Mejorando las habilidades en…
Atención inicial al paciente traumatizado grave
P. Storch de Gracia Calvo1, M. A. Pérez Martín2
1Pediatra. Servicio de Urgencias. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús.2Pediatra. Servicio de Urgencias. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús.
PUNTOS CLAVE
Nuncasedebeprocederaltrasladodeunpacientesin
realizarlaestabilizacióninicial.
Laprimeramediahoratraseltraumatismoeselperiodo
demayorimportanciaparareducirlamortalidad.
Lavaloracióndelpacientepolitraumatizadoserealizade
formaprotocolizadaysecuencial.
Hayqueevitarlahipoxemia,lahipovolemiayeldolor,ya
quefavorecenlaaparicióndelesionestardíasyempeo-
ranelpronóstico.
Lainmovilizaciónespinalrecomendadasuponelacolo-
cacióndeuncollaríncervical,estabilizadoreslateralesy
unatablaespinal.
Sedebeadministraroxígenoalamáximaconcentración
posibleentodosloscasos.
Antelasospechadeunneumotórax,sedeberealizaruna
descompresióndeformaurgenteeinmediata.
Esfundamentallarepeticiónperiódicadelasecuencia
ABCDE.
Traslaestabilizacióndelpacientesedebenllevaracabo
unaanamnesismásdetalladayunaexploracióncomple-
tadesdelacabezahastalospies,deformasistemática.
INTRODUCCCIÓN
Los accidentes y traumatismos son la principal causa de
mortalidad y morbilidad en pacientes de edad pediátrica en
paísesdesarrollados.
Sehabladepolitraumatismoantelapresenciadedosomás
lesionestraumáticasodeunasolasiexisteriesgodefalleci-
mientoosecuelasgravespor lamisma,siendolacausamás
frecuenteeltraumatismocranealasociadoaotraslesiones1.En
losprimerosinstantestraselaccidente,seproducenlamayorpar-
tedemuertes,bienporlesionescerebrales,medularesodegran-
desvasos,siendolaúnicamedidapreventivaenestepuntolaedu-
caciónvialylascampañasdeprevencióndeaccidentesdomésticos.
Sinembargo,enlassiguienteshorasseproducehastaun30%de
losfallecimientosenrelaciónconcausasevitables,comohemorra-
gias,hipovolemiaohipoxia,quedebenreconocerseytratarseen
losprimerosmomentosdelaatenciónalpaciente.
Dadalaimportanciadelaestabilizacióncorrectayrápida,la
valoracióndelpacientepolitraumatizadoserealizadeforma
protocolizadaysecuencial2(Tabla1):
Valoración inicial: triángulo de evaluación pediátrica
(TEP).Valoraciónrápida,sincontactoconelpacienteyob-
jetiva,delestadoneurológico,respiratorioycirculatorio.
Primeraevaluaciónyestabilizacióninicial:valoraciónse-
cuencialdelABCDEytratamientodelaslesionesamena-
zantesparalavidadeformainmediata.
Segundaevaluación:exploraciónpormenorizadadeca-
bezaapiesdelpacientepordelanteypordetráspara
realizaruncorrectodiagnósticodelesionesnoobjetiva-
daspreviamentey/osinriesgovital.
Categorizaciónytransporteauncentrohospitalario.
PRIMERA EVALUACIÓN: LESIONES AMENAZANTES PARA LA VIDA DE FORMA INMEDIATA
Estaprimeravaloraciónsedeberealizarbuscandolesiones
quepuedancomprometerdeformainminentelavidadelniño.
ParaelloserealizaunaevaluaciónescalonadadenominadaAB-
CDE (Tabla 2). Esta secuencia debe realizarse en unos diez
minutosyconllevaeltratamientodelaslesionesconriesgovi-
talquesedetecten.Lafrasequemejordescribeestafasede
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evaluación es “tratar primero lo que mata primero”. Es muyimportantelarepeticiónperiódicadelasecuenciaABCDE,yso-bretodoenlosmomentosdemayorriesgo,comoduranteeltransporteocuandoseobserveinestabilizacióndelpaciente,yaquevaapermitiruncorrectomanejodelasituaciónydelascomplicacionesquepuedansurgir.
