Cambios en estadificación de nasofarínge AJCC Cancer Staging – 8th Edition
Definición de ganglio linfático regional (N): - El criterio anterior N3b de la
fosa supraclavicular ahora se cambia a la parte inferior del cuello (definido por la extensión ganglionar por debajo del borde caudal del cartílago cricoides).
Cambios en estadificación de nasofarínge AJCC Cancer Staging – 8th Edition
Definición de ganglio linfático regional (N): - N3a y N3b se fusionan en una
única categoría N3, que ahora se define como metástasis unilaterales o bilaterales en los ganglios linfáticos cervicales, >6 cm de diámetro, y/o con extensión por debajo del borde caudal del cartílago cricoides.
Cambios en estadificación de nasofarínge AJCC Cancer Staging – 8th Edition
AJCC Prognostic Stage Groups: - Los sub-estadios IVA (T4 N0-2 M0) y IVB (cualquier T N3, M0)
previos ahora se fusionan en IVA. - El IVC anterior (cualquier T cualquier N M1) ahora está subido
a IVB
Cáncer de orofaringe mediado por HPV (p16 +)
AJCC Cancer Staging – 8th Edition
NUEVO CAPÍTULO
Cáncer de orofaringe mediado por HPV (p16 +) AJCC Cancer Staging – 8th Edition
Sinónimos: - Carcinoma escamoso de orofaringe positivo para HPV - Carcinoma escamoso de orofaringe positivo para p16 - Carcinoma escamoso de orofaringe no queratinizante
Patrón basalioide con escaso citoplasma
Patrón de maduración invertida
Patrón con células anaplásicas
Cáncer de orofaringe mediado por HPV (p16 +) AJCC Cancer Staging – 8th Edition
Causado por HPV de alto riesgo (generalmente 16/18), se origina del epitelio reticulado que reviste las criptas de las amigdalas. p16 es un inhibidor de kinasa dependiente de ciclina up-regulado cuando el HPV16 (o 18) degrada p53 o Rb. p16 es un biomarcador inmunohistoquímico sustituto para HPV.
Todos los carcinomas orofaríngeos deben ser testados para p16. Todas las metástasis cervicales de primario desconocido p16+ y con morfología consistente con carcinoma orofaríngeo HPV+ deben ser estadificadas con este sistema.
Cáncer de orofaringe mediado por HPV (p16 +) AJCC Cancer Staging – 8th Edition
Evaluación inmunohistoquímica de p16: p16+: tinción nuclear ≥ +2/+3 y una distribución ≥ 75%. *HPV por hibridación in situ (ISH) es un método alternativo aceptable Los cánceres orofaríngeos con p16 débil o limitada deben estadificarse como los cánceres orofaríngeos p16- (negativos).
Cáncer de orofaringe mediado por HPV (p16 +) AJCC Cancer Staging – 8th Edition
- Se estadifica T0 la afectación de los ganglios linfáticos cervicales p16+ de primario desconocido. - A diferencia de otras localizaciones de cabeza y cuello, no es necesario documentar la extensión extraganglionar (ENE) .
Cáncer de orofaringe (p16-) e hipofaringe
AJCC Cancer Staging – 8th Edition
Cáncer de orofaringe (p16-) e hipofaringe AJCC Cancer Staging – 8th Edition
Incluye: - Carcinoma escamoso de orofaringe p16-. - Carcinomas de orofaringe sin inmunotinción de p16. - Todos los cánceres de hipofarínge. - Carcinomas de glándula salival menor y carcinomas neuroen- docrinos de orofaringe e hipofarínge. Solo es necesario evaluar p16 en los carcinomas escamosos orofaríngeos, pero no en hipofaríngeos. Típicamente los carcinomas escamosos p16- son queratinizantes.
Cambios en estadificación ca. de orofaringe (p16-) e hipofaringe AJCC Cancer Staging – 8th Edition
Definición de ganglio linfático regional (N): - Mismos cambios que en labio y cavidad oral, o glándulas
salivales principales
Cánceres de cavidad nasal y senos paranasales
AJCC Cancer Staging – 8th Edition
Cánceres de cavidad nasal y senos paranasales AJCC Cancer Staging – 8th Edition
Cánceres del epitelio de la mucosa de senos paranasales y la mucosa de cavidad nasal EXCEPTO: - Linfomas - Sarcomas - Melanoma de mucosa nasal y senos paranasales
Cambios en estadificación de cavidad nasal y senos paranasales
AJCC Cancer Staging – 8th Edition
Definición de ganglio linfático regional (N): - Mismos cambios que en labio y cavidad oral, glándulas
salivales principales y carcinoma de orofaringe (p16-) e hipofaringe
Cánceres de laringe
AJCC Cancer Staging – 8th Edition
Cánceres de laringe AJCC Cancer Staging – 8th Edition
Cánceres de las regiones supraglótica, glótica y subglótica de la laringe EXCEPTO: - Linfomas - Sarcomas - Melanoma de mucosa
Cambios en estadificación de laringe AJCC Cancer Staging – 8th Edition
Definición de ganglio linfático regional (N): - Mismos cambios que en labio y cavidad oral, glándulas
salivales principales, carcinoma de orofaringe (p16-) e hipofaringe y de cavidad nasal y senos paranasales
Melanoma de las mucosas de cabeza y el cuello
AJCC Cancer Staging – 8th Edition
Melanoma de las mucosas de cabeza y el cuello AJCC Cancer Staging – 8th Edition
Melanoma mucoso de cavidad nasal, senos paranasales, cavidad oral, orofaringe, nasofaringe, laringe e hipofaringe.
NO HAY CAMBIOS EN EL SISTEMA DE ESTADIFICACIÓN.
