IV PROGRAMA DE FISILOPATOLOGIA E TRATAMENTO DA DOR Antidepressivos Anticonvulsivantes e Neuroleacutepticos
Antidepressivos Anticonvulsivantes e Neuroleacutepticos
IV Curso de Fisiologia e Terapecircutica da Dor
Dr Sidney Sredni Grupo de dor do ICESPHCFMUSP
Medicamentos adjuvantes Que ajuda que presta auxiacutelio Medicamento que entra numa foacutermula para secundar a accedilatildeo do medicamento principal
Satildeo drogas originariamente desenvolvidas para outras indicaccedilotildees terapecircuticas utilizadas para aumentar a analgesia em circunstacircncias especiacuteficas isolada ou mais frequentemente associados a outras medicaccedilotildees analgeacutesicas
Vantagem no uso dos adjuvantes Efeito poupador de opioide Tratar outras queixas relacionadas a dor- pex contratura muscular parestesias alteraccedilotildees do sono Contrabalancear alguns efeitos das medicaccedilotildees analgeacutesicas (diminuir efeito convulsivo do tramadol pex)
Desvantagem no uso dos adjuvantes Interaccedilotildees medicamentosas Potencializar efeitos colaterais dos analgeacutesicos Dificuldade do paciente em aderir a tratamento com muacuteltiplos medicamentos
Impulsos normais que conduzem a dor
Fibra nociceptiva aferente
Lesatildeo Tecidual
Modulaccedilatildeo
rostrocaudal
Estiacutemulo
caudorrostral
Percepccedilatildeo
da Dor
Perda dos controles inibitoacuterios
A perda de modulaccedilatildeo rostrocaudal
causa dor exagerada devido ao
desbalanccedilo entre sinais caudorrostrais e
rostrocaudais
Fibra nociceptiva aferente
Estiacutemulo
nociceptivo Estiacutemulo
caudorrostral
Medula espinhal
Perda da
modulaccedilatildeo
rostrocaudal
Percepccedilatildeo de
dor exagerada
Estiacutemulo taacutetil
Sensibilizaccedilatildeo Central
Fibra taacutetil intacta
Logo apoacutes a lesatildeo do nervo o aumento na atividade
neuronal no corno posterior da medula espinal pode
induzir sensibilizaccedilatildeo central
Percepccedilatildeo
da Dor
Estiacutemulo
caudorrostral Modulaccedilatildeo
rostrocaudal Lesatildeo nervosa
Fibra aferente nociceptiva
Percepccedilatildeo
da Dor
(alodiacutenea)
Estiacutemulo
caudorrostral
Modulaccedilatildeo
rostrocaudal
As descargas anormais induzem sensibilizaccedilatildeo central
Medula
Coacutertex
Via aferente nociceptiva amplificada
Via descendente inibitoacuteria com menos efetividade
O papel da Sensibilizaccedilatildeo Central SENSIBILIZACcedilAtildeO CENTRAL
o Amplificaccedilatildeo da transmissatildeo nociceptiva aferente
o Menor inibiccedilatildeo descendente
o Consequecircncia HIPERALGESIA e ALODIacuteNIA
Visatildeo Geral das Vias Ascendentes e Descendentes da Dor 1
1 Figura cortesia de Kenneth L Casey MD 2008 2National Pharmaceutical Council (NPC) Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) Pain Current
understanding of assessment management and treatments [monograph] December 2001
Taacutelamo
Prosenceacutefalo Liacutembico
Medula Espinhal
Descendente Ascendente
Sistema de
entrada
Discriminaccedilatildeo
Sentimento - Emoccedilatildeo
Controle Central
Tronco Encefaacutelico
Interneurocircnios
Fibra Nociceptiva Aferente
Fibras Corticobulbares
Coacutertex Somatosensorial
Funiacuteculo Dorsolateral
Coacutertex Somatosensorial
Espinobulbar
Trato
Espinotalacircmico
Meyer-Rosberg et al Eur J Pain 2001 5 379-389
Sintomas Concomitantes
Significativos
Terapia Direcionada ao Mecanismo para Dor
Crocircnica
ATCs (amitriptilina)
Serotoninanoradrenalinadopamina
Bloqueio NaV+
IRNSs (duloxetina)
Serotoninanoradrenalina
Antagonistas α2 (pregabalina
gabapentina)
Modulaccedilatildeo do canal de Ca2+
Anti-convulsivantes mais antigos
(carbamazepina lamotrigina)
Bloqueio de NaV+
Anesteacutesicos locais (lidocaiacutena)
Opioacuteides (oxicodona tramadol)
Agonistas do μ-Receptor
Vaniloacuteides (capsaicina) Depleta os reservatoacuterios de substacircncia P
IRNS=Inibidores da recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina ATC=Antidepressivos triciacuteclicos
1 Jensen et al Diabetes Vasc Dis Res 20063(2)108-19 2 Kroenke et al Gen Hosp Psychiatry 200931(3)206-19
DOR NOCICEPTIVA - deve-se seguir as recomendaccedilotildees da escada analgeacutesica da OMS utilizando-se inicialmente os analgeacutesicos convencionais e depois se necessaacuterio os opioides fracos e os opioides fortes Em qualquer etapa do tratamento pode-se utilizar drogas adjuvantes
DOR NEUROPAacuteTICA - a escada analgeacutesica natildeo se aplica e as drogas adjuvantes assumem o papel de protagonista Isto inclui as drogas antiepileacutepticas
Guideline 1st line 2nd line
The European Federation of Neurological Societies (EFNS)
Pregabalina gabapentina TCAs duloxetina venlafaxina ER lidocaina(toacutepica)
Tramadol opioides capsaicina
The International Association for the Study of Pain (IASP)
Pregabalina gabapentina TCAs duloxetina venlafaxina lidocaina (toacutepica)
Analgeacutesicos opioides tramadol
The Canadian Pain Society (CPS)
Pregabalina TCAs Gabapentina
SNRIs lidocaina (toacutepica)
Recomendaccedilatildeo para tratamento da dor neuropaacutetica perifeacuterica
1 Attal N etal Eur J Neurolol 2010 17 1113-18 2 Dworkin RH et al Mayo Clin Proc 201085 (3 suppl)53-14 3 Moulin DE et Al Pain Res Manag 2007 12 13-25
Algoritmo do Tratamento da Dor Neuropaacutetica Perifeacuterica
Demonstra-se um efeito de aliacutevio da dor em pacientes com alodiacutenea que tenham utilizado lidocaiacutena toacutepica
Sim Natildeo
Sim Natildeo
Natildeo
Sim
Dor neuropaacutetica perifeacuterica
Neuralgia poacutes-herpeacutetica e neuropatia focal
Gabapentina Pregabalina Antidepressivos Duais
Gabapentina Pregabalina Antidepressivos Duais
Tramadol Oxicodona
Adesivo de lidocaiacutena
Contra-indicaccedilatildeo de Antidepressivo Triciacuteclico
Contra-indicaccedilatildeo de Antidepressivo Triciacuteclico
Finnerup NB Otto M McQuay HJ Jensen TS Sindrup SH Algorithm for neuropathic pain treatment an evidence based proposal Pain 2005 Dec 5118(3)289-305 Epub 2005 Oct 6 Review
RECOMENDACcedilOtildeES DE PRESCRICcedilAtildeO PARA MEDICAMENTOS DE PRIMEIRA LINHA
MEDICACcedilAtildeO DOSE INICIAL TITULACcedilAtildeO DOSE MAacuteXIMA
DURACcedilAtildeO DO ESTUDO
Gabapentina 100-300 mg antes de dormir
100- 300 mg 3xdia a cada 1 a sete dias
3600 mg 3-8 semanas + 2 semanas na dose maacutexima
Pregabalina 50 mg 3xdia ou 75 mg 2xdia
para 300 mgdia apoacutes 3 a 7 dias depois 150 mgdia a cada 3-7 dias
600 mg 4 semanas
Duloxetina 30 mg 1xdia 60 mg apoacutes 1 semana 60 mg 4 semanas
Venlafaxina 375 mg1xdia 75 mg a cada semana 225 mg 4-6 semanas
TCAs amitriptilina nortriptilina
25 mg antes de dormir
25 mg a cada 3-7 dias 150 mgdia 6-8 semanas com gt semanas na dose maacutex tolerada
Ligantes 2-
SNRIs
Lidocaina toacutepica
Max 5adesivos por 12 h
Nenhuma necessaacuteria Max 3 patchesdiap
or 12-18 h
3 semanas
Dworkin R H et al Mati Clin Proc 2010 85 (3 suppL) 53-14
Pregabalina Propriedades
Quiacutemicas
bull Aminoaacutecido
bull Cruza facilmente a barreira hecircmato-
encefaacutelica
bull Natildeo age sobre os receptores GABA
Pregabalina
S-(+)-3-isobutilGABA
Silverman y col J Med Chem 1991342295-2298
H3
N
+
O -
(S)
O
-
O que a Pregabalina fazhellip
bull Pregabalina se une agrave sub-unidade 2- dos canais de caacutelcio dependentes
de voltagem
bull Pregabalina reduz a entrada de caacutelcio nas terminaccedilotildees preacute-sinaacutepticas dos
neurocircnios hiperexcitados
bull Reduz a liberaccedilatildeo de neurotransmissores excitatoacuterios Exemplo
glutamato sustacircncia P noradrenalina
bull Atividade Analgeacutesica Ansioliacutetica e Anticonvulsivante
Gee et al 1996 Fink et al 2002 Fehrenbacher et al 2003 Dooley et al 2002
Maneuf et al 2001 Bialer et al 1999 Welty et al 1997
Pregabalina - Mecanismo de Accedilatildeo
Estrutura do Modulador de
Voltagem Canal de Caacutelcio
Pregabalina Perfil Farmacocineacutetico
Favoraacutevel
Concentraccedilatildeo efetiva plasmaacutetica mantida clinicamente efetivo com duas ou trecircs vezes ao dia
Ben-Menachem E et al Pregabalin pharmacology and its relevance to clinical practice Epilepsia 2004 45(6) 13-18 Gajraj NM et al Anesth Analg 2007 1051805-1815 Sills GJ Curr Op
Pharmacol 2006 6(1) 108-113
Sem Interaccedilatildeo com o citocromo P450
Variaacutevel
Absorccedilatildeo
Absorccedilatildeo
Farmacocineacutetica
(150ndash600 mgday)
Propriedades
Tmax
1 h
90Sem interaccedilatildeo
com alimentos
Farmacocineacutetica Linear
Relevacircncia Cliacutenica
Raacutepido alcance de niacuteveis plasmaacuteticos
Consistente com ajustamento da dose
Administraccedilatildeo com ou sem alimento
A dosagem relaciona-se com o aumento
da resposta cliacutenica
Meia-vida plasmaacutetica
Estado de Equiliacutebrio
Ligaccedilatildeo Proteacuteica
Metabolismo
Excreccedilatildeo Renal
63 h
24 ndash 48h
Natildeo
Natildeo (lt2)
cada
Dose 2x ao dia (3x ao dia eacute outra opccedilatildeo)
Raacutepido potencial de ajuste de dose
Sem deslocamento de faacutermacos que se ligam a proteiacutenas
Sem efeitos hepaacuteticos
ciecircncia Renal
Absorccedilatildeo de Pregabalina
Wesche Bockbrader Presented at 24th Annual Scientific Meeting of the American Pain Society 2005
Linear e Proporcional agrave Dosagem dentro da faixa de utilizaccedilatildeo
terapecircutica (150-600 mgdia)
Eventos Adversos Mais FrequentesDagger nos Estudos sobre Dor Neuropaacutetica Perifeacuterica
( de Pacientes)
Placebo
(n=764)
Pregabalina (mgdia) Todas as doses de pregabalina em
conjunto
150
(n=427)
300
(n=509)
600
(n=459)
Incidecircncia
(n=1556)
Descontinuado
(n=1556)
Tontura 64 133 255 296 217 31
Sonolecircncia 38 98 159 176 138 26
Edema
Perifeacuterico (apoacutes
2 a 3 semanas)
18 52 120 135 95 08
Boca seca 18 47 53 81 59 03
Plt005 todas pregabalinas vs placebo
Dagger Ocorrecircncia ge5 nos pacientes tratados com pregabalina e frequecircncia maior que placebo
Bula de Lyrica httpwwwpfizercomfilesproductsuspi_lyricapdf
Accedilatildeo Prolonga a inativaccedilatildeo dos canais de Na voltagem dependentes bloqueando as respostas repetitivas dos neurocircnios Ec diminui concentraccedilatildeo de folatos agranulocitose rash cutacircneo Ind Parece ter menor eficaacutecia em relaccedilatildeo agraves outras drogas para dores neuropaacuteticas Polineuropatia axonal sensitivo dolorosa do HIV dor central poacutes AVC lesotildees da medula espinhal Dose 50-400 mg
2ordf LINHA - LAMOTRIGINA
Antidepressivos ACcedilAtildeO Sistema inibitoacuterio descendente da dor em vias noradreneacutergicas serotonineacutergicas Inibem a transmissatildeo nociceptiva entre o primeiro e o segundo neurocircnios em niacutevel medular Aumentam a afinidade dos opioides a seus receptores Esses efeitos ocorrem antes mesmo das duas semanas necessaacuterias para o iniacutecio do efeito antidepressivo dessas medicaccedilotildees
Vane LA Manual de faacutermacos em anestesia Rio de JaneiroSBA2006 Stoelting RK Hillier SC Pharmacology amp physiology in anesthetic practice 4 ed Baltimore Lippincott Willians amp Wikins 2006
Triciacuteclicos ndash os mais utilizados ndash amitriptilina e nortriptilina Obs ndash nortriptilina ndash eacute um metaboacutelito da amitriptilina Ambos aumentam a concentraccedilatildeo de serotonina e noradrenalina na fenda sinaacuteptica diminuindo a recaptaccedilatildeo preacute-sinaacuteptica desses neurotransmissores Satildeo utilizados em dor neuropaacutetica principalmente quando a queixa eacute queimaccedilatildeo profilaxia da enxaqueca Contraindicados em pacientes com glaucoma de acircngulo estreito e com arritmias cardiacuteacas
Dose 25 -100 mgdia
Antidepressivos duais ndash Duloxetina ndash inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina de maneira igualitaacuteria dose 30 -60 mg podendo chegar a 120 mg Metabolismo hepaacutetico e excreccedilatildeo renal Geralmente natildeo aumenta o apetite nem causa sonolecircncia raramente causa disfunccedilatildeo sexual
Venlaflaxina ndash inibe a recaptaccedilatildeo se serotonina e noradrenalina ndash 7030 Caacutepsulas de liberaccedilatildeo prolongada de 375 75 e 150 mg ndash Em psiquiatria utilizado para TAG podem chegar a 225 mg
Sistema TCAs SNRIs
Sistema digestivo Constipaccedilatildeo boca seca retenccedilatildeo urinaacuteria
Constipaccedilatildeo diarreia boca seca naacuteusea apetite reduzido
CSN Distuacuterbios cognitivos tontura sonolecircncia sedaccedilatildeo
Tontura sonolecircncia
Cardiovascular Hipotensatildeo ortostaacutetica palpitaccedilotildees
Hipertensatildeo
Outros Visatildeo embaccedilada siacutencopes distuacuterbios ao andar sudorese
Enzima hepaacuteticas elevadas glicemia elevada sudorese
Attal N Finnerup NB Pain Clinical updates 2010 18 (9) 1-8
Efeitos Adversos dos Antidepressivos
NEURALGIA DO TRIGEcircMEO ndash 1ordf LINHA
DOR NEUROPAacuteTICA ndash 3ordf LINHA
Outras indicaccedilotildees dos anticonvulsivantes
Accedilatildeo bloqueia canais de soacutedio voltagem dependentes em niacuteveis poacutes sinaacutepticos e preacute sinaacutepticos reduzindo ou inibindo a liberaccedilatildeo de neurotransmissores ppte Glutamato EC diplopia visatildeo borrada sonolecircncia cefaleia epigastralgia reaccedilatildeo cutacircnea e agranulocitose Ind Neuralgia do trigecircmeo neuropatia diabeacutetica diferentes tipos de dor neuropaacutetica em geral Doses 100 a 1600mgdia
carbamazepina
Accedilatildeo bloqueia canais de Na voltagem dependentes com isso estabiliza as membranas neuronais hiperexcitadas inibindo o disparo neuronal repetitivo e diminui os impulsos sinaacutepticos EC espectro similar agrave CBZ poreacutem mais segura e mais tolerada Ind Neuralgia do trigecircmeo neuropatia diabeacutetica diferentes tipos de dor neuropaacutetica em geral Dose300-2400mgdia
Oxcarbazepina
Outras ndash hidantoina e lamotrigina
PROFILAXIA DAS ENXAQUECAS
Drogas Antiepileacutepticas Neuromoduladoras no Tratamento Profilaacutetico da Enxaqueca
Apenas divalproato valproato e topiramato satildeo indicados para enxaqueca com e sem aura (niacutevel A)
Estemalik Tepper Neuropsychiatric Disease and Treatment 2013
Gabapentina ndash dados conflitantes (Niacutevel U) Carbamazepina oxcarbazepina ndash natildeo recomendadas Lamotrigina ndash Eficaz somente para a aura (interaccedilatildeo com divalproato)
ANTIDEPRESSIVOS
AMITRIPTILINANORTRIPTILINA
TRAZODONA ndash tambeacutem accedilatildeo dual Destaque no tratamento da insocircnia e das disfunccedilotildees sexuais Dose de 25 a 50 mg antes de dormir
MIRTAZAPINA ndash tetraciacuteclico Natildeo inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina Aumenta a atividade noradreneacutergica e serotonineacutergica central aleacutem de ser antagonista alfa -1 adreneacutergico perifeacuterico e ter accedilatildeo agonista em receptores de histamina H1 causando sedaccedilatildeo Dose de 75 mg a 45 mg
Satildeo raacutepida e completamente absorvidos pelo trato gastrointestinal Atingem pico plasmaacutetico cerca de uma a trecircs horas apoacutes a administraccedilatildeo por via oral Haacute importante variaccedilatildeo individual no niacutevel plasmaacutetico dependendo da metabolizaccedilatildeo hepaacutetica de primeira passagem No plasma ligam-se a proteiacutenas quase que totalmente agraves proteiacutenas plasmaacuteticas Meia vida eacute longa (20 -40 h) Satildeo metabolizados no fiacutegado e eliminados principalmente pelos rins vaacuterios antipsicoacuteticos apresentam metaboacutelitos ativos
NEUROLEacutePTICOS TIacutePICOS
Derivados fenotiaziacutenicos aAlifaacuteticos clorpromazina levomepromazina propericiazina bPiperidinas tioridazina cPiperazinas flufenazina
Derivados tioxantecircnicos tiotixeno Derivados butirofenonas haloperidol droperidol e pimozida
As accedilotildees terapecircuticas dos neuroleacutepticos tiacutepicos devem-se ao 1Bloqueio dos receptores de Dopamina ndash D2
4Tuberoinfundibular ndash galactorreacuteia e siacutendrome neuroleacuteptica maligna
1 Nigroestriatal ndash acatisia parkisnonismo farmacoloacutegico distonia aguda tremor perioral e discinesias tardias Os quadro extrapiramidais causados pelos neuroleacutepticos podem ser agudo O parkisnonismo pode se desenvolver em 5 a 30 dias acatisia (inquietude motora) pode ocorrer em 5 a 60 dias e as distonias agudas de 1 a 5 dias apoacutes o iniacutecio do uso As discinesias tardias natildeo satildeo infrequentes nos pacientes em uso de neuroleacutepticos por mais de um ano
2Mesoliacutembicas ndashdiminuem os sintomas positivos da psicose ndash deliacuterios (crenccedilas distorcidas ou falsas e interpretaccedilatildeo incorreta das percepccedilotildees) alucinaccedilotildees (percepccedilotildees anormais particularmente auditivas) fala desorganizada e comportamento catatocircnico
3Mesocorticais ndash os sintomas negativos envolvem a reduccedilatildeo ou perda das funccedilotildees normais ndash afeto embotado (diminuiccedilatildeo na gama ou intensidade de expressatildeo emocional) alogia (diminuiccedilatildeo da fluecircncia da fala) e avoliccedilatildeo ( diminuiccedilatildeo do comportamento orientado por metas
2Bloqueio colineacutergico muscariacutenico -retenccedilatildeo urinaacuteria obstipaccedilatildeo
secura da boca aumento da pressatildeo intraocular taquicardia- A
dopamina e a Ach tecircm relaccedilatildeo reciacuteproca na via nigroestriatal onde os neurocircnios dopamineacutergicos fazem conexatildeo poacutes sinaacuteptica com os colineacutergicos Normalmente a dopa inibe a lib da Ach suprimindo sua atividade neste local Neste local os receptores D2 estatildeo sendo bloqueados pelo neuroleacuteptico portanto ali natildeo tem dopamina Se natildeo tem dopamina para suprimir a liberaccedilatildeo de Ach sobra Ach - diminui os sintomas extrapiramidais
3Bloqueio α1 adreneacutergico hipotensatildeo ortostaacutetica (principalmente os fenotiaziacutenicos)vasodilataccedilatildeo hipotermia
4Accedilatildeo anti-histamiacutenica ganho de peso e sonolecircncia
Apesar de diferenccedilas na estrutura e na sua afinidade pelo receptor D2 todos os antipsicoacuteticos tiacutepicos possuem eficaacutecia cliacutenica semelhante em doses padrotildees
Os neuroleacutepticos apresentam atividade ansioliacutetica anti-emeacutetica e sedativa anesteacutesica local e relaxante muscular alteram a percepccedilatildeo da dor e controlam os transtornos psicoacuteticos
Dessa maneira satildeo indicados no tratamento das anormalidades psiquiaacutetricas da dor associada agrave ansiedade da agitaccedilatildeo psicomotora ou insocircnia que natildeo melhoram com os benzodiazepiacutenicos e no tratamento de doentes durante a fase de suspensatildeo do uso de opioides
Efeitos ansioliacuteticos e antidepressivos melhoram as condiccedilotildees psicoloacutegicas dos pacientes refrataacuterios Melhora os efeitos dos analgeacutesicos podendo contribuir com a diminuiccedilatildeo da dose destes Anti-emeacuteticos
ENXAQUECAS
Estudos demonstram evidecircncias cliacutenicas de uma hipersensibilidade de receptores dopamineacutergicos em pacientes enxaquecosos
Sintomas prodrocircmicos e que acompanham uma crise de enxaqueca bocejo naacuteusea e vocircmito podem representar um estado de ativaccedilatildeo dopamineacutergica
Consequentemente uma modulaccedilatildeo na neurotransmissatildeo dopamineacutergica deve ser considerada na terapecircutica da crise de enxaqueca
A utilidade dos antagonistas dopamineacutergicos nestas situaccedilotildees tem sido atribuiacuteda mais ao seu poder anti-emeacutetico sedativo e por sua atuaccedilatildeo na motilidade gaacutestrica do que uma possiacutevel accedilatildeo anti-enxaquecosa
A clorpromazina tem-se mostrado eficaz em diferentes regimes terapecircuticos no tratamento da crise de enxaqueca na emergecircncia - clorpromazina IV na dose de 07 mgkg mostrou-se altamente eficaz no abortamento da crise em duas horas16 assim como o haloperidol na dose de 5 mg IV
OUTROS QUADROS DOLOROSOS
A melhora da dor com os neuroleacutepticos natildeo eacute necessariamente relacionada ao controle das anormalidades psiquiaacutetricas
Fenotiazinas e as Butirofenonas ndash associados a analgeacutesicos e antidepressivos dor crocircnica nociceptiva ou neuropaacutetica (quando natildeo haacute melhora com o uso destes agentes) da dor disesteacutesica e lancinante de neuropatias e da dor resultante de espasmo uretral
Satildeo eficazes no tratamento da artrite da siacutendrome dolorosa miofascial e de outras condiccedilotildees musculo- esqueleacuteticas
Fenotiazinas + ADs cefaleias cacircncer artrite e neuropatias Hipoacutetese de diminuir a degradaccedilatildeo dos ADs
O termo atiacutepico foi cunhado e primeiro aplicado para o conceito de eficaacutecia tiacutepica com efeitos colaterais atiacutepicos (menos efeitos extrapiramidais)
Os efeitos antipsicoacuteticos dos neuroleacutepticos atiacutepicos fazem-se primariamente via antagonismo nos receptores D2 e receptores serotonineacutergicos (5-HT2) O antagonismo do receptor 5-HT2 reduz a intensidade do bloqueio do receptor D2 no striatum e no coacutertex cerebral mas natildeo afeta o bloqueio dos receptores D2 no sistema liacutembico menor incidecircncia de efeitos extrapiramidais e pelo melhor efeito dos neuroleacutepticos atiacutepicos nos sintomas negativos da esquizofrenia em relaccedilatildeo aos neuroleacutepticos tiacutepicos Os antipsicoacuteticos atiacutepicos tambeacutem podem tratar sintomas negativos e melhorar o funcionamento cognitivo
Outras caracteriacutesticas que estreitam a definiccedilatildeo de atipicidade incluem ausecircncia de hiperprolactinemia maior eficaacutecia nos sintomas positivos negativos e de desorganizaccedilatildeo e ausecircncia de discinesia tardia ou distonia apoacutes administraccedilatildeo crocircnica Esse segundo grupo de propriedades parece caracterizar apenas a clozapina
Principais neuroleacutepticos atiacutepicos
Quetiapina (seroquel)ndash antagonista combinados dos receptores D2 e 5-HT2 ndash poucos sintomas extrapiramidais - afinidade por receptor histamiacutenico H1 ndash ganho de peso e sonolecircncia - apresentaccedilatildeo de 25 mg e 100 mg
Olanzapina (zyprexa)- satildeo antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2 -propriedades anti-histamiacutenicas - apresentaccedilatildeo 5 e 10 mg
Ziprasidona(gedeon) ndash antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2
-pouco aumento ou sem aumento de prolactina -NAtildeO possui afinidade por receptor histamiacutenicoH1pouca sedaccedilatildeo pouco ganho de peso -Antagonista do receptor serotonineacutergico 1D e inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina ndash podemos prever accedilotildees antidepressivas e ansioliacuteticas -apresentaccedilatildeo 40 e 80 mg
clozapina (leponex) liga-se aos receptores D1ndashD5 bem como aos receptores 5-HT2 aleacutem disso bloqueia os receptores α- 1adreneacutergicos H1 e muscariacutenicos A clozapina tem sido utilizada terapeuticamente em pacientes cujo tratamento com outros agentes antipsicoacuteticos falhou seja pela falta de eficaacutecia ou pelos efeitos adversos intoleraacuteveis A clozapina natildeo tem sido utilizada como faacutermaco de primeira linha devido a um risco pequeno poreacutem significativo de agranulocitose (cerca de 08 por ano) 25 e 100 mg
Outras indicaccedilotildees em geral
comparison of effect of preemptive use of oral gabapentin and pregabalin for acute post-operative pain after surgery under spinal anesthesia Bafna U Rajarajeshwaran K Khandelwal M Verma AP J anaesthesiol clin pharmacol 2014 jul 30 (3) 373-7
CONCLUSION We conclude that preemptive use of gabapentin 600mg and pregabalin 150 mg orally significantly reduces the postoperative rescue analgesic requirement and increases the duration of postoperative analgesia in patients undergoing elective gynecological surgeries under spinal anesthesia
we evaluated the analgesic effects of pregabalin delivered through the transdermal route in animal models of neuropathic pain Transdermally administered pregabalin increased the pain thresholds in response to mechanical stimuli in a partial sciatic nerve ligation model in rats and a spinal nerve ligation model in mice and surprisingly also in normal animals It is noteworthy that simple transdermal application of an aqueous solution of pregabalin is effective This could be a useful treatment option to
avoid or minimize the CNS-mediated side effects of orally administered pregabalin
Transdermal Administration of Aqueous Pregabalin Solution as a Potential Treatment Option for Patients with Neuropathic Pain to Avoid Central Nervous System-Mediated Side Effects
Fukasawa H1 Muratake H Nagae M Sugiyama K Shudo K BIOL pharm Bull 2104 sep10
Comparing the effect of pregabalin gabapentin and acetaminophen on post-dural puncture headache Mahoori A Noroozinia H Hasani E Saghaleini H Saudi J Anaest2014 jul 8 (3) 374-7
CONCLUSION Pregabalin and gabapentin are both useful and safe in management of PDPH but pregabalin is more effective in this regard
Medicamentos adjuvantes Que ajuda que presta auxiacutelio Medicamento que entra numa foacutermula para secundar a accedilatildeo do medicamento principal
Satildeo drogas originariamente desenvolvidas para outras indicaccedilotildees terapecircuticas utilizadas para aumentar a analgesia em circunstacircncias especiacuteficas isolada ou mais frequentemente associados a outras medicaccedilotildees analgeacutesicas
Vantagem no uso dos adjuvantes Efeito poupador de opioide Tratar outras queixas relacionadas a dor- pex contratura muscular parestesias alteraccedilotildees do sono Contrabalancear alguns efeitos das medicaccedilotildees analgeacutesicas (diminuir efeito convulsivo do tramadol pex)
Desvantagem no uso dos adjuvantes Interaccedilotildees medicamentosas Potencializar efeitos colaterais dos analgeacutesicos Dificuldade do paciente em aderir a tratamento com muacuteltiplos medicamentos
Impulsos normais que conduzem a dor
Fibra nociceptiva aferente
Lesatildeo Tecidual
Modulaccedilatildeo
rostrocaudal
Estiacutemulo
caudorrostral
Percepccedilatildeo
da Dor
Perda dos controles inibitoacuterios
A perda de modulaccedilatildeo rostrocaudal
causa dor exagerada devido ao
desbalanccedilo entre sinais caudorrostrais e
rostrocaudais
Fibra nociceptiva aferente
Estiacutemulo
nociceptivo Estiacutemulo
caudorrostral
Medula espinhal
Perda da
modulaccedilatildeo
rostrocaudal
Percepccedilatildeo de
dor exagerada
Estiacutemulo taacutetil
Sensibilizaccedilatildeo Central
Fibra taacutetil intacta
Logo apoacutes a lesatildeo do nervo o aumento na atividade
neuronal no corno posterior da medula espinal pode
induzir sensibilizaccedilatildeo central
Percepccedilatildeo
da Dor
Estiacutemulo
caudorrostral Modulaccedilatildeo
rostrocaudal Lesatildeo nervosa
Fibra aferente nociceptiva
Percepccedilatildeo
da Dor
(alodiacutenea)
Estiacutemulo
caudorrostral
Modulaccedilatildeo
rostrocaudal
As descargas anormais induzem sensibilizaccedilatildeo central
Medula
Coacutertex
Via aferente nociceptiva amplificada
Via descendente inibitoacuteria com menos efetividade
O papel da Sensibilizaccedilatildeo Central SENSIBILIZACcedilAtildeO CENTRAL
o Amplificaccedilatildeo da transmissatildeo nociceptiva aferente
o Menor inibiccedilatildeo descendente
o Consequecircncia HIPERALGESIA e ALODIacuteNIA
Visatildeo Geral das Vias Ascendentes e Descendentes da Dor 1
1 Figura cortesia de Kenneth L Casey MD 2008 2National Pharmaceutical Council (NPC) Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) Pain Current
understanding of assessment management and treatments [monograph] December 2001
Taacutelamo
Prosenceacutefalo Liacutembico
Medula Espinhal
Descendente Ascendente
Sistema de
entrada
Discriminaccedilatildeo
Sentimento - Emoccedilatildeo
Controle Central
Tronco Encefaacutelico
Interneurocircnios
Fibra Nociceptiva Aferente
Fibras Corticobulbares
Coacutertex Somatosensorial
Funiacuteculo Dorsolateral
Coacutertex Somatosensorial
Espinobulbar
Trato
Espinotalacircmico
Meyer-Rosberg et al Eur J Pain 2001 5 379-389
Sintomas Concomitantes
Significativos
Terapia Direcionada ao Mecanismo para Dor
Crocircnica
ATCs (amitriptilina)
Serotoninanoradrenalinadopamina
Bloqueio NaV+
IRNSs (duloxetina)
Serotoninanoradrenalina
Antagonistas α2 (pregabalina
gabapentina)
Modulaccedilatildeo do canal de Ca2+
Anti-convulsivantes mais antigos
(carbamazepina lamotrigina)
Bloqueio de NaV+
Anesteacutesicos locais (lidocaiacutena)
Opioacuteides (oxicodona tramadol)
Agonistas do μ-Receptor
Vaniloacuteides (capsaicina) Depleta os reservatoacuterios de substacircncia P
IRNS=Inibidores da recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina ATC=Antidepressivos triciacuteclicos
1 Jensen et al Diabetes Vasc Dis Res 20063(2)108-19 2 Kroenke et al Gen Hosp Psychiatry 200931(3)206-19
DOR NOCICEPTIVA - deve-se seguir as recomendaccedilotildees da escada analgeacutesica da OMS utilizando-se inicialmente os analgeacutesicos convencionais e depois se necessaacuterio os opioides fracos e os opioides fortes Em qualquer etapa do tratamento pode-se utilizar drogas adjuvantes
DOR NEUROPAacuteTICA - a escada analgeacutesica natildeo se aplica e as drogas adjuvantes assumem o papel de protagonista Isto inclui as drogas antiepileacutepticas
Guideline 1st line 2nd line
The European Federation of Neurological Societies (EFNS)
Pregabalina gabapentina TCAs duloxetina venlafaxina ER lidocaina(toacutepica)
Tramadol opioides capsaicina
The International Association for the Study of Pain (IASP)
Pregabalina gabapentina TCAs duloxetina venlafaxina lidocaina (toacutepica)
Analgeacutesicos opioides tramadol
The Canadian Pain Society (CPS)
Pregabalina TCAs Gabapentina
SNRIs lidocaina (toacutepica)
Recomendaccedilatildeo para tratamento da dor neuropaacutetica perifeacuterica
1 Attal N etal Eur J Neurolol 2010 17 1113-18 2 Dworkin RH et al Mayo Clin Proc 201085 (3 suppl)53-14 3 Moulin DE et Al Pain Res Manag 2007 12 13-25
Algoritmo do Tratamento da Dor Neuropaacutetica Perifeacuterica
Demonstra-se um efeito de aliacutevio da dor em pacientes com alodiacutenea que tenham utilizado lidocaiacutena toacutepica
Sim Natildeo
Sim Natildeo
Natildeo
Sim
Dor neuropaacutetica perifeacuterica
Neuralgia poacutes-herpeacutetica e neuropatia focal
Gabapentina Pregabalina Antidepressivos Duais
Gabapentina Pregabalina Antidepressivos Duais
Tramadol Oxicodona
Adesivo de lidocaiacutena
Contra-indicaccedilatildeo de Antidepressivo Triciacuteclico
Contra-indicaccedilatildeo de Antidepressivo Triciacuteclico
Finnerup NB Otto M McQuay HJ Jensen TS Sindrup SH Algorithm for neuropathic pain treatment an evidence based proposal Pain 2005 Dec 5118(3)289-305 Epub 2005 Oct 6 Review
RECOMENDACcedilOtildeES DE PRESCRICcedilAtildeO PARA MEDICAMENTOS DE PRIMEIRA LINHA
MEDICACcedilAtildeO DOSE INICIAL TITULACcedilAtildeO DOSE MAacuteXIMA
DURACcedilAtildeO DO ESTUDO
Gabapentina 100-300 mg antes de dormir
100- 300 mg 3xdia a cada 1 a sete dias
3600 mg 3-8 semanas + 2 semanas na dose maacutexima
Pregabalina 50 mg 3xdia ou 75 mg 2xdia
para 300 mgdia apoacutes 3 a 7 dias depois 150 mgdia a cada 3-7 dias
600 mg 4 semanas
Duloxetina 30 mg 1xdia 60 mg apoacutes 1 semana 60 mg 4 semanas
Venlafaxina 375 mg1xdia 75 mg a cada semana 225 mg 4-6 semanas
TCAs amitriptilina nortriptilina
25 mg antes de dormir
25 mg a cada 3-7 dias 150 mgdia 6-8 semanas com gt semanas na dose maacutex tolerada
Ligantes 2-
SNRIs
Lidocaina toacutepica
Max 5adesivos por 12 h
Nenhuma necessaacuteria Max 3 patchesdiap
or 12-18 h
3 semanas
Dworkin R H et al Mati Clin Proc 2010 85 (3 suppL) 53-14
Pregabalina Propriedades
Quiacutemicas
bull Aminoaacutecido
bull Cruza facilmente a barreira hecircmato-
encefaacutelica
bull Natildeo age sobre os receptores GABA
Pregabalina
S-(+)-3-isobutilGABA
Silverman y col J Med Chem 1991342295-2298
H3
N
+
O -
(S)
O
-
O que a Pregabalina fazhellip
bull Pregabalina se une agrave sub-unidade 2- dos canais de caacutelcio dependentes
de voltagem
bull Pregabalina reduz a entrada de caacutelcio nas terminaccedilotildees preacute-sinaacutepticas dos
neurocircnios hiperexcitados
bull Reduz a liberaccedilatildeo de neurotransmissores excitatoacuterios Exemplo
glutamato sustacircncia P noradrenalina
bull Atividade Analgeacutesica Ansioliacutetica e Anticonvulsivante
Gee et al 1996 Fink et al 2002 Fehrenbacher et al 2003 Dooley et al 2002
Maneuf et al 2001 Bialer et al 1999 Welty et al 1997
Pregabalina - Mecanismo de Accedilatildeo
Estrutura do Modulador de
Voltagem Canal de Caacutelcio
Pregabalina Perfil Farmacocineacutetico
Favoraacutevel
Concentraccedilatildeo efetiva plasmaacutetica mantida clinicamente efetivo com duas ou trecircs vezes ao dia
Ben-Menachem E et al Pregabalin pharmacology and its relevance to clinical practice Epilepsia 2004 45(6) 13-18 Gajraj NM et al Anesth Analg 2007 1051805-1815 Sills GJ Curr Op
Pharmacol 2006 6(1) 108-113
Sem Interaccedilatildeo com o citocromo P450
Variaacutevel
Absorccedilatildeo
Absorccedilatildeo
Farmacocineacutetica
(150ndash600 mgday)
Propriedades
Tmax
1 h
90Sem interaccedilatildeo
com alimentos
Farmacocineacutetica Linear
Relevacircncia Cliacutenica
Raacutepido alcance de niacuteveis plasmaacuteticos
Consistente com ajustamento da dose
Administraccedilatildeo com ou sem alimento
A dosagem relaciona-se com o aumento
da resposta cliacutenica
Meia-vida plasmaacutetica
Estado de Equiliacutebrio
Ligaccedilatildeo Proteacuteica
Metabolismo
Excreccedilatildeo Renal
63 h
24 ndash 48h
Natildeo
Natildeo (lt2)
cada
Dose 2x ao dia (3x ao dia eacute outra opccedilatildeo)
Raacutepido potencial de ajuste de dose
Sem deslocamento de faacutermacos que se ligam a proteiacutenas
Sem efeitos hepaacuteticos
ciecircncia Renal
Absorccedilatildeo de Pregabalina
Wesche Bockbrader Presented at 24th Annual Scientific Meeting of the American Pain Society 2005
Linear e Proporcional agrave Dosagem dentro da faixa de utilizaccedilatildeo
terapecircutica (150-600 mgdia)
Eventos Adversos Mais FrequentesDagger nos Estudos sobre Dor Neuropaacutetica Perifeacuterica
( de Pacientes)
Placebo
(n=764)
Pregabalina (mgdia) Todas as doses de pregabalina em
conjunto
150
(n=427)
300
(n=509)
600
(n=459)
Incidecircncia
(n=1556)
Descontinuado
(n=1556)
Tontura 64 133 255 296 217 31
Sonolecircncia 38 98 159 176 138 26
Edema
Perifeacuterico (apoacutes
2 a 3 semanas)
18 52 120 135 95 08
Boca seca 18 47 53 81 59 03
Plt005 todas pregabalinas vs placebo
Dagger Ocorrecircncia ge5 nos pacientes tratados com pregabalina e frequecircncia maior que placebo
Bula de Lyrica httpwwwpfizercomfilesproductsuspi_lyricapdf
Accedilatildeo Prolonga a inativaccedilatildeo dos canais de Na voltagem dependentes bloqueando as respostas repetitivas dos neurocircnios Ec diminui concentraccedilatildeo de folatos agranulocitose rash cutacircneo Ind Parece ter menor eficaacutecia em relaccedilatildeo agraves outras drogas para dores neuropaacuteticas Polineuropatia axonal sensitivo dolorosa do HIV dor central poacutes AVC lesotildees da medula espinhal Dose 50-400 mg
2ordf LINHA - LAMOTRIGINA
Antidepressivos ACcedilAtildeO Sistema inibitoacuterio descendente da dor em vias noradreneacutergicas serotonineacutergicas Inibem a transmissatildeo nociceptiva entre o primeiro e o segundo neurocircnios em niacutevel medular Aumentam a afinidade dos opioides a seus receptores Esses efeitos ocorrem antes mesmo das duas semanas necessaacuterias para o iniacutecio do efeito antidepressivo dessas medicaccedilotildees
Vane LA Manual de faacutermacos em anestesia Rio de JaneiroSBA2006 Stoelting RK Hillier SC Pharmacology amp physiology in anesthetic practice 4 ed Baltimore Lippincott Willians amp Wikins 2006
Triciacuteclicos ndash os mais utilizados ndash amitriptilina e nortriptilina Obs ndash nortriptilina ndash eacute um metaboacutelito da amitriptilina Ambos aumentam a concentraccedilatildeo de serotonina e noradrenalina na fenda sinaacuteptica diminuindo a recaptaccedilatildeo preacute-sinaacuteptica desses neurotransmissores Satildeo utilizados em dor neuropaacutetica principalmente quando a queixa eacute queimaccedilatildeo profilaxia da enxaqueca Contraindicados em pacientes com glaucoma de acircngulo estreito e com arritmias cardiacuteacas
Dose 25 -100 mgdia
Antidepressivos duais ndash Duloxetina ndash inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina de maneira igualitaacuteria dose 30 -60 mg podendo chegar a 120 mg Metabolismo hepaacutetico e excreccedilatildeo renal Geralmente natildeo aumenta o apetite nem causa sonolecircncia raramente causa disfunccedilatildeo sexual