Laprimeraevaluaciónconllevalarealizacióndevariastécni-casymanejodedistintosmaterialesquesepasaránadescribiracontinuación,ordenadossegúnlafasedelaevaluación.
A. Apertura de vía aérea y estabilización cervicalTécnica de apertura de vía aéreaPararealizarlaaperturadelavíaaéreaenunpacientepoli-
traumatizado(consospechadelesióncervical),seemplearálaelevaciónosubluxaciónmandibularmientrassemantienelainmovilizacióncervical.Paraellosedebenapoyarlosdedosín-diceymediodeambasmanosenelángulodelamandíbulayempujarestahaciadelanteyhaciaarriba,haciendoquesedes-placehaciaadelante.Otramaniobraempleadaeslatracciónmandibular,queconsisteen la introduccióndelpulgaren labocadelpacientey,haciendopinzaenelmentónconelrestodededos,tirarhaciaarribadelamandíbula,manteniendoin-movilizadaelrestodelacabezaconlaotramano(Figura1).
Ante lapresenciadesecrecionesespesas,sangreopiezasdentarias,sedeberealizaraspiraciónconsondasdeYankauery/oemplearpinzasdeMagill.
Paramantenerlavíaaéreaabierta,sepuedecolocarunacá-nulaorofaringea(Guedel)siemprequeelpacienteestéincons-ciente. Si el paciente está despierto no la tolerará, y existiráriesgo de laringoespasmo y aspiración por estimulación delreflejonauseoso.
Técnicas de inmovilización cervical y espinalLainmovilizacióncervicalsedeberealizarcolocandounco-
llaríncervical.Debeelegirseuncollarínrígidoconapoyomen-toniano(tipoPhiladelphia),acompañadodeinmovilizacioneslaterales(tipo“DamadeElche”).Paraelegirlamedidaadecua-dadecollarín,semediráladistanciaentrelaramamandibularyelhombrodelpaciente,trasladandoesamedidaalajustedelcollarín.Unavezajustadoeltamaño,elencargadodecolocarlodeslizarálaparteposteriorpordebajodelasmanosdelreani-madorqueestárealizandolainmovilizacióncervical.Trascom-probarlacolocaciónenlazonaposteriorseajustarálaparte
Tabla 1. Protocolo secuencial de valoración al paciente politraumatizado pediátrico
Triángulo de evaluación pediátrica (TEP)•Dificultadrespiratoria•Circulatorio:colordepiel•Estadoneurológico:apariencia/comportamientoEvaluación primaria: ABCDE•A:aperturadevíaaéreayestabilizacióncervical.•B:ventilaciónyoxigenación•C:circulaciónycontroldehemorragias•D:disfunciónneurológica•E:exposiciónEvaluación secundaria•SAMPLE•Exploraciónfísicacompleta•PruebascomplementariasCategorización y transporte•Índicedetraumapediátrico(ITP)•Trasferenciaytraslado
Tabla2.Evaluación primaria. Valoración ABCDE
A. Apertura de la vía aérea y estabilización cervical•Estabilizacióncervicalconcollarínoinmovilizaciónbimanual•Desobstruccióndevíaaéreayaspiracióndesecreciones,mantenimiento
devíaaéreapermeableB. Ventilación y oxigenación•Oxigenación•Valorarindicacióndeintubaciónorotraqueal•Descartarpresenciadeneumotóraxuotraslesionesderiesgovital
inmediatoC. Circulación y control de hemorragias•Identificacióndesituacióndeshock(constantes,pulsos,rellenocapilar...)•Canalizacióndedosvíasperiféricasy/ointraósea•Obtencióndegasometríayglucemia•Administracióndecristaloidesytratamientodelshock•Controldehemorragiasexternaseinternas•IdentificacióndetaponamientocardiacoD. Disfunción neurológica•ValoraciónsegúnescaladeAVPU(AVDN)ypupilas•EscaladeGlasgow•IdentificacióndesignosdeHTICytratamientoE. Exposición•Desnudarporcompletoparavisióngeneral•Controldetemperatura
Figura1.Técnicas de apertura de la vía aérea en el paciente politraumatizado. Elevación o subluxación mandibular (izquierda). Tracción mandibular (derecha)
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delanteradelcollarín,fijándoloyretirandoporúltimolasuje-cióncervicalmanual3(Figura 2).Paradarporconcluidalainmo-vilización,secolocarándosinmovilizadoreslateralesqueimpi-danelmovimientorotatorioyde lateralizacióndelacabeza,quesefijaránalafrenteyalazonadelmentón.