Carcinoma escamoso cutáneo de cabeza y el cuello
AJCC Cancer Staging – 8th Edition
NUEVO CAPÍTULO
Carcinoma escamoso cutáneo de cabeza y el cuello AJCC Cancer Staging – 8th Edition
Carcinomas escamosos cutáneos de cabeza y cuello (incluye el labio bermellón) y todos los demás cánceres de piel de cabeza y cuello. EXCEPTO: - Melanoma - Carcinoma de células de Merkel Tampoco incluye la estadificación de: - Carcinoma de párpado - Carcinoma de vulva - Carcinoma de pene - Carcinoma perianal - Carcinoma escamoso y carcinoma basocelular de piel fuera
de cabeza y cuello
Carcinoma escamoso cutáneo de cabeza y el cuello AJCC Cancer Staging – 8th Edition
T Category T Criteria TX Tumor primario sin identificar Tis Carcinoma in situ (carcinoma intraepidérmico/enfermedad de Bowen) T1 Tumor < 2 cm de diámetro máximo T2 Tumor ≥ 2 cm, pero < 4 cm de diámetro máximo T3 Tumor de ≥ 4 cm de diámetro máximo o erosión ósea menor o invasión
perineural o invasión profunda* T4 Tumor con invasión macroscópica del hueso cortical/médula ósea, invasión de
la base del cráneo y/o invasión de orificios de la base del cráneo T4a Tumor con invasión macroscópica del hueso cortical/médula ósea T4b Tumor con invasión de la base del cráneo y/o de orificios de la base del cráneo
*Invasión profunda: más allá de la grasa subcutánea o > 6 mm (desde la capa granular de la piel normal adyacente). *Invasión perineural (T3): células tumorales en la vaina nerviosa de un nervio más allá de la dermis o ≥0.1 mm de calibre, o con afectación clínica o radiológica de nervios sin invasión o transgresión de la base del cráneo.
NUEVO CAPÍTULO
Diferente definición del cN y pN pN Category* pN Criteria NX Ganglios linfáticos regionales no evaluados N0 No metástasis ganglionares regionales N1 Metástasis en un único ganglio linfático ipsilateral, ≤ 3 cm y ENE(-) N2 Metástasis en un único ganglio linfático ipsilateral ≤ 3 cm y ENE(+); o > 3 cm
pero < 6 cm y ENE(-); o metástasis en múltiples ganglios ipsilaterales < 6 cm y ENE(-); o en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales < 6 cm, ENE(-)
N2a Metástasis en un único ganglio linfático ipsilateral o contralateral ≤ 3 cm y ENE(+); o en un único ganglio linfático ipsilateral > 3 cm pero < 6 cm y ENE(-)
N2b Metástasis en múltiples ganglios ipsilaterales < 6 cm y ENE(-) N2c Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales < 6 cm, ENE(-) N3 Metástasis en un ganglio linfático > 6 cm y ENE(-); o en un único ganglio
linfático ipsilateral >3 cm y ENE(+); o múltiples ganglios ipsilaterales, contralaterales, o bilaterales cualquiera con ENE(+)
N3a Metástasis en un ganglio linfático > 6 cm y ENE(-) N3b Metástasis en un ganglio linfático ipsilateral > 3 cm y ENE(+); o múltiples
ganglios ipsilaterales, contralaterales, o blilaterales con ENE(+) *Se puede utilizar la designación “U” o “L” para cualquier N, para indicar si la metástasis es por encima (U) o por debajo (L) del borde inferior del cricoides
NUEVO CAPÍTULO
Estadificación en grupos pronóstico T N M Estadio Tis* N0 M0 0 T1 N0 M0 I T2 N0 M0 II T3 N0 M0 III T1 N1 M0 III
T2 N1 M0 III T3 N1 M0 III T1 N2 M0 IV T2 N2 M0 IV T3 N2 M0 IV Cualquier T N3 M0 IV T4 Cualquier N M0 IV Cualquier T Cualquier N M1 IV
*Carcinoma in situ (carcinoma intraepidérmico/enfermedad de Bowen)
NUEVO CAPÍTULO
Variables para registro 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10 11
- Localización en el labio (borde bermellón o externo) - cENE (+/-) - pENE (+/-) - Diámetro tumoral preoperatorio (mm) - Espesor del tumor en mm (desde la granular de la piel normal adyacente) - Invasión perineural (+/-) - Localización del tumor primario - Datos histológicos de alto riesgo (pobre diferenciación, diferenciación sarcoma- toide, indiferenciado) - Estado inmune - Depresión - Comorbilidades
Grado histológico Definición GX No puede ser evaluado G1 Bien diferenciado G2 Moderadamente diferenciado G3 Pobremente diferenciado G4 Indiferenciado
NUEVO CAPÍTULO
Sistema Endocrino
AJCC Cancer Staging – 8th Edition
Tiroides: Carcinomas diferenciado y anaplásico
AJCC Cancer Staging – 8th Edition
AJCC Cancer Staging – 8th Edition Carcinomas diferenciado y anaplásico
Estadificación de carcinomas papilar, folicular, de células de Hürthle, pobremente diferenciado y anaplásico . NO INCLUYE: - Carcinoma medular - Linfoma de tiroides - Cáncer tiroideo surgiendo en conducto tirogloso - Cáncer de tiroides en estruma ovárico maligno
La mayoría de los cambios bajan la estadificación de un significativo número de pacientes, para reflejar de forma más precisa el bajo riesgo de muerte en cáncer de tiroides
AJCC Cancer Staging – 8th Edition Carcinomas diferenciado y anaplásico
Estadificación de carcinomas papilar, folicular, de células de Hürthle, pobremente diferenciado y anaplásico . NO INCLUYE: - Carcinoma medular - Linfoma de tiroides - Cáncer tiroideo surgiendo en conducto tirogloso - Cáncer de tiroides en estruma ovárico maligno • No estadificación • Menos de 300 casos publicados • 90-95% confinados al quiste sin invasión ni metástasis • >95% de supervivencia a 10 años • Bajo riesgo (confinado): procedimiento de Sistrunk • Alto riesgo (infiltración macroscópica, ca. escamoso,
metástasis [nivel I]): procedimiento de Sistrunk con tiroidectomía
AJCC Cancer Staging – 8th Edition Carcinomas diferenciado y anaplásico
Estadificación de carcinomas papilar, folicular, de células de Hürthle, pobremente diferenciado y anaplásico . NO INCLUYE: - Carcinoma medular - Linfoma de tiroides - Cáncer tiroideo surgiendo en conducto tirogloso - Cáncer de tiroides en estruma ovárico maligno • No estadificación • Menos de 200 casos publicados • 80% confinados al quiste sin invasión ni metástasis • >85% de supervivencia a 20 años • Bajo riesgo: < 2 cm confinado y bien diferenciado • Alto riesgo: > 2 cm, extensión extraovárica, histología
agresiva.