Venlaflaxina ndash inibe a recaptaccedilatildeo se serotonina e noradrenalina ndash 7030 Caacutepsulas de liberaccedilatildeo prolongada de 375 75 e 150 mg ndash Em psiquiatria utilizado para TAG podem chegar a 225 mg
Sistema TCAs SNRIs
Sistema digestivo Constipaccedilatildeo boca seca retenccedilatildeo urinaacuteria
Constipaccedilatildeo diarreia boca seca naacuteusea apetite reduzido
CSN Distuacuterbios cognitivos tontura sonolecircncia sedaccedilatildeo
Tontura sonolecircncia
Cardiovascular Hipotensatildeo ortostaacutetica palpitaccedilotildees
Hipertensatildeo
Outros Visatildeo embaccedilada siacutencopes distuacuterbios ao andar sudorese
Enzima hepaacuteticas elevadas glicemia elevada sudorese
Attal N Finnerup NB Pain Clinical updates 2010 18 (9) 1-8
Efeitos Adversos dos Antidepressivos
NEURALGIA DO TRIGEcircMEO ndash 1ordf LINHA
DOR NEUROPAacuteTICA ndash 3ordf LINHA
Outras indicaccedilotildees dos anticonvulsivantes
Accedilatildeo bloqueia canais de soacutedio voltagem dependentes em niacuteveis poacutes sinaacutepticos e preacute sinaacutepticos reduzindo ou inibindo a liberaccedilatildeo de neurotransmissores ppte Glutamato EC diplopia visatildeo borrada sonolecircncia cefaleia epigastralgia reaccedilatildeo cutacircnea e agranulocitose Ind Neuralgia do trigecircmeo neuropatia diabeacutetica diferentes tipos de dor neuropaacutetica em geral Doses 100 a 1600mgdia
carbamazepina
Accedilatildeo bloqueia canais de Na voltagem dependentes com isso estabiliza as membranas neuronais hiperexcitadas inibindo o disparo neuronal repetitivo e diminui os impulsos sinaacutepticos EC espectro similar agrave CBZ poreacutem mais segura e mais tolerada Ind Neuralgia do trigecircmeo neuropatia diabeacutetica diferentes tipos de dor neuropaacutetica em geral Dose300-2400mgdia
Oxcarbazepina
Outras ndash hidantoina e lamotrigina
PROFILAXIA DAS ENXAQUECAS
Drogas Antiepileacutepticas Neuromoduladoras no Tratamento Profilaacutetico da Enxaqueca
Apenas divalproato valproato e topiramato satildeo indicados para enxaqueca com e sem aura (niacutevel A)
Estemalik Tepper Neuropsychiatric Disease and Treatment 2013
Gabapentina ndash dados conflitantes (Niacutevel U) Carbamazepina oxcarbazepina ndash natildeo recomendadas Lamotrigina ndash Eficaz somente para a aura (interaccedilatildeo com divalproato)
ANTIDEPRESSIVOS
AMITRIPTILINANORTRIPTILINA
TRAZODONA ndash tambeacutem accedilatildeo dual Destaque no tratamento da insocircnia e das disfunccedilotildees sexuais Dose de 25 a 50 mg antes de dormir
MIRTAZAPINA ndash tetraciacuteclico Natildeo inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina Aumenta a atividade noradreneacutergica e serotonineacutergica central aleacutem de ser antagonista alfa -1 adreneacutergico perifeacuterico e ter accedilatildeo agonista em receptores de histamina H1 causando sedaccedilatildeo Dose de 75 mg a 45 mg
Satildeo raacutepida e completamente absorvidos pelo trato gastrointestinal Atingem pico plasmaacutetico cerca de uma a trecircs horas apoacutes a administraccedilatildeo por via oral Haacute importante variaccedilatildeo individual no niacutevel plasmaacutetico dependendo da metabolizaccedilatildeo hepaacutetica de primeira passagem No plasma ligam-se a proteiacutenas quase que totalmente agraves proteiacutenas plasmaacuteticas Meia vida eacute longa (20 -40 h) Satildeo metabolizados no fiacutegado e eliminados principalmente pelos rins vaacuterios antipsicoacuteticos apresentam metaboacutelitos ativos
NEUROLEacutePTICOS TIacutePICOS
Derivados fenotiaziacutenicos aAlifaacuteticos clorpromazina levomepromazina propericiazina bPiperidinas tioridazina cPiperazinas flufenazina
Derivados tioxantecircnicos tiotixeno Derivados butirofenonas haloperidol droperidol e pimozida
As accedilotildees terapecircuticas dos neuroleacutepticos tiacutepicos devem-se ao 1Bloqueio dos receptores de Dopamina ndash D2
4Tuberoinfundibular ndash galactorreacuteia e siacutendrome neuroleacuteptica maligna
1 Nigroestriatal ndash acatisia parkisnonismo farmacoloacutegico distonia aguda tremor perioral e discinesias tardias Os quadro extrapiramidais causados pelos neuroleacutepticos podem ser agudo O parkisnonismo pode se desenvolver em 5 a 30 dias acatisia (inquietude motora) pode ocorrer em 5 a 60 dias e as distonias agudas de 1 a 5 dias apoacutes o iniacutecio do uso As discinesias tardias natildeo satildeo infrequentes nos pacientes em uso de neuroleacutepticos por mais de um ano
2Mesoliacutembicas ndashdiminuem os sintomas positivos da psicose ndash deliacuterios (crenccedilas distorcidas ou falsas e interpretaccedilatildeo incorreta das percepccedilotildees) alucinaccedilotildees (percepccedilotildees anormais particularmente auditivas) fala desorganizada e comportamento catatocircnico
3Mesocorticais ndash os sintomas negativos envolvem a reduccedilatildeo ou perda das funccedilotildees normais ndash afeto embotado (diminuiccedilatildeo na gama ou intensidade de expressatildeo emocional) alogia (diminuiccedilatildeo da fluecircncia da fala) e avoliccedilatildeo ( diminuiccedilatildeo do comportamento orientado por metas
2Bloqueio colineacutergico muscariacutenico -retenccedilatildeo urinaacuteria obstipaccedilatildeo
secura da boca aumento da pressatildeo intraocular taquicardia- A
dopamina e a Ach tecircm relaccedilatildeo reciacuteproca na via nigroestriatal onde os neurocircnios dopamineacutergicos fazem conexatildeo poacutes sinaacuteptica com os colineacutergicos Normalmente a dopa inibe a lib da Ach suprimindo sua atividade neste local Neste local os receptores D2 estatildeo sendo bloqueados pelo neuroleacuteptico portanto ali natildeo tem dopamina Se natildeo tem dopamina para suprimir a liberaccedilatildeo de Ach sobra Ach - diminui os sintomas extrapiramidais
3Bloqueio α1 adreneacutergico hipotensatildeo ortostaacutetica (principalmente os fenotiaziacutenicos)vasodilataccedilatildeo hipotermia
4Accedilatildeo anti-histamiacutenica ganho de peso e sonolecircncia
Apesar de diferenccedilas na estrutura e na sua afinidade pelo receptor D2 todos os antipsicoacuteticos tiacutepicos possuem eficaacutecia cliacutenica semelhante em doses padrotildees
Os neuroleacutepticos apresentam atividade ansioliacutetica anti-emeacutetica e sedativa anesteacutesica local e relaxante muscular alteram a percepccedilatildeo da dor e controlam os transtornos psicoacuteticos
Dessa maneira satildeo indicados no tratamento das anormalidades psiquiaacutetricas da dor associada agrave ansiedade da agitaccedilatildeo psicomotora ou insocircnia que natildeo melhoram com os benzodiazepiacutenicos e no tratamento de doentes durante a fase de suspensatildeo do uso de opioides
Efeitos ansioliacuteticos e antidepressivos melhoram as condiccedilotildees psicoloacutegicas dos pacientes refrataacuterios Melhora os efeitos dos analgeacutesicos podendo contribuir com a diminuiccedilatildeo da dose destes Anti-emeacuteticos
ENXAQUECAS
Estudos demonstram evidecircncias cliacutenicas de uma hipersensibilidade de receptores dopamineacutergicos em pacientes enxaquecosos
Sintomas prodrocircmicos e que acompanham uma crise de enxaqueca bocejo naacuteusea e vocircmito podem representar um estado de ativaccedilatildeo dopamineacutergica
Consequentemente uma modulaccedilatildeo na neurotransmissatildeo dopamineacutergica deve ser considerada na terapecircutica da crise de enxaqueca
A utilidade dos antagonistas dopamineacutergicos nestas situaccedilotildees tem sido atribuiacuteda mais ao seu poder anti-emeacutetico sedativo e por sua atuaccedilatildeo na motilidade gaacutestrica do que uma possiacutevel accedilatildeo anti-enxaquecosa
A clorpromazina tem-se mostrado eficaz em diferentes regimes terapecircuticos no tratamento da crise de enxaqueca na emergecircncia - clorpromazina IV na dose de 07 mgkg mostrou-se altamente eficaz no abortamento da crise em duas horas16 assim como o haloperidol na dose de 5 mg IV
OUTROS QUADROS DOLOROSOS
A melhora da dor com os neuroleacutepticos natildeo eacute necessariamente relacionada ao controle das anormalidades psiquiaacutetricas
Fenotiazinas e as Butirofenonas ndash associados a analgeacutesicos e antidepressivos dor crocircnica nociceptiva ou neuropaacutetica (quando natildeo haacute melhora com o uso destes agentes) da dor disesteacutesica e lancinante de neuropatias e da dor resultante de espasmo uretral
Satildeo eficazes no tratamento da artrite da siacutendrome dolorosa miofascial e de outras condiccedilotildees musculo- esqueleacuteticas
Fenotiazinas + ADs cefaleias cacircncer artrite e neuropatias Hipoacutetese de diminuir a degradaccedilatildeo dos ADs
O termo atiacutepico foi cunhado e primeiro aplicado para o conceito de eficaacutecia tiacutepica com efeitos colaterais atiacutepicos (menos efeitos extrapiramidais)
Os efeitos antipsicoacuteticos dos neuroleacutepticos atiacutepicos fazem-se primariamente via antagonismo nos receptores D2 e receptores serotonineacutergicos (5-HT2) O antagonismo do receptor 5-HT2 reduz a intensidade do bloqueio do receptor D2 no striatum e no coacutertex cerebral mas natildeo afeta o bloqueio dos receptores D2 no sistema liacutembico menor incidecircncia de efeitos extrapiramidais e pelo melhor efeito dos neuroleacutepticos atiacutepicos nos sintomas negativos da esquizofrenia em relaccedilatildeo aos neuroleacutepticos tiacutepicos Os antipsicoacuteticos atiacutepicos tambeacutem podem tratar sintomas negativos e melhorar o funcionamento cognitivo
Outras caracteriacutesticas que estreitam a definiccedilatildeo de atipicidade incluem ausecircncia de hiperprolactinemia maior eficaacutecia nos sintomas positivos negativos e de desorganizaccedilatildeo e ausecircncia de discinesia tardia ou distonia apoacutes administraccedilatildeo crocircnica Esse segundo grupo de propriedades parece caracterizar apenas a clozapina
Principais neuroleacutepticos atiacutepicos
Quetiapina (seroquel)ndash antagonista combinados dos receptores D2 e 5-HT2 ndash poucos sintomas extrapiramidais - afinidade por receptor histamiacutenico H1 ndash ganho de peso e sonolecircncia - apresentaccedilatildeo de 25 mg e 100 mg
Olanzapina (zyprexa)- satildeo antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2 -propriedades anti-histamiacutenicas - apresentaccedilatildeo 5 e 10 mg
Ziprasidona(gedeon) ndash antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2
-pouco aumento ou sem aumento de prolactina -NAtildeO possui afinidade por receptor histamiacutenicoH1pouca sedaccedilatildeo pouco ganho de peso -Antagonista do receptor serotonineacutergico 1D e inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina ndash podemos prever accedilotildees antidepressivas e ansioliacuteticas -apresentaccedilatildeo 40 e 80 mg
clozapina (leponex) liga-se aos receptores D1ndashD5 bem como aos receptores 5-HT2 aleacutem disso bloqueia os receptores α- 1adreneacutergicos H1 e muscariacutenicos A clozapina tem sido utilizada terapeuticamente em pacientes cujo tratamento com outros agentes antipsicoacuteticos falhou seja pela falta de eficaacutecia ou pelos efeitos adversos intoleraacuteveis A clozapina natildeo tem sido utilizada como faacutermaco de primeira linha devido a um risco pequeno poreacutem significativo de agranulocitose (cerca de 08 por ano) 25 e 100 mg
Outras indicaccedilotildees em geral
comparison of effect of preemptive use of oral gabapentin and pregabalin for acute post-operative pain after surgery under spinal anesthesia Bafna U Rajarajeshwaran K Khandelwal M Verma AP J anaesthesiol clin pharmacol 2014 jul 30 (3) 373-7
CONCLUSION We conclude that preemptive use of gabapentin 600mg and pregabalin 150 mg orally significantly reduces the postoperative rescue analgesic requirement and increases the duration of postoperative analgesia in patients undergoing elective gynecological surgeries under spinal anesthesia
we evaluated the analgesic effects of pregabalin delivered through the transdermal route in animal models of neuropathic pain Transdermally administered pregabalin increased the pain thresholds in response to mechanical stimuli in a partial sciatic nerve ligation model in rats and a spinal nerve ligation model in mice and surprisingly also in normal animals It is noteworthy that simple transdermal application of an aqueous solution of pregabalin is effective This could be a useful treatment option to
avoid or minimize the CNS-mediated side effects of orally administered pregabalin
Transdermal Administration of Aqueous Pregabalin Solution as a Potential Treatment Option for Patients with Neuropathic Pain to Avoid Central Nervous System-Mediated Side Effects
Fukasawa H1 Muratake H Nagae M Sugiyama K Shudo K BIOL pharm Bull 2104 sep10
Comparing the effect of pregabalin gabapentin and acetaminophen on post-dural puncture headache Mahoori A Noroozinia H Hasani E Saghaleini H Saudi J Anaest2014 jul 8 (3) 374-7
CONCLUSION Pregabalin and gabapentin are both useful and safe in management of PDPH but pregabalin is more effective in this regard
Vantagem no uso dos adjuvantes Efeito poupador de opioide Tratar outras queixas relacionadas a dor- pex contratura muscular parestesias alteraccedilotildees do sono Contrabalancear alguns efeitos das medicaccedilotildees analgeacutesicas (diminuir efeito convulsivo do tramadol pex)
Desvantagem no uso dos adjuvantes Interaccedilotildees medicamentosas Potencializar efeitos colaterais dos analgeacutesicos Dificuldade do paciente em aderir a tratamento com muacuteltiplos medicamentos
Impulsos normais que conduzem a dor
Fibra nociceptiva aferente
Lesatildeo Tecidual
Modulaccedilatildeo
rostrocaudal
Estiacutemulo
caudorrostral
Percepccedilatildeo
da Dor
Perda dos controles inibitoacuterios
A perda de modulaccedilatildeo rostrocaudal
causa dor exagerada devido ao
desbalanccedilo entre sinais caudorrostrais e
rostrocaudais
Fibra nociceptiva aferente
Estiacutemulo
nociceptivo Estiacutemulo
caudorrostral
Medula espinhal
Perda da
modulaccedilatildeo
rostrocaudal
Percepccedilatildeo de
dor exagerada
Estiacutemulo taacutetil
Sensibilizaccedilatildeo Central
Fibra taacutetil intacta
Logo apoacutes a lesatildeo do nervo o aumento na atividade
neuronal no corno posterior da medula espinal pode
induzir sensibilizaccedilatildeo central
Percepccedilatildeo
da Dor
Estiacutemulo
caudorrostral Modulaccedilatildeo
rostrocaudal Lesatildeo nervosa
Fibra aferente nociceptiva
Percepccedilatildeo
da Dor
(alodiacutenea)
Estiacutemulo
caudorrostral
Modulaccedilatildeo
rostrocaudal
As descargas anormais induzem sensibilizaccedilatildeo central
Medula
Coacutertex
Via aferente nociceptiva amplificada
Via descendente inibitoacuteria com menos efetividade
O papel da Sensibilizaccedilatildeo Central SENSIBILIZACcedilAtildeO CENTRAL
o Amplificaccedilatildeo da transmissatildeo nociceptiva aferente
o Menor inibiccedilatildeo descendente
o Consequecircncia HIPERALGESIA e ALODIacuteNIA
Visatildeo Geral das Vias Ascendentes e Descendentes da Dor 1
1 Figura cortesia de Kenneth L Casey MD 2008 2National Pharmaceutical Council (NPC) Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) Pain Current
understanding of assessment management and treatments [monograph] December 2001
Taacutelamo
Prosenceacutefalo Liacutembico
Medula Espinhal
Descendente Ascendente
Sistema de
entrada
Discriminaccedilatildeo
Sentimento - Emoccedilatildeo
Controle Central
Tronco Encefaacutelico
Interneurocircnios
Fibra Nociceptiva Aferente
Fibras Corticobulbares
Coacutertex Somatosensorial
Funiacuteculo Dorsolateral
Coacutertex Somatosensorial
Espinobulbar
Trato
Espinotalacircmico
Meyer-Rosberg et al Eur J Pain 2001 5 379-389
Sintomas Concomitantes
Significativos
Terapia Direcionada ao Mecanismo para Dor
Crocircnica
ATCs (amitriptilina)
Serotoninanoradrenalinadopamina
Bloqueio NaV+
IRNSs (duloxetina)
Serotoninanoradrenalina
Antagonistas α2 (pregabalina
gabapentina)
Modulaccedilatildeo do canal de Ca2+
Anti-convulsivantes mais antigos
(carbamazepina lamotrigina)
Bloqueio de NaV+
Anesteacutesicos locais (lidocaiacutena)
Opioacuteides (oxicodona tramadol)
Agonistas do μ-Receptor
Vaniloacuteides (capsaicina) Depleta os reservatoacuterios de substacircncia P
IRNS=Inibidores da recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina ATC=Antidepressivos triciacuteclicos
1 Jensen et al Diabetes Vasc Dis Res 20063(2)108-19 2 Kroenke et al Gen Hosp Psychiatry 200931(3)206-19
DOR NOCICEPTIVA - deve-se seguir as recomendaccedilotildees da escada analgeacutesica da OMS utilizando-se inicialmente os analgeacutesicos convencionais e depois se necessaacuterio os opioides fracos e os opioides fortes Em qualquer etapa do tratamento pode-se utilizar drogas adjuvantes
DOR NEUROPAacuteTICA - a escada analgeacutesica natildeo se aplica e as drogas adjuvantes assumem o papel de protagonista Isto inclui as drogas antiepileacutepticas
Guideline 1st line 2nd line
The European Federation of Neurological Societies (EFNS)
Pregabalina gabapentina TCAs duloxetina venlafaxina ER lidocaina(toacutepica)
Tramadol opioides capsaicina
The International Association for the Study of Pain (IASP)
Pregabalina gabapentina TCAs duloxetina venlafaxina lidocaina (toacutepica)
Analgeacutesicos opioides tramadol
The Canadian Pain Society (CPS)
Pregabalina TCAs Gabapentina
SNRIs lidocaina (toacutepica)
Recomendaccedilatildeo para tratamento da dor neuropaacutetica perifeacuterica
1 Attal N etal Eur J Neurolol 2010 17 1113-18 2 Dworkin RH et al Mayo Clin Proc 201085 (3 suppl)53-14 3 Moulin DE et Al Pain Res Manag 2007 12 13-25
Algoritmo do Tratamento da Dor Neuropaacutetica Perifeacuterica
Demonstra-se um efeito de aliacutevio da dor em pacientes com alodiacutenea que tenham utilizado lidocaiacutena toacutepica
Sim Natildeo
Sim Natildeo
Natildeo
Sim
Dor neuropaacutetica perifeacuterica
Neuralgia poacutes-herpeacutetica e neuropatia focal
Gabapentina Pregabalina Antidepressivos Duais
Gabapentina Pregabalina Antidepressivos Duais
Tramadol Oxicodona
Adesivo de lidocaiacutena
Contra-indicaccedilatildeo de Antidepressivo Triciacuteclico
Contra-indicaccedilatildeo de Antidepressivo Triciacuteclico
Finnerup NB Otto M McQuay HJ Jensen TS Sindrup SH Algorithm for neuropathic pain treatment an evidence based proposal Pain 2005 Dec 5118(3)289-305 Epub 2005 Oct 6 Review
RECOMENDACcedilOtildeES DE PRESCRICcedilAtildeO PARA MEDICAMENTOS DE PRIMEIRA LINHA
MEDICACcedilAtildeO DOSE INICIAL TITULACcedilAtildeO DOSE MAacuteXIMA
DURACcedilAtildeO DO ESTUDO
Gabapentina 100-300 mg antes de dormir
100- 300 mg 3xdia a cada 1 a sete dias
3600 mg 3-8 semanas + 2 semanas na dose maacutexima
Pregabalina 50 mg 3xdia ou 75 mg 2xdia
para 300 mgdia apoacutes 3 a 7 dias depois 150 mgdia a cada 3-7 dias
600 mg 4 semanas
Duloxetina 30 mg 1xdia 60 mg apoacutes 1 semana 60 mg 4 semanas
Venlafaxina 375 mg1xdia 75 mg a cada semana 225 mg 4-6 semanas
TCAs amitriptilina nortriptilina
25 mg antes de dormir
25 mg a cada 3-7 dias 150 mgdia 6-8 semanas com gt semanas na dose maacutex tolerada
Ligantes 2-
SNRIs
Lidocaina toacutepica
Max 5adesivos por 12 h
Nenhuma necessaacuteria Max 3 patchesdiap
or 12-18 h
3 semanas
Dworkin R H et al Mati Clin Proc 2010 85 (3 suppL) 53-14
Pregabalina Propriedades
Quiacutemicas
bull Aminoaacutecido
bull Cruza facilmente a barreira hecircmato-
encefaacutelica
bull Natildeo age sobre os receptores GABA
Pregabalina
S-(+)-3-isobutilGABA
Silverman y col J Med Chem 1991342295-2298
H3
N
+
O -
(S)
O
-
O que a Pregabalina fazhellip
bull Pregabalina se une agrave sub-unidade 2- dos canais de caacutelcio dependentes
de voltagem
bull Pregabalina reduz a entrada de caacutelcio nas terminaccedilotildees preacute-sinaacutepticas dos
neurocircnios hiperexcitados
bull Reduz a liberaccedilatildeo de neurotransmissores excitatoacuterios Exemplo
glutamato sustacircncia P noradrenalina
bull Atividade Analgeacutesica Ansioliacutetica e Anticonvulsivante
Gee et al 1996 Fink et al 2002 Fehrenbacher et al 2003 Dooley et al 2002
Maneuf et al 2001 Bialer et al 1999 Welty et al 1997
Pregabalina - Mecanismo de Accedilatildeo
Estrutura do Modulador de
Voltagem Canal de Caacutelcio
Pregabalina Perfil Farmacocineacutetico
Favoraacutevel
Concentraccedilatildeo efetiva plasmaacutetica mantida clinicamente efetivo com duas ou trecircs vezes ao dia
Ben-Menachem E et al Pregabalin pharmacology and its relevance to clinical practice Epilepsia 2004 45(6) 13-18 Gajraj NM et al Anesth Analg 2007 1051805-1815 Sills GJ Curr Op
Pharmacol 2006 6(1) 108-113
Sem Interaccedilatildeo com o citocromo P450
Variaacutevel
Absorccedilatildeo
Absorccedilatildeo
Farmacocineacutetica
(150ndash600 mgday)
Propriedades
Tmax
1 h
90Sem interaccedilatildeo
com alimentos
Farmacocineacutetica Linear
Relevacircncia Cliacutenica
Raacutepido alcance de niacuteveis plasmaacuteticos
Consistente com ajustamento da dose
Administraccedilatildeo com ou sem alimento
A dosagem relaciona-se com o aumento
da resposta cliacutenica
Meia-vida plasmaacutetica
Estado de Equiliacutebrio
Ligaccedilatildeo Proteacuteica
Metabolismo
Excreccedilatildeo Renal
63 h
24 ndash 48h
Natildeo
Natildeo (lt2)
cada
Dose 2x ao dia (3x ao dia eacute outra opccedilatildeo)
Raacutepido potencial de ajuste de dose
Sem deslocamento de faacutermacos que se ligam a proteiacutenas
Sem efeitos hepaacuteticos
ciecircncia Renal
Absorccedilatildeo de Pregabalina
Wesche Bockbrader Presented at 24th Annual Scientific Meeting of the American Pain Society 2005
Linear e Proporcional agrave Dosagem dentro da faixa de utilizaccedilatildeo
terapecircutica (150-600 mgdia)
Eventos Adversos Mais FrequentesDagger nos Estudos sobre Dor Neuropaacutetica Perifeacuterica
( de Pacientes)
Placebo
(n=764)
Pregabalina (mgdia) Todas as doses de pregabalina em
conjunto
150
(n=427)
300
(n=509)
600
(n=459)
Incidecircncia
(n=1556)
Descontinuado
(n=1556)
Tontura 64 133 255 296 217 31
Sonolecircncia 38 98 159 176 138 26
Edema
Perifeacuterico (apoacutes
2 a 3 semanas)
18 52 120 135 95 08
Boca seca 18 47 53 81 59 03
Plt005 todas pregabalinas vs placebo
Dagger Ocorrecircncia ge5 nos pacientes tratados com pregabalina e frequecircncia maior que placebo
Bula de Lyrica httpwwwpfizercomfilesproductsuspi_lyricapdf
Accedilatildeo Prolonga a inativaccedilatildeo dos canais de Na voltagem dependentes bloqueando as respostas repetitivas dos neurocircnios Ec diminui concentraccedilatildeo de folatos agranulocitose rash cutacircneo Ind Parece ter menor eficaacutecia em relaccedilatildeo agraves outras drogas para dores neuropaacuteticas Polineuropatia axonal sensitivo dolorosa do HIV dor central poacutes AVC lesotildees da medula espinhal Dose 50-400 mg
2ordf LINHA - LAMOTRIGINA
Antidepressivos ACcedilAtildeO Sistema inibitoacuterio descendente da dor em vias noradreneacutergicas serotonineacutergicas Inibem a transmissatildeo nociceptiva entre o primeiro e o segundo neurocircnios em niacutevel medular Aumentam a afinidade dos opioides a seus receptores Esses efeitos ocorrem antes mesmo das duas semanas necessaacuterias para o iniacutecio do efeito antidepressivo dessas medicaccedilotildees
Vane LA Manual de faacutermacos em anestesia Rio de JaneiroSBA2006 Stoelting RK Hillier SC Pharmacology amp physiology in anesthetic practice 4 ed Baltimore Lippincott Willians amp Wikins 2006
Triciacuteclicos ndash os mais utilizados ndash amitriptilina e nortriptilina Obs ndash nortriptilina ndash eacute um metaboacutelito da amitriptilina Ambos aumentam a concentraccedilatildeo de serotonina e noradrenalina na fenda sinaacuteptica diminuindo a recaptaccedilatildeo preacute-sinaacuteptica desses neurotransmissores Satildeo utilizados em dor neuropaacutetica principalmente quando a queixa eacute queimaccedilatildeo profilaxia da enxaqueca Contraindicados em pacientes com glaucoma de acircngulo estreito e com arritmias cardiacuteacas
Dose 25 -100 mgdia
Antidepressivos duais ndash Duloxetina ndash inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina de maneira igualitaacuteria dose 30 -60 mg podendo chegar a 120 mg Metabolismo hepaacutetico e excreccedilatildeo renal Geralmente natildeo aumenta o apetite nem causa sonolecircncia raramente causa disfunccedilatildeo sexual
Venlaflaxina ndash inibe a recaptaccedilatildeo se serotonina e noradrenalina ndash 7030 Caacutepsulas de liberaccedilatildeo prolongada de 375 75 e 150 mg ndash Em psiquiatria utilizado para TAG podem chegar a 225 mg
Sistema TCAs SNRIs
Sistema digestivo Constipaccedilatildeo boca seca retenccedilatildeo urinaacuteria
Constipaccedilatildeo diarreia boca seca naacuteusea apetite reduzido
CSN Distuacuterbios cognitivos tontura sonolecircncia sedaccedilatildeo
Tontura sonolecircncia
Cardiovascular Hipotensatildeo ortostaacutetica palpitaccedilotildees
Hipertensatildeo
Outros Visatildeo embaccedilada siacutencopes distuacuterbios ao andar sudorese
Enzima hepaacuteticas elevadas glicemia elevada sudorese
Attal N Finnerup NB Pain Clinical updates 2010 18 (9) 1-8
Efeitos Adversos dos Antidepressivos
NEURALGIA DO TRIGEcircMEO ndash 1ordf LINHA
DOR NEUROPAacuteTICA ndash 3ordf LINHA
Outras indicaccedilotildees dos anticonvulsivantes
Accedilatildeo bloqueia canais de soacutedio voltagem dependentes em niacuteveis poacutes sinaacutepticos e preacute sinaacutepticos reduzindo ou inibindo a liberaccedilatildeo de neurotransmissores ppte Glutamato EC diplopia visatildeo borrada sonolecircncia cefaleia epigastralgia reaccedilatildeo cutacircnea e agranulocitose Ind Neuralgia do trigecircmeo neuropatia diabeacutetica diferentes tipos de dor neuropaacutetica em geral Doses 100 a 1600mgdia
carbamazepina
Accedilatildeo bloqueia canais de Na voltagem dependentes com isso estabiliza as membranas neuronais hiperexcitadas inibindo o disparo neuronal repetitivo e diminui os impulsos sinaacutepticos EC espectro similar agrave CBZ poreacutem mais segura e mais tolerada Ind Neuralgia do trigecircmeo neuropatia diabeacutetica diferentes tipos de dor neuropaacutetica em geral Dose300-2400mgdia
Oxcarbazepina
Outras ndash hidantoina e lamotrigina
PROFILAXIA DAS ENXAQUECAS
Drogas Antiepileacutepticas Neuromoduladoras no Tratamento Profilaacutetico da Enxaqueca
Apenas divalproato valproato e topiramato satildeo indicados para enxaqueca com e sem aura (niacutevel A)
Estemalik Tepper Neuropsychiatric Disease and Treatment 2013
Gabapentina ndash dados conflitantes (Niacutevel U) Carbamazepina oxcarbazepina ndash natildeo recomendadas Lamotrigina ndash Eficaz somente para a aura (interaccedilatildeo com divalproato)
ANTIDEPRESSIVOS
AMITRIPTILINANORTRIPTILINA
TRAZODONA ndash tambeacutem accedilatildeo dual Destaque no tratamento da insocircnia e das disfunccedilotildees sexuais Dose de 25 a 50 mg antes de dormir
MIRTAZAPINA ndash tetraciacuteclico Natildeo inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina Aumenta a atividade noradreneacutergica e serotonineacutergica central aleacutem de ser antagonista alfa -1 adreneacutergico perifeacuterico e ter accedilatildeo agonista em receptores de histamina H1 causando sedaccedilatildeo Dose de 75 mg a 45 mg
Satildeo raacutepida e completamente absorvidos pelo trato gastrointestinal Atingem pico plasmaacutetico cerca de uma a trecircs horas apoacutes a administraccedilatildeo por via oral Haacute importante variaccedilatildeo individual no niacutevel plasmaacutetico dependendo da metabolizaccedilatildeo hepaacutetica de primeira passagem No plasma ligam-se a proteiacutenas quase que totalmente agraves proteiacutenas plasmaacuteticas Meia vida eacute longa (20 -40 h) Satildeo metabolizados no fiacutegado e eliminados principalmente pelos rins vaacuterios antipsicoacuteticos apresentam metaboacutelitos ativos
NEUROLEacutePTICOS TIacutePICOS
Derivados fenotiaziacutenicos aAlifaacuteticos clorpromazina levomepromazina propericiazina bPiperidinas tioridazina cPiperazinas flufenazina
Derivados tioxantecircnicos tiotixeno Derivados butirofenonas haloperidol droperidol e pimozida
As accedilotildees terapecircuticas dos neuroleacutepticos tiacutepicos devem-se ao 1Bloqueio dos receptores de Dopamina ndash D2
4Tuberoinfundibular ndash galactorreacuteia e siacutendrome neuroleacuteptica maligna
1 Nigroestriatal ndash acatisia parkisnonismo farmacoloacutegico distonia aguda tremor perioral e discinesias tardias Os quadro extrapiramidais causados pelos neuroleacutepticos podem ser agudo O parkisnonismo pode se desenvolver em 5 a 30 dias acatisia (inquietude motora) pode ocorrer em 5 a 60 dias e as distonias agudas de 1 a 5 dias apoacutes o iniacutecio do uso As discinesias tardias natildeo satildeo infrequentes nos pacientes em uso de neuroleacutepticos por mais de um ano
2Mesoliacutembicas ndashdiminuem os sintomas positivos da psicose ndash deliacuterios (crenccedilas distorcidas ou falsas e interpretaccedilatildeo incorreta das percepccedilotildees) alucinaccedilotildees (percepccedilotildees anormais particularmente auditivas) fala desorganizada e comportamento catatocircnico
3Mesocorticais ndash os sintomas negativos envolvem a reduccedilatildeo ou perda das funccedilotildees normais ndash afeto embotado (diminuiccedilatildeo na gama ou intensidade de expressatildeo emocional) alogia (diminuiccedilatildeo da fluecircncia da fala) e avoliccedilatildeo ( diminuiccedilatildeo do comportamento orientado por metas
2Bloqueio colineacutergico muscariacutenico -retenccedilatildeo urinaacuteria obstipaccedilatildeo
secura da boca aumento da pressatildeo intraocular taquicardia- A
dopamina e a Ach tecircm relaccedilatildeo reciacuteproca na via nigroestriatal onde os neurocircnios dopamineacutergicos fazem conexatildeo poacutes sinaacuteptica com os colineacutergicos Normalmente a dopa inibe a lib da Ach suprimindo sua atividade neste local Neste local os receptores D2 estatildeo sendo bloqueados pelo neuroleacuteptico portanto ali natildeo tem dopamina Se natildeo tem dopamina para suprimir a liberaccedilatildeo de Ach sobra Ach - diminui os sintomas extrapiramidais
3Bloqueio α1 adreneacutergico hipotensatildeo ortostaacutetica (principalmente os fenotiaziacutenicos)vasodilataccedilatildeo hipotermia
4Accedilatildeo anti-histamiacutenica ganho de peso e sonolecircncia
Apesar de diferenccedilas na estrutura e na sua afinidade pelo receptor D2 todos os antipsicoacuteticos tiacutepicos possuem eficaacutecia cliacutenica semelhante em doses padrotildees
Os neuroleacutepticos apresentam atividade ansioliacutetica anti-emeacutetica e sedativa anesteacutesica local e relaxante muscular alteram a percepccedilatildeo da dor e controlam os transtornos psicoacuteticos
Dessa maneira satildeo indicados no tratamento das anormalidades psiquiaacutetricas da dor associada agrave ansiedade da agitaccedilatildeo psicomotora ou insocircnia que natildeo melhoram com os benzodiazepiacutenicos e no tratamento de doentes durante a fase de suspensatildeo do uso de opioides
Efeitos ansioliacuteticos e antidepressivos melhoram as condiccedilotildees psicoloacutegicas dos pacientes refrataacuterios Melhora os efeitos dos analgeacutesicos podendo contribuir com a diminuiccedilatildeo da dose destes Anti-emeacuteticos
ENXAQUECAS
Estudos demonstram evidecircncias cliacutenicas de uma hipersensibilidade de receptores dopamineacutergicos em pacientes enxaquecosos
Sintomas prodrocircmicos e que acompanham uma crise de enxaqueca bocejo naacuteusea e vocircmito podem representar um estado de ativaccedilatildeo dopamineacutergica
Consequentemente uma modulaccedilatildeo na neurotransmissatildeo dopamineacutergica deve ser considerada na terapecircutica da crise de enxaqueca
A utilidade dos antagonistas dopamineacutergicos nestas situaccedilotildees tem sido atribuiacuteda mais ao seu poder anti-emeacutetico sedativo e por sua atuaccedilatildeo na motilidade gaacutestrica do que uma possiacutevel accedilatildeo anti-enxaquecosa
A clorpromazina tem-se mostrado eficaz em diferentes regimes terapecircuticos no tratamento da crise de enxaqueca na emergecircncia - clorpromazina IV na dose de 07 mgkg mostrou-se altamente eficaz no abortamento da crise em duas horas16 assim como o haloperidol na dose de 5 mg IV
OUTROS QUADROS DOLOROSOS
A melhora da dor com os neuroleacutepticos natildeo eacute necessariamente relacionada ao controle das anormalidades psiquiaacutetricas
Fenotiazinas e as Butirofenonas ndash associados a analgeacutesicos e antidepressivos dor crocircnica nociceptiva ou neuropaacutetica (quando natildeo haacute melhora com o uso destes agentes) da dor disesteacutesica e lancinante de neuropatias e da dor resultante de espasmo uretral
Satildeo eficazes no tratamento da artrite da siacutendrome dolorosa miofascial e de outras condiccedilotildees musculo- esqueleacuteticas
Fenotiazinas + ADs cefaleias cacircncer artrite e neuropatias Hipoacutetese de diminuir a degradaccedilatildeo dos ADs
O termo atiacutepico foi cunhado e primeiro aplicado para o conceito de eficaacutecia tiacutepica com efeitos colaterais atiacutepicos (menos efeitos extrapiramidais)
Os efeitos antipsicoacuteticos dos neuroleacutepticos atiacutepicos fazem-se primariamente via antagonismo nos receptores D2 e receptores serotonineacutergicos (5-HT2) O antagonismo do receptor 5-HT2 reduz a intensidade do bloqueio do receptor D2 no striatum e no coacutertex cerebral mas natildeo afeta o bloqueio dos receptores D2 no sistema liacutembico menor incidecircncia de efeitos extrapiramidais e pelo melhor efeito dos neuroleacutepticos atiacutepicos nos sintomas negativos da esquizofrenia em relaccedilatildeo aos neuroleacutepticos tiacutepicos Os antipsicoacuteticos atiacutepicos tambeacutem podem tratar sintomas negativos e melhorar o funcionamento cognitivo
Outras caracteriacutesticas que estreitam a definiccedilatildeo de atipicidade incluem ausecircncia de hiperprolactinemia maior eficaacutecia nos sintomas positivos negativos e de desorganizaccedilatildeo e ausecircncia de discinesia tardia ou distonia apoacutes administraccedilatildeo crocircnica Esse segundo grupo de propriedades parece caracterizar apenas a clozapina
Principais neuroleacutepticos atiacutepicos
Quetiapina (seroquel)ndash antagonista combinados dos receptores D2 e 5-HT2 ndash poucos sintomas extrapiramidais - afinidade por receptor histamiacutenico H1 ndash ganho de peso e sonolecircncia - apresentaccedilatildeo de 25 mg e 100 mg
Olanzapina (zyprexa)- satildeo antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2 -propriedades anti-histamiacutenicas - apresentaccedilatildeo 5 e 10 mg
Ziprasidona(gedeon) ndash antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2
-pouco aumento ou sem aumento de prolactina -NAtildeO possui afinidade por receptor histamiacutenicoH1pouca sedaccedilatildeo pouco ganho de peso -Antagonista do receptor serotonineacutergico 1D e inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina ndash podemos prever accedilotildees antidepressivas e ansioliacuteticas -apresentaccedilatildeo 40 e 80 mg
clozapina (leponex) liga-se aos receptores D1ndashD5 bem como aos receptores 5-HT2 aleacutem disso bloqueia os receptores α- 1adreneacutergicos H1 e muscariacutenicos A clozapina tem sido utilizada terapeuticamente em pacientes cujo tratamento com outros agentes antipsicoacuteticos falhou seja pela falta de eficaacutecia ou pelos efeitos adversos intoleraacuteveis A clozapina natildeo tem sido utilizada como faacutermaco de primeira linha devido a um risco pequeno poreacutem significativo de agranulocitose (cerca de 08 por ano) 25 e 100 mg
Outras indicaccedilotildees em geral
comparison of effect of preemptive use of oral gabapentin and pregabalin for acute post-operative pain after surgery under spinal anesthesia Bafna U Rajarajeshwaran K Khandelwal M Verma AP J anaesthesiol clin pharmacol 2014 jul 30 (3) 373-7
CONCLUSION We conclude that preemptive use of gabapentin 600mg and pregabalin 150 mg orally significantly reduces the postoperative rescue analgesic requirement and increases the duration of postoperative analgesia in patients undergoing elective gynecological surgeries under spinal anesthesia
we evaluated the analgesic effects of pregabalin delivered through the transdermal route in animal models of neuropathic pain Transdermally administered pregabalin increased the pain thresholds in response to mechanical stimuli in a partial sciatic nerve ligation model in rats and a spinal nerve ligation model in mice and surprisingly also in normal animals It is noteworthy that simple transdermal application of an aqueous solution of pregabalin is effective This could be a useful treatment option to