Encasodenoestarenposesióndeuncollarínadecuadoenelmomento,sellevaráacabounainmovilizacióncervicalma-nual(Figura3).Unaopciónsería,colocándoseenunlateraldelpaciente,colocarunamanopordebajodelcuello,sujetandoeloccipuciodelpaciente,ylaotramanoporencima,elevandolamandíbulaconlosdedospulgareíndiceenlosángulosdela
mandíbula.Otraopciónconsisteencolocarsealacabezadelpa-ciente,conunamanoacadalado,conlosdedosmedioyanularapoyadosenloshombrosyelíndiceempujandoelángulodelamandíbulahaciadelante.Paralainmovilizaciónespinal,sedebeutilizarunatablaespinalounasuperficieduraconsujecionesadistintosniveles.Enelcasodellactante,serecomiendaunatablaconelevacióndeloshombrosparaevitarlaflexióncervical,debi-doaloccipucioprominentecaracterísticodeestaedad.
Lainmovilizacióncervical(manualoconcollarín)ylaespinalnosedebenretirarhastaquesedescarteporcompletoinesta-bilidadcervicalydelacolumnavertebral(clínicayradiológica-mente)yelpacienteestéconsciente.
B. Ventilación y oxigenación. Tratamiento del neumotórax a tensión y neumotórax abiertoSedebeadministraroxígenoalamáximaconcentraciónpo-
sibleentodosloscasos.Sielpacientetienerespiraciónespon-táneasecolocaráunamascarillaconreservorio,mientrasquesinohayrespiraciónespontáneaoestaesineficazseventilaráconmascarillaybolsaautoinflable,conectadaaoxígenocuan-doseaposible.Sinosedisponedematerial,sedeberealizarrespiraciónbocaabocaobocaaboca-nariz.
Sedebevalorarlanecesidaddeintubaciónendotraqueal.EnlaTabla3sepuedenverlasprincipalesindicaciones.Encasodenotenerexperiencia,nodisponerdematerialdeintubaciónoserunavíaaéreadifícil,sepuedenemplearotrastécnicascomolacolocacióndeunamascarillalaríngea.
Figura2.Colocación de un collarín cervical
Figura3.Inmovilización cervical manual
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Sedebenvigilarsignosde insuficienciarespiratoriagrave,asícomodelaslesionestorácicasmásgraves,principalmenteneumotóraxatensiónyneumotóraxabierto.
Detección y tratamiento del neumotórax a tensiónSedebesospecharlapresenciadeunneumotóraxatensión
entodopacientecontraumatismotorácicoquepresentehi-poxiarefractariaaltratamientoinicialconoxígenoy/opresiónpositiva,conhipoventilacióndeunodeloshemitóraxyasime-tríadelosmovimientosrespiratorios.Otrossignossonlades-viacióndelatráqueahaciaelhemitóraxcontralateralylain-gurgitación de los vasos del cuello1. Puede acompañarsetambiéndeinestabilidadhemodinámicagraveporobstruccióndelosgrandesvasosdeltórax.Anteestasospechadiagnóstica,sedeberealizarunadescompresióndeformaurgente.
Paraelloseabrirálavíaaéreamientrasseadministraoxíge-noal100%.Serealizaráunapunciónconunaagujagruesaylarga(enelmedioextrahospitalario,serecomiendautilizarunangiocatéter14/16G)deformaperpendicularalaparedtoráci-caanivelde la líneamedioclavicularenelsegundoespaciointercostaldelhemitóraxafectado.Sedebeconectarelangio-catéteraunaválvuladeHeimlicho,sinosedisponedelamis-ma, crear un dedo de guante (cortando un dedo de guante,haciéndoleunpequeñocorteenlapartedistalyfijándoloenlabasealangiocatéterconesparadrapo)ounsellodeagua(conuna línea de infusión introducida en un vaso con 3-4 cm deagua)hastaquesecoloqueeldrenajetorácicodefinitivo(Figu-ra4).Lamaniobraseráexitosasiseobservasalidadeaireconhinchadodeldedodeguanteoburbujeoenelsellodeaguayademásunamejoríaclínicadelpaciente.