AJCC Cancer Staging – 8th Edition Cambios en carcinomas diferenciado y anaplásico
Factores pronósticos requeridos para la estadificación - El corte de la edad al diagnóstico para estadificación se sube
de 45 a 55 años
AJCC Cancer Staging – 8th Edition Cambios en carcinomas diferenciado y anaplásico
Definición de tumor primario (T) - Se elimina la extensión extratiroidea mínima de la definición
de T3. La extensión extratiroidea mínima no afecta a la categoría T ni a la estadificación.
- T3a es una categoría nueva para los tumores >4 cm limitados a tiroides.
- T3b es una categoría nueva para un tumor de cualquier tamaño con extensión macroscópica extratiroidea invadiendo solo haces musculares (músculos esternohioideo, esternotiroideo, tirohioideo, u omohioideo)
AJCC Cancer Staging – 8th Edition Cambios en carcinomas diferenciado y anaplásico
Definición de tumor primario (T)
AJCC Cancer Staging – 8th Edition Cambios en carcinomas diferenciado y anaplásico
Definición de ganglio linfático regional (N) - Se amplía la definición de ganglio central (N1a) para incluir
los ganglios tanto los niveles VI y VII (mediastino superior). Previamente los ganglios del nivel VII eran clasificados como ganglios laterales del cuello (N1b).
- La designación de pN0 se refiere a uno o más ganglios benignos confirmados citológica o histológicamente.
AJCC Cancer Staging – 8th Edition Cambios en carcinomas diferenciado y anaplásico
Ganglio central (N1a) incluye los niveles VI y VII (mediastino superior).
VI
VII
AJCC Cancer Staging – 8th Edition
Definición de ganglio linfático regional (N)
AJCC Cancer Staging – 8th Edition Cambios en carcinomas diferenciado y anaplásico
Estadificación de grupos pronósticos: - Se ha modificado la estadificación I, II, III y IV para los
pacientes > 55 años al diagnóstico. - Ahora, el estadio I incluye los T1 y T2 si N0/NX y M0 en
pacientes > 55 años al diagnóstico. - Ahora, el estadio II incluye los T1 y T2 si N1 y T3a/T3b con
cualquier N si M0 en pacientes > 55 años al diagnóstico. - Ahora, el estadio III incluye solo T4a con cualquier N, si M0
en pacientes > 55 años al diagnóstico. - Ahora, el estadio IV incluye T4b con cualquier N, cualquier M
y M1 con cualquier T o N en pacientes > 55 años al diagnóstico.
AJCC Cancer Staging – 8th Edition Cambios en carcinomas diferenciado y anaplásico
Estadificación de grupos pronósticos: Carcinomas diferenciado y pobremente diferenciado
AJCC Cancer Staging – 8th Edition Cambios en carcinomas diferenciado y anaplásico
Estadificación del Carcinomas Anaplásico: - Antes todos los tumores anaplásicos eran T4, ahora (8º ed.)
la categoría T es igual que para los tumores diferenciados. - Estadio IVA es enfermedad intratiroidea. - Estadio IVB es enfermedad extratiroidea macroscópica o
metástasis ganglionar cervical. - Estadio IVC indica metástasis a distancia.
AJCC Cancer Staging – 8th Edition
EN LA ESTADIFICACIÓN, NO SE USA EL GRADO HISTOLÓGICO: - Se elimina el sistema de graduación GX-G4 para los
carcinomas tiroideos (incluyendo el carcinoma medular).
WHO Classification of Thyroid Tumors – 4th Edition
NO ES NECESARIA LA ESTADIFICACIÓN DEL NIFTP: - Non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like
nuclear features (NIFTP)/Variante folicular encapsulada de carcinoma papilar sin invasión.
Diagnostic criteria for NIFTP 1. Encapsulation or clear demarcation
2. Follicular growth pattern with all of the following: <1% papillae No psammoma bodies <30% solid, trabecular, or insular growth pattern 3. Nuclear features of PTC (i.e. nuclear score of 2-3)
4. No lympho-vascular or capsular invasion
5. No tumor necrosis 6. No high mitotic activity (<3 mitoses per 10 high-power fields)
Non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features (NIFTP) Non-invasive neoplasm of thyroid follicular cells with a follicular growth pattern and nuclear features of PTC that has an extremely low malignant potential. WHO 2017
Diagnostic criteria for NIFTP 1. Encapsulation or clear demarcation
2. Follicular growth pattern* with all of the following: <1% papillae No psammoma bodies <30% solid, trabecular, or insular growth pattern 3. Nuclear features of PTC (i.e. nuclear score of 2-3)
4. No lympho-vascular or capsular invasion
5. No tumor necrosis 6. No high mitotic activity (<3 mitoses per 10 high-power fields)
*micro-, normo-, macrofollicular, or mixed pattern
Non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features (NIFTP)
WHO 2017
NO!