avoid or minimize the CNS-mediated side effects of orally administered pregabalin
Transdermal Administration of Aqueous Pregabalin Solution as a Potential Treatment Option for Patients with Neuropathic Pain to Avoid Central Nervous System-Mediated Side Effects
Fukasawa H1 Muratake H Nagae M Sugiyama K Shudo K BIOL pharm Bull 2104 sep10
Comparing the effect of pregabalin gabapentin and acetaminophen on post-dural puncture headache Mahoori A Noroozinia H Hasani E Saghaleini H Saudi J Anaest2014 jul 8 (3) 374-7
CONCLUSION Pregabalin and gabapentin are both useful and safe in management of PDPH but pregabalin is more effective in this regard
Impulsos normais que conduzem a dor
Fibra nociceptiva aferente
Lesatildeo Tecidual
Modulaccedilatildeo
rostrocaudal
Estiacutemulo
caudorrostral
Percepccedilatildeo
da Dor
Perda dos controles inibitoacuterios
A perda de modulaccedilatildeo rostrocaudal
causa dor exagerada devido ao
desbalanccedilo entre sinais caudorrostrais e
rostrocaudais
Fibra nociceptiva aferente
Estiacutemulo
nociceptivo Estiacutemulo
caudorrostral
Medula espinhal
Perda da
modulaccedilatildeo
rostrocaudal
Percepccedilatildeo de
dor exagerada
Estiacutemulo taacutetil
Sensibilizaccedilatildeo Central
Fibra taacutetil intacta
Logo apoacutes a lesatildeo do nervo o aumento na atividade
neuronal no corno posterior da medula espinal pode
induzir sensibilizaccedilatildeo central
Percepccedilatildeo
da Dor
Estiacutemulo
caudorrostral Modulaccedilatildeo
rostrocaudal Lesatildeo nervosa
Fibra aferente nociceptiva
Percepccedilatildeo
da Dor
(alodiacutenea)
Estiacutemulo
caudorrostral
Modulaccedilatildeo
rostrocaudal
As descargas anormais induzem sensibilizaccedilatildeo central
Medula
Coacutertex
Via aferente nociceptiva amplificada
Via descendente inibitoacuteria com menos efetividade
O papel da Sensibilizaccedilatildeo Central SENSIBILIZACcedilAtildeO CENTRAL
o Amplificaccedilatildeo da transmissatildeo nociceptiva aferente
o Menor inibiccedilatildeo descendente
o Consequecircncia HIPERALGESIA e ALODIacuteNIA
Visatildeo Geral das Vias Ascendentes e Descendentes da Dor 1
1 Figura cortesia de Kenneth L Casey MD 2008 2National Pharmaceutical Council (NPC) Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) Pain Current
understanding of assessment management and treatments [monograph] December 2001
Taacutelamo
Prosenceacutefalo Liacutembico
Medula Espinhal
Descendente Ascendente
Sistema de
entrada
Discriminaccedilatildeo
Sentimento - Emoccedilatildeo
Controle Central
Tronco Encefaacutelico
Interneurocircnios
Fibra Nociceptiva Aferente
Fibras Corticobulbares
Coacutertex Somatosensorial
Funiacuteculo Dorsolateral
Coacutertex Somatosensorial
Espinobulbar
Trato
Espinotalacircmico
Meyer-Rosberg et al Eur J Pain 2001 5 379-389
Sintomas Concomitantes
Significativos
Terapia Direcionada ao Mecanismo para Dor
Crocircnica
ATCs (amitriptilina)
Serotoninanoradrenalinadopamina
Bloqueio NaV+
IRNSs (duloxetina)
Serotoninanoradrenalina
Antagonistas α2 (pregabalina
gabapentina)
Modulaccedilatildeo do canal de Ca2+
Anti-convulsivantes mais antigos
(carbamazepina lamotrigina)
Bloqueio de NaV+
Anesteacutesicos locais (lidocaiacutena)
Opioacuteides (oxicodona tramadol)
Agonistas do μ-Receptor
Vaniloacuteides (capsaicina) Depleta os reservatoacuterios de substacircncia P
IRNS=Inibidores da recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina ATC=Antidepressivos triciacuteclicos
1 Jensen et al Diabetes Vasc Dis Res 20063(2)108-19 2 Kroenke et al Gen Hosp Psychiatry 200931(3)206-19
DOR NOCICEPTIVA - deve-se seguir as recomendaccedilotildees da escada analgeacutesica da OMS utilizando-se inicialmente os analgeacutesicos convencionais e depois se necessaacuterio os opioides fracos e os opioides fortes Em qualquer etapa do tratamento pode-se utilizar drogas adjuvantes
DOR NEUROPAacuteTICA - a escada analgeacutesica natildeo se aplica e as drogas adjuvantes assumem o papel de protagonista Isto inclui as drogas antiepileacutepticas
Guideline 1st line 2nd line
The European Federation of Neurological Societies (EFNS)
Pregabalina gabapentina TCAs duloxetina venlafaxina ER lidocaina(toacutepica)
Tramadol opioides capsaicina
The International Association for the Study of Pain (IASP)
Pregabalina gabapentina TCAs duloxetina venlafaxina lidocaina (toacutepica)
Analgeacutesicos opioides tramadol
The Canadian Pain Society (CPS)
Pregabalina TCAs Gabapentina
SNRIs lidocaina (toacutepica)
Recomendaccedilatildeo para tratamento da dor neuropaacutetica perifeacuterica
1 Attal N etal Eur J Neurolol 2010 17 1113-18 2 Dworkin RH et al Mayo Clin Proc 201085 (3 suppl)53-14 3 Moulin DE et Al Pain Res Manag 2007 12 13-25
Algoritmo do Tratamento da Dor Neuropaacutetica Perifeacuterica
Demonstra-se um efeito de aliacutevio da dor em pacientes com alodiacutenea que tenham utilizado lidocaiacutena toacutepica
Sim Natildeo
Sim Natildeo
Natildeo
Sim
Dor neuropaacutetica perifeacuterica
Neuralgia poacutes-herpeacutetica e neuropatia focal
Gabapentina Pregabalina Antidepressivos Duais
Gabapentina Pregabalina Antidepressivos Duais
Tramadol Oxicodona
Adesivo de lidocaiacutena
Contra-indicaccedilatildeo de Antidepressivo Triciacuteclico
Contra-indicaccedilatildeo de Antidepressivo Triciacuteclico
Finnerup NB Otto M McQuay HJ Jensen TS Sindrup SH Algorithm for neuropathic pain treatment an evidence based proposal Pain 2005 Dec 5118(3)289-305 Epub 2005 Oct 6 Review
RECOMENDACcedilOtildeES DE PRESCRICcedilAtildeO PARA MEDICAMENTOS DE PRIMEIRA LINHA
MEDICACcedilAtildeO DOSE INICIAL TITULACcedilAtildeO DOSE MAacuteXIMA
DURACcedilAtildeO DO ESTUDO
Gabapentina 100-300 mg antes de dormir
100- 300 mg 3xdia a cada 1 a sete dias
3600 mg 3-8 semanas + 2 semanas na dose maacutexima
Pregabalina 50 mg 3xdia ou 75 mg 2xdia
para 300 mgdia apoacutes 3 a 7 dias depois 150 mgdia a cada 3-7 dias
600 mg 4 semanas
Duloxetina 30 mg 1xdia 60 mg apoacutes 1 semana 60 mg 4 semanas
Venlafaxina 375 mg1xdia 75 mg a cada semana 225 mg 4-6 semanas
TCAs amitriptilina nortriptilina
25 mg antes de dormir
25 mg a cada 3-7 dias 150 mgdia 6-8 semanas com gt semanas na dose maacutex tolerada
Ligantes 2-
SNRIs
Lidocaina toacutepica
Max 5adesivos por 12 h
Nenhuma necessaacuteria Max 3 patchesdiap
or 12-18 h
3 semanas
Dworkin R H et al Mati Clin Proc 2010 85 (3 suppL) 53-14
Pregabalina Propriedades
Quiacutemicas
bull Aminoaacutecido
bull Cruza facilmente a barreira hecircmato-
encefaacutelica
bull Natildeo age sobre os receptores GABA
Pregabalina
S-(+)-3-isobutilGABA
Silverman y col J Med Chem 1991342295-2298
H3
N
+
O -
(S)
O
-
O que a Pregabalina fazhellip
bull Pregabalina se une agrave sub-unidade 2- dos canais de caacutelcio dependentes
de voltagem
bull Pregabalina reduz a entrada de caacutelcio nas terminaccedilotildees preacute-sinaacutepticas dos
neurocircnios hiperexcitados
bull Reduz a liberaccedilatildeo de neurotransmissores excitatoacuterios Exemplo
glutamato sustacircncia P noradrenalina
bull Atividade Analgeacutesica Ansioliacutetica e Anticonvulsivante
Gee et al 1996 Fink et al 2002 Fehrenbacher et al 2003 Dooley et al 2002
Maneuf et al 2001 Bialer et al 1999 Welty et al 1997
Pregabalina - Mecanismo de Accedilatildeo
Estrutura do Modulador de
Voltagem Canal de Caacutelcio
Pregabalina Perfil Farmacocineacutetico
Favoraacutevel
Concentraccedilatildeo efetiva plasmaacutetica mantida clinicamente efetivo com duas ou trecircs vezes ao dia
Ben-Menachem E et al Pregabalin pharmacology and its relevance to clinical practice Epilepsia 2004 45(6) 13-18 Gajraj NM et al Anesth Analg 2007 1051805-1815 Sills GJ Curr Op
Pharmacol 2006 6(1) 108-113
Sem Interaccedilatildeo com o citocromo P450
Variaacutevel
Absorccedilatildeo
Absorccedilatildeo
Farmacocineacutetica
(150ndash600 mgday)
Propriedades
Tmax
1 h
90Sem interaccedilatildeo
com alimentos
Farmacocineacutetica Linear
Relevacircncia Cliacutenica
Raacutepido alcance de niacuteveis plasmaacuteticos
Consistente com ajustamento da dose
Administraccedilatildeo com ou sem alimento
A dosagem relaciona-se com o aumento
da resposta cliacutenica
Meia-vida plasmaacutetica
Estado de Equiliacutebrio
Ligaccedilatildeo Proteacuteica
Metabolismo
Excreccedilatildeo Renal
63 h
24 ndash 48h
Natildeo
Natildeo (lt2)
cada
Dose 2x ao dia (3x ao dia eacute outra opccedilatildeo)
Raacutepido potencial de ajuste de dose
Sem deslocamento de faacutermacos que se ligam a proteiacutenas
Sem efeitos hepaacuteticos
ciecircncia Renal
Absorccedilatildeo de Pregabalina
Wesche Bockbrader Presented at 24th Annual Scientific Meeting of the American Pain Society 2005
Linear e Proporcional agrave Dosagem dentro da faixa de utilizaccedilatildeo
terapecircutica (150-600 mgdia)
Eventos Adversos Mais FrequentesDagger nos Estudos sobre Dor Neuropaacutetica Perifeacuterica
( de Pacientes)
Placebo
(n=764)
Pregabalina (mgdia) Todas as doses de pregabalina em
conjunto
150
(n=427)
300
(n=509)
600
(n=459)
Incidecircncia
(n=1556)
Descontinuado
(n=1556)
Tontura 64 133 255 296 217 31
Sonolecircncia 38 98 159 176 138 26
Edema
Perifeacuterico (apoacutes
2 a 3 semanas)
18 52 120 135 95 08
Boca seca 18 47 53 81 59 03
Plt005 todas pregabalinas vs placebo
Dagger Ocorrecircncia ge5 nos pacientes tratados com pregabalina e frequecircncia maior que placebo
Bula de Lyrica httpwwwpfizercomfilesproductsuspi_lyricapdf
Accedilatildeo Prolonga a inativaccedilatildeo dos canais de Na voltagem dependentes bloqueando as respostas repetitivas dos neurocircnios Ec diminui concentraccedilatildeo de folatos agranulocitose rash cutacircneo Ind Parece ter menor eficaacutecia em relaccedilatildeo agraves outras drogas para dores neuropaacuteticas Polineuropatia axonal sensitivo dolorosa do HIV dor central poacutes AVC lesotildees da medula espinhal Dose 50-400 mg
2ordf LINHA - LAMOTRIGINA
Antidepressivos ACcedilAtildeO Sistema inibitoacuterio descendente da dor em vias noradreneacutergicas serotonineacutergicas Inibem a transmissatildeo nociceptiva entre o primeiro e o segundo neurocircnios em niacutevel medular Aumentam a afinidade dos opioides a seus receptores Esses efeitos ocorrem antes mesmo das duas semanas necessaacuterias para o iniacutecio do efeito antidepressivo dessas medicaccedilotildees
Vane LA Manual de faacutermacos em anestesia Rio de JaneiroSBA2006 Stoelting RK Hillier SC Pharmacology amp physiology in anesthetic practice 4 ed Baltimore Lippincott Willians amp Wikins 2006
Triciacuteclicos ndash os mais utilizados ndash amitriptilina e nortriptilina Obs ndash nortriptilina ndash eacute um metaboacutelito da amitriptilina Ambos aumentam a concentraccedilatildeo de serotonina e noradrenalina na fenda sinaacuteptica diminuindo a recaptaccedilatildeo preacute-sinaacuteptica desses neurotransmissores Satildeo utilizados em dor neuropaacutetica principalmente quando a queixa eacute queimaccedilatildeo profilaxia da enxaqueca Contraindicados em pacientes com glaucoma de acircngulo estreito e com arritmias cardiacuteacas
Dose 25 -100 mgdia
Antidepressivos duais ndash Duloxetina ndash inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina de maneira igualitaacuteria dose 30 -60 mg podendo chegar a 120 mg Metabolismo hepaacutetico e excreccedilatildeo renal Geralmente natildeo aumenta o apetite nem causa sonolecircncia raramente causa disfunccedilatildeo sexual
Venlaflaxina ndash inibe a recaptaccedilatildeo se serotonina e noradrenalina ndash 7030 Caacutepsulas de liberaccedilatildeo prolongada de 375 75 e 150 mg ndash Em psiquiatria utilizado para TAG podem chegar a 225 mg
Sistema TCAs SNRIs
Sistema digestivo Constipaccedilatildeo boca seca retenccedilatildeo urinaacuteria
Constipaccedilatildeo diarreia boca seca naacuteusea apetite reduzido
CSN Distuacuterbios cognitivos tontura sonolecircncia sedaccedilatildeo
Tontura sonolecircncia
Cardiovascular Hipotensatildeo ortostaacutetica palpitaccedilotildees
Hipertensatildeo
Outros Visatildeo embaccedilada siacutencopes distuacuterbios ao andar sudorese
Enzima hepaacuteticas elevadas glicemia elevada sudorese
Attal N Finnerup NB Pain Clinical updates 2010 18 (9) 1-8
Efeitos Adversos dos Antidepressivos
NEURALGIA DO TRIGEcircMEO ndash 1ordf LINHA
DOR NEUROPAacuteTICA ndash 3ordf LINHA
Outras indicaccedilotildees dos anticonvulsivantes
Accedilatildeo bloqueia canais de soacutedio voltagem dependentes em niacuteveis poacutes sinaacutepticos e preacute sinaacutepticos reduzindo ou inibindo a liberaccedilatildeo de neurotransmissores ppte Glutamato EC diplopia visatildeo borrada sonolecircncia cefaleia epigastralgia reaccedilatildeo cutacircnea e agranulocitose Ind Neuralgia do trigecircmeo neuropatia diabeacutetica diferentes tipos de dor neuropaacutetica em geral Doses 100 a 1600mgdia
carbamazepina
Accedilatildeo bloqueia canais de Na voltagem dependentes com isso estabiliza as membranas neuronais hiperexcitadas inibindo o disparo neuronal repetitivo e diminui os impulsos sinaacutepticos EC espectro similar agrave CBZ poreacutem mais segura e mais tolerada Ind Neuralgia do trigecircmeo neuropatia diabeacutetica diferentes tipos de dor neuropaacutetica em geral Dose300-2400mgdia
Oxcarbazepina
Outras ndash hidantoina e lamotrigina
PROFILAXIA DAS ENXAQUECAS
Drogas Antiepileacutepticas Neuromoduladoras no Tratamento Profilaacutetico da Enxaqueca
Apenas divalproato valproato e topiramato satildeo indicados para enxaqueca com e sem aura (niacutevel A)
Estemalik Tepper Neuropsychiatric Disease and Treatment 2013
Gabapentina ndash dados conflitantes (Niacutevel U) Carbamazepina oxcarbazepina ndash natildeo recomendadas Lamotrigina ndash Eficaz somente para a aura (interaccedilatildeo com divalproato)
ANTIDEPRESSIVOS
AMITRIPTILINANORTRIPTILINA
TRAZODONA ndash tambeacutem accedilatildeo dual Destaque no tratamento da insocircnia e das disfunccedilotildees sexuais Dose de 25 a 50 mg antes de dormir
MIRTAZAPINA ndash tetraciacuteclico Natildeo inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina Aumenta a atividade noradreneacutergica e serotonineacutergica central aleacutem de ser antagonista alfa -1 adreneacutergico perifeacuterico e ter accedilatildeo agonista em receptores de histamina H1 causando sedaccedilatildeo Dose de 75 mg a 45 mg
Satildeo raacutepida e completamente absorvidos pelo trato gastrointestinal Atingem pico plasmaacutetico cerca de uma a trecircs horas apoacutes a administraccedilatildeo por via oral Haacute importante variaccedilatildeo individual no niacutevel plasmaacutetico dependendo da metabolizaccedilatildeo hepaacutetica de primeira passagem No plasma ligam-se a proteiacutenas quase que totalmente agraves proteiacutenas plasmaacuteticas Meia vida eacute longa (20 -40 h) Satildeo metabolizados no fiacutegado e eliminados principalmente pelos rins vaacuterios antipsicoacuteticos apresentam metaboacutelitos ativos
NEUROLEacutePTICOS TIacutePICOS
Derivados fenotiaziacutenicos aAlifaacuteticos clorpromazina levomepromazina propericiazina bPiperidinas tioridazina cPiperazinas flufenazina
Derivados tioxantecircnicos tiotixeno Derivados butirofenonas haloperidol droperidol e pimozida
As accedilotildees terapecircuticas dos neuroleacutepticos tiacutepicos devem-se ao 1Bloqueio dos receptores de Dopamina ndash D2
4Tuberoinfundibular ndash galactorreacuteia e siacutendrome neuroleacuteptica maligna
1 Nigroestriatal ndash acatisia parkisnonismo farmacoloacutegico distonia aguda tremor perioral e discinesias tardias Os quadro extrapiramidais causados pelos neuroleacutepticos podem ser agudo O parkisnonismo pode se desenvolver em 5 a 30 dias acatisia (inquietude motora) pode ocorrer em 5 a 60 dias e as distonias agudas de 1 a 5 dias apoacutes o iniacutecio do uso As discinesias tardias natildeo satildeo infrequentes nos pacientes em uso de neuroleacutepticos por mais de um ano
2Mesoliacutembicas ndashdiminuem os sintomas positivos da psicose ndash deliacuterios (crenccedilas distorcidas ou falsas e interpretaccedilatildeo incorreta das percepccedilotildees) alucinaccedilotildees (percepccedilotildees anormais particularmente auditivas) fala desorganizada e comportamento catatocircnico
3Mesocorticais ndash os sintomas negativos envolvem a reduccedilatildeo ou perda das funccedilotildees normais ndash afeto embotado (diminuiccedilatildeo na gama ou intensidade de expressatildeo emocional) alogia (diminuiccedilatildeo da fluecircncia da fala) e avoliccedilatildeo ( diminuiccedilatildeo do comportamento orientado por metas
2Bloqueio colineacutergico muscariacutenico -retenccedilatildeo urinaacuteria obstipaccedilatildeo
secura da boca aumento da pressatildeo intraocular taquicardia- A
dopamina e a Ach tecircm relaccedilatildeo reciacuteproca na via nigroestriatal onde os neurocircnios dopamineacutergicos fazem conexatildeo poacutes sinaacuteptica com os colineacutergicos Normalmente a dopa inibe a lib da Ach suprimindo sua atividade neste local Neste local os receptores D2 estatildeo sendo bloqueados pelo neuroleacuteptico portanto ali natildeo tem dopamina Se natildeo tem dopamina para suprimir a liberaccedilatildeo de Ach sobra Ach - diminui os sintomas extrapiramidais
3Bloqueio α1 adreneacutergico hipotensatildeo ortostaacutetica (principalmente os fenotiaziacutenicos)vasodilataccedilatildeo hipotermia
4Accedilatildeo anti-histamiacutenica ganho de peso e sonolecircncia
Apesar de diferenccedilas na estrutura e na sua afinidade pelo receptor D2 todos os antipsicoacuteticos tiacutepicos possuem eficaacutecia cliacutenica semelhante em doses padrotildees
Os neuroleacutepticos apresentam atividade ansioliacutetica anti-emeacutetica e sedativa anesteacutesica local e relaxante muscular alteram a percepccedilatildeo da dor e controlam os transtornos psicoacuteticos
Dessa maneira satildeo indicados no tratamento das anormalidades psiquiaacutetricas da dor associada agrave ansiedade da agitaccedilatildeo psicomotora ou insocircnia que natildeo melhoram com os benzodiazepiacutenicos e no tratamento de doentes durante a fase de suspensatildeo do uso de opioides
Efeitos ansioliacuteticos e antidepressivos melhoram as condiccedilotildees psicoloacutegicas dos pacientes refrataacuterios Melhora os efeitos dos analgeacutesicos podendo contribuir com a diminuiccedilatildeo da dose destes Anti-emeacuteticos
ENXAQUECAS
Estudos demonstram evidecircncias cliacutenicas de uma hipersensibilidade de receptores dopamineacutergicos em pacientes enxaquecosos
Sintomas prodrocircmicos e que acompanham uma crise de enxaqueca bocejo naacuteusea e vocircmito podem representar um estado de ativaccedilatildeo dopamineacutergica
Consequentemente uma modulaccedilatildeo na neurotransmissatildeo dopamineacutergica deve ser considerada na terapecircutica da crise de enxaqueca
A utilidade dos antagonistas dopamineacutergicos nestas situaccedilotildees tem sido atribuiacuteda mais ao seu poder anti-emeacutetico sedativo e por sua atuaccedilatildeo na motilidade gaacutestrica do que uma possiacutevel accedilatildeo anti-enxaquecosa
A clorpromazina tem-se mostrado eficaz em diferentes regimes terapecircuticos no tratamento da crise de enxaqueca na emergecircncia - clorpromazina IV na dose de 07 mgkg mostrou-se altamente eficaz no abortamento da crise em duas horas16 assim como o haloperidol na dose de 5 mg IV
OUTROS QUADROS DOLOROSOS
A melhora da dor com os neuroleacutepticos natildeo eacute necessariamente relacionada ao controle das anormalidades psiquiaacutetricas
Fenotiazinas e as Butirofenonas ndash associados a analgeacutesicos e antidepressivos dor crocircnica nociceptiva ou neuropaacutetica (quando natildeo haacute melhora com o uso destes agentes) da dor disesteacutesica e lancinante de neuropatias e da dor resultante de espasmo uretral
Satildeo eficazes no tratamento da artrite da siacutendrome dolorosa miofascial e de outras condiccedilotildees musculo- esqueleacuteticas
Fenotiazinas + ADs cefaleias cacircncer artrite e neuropatias Hipoacutetese de diminuir a degradaccedilatildeo dos ADs
O termo atiacutepico foi cunhado e primeiro aplicado para o conceito de eficaacutecia tiacutepica com efeitos colaterais atiacutepicos (menos efeitos extrapiramidais)
Os efeitos antipsicoacuteticos dos neuroleacutepticos atiacutepicos fazem-se primariamente via antagonismo nos receptores D2 e receptores serotonineacutergicos (5-HT2) O antagonismo do receptor 5-HT2 reduz a intensidade do bloqueio do receptor D2 no striatum e no coacutertex cerebral mas natildeo afeta o bloqueio dos receptores D2 no sistema liacutembico menor incidecircncia de efeitos extrapiramidais e pelo melhor efeito dos neuroleacutepticos atiacutepicos nos sintomas negativos da esquizofrenia em relaccedilatildeo aos neuroleacutepticos tiacutepicos Os antipsicoacuteticos atiacutepicos tambeacutem podem tratar sintomas negativos e melhorar o funcionamento cognitivo
Outras caracteriacutesticas que estreitam a definiccedilatildeo de atipicidade incluem ausecircncia de hiperprolactinemia maior eficaacutecia nos sintomas positivos negativos e de desorganizaccedilatildeo e ausecircncia de discinesia tardia ou distonia apoacutes administraccedilatildeo crocircnica Esse segundo grupo de propriedades parece caracterizar apenas a clozapina
Principais neuroleacutepticos atiacutepicos
Quetiapina (seroquel)ndash antagonista combinados dos receptores D2 e 5-HT2 ndash poucos sintomas extrapiramidais - afinidade por receptor histamiacutenico H1 ndash ganho de peso e sonolecircncia - apresentaccedilatildeo de 25 mg e 100 mg
Olanzapina (zyprexa)- satildeo antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2 -propriedades anti-histamiacutenicas - apresentaccedilatildeo 5 e 10 mg
Ziprasidona(gedeon) ndash antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2
-pouco aumento ou sem aumento de prolactina -NAtildeO possui afinidade por receptor histamiacutenicoH1pouca sedaccedilatildeo pouco ganho de peso -Antagonista do receptor serotonineacutergico 1D e inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina ndash podemos prever accedilotildees antidepressivas e ansioliacuteticas -apresentaccedilatildeo 40 e 80 mg
clozapina (leponex) liga-se aos receptores D1ndashD5 bem como aos receptores 5-HT2 aleacutem disso bloqueia os receptores α- 1adreneacutergicos H1 e muscariacutenicos A clozapina tem sido utilizada terapeuticamente em pacientes cujo tratamento com outros agentes antipsicoacuteticos falhou seja pela falta de eficaacutecia ou pelos efeitos adversos intoleraacuteveis A clozapina natildeo tem sido utilizada como faacutermaco de primeira linha devido a um risco pequeno poreacutem significativo de agranulocitose (cerca de 08 por ano) 25 e 100 mg
Outras indicaccedilotildees em geral
comparison of effect of preemptive use of oral gabapentin and pregabalin for acute post-operative pain after surgery under spinal anesthesia Bafna U Rajarajeshwaran K Khandelwal M Verma AP J anaesthesiol clin pharmacol 2014 jul 30 (3) 373-7
CONCLUSION We conclude that preemptive use of gabapentin 600mg and pregabalin 150 mg orally significantly reduces the postoperative rescue analgesic requirement and increases the duration of postoperative analgesia in patients undergoing elective gynecological surgeries under spinal anesthesia
we evaluated the analgesic effects of pregabalin delivered through the transdermal route in animal models of neuropathic pain Transdermally administered pregabalin increased the pain thresholds in response to mechanical stimuli in a partial sciatic nerve ligation model in rats and a spinal nerve ligation model in mice and surprisingly also in normal animals It is noteworthy that simple transdermal application of an aqueous solution of pregabalin is effective This could be a useful treatment option to
avoid or minimize the CNS-mediated side effects of orally administered pregabalin
Transdermal Administration of Aqueous Pregabalin Solution as a Potential Treatment Option for Patients with Neuropathic Pain to Avoid Central Nervous System-Mediated Side Effects
Fukasawa H1 Muratake H Nagae M Sugiyama K Shudo K BIOL pharm Bull 2104 sep10
Comparing the effect of pregabalin gabapentin and acetaminophen on post-dural puncture headache Mahoori A Noroozinia H Hasani E Saghaleini H Saudi J Anaest2014 jul 8 (3) 374-7
CONCLUSION Pregabalin and gabapentin are both useful and safe in management of PDPH but pregabalin is more effective in this regard
Perda dos controles inibitoacuterios
A perda de modulaccedilatildeo rostrocaudal
causa dor exagerada devido ao
desbalanccedilo entre sinais caudorrostrais e
rostrocaudais
Fibra nociceptiva aferente
Estiacutemulo
nociceptivo Estiacutemulo
caudorrostral
Medula espinhal
Perda da
modulaccedilatildeo
rostrocaudal
Percepccedilatildeo de
dor exagerada
Estiacutemulo taacutetil
Sensibilizaccedilatildeo Central
Fibra taacutetil intacta
Logo apoacutes a lesatildeo do nervo o aumento na atividade
neuronal no corno posterior da medula espinal pode
induzir sensibilizaccedilatildeo central
Percepccedilatildeo
da Dor
Estiacutemulo
caudorrostral Modulaccedilatildeo
rostrocaudal Lesatildeo nervosa
Fibra aferente nociceptiva
Percepccedilatildeo
da Dor
(alodiacutenea)
Estiacutemulo
caudorrostral
Modulaccedilatildeo
rostrocaudal
As descargas anormais induzem sensibilizaccedilatildeo central
Medula
Coacutertex
Via aferente nociceptiva amplificada
Via descendente inibitoacuteria com menos efetividade
O papel da Sensibilizaccedilatildeo Central SENSIBILIZACcedilAtildeO CENTRAL
o Amplificaccedilatildeo da transmissatildeo nociceptiva aferente
o Menor inibiccedilatildeo descendente
o Consequecircncia HIPERALGESIA e ALODIacuteNIA
Visatildeo Geral das Vias Ascendentes e Descendentes da Dor 1
1 Figura cortesia de Kenneth L Casey MD 2008 2National Pharmaceutical Council (NPC) Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) Pain Current
understanding of assessment management and treatments [monograph] December 2001
Taacutelamo
Prosenceacutefalo Liacutembico
Medula Espinhal
Descendente Ascendente
Sistema de
entrada
Discriminaccedilatildeo
Sentimento - Emoccedilatildeo
Controle Central
Tronco Encefaacutelico
Interneurocircnios
Fibra Nociceptiva Aferente
Fibras Corticobulbares
Coacutertex Somatosensorial
Funiacuteculo Dorsolateral
Coacutertex Somatosensorial
Espinobulbar
Trato
Espinotalacircmico
Meyer-Rosberg et al Eur J Pain 2001 5 379-389
Sintomas Concomitantes
Significativos
Terapia Direcionada ao Mecanismo para Dor
Crocircnica
ATCs (amitriptilina)
Serotoninanoradrenalinadopamina
Bloqueio NaV+
IRNSs (duloxetina)
Serotoninanoradrenalina
Antagonistas α2 (pregabalina
gabapentina)
Modulaccedilatildeo do canal de Ca2+
Anti-convulsivantes mais antigos
(carbamazepina lamotrigina)
Bloqueio de NaV+
Anesteacutesicos locais (lidocaiacutena)
Opioacuteides (oxicodona tramadol)
Agonistas do μ-Receptor
Vaniloacuteides (capsaicina) Depleta os reservatoacuterios de substacircncia P
IRNS=Inibidores da recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina ATC=Antidepressivos triciacuteclicos
1 Jensen et al Diabetes Vasc Dis Res 20063(2)108-19 2 Kroenke et al Gen Hosp Psychiatry 200931(3)206-19
DOR NOCICEPTIVA - deve-se seguir as recomendaccedilotildees da escada analgeacutesica da OMS utilizando-se inicialmente os analgeacutesicos convencionais e depois se necessaacuterio os opioides fracos e os opioides fortes Em qualquer etapa do tratamento pode-se utilizar drogas adjuvantes
DOR NEUROPAacuteTICA - a escada analgeacutesica natildeo se aplica e as drogas adjuvantes assumem o papel de protagonista Isto inclui as drogas antiepileacutepticas
Guideline 1st line 2nd line
The European Federation of Neurological Societies (EFNS)
Pregabalina gabapentina TCAs duloxetina venlafaxina ER lidocaina(toacutepica)
Tramadol opioides capsaicina
The International Association for the Study of Pain (IASP)
Pregabalina gabapentina TCAs duloxetina venlafaxina lidocaina (toacutepica)
Analgeacutesicos opioides tramadol
The Canadian Pain Society (CPS)
Pregabalina TCAs Gabapentina
SNRIs lidocaina (toacutepica)
Recomendaccedilatildeo para tratamento da dor neuropaacutetica perifeacuterica
1 Attal N etal Eur J Neurolol 2010 17 1113-18 2 Dworkin RH et al Mayo Clin Proc 201085 (3 suppl)53-14 3 Moulin DE et Al Pain Res Manag 2007 12 13-25
Algoritmo do Tratamento da Dor Neuropaacutetica Perifeacuterica
Demonstra-se um efeito de aliacutevio da dor em pacientes com alodiacutenea que tenham utilizado lidocaiacutena toacutepica
Sim Natildeo
Sim Natildeo
Natildeo
Sim
Dor neuropaacutetica perifeacuterica
Neuralgia poacutes-herpeacutetica e neuropatia focal
Gabapentina Pregabalina Antidepressivos Duais
Gabapentina Pregabalina Antidepressivos Duais
Tramadol Oxicodona
Adesivo de lidocaiacutena
Contra-indicaccedilatildeo de Antidepressivo Triciacuteclico
Contra-indicaccedilatildeo de Antidepressivo Triciacuteclico
Finnerup NB Otto M McQuay HJ Jensen TS Sindrup SH Algorithm for neuropathic pain treatment an evidence based proposal Pain 2005 Dec 5118(3)289-305 Epub 2005 Oct 6 Review
RECOMENDACcedilOtildeES DE PRESCRICcedilAtildeO PARA MEDICAMENTOS DE PRIMEIRA LINHA
MEDICACcedilAtildeO DOSE INICIAL TITULACcedilAtildeO DOSE MAacuteXIMA
DURACcedilAtildeO DO ESTUDO
Gabapentina 100-300 mg antes de dormir
100- 300 mg 3xdia a cada 1 a sete dias
3600 mg 3-8 semanas + 2 semanas na dose maacutexima
Pregabalina 50 mg 3xdia ou 75 mg 2xdia
para 300 mgdia apoacutes 3 a 7 dias depois 150 mgdia a cada 3-7 dias
600 mg 4 semanas
Duloxetina 30 mg 1xdia 60 mg apoacutes 1 semana 60 mg 4 semanas
Venlafaxina 375 mg1xdia 75 mg a cada semana 225 mg 4-6 semanas
TCAs amitriptilina nortriptilina
25 mg antes de dormir
25 mg a cada 3-7 dias 150 mgdia 6-8 semanas com gt semanas na dose maacutex tolerada
Ligantes 2-
SNRIs
Lidocaina toacutepica
Max 5adesivos por 12 h
Nenhuma necessaacuteria Max 3 patchesdiap
or 12-18 h
3 semanas
Dworkin R H et al Mati Clin Proc 2010 85 (3 suppL) 53-14
Pregabalina Propriedades
Quiacutemicas
bull Aminoaacutecido
bull Cruza facilmente a barreira hecircmato-
encefaacutelica
bull Natildeo age sobre os receptores GABA
Pregabalina
S-(+)-3-isobutilGABA
Silverman y col J Med Chem 1991342295-2298
H3
N
+
O -
(S)
O
-
O que a Pregabalina fazhellip
bull Pregabalina se une agrave sub-unidade 2- dos canais de caacutelcio dependentes
de voltagem
bull Pregabalina reduz a entrada de caacutelcio nas terminaccedilotildees preacute-sinaacutepticas dos
neurocircnios hiperexcitados
bull Reduz a liberaccedilatildeo de neurotransmissores excitatoacuterios Exemplo
glutamato sustacircncia P noradrenalina
bull Atividade Analgeacutesica Ansioliacutetica e Anticonvulsivante
Gee et al 1996 Fink et al 2002 Fehrenbacher et al 2003 Dooley et al 2002
Maneuf et al 2001 Bialer et al 1999 Welty et al 1997
Pregabalina - Mecanismo de Accedilatildeo
Estrutura do Modulador de
Voltagem Canal de Caacutelcio
Pregabalina Perfil Farmacocineacutetico
Favoraacutevel
Concentraccedilatildeo efetiva plasmaacutetica mantida clinicamente efetivo com duas ou trecircs vezes ao dia
Ben-Menachem E et al Pregabalin pharmacology and its relevance to clinical practice Epilepsia 2004 45(6) 13-18 Gajraj NM et al Anesth Analg 2007 1051805-1815 Sills GJ Curr Op
Pharmacol 2006 6(1) 108-113
Sem Interaccedilatildeo com o citocromo P450
Variaacutevel
Absorccedilatildeo
Absorccedilatildeo
Farmacocineacutetica
(150ndash600 mgday)
Propriedades
Tmax
1 h
90Sem interaccedilatildeo
com alimentos
Farmacocineacutetica Linear
Relevacircncia Cliacutenica
Raacutepido alcance de niacuteveis plasmaacuteticos
Consistente com ajustamento da dose
Administraccedilatildeo com ou sem alimento
A dosagem relaciona-se com o aumento
da resposta cliacutenica
Meia-vida plasmaacutetica
Estado de Equiliacutebrio
Ligaccedilatildeo Proteacuteica
Metabolismo
Excreccedilatildeo Renal
63 h
24 ndash 48h
Natildeo
Natildeo (lt2)
cada
Dose 2x ao dia (3x ao dia eacute outra opccedilatildeo)
Raacutepido potencial de ajuste de dose
Sem deslocamento de faacutermacos que se ligam a proteiacutenas
Sem efeitos hepaacuteticos
ciecircncia Renal
Absorccedilatildeo de Pregabalina
Wesche Bockbrader Presented at 24th Annual Scientific Meeting of the American Pain Society 2005
Linear e Proporcional agrave Dosagem dentro da faixa de utilizaccedilatildeo
terapecircutica (150-600 mgdia)
Eventos Adversos Mais FrequentesDagger nos Estudos sobre Dor Neuropaacutetica Perifeacuterica
( de Pacientes)
Placebo
(n=764)
Pregabalina (mgdia) Todas as doses de pregabalina em
conjunto
150
(n=427)
300
(n=509)
600
(n=459)
Incidecircncia
(n=1556)
Descontinuado
(n=1556)
Tontura 64 133 255 296 217 31
Sonolecircncia 38 98 159 176 138 26
Edema
Perifeacuterico (apoacutes
2 a 3 semanas)
18 52 120 135 95 08
Boca seca 18 47 53 81 59 03
Plt005 todas pregabalinas vs placebo
Dagger Ocorrecircncia ge5 nos pacientes tratados com pregabalina e frequecircncia maior que placebo
Bula de Lyrica httpwwwpfizercomfilesproductsuspi_lyricapdf
Accedilatildeo Prolonga a inativaccedilatildeo dos canais de Na voltagem dependentes bloqueando as respostas repetitivas dos neurocircnios Ec diminui concentraccedilatildeo de folatos agranulocitose rash cutacircneo Ind Parece ter menor eficaacutecia em relaccedilatildeo agraves outras drogas para dores neuropaacuteticas Polineuropatia axonal sensitivo dolorosa do HIV dor central poacutes AVC lesotildees da medula espinhal Dose 50-400 mg
2ordf LINHA - LAMOTRIGINA
Antidepressivos ACcedilAtildeO Sistema inibitoacuterio descendente da dor em vias noradreneacutergicas serotonineacutergicas Inibem a transmissatildeo nociceptiva entre o primeiro e o segundo neurocircnios em niacutevel medular Aumentam a afinidade dos opioides a seus receptores Esses efeitos ocorrem antes mesmo das duas semanas necessaacuterias para o iniacutecio do efeito antidepressivo dessas medicaccedilotildees
Vane LA Manual de faacutermacos em anestesia Rio de JaneiroSBA2006 Stoelting RK Hillier SC Pharmacology amp physiology in anesthetic practice 4 ed Baltimore Lippincott Willians amp Wikins 2006
Triciacuteclicos ndash os mais utilizados ndash amitriptilina e nortriptilina Obs ndash nortriptilina ndash eacute um metaboacutelito da amitriptilina Ambos aumentam a concentraccedilatildeo de serotonina e noradrenalina na fenda sinaacuteptica diminuindo a recaptaccedilatildeo preacute-sinaacuteptica desses neurotransmissores Satildeo utilizados em dor neuropaacutetica principalmente quando a queixa eacute queimaccedilatildeo profilaxia da enxaqueca Contraindicados em pacientes com glaucoma de acircngulo estreito e com arritmias cardiacuteacas
Dose 25 -100 mgdia
Antidepressivos duais ndash Duloxetina ndash inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina de maneira igualitaacuteria dose 30 -60 mg podendo chegar a 120 mg Metabolismo hepaacutetico e excreccedilatildeo renal Geralmente natildeo aumenta o apetite nem causa sonolecircncia raramente causa disfunccedilatildeo sexual
Venlaflaxina ndash inibe a recaptaccedilatildeo se serotonina e noradrenalina ndash 7030 Caacutepsulas de liberaccedilatildeo prolongada de 375 75 e 150 mg ndash Em psiquiatria utilizado para TAG podem chegar a 225 mg
Sistema TCAs SNRIs
Sistema digestivo Constipaccedilatildeo boca seca retenccedilatildeo urinaacuteria
Constipaccedilatildeo diarreia boca seca naacuteusea apetite reduzido
CSN Distuacuterbios cognitivos tontura sonolecircncia sedaccedilatildeo
Tontura sonolecircncia
Cardiovascular Hipotensatildeo ortostaacutetica palpitaccedilotildees
Hipertensatildeo
Outros Visatildeo embaccedilada siacutencopes distuacuterbios ao andar sudorese
Enzima hepaacuteticas elevadas glicemia elevada sudorese
Attal N Finnerup NB Pain Clinical updates 2010 18 (9) 1-8
Efeitos Adversos dos Antidepressivos
NEURALGIA DO TRIGEcircMEO ndash 1ordf LINHA
DOR NEUROPAacuteTICA ndash 3ordf LINHA
Outras indicaccedilotildees dos anticonvulsivantes
Accedilatildeo bloqueia canais de soacutedio voltagem dependentes em niacuteveis poacutes sinaacutepticos e preacute sinaacutepticos reduzindo ou inibindo a liberaccedilatildeo de neurotransmissores ppte Glutamato EC diplopia visatildeo borrada sonolecircncia cefaleia epigastralgia reaccedilatildeo cutacircnea e agranulocitose Ind Neuralgia do trigecircmeo neuropatia diabeacutetica diferentes tipos de dor neuropaacutetica em geral Doses 100 a 1600mgdia