Manejo del neumotórax abiertoEnelcasodequeseaprecieenlaparedtorácicaunapérdida
decontinuidadporunaheridapenetranteenlaquesepuedepercibirsonidodepasodeaireacompañadodehipoventilaciónydisminucióndelamovilidaddeesehemitórax,sesospecharáexistencia de un neumotórax abierto. Es una situación deemergenciadadoquelapresenciadeestalesiónsuponeunarespiración ineficaz con colapso circulatorio. Para solucionar
estalesión,secolocaráenlaheridaunagasaestérilimpregna-daenvaselinaounapósitooclusivoquesesellaráportresdesuscuatroladosalaparedtorácica1(Figura5).
C. Circulatorio y control de hemorragiasEnelpacientepolitraumatizadosedebeintentarlacanaliza-
cióndedosvíasintravenosasperiféricas.Sinofueseposible,sevalorarálacanalizacióndeunavíaintraósea(Tabla4).
Sihaydisponibilidadserealizaránunagasometríayunaglu-cemia,yseiniciarála infusióndelíquidoscristaloides(suerosalinofisiológicooRingerlactato)arazónde20ml/kglomásrápidoposible(10-15minutos).Sedebereevaluarconstante-mentelarespuestaalainfusióndevolumenintravascularme-diantelaauscultacióndelasbasespulmonares, lapalpacióndelbordehepáticoylamedidadelasconstantesvitales.
Elcontroldehemorragiasserealizaráconcompresiónsobrelazonadesangrado.Nosedebenutilizartorniquetes,salvoenamputacionestraumáticasyensituacionesenlasquelacom-presiónnopermitecontrolarelsangrado,controlandosiempreeltiempodeaplicaciónypermitiendolareperfusióndeformaperiódica.
D. Disfunción neurológicaLosdospuntosmásimportantesquehayquevigilarsonel
niveldeconcienciayelestadode laspupilas.Paravalorarelniveldeconciencia,enelmomentoinicialsepuedeemplearla
Tabla3. Indicaciones de intubación endotraqueal
•Paradacardiorrespiratoria•Insuficienciarespiratoria:hipoventilaciónohipoxemiapeseaFiO
2100%
•Compromisodelavíaaéreaovíaaéreanomantenibleuobstruida•EscaladeGlasgow<8oausenciaderespuestaaldolorototalenlaescala
AVPU•Tóraxinestable•Shockeinestabilidadhemodinámica
Figura4.Drenaje de un neumotórax a tensión. Sello de agua (arriba a la izquierda). Dedo de guante (abajo)
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escalaAVPUquepermiteclasificaralpacienteen:Alerta,Verbal(respuestaalavoz),Dolor(Pain,respuestaaestímulosdoloro-sos),Norespuesta(Unconscious).Posteriormentesecompleta-ráconlaescaladeGlasgowmodificadaporedad.
Sedebenbuscarsignosysíntomasdehipertensiónintracra-neal,siguiendolatriadadeCushing(hipertensiónarterial,bra-dicardiayalteracióndelritmorespiratorio).Antelasospechade
hipertensiónintracranealestá indicadoiniciar laadministra-cióndesuerosalinohipertónicoal3%(3-6ml/kg)enbolo.
E. Exposición y control de temperaturaParafinalizarlaevaluaciónprimaria,sedeberetirartodala
ropadelpaciente,sinosehabíahechopreviamente.Serealiza-ráunaexploraciónrápidaparalocalizarlesionesquepuedanponerenriesgovitalalpaciente(amputaciones,grandesdefor-midades,defectosdeparedabdominalotorácica…).Posterior-mentesecubriráalpacienteintentandoevitarlahipotermia.
EVALUACIÓN SECUNDARIA
Traslaevaluaciónprimariaylaestabilizacióndelpacientesedebenllevaracabounaanamnesismásdetalladayunaexplo-racióncompletadesdelacabezahastalospies,deformaorde-nada y sistemática1,4. En este momento, además, se puedenutilizarpruebascomplementarias.Enestecaso,elobjetivoesdiagnosticartodaslaslesionesdelpacienteycomenzareltra-tamientodelasmismas.