Diagnostic criteria for NIFTP 1. Encapsulation or clear demarcation
2. Follicular growth pattern* with all of the following: <1% papillae No psammoma bodies <30% solid, trabecular, or insular growth pattern 3. Nuclear features of PTC (i.e. nuclear score of 2-3)
4. No lympho-vascular or capsular invasion
5. No tumor necrosis 6. No high mitotic activity (<3 mitoses per 10 high-power fields)
*micro-, normo-, macrofollicular, or mixed pattern
Non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features (NIFTP)
WHO 2017
NO!
NO!
Li#lePapillaryAnnieDiagnostic criteria for NIFTP 1. Encapsulation or clear demarcation
2. Follicular growth pattern* with all of the following: <1% papillae No psammoma bodies <30% solid, trabecular, or insular growth pattern 3. Nuclear features of PTC (i.e. nuclear score of 2-3)
4. No lympho-vascular or capsular invasion
5. No tumor necrosis 6. No high mitotic activity (<3 mitoses per 10 high-power fields)
*micro-, normo-, macrofollicular, or mixed pattern
Non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features (NIFTP)
WHO 2017
DeLellis RA. Am J Surg Pathol. 1993,17:1067-72
Non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features (NIFTP)
WHO 2017
in earlier literature. When simply asked whether aset of nuclear features is abnormal or not, patholo-gists with differing thresholds became more aligned.
Aside from extent of nuclear features, distributionof these features is often used to distinguish betweenNIFTP and follicular adenoma or even hyperplasticnodule. Distribution was considered in the construc-tion of the scoring system. It was noted that the morediffuse the diagnostic nuclear features were in alesion, the more likely it was to have a molecularalteration. However, statistically, the accuracy gainwas minimal and not significant, and it was thereforenot formally included in the scoring system. From apractical standpoint it is reasonable to still considerthe extent of the nuclear features when assessing afollicular patterned nodule, and all cases with amolecular alteration in the test set demonstrateddiagnostic nuclear features in more than 30% of thetumor volume, which is a reasonable rule of thumb.However, it cannot be a ‘hard and fast’ rule since
cases with a ‘sprinkling’ of very overt nuclearfeatures within an otherwise bland nodule wouldnot conform to this rule, yet would still be acceptablefor NIFTP (Figure 9).34
Table 1 summarizes a stepwise algorithm that canbe used to arrive at a diagnosis through applicationof inclusion criteria, exclusion criteria, andnuclear score.
Clinical behavior: the implications of ANIFTP diagnosis
As noted above, the very reason that NIFTP wasdefined was a concerted effort to curb overdiagnosisof at least one form of ‘thyroid cancer,’ specificallythe noninvasive follicular variant of papillary thyr-oid carcinoma. In addition to more recent studies,7,28a body of literature exists supporting that invasionrather than nuclear features correlates with the
Figure 8 Nuclear scoring scheme for NIFTP divided into three broad categories: (a) size and shape, (b) membrane irregularities, and (c)chromatin characteristics. Nuclear features in a lesion should be compared to adjacent nonneoplastic parenchyma. Images to the left of thedivider are insufficient for the diagnosis of NIFTP, while those to the right are sufficient. The images to the far right of the divider depictpronounced nuclear features (arrow—pseudoinclusion) that if highly prevalent in the lesion should warrant further scrutiny forexclusionary features of NIFTP.
Modern Pathology (2017) 00, 1–17
NIFTP
RR Seethala et al 9
Seethala RR et al. Modern Pathology. 2017 (Oct 20, PMID: 2905599)
Diagnostic criteria for NIFTP 1. Encapsulation or clear demarcation
2. Follicular growth pattern* with all of the following: <1% papillae No psammoma bodies <30% solid, trabecular, or insular growth pattern 3. Nuclear features of PTC (i.e. nuclear score of 2-3)
4. No lympho-vascular or capsular invasion
5. No tumor necrosis 6. No high mitotic activity (<3 mitoses per 10 high-power fields)
Non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features (NIFTP) PTC nuclei may be diffuse, or focal and patchy, reminiscent of the so-called “sprinkling” sign described in FV of PTC. Diagnostic PTC nuclei in >30% of the tumor volume, is the minimal approximate proportion of PTC-nuclei in NIFTP.
outcomeof
noninvasivefollicular
variantpapillary
thyroidcarcinom
a.The
multi-institutional
cohortstudy
ofover
100patients
thatfirst
definedNIFT
P7
showed
norecurrence
ormetastasis
when
followed
for10
–26years
(median,
13years).
Additionally,
aliterature
reviewof~
600well-docum
entednoninva-
sivefollicular
variantpapillary
thyroidcarcinom
awould
alsopotentially
qualifyas
NIFT
P.Tothe
best
ofour
knowledge
thereare
upto
threerecurrences/
distantmetastases
(~0.5%)
fromthis
cohort(Table
2). 4,6,7,24,28,35–41
One
ofthese
two
casesrecurred
atthethyroid
bedin
atum
orwith
apositive
resectionmargin;
thesecond
casehad
incomplete
sampling
ofthe
capsule,failing
toconfirm
thenoninvasive
natureof
thetum
or.The
recentcase
with
reporteddistant
metastasis
isview
edwith
thecaveat
thatit
was
a0.6
cmtum
orthat
harboreda
BRAF
V600E
mutation. 24
As
perthe
study,the
primary
tumor
technicallyfulfilled
theo
1%papil-
laecutoff.
How
ever,this
tumor
would
nolonger
beconsidered
NIFT
Pusing
thestricter
criteriafor
papillaethat
weadvocate.