carbamazepina
Accedilatildeo bloqueia canais de Na voltagem dependentes com isso estabiliza as membranas neuronais hiperexcitadas inibindo o disparo neuronal repetitivo e diminui os impulsos sinaacutepticos EC espectro similar agrave CBZ poreacutem mais segura e mais tolerada Ind Neuralgia do trigecircmeo neuropatia diabeacutetica diferentes tipos de dor neuropaacutetica em geral Dose300-2400mgdia
Oxcarbazepina
Outras ndash hidantoina e lamotrigina
PROFILAXIA DAS ENXAQUECAS
Drogas Antiepileacutepticas Neuromoduladoras no Tratamento Profilaacutetico da Enxaqueca
Apenas divalproato valproato e topiramato satildeo indicados para enxaqueca com e sem aura (niacutevel A)
Estemalik Tepper Neuropsychiatric Disease and Treatment 2013
Gabapentina ndash dados conflitantes (Niacutevel U) Carbamazepina oxcarbazepina ndash natildeo recomendadas Lamotrigina ndash Eficaz somente para a aura (interaccedilatildeo com divalproato)
ANTIDEPRESSIVOS
AMITRIPTILINANORTRIPTILINA
TRAZODONA ndash tambeacutem accedilatildeo dual Destaque no tratamento da insocircnia e das disfunccedilotildees sexuais Dose de 25 a 50 mg antes de dormir
MIRTAZAPINA ndash tetraciacuteclico Natildeo inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina Aumenta a atividade noradreneacutergica e serotonineacutergica central aleacutem de ser antagonista alfa -1 adreneacutergico perifeacuterico e ter accedilatildeo agonista em receptores de histamina H1 causando sedaccedilatildeo Dose de 75 mg a 45 mg
Satildeo raacutepida e completamente absorvidos pelo trato gastrointestinal Atingem pico plasmaacutetico cerca de uma a trecircs horas apoacutes a administraccedilatildeo por via oral Haacute importante variaccedilatildeo individual no niacutevel plasmaacutetico dependendo da metabolizaccedilatildeo hepaacutetica de primeira passagem No plasma ligam-se a proteiacutenas quase que totalmente agraves proteiacutenas plasmaacuteticas Meia vida eacute longa (20 -40 h) Satildeo metabolizados no fiacutegado e eliminados principalmente pelos rins vaacuterios antipsicoacuteticos apresentam metaboacutelitos ativos
NEUROLEacutePTICOS TIacutePICOS
Derivados fenotiaziacutenicos aAlifaacuteticos clorpromazina levomepromazina propericiazina bPiperidinas tioridazina cPiperazinas flufenazina
Derivados tioxantecircnicos tiotixeno Derivados butirofenonas haloperidol droperidol e pimozida
As accedilotildees terapecircuticas dos neuroleacutepticos tiacutepicos devem-se ao 1Bloqueio dos receptores de Dopamina ndash D2
4Tuberoinfundibular ndash galactorreacuteia e siacutendrome neuroleacuteptica maligna
1 Nigroestriatal ndash acatisia parkisnonismo farmacoloacutegico distonia aguda tremor perioral e discinesias tardias Os quadro extrapiramidais causados pelos neuroleacutepticos podem ser agudo O parkisnonismo pode se desenvolver em 5 a 30 dias acatisia (inquietude motora) pode ocorrer em 5 a 60 dias e as distonias agudas de 1 a 5 dias apoacutes o iniacutecio do uso As discinesias tardias natildeo satildeo infrequentes nos pacientes em uso de neuroleacutepticos por mais de um ano
2Mesoliacutembicas ndashdiminuem os sintomas positivos da psicose ndash deliacuterios (crenccedilas distorcidas ou falsas e interpretaccedilatildeo incorreta das percepccedilotildees) alucinaccedilotildees (percepccedilotildees anormais particularmente auditivas) fala desorganizada e comportamento catatocircnico
3Mesocorticais ndash os sintomas negativos envolvem a reduccedilatildeo ou perda das funccedilotildees normais ndash afeto embotado (diminuiccedilatildeo na gama ou intensidade de expressatildeo emocional) alogia (diminuiccedilatildeo da fluecircncia da fala) e avoliccedilatildeo ( diminuiccedilatildeo do comportamento orientado por metas
2Bloqueio colineacutergico muscariacutenico -retenccedilatildeo urinaacuteria obstipaccedilatildeo
secura da boca aumento da pressatildeo intraocular taquicardia- A
dopamina e a Ach tecircm relaccedilatildeo reciacuteproca na via nigroestriatal onde os neurocircnios dopamineacutergicos fazem conexatildeo poacutes sinaacuteptica com os colineacutergicos Normalmente a dopa inibe a lib da Ach suprimindo sua atividade neste local Neste local os receptores D2 estatildeo sendo bloqueados pelo neuroleacuteptico portanto ali natildeo tem dopamina Se natildeo tem dopamina para suprimir a liberaccedilatildeo de Ach sobra Ach - diminui os sintomas extrapiramidais
3Bloqueio α1 adreneacutergico hipotensatildeo ortostaacutetica (principalmente os fenotiaziacutenicos)vasodilataccedilatildeo hipotermia
4Accedilatildeo anti-histamiacutenica ganho de peso e sonolecircncia
Apesar de diferenccedilas na estrutura e na sua afinidade pelo receptor D2 todos os antipsicoacuteticos tiacutepicos possuem eficaacutecia cliacutenica semelhante em doses padrotildees
Os neuroleacutepticos apresentam atividade ansioliacutetica anti-emeacutetica e sedativa anesteacutesica local e relaxante muscular alteram a percepccedilatildeo da dor e controlam os transtornos psicoacuteticos
Dessa maneira satildeo indicados no tratamento das anormalidades psiquiaacutetricas da dor associada agrave ansiedade da agitaccedilatildeo psicomotora ou insocircnia que natildeo melhoram com os benzodiazepiacutenicos e no tratamento de doentes durante a fase de suspensatildeo do uso de opioides
Efeitos ansioliacuteticos e antidepressivos melhoram as condiccedilotildees psicoloacutegicas dos pacientes refrataacuterios Melhora os efeitos dos analgeacutesicos podendo contribuir com a diminuiccedilatildeo da dose destes Anti-emeacuteticos
ENXAQUECAS
Estudos demonstram evidecircncias cliacutenicas de uma hipersensibilidade de receptores dopamineacutergicos em pacientes enxaquecosos
Sintomas prodrocircmicos e que acompanham uma crise de enxaqueca bocejo naacuteusea e vocircmito podem representar um estado de ativaccedilatildeo dopamineacutergica
Consequentemente uma modulaccedilatildeo na neurotransmissatildeo dopamineacutergica deve ser considerada na terapecircutica da crise de enxaqueca
A utilidade dos antagonistas dopamineacutergicos nestas situaccedilotildees tem sido atribuiacuteda mais ao seu poder anti-emeacutetico sedativo e por sua atuaccedilatildeo na motilidade gaacutestrica do que uma possiacutevel accedilatildeo anti-enxaquecosa
A clorpromazina tem-se mostrado eficaz em diferentes regimes terapecircuticos no tratamento da crise de enxaqueca na emergecircncia - clorpromazina IV na dose de 07 mgkg mostrou-se altamente eficaz no abortamento da crise em duas horas16 assim como o haloperidol na dose de 5 mg IV
OUTROS QUADROS DOLOROSOS
A melhora da dor com os neuroleacutepticos natildeo eacute necessariamente relacionada ao controle das anormalidades psiquiaacutetricas
Fenotiazinas e as Butirofenonas ndash associados a analgeacutesicos e antidepressivos dor crocircnica nociceptiva ou neuropaacutetica (quando natildeo haacute melhora com o uso destes agentes) da dor disesteacutesica e lancinante de neuropatias e da dor resultante de espasmo uretral
Satildeo eficazes no tratamento da artrite da siacutendrome dolorosa miofascial e de outras condiccedilotildees musculo- esqueleacuteticas
Fenotiazinas + ADs cefaleias cacircncer artrite e neuropatias Hipoacutetese de diminuir a degradaccedilatildeo dos ADs
O termo atiacutepico foi cunhado e primeiro aplicado para o conceito de eficaacutecia tiacutepica com efeitos colaterais atiacutepicos (menos efeitos extrapiramidais)
Os efeitos antipsicoacuteticos dos neuroleacutepticos atiacutepicos fazem-se primariamente via antagonismo nos receptores D2 e receptores serotonineacutergicos (5-HT2) O antagonismo do receptor 5-HT2 reduz a intensidade do bloqueio do receptor D2 no striatum e no coacutertex cerebral mas natildeo afeta o bloqueio dos receptores D2 no sistema liacutembico menor incidecircncia de efeitos extrapiramidais e pelo melhor efeito dos neuroleacutepticos atiacutepicos nos sintomas negativos da esquizofrenia em relaccedilatildeo aos neuroleacutepticos tiacutepicos Os antipsicoacuteticos atiacutepicos tambeacutem podem tratar sintomas negativos e melhorar o funcionamento cognitivo
Outras caracteriacutesticas que estreitam a definiccedilatildeo de atipicidade incluem ausecircncia de hiperprolactinemia maior eficaacutecia nos sintomas positivos negativos e de desorganizaccedilatildeo e ausecircncia de discinesia tardia ou distonia apoacutes administraccedilatildeo crocircnica Esse segundo grupo de propriedades parece caracterizar apenas a clozapina
Principais neuroleacutepticos atiacutepicos
Quetiapina (seroquel)ndash antagonista combinados dos receptores D2 e 5-HT2 ndash poucos sintomas extrapiramidais - afinidade por receptor histamiacutenico H1 ndash ganho de peso e sonolecircncia - apresentaccedilatildeo de 25 mg e 100 mg
Olanzapina (zyprexa)- satildeo antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2 -propriedades anti-histamiacutenicas - apresentaccedilatildeo 5 e 10 mg
Ziprasidona(gedeon) ndash antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2
-pouco aumento ou sem aumento de prolactina -NAtildeO possui afinidade por receptor histamiacutenicoH1pouca sedaccedilatildeo pouco ganho de peso -Antagonista do receptor serotonineacutergico 1D e inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina ndash podemos prever accedilotildees antidepressivas e ansioliacuteticas -apresentaccedilatildeo 40 e 80 mg
clozapina (leponex) liga-se aos receptores D1ndashD5 bem como aos receptores 5-HT2 aleacutem disso bloqueia os receptores α- 1adreneacutergicos H1 e muscariacutenicos A clozapina tem sido utilizada terapeuticamente em pacientes cujo tratamento com outros agentes antipsicoacuteticos falhou seja pela falta de eficaacutecia ou pelos efeitos adversos intoleraacuteveis A clozapina natildeo tem sido utilizada como faacutermaco de primeira linha devido a um risco pequeno poreacutem significativo de agranulocitose (cerca de 08 por ano) 25 e 100 mg
Outras indicaccedilotildees em geral
comparison of effect of preemptive use of oral gabapentin and pregabalin for acute post-operative pain after surgery under spinal anesthesia Bafna U Rajarajeshwaran K Khandelwal M Verma AP J anaesthesiol clin pharmacol 2014 jul 30 (3) 373-7
CONCLUSION We conclude that preemptive use of gabapentin 600mg and pregabalin 150 mg orally significantly reduces the postoperative rescue analgesic requirement and increases the duration of postoperative analgesia in patients undergoing elective gynecological surgeries under spinal anesthesia
we evaluated the analgesic effects of pregabalin delivered through the transdermal route in animal models of neuropathic pain Transdermally administered pregabalin increased the pain thresholds in response to mechanical stimuli in a partial sciatic nerve ligation model in rats and a spinal nerve ligation model in mice and surprisingly also in normal animals It is noteworthy that simple transdermal application of an aqueous solution of pregabalin is effective This could be a useful treatment option to
avoid or minimize the CNS-mediated side effects of orally administered pregabalin
Transdermal Administration of Aqueous Pregabalin Solution as a Potential Treatment Option for Patients with Neuropathic Pain to Avoid Central Nervous System-Mediated Side Effects
Fukasawa H1 Muratake H Nagae M Sugiyama K Shudo K BIOL pharm Bull 2104 sep10
Comparing the effect of pregabalin gabapentin and acetaminophen on post-dural puncture headache Mahoori A Noroozinia H Hasani E Saghaleini H Saudi J Anaest2014 jul 8 (3) 374-7
CONCLUSION Pregabalin and gabapentin are both useful and safe in management of PDPH but pregabalin is more effective in this regard
Estiacutemulo taacutetil
Sensibilizaccedilatildeo Central
Fibra taacutetil intacta
Logo apoacutes a lesatildeo do nervo o aumento na atividade
neuronal no corno posterior da medula espinal pode
induzir sensibilizaccedilatildeo central
Percepccedilatildeo
da Dor
Estiacutemulo
caudorrostral Modulaccedilatildeo
rostrocaudal Lesatildeo nervosa
Fibra aferente nociceptiva
Percepccedilatildeo
da Dor
(alodiacutenea)
Estiacutemulo
caudorrostral
Modulaccedilatildeo
rostrocaudal
As descargas anormais induzem sensibilizaccedilatildeo central
Medula
Coacutertex
Via aferente nociceptiva amplificada
Via descendente inibitoacuteria com menos efetividade
O papel da Sensibilizaccedilatildeo Central SENSIBILIZACcedilAtildeO CENTRAL
o Amplificaccedilatildeo da transmissatildeo nociceptiva aferente
o Menor inibiccedilatildeo descendente
o Consequecircncia HIPERALGESIA e ALODIacuteNIA
Visatildeo Geral das Vias Ascendentes e Descendentes da Dor 1
1 Figura cortesia de Kenneth L Casey MD 2008 2National Pharmaceutical Council (NPC) Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) Pain Current
understanding of assessment management and treatments [monograph] December 2001
Taacutelamo
Prosenceacutefalo Liacutembico
Medula Espinhal
Descendente Ascendente
Sistema de
entrada
Discriminaccedilatildeo
Sentimento - Emoccedilatildeo
Controle Central
Tronco Encefaacutelico
Interneurocircnios
Fibra Nociceptiva Aferente
Fibras Corticobulbares
Coacutertex Somatosensorial
Funiacuteculo Dorsolateral
Coacutertex Somatosensorial
Espinobulbar
Trato
Espinotalacircmico
Meyer-Rosberg et al Eur J Pain 2001 5 379-389
Sintomas Concomitantes
Significativos
Terapia Direcionada ao Mecanismo para Dor
Crocircnica
ATCs (amitriptilina)
Serotoninanoradrenalinadopamina
Bloqueio NaV+
IRNSs (duloxetina)
Serotoninanoradrenalina
Antagonistas α2 (pregabalina
gabapentina)
Modulaccedilatildeo do canal de Ca2+
Anti-convulsivantes mais antigos
(carbamazepina lamotrigina)
Bloqueio de NaV+
Anesteacutesicos locais (lidocaiacutena)
Opioacuteides (oxicodona tramadol)
Agonistas do μ-Receptor
Vaniloacuteides (capsaicina) Depleta os reservatoacuterios de substacircncia P
IRNS=Inibidores da recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina ATC=Antidepressivos triciacuteclicos
1 Jensen et al Diabetes Vasc Dis Res 20063(2)108-19 2 Kroenke et al Gen Hosp Psychiatry 200931(3)206-19
DOR NOCICEPTIVA - deve-se seguir as recomendaccedilotildees da escada analgeacutesica da OMS utilizando-se inicialmente os analgeacutesicos convencionais e depois se necessaacuterio os opioides fracos e os opioides fortes Em qualquer etapa do tratamento pode-se utilizar drogas adjuvantes
DOR NEUROPAacuteTICA - a escada analgeacutesica natildeo se aplica e as drogas adjuvantes assumem o papel de protagonista Isto inclui as drogas antiepileacutepticas
Guideline 1st line 2nd line
The European Federation of Neurological Societies (EFNS)
Pregabalina gabapentina TCAs duloxetina venlafaxina ER lidocaina(toacutepica)
Tramadol opioides capsaicina
The International Association for the Study of Pain (IASP)
Pregabalina gabapentina TCAs duloxetina venlafaxina lidocaina (toacutepica)
Analgeacutesicos opioides tramadol
The Canadian Pain Society (CPS)
Pregabalina TCAs Gabapentina
SNRIs lidocaina (toacutepica)
Recomendaccedilatildeo para tratamento da dor neuropaacutetica perifeacuterica
1 Attal N etal Eur J Neurolol 2010 17 1113-18 2 Dworkin RH et al Mayo Clin Proc 201085 (3 suppl)53-14 3 Moulin DE et Al Pain Res Manag 2007 12 13-25
Algoritmo do Tratamento da Dor Neuropaacutetica Perifeacuterica
Demonstra-se um efeito de aliacutevio da dor em pacientes com alodiacutenea que tenham utilizado lidocaiacutena toacutepica
Sim Natildeo
Sim Natildeo
Natildeo
Sim
Dor neuropaacutetica perifeacuterica
Neuralgia poacutes-herpeacutetica e neuropatia focal
Gabapentina Pregabalina Antidepressivos Duais
Gabapentina Pregabalina Antidepressivos Duais
Tramadol Oxicodona
Adesivo de lidocaiacutena
Contra-indicaccedilatildeo de Antidepressivo Triciacuteclico
Contra-indicaccedilatildeo de Antidepressivo Triciacuteclico
Finnerup NB Otto M McQuay HJ Jensen TS Sindrup SH Algorithm for neuropathic pain treatment an evidence based proposal Pain 2005 Dec 5118(3)289-305 Epub 2005 Oct 6 Review
RECOMENDACcedilOtildeES DE PRESCRICcedilAtildeO PARA MEDICAMENTOS DE PRIMEIRA LINHA
MEDICACcedilAtildeO DOSE INICIAL TITULACcedilAtildeO DOSE MAacuteXIMA
DURACcedilAtildeO DO ESTUDO
Gabapentina 100-300 mg antes de dormir
100- 300 mg 3xdia a cada 1 a sete dias
3600 mg 3-8 semanas + 2 semanas na dose maacutexima
Pregabalina 50 mg 3xdia ou 75 mg 2xdia
para 300 mgdia apoacutes 3 a 7 dias depois 150 mgdia a cada 3-7 dias
600 mg 4 semanas
Duloxetina 30 mg 1xdia 60 mg apoacutes 1 semana 60 mg 4 semanas
Venlafaxina 375 mg1xdia 75 mg a cada semana 225 mg 4-6 semanas
TCAs amitriptilina nortriptilina
25 mg antes de dormir
25 mg a cada 3-7 dias 150 mgdia 6-8 semanas com gt semanas na dose maacutex tolerada
Ligantes 2-
SNRIs
Lidocaina toacutepica
Max 5adesivos por 12 h
Nenhuma necessaacuteria Max 3 patchesdiap
or 12-18 h
3 semanas
Dworkin R H et al Mati Clin Proc 2010 85 (3 suppL) 53-14
Pregabalina Propriedades
Quiacutemicas
bull Aminoaacutecido
bull Cruza facilmente a barreira hecircmato-
encefaacutelica
bull Natildeo age sobre os receptores GABA
Pregabalina
S-(+)-3-isobutilGABA
Silverman y col J Med Chem 1991342295-2298
H3
N
+
O -
(S)
O
-
O que a Pregabalina fazhellip
bull Pregabalina se une agrave sub-unidade 2- dos canais de caacutelcio dependentes
de voltagem
bull Pregabalina reduz a entrada de caacutelcio nas terminaccedilotildees preacute-sinaacutepticas dos
neurocircnios hiperexcitados
bull Reduz a liberaccedilatildeo de neurotransmissores excitatoacuterios Exemplo
glutamato sustacircncia P noradrenalina
bull Atividade Analgeacutesica Ansioliacutetica e Anticonvulsivante
Gee et al 1996 Fink et al 2002 Fehrenbacher et al 2003 Dooley et al 2002
Maneuf et al 2001 Bialer et al 1999 Welty et al 1997
Pregabalina - Mecanismo de Accedilatildeo
Estrutura do Modulador de
Voltagem Canal de Caacutelcio
Pregabalina Perfil Farmacocineacutetico
Favoraacutevel
Concentraccedilatildeo efetiva plasmaacutetica mantida clinicamente efetivo com duas ou trecircs vezes ao dia
Ben-Menachem E et al Pregabalin pharmacology and its relevance to clinical practice Epilepsia 2004 45(6) 13-18 Gajraj NM et al Anesth Analg 2007 1051805-1815 Sills GJ Curr Op
Pharmacol 2006 6(1) 108-113
Sem Interaccedilatildeo com o citocromo P450
Variaacutevel
Absorccedilatildeo
Absorccedilatildeo
Farmacocineacutetica
(150ndash600 mgday)
Propriedades
Tmax
1 h
90Sem interaccedilatildeo
com alimentos
Farmacocineacutetica Linear
Relevacircncia Cliacutenica
Raacutepido alcance de niacuteveis plasmaacuteticos
Consistente com ajustamento da dose
Administraccedilatildeo com ou sem alimento
A dosagem relaciona-se com o aumento
da resposta cliacutenica
Meia-vida plasmaacutetica
Estado de Equiliacutebrio
Ligaccedilatildeo Proteacuteica
Metabolismo
Excreccedilatildeo Renal
63 h
24 ndash 48h
Natildeo
Natildeo (lt2)
cada
Dose 2x ao dia (3x ao dia eacute outra opccedilatildeo)
Raacutepido potencial de ajuste de dose
Sem deslocamento de faacutermacos que se ligam a proteiacutenas
Sem efeitos hepaacuteticos
ciecircncia Renal
Absorccedilatildeo de Pregabalina
Wesche Bockbrader Presented at 24th Annual Scientific Meeting of the American Pain Society 2005
Linear e Proporcional agrave Dosagem dentro da faixa de utilizaccedilatildeo
terapecircutica (150-600 mgdia)
Eventos Adversos Mais FrequentesDagger nos Estudos sobre Dor Neuropaacutetica Perifeacuterica
( de Pacientes)
Placebo
(n=764)
Pregabalina (mgdia) Todas as doses de pregabalina em
conjunto
150
(n=427)
300
(n=509)
600
(n=459)
Incidecircncia
(n=1556)
Descontinuado
(n=1556)
Tontura 64 133 255 296 217 31
Sonolecircncia 38 98 159 176 138 26
Edema
Perifeacuterico (apoacutes
2 a 3 semanas)
18 52 120 135 95 08
Boca seca 18 47 53 81 59 03
Plt005 todas pregabalinas vs placebo
Dagger Ocorrecircncia ge5 nos pacientes tratados com pregabalina e frequecircncia maior que placebo
Bula de Lyrica httpwwwpfizercomfilesproductsuspi_lyricapdf
Accedilatildeo Prolonga a inativaccedilatildeo dos canais de Na voltagem dependentes bloqueando as respostas repetitivas dos neurocircnios Ec diminui concentraccedilatildeo de folatos agranulocitose rash cutacircneo Ind Parece ter menor eficaacutecia em relaccedilatildeo agraves outras drogas para dores neuropaacuteticas Polineuropatia axonal sensitivo dolorosa do HIV dor central poacutes AVC lesotildees da medula espinhal Dose 50-400 mg
2ordf LINHA - LAMOTRIGINA
Antidepressivos ACcedilAtildeO Sistema inibitoacuterio descendente da dor em vias noradreneacutergicas serotonineacutergicas Inibem a transmissatildeo nociceptiva entre o primeiro e o segundo neurocircnios em niacutevel medular Aumentam a afinidade dos opioides a seus receptores Esses efeitos ocorrem antes mesmo das duas semanas necessaacuterias para o iniacutecio do efeito antidepressivo dessas medicaccedilotildees
Vane LA Manual de faacutermacos em anestesia Rio de JaneiroSBA2006 Stoelting RK Hillier SC Pharmacology amp physiology in anesthetic practice 4 ed Baltimore Lippincott Willians amp Wikins 2006
Triciacuteclicos ndash os mais utilizados ndash amitriptilina e nortriptilina Obs ndash nortriptilina ndash eacute um metaboacutelito da amitriptilina Ambos aumentam a concentraccedilatildeo de serotonina e noradrenalina na fenda sinaacuteptica diminuindo a recaptaccedilatildeo preacute-sinaacuteptica desses neurotransmissores Satildeo utilizados em dor neuropaacutetica principalmente quando a queixa eacute queimaccedilatildeo profilaxia da enxaqueca Contraindicados em pacientes com glaucoma de acircngulo estreito e com arritmias cardiacuteacas
Dose 25 -100 mgdia
Antidepressivos duais ndash Duloxetina ndash inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina de maneira igualitaacuteria dose 30 -60 mg podendo chegar a 120 mg Metabolismo hepaacutetico e excreccedilatildeo renal Geralmente natildeo aumenta o apetite nem causa sonolecircncia raramente causa disfunccedilatildeo sexual
Venlaflaxina ndash inibe a recaptaccedilatildeo se serotonina e noradrenalina ndash 7030 Caacutepsulas de liberaccedilatildeo prolongada de 375 75 e 150 mg ndash Em psiquiatria utilizado para TAG podem chegar a 225 mg
Sistema TCAs SNRIs
Sistema digestivo Constipaccedilatildeo boca seca retenccedilatildeo urinaacuteria
Constipaccedilatildeo diarreia boca seca naacuteusea apetite reduzido
CSN Distuacuterbios cognitivos tontura sonolecircncia sedaccedilatildeo
Tontura sonolecircncia
Cardiovascular Hipotensatildeo ortostaacutetica palpitaccedilotildees
Hipertensatildeo
Outros Visatildeo embaccedilada siacutencopes distuacuterbios ao andar sudorese
Enzima hepaacuteticas elevadas glicemia elevada sudorese
Attal N Finnerup NB Pain Clinical updates 2010 18 (9) 1-8
Efeitos Adversos dos Antidepressivos
NEURALGIA DO TRIGEcircMEO ndash 1ordf LINHA
DOR NEUROPAacuteTICA ndash 3ordf LINHA
Outras indicaccedilotildees dos anticonvulsivantes
Accedilatildeo bloqueia canais de soacutedio voltagem dependentes em niacuteveis poacutes sinaacutepticos e preacute sinaacutepticos reduzindo ou inibindo a liberaccedilatildeo de neurotransmissores ppte Glutamato EC diplopia visatildeo borrada sonolecircncia cefaleia epigastralgia reaccedilatildeo cutacircnea e agranulocitose Ind Neuralgia do trigecircmeo neuropatia diabeacutetica diferentes tipos de dor neuropaacutetica em geral Doses 100 a 1600mgdia
carbamazepina
Accedilatildeo bloqueia canais de Na voltagem dependentes com isso estabiliza as membranas neuronais hiperexcitadas inibindo o disparo neuronal repetitivo e diminui os impulsos sinaacutepticos EC espectro similar agrave CBZ poreacutem mais segura e mais tolerada Ind Neuralgia do trigecircmeo neuropatia diabeacutetica diferentes tipos de dor neuropaacutetica em geral Dose300-2400mgdia
Oxcarbazepina
Outras ndash hidantoina e lamotrigina
PROFILAXIA DAS ENXAQUECAS
Drogas Antiepileacutepticas Neuromoduladoras no Tratamento Profilaacutetico da Enxaqueca
Apenas divalproato valproato e topiramato satildeo indicados para enxaqueca com e sem aura (niacutevel A)
Estemalik Tepper Neuropsychiatric Disease and Treatment 2013
Gabapentina ndash dados conflitantes (Niacutevel U) Carbamazepina oxcarbazepina ndash natildeo recomendadas Lamotrigina ndash Eficaz somente para a aura (interaccedilatildeo com divalproato)
ANTIDEPRESSIVOS
AMITRIPTILINANORTRIPTILINA
TRAZODONA ndash tambeacutem accedilatildeo dual Destaque no tratamento da insocircnia e das disfunccedilotildees sexuais Dose de 25 a 50 mg antes de dormir
MIRTAZAPINA ndash tetraciacuteclico Natildeo inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina Aumenta a atividade noradreneacutergica e serotonineacutergica central aleacutem de ser antagonista alfa -1 adreneacutergico perifeacuterico e ter accedilatildeo agonista em receptores de histamina H1 causando sedaccedilatildeo Dose de 75 mg a 45 mg
Satildeo raacutepida e completamente absorvidos pelo trato gastrointestinal Atingem pico plasmaacutetico cerca de uma a trecircs horas apoacutes a administraccedilatildeo por via oral Haacute importante variaccedilatildeo individual no niacutevel plasmaacutetico dependendo da metabolizaccedilatildeo hepaacutetica de primeira passagem No plasma ligam-se a proteiacutenas quase que totalmente agraves proteiacutenas plasmaacuteticas Meia vida eacute longa (20 -40 h) Satildeo metabolizados no fiacutegado e eliminados principalmente pelos rins vaacuterios antipsicoacuteticos apresentam metaboacutelitos ativos
NEUROLEacutePTICOS TIacutePICOS
Derivados fenotiaziacutenicos aAlifaacuteticos clorpromazina levomepromazina propericiazina bPiperidinas tioridazina cPiperazinas flufenazina
Derivados tioxantecircnicos tiotixeno Derivados butirofenonas haloperidol droperidol e pimozida
As accedilotildees terapecircuticas dos neuroleacutepticos tiacutepicos devem-se ao 1Bloqueio dos receptores de Dopamina ndash D2
4Tuberoinfundibular ndash galactorreacuteia e siacutendrome neuroleacuteptica maligna
1 Nigroestriatal ndash acatisia parkisnonismo farmacoloacutegico distonia aguda tremor perioral e discinesias tardias Os quadro extrapiramidais causados pelos neuroleacutepticos podem ser agudo O parkisnonismo pode se desenvolver em 5 a 30 dias acatisia (inquietude motora) pode ocorrer em 5 a 60 dias e as distonias agudas de 1 a 5 dias apoacutes o iniacutecio do uso As discinesias tardias natildeo satildeo infrequentes nos pacientes em uso de neuroleacutepticos por mais de um ano
2Mesoliacutembicas ndashdiminuem os sintomas positivos da psicose ndash deliacuterios (crenccedilas distorcidas ou falsas e interpretaccedilatildeo incorreta das percepccedilotildees) alucinaccedilotildees (percepccedilotildees anormais particularmente auditivas) fala desorganizada e comportamento catatocircnico
3Mesocorticais ndash os sintomas negativos envolvem a reduccedilatildeo ou perda das funccedilotildees normais ndash afeto embotado (diminuiccedilatildeo na gama ou intensidade de expressatildeo emocional) alogia (diminuiccedilatildeo da fluecircncia da fala) e avoliccedilatildeo ( diminuiccedilatildeo do comportamento orientado por metas
2Bloqueio colineacutergico muscariacutenico -retenccedilatildeo urinaacuteria obstipaccedilatildeo
secura da boca aumento da pressatildeo intraocular taquicardia- A
dopamina e a Ach tecircm relaccedilatildeo reciacuteproca na via nigroestriatal onde os neurocircnios dopamineacutergicos fazem conexatildeo poacutes sinaacuteptica com os colineacutergicos Normalmente a dopa inibe a lib da Ach suprimindo sua atividade neste local Neste local os receptores D2 estatildeo sendo bloqueados pelo neuroleacuteptico portanto ali natildeo tem dopamina Se natildeo tem dopamina para suprimir a liberaccedilatildeo de Ach sobra Ach - diminui os sintomas extrapiramidais
3Bloqueio α1 adreneacutergico hipotensatildeo ortostaacutetica (principalmente os fenotiaziacutenicos)vasodilataccedilatildeo hipotermia
4Accedilatildeo anti-histamiacutenica ganho de peso e sonolecircncia
Apesar de diferenccedilas na estrutura e na sua afinidade pelo receptor D2 todos os antipsicoacuteticos tiacutepicos possuem eficaacutecia cliacutenica semelhante em doses padrotildees
Os neuroleacutepticos apresentam atividade ansioliacutetica anti-emeacutetica e sedativa anesteacutesica local e relaxante muscular alteram a percepccedilatildeo da dor e controlam os transtornos psicoacuteticos
Dessa maneira satildeo indicados no tratamento das anormalidades psiquiaacutetricas da dor associada agrave ansiedade da agitaccedilatildeo psicomotora ou insocircnia que natildeo melhoram com os benzodiazepiacutenicos e no tratamento de doentes durante a fase de suspensatildeo do uso de opioides
Efeitos ansioliacuteticos e antidepressivos melhoram as condiccedilotildees psicoloacutegicas dos pacientes refrataacuterios Melhora os efeitos dos analgeacutesicos podendo contribuir com a diminuiccedilatildeo da dose destes Anti-emeacuteticos
ENXAQUECAS
Estudos demonstram evidecircncias cliacutenicas de uma hipersensibilidade de receptores dopamineacutergicos em pacientes enxaquecosos
Sintomas prodrocircmicos e que acompanham uma crise de enxaqueca bocejo naacuteusea e vocircmito podem representar um estado de ativaccedilatildeo dopamineacutergica
Consequentemente uma modulaccedilatildeo na neurotransmissatildeo dopamineacutergica deve ser considerada na terapecircutica da crise de enxaqueca
A utilidade dos antagonistas dopamineacutergicos nestas situaccedilotildees tem sido atribuiacuteda mais ao seu poder anti-emeacutetico sedativo e por sua atuaccedilatildeo na motilidade gaacutestrica do que uma possiacutevel accedilatildeo anti-enxaquecosa
A clorpromazina tem-se mostrado eficaz em diferentes regimes terapecircuticos no tratamento da crise de enxaqueca na emergecircncia - clorpromazina IV na dose de 07 mgkg mostrou-se altamente eficaz no abortamento da crise em duas horas16 assim como o haloperidol na dose de 5 mg IV
OUTROS QUADROS DOLOROSOS
A melhora da dor com os neuroleacutepticos natildeo eacute necessariamente relacionada ao controle das anormalidades psiquiaacutetricas
Fenotiazinas e as Butirofenonas ndash associados a analgeacutesicos e antidepressivos dor crocircnica nociceptiva ou neuropaacutetica (quando natildeo haacute melhora com o uso destes agentes) da dor disesteacutesica e lancinante de neuropatias e da dor resultante de espasmo uretral
Satildeo eficazes no tratamento da artrite da siacutendrome dolorosa miofascial e de outras condiccedilotildees musculo- esqueleacuteticas
Fenotiazinas + ADs cefaleias cacircncer artrite e neuropatias Hipoacutetese de diminuir a degradaccedilatildeo dos ADs
O termo atiacutepico foi cunhado e primeiro aplicado para o conceito de eficaacutecia tiacutepica com efeitos colaterais atiacutepicos (menos efeitos extrapiramidais)
Os efeitos antipsicoacuteticos dos neuroleacutepticos atiacutepicos fazem-se primariamente via antagonismo nos receptores D2 e receptores serotonineacutergicos (5-HT2) O antagonismo do receptor 5-HT2 reduz a intensidade do bloqueio do receptor D2 no striatum e no coacutertex cerebral mas natildeo afeta o bloqueio dos receptores D2 no sistema liacutembico menor incidecircncia de efeitos extrapiramidais e pelo melhor efeito dos neuroleacutepticos atiacutepicos nos sintomas negativos da esquizofrenia em relaccedilatildeo aos neuroleacutepticos tiacutepicos Os antipsicoacuteticos atiacutepicos tambeacutem podem tratar sintomas negativos e melhorar o funcionamento cognitivo
Outras caracteriacutesticas que estreitam a definiccedilatildeo de atipicidade incluem ausecircncia de hiperprolactinemia maior eficaacutecia nos sintomas positivos negativos e de desorganizaccedilatildeo e ausecircncia de discinesia tardia ou distonia apoacutes administraccedilatildeo crocircnica Esse segundo grupo de propriedades parece caracterizar apenas a clozapina
Principais neuroleacutepticos atiacutepicos
Quetiapina (seroquel)ndash antagonista combinados dos receptores D2 e 5-HT2 ndash poucos sintomas extrapiramidais - afinidade por receptor histamiacutenico H1 ndash ganho de peso e sonolecircncia - apresentaccedilatildeo de 25 mg e 100 mg
Olanzapina (zyprexa)- satildeo antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2 -propriedades anti-histamiacutenicas - apresentaccedilatildeo 5 e 10 mg
Ziprasidona(gedeon) ndash antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2
-pouco aumento ou sem aumento de prolactina -NAtildeO possui afinidade por receptor histamiacutenicoH1pouca sedaccedilatildeo pouco ganho de peso -Antagonista do receptor serotonineacutergico 1D e inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina ndash podemos prever accedilotildees antidepressivas e ansioliacuteticas -apresentaccedilatildeo 40 e 80 mg
clozapina (leponex) liga-se aos receptores D1ndashD5 bem como aos receptores 5-HT2 aleacutem disso bloqueia os receptores α- 1adreneacutergicos H1 e muscariacutenicos A clozapina tem sido utilizada terapeuticamente em pacientes cujo tratamento com outros agentes antipsicoacuteticos falhou seja pela falta de eficaacutecia ou pelos efeitos adversos intoleraacuteveis A clozapina natildeo tem sido utilizada como faacutermaco de primeira linha devido a um risco pequeno poreacutem significativo de agranulocitose (cerca de 08 por ano) 25 e 100 mg
Outras indicaccedilotildees em geral
comparison of effect of preemptive use of oral gabapentin and pregabalin for acute post-operative pain after surgery under spinal anesthesia Bafna U Rajarajeshwaran K Khandelwal M Verma AP J anaesthesiol clin pharmacol 2014 jul 30 (3) 373-7
CONCLUSION We conclude that preemptive use of gabapentin 600mg and pregabalin 150 mg orally significantly reduces the postoperative rescue analgesic requirement and increases the duration of postoperative analgesia in patients undergoing elective gynecological surgeries under spinal anesthesia
we evaluated the analgesic effects of pregabalin delivered through the transdermal route in animal models of neuropathic pain Transdermally administered pregabalin increased the pain thresholds in response to mechanical stimuli in a partial sciatic nerve ligation model in rats and a spinal nerve ligation model in mice and surprisingly also in normal animals It is noteworthy that simple transdermal application of an aqueous solution of pregabalin is effective This could be a useful treatment option to
avoid or minimize the CNS-mediated side effects of orally administered pregabalin
Transdermal Administration of Aqueous Pregabalin Solution as a Potential Treatment Option for Patients with Neuropathic Pain to Avoid Central Nervous System-Mediated Side Effects
Fukasawa H1 Muratake H Nagae M Sugiyama K Shudo K BIOL pharm Bull 2104 sep10
Comparing the effect of pregabalin gabapentin and acetaminophen on post-dural puncture headache Mahoori A Noroozinia H Hasani E Saghaleini H Saudi J Anaest2014 jul 8 (3) 374-7
CONCLUSION Pregabalin and gabapentin are both useful and safe in management of PDPH but pregabalin is more effective in this regard
Medula
Coacutertex
Via aferente nociceptiva amplificada
Via descendente inibitoacuteria com menos efetividade
O papel da Sensibilizaccedilatildeo Central SENSIBILIZACcedilAtildeO CENTRAL
o Amplificaccedilatildeo da transmissatildeo nociceptiva aferente
o Menor inibiccedilatildeo descendente
o Consequecircncia HIPERALGESIA e ALODIacuteNIA
Visatildeo Geral das Vias Ascendentes e Descendentes da Dor 1
1 Figura cortesia de Kenneth L Casey MD 2008 2National Pharmaceutical Council (NPC) Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) Pain Current
understanding of assessment management and treatments [monograph] December 2001
Taacutelamo
Prosenceacutefalo Liacutembico
Medula Espinhal
Descendente Ascendente
Sistema de
entrada
Discriminaccedilatildeo
Sentimento - Emoccedilatildeo
Controle Central
Tronco Encefaacutelico
Interneurocircnios
Fibra Nociceptiva Aferente
Fibras Corticobulbares
Coacutertex Somatosensorial
Funiacuteculo Dorsolateral
Coacutertex Somatosensorial
Espinobulbar
Trato
Espinotalacircmico
Meyer-Rosberg et al Eur J Pain 2001 5 379-389
Sintomas Concomitantes
Significativos
Terapia Direcionada ao Mecanismo para Dor
Crocircnica
ATCs (amitriptilina)
Serotoninanoradrenalinadopamina
Bloqueio NaV+
IRNSs (duloxetina)
Serotoninanoradrenalina
Antagonistas α2 (pregabalina
gabapentina)
Modulaccedilatildeo do canal de Ca2+
Anti-convulsivantes mais antigos
(carbamazepina lamotrigina)
Bloqueio de NaV+
Anesteacutesicos locais (lidocaiacutena)
Opioacuteides (oxicodona tramadol)
Agonistas do μ-Receptor