Anamnesis Sedebecompletarlainformaciónquesehapodidoobtener
deformasomeradurantelaestabilizacióninicial.Hayquereca-bartodoslosdetallesposiblessobrelacircunstanciaqueoca-sionóeltraumatismoycómofueencontradoelpaciente.Estosdatossepuedenobtenerdetestigosfiablesydelpersonalde
Figura5.Tratamiento inicial de un neumotórax abierto
Tabla4. Canalización vía intraósea
Indicaciones de la vía intraósea•Trastresintentosdecanalizacióndevíaperiféricade60-90segundososi
noseconsiguetras>90segundos•Sepuedeinfundircualquierlíquidoqueseinfundiríaporvíavenosa
periférica•Deberetirarseunavezestabilizadoelpacienteydebesersustituidaantes
depasadas24horasencualquiercasoTécnica de inserción•Localización:enniñosmenoresde6añossecolocaráenlatibiaproximal,
enlacaraanteromedial,2-3cmpordebajodelatuberosidadtibialymedialalamisma.Enniñosmayoresde6añossecolocaráencaramedialdetibia,3cmporencimadelmaléolointerno
•Sielniñoestáconscienteseemplearáanestesialocalyanalgesiapotente•Unavezlocalizadalasuperficiedepunción,sesujetaráconlamanono
dominantelaextremidady,conunaangulaciónde90°,seintroducirálaagujaconungestofirme,rotatoriohaciaabajo,hastaquesenoteuncambioderesistencia,introduciéndola1-2cm
•Traslaintroducción,sedebeaspirarparacomprobarlasalidadesangreyposteriormenteseinfundirásuerofisiológico,observandoquenoseproduzcaedemasubcutáneo,ysefijaráalapiel
Contraindicaciones y complicaciones•Nosedebecolocarenhuesosfracturados•Extravasación,embolia,infección,síndromecompartimental...
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emergenciasextrahospitalarias,sifueronelloslosqueacudie-ronenprimerlugaraatenderalpaciente.
LareglaSAMPLE2nosayudaarealizarlaanamnesis. S:signosysíntomas. A:alergias. M:medicamentos. P:problemasmédicosprevios. L:últimaingesta(last intake). E: circunstancias (events) que provocaron las lesiones.
Debeincluirelmecanismodelalesión,lahoraenqueocurrióylosucedidohastaquellegóaseratendido.
Exploración físicaLaexploraciónfísicadelosdistintaspartesdelcuerpoylos
hallazgosmásimportantessedescribenenlaTabla 5.
Pruebas complementariasEnAtenciónPrimariayextrahospitalarianoseencuentran
disponiblesmuchaspruebascomplementarias.Surealizaciónnoesimprescindible,yaqueelobjetivoprincipaleslaestabili-zacióndelpaciente,laresolucióndelaslesionesmásimportan-tesqueamenazanlavidayeltransporteauncentrohospitala-rio.Siexistelaposibilidadderealizarunaradiografíadetórax,estapuedeayudaralocalizarlesionescomoelneumotóraxy,
Tabla5. Exploración física de la evaluación secundaria
Exploración Hallazgos importantes ManiobrasCabeza Inspección:
•Superficiedelcuerocabelludo•Superficiefacial•ColoracióndemucosalabialPalpación:•Cráneo•ProminenciasóseasfacialesOtoscopiaNiveldeconciencia(AVPU,Glasgow)Simetríayreactividadpupilares
•Cefalohematoma•Cianosis•Signosdefracturadelabasedelcráneo:
hemotímpano,licuorrea,hematomaperiorbitarioomastoideo
•Crepitacióndelcráneo
•Colocacióndesondanasogástrica(porvíaoralsihaysospechadefracturadelabasedelcráneo)
Cuello Inspección:•Superficiecutánea•Alineacióntraqueal•VenasyugularesPalpación:•Pulsoscarotideos•Columnacervicalposterior•ClavículasAuscultación•Arteriascarótidas
•Desviacióntraqueal:neumotórax•Ingurgitaciónyugular:neumotórax,
taponamientocardiaco•Crepitacióncutánea:roturadevíaaérea•Dolor,deformidadlocal•Soploscarotideos
•Inmovilizacióncervical•Retiradadelaparteanteriordel
collaríneinmovilizaciónmanualdurantelaexploracióncervical
Tórax Inspección•Superficiecutánea•AsimetríasPalpación•CostillasAuscultación•Ventilaciónpulmonar•RuidoscardiacosConstantesvitales:•PA•FC•FR•SO
2
•CO2
espirado
•Tiraje•Heridas•Distensiónunilateral•Hipoventilaciónunilateral:neumotórax•Ruidoscardiacosapagados:taponamiento
cardiaco•Hipotensión:shockhemorrágico,neumotórax,
taponamientocardiaco,lesiónmedular
•Valorarindicaciónventilaciónconpresiónpositivay/odeIET
•ConfirmarlaposicióndelTETsilotraecolocado.