How
ever,itmust
alsobe
notedthat
NIFT
Pcriteria,
particularlypercentage
cut-offs,are
notwell
validatedfor
subcentimeter
nodules(see
below).A
dditionally,thistum
orshow
ssclerosis
(Figure6
inthis
study)—a
marker
ofaggression
inpapillary
microcarcinom
as(w
hichthis
casewould
havebeen
consideredhistorically). 42
An
additionalpotential
caseof
NIFT
Pfrom
aretro-
spectivestudy
of2978
thyroidtum
orsinitially
diagnosedas
benignbut
with
lymph
nodeand
lungmetastasis
was
identifiedbut
was
notwell
docu-mented
histologically. 43,44Another
casewith
lymph-
nodemetastasis
was
reportedin
acytologic
studyof
NIFT
P,but
without
adequatehistologic
documentation. 45,46
Cho
etal 24
identifya3%
nodalmetastatic
ratein
NIFT
Peven
when
papillaeare
entirelyexcluded,
however,
despitethe
extensiveexam
inationby
theauthors,
itis
plausiblethat
anundetected
microcarcinom
ais
responsiblefor
this
Figure9
Arare
tumor
with
a‘sprinkling
’ofsm
allmicrofollicular
foci(arrows)in
anotherw
isebland
nodule.Oncloser
examination
(inset)dem
onstratefollicles
thatcleft
fromtheir
surroundingbasem
entmem
braneand
showthe
nuclearfeatures
sufficientfor
inclusionas
NIFT
P.
Table
1Analgorithm
forthe
diagnosisof
noninvasivefollicular
thyroidneoplasm
with
papillary-likenuclei
(NIFT
P)
EFVPT
C,encapsulated/noninvasive
papillarythyroid
carcinoma;
FC,follicular
carcinoma;
FVPT
C,follicular
variantof
papillarythyroid
carcinoma;PT
C,papillary
thyroidcarcinom
a.
Modern
Patholo
gy(2017)
00,1–17
NIFTP
10RR
Seethalaet
al
Nikiforov YE. JAMA Oncol. 2016;2:1023-9 Seethala RR et al. Modern Pathology. 2017 (Oct 20, PMID: 2905599)
Diagnostic criteria for NIFTP 1. Encapsulation or clear demarcation
2. Follicular growth pattern with all of the following: <1% papillae No psammoma bodies <30% solid, trabecular, or insular growth pattern 3. Nuclear features of PTC (i.e. nuclear score of 2-3)
4. No lympho-vascular or capsular invasion
5. No tumor necrosis 6. No high mitotic activity (<3 mitoses per 10 high-power fields)
Non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features (NIFTP)
1 2 3
Follicular Adenoma
NIFTP NIFTP
Diagnostic criteria for NIFTP 1. Encapsulation or clear demarcation
2. Follicular growth pattern with all of the following: <1% papillae No psammoma bodies <30% solid, trabecular, or insular growth pattern 3. Nuclear features of PTC (i.e. nuclear score of 2-3)
4. No lympho-vascular or capsular invasion
5. No tumor necrosis 6. No high mitotic activity (<3 mitoses per 10 high-power fields)
Non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features (NIFTP)
Vascularinvasion
Diagnostic criteria for NIFTP 1. Encapsulation or clear demarcation
2. Follicular growth pattern with all of the following: <1% papillae No psammoma bodies <30% solid, trabecular, or insular growth pattern 3. Nuclear features of PTC (i.e. nuclear score of 2-3)
4. No lympho-vascular or capsular invasion
5. No tumor necrosis 6. No high mitotic activity (<3 mitoses per 10 high-power fields)
Non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features (NIFTP)
Capsularinvasion
Diagnostic criteria for NIFTP 1. Encapsulation or clear demarcation
2. Follicular growth pattern with all of the following: <1% papillae No psammoma bodies <30% solid, trabecular, or insular growth pattern 3. Nuclear features of PTC (i.e. nuclear score of 2-3)
4. No lympho-vascular or capsular invasion
5. No tumor necrosis 6. No high mitotic activity (<3 mitoses per 10 high-power fields)
Non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features (NIFTP)
Of course, per ineural invasion and extrathyroidal extension also preclude NIFTP!!!
Non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features (NIFTP)
Diagnostic criteria for NIFTP 1. Encapsulation or clear demarcation
2. Follicular growth pattern with all of the following: <1% papillae No psammoma bodies <30% solid, trabecular, or insular growth pattern 3. Nuclear features of PTC (i.e. nuclear score of 2-3)
4. No lympho-vascular or capsular invasion
5. No tumor necrosis 6. No high mitotic activity (<3 mitoses per 10 high-power fields)
*If the entire capsule or interface has not been examined thoroughly, non invasive EFV of PTC is the default diagnosis (NOT a NIFTP)
For a diagnosis of NIFTP, it is necessary to have a complete sampling of the tumor-to-normal interface.
Non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features (NIFTP)
Diagnostic criteria for NIFTP 1. Encapsulation or clear demarcation
2. Follicular growth pattern with all of the following: <1% papillae No psammoma bodies <30% solid, trabecular, or insular growth pattern 3. Nuclear features of PTC (i.e. nuclear score of 2-3)
4. No lympho-vascular or capsular invasion
5. No tumor necrosis 6. No high mitotic activity (<3 mitoses per 10 high-power fields)
If PTC nuclei are very prominent, additional sections should be taken from the central portion of the tumor to exclude papillary structures.
Non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features (NIFTP) Any areas of comedonecrosis or confluent necrosis (high-grade feature) exclude NIFTP. Ghost outlines of the neoplastic cells help to confirm true necrosis.