Vaniloacuteides (capsaicina) Depleta os reservatoacuterios de substacircncia P
IRNS=Inibidores da recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina ATC=Antidepressivos triciacuteclicos
1 Jensen et al Diabetes Vasc Dis Res 20063(2)108-19 2 Kroenke et al Gen Hosp Psychiatry 200931(3)206-19
DOR NOCICEPTIVA - deve-se seguir as recomendaccedilotildees da escada analgeacutesica da OMS utilizando-se inicialmente os analgeacutesicos convencionais e depois se necessaacuterio os opioides fracos e os opioides fortes Em qualquer etapa do tratamento pode-se utilizar drogas adjuvantes
DOR NEUROPAacuteTICA - a escada analgeacutesica natildeo se aplica e as drogas adjuvantes assumem o papel de protagonista Isto inclui as drogas antiepileacutepticas
Guideline 1st line 2nd line
The European Federation of Neurological Societies (EFNS)
Pregabalina gabapentina TCAs duloxetina venlafaxina ER lidocaina(toacutepica)
Tramadol opioides capsaicina
The International Association for the Study of Pain (IASP)
Pregabalina gabapentina TCAs duloxetina venlafaxina lidocaina (toacutepica)
Analgeacutesicos opioides tramadol
The Canadian Pain Society (CPS)
Pregabalina TCAs Gabapentina
SNRIs lidocaina (toacutepica)
Recomendaccedilatildeo para tratamento da dor neuropaacutetica perifeacuterica
1 Attal N etal Eur J Neurolol 2010 17 1113-18 2 Dworkin RH et al Mayo Clin Proc 201085 (3 suppl)53-14 3 Moulin DE et Al Pain Res Manag 2007 12 13-25
Algoritmo do Tratamento da Dor Neuropaacutetica Perifeacuterica
Demonstra-se um efeito de aliacutevio da dor em pacientes com alodiacutenea que tenham utilizado lidocaiacutena toacutepica
Sim Natildeo
Sim Natildeo
Natildeo
Sim
Dor neuropaacutetica perifeacuterica
Neuralgia poacutes-herpeacutetica e neuropatia focal
Gabapentina Pregabalina Antidepressivos Duais
Gabapentina Pregabalina Antidepressivos Duais
Tramadol Oxicodona
Adesivo de lidocaiacutena
Contra-indicaccedilatildeo de Antidepressivo Triciacuteclico
Contra-indicaccedilatildeo de Antidepressivo Triciacuteclico
Finnerup NB Otto M McQuay HJ Jensen TS Sindrup SH Algorithm for neuropathic pain treatment an evidence based proposal Pain 2005 Dec 5118(3)289-305 Epub 2005 Oct 6 Review
RECOMENDACcedilOtildeES DE PRESCRICcedilAtildeO PARA MEDICAMENTOS DE PRIMEIRA LINHA
MEDICACcedilAtildeO DOSE INICIAL TITULACcedilAtildeO DOSE MAacuteXIMA
DURACcedilAtildeO DO ESTUDO
Gabapentina 100-300 mg antes de dormir
100- 300 mg 3xdia a cada 1 a sete dias
3600 mg 3-8 semanas + 2 semanas na dose maacutexima
Pregabalina 50 mg 3xdia ou 75 mg 2xdia
para 300 mgdia apoacutes 3 a 7 dias depois 150 mgdia a cada 3-7 dias
600 mg 4 semanas
Duloxetina 30 mg 1xdia 60 mg apoacutes 1 semana 60 mg 4 semanas
Venlafaxina 375 mg1xdia 75 mg a cada semana 225 mg 4-6 semanas
TCAs amitriptilina nortriptilina
25 mg antes de dormir
25 mg a cada 3-7 dias 150 mgdia 6-8 semanas com gt semanas na dose maacutex tolerada
Ligantes 2-
SNRIs
Lidocaina toacutepica
Max 5adesivos por 12 h
Nenhuma necessaacuteria Max 3 patchesdiap
or 12-18 h
3 semanas
Dworkin R H et al Mati Clin Proc 2010 85 (3 suppL) 53-14
Pregabalina Propriedades
Quiacutemicas
bull Aminoaacutecido
bull Cruza facilmente a barreira hecircmato-
encefaacutelica
bull Natildeo age sobre os receptores GABA
Pregabalina
S-(+)-3-isobutilGABA
Silverman y col J Med Chem 1991342295-2298
H3
N
+
O -
(S)
O
-
O que a Pregabalina fazhellip
bull Pregabalina se une agrave sub-unidade 2- dos canais de caacutelcio dependentes
de voltagem
bull Pregabalina reduz a entrada de caacutelcio nas terminaccedilotildees preacute-sinaacutepticas dos
neurocircnios hiperexcitados
bull Reduz a liberaccedilatildeo de neurotransmissores excitatoacuterios Exemplo
glutamato sustacircncia P noradrenalina
bull Atividade Analgeacutesica Ansioliacutetica e Anticonvulsivante
Gee et al 1996 Fink et al 2002 Fehrenbacher et al 2003 Dooley et al 2002
Maneuf et al 2001 Bialer et al 1999 Welty et al 1997
Pregabalina - Mecanismo de Accedilatildeo
Estrutura do Modulador de
Voltagem Canal de Caacutelcio
Pregabalina Perfil Farmacocineacutetico
Favoraacutevel
Concentraccedilatildeo efetiva plasmaacutetica mantida clinicamente efetivo com duas ou trecircs vezes ao dia
Ben-Menachem E et al Pregabalin pharmacology and its relevance to clinical practice Epilepsia 2004 45(6) 13-18 Gajraj NM et al Anesth Analg 2007 1051805-1815 Sills GJ Curr Op
Pharmacol 2006 6(1) 108-113
Sem Interaccedilatildeo com o citocromo P450
Variaacutevel
Absorccedilatildeo
Absorccedilatildeo
Farmacocineacutetica
(150ndash600 mgday)
Propriedades
Tmax
1 h
90Sem interaccedilatildeo
com alimentos
Farmacocineacutetica Linear
Relevacircncia Cliacutenica
Raacutepido alcance de niacuteveis plasmaacuteticos
Consistente com ajustamento da dose
Administraccedilatildeo com ou sem alimento
A dosagem relaciona-se com o aumento
da resposta cliacutenica
Meia-vida plasmaacutetica
Estado de Equiliacutebrio
Ligaccedilatildeo Proteacuteica
Metabolismo
Excreccedilatildeo Renal
63 h
24 ndash 48h
Natildeo
Natildeo (lt2)
cada
Dose 2x ao dia (3x ao dia eacute outra opccedilatildeo)
Raacutepido potencial de ajuste de dose
Sem deslocamento de faacutermacos que se ligam a proteiacutenas
Sem efeitos hepaacuteticos
ciecircncia Renal
Absorccedilatildeo de Pregabalina
Wesche Bockbrader Presented at 24th Annual Scientific Meeting of the American Pain Society 2005
Linear e Proporcional agrave Dosagem dentro da faixa de utilizaccedilatildeo
terapecircutica (150-600 mgdia)
Eventos Adversos Mais FrequentesDagger nos Estudos sobre Dor Neuropaacutetica Perifeacuterica
( de Pacientes)
Placebo
(n=764)
Pregabalina (mgdia) Todas as doses de pregabalina em
conjunto
150
(n=427)
300
(n=509)
600
(n=459)
Incidecircncia
(n=1556)
Descontinuado
(n=1556)
Tontura 64 133 255 296 217 31
Sonolecircncia 38 98 159 176 138 26
Edema
Perifeacuterico (apoacutes
2 a 3 semanas)
18 52 120 135 95 08
Boca seca 18 47 53 81 59 03
Plt005 todas pregabalinas vs placebo
Dagger Ocorrecircncia ge5 nos pacientes tratados com pregabalina e frequecircncia maior que placebo
Bula de Lyrica httpwwwpfizercomfilesproductsuspi_lyricapdf
Accedilatildeo Prolonga a inativaccedilatildeo dos canais de Na voltagem dependentes bloqueando as respostas repetitivas dos neurocircnios Ec diminui concentraccedilatildeo de folatos agranulocitose rash cutacircneo Ind Parece ter menor eficaacutecia em relaccedilatildeo agraves outras drogas para dores neuropaacuteticas Polineuropatia axonal sensitivo dolorosa do HIV dor central poacutes AVC lesotildees da medula espinhal Dose 50-400 mg
2ordf LINHA - LAMOTRIGINA
Antidepressivos ACcedilAtildeO Sistema inibitoacuterio descendente da dor em vias noradreneacutergicas serotonineacutergicas Inibem a transmissatildeo nociceptiva entre o primeiro e o segundo neurocircnios em niacutevel medular Aumentam a afinidade dos opioides a seus receptores Esses efeitos ocorrem antes mesmo das duas semanas necessaacuterias para o iniacutecio do efeito antidepressivo dessas medicaccedilotildees
Vane LA Manual de faacutermacos em anestesia Rio de JaneiroSBA2006 Stoelting RK Hillier SC Pharmacology amp physiology in anesthetic practice 4 ed Baltimore Lippincott Willians amp Wikins 2006
Triciacuteclicos ndash os mais utilizados ndash amitriptilina e nortriptilina Obs ndash nortriptilina ndash eacute um metaboacutelito da amitriptilina Ambos aumentam a concentraccedilatildeo de serotonina e noradrenalina na fenda sinaacuteptica diminuindo a recaptaccedilatildeo preacute-sinaacuteptica desses neurotransmissores Satildeo utilizados em dor neuropaacutetica principalmente quando a queixa eacute queimaccedilatildeo profilaxia da enxaqueca Contraindicados em pacientes com glaucoma de acircngulo estreito e com arritmias cardiacuteacas
Dose 25 -100 mgdia
Antidepressivos duais ndash Duloxetina ndash inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina de maneira igualitaacuteria dose 30 -60 mg podendo chegar a 120 mg Metabolismo hepaacutetico e excreccedilatildeo renal Geralmente natildeo aumenta o apetite nem causa sonolecircncia raramente causa disfunccedilatildeo sexual
Venlaflaxina ndash inibe a recaptaccedilatildeo se serotonina e noradrenalina ndash 7030 Caacutepsulas de liberaccedilatildeo prolongada de 375 75 e 150 mg ndash Em psiquiatria utilizado para TAG podem chegar a 225 mg
Sistema TCAs SNRIs
Sistema digestivo Constipaccedilatildeo boca seca retenccedilatildeo urinaacuteria
Constipaccedilatildeo diarreia boca seca naacuteusea apetite reduzido
CSN Distuacuterbios cognitivos tontura sonolecircncia sedaccedilatildeo
Tontura sonolecircncia
Cardiovascular Hipotensatildeo ortostaacutetica palpitaccedilotildees
Hipertensatildeo
Outros Visatildeo embaccedilada siacutencopes distuacuterbios ao andar sudorese
Enzima hepaacuteticas elevadas glicemia elevada sudorese
Attal N Finnerup NB Pain Clinical updates 2010 18 (9) 1-8
Efeitos Adversos dos Antidepressivos
NEURALGIA DO TRIGEcircMEO ndash 1ordf LINHA
DOR NEUROPAacuteTICA ndash 3ordf LINHA
Outras indicaccedilotildees dos anticonvulsivantes
Accedilatildeo bloqueia canais de soacutedio voltagem dependentes em niacuteveis poacutes sinaacutepticos e preacute sinaacutepticos reduzindo ou inibindo a liberaccedilatildeo de neurotransmissores ppte Glutamato EC diplopia visatildeo borrada sonolecircncia cefaleia epigastralgia reaccedilatildeo cutacircnea e agranulocitose Ind Neuralgia do trigecircmeo neuropatia diabeacutetica diferentes tipos de dor neuropaacutetica em geral Doses 100 a 1600mgdia
carbamazepina
Accedilatildeo bloqueia canais de Na voltagem dependentes com isso estabiliza as membranas neuronais hiperexcitadas inibindo o disparo neuronal repetitivo e diminui os impulsos sinaacutepticos EC espectro similar agrave CBZ poreacutem mais segura e mais tolerada Ind Neuralgia do trigecircmeo neuropatia diabeacutetica diferentes tipos de dor neuropaacutetica em geral Dose300-2400mgdia
Oxcarbazepina
Outras ndash hidantoina e lamotrigina
PROFILAXIA DAS ENXAQUECAS
Drogas Antiepileacutepticas Neuromoduladoras no Tratamento Profilaacutetico da Enxaqueca
Apenas divalproato valproato e topiramato satildeo indicados para enxaqueca com e sem aura (niacutevel A)
Estemalik Tepper Neuropsychiatric Disease and Treatment 2013
Gabapentina ndash dados conflitantes (Niacutevel U) Carbamazepina oxcarbazepina ndash natildeo recomendadas Lamotrigina ndash Eficaz somente para a aura (interaccedilatildeo com divalproato)
ANTIDEPRESSIVOS
AMITRIPTILINANORTRIPTILINA
TRAZODONA ndash tambeacutem accedilatildeo dual Destaque no tratamento da insocircnia e das disfunccedilotildees sexuais Dose de 25 a 50 mg antes de dormir
MIRTAZAPINA ndash tetraciacuteclico Natildeo inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina Aumenta a atividade noradreneacutergica e serotonineacutergica central aleacutem de ser antagonista alfa -1 adreneacutergico perifeacuterico e ter accedilatildeo agonista em receptores de histamina H1 causando sedaccedilatildeo Dose de 75 mg a 45 mg
Satildeo raacutepida e completamente absorvidos pelo trato gastrointestinal Atingem pico plasmaacutetico cerca de uma a trecircs horas apoacutes a administraccedilatildeo por via oral Haacute importante variaccedilatildeo individual no niacutevel plasmaacutetico dependendo da metabolizaccedilatildeo hepaacutetica de primeira passagem No plasma ligam-se a proteiacutenas quase que totalmente agraves proteiacutenas plasmaacuteticas Meia vida eacute longa (20 -40 h) Satildeo metabolizados no fiacutegado e eliminados principalmente pelos rins vaacuterios antipsicoacuteticos apresentam metaboacutelitos ativos
NEUROLEacutePTICOS TIacutePICOS
Derivados fenotiaziacutenicos aAlifaacuteticos clorpromazina levomepromazina propericiazina bPiperidinas tioridazina cPiperazinas flufenazina
Derivados tioxantecircnicos tiotixeno Derivados butirofenonas haloperidol droperidol e pimozida
As accedilotildees terapecircuticas dos neuroleacutepticos tiacutepicos devem-se ao 1Bloqueio dos receptores de Dopamina ndash D2
4Tuberoinfundibular ndash galactorreacuteia e siacutendrome neuroleacuteptica maligna
1 Nigroestriatal ndash acatisia parkisnonismo farmacoloacutegico distonia aguda tremor perioral e discinesias tardias Os quadro extrapiramidais causados pelos neuroleacutepticos podem ser agudo O parkisnonismo pode se desenvolver em 5 a 30 dias acatisia (inquietude motora) pode ocorrer em 5 a 60 dias e as distonias agudas de 1 a 5 dias apoacutes o iniacutecio do uso As discinesias tardias natildeo satildeo infrequentes nos pacientes em uso de neuroleacutepticos por mais de um ano
2Mesoliacutembicas ndashdiminuem os sintomas positivos da psicose ndash deliacuterios (crenccedilas distorcidas ou falsas e interpretaccedilatildeo incorreta das percepccedilotildees) alucinaccedilotildees (percepccedilotildees anormais particularmente auditivas) fala desorganizada e comportamento catatocircnico
3Mesocorticais ndash os sintomas negativos envolvem a reduccedilatildeo ou perda das funccedilotildees normais ndash afeto embotado (diminuiccedilatildeo na gama ou intensidade de expressatildeo emocional) alogia (diminuiccedilatildeo da fluecircncia da fala) e avoliccedilatildeo ( diminuiccedilatildeo do comportamento orientado por metas
2Bloqueio colineacutergico muscariacutenico -retenccedilatildeo urinaacuteria obstipaccedilatildeo
secura da boca aumento da pressatildeo intraocular taquicardia- A
dopamina e a Ach tecircm relaccedilatildeo reciacuteproca na via nigroestriatal onde os neurocircnios dopamineacutergicos fazem conexatildeo poacutes sinaacuteptica com os colineacutergicos Normalmente a dopa inibe a lib da Ach suprimindo sua atividade neste local Neste local os receptores D2 estatildeo sendo bloqueados pelo neuroleacuteptico portanto ali natildeo tem dopamina Se natildeo tem dopamina para suprimir a liberaccedilatildeo de Ach sobra Ach - diminui os sintomas extrapiramidais
3Bloqueio α1 adreneacutergico hipotensatildeo ortostaacutetica (principalmente os fenotiaziacutenicos)vasodilataccedilatildeo hipotermia
4Accedilatildeo anti-histamiacutenica ganho de peso e sonolecircncia
Apesar de diferenccedilas na estrutura e na sua afinidade pelo receptor D2 todos os antipsicoacuteticos tiacutepicos possuem eficaacutecia cliacutenica semelhante em doses padrotildees
Os neuroleacutepticos apresentam atividade ansioliacutetica anti-emeacutetica e sedativa anesteacutesica local e relaxante muscular alteram a percepccedilatildeo da dor e controlam os transtornos psicoacuteticos
Dessa maneira satildeo indicados no tratamento das anormalidades psiquiaacutetricas da dor associada agrave ansiedade da agitaccedilatildeo psicomotora ou insocircnia que natildeo melhoram com os benzodiazepiacutenicos e no tratamento de doentes durante a fase de suspensatildeo do uso de opioides
Efeitos ansioliacuteticos e antidepressivos melhoram as condiccedilotildees psicoloacutegicas dos pacientes refrataacuterios Melhora os efeitos dos analgeacutesicos podendo contribuir com a diminuiccedilatildeo da dose destes Anti-emeacuteticos
ENXAQUECAS
Estudos demonstram evidecircncias cliacutenicas de uma hipersensibilidade de receptores dopamineacutergicos em pacientes enxaquecosos
Sintomas prodrocircmicos e que acompanham uma crise de enxaqueca bocejo naacuteusea e vocircmito podem representar um estado de ativaccedilatildeo dopamineacutergica
Consequentemente uma modulaccedilatildeo na neurotransmissatildeo dopamineacutergica deve ser considerada na terapecircutica da crise de enxaqueca
A utilidade dos antagonistas dopamineacutergicos nestas situaccedilotildees tem sido atribuiacuteda mais ao seu poder anti-emeacutetico sedativo e por sua atuaccedilatildeo na motilidade gaacutestrica do que uma possiacutevel accedilatildeo anti-enxaquecosa
A clorpromazina tem-se mostrado eficaz em diferentes regimes terapecircuticos no tratamento da crise de enxaqueca na emergecircncia - clorpromazina IV na dose de 07 mgkg mostrou-se altamente eficaz no abortamento da crise em duas horas16 assim como o haloperidol na dose de 5 mg IV
OUTROS QUADROS DOLOROSOS
A melhora da dor com os neuroleacutepticos natildeo eacute necessariamente relacionada ao controle das anormalidades psiquiaacutetricas
Fenotiazinas e as Butirofenonas ndash associados a analgeacutesicos e antidepressivos dor crocircnica nociceptiva ou neuropaacutetica (quando natildeo haacute melhora com o uso destes agentes) da dor disesteacutesica e lancinante de neuropatias e da dor resultante de espasmo uretral
Satildeo eficazes no tratamento da artrite da siacutendrome dolorosa miofascial e de outras condiccedilotildees musculo- esqueleacuteticas
Fenotiazinas + ADs cefaleias cacircncer artrite e neuropatias Hipoacutetese de diminuir a degradaccedilatildeo dos ADs
O termo atiacutepico foi cunhado e primeiro aplicado para o conceito de eficaacutecia tiacutepica com efeitos colaterais atiacutepicos (menos efeitos extrapiramidais)
Os efeitos antipsicoacuteticos dos neuroleacutepticos atiacutepicos fazem-se primariamente via antagonismo nos receptores D2 e receptores serotonineacutergicos (5-HT2) O antagonismo do receptor 5-HT2 reduz a intensidade do bloqueio do receptor D2 no striatum e no coacutertex cerebral mas natildeo afeta o bloqueio dos receptores D2 no sistema liacutembico menor incidecircncia de efeitos extrapiramidais e pelo melhor efeito dos neuroleacutepticos atiacutepicos nos sintomas negativos da esquizofrenia em relaccedilatildeo aos neuroleacutepticos tiacutepicos Os antipsicoacuteticos atiacutepicos tambeacutem podem tratar sintomas negativos e melhorar o funcionamento cognitivo
Outras caracteriacutesticas que estreitam a definiccedilatildeo de atipicidade incluem ausecircncia de hiperprolactinemia maior eficaacutecia nos sintomas positivos negativos e de desorganizaccedilatildeo e ausecircncia de discinesia tardia ou distonia apoacutes administraccedilatildeo crocircnica Esse segundo grupo de propriedades parece caracterizar apenas a clozapina
Principais neuroleacutepticos atiacutepicos
Quetiapina (seroquel)ndash antagonista combinados dos receptores D2 e 5-HT2 ndash poucos sintomas extrapiramidais - afinidade por receptor histamiacutenico H1 ndash ganho de peso e sonolecircncia - apresentaccedilatildeo de 25 mg e 100 mg
Olanzapina (zyprexa)- satildeo antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2 -propriedades anti-histamiacutenicas - apresentaccedilatildeo 5 e 10 mg
Ziprasidona(gedeon) ndash antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2
-pouco aumento ou sem aumento de prolactina -NAtildeO possui afinidade por receptor histamiacutenicoH1pouca sedaccedilatildeo pouco ganho de peso -Antagonista do receptor serotonineacutergico 1D e inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina ndash podemos prever accedilotildees antidepressivas e ansioliacuteticas -apresentaccedilatildeo 40 e 80 mg
clozapina (leponex) liga-se aos receptores D1ndashD5 bem como aos receptores 5-HT2 aleacutem disso bloqueia os receptores α- 1adreneacutergicos H1 e muscariacutenicos A clozapina tem sido utilizada terapeuticamente em pacientes cujo tratamento com outros agentes antipsicoacuteticos falhou seja pela falta de eficaacutecia ou pelos efeitos adversos intoleraacuteveis A clozapina natildeo tem sido utilizada como faacutermaco de primeira linha devido a um risco pequeno poreacutem significativo de agranulocitose (cerca de 08 por ano) 25 e 100 mg
Outras indicaccedilotildees em geral
comparison of effect of preemptive use of oral gabapentin and pregabalin for acute post-operative pain after surgery under spinal anesthesia Bafna U Rajarajeshwaran K Khandelwal M Verma AP J anaesthesiol clin pharmacol 2014 jul 30 (3) 373-7
CONCLUSION We conclude that preemptive use of gabapentin 600mg and pregabalin 150 mg orally significantly reduces the postoperative rescue analgesic requirement and increases the duration of postoperative analgesia in patients undergoing elective gynecological surgeries under spinal anesthesia
we evaluated the analgesic effects of pregabalin delivered through the transdermal route in animal models of neuropathic pain Transdermally administered pregabalin increased the pain thresholds in response to mechanical stimuli in a partial sciatic nerve ligation model in rats and a spinal nerve ligation model in mice and surprisingly also in normal animals It is noteworthy that simple transdermal application of an aqueous solution of pregabalin is effective This could be a useful treatment option to
avoid or minimize the CNS-mediated side effects of orally administered pregabalin
Transdermal Administration of Aqueous Pregabalin Solution as a Potential Treatment Option for Patients with Neuropathic Pain to Avoid Central Nervous System-Mediated Side Effects
Fukasawa H1 Muratake H Nagae M Sugiyama K Shudo K BIOL pharm Bull 2104 sep10
Comparing the effect of pregabalin gabapentin and acetaminophen on post-dural puncture headache Mahoori A Noroozinia H Hasani E Saghaleini H Saudi J Anaest2014 jul 8 (3) 374-7
CONCLUSION Pregabalin and gabapentin are both useful and safe in management of PDPH but pregabalin is more effective in this regard
Visatildeo Geral das Vias Ascendentes e Descendentes da Dor 1
1 Figura cortesia de Kenneth L Casey MD 2008 2National Pharmaceutical Council (NPC) Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) Pain Current
understanding of assessment management and treatments [monograph] December 2001
Taacutelamo
Prosenceacutefalo Liacutembico
Medula Espinhal
Descendente Ascendente
Sistema de
entrada
Discriminaccedilatildeo
Sentimento - Emoccedilatildeo
Controle Central
Tronco Encefaacutelico
Interneurocircnios
Fibra Nociceptiva Aferente
Fibras Corticobulbares
Coacutertex Somatosensorial
Funiacuteculo Dorsolateral
Coacutertex Somatosensorial
Espinobulbar
Trato
Espinotalacircmico
Meyer-Rosberg et al Eur J Pain 2001 5 379-389
Sintomas Concomitantes
Significativos
Terapia Direcionada ao Mecanismo para Dor
Crocircnica
ATCs (amitriptilina)
Serotoninanoradrenalinadopamina
Bloqueio NaV+
IRNSs (duloxetina)
Serotoninanoradrenalina
Antagonistas α2 (pregabalina
gabapentina)
Modulaccedilatildeo do canal de Ca2+
Anti-convulsivantes mais antigos
(carbamazepina lamotrigina)
Bloqueio de NaV+
Anesteacutesicos locais (lidocaiacutena)
Opioacuteides (oxicodona tramadol)
Agonistas do μ-Receptor
Vaniloacuteides (capsaicina) Depleta os reservatoacuterios de substacircncia P
IRNS=Inibidores da recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina ATC=Antidepressivos triciacuteclicos
1 Jensen et al Diabetes Vasc Dis Res 20063(2)108-19 2 Kroenke et al Gen Hosp Psychiatry 200931(3)206-19
DOR NOCICEPTIVA - deve-se seguir as recomendaccedilotildees da escada analgeacutesica da OMS utilizando-se inicialmente os analgeacutesicos convencionais e depois se necessaacuterio os opioides fracos e os opioides fortes Em qualquer etapa do tratamento pode-se utilizar drogas adjuvantes
DOR NEUROPAacuteTICA - a escada analgeacutesica natildeo se aplica e as drogas adjuvantes assumem o papel de protagonista Isto inclui as drogas antiepileacutepticas
Guideline 1st line 2nd line
The European Federation of Neurological Societies (EFNS)
Pregabalina gabapentina TCAs duloxetina venlafaxina ER lidocaina(toacutepica)
Tramadol opioides capsaicina
The International Association for the Study of Pain (IASP)
Pregabalina gabapentina TCAs duloxetina venlafaxina lidocaina (toacutepica)
Analgeacutesicos opioides tramadol
The Canadian Pain Society (CPS)
Pregabalina TCAs Gabapentina
SNRIs lidocaina (toacutepica)
Recomendaccedilatildeo para tratamento da dor neuropaacutetica perifeacuterica
1 Attal N etal Eur J Neurolol 2010 17 1113-18 2 Dworkin RH et al Mayo Clin Proc 201085 (3 suppl)53-14 3 Moulin DE et Al Pain Res Manag 2007 12 13-25
Algoritmo do Tratamento da Dor Neuropaacutetica Perifeacuterica
Demonstra-se um efeito de aliacutevio da dor em pacientes com alodiacutenea que tenham utilizado lidocaiacutena toacutepica
Sim Natildeo
Sim Natildeo
Natildeo
Sim
Dor neuropaacutetica perifeacuterica
Neuralgia poacutes-herpeacutetica e neuropatia focal
Gabapentina Pregabalina Antidepressivos Duais
Gabapentina Pregabalina Antidepressivos Duais
Tramadol Oxicodona
Adesivo de lidocaiacutena
Contra-indicaccedilatildeo de Antidepressivo Triciacuteclico
Contra-indicaccedilatildeo de Antidepressivo Triciacuteclico
Finnerup NB Otto M McQuay HJ Jensen TS Sindrup SH Algorithm for neuropathic pain treatment an evidence based proposal Pain 2005 Dec 5118(3)289-305 Epub 2005 Oct 6 Review
RECOMENDACcedilOtildeES DE PRESCRICcedilAtildeO PARA MEDICAMENTOS DE PRIMEIRA LINHA
MEDICACcedilAtildeO DOSE INICIAL TITULACcedilAtildeO DOSE MAacuteXIMA
DURACcedilAtildeO DO ESTUDO
Gabapentina 100-300 mg antes de dormir
100- 300 mg 3xdia a cada 1 a sete dias
3600 mg 3-8 semanas + 2 semanas na dose maacutexima
Pregabalina 50 mg 3xdia ou 75 mg 2xdia
para 300 mgdia apoacutes 3 a 7 dias depois 150 mgdia a cada 3-7 dias
600 mg 4 semanas
Duloxetina 30 mg 1xdia 60 mg apoacutes 1 semana 60 mg 4 semanas
Venlafaxina 375 mg1xdia 75 mg a cada semana 225 mg 4-6 semanas
TCAs amitriptilina nortriptilina
25 mg antes de dormir
25 mg a cada 3-7 dias 150 mgdia 6-8 semanas com gt semanas na dose maacutex tolerada
Ligantes 2-
SNRIs
Lidocaina toacutepica
Max 5adesivos por 12 h
Nenhuma necessaacuteria Max 3 patchesdiap
or 12-18 h
3 semanas
Dworkin R H et al Mati Clin Proc 2010 85 (3 suppL) 53-14
Pregabalina Propriedades
Quiacutemicas
bull Aminoaacutecido
bull Cruza facilmente a barreira hecircmato-
encefaacutelica
bull Natildeo age sobre os receptores GABA
Pregabalina
S-(+)-3-isobutilGABA
Silverman y col J Med Chem 1991342295-2298
H3
N
+
O -
(S)
O
-
O que a Pregabalina fazhellip
bull Pregabalina se une agrave sub-unidade 2- dos canais de caacutelcio dependentes
de voltagem
bull Pregabalina reduz a entrada de caacutelcio nas terminaccedilotildees preacute-sinaacutepticas dos
neurocircnios hiperexcitados
bull Reduz a liberaccedilatildeo de neurotransmissores excitatoacuterios Exemplo
glutamato sustacircncia P noradrenalina
bull Atividade Analgeacutesica Ansioliacutetica e Anticonvulsivante
Gee et al 1996 Fink et al 2002 Fehrenbacher et al 2003 Dooley et al 2002
Maneuf et al 2001 Bialer et al 1999 Welty et al 1997
Pregabalina - Mecanismo de Accedilatildeo
Estrutura do Modulador de
Voltagem Canal de Caacutelcio
Pregabalina Perfil Farmacocineacutetico
Favoraacutevel
Concentraccedilatildeo efetiva plasmaacutetica mantida clinicamente efetivo com duas ou trecircs vezes ao dia
Ben-Menachem E et al Pregabalin pharmacology and its relevance to clinical practice Epilepsia 2004 45(6) 13-18 Gajraj NM et al Anesth Analg 2007 1051805-1815 Sills GJ Curr Op
Pharmacol 2006 6(1) 108-113
Sem Interaccedilatildeo com o citocromo P450
Variaacutevel
Absorccedilatildeo
Absorccedilatildeo
Farmacocineacutetica
(150ndash600 mgday)
Propriedades
Tmax
1 h
90Sem interaccedilatildeo
com alimentos
Farmacocineacutetica Linear
Relevacircncia Cliacutenica
Raacutepido alcance de niacuteveis plasmaacuteticos
Consistente com ajustamento da dose
Administraccedilatildeo com ou sem alimento
A dosagem relaciona-se com o aumento
da resposta cliacutenica
Meia-vida plasmaacutetica
Estado de Equiliacutebrio
Ligaccedilatildeo Proteacuteica
Metabolismo
Excreccedilatildeo Renal
63 h
24 ndash 48h
Natildeo
Natildeo (lt2)
cada
Dose 2x ao dia (3x ao dia eacute outra opccedilatildeo)
Raacutepido potencial de ajuste de dose
Sem deslocamento de faacutermacos que se ligam a proteiacutenas
Sem efeitos hepaacuteticos
ciecircncia Renal
Absorccedilatildeo de Pregabalina
Wesche Bockbrader Presented at 24th Annual Scientific Meeting of the American Pain Society 2005
Linear e Proporcional agrave Dosagem dentro da faixa de utilizaccedilatildeo
terapecircutica (150-600 mgdia)
Eventos Adversos Mais FrequentesDagger nos Estudos sobre Dor Neuropaacutetica Perifeacuterica
( de Pacientes)
Placebo
(n=764)
Pregabalina (mgdia) Todas as doses de pregabalina em
conjunto
150
(n=427)
300
(n=509)
600
(n=459)
Incidecircncia
(n=1556)
Descontinuado
(n=1556)
Tontura 64 133 255 296 217 31
Sonolecircncia 38 98 159 176 138 26
Edema
Perifeacuterico (apoacutes
2 a 3 semanas)
18 52 120 135 95 08
Boca seca 18 47 53 81 59 03
Plt005 todas pregabalinas vs placebo
Dagger Ocorrecircncia ge5 nos pacientes tratados com pregabalina e frequecircncia maior que placebo
Bula de Lyrica httpwwwpfizercomfilesproductsuspi_lyricapdf
Accedilatildeo Prolonga a inativaccedilatildeo dos canais de Na voltagem dependentes bloqueando as respostas repetitivas dos neurocircnios Ec diminui concentraccedilatildeo de folatos agranulocitose rash cutacircneo Ind Parece ter menor eficaacutecia em relaccedilatildeo agraves outras drogas para dores neuropaacuteticas Polineuropatia axonal sensitivo dolorosa do HIV dor central poacutes AVC lesotildees da medula espinhal Dose 50-400 mg
2ordf LINHA - LAMOTRIGINA
Antidepressivos ACcedilAtildeO Sistema inibitoacuterio descendente da dor em vias noradreneacutergicas serotonineacutergicas Inibem a transmissatildeo nociceptiva entre o primeiro e o segundo neurocircnios em niacutevel medular Aumentam a afinidade dos opioides a seus receptores Esses efeitos ocorrem antes mesmo das duas semanas necessaacuterias para o iniacutecio do efeito antidepressivo dessas medicaccedilotildees
Vane LA Manual de faacutermacos em anestesia Rio de JaneiroSBA2006 Stoelting RK Hillier SC Pharmacology amp physiology in anesthetic practice 4 ed Baltimore Lippincott Willians amp Wikins 2006
Triciacuteclicos ndash os mais utilizados ndash amitriptilina e nortriptilina Obs ndash nortriptilina ndash eacute um metaboacutelito da amitriptilina Ambos aumentam a concentraccedilatildeo de serotonina e noradrenalina na fenda sinaacuteptica diminuindo a recaptaccedilatildeo preacute-sinaacuteptica desses neurotransmissores Satildeo utilizados em dor neuropaacutetica principalmente quando a queixa eacute queimaccedilatildeo profilaxia da enxaqueca Contraindicados em pacientes com glaucoma de acircngulo estreito e com arritmias cardiacuteacas
Dose 25 -100 mgdia
Antidepressivos duais ndash Duloxetina ndash inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina de maneira igualitaacuteria dose 30 -60 mg podendo chegar a 120 mg Metabolismo hepaacutetico e excreccedilatildeo renal Geralmente natildeo aumenta o apetite nem causa sonolecircncia raramente causa disfunccedilatildeo sexual
Venlaflaxina ndash inibe a recaptaccedilatildeo se serotonina e noradrenalina ndash 7030 Caacutepsulas de liberaccedilatildeo prolongada de 375 75 e 150 mg ndash Em psiquiatria utilizado para TAG podem chegar a 225 mg
Sistema TCAs SNRIs
Sistema digestivo Constipaccedilatildeo boca seca retenccedilatildeo urinaacuteria
Constipaccedilatildeo diarreia boca seca naacuteusea apetite reduzido
CSN Distuacuterbios cognitivos tontura sonolecircncia sedaccedilatildeo
Tontura sonolecircncia
Cardiovascular Hipotensatildeo ortostaacutetica palpitaccedilotildees
Hipertensatildeo
Outros Visatildeo embaccedilada siacutencopes distuacuterbios ao andar sudorese
Enzima hepaacuteticas elevadas glicemia elevada sudorese
Attal N Finnerup NB Pain Clinical updates 2010 18 (9) 1-8
Efeitos Adversos dos Antidepressivos
NEURALGIA DO TRIGEcircMEO ndash 1ordf LINHA
DOR NEUROPAacuteTICA ndash 3ordf LINHA
Outras indicaccedilotildees dos anticonvulsivantes
Accedilatildeo bloqueia canais de soacutedio voltagem dependentes em niacuteveis poacutes sinaacutepticos e preacute sinaacutepticos reduzindo ou inibindo a liberaccedilatildeo de neurotransmissores ppte Glutamato EC diplopia visatildeo borrada sonolecircncia cefaleia epigastralgia reaccedilatildeo cutacircnea e agranulocitose Ind Neuralgia do trigecircmeo neuropatia diabeacutetica diferentes tipos de dor neuropaacutetica em geral Doses 100 a 1600mgdia
carbamazepina
Accedilatildeo bloqueia canais de Na voltagem dependentes com isso estabiliza as membranas neuronais hiperexcitadas inibindo o disparo neuronal repetitivo e diminui os impulsos sinaacutepticos EC espectro similar agrave CBZ poreacutem mais segura e mais tolerada Ind Neuralgia do trigecircmeo neuropatia diabeacutetica diferentes tipos de dor neuropaacutetica em geral Dose300-2400mgdia
Oxcarbazepina
Outras ndash hidantoina e lamotrigina
PROFILAXIA DAS ENXAQUECAS
Drogas Antiepileacutepticas Neuromoduladoras no Tratamento Profilaacutetico da Enxaqueca
Apenas divalproato valproato e topiramato satildeo indicados para enxaqueca com e sem aura (niacutevel A)
Estemalik Tepper Neuropsychiatric Disease and Treatment 2013
Gabapentina ndash dados conflitantes (Niacutevel U) Carbamazepina oxcarbazepina ndash natildeo recomendadas Lamotrigina ndash Eficaz somente para a aura (interaccedilatildeo com divalproato)
ANTIDEPRESSIVOS
AMITRIPTILINANORTRIPTILINA
TRAZODONA ndash tambeacutem accedilatildeo dual Destaque no tratamento da insocircnia e das disfunccedilotildees sexuais Dose de 25 a 50 mg antes de dormir
MIRTAZAPINA ndash tetraciacuteclico Natildeo inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina Aumenta a atividade noradreneacutergica e serotonineacutergica central aleacutem de ser antagonista alfa -1 adreneacutergico perifeacuterico e ter accedilatildeo agonista em receptores de histamina H1 causando sedaccedilatildeo Dose de 75 mg a 45 mg
Satildeo raacutepida e completamente absorvidos pelo trato gastrointestinal Atingem pico plasmaacutetico cerca de uma a trecircs horas apoacutes a administraccedilatildeo por via oral Haacute importante variaccedilatildeo individual no niacutevel plasmaacutetico dependendo da metabolizaccedilatildeo hepaacutetica de primeira passagem No plasma ligam-se a proteiacutenas quase que totalmente agraves proteiacutenas plasmaacuteticas Meia vida eacute longa (20 -40 h) Satildeo metabolizados no fiacutegado e eliminados principalmente pelos rins vaacuterios antipsicoacuteticos apresentam metaboacutelitos ativos
NEUROLEacutePTICOS TIacutePICOS
Derivados fenotiaziacutenicos aAlifaacuteticos clorpromazina levomepromazina propericiazina bPiperidinas tioridazina cPiperazinas flufenazina
Derivados tioxantecircnicos tiotixeno Derivados butirofenonas haloperidol droperidol e pimozida
As accedilotildees terapecircuticas dos neuroleacutepticos tiacutepicos devem-se ao 1Bloqueio dos receptores de Dopamina ndash D2
4Tuberoinfundibular ndash galactorreacuteia e siacutendrome neuroleacuteptica maligna
1 Nigroestriatal ndash acatisia parkisnonismo farmacoloacutegico distonia aguda tremor perioral e discinesias tardias Os quadro extrapiramidais causados pelos neuroleacutepticos podem ser agudo O parkisnonismo pode se desenvolver em 5 a 30 dias acatisia (inquietude motora) pode ocorrer em 5 a 60 dias e as distonias agudas de 1 a 5 dias apoacutes o iniacutecio do uso As discinesias tardias natildeo satildeo infrequentes nos pacientes em uso de neuroleacutepticos por mais de um ano
2Mesoliacutembicas ndashdiminuem os sintomas positivos da psicose ndash deliacuterios (crenccedilas distorcidas ou falsas e interpretaccedilatildeo incorreta das percepccedilotildees) alucinaccedilotildees (percepccedilotildees anormais particularmente auditivas) fala desorganizada e comportamento catatocircnico
3Mesocorticais ndash os sintomas negativos envolvem a reduccedilatildeo ou perda das funccedilotildees normais ndash afeto embotado (diminuiccedilatildeo na gama ou intensidade de expressatildeo emocional) alogia (diminuiccedilatildeo da fluecircncia da fala) e avoliccedilatildeo ( diminuiccedilatildeo do comportamento orientado por metas
2Bloqueio colineacutergico muscariacutenico -retenccedilatildeo urinaacuteria obstipaccedilatildeo
secura da boca aumento da pressatildeo intraocular taquicardia- A
dopamina e a Ach tecircm relaccedilatildeo reciacuteproca na via nigroestriatal onde os neurocircnios dopamineacutergicos fazem conexatildeo poacutes sinaacuteptica com os colineacutergicos Normalmente a dopa inibe a lib da Ach suprimindo sua atividade neste local Neste local os receptores D2 estatildeo sendo bloqueados pelo neuroleacuteptico portanto ali natildeo tem dopamina Se natildeo tem dopamina para suprimir a liberaccedilatildeo de Ach sobra Ach - diminui os sintomas extrapiramidais
3Bloqueio α1 adreneacutergico hipotensatildeo ortostaacutetica (principalmente os fenotiaziacutenicos)vasodilataccedilatildeo hipotermia
4Accedilatildeo anti-histamiacutenica ganho de peso e sonolecircncia