•Administracióndeoxígeno
Abdomen Inspección•SuperficiecutáneaPalpaciónReflejoscutáneoabdominales
•Equimosiscutánea•Signosdeirritaciónperitoneal•Hepatomegaliadolorosa
Continúa
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©AEPap2015•Copiaparausopersonal,seprohíbelareproduccióny/otransmisióndeestedocumentoporcualquiermediooformato•www.fapap.es
encasodeintubaciónendotraqueal,acomprobarlaposicióndel tubo. En los traumatismos abdominales importantes, laecografíaFAST(siemprerealizadaporpersonalentrenado)pue-deconfirmarlaexistenciadelíquidoenlacavidadperitoneal,que hace sospechar hemorragia abdominal. La gasometríavenosaaportainformaciónsobrelaventilacióndelpacienteylaacidosislácticaporhipoperfusióntisular.
TRANSPORTE DEL NIÑO CON POLITRAUMATISMO
Cuandoelpacienteestáestable,debesertrasladadoloan-tesposibleauncentrohospitalario,aserposibleuncentroter-ciarioconexperiencia enniñospolitraumatizados. Nuncasedebeprocederaltrasladodeunpacientesinrealizaralmenoslaestabilizacióninicial.Enocasionesnoesposibleconseguirlaestabilidadcompletaantesdecomenzareltraslado,porloquesedebevalorarsiesmásbeneficiosoparaelpacientelabús-quedadedichaestabilidadominimizareltiempohastasulle-gadaaunhospital1.Eltrasladoesunmomentoconriesgodeinestabilización,porloqueesnecesarialarepeticiónconstantedelasecuenciaABCDEduranteelmismo,especialmenteantesdelasalidahaciaelhospitaleinmediatamentealallegadaalmismo.Enunpacienteintubado,lacorrectaposicióndeltuboendotraquealsedebeconfirmartrascadamovilizacióndelpa-ciente.Esimportanteevitarlahipoxemia,lahipovolemiayeldolor,yaquefavorecenlaaparicióndelesionestardíasyem-peoranelpronóstico.
BIBLIOGRAFÍA
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CasadoJ,SerranoA(eds.).Urgenciasytratamientodelniñograve.3.ª
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LECTURAS RECOMENDADAS
StorchdeGraciaCalvoP.ValoracióninicialdelniñograveenAtención
Primaria.FormActPediatrAtenPrim.2014;7:169-75.
Valoración inicialdelpacientepolitraumatizado.En:SAMUR-Protec-
ciónCivil.ManualdeProcedimientos2015.En:Madrid.es[en línea]
[consultadoel17/12/2015].Disponibleen:http://goo.gl/J1L1hT
Pelvis Inspección•Genitales•MeatouretralCompresiónbilateraldelapelvisTactorectal
•Lesióndeuretra•Fracturadepelvis•Desplazamientodelapróstata•Pérdidadetonodelesfínteranal:lesiónmedular
Extremidades Inspección•Alineación•Superficiecutánea•Movilidaddededos
•Fracturasinestablesoabiertas •Realineacióneinmovilizacióndefracturas
Espalda Inspección•SuperficiecutáneaPalpación•Apófisisespinosas
•Hematomasodolor •Inmovilizacióncontablaespinal
CO2:dióxidodecarbono;FC:frecuenciacardiaca;FR:frecuenciarespiratoria;IET:intubaciónendotraqueal;PA:presiónarterial;SO
2:
saturacióndeoxígeno;TET:tuboendotraqueal.
Exploración Hallazgos importantes Maniobras
Tabla5. Exploración física de la evaluación secundaria (Cont.)
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