Diagnostic criteria for NIFTP 1. Encapsulation or clear demarcation
2. Follicular growth pattern with all of the following: <1% papillae No psammoma bodies <30% solid, trabecular, or insular growth pattern 3. Nuclear features of PTC (i.e. nuclear score of 2-3)
4. No lympho-vascular or capsular invasion
5. No tumor necrosis 6. No high mitotic activity (<3 mitoses per 10 high-power fields)
the cytomorphonuclear diagnosis of NIFTP. Evenwithin what is considered adequate, nuclear featuresrange from subtle to obvious, reminiscent of thoseseen in classical papillary thyroid carcinoma. Whilenot exclusionary, excessively overt nuclear features,even in an encapsulated/well-demarcated lesionshould raise concern for a conventional papillarythyroid carcinoma with prominent follicular pattern,and thus further scrutiny is warranted beforeaccepting the tumor as NIFTP. This may entaildeeper levels, total submission for smaller nodules,or additional sections of the central portion for largerlesions (see below).
This scoring system is not mandatory to diagnoseNIFTP in day to day practice, but it has advantages infacilitating the diagnosis. It was kept at a low level ofcomplexity to ensure practicality, and in essence, themain effect of the scoring scheme is the categoriza-tion of the mental checklist that all pathologists gothrough to arrive at a diagnosis in a follicularpatterned thyroid lesion. More importantly, thissystem has undergone an unprecedented statistically
rigorous validation against an actual referencestandard. While not perfect even with an extendedpanel of molecular studies,33 molecular status wasthe most reasonable standard, since outcome wasuniformly favorable in this group of tumors and thusnot discriminatory. Almost 80% of NIFTP demon-strate clonal alterations. As predicted, NIFTP aremore similar to follicular adenoma and follicularthyroid carcinoma in that they frequently demon-strate RAS mutations with none demonstrating RET/PTC (ie, RET-CCDC6/RET-NCOA4) or BRAF V600Emutations. Other mutations/fusions documented arealso along the RAS like molecular spectrum andinclude: PAX8/PPARG and THADA fusions, andEIF1AX and BRAF K601E mutations.
Indeed, this simple scoring scheme showed 85–94% accuracy in predicting molecular alterationstatus, with a modest reproducibility (intraclasscorrelation coefficient). Lessons learned here werethat historically, differing personal thresholds forwhat defined follicular variant papillary thyroidcarcinoma were a cause of interobserver variability
Figure 7 (a) In addition to the solid growth seen here, tumor necrosis excludes a diagnosis of NIFTP. (b) This area with trabeculararchitecture shows an increased number of mitoses (arrow), which if more than 3 mitoses per 10 high-power fields would exclude NIFTP.
Modern Pathology (2017) 00, 1–17
NIFTP
8 RR Seethala et al
Bongiovanni et al. Int J Surg Pathology. 2014,8:749-56
Non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features (NIFTP) Consecutive high-power fields (x400) are recommended for evaluation rather than counting “hot spots”, which may inflate mitotic indices.
Diagnostic criteria for NIFTP 1. Encapsulation or clear demarcation
2. Follicular growth pattern with all of the following: <1% papillae No psammoma bodies <30% solid, trabecular, or insular growth pattern 3. Nuclear features of PTC (i.e. nuclear score of 2-3)
4. No lympho-vascular or capsular invasion
5. No tumor necrosis 6. No high mitotic activity (<3 mitoses per 10 high-power fields)
the cytomorphonuclear diagnosis of NIFTP. Evenwithin what is considered adequate, nuclear featuresrange from subtle to obvious, reminiscent of thoseseen in classical papillary thyroid carcinoma. Whilenot exclusionary, excessively overt nuclear features,even in an encapsulated/well-demarcated lesionshould raise concern for a conventional papillarythyroid carcinoma with prominent follicular pattern,and thus further scrutiny is warranted beforeaccepting the tumor as NIFTP. This may entaildeeper levels, total submission for smaller nodules,or additional sections of the central portion for largerlesions (see below).
This scoring system is not mandatory to diagnoseNIFTP in day to day practice, but it has advantages infacilitating the diagnosis. It was kept at a low level ofcomplexity to ensure practicality, and in essence, themain effect of the scoring scheme is the categoriza-tion of the mental checklist that all pathologists gothrough to arrive at a diagnosis in a follicularpatterned thyroid lesion. More importantly, thissystem has undergone an unprecedented statistically
rigorous validation against an actual referencestandard. While not perfect even with an extendedpanel of molecular studies,33 molecular status wasthe most reasonable standard, since outcome wasuniformly favorable in this group of tumors and thusnot discriminatory. Almost 80% of NIFTP demon-strate clonal alterations. As predicted, NIFTP aremore similar to follicular adenoma and follicularthyroid carcinoma in that they frequently demon-strate RAS mutations with none demonstrating RET/PTC (ie, RET-CCDC6/RET-NCOA4) or BRAF V600Emutations. Other mutations/fusions documented arealso along the RAS like molecular spectrum andinclude: PAX8/PPARG and THADA fusions, andEIF1AX and BRAF K601E mutations.
Indeed, this simple scoring scheme showed 85–94% accuracy in predicting molecular alterationstatus, with a modest reproducibility (intraclasscorrelation coefficient). Lessons learned here werethat historically, differing personal thresholds forwhat defined follicular variant papillary thyroidcarcinoma were a cause of interobserver variability
Figure 7 (a) In addition to the solid growth seen here, tumor necrosis excludes a diagnosis of NIFTP. (b) This area with trabeculararchitecture shows an increased number of mitoses (arrow), which if more than 3 mitoses per 10 high-power fields would exclude NIFTP.
Modern Pathology (2017) 00, 1–17
NIFTP
8 RR Seethala et al
Bongiovanni et al. Int J Surg Pathology. 2014,8:749-56
NO!
Non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features (NIFTP) Cytomorphologic characteristics of other specific PTC variants exclude NIFTP
Columnar variant of PTC Cribriform-morular v. of PTC Tall cell variant of PTC Hobnail variant of PTC
Non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features (NIFTP) Almost 80% of NIFTP demonstrate clonal alterations. NIFTP share molecular alterations with other follicular-patterned thyroid tumors.