Apesar de diferenccedilas na estrutura e na sua afinidade pelo receptor D2 todos os antipsicoacuteticos tiacutepicos possuem eficaacutecia cliacutenica semelhante em doses padrotildees
Os neuroleacutepticos apresentam atividade ansioliacutetica anti-emeacutetica e sedativa anesteacutesica local e relaxante muscular alteram a percepccedilatildeo da dor e controlam os transtornos psicoacuteticos
Dessa maneira satildeo indicados no tratamento das anormalidades psiquiaacutetricas da dor associada agrave ansiedade da agitaccedilatildeo psicomotora ou insocircnia que natildeo melhoram com os benzodiazepiacutenicos e no tratamento de doentes durante a fase de suspensatildeo do uso de opioides
Efeitos ansioliacuteticos e antidepressivos melhoram as condiccedilotildees psicoloacutegicas dos pacientes refrataacuterios Melhora os efeitos dos analgeacutesicos podendo contribuir com a diminuiccedilatildeo da dose destes Anti-emeacuteticos
ENXAQUECAS
Estudos demonstram evidecircncias cliacutenicas de uma hipersensibilidade de receptores dopamineacutergicos em pacientes enxaquecosos
Sintomas prodrocircmicos e que acompanham uma crise de enxaqueca bocejo naacuteusea e vocircmito podem representar um estado de ativaccedilatildeo dopamineacutergica
Consequentemente uma modulaccedilatildeo na neurotransmissatildeo dopamineacutergica deve ser considerada na terapecircutica da crise de enxaqueca
A utilidade dos antagonistas dopamineacutergicos nestas situaccedilotildees tem sido atribuiacuteda mais ao seu poder anti-emeacutetico sedativo e por sua atuaccedilatildeo na motilidade gaacutestrica do que uma possiacutevel accedilatildeo anti-enxaquecosa
A clorpromazina tem-se mostrado eficaz em diferentes regimes terapecircuticos no tratamento da crise de enxaqueca na emergecircncia - clorpromazina IV na dose de 07 mgkg mostrou-se altamente eficaz no abortamento da crise em duas horas16 assim como o haloperidol na dose de 5 mg IV
OUTROS QUADROS DOLOROSOS
A melhora da dor com os neuroleacutepticos natildeo eacute necessariamente relacionada ao controle das anormalidades psiquiaacutetricas
Fenotiazinas e as Butirofenonas ndash associados a analgeacutesicos e antidepressivos dor crocircnica nociceptiva ou neuropaacutetica (quando natildeo haacute melhora com o uso destes agentes) da dor disesteacutesica e lancinante de neuropatias e da dor resultante de espasmo uretral
Satildeo eficazes no tratamento da artrite da siacutendrome dolorosa miofascial e de outras condiccedilotildees musculo- esqueleacuteticas
Fenotiazinas + ADs cefaleias cacircncer artrite e neuropatias Hipoacutetese de diminuir a degradaccedilatildeo dos ADs
O termo atiacutepico foi cunhado e primeiro aplicado para o conceito de eficaacutecia tiacutepica com efeitos colaterais atiacutepicos (menos efeitos extrapiramidais)
Os efeitos antipsicoacuteticos dos neuroleacutepticos atiacutepicos fazem-se primariamente via antagonismo nos receptores D2 e receptores serotonineacutergicos (5-HT2) O antagonismo do receptor 5-HT2 reduz a intensidade do bloqueio do receptor D2 no striatum e no coacutertex cerebral mas natildeo afeta o bloqueio dos receptores D2 no sistema liacutembico menor incidecircncia de efeitos extrapiramidais e pelo melhor efeito dos neuroleacutepticos atiacutepicos nos sintomas negativos da esquizofrenia em relaccedilatildeo aos neuroleacutepticos tiacutepicos Os antipsicoacuteticos atiacutepicos tambeacutem podem tratar sintomas negativos e melhorar o funcionamento cognitivo
Outras caracteriacutesticas que estreitam a definiccedilatildeo de atipicidade incluem ausecircncia de hiperprolactinemia maior eficaacutecia nos sintomas positivos negativos e de desorganizaccedilatildeo e ausecircncia de discinesia tardia ou distonia apoacutes administraccedilatildeo crocircnica Esse segundo grupo de propriedades parece caracterizar apenas a clozapina
Principais neuroleacutepticos atiacutepicos
Quetiapina (seroquel)ndash antagonista combinados dos receptores D2 e 5-HT2 ndash poucos sintomas extrapiramidais - afinidade por receptor histamiacutenico H1 ndash ganho de peso e sonolecircncia - apresentaccedilatildeo de 25 mg e 100 mg
Olanzapina (zyprexa)- satildeo antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2 -propriedades anti-histamiacutenicas - apresentaccedilatildeo 5 e 10 mg
Ziprasidona(gedeon) ndash antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2
-pouco aumento ou sem aumento de prolactina -NAtildeO possui afinidade por receptor histamiacutenicoH1pouca sedaccedilatildeo pouco ganho de peso -Antagonista do receptor serotonineacutergico 1D e inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina ndash podemos prever accedilotildees antidepressivas e ansioliacuteticas -apresentaccedilatildeo 40 e 80 mg
clozapina (leponex) liga-se aos receptores D1ndashD5 bem como aos receptores 5-HT2 aleacutem disso bloqueia os receptores α- 1adreneacutergicos H1 e muscariacutenicos A clozapina tem sido utilizada terapeuticamente em pacientes cujo tratamento com outros agentes antipsicoacuteticos falhou seja pela falta de eficaacutecia ou pelos efeitos adversos intoleraacuteveis A clozapina natildeo tem sido utilizada como faacutermaco de primeira linha devido a um risco pequeno poreacutem significativo de agranulocitose (cerca de 08 por ano) 25 e 100 mg
Outras indicaccedilotildees em geral
comparison of effect of preemptive use of oral gabapentin and pregabalin for acute post-operative pain after surgery under spinal anesthesia Bafna U Rajarajeshwaran K Khandelwal M Verma AP J anaesthesiol clin pharmacol 2014 jul 30 (3) 373-7
CONCLUSION We conclude that preemptive use of gabapentin 600mg and pregabalin 150 mg orally significantly reduces the postoperative rescue analgesic requirement and increases the duration of postoperative analgesia in patients undergoing elective gynecological surgeries under spinal anesthesia
we evaluated the analgesic effects of pregabalin delivered through the transdermal route in animal models of neuropathic pain Transdermally administered pregabalin increased the pain thresholds in response to mechanical stimuli in a partial sciatic nerve ligation model in rats and a spinal nerve ligation model in mice and surprisingly also in normal animals It is noteworthy that simple transdermal application of an aqueous solution of pregabalin is effective This could be a useful treatment option to
avoid or minimize the CNS-mediated side effects of orally administered pregabalin
Transdermal Administration of Aqueous Pregabalin Solution as a Potential Treatment Option for Patients with Neuropathic Pain to Avoid Central Nervous System-Mediated Side Effects
Fukasawa H1 Muratake H Nagae M Sugiyama K Shudo K BIOL pharm Bull 2104 sep10
Comparing the effect of pregabalin gabapentin and acetaminophen on post-dural puncture headache Mahoori A Noroozinia H Hasani E Saghaleini H Saudi J Anaest2014 jul 8 (3) 374-7
CONCLUSION Pregabalin and gabapentin are both useful and safe in management of PDPH but pregabalin is more effective in this regard
Meyer-Rosberg et al Eur J Pain 2001 5 379-389
Sintomas Concomitantes
Significativos
Terapia Direcionada ao Mecanismo para Dor
Crocircnica
ATCs (amitriptilina)
Serotoninanoradrenalinadopamina
Bloqueio NaV+
IRNSs (duloxetina)
Serotoninanoradrenalina
Antagonistas α2 (pregabalina
gabapentina)
Modulaccedilatildeo do canal de Ca2+
Anti-convulsivantes mais antigos
(carbamazepina lamotrigina)
Bloqueio de NaV+
Anesteacutesicos locais (lidocaiacutena)
Opioacuteides (oxicodona tramadol)
Agonistas do μ-Receptor
Vaniloacuteides (capsaicina) Depleta os reservatoacuterios de substacircncia P
IRNS=Inibidores da recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina ATC=Antidepressivos triciacuteclicos
1 Jensen et al Diabetes Vasc Dis Res 20063(2)108-19 2 Kroenke et al Gen Hosp Psychiatry 200931(3)206-19
DOR NOCICEPTIVA - deve-se seguir as recomendaccedilotildees da escada analgeacutesica da OMS utilizando-se inicialmente os analgeacutesicos convencionais e depois se necessaacuterio os opioides fracos e os opioides fortes Em qualquer etapa do tratamento pode-se utilizar drogas adjuvantes
DOR NEUROPAacuteTICA - a escada analgeacutesica natildeo se aplica e as drogas adjuvantes assumem o papel de protagonista Isto inclui as drogas antiepileacutepticas
Guideline 1st line 2nd line
The European Federation of Neurological Societies (EFNS)
Pregabalina gabapentina TCAs duloxetina venlafaxina ER lidocaina(toacutepica)
Tramadol opioides capsaicina
The International Association for the Study of Pain (IASP)
Pregabalina gabapentina TCAs duloxetina venlafaxina lidocaina (toacutepica)
Analgeacutesicos opioides tramadol
The Canadian Pain Society (CPS)
Pregabalina TCAs Gabapentina
SNRIs lidocaina (toacutepica)
Recomendaccedilatildeo para tratamento da dor neuropaacutetica perifeacuterica
1 Attal N etal Eur J Neurolol 2010 17 1113-18 2 Dworkin RH et al Mayo Clin Proc 201085 (3 suppl)53-14 3 Moulin DE et Al Pain Res Manag 2007 12 13-25
Algoritmo do Tratamento da Dor Neuropaacutetica Perifeacuterica
Demonstra-se um efeito de aliacutevio da dor em pacientes com alodiacutenea que tenham utilizado lidocaiacutena toacutepica
Sim Natildeo
Sim Natildeo
Natildeo
Sim
Dor neuropaacutetica perifeacuterica
Neuralgia poacutes-herpeacutetica e neuropatia focal
Gabapentina Pregabalina Antidepressivos Duais
Gabapentina Pregabalina Antidepressivos Duais
Tramadol Oxicodona
Adesivo de lidocaiacutena
Contra-indicaccedilatildeo de Antidepressivo Triciacuteclico
Contra-indicaccedilatildeo de Antidepressivo Triciacuteclico
Finnerup NB Otto M McQuay HJ Jensen TS Sindrup SH Algorithm for neuropathic pain treatment an evidence based proposal Pain 2005 Dec 5118(3)289-305 Epub 2005 Oct 6 Review
RECOMENDACcedilOtildeES DE PRESCRICcedilAtildeO PARA MEDICAMENTOS DE PRIMEIRA LINHA
MEDICACcedilAtildeO DOSE INICIAL TITULACcedilAtildeO DOSE MAacuteXIMA
DURACcedilAtildeO DO ESTUDO
Gabapentina 100-300 mg antes de dormir
100- 300 mg 3xdia a cada 1 a sete dias
3600 mg 3-8 semanas + 2 semanas na dose maacutexima
Pregabalina 50 mg 3xdia ou 75 mg 2xdia
para 300 mgdia apoacutes 3 a 7 dias depois 150 mgdia a cada 3-7 dias
600 mg 4 semanas
Duloxetina 30 mg 1xdia 60 mg apoacutes 1 semana 60 mg 4 semanas
Venlafaxina 375 mg1xdia 75 mg a cada semana 225 mg 4-6 semanas
TCAs amitriptilina nortriptilina
25 mg antes de dormir
25 mg a cada 3-7 dias 150 mgdia 6-8 semanas com gt semanas na dose maacutex tolerada
Ligantes 2-
SNRIs
Lidocaina toacutepica
Max 5adesivos por 12 h
Nenhuma necessaacuteria Max 3 patchesdiap
or 12-18 h
3 semanas
Dworkin R H et al Mati Clin Proc 2010 85 (3 suppL) 53-14
Pregabalina Propriedades
Quiacutemicas
bull Aminoaacutecido
bull Cruza facilmente a barreira hecircmato-
encefaacutelica
bull Natildeo age sobre os receptores GABA
Pregabalina
S-(+)-3-isobutilGABA
Silverman y col J Med Chem 1991342295-2298
H3
N
+
O -
(S)
O
-
O que a Pregabalina fazhellip
bull Pregabalina se une agrave sub-unidade 2- dos canais de caacutelcio dependentes
de voltagem
bull Pregabalina reduz a entrada de caacutelcio nas terminaccedilotildees preacute-sinaacutepticas dos
neurocircnios hiperexcitados
bull Reduz a liberaccedilatildeo de neurotransmissores excitatoacuterios Exemplo
glutamato sustacircncia P noradrenalina
bull Atividade Analgeacutesica Ansioliacutetica e Anticonvulsivante
Gee et al 1996 Fink et al 2002 Fehrenbacher et al 2003 Dooley et al 2002
Maneuf et al 2001 Bialer et al 1999 Welty et al 1997
Pregabalina - Mecanismo de Accedilatildeo
Estrutura do Modulador de
Voltagem Canal de Caacutelcio
Pregabalina Perfil Farmacocineacutetico
Favoraacutevel
Concentraccedilatildeo efetiva plasmaacutetica mantida clinicamente efetivo com duas ou trecircs vezes ao dia
Ben-Menachem E et al Pregabalin pharmacology and its relevance to clinical practice Epilepsia 2004 45(6) 13-18 Gajraj NM et al Anesth Analg 2007 1051805-1815 Sills GJ Curr Op
Pharmacol 2006 6(1) 108-113
Sem Interaccedilatildeo com o citocromo P450
Variaacutevel
Absorccedilatildeo
Absorccedilatildeo
Farmacocineacutetica
(150ndash600 mgday)
Propriedades
Tmax
1 h
90Sem interaccedilatildeo
com alimentos
Farmacocineacutetica Linear
Relevacircncia Cliacutenica
Raacutepido alcance de niacuteveis plasmaacuteticos
Consistente com ajustamento da dose
Administraccedilatildeo com ou sem alimento
A dosagem relaciona-se com o aumento
da resposta cliacutenica
Meia-vida plasmaacutetica
Estado de Equiliacutebrio
Ligaccedilatildeo Proteacuteica
Metabolismo
Excreccedilatildeo Renal
63 h
24 ndash 48h
Natildeo
Natildeo (lt2)
cada
Dose 2x ao dia (3x ao dia eacute outra opccedilatildeo)
Raacutepido potencial de ajuste de dose
Sem deslocamento de faacutermacos que se ligam a proteiacutenas
Sem efeitos hepaacuteticos
ciecircncia Renal
Absorccedilatildeo de Pregabalina
Wesche Bockbrader Presented at 24th Annual Scientific Meeting of the American Pain Society 2005
Linear e Proporcional agrave Dosagem dentro da faixa de utilizaccedilatildeo
terapecircutica (150-600 mgdia)
Eventos Adversos Mais FrequentesDagger nos Estudos sobre Dor Neuropaacutetica Perifeacuterica
( de Pacientes)
Placebo
(n=764)
Pregabalina (mgdia) Todas as doses de pregabalina em
conjunto
150
(n=427)
300
(n=509)
600
(n=459)
Incidecircncia
(n=1556)
Descontinuado
(n=1556)
Tontura 64 133 255 296 217 31
Sonolecircncia 38 98 159 176 138 26
Edema
Perifeacuterico (apoacutes
2 a 3 semanas)
18 52 120 135 95 08
Boca seca 18 47 53 81 59 03
Plt005 todas pregabalinas vs placebo
Dagger Ocorrecircncia ge5 nos pacientes tratados com pregabalina e frequecircncia maior que placebo
Bula de Lyrica httpwwwpfizercomfilesproductsuspi_lyricapdf
Accedilatildeo Prolonga a inativaccedilatildeo dos canais de Na voltagem dependentes bloqueando as respostas repetitivas dos neurocircnios Ec diminui concentraccedilatildeo de folatos agranulocitose rash cutacircneo Ind Parece ter menor eficaacutecia em relaccedilatildeo agraves outras drogas para dores neuropaacuteticas Polineuropatia axonal sensitivo dolorosa do HIV dor central poacutes AVC lesotildees da medula espinhal Dose 50-400 mg
2ordf LINHA - LAMOTRIGINA
Antidepressivos ACcedilAtildeO Sistema inibitoacuterio descendente da dor em vias noradreneacutergicas serotonineacutergicas Inibem a transmissatildeo nociceptiva entre o primeiro e o segundo neurocircnios em niacutevel medular Aumentam a afinidade dos opioides a seus receptores Esses efeitos ocorrem antes mesmo das duas semanas necessaacuterias para o iniacutecio do efeito antidepressivo dessas medicaccedilotildees
Vane LA Manual de faacutermacos em anestesia Rio de JaneiroSBA2006 Stoelting RK Hillier SC Pharmacology amp physiology in anesthetic practice 4 ed Baltimore Lippincott Willians amp Wikins 2006
Triciacuteclicos ndash os mais utilizados ndash amitriptilina e nortriptilina Obs ndash nortriptilina ndash eacute um metaboacutelito da amitriptilina Ambos aumentam a concentraccedilatildeo de serotonina e noradrenalina na fenda sinaacuteptica diminuindo a recaptaccedilatildeo preacute-sinaacuteptica desses neurotransmissores Satildeo utilizados em dor neuropaacutetica principalmente quando a queixa eacute queimaccedilatildeo profilaxia da enxaqueca Contraindicados em pacientes com glaucoma de acircngulo estreito e com arritmias cardiacuteacas
Dose 25 -100 mgdia
Antidepressivos duais ndash Duloxetina ndash inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina de maneira igualitaacuteria dose 30 -60 mg podendo chegar a 120 mg Metabolismo hepaacutetico e excreccedilatildeo renal Geralmente natildeo aumenta o apetite nem causa sonolecircncia raramente causa disfunccedilatildeo sexual
Venlaflaxina ndash inibe a recaptaccedilatildeo se serotonina e noradrenalina ndash 7030 Caacutepsulas de liberaccedilatildeo prolongada de 375 75 e 150 mg ndash Em psiquiatria utilizado para TAG podem chegar a 225 mg
Sistema TCAs SNRIs
Sistema digestivo Constipaccedilatildeo boca seca retenccedilatildeo urinaacuteria
Constipaccedilatildeo diarreia boca seca naacuteusea apetite reduzido
CSN Distuacuterbios cognitivos tontura sonolecircncia sedaccedilatildeo
Tontura sonolecircncia
Cardiovascular Hipotensatildeo ortostaacutetica palpitaccedilotildees
Hipertensatildeo
Outros Visatildeo embaccedilada siacutencopes distuacuterbios ao andar sudorese
Enzima hepaacuteticas elevadas glicemia elevada sudorese
Attal N Finnerup NB Pain Clinical updates 2010 18 (9) 1-8
Efeitos Adversos dos Antidepressivos
NEURALGIA DO TRIGEcircMEO ndash 1ordf LINHA
DOR NEUROPAacuteTICA ndash 3ordf LINHA
Outras indicaccedilotildees dos anticonvulsivantes
Accedilatildeo bloqueia canais de soacutedio voltagem dependentes em niacuteveis poacutes sinaacutepticos e preacute sinaacutepticos reduzindo ou inibindo a liberaccedilatildeo de neurotransmissores ppte Glutamato EC diplopia visatildeo borrada sonolecircncia cefaleia epigastralgia reaccedilatildeo cutacircnea e agranulocitose Ind Neuralgia do trigecircmeo neuropatia diabeacutetica diferentes tipos de dor neuropaacutetica em geral Doses 100 a 1600mgdia
carbamazepina
Accedilatildeo bloqueia canais de Na voltagem dependentes com isso estabiliza as membranas neuronais hiperexcitadas inibindo o disparo neuronal repetitivo e diminui os impulsos sinaacutepticos EC espectro similar agrave CBZ poreacutem mais segura e mais tolerada Ind Neuralgia do trigecircmeo neuropatia diabeacutetica diferentes tipos de dor neuropaacutetica em geral Dose300-2400mgdia
Oxcarbazepina
Outras ndash hidantoina e lamotrigina
PROFILAXIA DAS ENXAQUECAS
Drogas Antiepileacutepticas Neuromoduladoras no Tratamento Profilaacutetico da Enxaqueca
Apenas divalproato valproato e topiramato satildeo indicados para enxaqueca com e sem aura (niacutevel A)
Estemalik Tepper Neuropsychiatric Disease and Treatment 2013
Gabapentina ndash dados conflitantes (Niacutevel U) Carbamazepina oxcarbazepina ndash natildeo recomendadas Lamotrigina ndash Eficaz somente para a aura (interaccedilatildeo com divalproato)
ANTIDEPRESSIVOS
AMITRIPTILINANORTRIPTILINA
TRAZODONA ndash tambeacutem accedilatildeo dual Destaque no tratamento da insocircnia e das disfunccedilotildees sexuais Dose de 25 a 50 mg antes de dormir
MIRTAZAPINA ndash tetraciacuteclico Natildeo inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina Aumenta a atividade noradreneacutergica e serotonineacutergica central aleacutem de ser antagonista alfa -1 adreneacutergico perifeacuterico e ter accedilatildeo agonista em receptores de histamina H1 causando sedaccedilatildeo Dose de 75 mg a 45 mg
Satildeo raacutepida e completamente absorvidos pelo trato gastrointestinal Atingem pico plasmaacutetico cerca de uma a trecircs horas apoacutes a administraccedilatildeo por via oral Haacute importante variaccedilatildeo individual no niacutevel plasmaacutetico dependendo da metabolizaccedilatildeo hepaacutetica de primeira passagem No plasma ligam-se a proteiacutenas quase que totalmente agraves proteiacutenas plasmaacuteticas Meia vida eacute longa (20 -40 h) Satildeo metabolizados no fiacutegado e eliminados principalmente pelos rins vaacuterios antipsicoacuteticos apresentam metaboacutelitos ativos
NEUROLEacutePTICOS TIacutePICOS
Derivados fenotiaziacutenicos aAlifaacuteticos clorpromazina levomepromazina propericiazina bPiperidinas tioridazina cPiperazinas flufenazina
Derivados tioxantecircnicos tiotixeno Derivados butirofenonas haloperidol droperidol e pimozida
As accedilotildees terapecircuticas dos neuroleacutepticos tiacutepicos devem-se ao 1Bloqueio dos receptores de Dopamina ndash D2
4Tuberoinfundibular ndash galactorreacuteia e siacutendrome neuroleacuteptica maligna
1 Nigroestriatal ndash acatisia parkisnonismo farmacoloacutegico distonia aguda tremor perioral e discinesias tardias Os quadro extrapiramidais causados pelos neuroleacutepticos podem ser agudo O parkisnonismo pode se desenvolver em 5 a 30 dias acatisia (inquietude motora) pode ocorrer em 5 a 60 dias e as distonias agudas de 1 a 5 dias apoacutes o iniacutecio do uso As discinesias tardias natildeo satildeo infrequentes nos pacientes em uso de neuroleacutepticos por mais de um ano
2Mesoliacutembicas ndashdiminuem os sintomas positivos da psicose ndash deliacuterios (crenccedilas distorcidas ou falsas e interpretaccedilatildeo incorreta das percepccedilotildees) alucinaccedilotildees (percepccedilotildees anormais particularmente auditivas) fala desorganizada e comportamento catatocircnico
3Mesocorticais ndash os sintomas negativos envolvem a reduccedilatildeo ou perda das funccedilotildees normais ndash afeto embotado (diminuiccedilatildeo na gama ou intensidade de expressatildeo emocional) alogia (diminuiccedilatildeo da fluecircncia da fala) e avoliccedilatildeo ( diminuiccedilatildeo do comportamento orientado por metas
2Bloqueio colineacutergico muscariacutenico -retenccedilatildeo urinaacuteria obstipaccedilatildeo
secura da boca aumento da pressatildeo intraocular taquicardia- A
dopamina e a Ach tecircm relaccedilatildeo reciacuteproca na via nigroestriatal onde os neurocircnios dopamineacutergicos fazem conexatildeo poacutes sinaacuteptica com os colineacutergicos Normalmente a dopa inibe a lib da Ach suprimindo sua atividade neste local Neste local os receptores D2 estatildeo sendo bloqueados pelo neuroleacuteptico portanto ali natildeo tem dopamina Se natildeo tem dopamina para suprimir a liberaccedilatildeo de Ach sobra Ach - diminui os sintomas extrapiramidais
3Bloqueio α1 adreneacutergico hipotensatildeo ortostaacutetica (principalmente os fenotiaziacutenicos)vasodilataccedilatildeo hipotermia
4Accedilatildeo anti-histamiacutenica ganho de peso e sonolecircncia
Apesar de diferenccedilas na estrutura e na sua afinidade pelo receptor D2 todos os antipsicoacuteticos tiacutepicos possuem eficaacutecia cliacutenica semelhante em doses padrotildees
Os neuroleacutepticos apresentam atividade ansioliacutetica anti-emeacutetica e sedativa anesteacutesica local e relaxante muscular alteram a percepccedilatildeo da dor e controlam os transtornos psicoacuteticos
Dessa maneira satildeo indicados no tratamento das anormalidades psiquiaacutetricas da dor associada agrave ansiedade da agitaccedilatildeo psicomotora ou insocircnia que natildeo melhoram com os benzodiazepiacutenicos e no tratamento de doentes durante a fase de suspensatildeo do uso de opioides
Efeitos ansioliacuteticos e antidepressivos melhoram as condiccedilotildees psicoloacutegicas dos pacientes refrataacuterios Melhora os efeitos dos analgeacutesicos podendo contribuir com a diminuiccedilatildeo da dose destes Anti-emeacuteticos
ENXAQUECAS
Estudos demonstram evidecircncias cliacutenicas de uma hipersensibilidade de receptores dopamineacutergicos em pacientes enxaquecosos
Sintomas prodrocircmicos e que acompanham uma crise de enxaqueca bocejo naacuteusea e vocircmito podem representar um estado de ativaccedilatildeo dopamineacutergica
Consequentemente uma modulaccedilatildeo na neurotransmissatildeo dopamineacutergica deve ser considerada na terapecircutica da crise de enxaqueca
A utilidade dos antagonistas dopamineacutergicos nestas situaccedilotildees tem sido atribuiacuteda mais ao seu poder anti-emeacutetico sedativo e por sua atuaccedilatildeo na motilidade gaacutestrica do que uma possiacutevel accedilatildeo anti-enxaquecosa
A clorpromazina tem-se mostrado eficaz em diferentes regimes terapecircuticos no tratamento da crise de enxaqueca na emergecircncia - clorpromazina IV na dose de 07 mgkg mostrou-se altamente eficaz no abortamento da crise em duas horas16 assim como o haloperidol na dose de 5 mg IV
OUTROS QUADROS DOLOROSOS
A melhora da dor com os neuroleacutepticos natildeo eacute necessariamente relacionada ao controle das anormalidades psiquiaacutetricas
Fenotiazinas e as Butirofenonas ndash associados a analgeacutesicos e antidepressivos dor crocircnica nociceptiva ou neuropaacutetica (quando natildeo haacute melhora com o uso destes agentes) da dor disesteacutesica e lancinante de neuropatias e da dor resultante de espasmo uretral
Satildeo eficazes no tratamento da artrite da siacutendrome dolorosa miofascial e de outras condiccedilotildees musculo- esqueleacuteticas
Fenotiazinas + ADs cefaleias cacircncer artrite e neuropatias Hipoacutetese de diminuir a degradaccedilatildeo dos ADs
O termo atiacutepico foi cunhado e primeiro aplicado para o conceito de eficaacutecia tiacutepica com efeitos colaterais atiacutepicos (menos efeitos extrapiramidais)
Os efeitos antipsicoacuteticos dos neuroleacutepticos atiacutepicos fazem-se primariamente via antagonismo nos receptores D2 e receptores serotonineacutergicos (5-HT2) O antagonismo do receptor 5-HT2 reduz a intensidade do bloqueio do receptor D2 no striatum e no coacutertex cerebral mas natildeo afeta o bloqueio dos receptores D2 no sistema liacutembico menor incidecircncia de efeitos extrapiramidais e pelo melhor efeito dos neuroleacutepticos atiacutepicos nos sintomas negativos da esquizofrenia em relaccedilatildeo aos neuroleacutepticos tiacutepicos Os antipsicoacuteticos atiacutepicos tambeacutem podem tratar sintomas negativos e melhorar o funcionamento cognitivo
Outras caracteriacutesticas que estreitam a definiccedilatildeo de atipicidade incluem ausecircncia de hiperprolactinemia maior eficaacutecia nos sintomas positivos negativos e de desorganizaccedilatildeo e ausecircncia de discinesia tardia ou distonia apoacutes administraccedilatildeo crocircnica Esse segundo grupo de propriedades parece caracterizar apenas a clozapina
Principais neuroleacutepticos atiacutepicos
Quetiapina (seroquel)ndash antagonista combinados dos receptores D2 e 5-HT2 ndash poucos sintomas extrapiramidais - afinidade por receptor histamiacutenico H1 ndash ganho de peso e sonolecircncia - apresentaccedilatildeo de 25 mg e 100 mg
Olanzapina (zyprexa)- satildeo antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2 -propriedades anti-histamiacutenicas - apresentaccedilatildeo 5 e 10 mg
Ziprasidona(gedeon) ndash antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2
-pouco aumento ou sem aumento de prolactina -NAtildeO possui afinidade por receptor histamiacutenicoH1pouca sedaccedilatildeo pouco ganho de peso -Antagonista do receptor serotonineacutergico 1D e inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina ndash podemos prever accedilotildees antidepressivas e ansioliacuteticas -apresentaccedilatildeo 40 e 80 mg
clozapina (leponex) liga-se aos receptores D1ndashD5 bem como aos receptores 5-HT2 aleacutem disso bloqueia os receptores α- 1adreneacutergicos H1 e muscariacutenicos A clozapina tem sido utilizada terapeuticamente em pacientes cujo tratamento com outros agentes antipsicoacuteticos falhou seja pela falta de eficaacutecia ou pelos efeitos adversos intoleraacuteveis A clozapina natildeo tem sido utilizada como faacutermaco de primeira linha devido a um risco pequeno poreacutem significativo de agranulocitose (cerca de 08 por ano) 25 e 100 mg
Outras indicaccedilotildees em geral
comparison of effect of preemptive use of oral gabapentin and pregabalin for acute post-operative pain after surgery under spinal anesthesia Bafna U Rajarajeshwaran K Khandelwal M Verma AP J anaesthesiol clin pharmacol 2014 jul 30 (3) 373-7
CONCLUSION We conclude that preemptive use of gabapentin 600mg and pregabalin 150 mg orally significantly reduces the postoperative rescue analgesic requirement and increases the duration of postoperative analgesia in patients undergoing elective gynecological surgeries under spinal anesthesia
we evaluated the analgesic effects of pregabalin delivered through the transdermal route in animal models of neuropathic pain Transdermally administered pregabalin increased the pain thresholds in response to mechanical stimuli in a partial sciatic nerve ligation model in rats and a spinal nerve ligation model in mice and surprisingly also in normal animals It is noteworthy that simple transdermal application of an aqueous solution of pregabalin is effective This could be a useful treatment option to
avoid or minimize the CNS-mediated side effects of orally administered pregabalin
Transdermal Administration of Aqueous Pregabalin Solution as a Potential Treatment Option for Patients with Neuropathic Pain to Avoid Central Nervous System-Mediated Side Effects
Fukasawa H1 Muratake H Nagae M Sugiyama K Shudo K BIOL pharm Bull 2104 sep10
Comparing the effect of pregabalin gabapentin and acetaminophen on post-dural puncture headache Mahoori A Noroozinia H Hasani E Saghaleini H Saudi J Anaest2014 jul 8 (3) 374-7
CONCLUSION Pregabalin and gabapentin are both useful and safe in management of PDPH but pregabalin is more effective in this regard
Terapia Direcionada ao Mecanismo para Dor
Crocircnica
ATCs (amitriptilina)
Serotoninanoradrenalinadopamina
Bloqueio NaV+
IRNSs (duloxetina)
Serotoninanoradrenalina
Antagonistas α2 (pregabalina
gabapentina)
Modulaccedilatildeo do canal de Ca2+
Anti-convulsivantes mais antigos
(carbamazepina lamotrigina)
Bloqueio de NaV+
Anesteacutesicos locais (lidocaiacutena)
Opioacuteides (oxicodona tramadol)
Agonistas do μ-Receptor
Vaniloacuteides (capsaicina) Depleta os reservatoacuterios de substacircncia P
IRNS=Inibidores da recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina ATC=Antidepressivos triciacuteclicos
1 Jensen et al Diabetes Vasc Dis Res 20063(2)108-19 2 Kroenke et al Gen Hosp Psychiatry 200931(3)206-19
DOR NOCICEPTIVA - deve-se seguir as recomendaccedilotildees da escada analgeacutesica da OMS utilizando-se inicialmente os analgeacutesicos convencionais e depois se necessaacuterio os opioides fracos e os opioides fortes Em qualquer etapa do tratamento pode-se utilizar drogas adjuvantes
DOR NEUROPAacuteTICA - a escada analgeacutesica natildeo se aplica e as drogas adjuvantes assumem o papel de protagonista Isto inclui as drogas antiepileacutepticas
Guideline 1st line 2nd line
The European Federation of Neurological Societies (EFNS)
Pregabalina gabapentina TCAs duloxetina venlafaxina ER lidocaina(toacutepica)
Tramadol opioides capsaicina
The International Association for the Study of Pain (IASP)
Pregabalina gabapentina TCAs duloxetina venlafaxina lidocaina (toacutepica)
Analgeacutesicos opioides tramadol
The Canadian Pain Society (CPS)
Pregabalina TCAs Gabapentina
SNRIs lidocaina (toacutepica)
Recomendaccedilatildeo para tratamento da dor neuropaacutetica perifeacuterica
1 Attal N etal Eur J Neurolol 2010 17 1113-18 2 Dworkin RH et al Mayo Clin Proc 201085 (3 suppl)53-14 3 Moulin DE et Al Pain Res Manag 2007 12 13-25
Algoritmo do Tratamento da Dor Neuropaacutetica Perifeacuterica
Demonstra-se um efeito de aliacutevio da dor em pacientes com alodiacutenea que tenham utilizado lidocaiacutena toacutepica
Sim Natildeo
Sim Natildeo
Natildeo
Sim
Dor neuropaacutetica perifeacuterica
Neuralgia poacutes-herpeacutetica e neuropatia focal
Gabapentina Pregabalina Antidepressivos Duais
Gabapentina Pregabalina Antidepressivos Duais
Tramadol Oxicodona
Adesivo de lidocaiacutena
Contra-indicaccedilatildeo de Antidepressivo Triciacuteclico
Contra-indicaccedilatildeo de Antidepressivo Triciacuteclico
Finnerup NB Otto M McQuay HJ Jensen TS Sindrup SH Algorithm for neuropathic pain treatment an evidence based proposal Pain 2005 Dec 5118(3)289-305 Epub 2005 Oct 6 Review
RECOMENDACcedilOtildeES DE PRESCRICcedilAtildeO PARA MEDICAMENTOS DE PRIMEIRA LINHA
MEDICACcedilAtildeO DOSE INICIAL TITULACcedilAtildeO DOSE MAacuteXIMA
DURACcedilAtildeO DO ESTUDO
Gabapentina 100-300 mg antes de dormir
100- 300 mg 3xdia a cada 1 a sete dias
3600 mg 3-8 semanas + 2 semanas na dose maacutexima
Pregabalina 50 mg 3xdia ou 75 mg 2xdia
para 300 mgdia apoacutes 3 a 7 dias depois 150 mgdia a cada 3-7 dias
600 mg 4 semanas
Duloxetina 30 mg 1xdia 60 mg apoacutes 1 semana 60 mg 4 semanas
Venlafaxina 375 mg1xdia 75 mg a cada semana 225 mg 4-6 semanas
TCAs amitriptilina nortriptilina
25 mg antes de dormir
25 mg a cada 3-7 dias 150 mgdia 6-8 semanas com gt semanas na dose maacutex tolerada
Ligantes 2-
SNRIs
Lidocaina toacutepica
Max 5adesivos por 12 h
Nenhuma necessaacuteria Max 3 patchesdiap
or 12-18 h
3 semanas
Dworkin R H et al Mati Clin Proc 2010 85 (3 suppL) 53-14
Pregabalina Propriedades
Quiacutemicas
bull Aminoaacutecido
bull Cruza facilmente a barreira hecircmato-
encefaacutelica
bull Natildeo age sobre os receptores GABA
Pregabalina
S-(+)-3-isobutilGABA
Silverman y col J Med Chem 1991342295-2298
H3
N
+
O -
(S)
O
-
O que a Pregabalina fazhellip
bull Pregabalina se une agrave sub-unidade 2- dos canais de caacutelcio dependentes
de voltagem
bull Pregabalina reduz a entrada de caacutelcio nas terminaccedilotildees preacute-sinaacutepticas dos
neurocircnios hiperexcitados
bull Reduz a liberaccedilatildeo de neurotransmissores excitatoacuterios Exemplo
glutamato sustacircncia P noradrenalina
bull Atividade Analgeacutesica Ansioliacutetica e Anticonvulsivante
Gee et al 1996 Fink et al 2002 Fehrenbacher et al 2003 Dooley et al 2002
Maneuf et al 2001 Bialer et al 1999 Welty et al 1997
Pregabalina - Mecanismo de Accedilatildeo
Estrutura do Modulador de
Voltagem Canal de Caacutelcio
Pregabalina Perfil Farmacocineacutetico
Favoraacutevel
Concentraccedilatildeo efetiva plasmaacutetica mantida clinicamente efetivo com duas ou trecircs vezes ao dia
Ben-Menachem E et al Pregabalin pharmacology and its relevance to clinical practice Epilepsia 2004 45(6) 13-18 Gajraj NM et al Anesth Analg 2007 1051805-1815 Sills GJ Curr Op
Pharmacol 2006 6(1) 108-113
Sem Interaccedilatildeo com o citocromo P450
Variaacutevel
Absorccedilatildeo
Absorccedilatildeo
Farmacocineacutetica
(150ndash600 mgday)
Propriedades
Tmax
1 h
90Sem interaccedilatildeo
com alimentos
Farmacocineacutetica Linear
Relevacircncia Cliacutenica
Raacutepido alcance de niacuteveis plasmaacuteticos
Consistente com ajustamento da dose
Administraccedilatildeo com ou sem alimento
A dosagem relaciona-se com o aumento
da resposta cliacutenica
Meia-vida plasmaacutetica
Estado de Equiliacutebrio
Ligaccedilatildeo Proteacuteica
Metabolismo
Excreccedilatildeo Renal
63 h
24 ndash 48h
Natildeo
Natildeo (lt2)
cada
Dose 2x ao dia (3x ao dia eacute outra opccedilatildeo)
Raacutepido potencial de ajuste de dose
Sem deslocamento de faacutermacos que se ligam a proteiacutenas
Sem efeitos hepaacuteticos
ciecircncia Renal
Absorccedilatildeo de Pregabalina
Wesche Bockbrader Presented at 24th Annual Scientific Meeting of the American Pain Society 2005
Linear e Proporcional agrave Dosagem dentro da faixa de utilizaccedilatildeo
terapecircutica (150-600 mgdia)
Eventos Adversos Mais FrequentesDagger nos Estudos sobre Dor Neuropaacutetica Perifeacuterica
( de Pacientes)
Placebo
(n=764)
Pregabalina (mgdia) Todas as doses de pregabalina em
conjunto
150
(n=427)
300
(n=509)
600
(n=459)
Incidecircncia
(n=1556)
Descontinuado
(n=1556)
Tontura 64 133 255 296 217 31
Sonolecircncia 38 98 159 176 138 26
Edema
Perifeacuterico (apoacutes
2 a 3 semanas)
18 52 120 135 95 08
Boca seca 18 47 53 81 59 03
Plt005 todas pregabalinas vs placebo
Dagger Ocorrecircncia ge5 nos pacientes tratados com pregabalina e frequecircncia maior que placebo
Bula de Lyrica httpwwwpfizercomfilesproductsuspi_lyricapdf
Accedilatildeo Prolonga a inativaccedilatildeo dos canais de Na voltagem dependentes bloqueando as respostas repetitivas dos neurocircnios Ec diminui concentraccedilatildeo de folatos agranulocitose rash cutacircneo Ind Parece ter menor eficaacutecia em relaccedilatildeo agraves outras drogas para dores neuropaacuteticas Polineuropatia axonal sensitivo dolorosa do HIV dor central poacutes AVC lesotildees da medula espinhal Dose 50-400 mg
2ordf LINHA - LAMOTRIGINA
Antidepressivos ACcedilAtildeO Sistema inibitoacuterio descendente da dor em vias noradreneacutergicas serotonineacutergicas Inibem a transmissatildeo nociceptiva entre o primeiro e o segundo neurocircnios em niacutevel medular Aumentam a afinidade dos opioides a seus receptores Esses efeitos ocorrem antes mesmo das duas semanas necessaacuterias para o iniacutecio do efeito antidepressivo dessas medicaccedilotildees
Vane LA Manual de faacutermacos em anestesia Rio de JaneiroSBA2006 Stoelting RK Hillier SC Pharmacology amp physiology in anesthetic practice 4 ed Baltimore Lippincott Willians amp Wikins 2006
