ACTUALITZACIÓ EN PATOLOGIA PANCREÀTICA

SOCIETAT CATALANA DE PÀNCREES

Aspectes bàsics per al diagnòstic de pancreatitis crònica

V. Puig DivíHospital Parc Taulí

Sabadell

"Procés inflamatori crònic benigne del pàncrees de caràcter progressiu, però de ritme impredictible,

que porta a fibrosis i a atrofia. Pèrdua de funció (exo-endocrina)”

PANCREATITIS CRÒNICADefinició

35-50 anys

50-60 anys

10-15 anys

DM IP

Complicacions

Adenocarcinoma

Mort

3-15%

MANNHEIM

Múltiple risk factors Including:Alcohol (>80 g/d excessive; 20-80 increased; moderate <20)

Nicotine consumptionNutricional factors: high calorie fat+protein, hyperlipidemia

Hereditary factors: hereditary, familial, idiopathic, tropical

Efferent duct factors: p. divisum, annular, wirsung obstructions tumors, postraumatic pancreatic scars, sphincter Oddi dysfunction

Immunological factors: autoimmune pancreatitis

Miscellaneous and rare metabolic disorders: hypercalcemia, hyperparathyroidism, chronic renal failure, drugs, toxins

CLINICA IMATGE

FUNCIÓ HISTOLOGIA

PC

CLINICA

CLÍNICA

IMATGE

SENSIBILITAT ESPECIFICITAT NIVELL EVIDÈNCIA

ECOGRAFIA 60-81% 70-97% 2a

ERCP 70-80% 80-100% 2a

TAC (1) 75-90% 85 % 2b

CRMN 88% 98% 2b

EUS 80-100% 80-100% 2a

Hoffmeister A et al. Gastroenterology 2012; 50:1176-1124Luetmer et al. Radiology 1989 (1)

PROVES D’IMATGE

TAC

Prova morfològica inicial d’eleccióProtocol específic pancreàtic

Troballes: ✓ Dilatació de Wirsung i conductes secundaris 68%✓ Calcificacions intraductals 50%✓ Atrofia 54%✓ Quists 30%✓ Augment de tamany focal 30%✓ Dilatació colèdoc 29%✓ Normal 7%✓ Altres complicacions

Mayo clinic. Luetmer PH. Radiology 1989;171:353–357

Prova sensible i específicaPot ser útil en diagnòstic PC inicial (amb secretina)

✔ Hipodensitat en T1 (present abans que els canvis ductals)✔ Captació reduïda i tardana de contrast. Heterogeneïtat✔ Distensibilitat ductal anormal amb secretina

❑ Dilatació Wirsung i conductes secundaris (>3) (+ secretina)❑ Estenosi ductal (llarga o curta)❑ Irregularitat ductal❑ Pèrdua de lobularitat ❑ Calcificacions intraductals ❑ Atrofia ❑ Quists ❑ Augment de tamany focal ❑ Dilatació colèdoc

RM-CRMN

Si > 6 signes

94% específic secreció pancreàtica deficient

Sainani NI. Pancreas 2015; 44:1280-9

Resonancia Magnètica - Secretina

� Distensibilitat Wirsung: > 1 mm i recupera en 10 min� Millor identificació de conductes laterals� Millor visualització obstrucció ductal� Estimació de la secreció pancreàtica

USE

Elastografía

- Patrón de color - Tensión relativa (strain ratio - SR)

Iglesias J. Gastroenterol Hepatol 2011; Endoscopy 2013Mayerle J. Pancreatology 2016

¿Diferencia cáncer de PC? No valor añadido a EUS+PAAF.

SR = 2.25 precisióndiagnóstica 91%

¿Identifica pancreatitis crónica si TAC/RM normal?

FUNCIÓ

Insuficiència exocrina

Amilasa, lipasa, tripsina en sang

Amb esteatorrea

No esteatorrea

Trip

sina

a se

rum

Cleghorn G et al, Pediatrics. 1986;77:301–306.

Esteatorrea: poc sensible, poc específica i tediosa

Elastasa fecal> 200 μg/g< 50-100 μg/g

normalIPE greu

Triglicéridos marcats amb C13

ePFT

Pico de bicarbonato (> 80 mEq/L)Muy sensible (>85%) y específico (>85%) para

pancreatits crónica. VPN 97% Dreiling tube PFT.

Sensibilitat Especificitat

PC / IPE

lleu 0 – 63 %62 – 100%moderada 33 – 100 %

greu 82 – 100%

Insuficiència endocrina

“Diabetis pancreatopriva”

Fibrosi QuísticaPancreatectomíaHemocromatosiCàncer pàncreas

Pancreatitis crònica

Diabetis no I, no II

Diabetis tipus IIIc

Adults no obesos – pèrdua pesResistència insulina – pèptid CNo autoanticossosHipoglucèmies

Primera manifestació pancreatitis crònica, a vegades latent¿Utilitat diagnòstica de pancreatitis crònica?

HISTOLOGIA

Histologia

Atrofia i fibrosi amb o sense infiltrat inflamatoriFocal, difusa o irregularSegmentaria (obstrucció)Dilatació ductesPrecipitats – litiasis intraductals¿Sospitar etiologia?

Pancreatitis autoinmuneFibrosi storiformeFlebitis obliterantInflitració linfoplasmocitariaCèl·lules IgG4 +Lesions epiteliales-

granulocítiques

American Pancreatic Association practice guidelines (2014)

USE 3-4 criteris RM 3 ductes secundaris anormalsCT/RM (>2) Wirsung dilatat

Pàncrees augmentat-heterogeni-irregular Pancreatitis focalQuists

imatges anormals

PC“probable”

clínica suggestiva (incloent pancreatitis recurrent)+ funció anormal

(Bicarbonat < 80 mEq/l en ePFT – diabetis pancreatopriva)

O

Diagnòstic de PC posible amb evidència insuficient

imatges poc específiques (USE <2; RM<3; CT<2)

o

dolor abdominal amb historia de pancreatitis imatges normalsfactors de risc o historia familiar

Diagnòstic de PC incipient o “canvis mínims”

- Bicarbonat < 80 mEq/l a ePFT (elastasa fecal<50; < 100 µg/g)

- Distensibilitat del Wirsung subòptima amb secretina (< 1mm)

- Hipodensitat parènquima en T1

- Elastografia anormal

- Diabetis pancreatopriva

- Nivells anormals d’enzims pancreátics (test directe)

- Mutacions CFTR – SPINK1- Dolor abdominal recurrent o pancreatitis aguda

TC – RM sense alteracions típiquesUSE < 4 criteris

Sospita clínica de PCAnamnesis, exploraciónlaboratori, elastasa fecal?

TAC

RMN/CRMNsecretina

USE

PFTs

PC

CPRE

6-12 meses

ConcloentNo concloent American Association Practice Guideline in CP

Páncreas, 2014;43:1143-1162

Sospita clínica de PCAnamnesis, exploraciónlaboratori, elastasa fecal?

TAC

PFTs

USE

+RMN/CRMN

secretina

USE+

PFTs RMN/CRMNsecretina

Ketwaro GA. Pancreas 2015 Mar

PER EMPORTAR A CASA….

✓ El diagnòstic és molt heterogeni

✓ Detectar poblacions de risc

✓ La clínica ens orienta…però tard

✓ La imatge i les proves de funció pancreàtica s’han d’utilitzar

tan aviat com sigui possible

✓ TAC exploració inicial, complicacions, d. diferencial

✓ RMN/CRMNs molt sensibles (fases inicials)

✓ Ecoendoscopia: sensible, permet histologia, elastografia

PC