Molecular profile of NIFTP RAS ++PAX8/PPARG +THADA +EIF1AX +BRAFK601E +BRAFV600E -RET/PTC -
RAS-like
NIFTP
Follicular adenoma
Follicular carcinoma
E follicular V PTC
Algorithm for diagnosis of NIFTP*
outcome of noninvasive follicular variant papillarythyroid carcinoma. The multi-institutional cohortstudy of over 100 patients that first defined NIFTP7
showed no recurrence or metastasis when followedfor 10–26 years (median, 13 years). Additionally, aliterature review of ~ 600 well-documented noninva-sive follicular variant papillary thyroid carcinomawould also potentially qualify as NIFTP. To the best
of our knowledge there are up to three recurrences/distant metastases (~0.5%) from this cohort(Table 2).4,6,7,24,28,35–41 One of these two casesrecurred at the thyroid bed in a tumor with a positiveresection margin; the second case had incompletesampling of the capsule, failing to confirm thenoninvasive nature of the tumor. The recent casewith reported distant metastasis is viewed with thecaveat that it was a 0.6 cm tumor that harbored aBRAF V600E mutation.24 As per the study, theprimary tumor technically fulfilled the o1% papil-lae cutoff. However, this tumor would no longer beconsidered NIFTP using the stricter criteria forpapillae that we advocate. However, it must also benoted that NIFTP criteria, particularly percentagecut-offs, are not well validated for subcentimeternodules (see below). Additionally, this tumor showssclerosis (Figure 6 in this study)—a marker ofaggression in papillary microcarcinomas (which thiscase would have been considered historically).42 Anadditional potential case of NIFTP from a retro-spective study of 2978 thyroid tumors initiallydiagnosed as benign but with lymph node and lungmetastasis was identified but was not well docu-mented histologically.43,44 Another case with lymph-node metastasis was reported in a cytologic study ofNIFTP, but without adequate histologicdocumentation.45,46 Cho et al24 identify a 3% nodalmetastatic rate in NIFTP even when papillae areentirely excluded, however, despite the extensiveexamination by the authors, it is plausible that anundetected microcarcinoma is responsible for this
Figure 9 A rare tumor with a ‘sprinkling’ of small microfollicularfoci (arrows) in an otherwise bland nodule. On closer examination(inset) demonstrate follicles that cleft from their surroundingbasement membrane and show the nuclear features sufficient forinclusion as NIFTP.
Table 1 An algorithm for the diagnosis of noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclei (NIFTP)
EFVPTC, encapsulated/noninvasive papillary thyroid carcinoma; FC, follicular carcinoma; FVPTC, follicular variant of papillary thyroidcarcinoma; PTC, papillary thyroid carcinoma.
Modern Pathology (2017) 00, 1–17
NIFTP
10 RR Seethala et al
*Seethala RR et al. Modern Pathology. 2017 (Oct 20, PMID: 2905599)
WHO 2017
�American Thyroid Association �United Kingdom Royal College of Pathologists (oncocytic morphology is an exclusionary criterion)
Non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features (NIFTP)
Prognosis and predictive factors Following these criteria: - NIFTP can be treated with lobectomy, allowing patients to avoid complete thyroidectomy and radioactive iodine therapy. However, incomplete excision with positive resection margins, may lead to tumor recurrence. - Following surgery, the risk of recurrence or other adverse events is < 1% within the first 15 years.
WHO 2017
Non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features (NIFTP)
Summary of reporting guidelines - NIFTP does not require a formal staging (ie, no AJCC or UICC stage).
- It may be useful to include a limited data set consisting of: - tumor size - laterality - margin status - During this current period of transition, a comment linking NIFTP to its prior designation as non-invasive/encapsulated/ well-demarcated PTC is recommended.
Seethala RR et al. Modern Pathology. 2017 (Oct 20, PMID: 2905599)
WHO 2017
Tiroides: Carcinoma Medular
AJCC Cancer Staging – 8th Edition
NUEVO CAPÍTULO
AJCC Cancer Staging – 8th Edition Cambios en carcinoma medular
NUEVO CAPÍTULO
Definición de ganglio linfático regional (N): - Igual que los otros carcinomas tiroideos
Definición de tumor primario (T): - Igual que los otros carcinomas tiroideos
Nuevos factores pronósticos: - Número y tamaño de los ganglios afectados - Resección completa - La mutación tumoral (esporádico) y germinal (familiar) - Se añaden los niveles de calcitonina y CEA
AJCC Cancer Staging – 8th Edition Cambios en carcinoma medular
NUEVO CAPÍTULO
Genotipo y edad de la tiroidectomía en CM hereditario
Nivel de riesgo Codón mutado Síndrome Edad de la tiroidectomía profiláctica
Moderate Cualquiera excepto: M918T C634
A883F
Cualquiera >5 años / cuando aumente la calcitonina
High C634 A883F
Cualquiera A los 5 años o tan pronto como aumente la calcitonina
Highest M918T MEN2B Lo antes posible (<1 año)
Revised ATA Guidelines 2015
AJCC Cancer Staging – 8th Edition Cambios en carcinoma medular
Estadificación de grupos pronósticos: (Para todos los grupos de edad)
NUEVO CAPÍTULO
Carcinoma de paratiroides
AJCC Cancer Staging – 8th Edition
NUEVO CAPÍTULO
AJCC Cancer Staging – 8th Edition
T Criterios TX No puede evaluarse el tumor primario T0 No hay evidencia de tumor primario Tis Neoplasia paratiroidea atípica (neoplasia de potencial maligno incierto)* T1 Localizado en la glándula paratiroides con extensión limitada a tejidos
blandos T2 Invasión directa en la glándula suprarrenal T3 Invasión directa del nervio recurrente laríngeo, esófago, tráquea, músculo
esquelético, ganglios adyacentes o timo T4 Invasión directa de vasos principales o columna
*Tumor sospechoso clínica o histológicamente (p. ej.: fibrosis, mitosis, necrosis) pero sin datos concluyentes (p. ej.: invasión, metástasis) para carcinoma.