Triciacuteclicos ndash os mais utilizados ndash amitriptilina e nortriptilina Obs ndash nortriptilina ndash eacute um metaboacutelito da amitriptilina Ambos aumentam a concentraccedilatildeo de serotonina e noradrenalina na fenda sinaacuteptica diminuindo a recaptaccedilatildeo preacute-sinaacuteptica desses neurotransmissores Satildeo utilizados em dor neuropaacutetica principalmente quando a queixa eacute queimaccedilatildeo profilaxia da enxaqueca Contraindicados em pacientes com glaucoma de acircngulo estreito e com arritmias cardiacuteacas
Dose 25 -100 mgdia
Antidepressivos duais ndash Duloxetina ndash inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina de maneira igualitaacuteria dose 30 -60 mg podendo chegar a 120 mg Metabolismo hepaacutetico e excreccedilatildeo renal Geralmente natildeo aumenta o apetite nem causa sonolecircncia raramente causa disfunccedilatildeo sexual
Venlaflaxina ndash inibe a recaptaccedilatildeo se serotonina e noradrenalina ndash 7030 Caacutepsulas de liberaccedilatildeo prolongada de 375 75 e 150 mg ndash Em psiquiatria utilizado para TAG podem chegar a 225 mg
Sistema TCAs SNRIs
Sistema digestivo Constipaccedilatildeo boca seca retenccedilatildeo urinaacuteria
Constipaccedilatildeo diarreia boca seca naacuteusea apetite reduzido
CSN Distuacuterbios cognitivos tontura sonolecircncia sedaccedilatildeo
Tontura sonolecircncia
Cardiovascular Hipotensatildeo ortostaacutetica palpitaccedilotildees
Hipertensatildeo
Outros Visatildeo embaccedilada siacutencopes distuacuterbios ao andar sudorese
Enzima hepaacuteticas elevadas glicemia elevada sudorese
Attal N Finnerup NB Pain Clinical updates 2010 18 (9) 1-8
Efeitos Adversos dos Antidepressivos
NEURALGIA DO TRIGEcircMEO ndash 1ordf LINHA
DOR NEUROPAacuteTICA ndash 3ordf LINHA
Outras indicaccedilotildees dos anticonvulsivantes
Accedilatildeo bloqueia canais de soacutedio voltagem dependentes em niacuteveis poacutes sinaacutepticos e preacute sinaacutepticos reduzindo ou inibindo a liberaccedilatildeo de neurotransmissores ppte Glutamato EC diplopia visatildeo borrada sonolecircncia cefaleia epigastralgia reaccedilatildeo cutacircnea e agranulocitose Ind Neuralgia do trigecircmeo neuropatia diabeacutetica diferentes tipos de dor neuropaacutetica em geral Doses 100 a 1600mgdia
carbamazepina
Accedilatildeo bloqueia canais de Na voltagem dependentes com isso estabiliza as membranas neuronais hiperexcitadas inibindo o disparo neuronal repetitivo e diminui os impulsos sinaacutepticos EC espectro similar agrave CBZ poreacutem mais segura e mais tolerada Ind Neuralgia do trigecircmeo neuropatia diabeacutetica diferentes tipos de dor neuropaacutetica em geral Dose300-2400mgdia
Oxcarbazepina
Outras ndash hidantoina e lamotrigina
PROFILAXIA DAS ENXAQUECAS
Drogas Antiepileacutepticas Neuromoduladoras no Tratamento Profilaacutetico da Enxaqueca
Apenas divalproato valproato e topiramato satildeo indicados para enxaqueca com e sem aura (niacutevel A)
Estemalik Tepper Neuropsychiatric Disease and Treatment 2013
Gabapentina ndash dados conflitantes (Niacutevel U) Carbamazepina oxcarbazepina ndash natildeo recomendadas Lamotrigina ndash Eficaz somente para a aura (interaccedilatildeo com divalproato)
ANTIDEPRESSIVOS
AMITRIPTILINANORTRIPTILINA
TRAZODONA ndash tambeacutem accedilatildeo dual Destaque no tratamento da insocircnia e das disfunccedilotildees sexuais Dose de 25 a 50 mg antes de dormir
MIRTAZAPINA ndash tetraciacuteclico Natildeo inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina Aumenta a atividade noradreneacutergica e serotonineacutergica central aleacutem de ser antagonista alfa -1 adreneacutergico perifeacuterico e ter accedilatildeo agonista em receptores de histamina H1 causando sedaccedilatildeo Dose de 75 mg a 45 mg
Satildeo raacutepida e completamente absorvidos pelo trato gastrointestinal Atingem pico plasmaacutetico cerca de uma a trecircs horas apoacutes a administraccedilatildeo por via oral Haacute importante variaccedilatildeo individual no niacutevel plasmaacutetico dependendo da metabolizaccedilatildeo hepaacutetica de primeira passagem No plasma ligam-se a proteiacutenas quase que totalmente agraves proteiacutenas plasmaacuteticas Meia vida eacute longa (20 -40 h) Satildeo metabolizados no fiacutegado e eliminados principalmente pelos rins vaacuterios antipsicoacuteticos apresentam metaboacutelitos ativos
NEUROLEacutePTICOS TIacutePICOS
Derivados fenotiaziacutenicos aAlifaacuteticos clorpromazina levomepromazina propericiazina bPiperidinas tioridazina cPiperazinas flufenazina
Derivados tioxantecircnicos tiotixeno Derivados butirofenonas haloperidol droperidol e pimozida
As accedilotildees terapecircuticas dos neuroleacutepticos tiacutepicos devem-se ao 1Bloqueio dos receptores de Dopamina ndash D2
4Tuberoinfundibular ndash galactorreacuteia e siacutendrome neuroleacuteptica maligna
1 Nigroestriatal ndash acatisia parkisnonismo farmacoloacutegico distonia aguda tremor perioral e discinesias tardias Os quadro extrapiramidais causados pelos neuroleacutepticos podem ser agudo O parkisnonismo pode se desenvolver em 5 a 30 dias acatisia (inquietude motora) pode ocorrer em 5 a 60 dias e as distonias agudas de 1 a 5 dias apoacutes o iniacutecio do uso As discinesias tardias natildeo satildeo infrequentes nos pacientes em uso de neuroleacutepticos por mais de um ano
2Mesoliacutembicas ndashdiminuem os sintomas positivos da psicose ndash deliacuterios (crenccedilas distorcidas ou falsas e interpretaccedilatildeo incorreta das percepccedilotildees) alucinaccedilotildees (percepccedilotildees anormais particularmente auditivas) fala desorganizada e comportamento catatocircnico
3Mesocorticais ndash os sintomas negativos envolvem a reduccedilatildeo ou perda das funccedilotildees normais ndash afeto embotado (diminuiccedilatildeo na gama ou intensidade de expressatildeo emocional) alogia (diminuiccedilatildeo da fluecircncia da fala) e avoliccedilatildeo ( diminuiccedilatildeo do comportamento orientado por metas
2Bloqueio colineacutergico muscariacutenico -retenccedilatildeo urinaacuteria obstipaccedilatildeo
secura da boca aumento da pressatildeo intraocular taquicardia- A
dopamina e a Ach tecircm relaccedilatildeo reciacuteproca na via nigroestriatal onde os neurocircnios dopamineacutergicos fazem conexatildeo poacutes sinaacuteptica com os colineacutergicos Normalmente a dopa inibe a lib da Ach suprimindo sua atividade neste local Neste local os receptores D2 estatildeo sendo bloqueados pelo neuroleacuteptico portanto ali natildeo tem dopamina Se natildeo tem dopamina para suprimir a liberaccedilatildeo de Ach sobra Ach - diminui os sintomas extrapiramidais
3Bloqueio α1 adreneacutergico hipotensatildeo ortostaacutetica (principalmente os fenotiaziacutenicos)vasodilataccedilatildeo hipotermia
4Accedilatildeo anti-histamiacutenica ganho de peso e sonolecircncia
Apesar de diferenccedilas na estrutura e na sua afinidade pelo receptor D2 todos os antipsicoacuteticos tiacutepicos possuem eficaacutecia cliacutenica semelhante em doses padrotildees
Os neuroleacutepticos apresentam atividade ansioliacutetica anti-emeacutetica e sedativa anesteacutesica local e relaxante muscular alteram a percepccedilatildeo da dor e controlam os transtornos psicoacuteticos
Dessa maneira satildeo indicados no tratamento das anormalidades psiquiaacutetricas da dor associada agrave ansiedade da agitaccedilatildeo psicomotora ou insocircnia que natildeo melhoram com os benzodiazepiacutenicos e no tratamento de doentes durante a fase de suspensatildeo do uso de opioides
Efeitos ansioliacuteticos e antidepressivos melhoram as condiccedilotildees psicoloacutegicas dos pacientes refrataacuterios Melhora os efeitos dos analgeacutesicos podendo contribuir com a diminuiccedilatildeo da dose destes Anti-emeacuteticos
ENXAQUECAS
Estudos demonstram evidecircncias cliacutenicas de uma hipersensibilidade de receptores dopamineacutergicos em pacientes enxaquecosos
Sintomas prodrocircmicos e que acompanham uma crise de enxaqueca bocejo naacuteusea e vocircmito podem representar um estado de ativaccedilatildeo dopamineacutergica
Consequentemente uma modulaccedilatildeo na neurotransmissatildeo dopamineacutergica deve ser considerada na terapecircutica da crise de enxaqueca
A utilidade dos antagonistas dopamineacutergicos nestas situaccedilotildees tem sido atribuiacuteda mais ao seu poder anti-emeacutetico sedativo e por sua atuaccedilatildeo na motilidade gaacutestrica do que uma possiacutevel accedilatildeo anti-enxaquecosa
A clorpromazina tem-se mostrado eficaz em diferentes regimes terapecircuticos no tratamento da crise de enxaqueca na emergecircncia - clorpromazina IV na dose de 07 mgkg mostrou-se altamente eficaz no abortamento da crise em duas horas16 assim como o haloperidol na dose de 5 mg IV
OUTROS QUADROS DOLOROSOS
A melhora da dor com os neuroleacutepticos natildeo eacute necessariamente relacionada ao controle das anormalidades psiquiaacutetricas
Fenotiazinas e as Butirofenonas ndash associados a analgeacutesicos e antidepressivos dor crocircnica nociceptiva ou neuropaacutetica (quando natildeo haacute melhora com o uso destes agentes) da dor disesteacutesica e lancinante de neuropatias e da dor resultante de espasmo uretral
Satildeo eficazes no tratamento da artrite da siacutendrome dolorosa miofascial e de outras condiccedilotildees musculo- esqueleacuteticas
Fenotiazinas + ADs cefaleias cacircncer artrite e neuropatias Hipoacutetese de diminuir a degradaccedilatildeo dos ADs
O termo atiacutepico foi cunhado e primeiro aplicado para o conceito de eficaacutecia tiacutepica com efeitos colaterais atiacutepicos (menos efeitos extrapiramidais)
Os efeitos antipsicoacuteticos dos neuroleacutepticos atiacutepicos fazem-se primariamente via antagonismo nos receptores D2 e receptores serotonineacutergicos (5-HT2) O antagonismo do receptor 5-HT2 reduz a intensidade do bloqueio do receptor D2 no striatum e no coacutertex cerebral mas natildeo afeta o bloqueio dos receptores D2 no sistema liacutembico menor incidecircncia de efeitos extrapiramidais e pelo melhor efeito dos neuroleacutepticos atiacutepicos nos sintomas negativos da esquizofrenia em relaccedilatildeo aos neuroleacutepticos tiacutepicos Os antipsicoacuteticos atiacutepicos tambeacutem podem tratar sintomas negativos e melhorar o funcionamento cognitivo
Outras caracteriacutesticas que estreitam a definiccedilatildeo de atipicidade incluem ausecircncia de hiperprolactinemia maior eficaacutecia nos sintomas positivos negativos e de desorganizaccedilatildeo e ausecircncia de discinesia tardia ou distonia apoacutes administraccedilatildeo crocircnica Esse segundo grupo de propriedades parece caracterizar apenas a clozapina
Principais neuroleacutepticos atiacutepicos
Quetiapina (seroquel)ndash antagonista combinados dos receptores D2 e 5-HT2 ndash poucos sintomas extrapiramidais - afinidade por receptor histamiacutenico H1 ndash ganho de peso e sonolecircncia - apresentaccedilatildeo de 25 mg e 100 mg
Olanzapina (zyprexa)- satildeo antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2 -propriedades anti-histamiacutenicas - apresentaccedilatildeo 5 e 10 mg
Ziprasidona(gedeon) ndash antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2
-pouco aumento ou sem aumento de prolactina -NAtildeO possui afinidade por receptor histamiacutenicoH1pouca sedaccedilatildeo pouco ganho de peso -Antagonista do receptor serotonineacutergico 1D e inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina ndash podemos prever accedilotildees antidepressivas e ansioliacuteticas -apresentaccedilatildeo 40 e 80 mg
clozapina (leponex) liga-se aos receptores D1ndashD5 bem como aos receptores 5-HT2 aleacutem disso bloqueia os receptores α- 1adreneacutergicos H1 e muscariacutenicos A clozapina tem sido utilizada terapeuticamente em pacientes cujo tratamento com outros agentes antipsicoacuteticos falhou seja pela falta de eficaacutecia ou pelos efeitos adversos intoleraacuteveis A clozapina natildeo tem sido utilizada como faacutermaco de primeira linha devido a um risco pequeno poreacutem significativo de agranulocitose (cerca de 08 por ano) 25 e 100 mg
Outras indicaccedilotildees em geral
comparison of effect of preemptive use of oral gabapentin and pregabalin for acute post-operative pain after surgery under spinal anesthesia Bafna U Rajarajeshwaran K Khandelwal M Verma AP J anaesthesiol clin pharmacol 2014 jul 30 (3) 373-7
CONCLUSION We conclude that preemptive use of gabapentin 600mg and pregabalin 150 mg orally significantly reduces the postoperative rescue analgesic requirement and increases the duration of postoperative analgesia in patients undergoing elective gynecological surgeries under spinal anesthesia
we evaluated the analgesic effects of pregabalin delivered through the transdermal route in animal models of neuropathic pain Transdermally administered pregabalin increased the pain thresholds in response to mechanical stimuli in a partial sciatic nerve ligation model in rats and a spinal nerve ligation model in mice and surprisingly also in normal animals It is noteworthy that simple transdermal application of an aqueous solution of pregabalin is effective This could be a useful treatment option to
avoid or minimize the CNS-mediated side effects of orally administered pregabalin
Transdermal Administration of Aqueous Pregabalin Solution as a Potential Treatment Option for Patients with Neuropathic Pain to Avoid Central Nervous System-Mediated Side Effects
Fukasawa H1 Muratake H Nagae M Sugiyama K Shudo K BIOL pharm Bull 2104 sep10
Comparing the effect of pregabalin gabapentin and acetaminophen on post-dural puncture headache Mahoori A Noroozinia H Hasani E Saghaleini H Saudi J Anaest2014 jul 8 (3) 374-7
CONCLUSION Pregabalin and gabapentin are both useful and safe in management of PDPH but pregabalin is more effective in this regard
DOR NOCICEPTIVA - deve-se seguir as recomendaccedilotildees da escada analgeacutesica da OMS utilizando-se inicialmente os analgeacutesicos convencionais e depois se necessaacuterio os opioides fracos e os opioides fortes Em qualquer etapa do tratamento pode-se utilizar drogas adjuvantes
DOR NEUROPAacuteTICA - a escada analgeacutesica natildeo se aplica e as drogas adjuvantes assumem o papel de protagonista Isto inclui as drogas antiepileacutepticas
Guideline 1st line 2nd line
The European Federation of Neurological Societies (EFNS)
Pregabalina gabapentina TCAs duloxetina venlafaxina ER lidocaina(toacutepica)
Tramadol opioides capsaicina
The International Association for the Study of Pain (IASP)
Pregabalina gabapentina TCAs duloxetina venlafaxina lidocaina (toacutepica)
Analgeacutesicos opioides tramadol
The Canadian Pain Society (CPS)
Pregabalina TCAs Gabapentina
SNRIs lidocaina (toacutepica)
Recomendaccedilatildeo para tratamento da dor neuropaacutetica perifeacuterica
1 Attal N etal Eur J Neurolol 2010 17 1113-18 2 Dworkin RH et al Mayo Clin Proc 201085 (3 suppl)53-14 3 Moulin DE et Al Pain Res Manag 2007 12 13-25
Algoritmo do Tratamento da Dor Neuropaacutetica Perifeacuterica
Demonstra-se um efeito de aliacutevio da dor em pacientes com alodiacutenea que tenham utilizado lidocaiacutena toacutepica
Sim Natildeo
Sim Natildeo
Natildeo
Sim
Dor neuropaacutetica perifeacuterica
Neuralgia poacutes-herpeacutetica e neuropatia focal
Gabapentina Pregabalina Antidepressivos Duais
Gabapentina Pregabalina Antidepressivos Duais
Tramadol Oxicodona
Adesivo de lidocaiacutena
Contra-indicaccedilatildeo de Antidepressivo Triciacuteclico
Contra-indicaccedilatildeo de Antidepressivo Triciacuteclico
Finnerup NB Otto M McQuay HJ Jensen TS Sindrup SH Algorithm for neuropathic pain treatment an evidence based proposal Pain 2005 Dec 5118(3)289-305 Epub 2005 Oct 6 Review
RECOMENDACcedilOtildeES DE PRESCRICcedilAtildeO PARA MEDICAMENTOS DE PRIMEIRA LINHA
MEDICACcedilAtildeO DOSE INICIAL TITULACcedilAtildeO DOSE MAacuteXIMA
DURACcedilAtildeO DO ESTUDO
Gabapentina 100-300 mg antes de dormir
100- 300 mg 3xdia a cada 1 a sete dias
3600 mg 3-8 semanas + 2 semanas na dose maacutexima
Pregabalina 50 mg 3xdia ou 75 mg 2xdia
para 300 mgdia apoacutes 3 a 7 dias depois 150 mgdia a cada 3-7 dias
600 mg 4 semanas
Duloxetina 30 mg 1xdia 60 mg apoacutes 1 semana 60 mg 4 semanas
Venlafaxina 375 mg1xdia 75 mg a cada semana 225 mg 4-6 semanas
TCAs amitriptilina nortriptilina
25 mg antes de dormir
25 mg a cada 3-7 dias 150 mgdia 6-8 semanas com gt semanas na dose maacutex tolerada
Ligantes 2-
SNRIs
Lidocaina toacutepica
Max 5adesivos por 12 h
Nenhuma necessaacuteria Max 3 patchesdiap
or 12-18 h
3 semanas
Dworkin R H et al Mati Clin Proc 2010 85 (3 suppL) 53-14
Pregabalina Propriedades
Quiacutemicas
bull Aminoaacutecido
bull Cruza facilmente a barreira hecircmato-
encefaacutelica
bull Natildeo age sobre os receptores GABA
Pregabalina
S-(+)-3-isobutilGABA
Silverman y col J Med Chem 1991342295-2298
H3
N
+
O -
(S)
O
-
O que a Pregabalina fazhellip
bull Pregabalina se une agrave sub-unidade 2- dos canais de caacutelcio dependentes
de voltagem
bull Pregabalina reduz a entrada de caacutelcio nas terminaccedilotildees preacute-sinaacutepticas dos
neurocircnios hiperexcitados
bull Reduz a liberaccedilatildeo de neurotransmissores excitatoacuterios Exemplo
glutamato sustacircncia P noradrenalina
bull Atividade Analgeacutesica Ansioliacutetica e Anticonvulsivante
Gee et al 1996 Fink et al 2002 Fehrenbacher et al 2003 Dooley et al 2002
Maneuf et al 2001 Bialer et al 1999 Welty et al 1997
Pregabalina - Mecanismo de Accedilatildeo
Estrutura do Modulador de
Voltagem Canal de Caacutelcio
Pregabalina Perfil Farmacocineacutetico
Favoraacutevel
Concentraccedilatildeo efetiva plasmaacutetica mantida clinicamente efetivo com duas ou trecircs vezes ao dia
Ben-Menachem E et al Pregabalin pharmacology and its relevance to clinical practice Epilepsia 2004 45(6) 13-18 Gajraj NM et al Anesth Analg 2007 1051805-1815 Sills GJ Curr Op
Pharmacol 2006 6(1) 108-113
Sem Interaccedilatildeo com o citocromo P450
Variaacutevel
Absorccedilatildeo
Absorccedilatildeo
Farmacocineacutetica
(150ndash600 mgday)
Propriedades
Tmax
1 h
90Sem interaccedilatildeo
com alimentos
Farmacocineacutetica Linear
Relevacircncia Cliacutenica
Raacutepido alcance de niacuteveis plasmaacuteticos
Consistente com ajustamento da dose
Administraccedilatildeo com ou sem alimento
A dosagem relaciona-se com o aumento
da resposta cliacutenica
Meia-vida plasmaacutetica
Estado de Equiliacutebrio
Ligaccedilatildeo Proteacuteica
Metabolismo
Excreccedilatildeo Renal
63 h
24 ndash 48h
Natildeo
Natildeo (lt2)
cada
Dose 2x ao dia (3x ao dia eacute outra opccedilatildeo)
Raacutepido potencial de ajuste de dose
Sem deslocamento de faacutermacos que se ligam a proteiacutenas
Sem efeitos hepaacuteticos
ciecircncia Renal
Absorccedilatildeo de Pregabalina
Wesche Bockbrader Presented at 24th Annual Scientific Meeting of the American Pain Society 2005
Linear e Proporcional agrave Dosagem dentro da faixa de utilizaccedilatildeo
terapecircutica (150-600 mgdia)
Eventos Adversos Mais FrequentesDagger nos Estudos sobre Dor Neuropaacutetica Perifeacuterica
( de Pacientes)
Placebo
(n=764)
Pregabalina (mgdia) Todas as doses de pregabalina em
conjunto
150
(n=427)
300
(n=509)
600
(n=459)
Incidecircncia
(n=1556)
Descontinuado
(n=1556)
Tontura 64 133 255 296 217 31
Sonolecircncia 38 98 159 176 138 26
Edema
Perifeacuterico (apoacutes
2 a 3 semanas)
18 52 120 135 95 08
Boca seca 18 47 53 81 59 03
Plt005 todas pregabalinas vs placebo
Dagger Ocorrecircncia ge5 nos pacientes tratados com pregabalina e frequecircncia maior que placebo
Bula de Lyrica httpwwwpfizercomfilesproductsuspi_lyricapdf
Accedilatildeo Prolonga a inativaccedilatildeo dos canais de Na voltagem dependentes bloqueando as respostas repetitivas dos neurocircnios Ec diminui concentraccedilatildeo de folatos agranulocitose rash cutacircneo Ind Parece ter menor eficaacutecia em relaccedilatildeo agraves outras drogas para dores neuropaacuteticas Polineuropatia axonal sensitivo dolorosa do HIV dor central poacutes AVC lesotildees da medula espinhal Dose 50-400 mg
2ordf LINHA - LAMOTRIGINA
Antidepressivos ACcedilAtildeO Sistema inibitoacuterio descendente da dor em vias noradreneacutergicas serotonineacutergicas Inibem a transmissatildeo nociceptiva entre o primeiro e o segundo neurocircnios em niacutevel medular Aumentam a afinidade dos opioides a seus receptores Esses efeitos ocorrem antes mesmo das duas semanas necessaacuterias para o iniacutecio do efeito antidepressivo dessas medicaccedilotildees
Vane LA Manual de faacutermacos em anestesia Rio de JaneiroSBA2006 Stoelting RK Hillier SC Pharmacology amp physiology in anesthetic practice 4 ed Baltimore Lippincott Willians amp Wikins 2006
Triciacuteclicos ndash os mais utilizados ndash amitriptilina e nortriptilina Obs ndash nortriptilina ndash eacute um metaboacutelito da amitriptilina Ambos aumentam a concentraccedilatildeo de serotonina e noradrenalina na fenda sinaacuteptica diminuindo a recaptaccedilatildeo preacute-sinaacuteptica desses neurotransmissores Satildeo utilizados em dor neuropaacutetica principalmente quando a queixa eacute queimaccedilatildeo profilaxia da enxaqueca Contraindicados em pacientes com glaucoma de acircngulo estreito e com arritmias cardiacuteacas
Dose 25 -100 mgdia
Antidepressivos duais ndash Duloxetina ndash inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina de maneira igualitaacuteria dose 30 -60 mg podendo chegar a 120 mg Metabolismo hepaacutetico e excreccedilatildeo renal Geralmente natildeo aumenta o apetite nem causa sonolecircncia raramente causa disfunccedilatildeo sexual
Venlaflaxina ndash inibe a recaptaccedilatildeo se serotonina e noradrenalina ndash 7030 Caacutepsulas de liberaccedilatildeo prolongada de 375 75 e 150 mg ndash Em psiquiatria utilizado para TAG podem chegar a 225 mg
Sistema TCAs SNRIs
Sistema digestivo Constipaccedilatildeo boca seca retenccedilatildeo urinaacuteria
Constipaccedilatildeo diarreia boca seca naacuteusea apetite reduzido
CSN Distuacuterbios cognitivos tontura sonolecircncia sedaccedilatildeo
Tontura sonolecircncia
Cardiovascular Hipotensatildeo ortostaacutetica palpitaccedilotildees
Hipertensatildeo
Outros Visatildeo embaccedilada siacutencopes distuacuterbios ao andar sudorese
Enzima hepaacuteticas elevadas glicemia elevada sudorese
Attal N Finnerup NB Pain Clinical updates 2010 18 (9) 1-8
Efeitos Adversos dos Antidepressivos
NEURALGIA DO TRIGEcircMEO ndash 1ordf LINHA
DOR NEUROPAacuteTICA ndash 3ordf LINHA
Outras indicaccedilotildees dos anticonvulsivantes
Accedilatildeo bloqueia canais de soacutedio voltagem dependentes em niacuteveis poacutes sinaacutepticos e preacute sinaacutepticos reduzindo ou inibindo a liberaccedilatildeo de neurotransmissores ppte Glutamato EC diplopia visatildeo borrada sonolecircncia cefaleia epigastralgia reaccedilatildeo cutacircnea e agranulocitose Ind Neuralgia do trigecircmeo neuropatia diabeacutetica diferentes tipos de dor neuropaacutetica em geral Doses 100 a 1600mgdia
carbamazepina
Accedilatildeo bloqueia canais de Na voltagem dependentes com isso estabiliza as membranas neuronais hiperexcitadas inibindo o disparo neuronal repetitivo e diminui os impulsos sinaacutepticos EC espectro similar agrave CBZ poreacutem mais segura e mais tolerada Ind Neuralgia do trigecircmeo neuropatia diabeacutetica diferentes tipos de dor neuropaacutetica em geral Dose300-2400mgdia
Oxcarbazepina
Outras ndash hidantoina e lamotrigina
PROFILAXIA DAS ENXAQUECAS
Drogas Antiepileacutepticas Neuromoduladoras no Tratamento Profilaacutetico da Enxaqueca
Apenas divalproato valproato e topiramato satildeo indicados para enxaqueca com e sem aura (niacutevel A)
Estemalik Tepper Neuropsychiatric Disease and Treatment 2013
Gabapentina ndash dados conflitantes (Niacutevel U) Carbamazepina oxcarbazepina ndash natildeo recomendadas Lamotrigina ndash Eficaz somente para a aura (interaccedilatildeo com divalproato)
ANTIDEPRESSIVOS
AMITRIPTILINANORTRIPTILINA
TRAZODONA ndash tambeacutem accedilatildeo dual Destaque no tratamento da insocircnia e das disfunccedilotildees sexuais Dose de 25 a 50 mg antes de dormir
MIRTAZAPINA ndash tetraciacuteclico Natildeo inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina Aumenta a atividade noradreneacutergica e serotonineacutergica central aleacutem de ser antagonista alfa -1 adreneacutergico perifeacuterico e ter accedilatildeo agonista em receptores de histamina H1 causando sedaccedilatildeo Dose de 75 mg a 45 mg
Satildeo raacutepida e completamente absorvidos pelo trato gastrointestinal Atingem pico plasmaacutetico cerca de uma a trecircs horas apoacutes a administraccedilatildeo por via oral Haacute importante variaccedilatildeo individual no niacutevel plasmaacutetico dependendo da metabolizaccedilatildeo hepaacutetica de primeira passagem No plasma ligam-se a proteiacutenas quase que totalmente agraves proteiacutenas plasmaacuteticas Meia vida eacute longa (20 -40 h) Satildeo metabolizados no fiacutegado e eliminados principalmente pelos rins vaacuterios antipsicoacuteticos apresentam metaboacutelitos ativos
NEUROLEacutePTICOS TIacutePICOS
Derivados fenotiaziacutenicos aAlifaacuteticos clorpromazina levomepromazina propericiazina bPiperidinas tioridazina cPiperazinas flufenazina
Derivados tioxantecircnicos tiotixeno Derivados butirofenonas haloperidol droperidol e pimozida
As accedilotildees terapecircuticas dos neuroleacutepticos tiacutepicos devem-se ao 1Bloqueio dos receptores de Dopamina ndash D2
4Tuberoinfundibular ndash galactorreacuteia e siacutendrome neuroleacuteptica maligna
1 Nigroestriatal ndash acatisia parkisnonismo farmacoloacutegico distonia aguda tremor perioral e discinesias tardias Os quadro extrapiramidais causados pelos neuroleacutepticos podem ser agudo O parkisnonismo pode se desenvolver em 5 a 30 dias acatisia (inquietude motora) pode ocorrer em 5 a 60 dias e as distonias agudas de 1 a 5 dias apoacutes o iniacutecio do uso As discinesias tardias natildeo satildeo infrequentes nos pacientes em uso de neuroleacutepticos por mais de um ano
2Mesoliacutembicas ndashdiminuem os sintomas positivos da psicose ndash deliacuterios (crenccedilas distorcidas ou falsas e interpretaccedilatildeo incorreta das percepccedilotildees) alucinaccedilotildees (percepccedilotildees anormais particularmente auditivas) fala desorganizada e comportamento catatocircnico
3Mesocorticais ndash os sintomas negativos envolvem a reduccedilatildeo ou perda das funccedilotildees normais ndash afeto embotado (diminuiccedilatildeo na gama ou intensidade de expressatildeo emocional) alogia (diminuiccedilatildeo da fluecircncia da fala) e avoliccedilatildeo ( diminuiccedilatildeo do comportamento orientado por metas
2Bloqueio colineacutergico muscariacutenico -retenccedilatildeo urinaacuteria obstipaccedilatildeo
secura da boca aumento da pressatildeo intraocular taquicardia- A
dopamina e a Ach tecircm relaccedilatildeo reciacuteproca na via nigroestriatal onde os neurocircnios dopamineacutergicos fazem conexatildeo poacutes sinaacuteptica com os colineacutergicos Normalmente a dopa inibe a lib da Ach suprimindo sua atividade neste local Neste local os receptores D2 estatildeo sendo bloqueados pelo neuroleacuteptico portanto ali natildeo tem dopamina Se natildeo tem dopamina para suprimir a liberaccedilatildeo de Ach sobra Ach - diminui os sintomas extrapiramidais
3Bloqueio α1 adreneacutergico hipotensatildeo ortostaacutetica (principalmente os fenotiaziacutenicos)vasodilataccedilatildeo hipotermia
4Accedilatildeo anti-histamiacutenica ganho de peso e sonolecircncia
Apesar de diferenccedilas na estrutura e na sua afinidade pelo receptor D2 todos os antipsicoacuteticos tiacutepicos possuem eficaacutecia cliacutenica semelhante em doses padrotildees
Os neuroleacutepticos apresentam atividade ansioliacutetica anti-emeacutetica e sedativa anesteacutesica local e relaxante muscular alteram a percepccedilatildeo da dor e controlam os transtornos psicoacuteticos
Dessa maneira satildeo indicados no tratamento das anormalidades psiquiaacutetricas da dor associada agrave ansiedade da agitaccedilatildeo psicomotora ou insocircnia que natildeo melhoram com os benzodiazepiacutenicos e no tratamento de doentes durante a fase de suspensatildeo do uso de opioides
Efeitos ansioliacuteticos e antidepressivos melhoram as condiccedilotildees psicoloacutegicas dos pacientes refrataacuterios Melhora os efeitos dos analgeacutesicos podendo contribuir com a diminuiccedilatildeo da dose destes Anti-emeacuteticos
ENXAQUECAS
Estudos demonstram evidecircncias cliacutenicas de uma hipersensibilidade de receptores dopamineacutergicos em pacientes enxaquecosos
Sintomas prodrocircmicos e que acompanham uma crise de enxaqueca bocejo naacuteusea e vocircmito podem representar um estado de ativaccedilatildeo dopamineacutergica
Consequentemente uma modulaccedilatildeo na neurotransmissatildeo dopamineacutergica deve ser considerada na terapecircutica da crise de enxaqueca
A utilidade dos antagonistas dopamineacutergicos nestas situaccedilotildees tem sido atribuiacuteda mais ao seu poder anti-emeacutetico sedativo e por sua atuaccedilatildeo na motilidade gaacutestrica do que uma possiacutevel accedilatildeo anti-enxaquecosa
A clorpromazina tem-se mostrado eficaz em diferentes regimes terapecircuticos no tratamento da crise de enxaqueca na emergecircncia - clorpromazina IV na dose de 07 mgkg mostrou-se altamente eficaz no abortamento da crise em duas horas16 assim como o haloperidol na dose de 5 mg IV
OUTROS QUADROS DOLOROSOS
A melhora da dor com os neuroleacutepticos natildeo eacute necessariamente relacionada ao controle das anormalidades psiquiaacutetricas
Fenotiazinas e as Butirofenonas ndash associados a analgeacutesicos e antidepressivos dor crocircnica nociceptiva ou neuropaacutetica (quando natildeo haacute melhora com o uso destes agentes) da dor disesteacutesica e lancinante de neuropatias e da dor resultante de espasmo uretral
Satildeo eficazes no tratamento da artrite da siacutendrome dolorosa miofascial e de outras condiccedilotildees musculo- esqueleacuteticas
Fenotiazinas + ADs cefaleias cacircncer artrite e neuropatias Hipoacutetese de diminuir a degradaccedilatildeo dos ADs
O termo atiacutepico foi cunhado e primeiro aplicado para o conceito de eficaacutecia tiacutepica com efeitos colaterais atiacutepicos (menos efeitos extrapiramidais)
Os efeitos antipsicoacuteticos dos neuroleacutepticos atiacutepicos fazem-se primariamente via antagonismo nos receptores D2 e receptores serotonineacutergicos (5-HT2) O antagonismo do receptor 5-HT2 reduz a intensidade do bloqueio do receptor D2 no striatum e no coacutertex cerebral mas natildeo afeta o bloqueio dos receptores D2 no sistema liacutembico menor incidecircncia de efeitos extrapiramidais e pelo melhor efeito dos neuroleacutepticos atiacutepicos nos sintomas negativos da esquizofrenia em relaccedilatildeo aos neuroleacutepticos tiacutepicos Os antipsicoacuteticos atiacutepicos tambeacutem podem tratar sintomas negativos e melhorar o funcionamento cognitivo
Outras caracteriacutesticas que estreitam a definiccedilatildeo de atipicidade incluem ausecircncia de hiperprolactinemia maior eficaacutecia nos sintomas positivos negativos e de desorganizaccedilatildeo e ausecircncia de discinesia tardia ou distonia apoacutes administraccedilatildeo crocircnica Esse segundo grupo de propriedades parece caracterizar apenas a clozapina
Principais neuroleacutepticos atiacutepicos
Quetiapina (seroquel)ndash antagonista combinados dos receptores D2 e 5-HT2 ndash poucos sintomas extrapiramidais - afinidade por receptor histamiacutenico H1 ndash ganho de peso e sonolecircncia - apresentaccedilatildeo de 25 mg e 100 mg
Olanzapina (zyprexa)- satildeo antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2 -propriedades anti-histamiacutenicas - apresentaccedilatildeo 5 e 10 mg
Ziprasidona(gedeon) ndash antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2
-pouco aumento ou sem aumento de prolactina -NAtildeO possui afinidade por receptor histamiacutenicoH1pouca sedaccedilatildeo pouco ganho de peso -Antagonista do receptor serotonineacutergico 1D e inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina ndash podemos prever accedilotildees antidepressivas e ansioliacuteticas -apresentaccedilatildeo 40 e 80 mg
clozapina (leponex) liga-se aos receptores D1ndashD5 bem como aos receptores 5-HT2 aleacutem disso bloqueia os receptores α- 1adreneacutergicos H1 e muscariacutenicos A clozapina tem sido utilizada terapeuticamente em pacientes cujo tratamento com outros agentes antipsicoacuteticos falhou seja pela falta de eficaacutecia ou pelos efeitos adversos intoleraacuteveis A clozapina natildeo tem sido utilizada como faacutermaco de primeira linha devido a um risco pequeno poreacutem significativo de agranulocitose (cerca de 08 por ano) 25 e 100 mg
Outras indicaccedilotildees em geral
comparison of effect of preemptive use of oral gabapentin and pregabalin for acute post-operative pain after surgery under spinal anesthesia Bafna U Rajarajeshwaran K Khandelwal M Verma AP J anaesthesiol clin pharmacol 2014 jul 30 (3) 373-7
CONCLUSION We conclude that preemptive use of gabapentin 600mg and pregabalin 150 mg orally significantly reduces the postoperative rescue analgesic requirement and increases the duration of postoperative analgesia in patients undergoing elective gynecological surgeries under spinal anesthesia
we evaluated the analgesic effects of pregabalin delivered through the transdermal route in animal models of neuropathic pain Transdermally administered pregabalin increased the pain thresholds in response to mechanical stimuli in a partial sciatic nerve ligation model in rats and a spinal nerve ligation model in mice and surprisingly also in normal animals It is noteworthy that simple transdermal application of an aqueous solution of pregabalin is effective This could be a useful treatment option to
avoid or minimize the CNS-mediated side effects of orally administered pregabalin
Transdermal Administration of Aqueous Pregabalin Solution as a Potential Treatment Option for Patients with Neuropathic Pain to Avoid Central Nervous System-Mediated Side Effects
Fukasawa H1 Muratake H Nagae M Sugiyama K Shudo K BIOL pharm Bull 2104 sep10
Comparing the effect of pregabalin gabapentin and acetaminophen on post-dural puncture headache Mahoori A Noroozinia H Hasani E Saghaleini H Saudi J Anaest2014 jul 8 (3) 374-7
CONCLUSION Pregabalin and gabapentin are both useful and safe in management of PDPH but pregabalin is more effective in this regard
Guideline 1st line 2nd line
The European Federation of Neurological Societies (EFNS)
Pregabalina gabapentina TCAs duloxetina venlafaxina ER lidocaina(toacutepica)
Tramadol opioides capsaicina
The International Association for the Study of Pain (IASP)
Pregabalina gabapentina TCAs duloxetina venlafaxina lidocaina (toacutepica)
Analgeacutesicos opioides tramadol
The Canadian Pain Society (CPS)
Pregabalina TCAs Gabapentina
SNRIs lidocaina (toacutepica)
Recomendaccedilatildeo para tratamento da dor neuropaacutetica perifeacuterica
1 Attal N etal Eur J Neurolol 2010 17 1113-18 2 Dworkin RH et al Mayo Clin Proc 201085 (3 suppl)53-14 3 Moulin DE et Al Pain Res Manag 2007 12 13-25
Algoritmo do Tratamento da Dor Neuropaacutetica Perifeacuterica
Demonstra-se um efeito de aliacutevio da dor em pacientes com alodiacutenea que tenham utilizado lidocaiacutena toacutepica
Sim Natildeo
Sim Natildeo
Natildeo
Sim
Dor neuropaacutetica perifeacuterica
Neuralgia poacutes-herpeacutetica e neuropatia focal
Gabapentina Pregabalina Antidepressivos Duais
Gabapentina Pregabalina Antidepressivos Duais
Tramadol Oxicodona
Adesivo de lidocaiacutena
Contra-indicaccedilatildeo de Antidepressivo Triciacuteclico
Contra-indicaccedilatildeo de Antidepressivo Triciacuteclico
Finnerup NB Otto M McQuay HJ Jensen TS Sindrup SH Algorithm for neuropathic pain treatment an evidence based proposal Pain 2005 Dec 5118(3)289-305 Epub 2005 Oct 6 Review
RECOMENDACcedilOtildeES DE PRESCRICcedilAtildeO PARA MEDICAMENTOS DE PRIMEIRA LINHA
MEDICACcedilAtildeO DOSE INICIAL TITULACcedilAtildeO DOSE MAacuteXIMA
DURACcedilAtildeO DO ESTUDO
Gabapentina 100-300 mg antes de dormir
100- 300 mg 3xdia a cada 1 a sete dias
3600 mg 3-8 semanas + 2 semanas na dose maacutexima
Pregabalina 50 mg 3xdia ou 75 mg 2xdia
para 300 mgdia apoacutes 3 a 7 dias depois 150 mgdia a cada 3-7 dias