NUEVO CAPÍTULO
Carcinoma de paratiroides
Definición de ganglio linfático regional (N)
AJCC Cancer Staging – 8th Edition Carcinoma de paratiroides
NUEVO CAPÍTULO
Variables a registrar Edad Número de ganglios positivos (por nivel) Género Mayor nivel preoperatorio de calcio Grupo étnico Mayor nivel preoperatorio de PTH Tamaño del tumor primario Invasión linfovascular Localización Grado (bajo [adenoma-like] o alto) Invasión del tejido circundante Peso (mg) del tumor primario Metástasis a distancia Índice mitótico Número de ganglios extirpados (nivel) Tiempo de recurrencia (meses)
Definición de ganglio linfático regional (N): - Igual que glándula tiroides
Estadificación en grupos pronóstico: - NO hay acuerdo. Se propone la recogida de variables.
Carcinoma cortical suprarrenal
AJCC Cancer Staging – 8th Edition
Carcinoma cortical suprarrenal AJCC Cancer Staging – 8th Edition
Estadificación del carcinoma cortical suprarrena EXCEPTO: - Feocromocitoma - Tumores neuroblásticos
Cambios en la definición del tumor primario (T): - Por congruencia en el ENSAT*, ahora el T4 incluye no sólo
tumores de cualquier tamaño que invaden órganos adyacentes (riñón, diafragma, páncreas, bazo o hígado) si no también aquellos con invasión de grades vasos (vena renal o vena cava)
*European Network for the Study of Adrenal Tumors
Carcinoma cortical suprarrenal AJCC Cancer Staging – 8th Edition
Cambios en la definición del tumor primario (T)
!
T T Criterios TX El tumor primario no puede ser evaluado TO Sin evidencia de tumor primario T1 Tumor ≤ 5 cm de diámetro sin extensión extraadrenal T2 Tumor > 5 cm de diámetro sin extensión extraadrenal T3 Tumor de cualquier tamaño con invasión local pero sin
invasión de órganos adyacentes. T4 Tumor de cualquier tamaño con invasión de órganos
adyacentes (riñón, diafragma, páncreas, bazo o hígado) o invasión de vasos grandes* (vena renal o vena cava).
*M1 en la AJCC Cancer Staging 7th Edition
Carcinoma cortical suprarrenal AJCC Cancer Staging – 8th Edition
Cambios en la estadificación en grupos pronóstico: - Por congruencia en el ENSAT*, ahora el Estadio III incluye el
T3 N0-1 M0 y T4 N0-1 M0 así como T1-2 N0-1 M0, con independencia del estatus ganglionar, son Estadio III.
- Por congruencia en el ENSAT*, el Estadio IV se restringe a la enfermedad con metástasis a distancia.
*European Network for the Study of Adrenal Tumors
Carcinoma cortical suprarrenal AJCC Cancer Staging – 8th Edition
Cambios en la estadificación en grupos pronóstico
Adrenal-Tumores neuroendocrinos
AJCC Cancer Staging – 8th Edition
NUEVO CAPÍTULO
AJCC Cancer Staging – 8th Edition NUEVO CAPÍTULO
Feocromocitoma (PH)/Paraganglioma (PG)
El significado del sistema TNM de pacientes con PH/PG es un desafío, dado que en la actualidad todavía es imposible diferenciar entre tumores benignos y malignos a partir de datos histológicos, moleculares, bioquímicos o genéticos, que puedan predecir de forma absoluta el riesgo de metástasis a distancia.
!
T T Criterios TX El tumor primario no puede ser evaluado T1 PH < 5 cm de diámetro sin extensión extraadrenal T2 PH ≥ 5 cm o PG-simpático* de cualquier tamaño
sin extensión extraadrenal T3 Tumor de cualquier tamaño con invasión de
órganos adyacentes (p. e.: hígado, páncreas, bazo, riñones).
AJCC Cancer Staging – 8th Edition NUEVO CAPÍTULO
Feocromocitoma (PH)/Paraganglioma (PG)
Definición del tumor primario (T)
*Los PG –parasimpáticos no suelen ser funcionales, suele ocurrir en cabeza y cuello. *Los PG –parasimpáticos no se estadifican debido a que son esencialmente benignos, pueden ser invasivos localmente pero casi nunca dan metástasis.
!
N N Criterios NX Los ganglios regionales no pueden ser evaluados N0 No hay metástasis ganglionares regionales N1 Metástasis en ganglios linfáticos regionales
AJCC Cancer Staging – 8th Edition NUEVO CAPÍTULO
Feocromocitoma (PH)/Paraganglioma (PG)
Definición de ganglio linfático regional (N)
!
M M Criterios N0 No metástasis a distancia M1 Metástasis a distancia M1a Metástasis solo a hueso M1b Metástasis solo a ganglios linfáticos a
distancia/hígado o pulmón M1c Metástasis a distancia a hueso y otros sitios
Definición de metástasis a distancia (M)
Estadificación en grupos pronóstico
T is... And N is... And M is... Then the stage group is...
T1 N0 M0 I T2 N0 M0 II T1 N1 M0 III T2 N1 M0 III T3 Cualquier N M0 III Cualquier T Cualquier N M1 IV !
AJCC Cancer Staging – 8th Edition NUEVO CAPÍTULO
Feocromocitoma (PH)/Paraganglioma (PG)
Proyecto PI15/01501-FEDER
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