600 mg 4 semanas
Duloxetina 30 mg 1xdia 60 mg apoacutes 1 semana 60 mg 4 semanas
Venlafaxina 375 mg1xdia 75 mg a cada semana 225 mg 4-6 semanas
TCAs amitriptilina nortriptilina
25 mg antes de dormir
25 mg a cada 3-7 dias 150 mgdia 6-8 semanas com gt semanas na dose maacutex tolerada
Ligantes 2-
SNRIs
Lidocaina toacutepica
Max 5adesivos por 12 h
Nenhuma necessaacuteria Max 3 patchesdiap
or 12-18 h
3 semanas
Dworkin R H et al Mati Clin Proc 2010 85 (3 suppL) 53-14
Pregabalina Propriedades
Quiacutemicas
bull Aminoaacutecido
bull Cruza facilmente a barreira hecircmato-
encefaacutelica
bull Natildeo age sobre os receptores GABA
Pregabalina
S-(+)-3-isobutilGABA
Silverman y col J Med Chem 1991342295-2298
H3
N
+
O -
(S)
O
-
O que a Pregabalina fazhellip
bull Pregabalina se une agrave sub-unidade 2- dos canais de caacutelcio dependentes
de voltagem
bull Pregabalina reduz a entrada de caacutelcio nas terminaccedilotildees preacute-sinaacutepticas dos
neurocircnios hiperexcitados
bull Reduz a liberaccedilatildeo de neurotransmissores excitatoacuterios Exemplo
glutamato sustacircncia P noradrenalina
bull Atividade Analgeacutesica Ansioliacutetica e Anticonvulsivante
Gee et al 1996 Fink et al 2002 Fehrenbacher et al 2003 Dooley et al 2002
Maneuf et al 2001 Bialer et al 1999 Welty et al 1997
Pregabalina - Mecanismo de Accedilatildeo
Estrutura do Modulador de
Voltagem Canal de Caacutelcio
Pregabalina Perfil Farmacocineacutetico
Favoraacutevel
Concentraccedilatildeo efetiva plasmaacutetica mantida clinicamente efetivo com duas ou trecircs vezes ao dia
Ben-Menachem E et al Pregabalin pharmacology and its relevance to clinical practice Epilepsia 2004 45(6) 13-18 Gajraj NM et al Anesth Analg 2007 1051805-1815 Sills GJ Curr Op
Pharmacol 2006 6(1) 108-113
Sem Interaccedilatildeo com o citocromo P450
Variaacutevel
Absorccedilatildeo
Absorccedilatildeo
Farmacocineacutetica
(150ndash600 mgday)
Propriedades
Tmax
1 h
90Sem interaccedilatildeo
com alimentos
Farmacocineacutetica Linear
Relevacircncia Cliacutenica
Raacutepido alcance de niacuteveis plasmaacuteticos
Consistente com ajustamento da dose
Administraccedilatildeo com ou sem alimento
A dosagem relaciona-se com o aumento
da resposta cliacutenica
Meia-vida plasmaacutetica
Estado de Equiliacutebrio
Ligaccedilatildeo Proteacuteica
Metabolismo
Excreccedilatildeo Renal
63 h
24 ndash 48h
Natildeo
Natildeo (lt2)
cada
Dose 2x ao dia (3x ao dia eacute outra opccedilatildeo)
Raacutepido potencial de ajuste de dose
Sem deslocamento de faacutermacos que se ligam a proteiacutenas
Sem efeitos hepaacuteticos
ciecircncia Renal
Absorccedilatildeo de Pregabalina
Wesche Bockbrader Presented at 24th Annual Scientific Meeting of the American Pain Society 2005
Linear e Proporcional agrave Dosagem dentro da faixa de utilizaccedilatildeo
terapecircutica (150-600 mgdia)
Eventos Adversos Mais FrequentesDagger nos Estudos sobre Dor Neuropaacutetica Perifeacuterica
( de Pacientes)
Placebo
(n=764)
Pregabalina (mgdia) Todas as doses de pregabalina em
conjunto
150
(n=427)
300
(n=509)
600
(n=459)
Incidecircncia
(n=1556)
Descontinuado
(n=1556)
Tontura 64 133 255 296 217 31
Sonolecircncia 38 98 159 176 138 26
Edema
Perifeacuterico (apoacutes
2 a 3 semanas)
18 52 120 135 95 08
Boca seca 18 47 53 81 59 03
Plt005 todas pregabalinas vs placebo
Dagger Ocorrecircncia ge5 nos pacientes tratados com pregabalina e frequecircncia maior que placebo
Bula de Lyrica httpwwwpfizercomfilesproductsuspi_lyricapdf
Accedilatildeo Prolonga a inativaccedilatildeo dos canais de Na voltagem dependentes bloqueando as respostas repetitivas dos neurocircnios Ec diminui concentraccedilatildeo de folatos agranulocitose rash cutacircneo Ind Parece ter menor eficaacutecia em relaccedilatildeo agraves outras drogas para dores neuropaacuteticas Polineuropatia axonal sensitivo dolorosa do HIV dor central poacutes AVC lesotildees da medula espinhal Dose 50-400 mg
2ordf LINHA - LAMOTRIGINA
Antidepressivos ACcedilAtildeO Sistema inibitoacuterio descendente da dor em vias noradreneacutergicas serotonineacutergicas Inibem a transmissatildeo nociceptiva entre o primeiro e o segundo neurocircnios em niacutevel medular Aumentam a afinidade dos opioides a seus receptores Esses efeitos ocorrem antes mesmo das duas semanas necessaacuterias para o iniacutecio do efeito antidepressivo dessas medicaccedilotildees
Vane LA Manual de faacutermacos em anestesia Rio de JaneiroSBA2006 Stoelting RK Hillier SC Pharmacology amp physiology in anesthetic practice 4 ed Baltimore Lippincott Willians amp Wikins 2006
Triciacuteclicos ndash os mais utilizados ndash amitriptilina e nortriptilina Obs ndash nortriptilina ndash eacute um metaboacutelito da amitriptilina Ambos aumentam a concentraccedilatildeo de serotonina e noradrenalina na fenda sinaacuteptica diminuindo a recaptaccedilatildeo preacute-sinaacuteptica desses neurotransmissores Satildeo utilizados em dor neuropaacutetica principalmente quando a queixa eacute queimaccedilatildeo profilaxia da enxaqueca Contraindicados em pacientes com glaucoma de acircngulo estreito e com arritmias cardiacuteacas
Dose 25 -100 mgdia
Antidepressivos duais ndash Duloxetina ndash inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina de maneira igualitaacuteria dose 30 -60 mg podendo chegar a 120 mg Metabolismo hepaacutetico e excreccedilatildeo renal Geralmente natildeo aumenta o apetite nem causa sonolecircncia raramente causa disfunccedilatildeo sexual
Venlaflaxina ndash inibe a recaptaccedilatildeo se serotonina e noradrenalina ndash 7030 Caacutepsulas de liberaccedilatildeo prolongada de 375 75 e 150 mg ndash Em psiquiatria utilizado para TAG podem chegar a 225 mg
Sistema TCAs SNRIs
Sistema digestivo Constipaccedilatildeo boca seca retenccedilatildeo urinaacuteria
Constipaccedilatildeo diarreia boca seca naacuteusea apetite reduzido
CSN Distuacuterbios cognitivos tontura sonolecircncia sedaccedilatildeo
Tontura sonolecircncia
Cardiovascular Hipotensatildeo ortostaacutetica palpitaccedilotildees
Hipertensatildeo
Outros Visatildeo embaccedilada siacutencopes distuacuterbios ao andar sudorese
Enzima hepaacuteticas elevadas glicemia elevada sudorese
Attal N Finnerup NB Pain Clinical updates 2010 18 (9) 1-8
Efeitos Adversos dos Antidepressivos
NEURALGIA DO TRIGEcircMEO ndash 1ordf LINHA
DOR NEUROPAacuteTICA ndash 3ordf LINHA
Outras indicaccedilotildees dos anticonvulsivantes
Accedilatildeo bloqueia canais de soacutedio voltagem dependentes em niacuteveis poacutes sinaacutepticos e preacute sinaacutepticos reduzindo ou inibindo a liberaccedilatildeo de neurotransmissores ppte Glutamato EC diplopia visatildeo borrada sonolecircncia cefaleia epigastralgia reaccedilatildeo cutacircnea e agranulocitose Ind Neuralgia do trigecircmeo neuropatia diabeacutetica diferentes tipos de dor neuropaacutetica em geral Doses 100 a 1600mgdia
carbamazepina
Accedilatildeo bloqueia canais de Na voltagem dependentes com isso estabiliza as membranas neuronais hiperexcitadas inibindo o disparo neuronal repetitivo e diminui os impulsos sinaacutepticos EC espectro similar agrave CBZ poreacutem mais segura e mais tolerada Ind Neuralgia do trigecircmeo neuropatia diabeacutetica diferentes tipos de dor neuropaacutetica em geral Dose300-2400mgdia
Oxcarbazepina
Outras ndash hidantoina e lamotrigina
PROFILAXIA DAS ENXAQUECAS
Drogas Antiepileacutepticas Neuromoduladoras no Tratamento Profilaacutetico da Enxaqueca
Apenas divalproato valproato e topiramato satildeo indicados para enxaqueca com e sem aura (niacutevel A)
Estemalik Tepper Neuropsychiatric Disease and Treatment 2013
Gabapentina ndash dados conflitantes (Niacutevel U) Carbamazepina oxcarbazepina ndash natildeo recomendadas Lamotrigina ndash Eficaz somente para a aura (interaccedilatildeo com divalproato)
ANTIDEPRESSIVOS
AMITRIPTILINANORTRIPTILINA
TRAZODONA ndash tambeacutem accedilatildeo dual Destaque no tratamento da insocircnia e das disfunccedilotildees sexuais Dose de 25 a 50 mg antes de dormir
MIRTAZAPINA ndash tetraciacuteclico Natildeo inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina Aumenta a atividade noradreneacutergica e serotonineacutergica central aleacutem de ser antagonista alfa -1 adreneacutergico perifeacuterico e ter accedilatildeo agonista em receptores de histamina H1 causando sedaccedilatildeo Dose de 75 mg a 45 mg
Satildeo raacutepida e completamente absorvidos pelo trato gastrointestinal Atingem pico plasmaacutetico cerca de uma a trecircs horas apoacutes a administraccedilatildeo por via oral Haacute importante variaccedilatildeo individual no niacutevel plasmaacutetico dependendo da metabolizaccedilatildeo hepaacutetica de primeira passagem No plasma ligam-se a proteiacutenas quase que totalmente agraves proteiacutenas plasmaacuteticas Meia vida eacute longa (20 -40 h) Satildeo metabolizados no fiacutegado e eliminados principalmente pelos rins vaacuterios antipsicoacuteticos apresentam metaboacutelitos ativos
NEUROLEacutePTICOS TIacutePICOS
Derivados fenotiaziacutenicos aAlifaacuteticos clorpromazina levomepromazina propericiazina bPiperidinas tioridazina cPiperazinas flufenazina
Derivados tioxantecircnicos tiotixeno Derivados butirofenonas haloperidol droperidol e pimozida
As accedilotildees terapecircuticas dos neuroleacutepticos tiacutepicos devem-se ao 1Bloqueio dos receptores de Dopamina ndash D2
4Tuberoinfundibular ndash galactorreacuteia e siacutendrome neuroleacuteptica maligna
1 Nigroestriatal ndash acatisia parkisnonismo farmacoloacutegico distonia aguda tremor perioral e discinesias tardias Os quadro extrapiramidais causados pelos neuroleacutepticos podem ser agudo O parkisnonismo pode se desenvolver em 5 a 30 dias acatisia (inquietude motora) pode ocorrer em 5 a 60 dias e as distonias agudas de 1 a 5 dias apoacutes o iniacutecio do uso As discinesias tardias natildeo satildeo infrequentes nos pacientes em uso de neuroleacutepticos por mais de um ano
2Mesoliacutembicas ndashdiminuem os sintomas positivos da psicose ndash deliacuterios (crenccedilas distorcidas ou falsas e interpretaccedilatildeo incorreta das percepccedilotildees) alucinaccedilotildees (percepccedilotildees anormais particularmente auditivas) fala desorganizada e comportamento catatocircnico
3Mesocorticais ndash os sintomas negativos envolvem a reduccedilatildeo ou perda das funccedilotildees normais ndash afeto embotado (diminuiccedilatildeo na gama ou intensidade de expressatildeo emocional) alogia (diminuiccedilatildeo da fluecircncia da fala) e avoliccedilatildeo ( diminuiccedilatildeo do comportamento orientado por metas
2Bloqueio colineacutergico muscariacutenico -retenccedilatildeo urinaacuteria obstipaccedilatildeo
secura da boca aumento da pressatildeo intraocular taquicardia- A
dopamina e a Ach tecircm relaccedilatildeo reciacuteproca na via nigroestriatal onde os neurocircnios dopamineacutergicos fazem conexatildeo poacutes sinaacuteptica com os colineacutergicos Normalmente a dopa inibe a lib da Ach suprimindo sua atividade neste local Neste local os receptores D2 estatildeo sendo bloqueados pelo neuroleacuteptico portanto ali natildeo tem dopamina Se natildeo tem dopamina para suprimir a liberaccedilatildeo de Ach sobra Ach - diminui os sintomas extrapiramidais
3Bloqueio α1 adreneacutergico hipotensatildeo ortostaacutetica (principalmente os fenotiaziacutenicos)vasodilataccedilatildeo hipotermia
4Accedilatildeo anti-histamiacutenica ganho de peso e sonolecircncia
Apesar de diferenccedilas na estrutura e na sua afinidade pelo receptor D2 todos os antipsicoacuteticos tiacutepicos possuem eficaacutecia cliacutenica semelhante em doses padrotildees
Os neuroleacutepticos apresentam atividade ansioliacutetica anti-emeacutetica e sedativa anesteacutesica local e relaxante muscular alteram a percepccedilatildeo da dor e controlam os transtornos psicoacuteticos
Dessa maneira satildeo indicados no tratamento das anormalidades psiquiaacutetricas da dor associada agrave ansiedade da agitaccedilatildeo psicomotora ou insocircnia que natildeo melhoram com os benzodiazepiacutenicos e no tratamento de doentes durante a fase de suspensatildeo do uso de opioides
Efeitos ansioliacuteticos e antidepressivos melhoram as condiccedilotildees psicoloacutegicas dos pacientes refrataacuterios Melhora os efeitos dos analgeacutesicos podendo contribuir com a diminuiccedilatildeo da dose destes Anti-emeacuteticos
ENXAQUECAS
Estudos demonstram evidecircncias cliacutenicas de uma hipersensibilidade de receptores dopamineacutergicos em pacientes enxaquecosos
Sintomas prodrocircmicos e que acompanham uma crise de enxaqueca bocejo naacuteusea e vocircmito podem representar um estado de ativaccedilatildeo dopamineacutergica
Consequentemente uma modulaccedilatildeo na neurotransmissatildeo dopamineacutergica deve ser considerada na terapecircutica da crise de enxaqueca
A utilidade dos antagonistas dopamineacutergicos nestas situaccedilotildees tem sido atribuiacuteda mais ao seu poder anti-emeacutetico sedativo e por sua atuaccedilatildeo na motilidade gaacutestrica do que uma possiacutevel accedilatildeo anti-enxaquecosa
A clorpromazina tem-se mostrado eficaz em diferentes regimes terapecircuticos no tratamento da crise de enxaqueca na emergecircncia - clorpromazina IV na dose de 07 mgkg mostrou-se altamente eficaz no abortamento da crise em duas horas16 assim como o haloperidol na dose de 5 mg IV
OUTROS QUADROS DOLOROSOS
A melhora da dor com os neuroleacutepticos natildeo eacute necessariamente relacionada ao controle das anormalidades psiquiaacutetricas
Fenotiazinas e as Butirofenonas ndash associados a analgeacutesicos e antidepressivos dor crocircnica nociceptiva ou neuropaacutetica (quando natildeo haacute melhora com o uso destes agentes) da dor disesteacutesica e lancinante de neuropatias e da dor resultante de espasmo uretral
Satildeo eficazes no tratamento da artrite da siacutendrome dolorosa miofascial e de outras condiccedilotildees musculo- esqueleacuteticas
Fenotiazinas + ADs cefaleias cacircncer artrite e neuropatias Hipoacutetese de diminuir a degradaccedilatildeo dos ADs
O termo atiacutepico foi cunhado e primeiro aplicado para o conceito de eficaacutecia tiacutepica com efeitos colaterais atiacutepicos (menos efeitos extrapiramidais)
Os efeitos antipsicoacuteticos dos neuroleacutepticos atiacutepicos fazem-se primariamente via antagonismo nos receptores D2 e receptores serotonineacutergicos (5-HT2) O antagonismo do receptor 5-HT2 reduz a intensidade do bloqueio do receptor D2 no striatum e no coacutertex cerebral mas natildeo afeta o bloqueio dos receptores D2 no sistema liacutembico menor incidecircncia de efeitos extrapiramidais e pelo melhor efeito dos neuroleacutepticos atiacutepicos nos sintomas negativos da esquizofrenia em relaccedilatildeo aos neuroleacutepticos tiacutepicos Os antipsicoacuteticos atiacutepicos tambeacutem podem tratar sintomas negativos e melhorar o funcionamento cognitivo
Outras caracteriacutesticas que estreitam a definiccedilatildeo de atipicidade incluem ausecircncia de hiperprolactinemia maior eficaacutecia nos sintomas positivos negativos e de desorganizaccedilatildeo e ausecircncia de discinesia tardia ou distonia apoacutes administraccedilatildeo crocircnica Esse segundo grupo de propriedades parece caracterizar apenas a clozapina
Principais neuroleacutepticos atiacutepicos
Quetiapina (seroquel)ndash antagonista combinados dos receptores D2 e 5-HT2 ndash poucos sintomas extrapiramidais - afinidade por receptor histamiacutenico H1 ndash ganho de peso e sonolecircncia - apresentaccedilatildeo de 25 mg e 100 mg
Olanzapina (zyprexa)- satildeo antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2 -propriedades anti-histamiacutenicas - apresentaccedilatildeo 5 e 10 mg
Ziprasidona(gedeon) ndash antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2
-pouco aumento ou sem aumento de prolactina -NAtildeO possui afinidade por receptor histamiacutenicoH1pouca sedaccedilatildeo pouco ganho de peso -Antagonista do receptor serotonineacutergico 1D e inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina ndash podemos prever accedilotildees antidepressivas e ansioliacuteticas -apresentaccedilatildeo 40 e 80 mg
clozapina (leponex) liga-se aos receptores D1ndashD5 bem como aos receptores 5-HT2 aleacutem disso bloqueia os receptores α- 1adreneacutergicos H1 e muscariacutenicos A clozapina tem sido utilizada terapeuticamente em pacientes cujo tratamento com outros agentes antipsicoacuteticos falhou seja pela falta de eficaacutecia ou pelos efeitos adversos intoleraacuteveis A clozapina natildeo tem sido utilizada como faacutermaco de primeira linha devido a um risco pequeno poreacutem significativo de agranulocitose (cerca de 08 por ano) 25 e 100 mg
Outras indicaccedilotildees em geral
comparison of effect of preemptive use of oral gabapentin and pregabalin for acute post-operative pain after surgery under spinal anesthesia Bafna U Rajarajeshwaran K Khandelwal M Verma AP J anaesthesiol clin pharmacol 2014 jul 30 (3) 373-7
CONCLUSION We conclude that preemptive use of gabapentin 600mg and pregabalin 150 mg orally significantly reduces the postoperative rescue analgesic requirement and increases the duration of postoperative analgesia in patients undergoing elective gynecological surgeries under spinal anesthesia
we evaluated the analgesic effects of pregabalin delivered through the transdermal route in animal models of neuropathic pain Transdermally administered pregabalin increased the pain thresholds in response to mechanical stimuli in a partial sciatic nerve ligation model in rats and a spinal nerve ligation model in mice and surprisingly also in normal animals It is noteworthy that simple transdermal application of an aqueous solution of pregabalin is effective This could be a useful treatment option to
avoid or minimize the CNS-mediated side effects of orally administered pregabalin
Transdermal Administration of Aqueous Pregabalin Solution as a Potential Treatment Option for Patients with Neuropathic Pain to Avoid Central Nervous System-Mediated Side Effects
Fukasawa H1 Muratake H Nagae M Sugiyama K Shudo K BIOL pharm Bull 2104 sep10
Comparing the effect of pregabalin gabapentin and acetaminophen on post-dural puncture headache Mahoori A Noroozinia H Hasani E Saghaleini H Saudi J Anaest2014 jul 8 (3) 374-7
CONCLUSION Pregabalin and gabapentin are both useful and safe in management of PDPH but pregabalin is more effective in this regard
Algoritmo do Tratamento da Dor Neuropaacutetica Perifeacuterica
Demonstra-se um efeito de aliacutevio da dor em pacientes com alodiacutenea que tenham utilizado lidocaiacutena toacutepica
Sim Natildeo
Sim Natildeo
Natildeo
Sim
Dor neuropaacutetica perifeacuterica
Neuralgia poacutes-herpeacutetica e neuropatia focal
Gabapentina Pregabalina Antidepressivos Duais
Gabapentina Pregabalina Antidepressivos Duais
Tramadol Oxicodona
Adesivo de lidocaiacutena
Contra-indicaccedilatildeo de Antidepressivo Triciacuteclico
Contra-indicaccedilatildeo de Antidepressivo Triciacuteclico
Finnerup NB Otto M McQuay HJ Jensen TS Sindrup SH Algorithm for neuropathic pain treatment an evidence based proposal Pain 2005 Dec 5118(3)289-305 Epub 2005 Oct 6 Review
RECOMENDACcedilOtildeES DE PRESCRICcedilAtildeO PARA MEDICAMENTOS DE PRIMEIRA LINHA
MEDICACcedilAtildeO DOSE INICIAL TITULACcedilAtildeO DOSE MAacuteXIMA
DURACcedilAtildeO DO ESTUDO
Gabapentina 100-300 mg antes de dormir
100- 300 mg 3xdia a cada 1 a sete dias
3600 mg 3-8 semanas + 2 semanas na dose maacutexima
Pregabalina 50 mg 3xdia ou 75 mg 2xdia
para 300 mgdia apoacutes 3 a 7 dias depois 150 mgdia a cada 3-7 dias
600 mg 4 semanas
Duloxetina 30 mg 1xdia 60 mg apoacutes 1 semana 60 mg 4 semanas
Venlafaxina 375 mg1xdia 75 mg a cada semana 225 mg 4-6 semanas
TCAs amitriptilina nortriptilina
25 mg antes de dormir
25 mg a cada 3-7 dias 150 mgdia 6-8 semanas com gt semanas na dose maacutex tolerada
Ligantes 2-
SNRIs
Lidocaina toacutepica
Max 5adesivos por 12 h
Nenhuma necessaacuteria Max 3 patchesdiap
or 12-18 h
3 semanas
Dworkin R H et al Mati Clin Proc 2010 85 (3 suppL) 53-14
Pregabalina Propriedades
Quiacutemicas
bull Aminoaacutecido
bull Cruza facilmente a barreira hecircmato-
encefaacutelica
bull Natildeo age sobre os receptores GABA
Pregabalina
S-(+)-3-isobutilGABA
Silverman y col J Med Chem 1991342295-2298
H3
N
+
O -
(S)
O
-
O que a Pregabalina fazhellip
bull Pregabalina se une agrave sub-unidade 2- dos canais de caacutelcio dependentes
de voltagem
bull Pregabalina reduz a entrada de caacutelcio nas terminaccedilotildees preacute-sinaacutepticas dos
neurocircnios hiperexcitados
bull Reduz a liberaccedilatildeo de neurotransmissores excitatoacuterios Exemplo
glutamato sustacircncia P noradrenalina
bull Atividade Analgeacutesica Ansioliacutetica e Anticonvulsivante
Gee et al 1996 Fink et al 2002 Fehrenbacher et al 2003 Dooley et al 2002
Maneuf et al 2001 Bialer et al 1999 Welty et al 1997
Pregabalina - Mecanismo de Accedilatildeo
Estrutura do Modulador de
Voltagem Canal de Caacutelcio
Pregabalina Perfil Farmacocineacutetico
Favoraacutevel
Concentraccedilatildeo efetiva plasmaacutetica mantida clinicamente efetivo com duas ou trecircs vezes ao dia
Ben-Menachem E et al Pregabalin pharmacology and its relevance to clinical practice Epilepsia 2004 45(6) 13-18 Gajraj NM et al Anesth Analg 2007 1051805-1815 Sills GJ Curr Op
Pharmacol 2006 6(1) 108-113
Sem Interaccedilatildeo com o citocromo P450
Variaacutevel
Absorccedilatildeo
Absorccedilatildeo
Farmacocineacutetica
(150ndash600 mgday)
Propriedades
Tmax
1 h
90Sem interaccedilatildeo
com alimentos
Farmacocineacutetica Linear
Relevacircncia Cliacutenica
Raacutepido alcance de niacuteveis plasmaacuteticos
Consistente com ajustamento da dose
Administraccedilatildeo com ou sem alimento
A dosagem relaciona-se com o aumento
da resposta cliacutenica
Meia-vida plasmaacutetica
Estado de Equiliacutebrio
Ligaccedilatildeo Proteacuteica
Metabolismo
Excreccedilatildeo Renal
63 h
24 ndash 48h
Natildeo
Natildeo (lt2)
cada
Dose 2x ao dia (3x ao dia eacute outra opccedilatildeo)
Raacutepido potencial de ajuste de dose
Sem deslocamento de faacutermacos que se ligam a proteiacutenas
Sem efeitos hepaacuteticos
ciecircncia Renal
Absorccedilatildeo de Pregabalina
Wesche Bockbrader Presented at 24th Annual Scientific Meeting of the American Pain Society 2005
Linear e Proporcional agrave Dosagem dentro da faixa de utilizaccedilatildeo
terapecircutica (150-600 mgdia)
Eventos Adversos Mais FrequentesDagger nos Estudos sobre Dor Neuropaacutetica Perifeacuterica
( de Pacientes)
Placebo
(n=764)
Pregabalina (mgdia) Todas as doses de pregabalina em
conjunto
150
(n=427)
300
(n=509)
600
(n=459)
Incidecircncia
(n=1556)
Descontinuado
(n=1556)
Tontura 64 133 255 296 217 31
Sonolecircncia 38 98 159 176 138 26
Edema
Perifeacuterico (apoacutes
2 a 3 semanas)
18 52 120 135 95 08
Boca seca 18 47 53 81 59 03
Plt005 todas pregabalinas vs placebo
Dagger Ocorrecircncia ge5 nos pacientes tratados com pregabalina e frequecircncia maior que placebo
Bula de Lyrica httpwwwpfizercomfilesproductsuspi_lyricapdf
Accedilatildeo Prolonga a inativaccedilatildeo dos canais de Na voltagem dependentes bloqueando as respostas repetitivas dos neurocircnios Ec diminui concentraccedilatildeo de folatos agranulocitose rash cutacircneo Ind Parece ter menor eficaacutecia em relaccedilatildeo agraves outras drogas para dores neuropaacuteticas Polineuropatia axonal sensitivo dolorosa do HIV dor central poacutes AVC lesotildees da medula espinhal Dose 50-400 mg
2ordf LINHA - LAMOTRIGINA
Antidepressivos ACcedilAtildeO Sistema inibitoacuterio descendente da dor em vias noradreneacutergicas serotonineacutergicas Inibem a transmissatildeo nociceptiva entre o primeiro e o segundo neurocircnios em niacutevel medular Aumentam a afinidade dos opioides a seus receptores Esses efeitos ocorrem antes mesmo das duas semanas necessaacuterias para o iniacutecio do efeito antidepressivo dessas medicaccedilotildees
Vane LA Manual de faacutermacos em anestesia Rio de JaneiroSBA2006 Stoelting RK Hillier SC Pharmacology amp physiology in anesthetic practice 4 ed Baltimore Lippincott Willians amp Wikins 2006
Triciacuteclicos ndash os mais utilizados ndash amitriptilina e nortriptilina Obs ndash nortriptilina ndash eacute um metaboacutelito da amitriptilina Ambos aumentam a concentraccedilatildeo de serotonina e noradrenalina na fenda sinaacuteptica diminuindo a recaptaccedilatildeo preacute-sinaacuteptica desses neurotransmissores Satildeo utilizados em dor neuropaacutetica principalmente quando a queixa eacute queimaccedilatildeo profilaxia da enxaqueca Contraindicados em pacientes com glaucoma de acircngulo estreito e com arritmias cardiacuteacas
Dose 25 -100 mgdia
Antidepressivos duais ndash Duloxetina ndash inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina de maneira igualitaacuteria dose 30 -60 mg podendo chegar a 120 mg Metabolismo hepaacutetico e excreccedilatildeo renal Geralmente natildeo aumenta o apetite nem causa sonolecircncia raramente causa disfunccedilatildeo sexual
Venlaflaxina ndash inibe a recaptaccedilatildeo se serotonina e noradrenalina ndash 7030 Caacutepsulas de liberaccedilatildeo prolongada de 375 75 e 150 mg ndash Em psiquiatria utilizado para TAG podem chegar a 225 mg
Sistema TCAs SNRIs
Sistema digestivo Constipaccedilatildeo boca seca retenccedilatildeo urinaacuteria
Constipaccedilatildeo diarreia boca seca naacuteusea apetite reduzido
CSN Distuacuterbios cognitivos tontura sonolecircncia sedaccedilatildeo
Tontura sonolecircncia
Cardiovascular Hipotensatildeo ortostaacutetica palpitaccedilotildees
Hipertensatildeo
Outros Visatildeo embaccedilada siacutencopes distuacuterbios ao andar sudorese
Enzima hepaacuteticas elevadas glicemia elevada sudorese
Attal N Finnerup NB Pain Clinical updates 2010 18 (9) 1-8
Efeitos Adversos dos Antidepressivos
NEURALGIA DO TRIGEcircMEO ndash 1ordf LINHA
DOR NEUROPAacuteTICA ndash 3ordf LINHA
Outras indicaccedilotildees dos anticonvulsivantes
Accedilatildeo bloqueia canais de soacutedio voltagem dependentes em niacuteveis poacutes sinaacutepticos e preacute sinaacutepticos reduzindo ou inibindo a liberaccedilatildeo de neurotransmissores ppte Glutamato EC diplopia visatildeo borrada sonolecircncia cefaleia epigastralgia reaccedilatildeo cutacircnea e agranulocitose Ind Neuralgia do trigecircmeo neuropatia diabeacutetica diferentes tipos de dor neuropaacutetica em geral Doses 100 a 1600mgdia
carbamazepina
Accedilatildeo bloqueia canais de Na voltagem dependentes com isso estabiliza as membranas neuronais hiperexcitadas inibindo o disparo neuronal repetitivo e diminui os impulsos sinaacutepticos EC espectro similar agrave CBZ poreacutem mais segura e mais tolerada Ind Neuralgia do trigecircmeo neuropatia diabeacutetica diferentes tipos de dor neuropaacutetica em geral Dose300-2400mgdia
Oxcarbazepina
Outras ndash hidantoina e lamotrigina
PROFILAXIA DAS ENXAQUECAS
Drogas Antiepileacutepticas Neuromoduladoras no Tratamento Profilaacutetico da Enxaqueca
Apenas divalproato valproato e topiramato satildeo indicados para enxaqueca com e sem aura (niacutevel A)
Estemalik Tepper Neuropsychiatric Disease and Treatment 2013
Gabapentina ndash dados conflitantes (Niacutevel U) Carbamazepina oxcarbazepina ndash natildeo recomendadas Lamotrigina ndash Eficaz somente para a aura (interaccedilatildeo com divalproato)
ANTIDEPRESSIVOS
AMITRIPTILINANORTRIPTILINA
TRAZODONA ndash tambeacutem accedilatildeo dual Destaque no tratamento da insocircnia e das disfunccedilotildees sexuais Dose de 25 a 50 mg antes de dormir
MIRTAZAPINA ndash tetraciacuteclico Natildeo inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina Aumenta a atividade noradreneacutergica e serotonineacutergica central aleacutem de ser antagonista alfa -1 adreneacutergico perifeacuterico e ter accedilatildeo agonista em receptores de histamina H1 causando sedaccedilatildeo Dose de 75 mg a 45 mg
Satildeo raacutepida e completamente absorvidos pelo trato gastrointestinal Atingem pico plasmaacutetico cerca de uma a trecircs horas apoacutes a administraccedilatildeo por via oral Haacute importante variaccedilatildeo individual no niacutevel plasmaacutetico dependendo da metabolizaccedilatildeo hepaacutetica de primeira passagem No plasma ligam-se a proteiacutenas quase que totalmente agraves proteiacutenas plasmaacuteticas Meia vida eacute longa (20 -40 h) Satildeo metabolizados no fiacutegado e eliminados principalmente pelos rins vaacuterios antipsicoacuteticos apresentam metaboacutelitos ativos
NEUROLEacutePTICOS TIacutePICOS
Derivados fenotiaziacutenicos aAlifaacuteticos clorpromazina levomepromazina propericiazina bPiperidinas tioridazina cPiperazinas flufenazina
Derivados tioxantecircnicos tiotixeno Derivados butirofenonas haloperidol droperidol e pimozida
As accedilotildees terapecircuticas dos neuroleacutepticos tiacutepicos devem-se ao 1Bloqueio dos receptores de Dopamina ndash D2
4Tuberoinfundibular ndash galactorreacuteia e siacutendrome neuroleacuteptica maligna
1 Nigroestriatal ndash acatisia parkisnonismo farmacoloacutegico distonia aguda tremor perioral e discinesias tardias Os quadro extrapiramidais causados pelos neuroleacutepticos podem ser agudo O parkisnonismo pode se desenvolver em 5 a 30 dias acatisia (inquietude motora) pode ocorrer em 5 a 60 dias e as distonias agudas de 1 a 5 dias apoacutes o iniacutecio do uso As discinesias tardias natildeo satildeo infrequentes nos pacientes em uso de neuroleacutepticos por mais de um ano
2Mesoliacutembicas ndashdiminuem os sintomas positivos da psicose ndash deliacuterios (crenccedilas distorcidas ou falsas e interpretaccedilatildeo incorreta das percepccedilotildees) alucinaccedilotildees (percepccedilotildees anormais particularmente auditivas) fala desorganizada e comportamento catatocircnico
3Mesocorticais ndash os sintomas negativos envolvem a reduccedilatildeo ou perda das funccedilotildees normais ndash afeto embotado (diminuiccedilatildeo na gama ou intensidade de expressatildeo emocional) alogia (diminuiccedilatildeo da fluecircncia da fala) e avoliccedilatildeo ( diminuiccedilatildeo do comportamento orientado por metas
2Bloqueio colineacutergico muscariacutenico -retenccedilatildeo urinaacuteria obstipaccedilatildeo
secura da boca aumento da pressatildeo intraocular taquicardia- A
dopamina e a Ach tecircm relaccedilatildeo reciacuteproca na via nigroestriatal onde os neurocircnios dopamineacutergicos fazem conexatildeo poacutes sinaacuteptica com os colineacutergicos Normalmente a dopa inibe a lib da Ach suprimindo sua atividade neste local Neste local os receptores D2 estatildeo sendo bloqueados pelo neuroleacuteptico portanto ali natildeo tem dopamina Se natildeo tem dopamina para suprimir a liberaccedilatildeo de Ach sobra Ach - diminui os sintomas extrapiramidais
3Bloqueio α1 adreneacutergico hipotensatildeo ortostaacutetica (principalmente os fenotiaziacutenicos)vasodilataccedilatildeo hipotermia
4Accedilatildeo anti-histamiacutenica ganho de peso e sonolecircncia
Apesar de diferenccedilas na estrutura e na sua afinidade pelo receptor D2 todos os antipsicoacuteticos tiacutepicos possuem eficaacutecia cliacutenica semelhante em doses padrotildees
Os neuroleacutepticos apresentam atividade ansioliacutetica anti-emeacutetica e sedativa anesteacutesica local e relaxante muscular alteram a percepccedilatildeo da dor e controlam os transtornos psicoacuteticos
Dessa maneira satildeo indicados no tratamento das anormalidades psiquiaacutetricas da dor associada agrave ansiedade da agitaccedilatildeo psicomotora ou insocircnia que natildeo melhoram com os benzodiazepiacutenicos e no tratamento de doentes durante a fase de suspensatildeo do uso de opioides
Efeitos ansioliacuteticos e antidepressivos melhoram as condiccedilotildees psicoloacutegicas dos pacientes refrataacuterios Melhora os efeitos dos analgeacutesicos podendo contribuir com a diminuiccedilatildeo da dose destes Anti-emeacuteticos
ENXAQUECAS
Estudos demonstram evidecircncias cliacutenicas de uma hipersensibilidade de receptores dopamineacutergicos em pacientes enxaquecosos
Sintomas prodrocircmicos e que acompanham uma crise de enxaqueca bocejo naacuteusea e vocircmito podem representar um estado de ativaccedilatildeo dopamineacutergica
Consequentemente uma modulaccedilatildeo na neurotransmissatildeo dopamineacutergica deve ser considerada na terapecircutica da crise de enxaqueca
A utilidade dos antagonistas dopamineacutergicos nestas situaccedilotildees tem sido atribuiacuteda mais ao seu poder anti-emeacutetico sedativo e por sua atuaccedilatildeo na motilidade gaacutestrica do que uma possiacutevel accedilatildeo anti-enxaquecosa
A clorpromazina tem-se mostrado eficaz em diferentes regimes terapecircuticos no tratamento da crise de enxaqueca na emergecircncia - clorpromazina IV na dose de 07 mgkg mostrou-se altamente eficaz no abortamento da crise em duas horas16 assim como o haloperidol na dose de 5 mg IV
OUTROS QUADROS DOLOROSOS
A melhora da dor com os neuroleacutepticos natildeo eacute necessariamente relacionada ao controle das anormalidades psiquiaacutetricas
Fenotiazinas e as Butirofenonas ndash associados a analgeacutesicos e antidepressivos dor crocircnica nociceptiva ou neuropaacutetica (quando natildeo haacute melhora com o uso destes agentes) da dor disesteacutesica e lancinante de neuropatias e da dor resultante de espasmo uretral
Satildeo eficazes no tratamento da artrite da siacutendrome dolorosa miofascial e de outras condiccedilotildees musculo- esqueleacuteticas
Fenotiazinas + ADs cefaleias cacircncer artrite e neuropatias Hipoacutetese de diminuir a degradaccedilatildeo dos ADs
O termo atiacutepico foi cunhado e primeiro aplicado para o conceito de eficaacutecia tiacutepica com efeitos colaterais atiacutepicos (menos efeitos extrapiramidais)
Os efeitos antipsicoacuteticos dos neuroleacutepticos atiacutepicos fazem-se primariamente via antagonismo nos receptores D2 e receptores serotonineacutergicos (5-HT2) O antagonismo do receptor 5-HT2 reduz a intensidade do bloqueio do receptor D2 no striatum e no coacutertex cerebral mas natildeo afeta o bloqueio dos receptores D2 no sistema liacutembico menor incidecircncia de efeitos extrapiramidais e pelo melhor efeito dos neuroleacutepticos atiacutepicos nos sintomas negativos da esquizofrenia em relaccedilatildeo aos neuroleacutepticos tiacutepicos Os antipsicoacuteticos atiacutepicos tambeacutem podem tratar sintomas negativos e melhorar o funcionamento cognitivo
Outras caracteriacutesticas que estreitam a definiccedilatildeo de atipicidade incluem ausecircncia de hiperprolactinemia maior eficaacutecia nos sintomas positivos negativos e de desorganizaccedilatildeo e ausecircncia de discinesia tardia ou distonia apoacutes administraccedilatildeo crocircnica Esse segundo grupo de propriedades parece caracterizar apenas a clozapina
Principais neuroleacutepticos atiacutepicos
Quetiapina (seroquel)ndash antagonista combinados dos receptores D2 e 5-HT2 ndash poucos sintomas extrapiramidais - afinidade por receptor histamiacutenico H1 ndash ganho de peso e sonolecircncia - apresentaccedilatildeo de 25 mg e 100 mg
Olanzapina (zyprexa)- satildeo antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2 -propriedades anti-histamiacutenicas - apresentaccedilatildeo 5 e 10 mg
Ziprasidona(gedeon) ndash antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2
-pouco aumento ou sem aumento de prolactina -NAtildeO possui afinidade por receptor histamiacutenicoH1pouca sedaccedilatildeo pouco ganho de peso -Antagonista do receptor serotonineacutergico 1D e inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina ndash podemos prever accedilotildees antidepressivas e ansioliacuteticas -apresentaccedilatildeo 40 e 80 mg
clozapina (leponex) liga-se aos receptores D1ndashD5 bem como aos receptores 5-HT2 aleacutem disso bloqueia os receptores α- 1adreneacutergicos H1 e muscariacutenicos A clozapina tem sido utilizada terapeuticamente em pacientes cujo tratamento com outros agentes antipsicoacuteticos falhou seja pela falta de eficaacutecia ou pelos efeitos adversos intoleraacuteveis A clozapina natildeo tem sido utilizada como faacutermaco de primeira linha devido a um risco pequeno poreacutem significativo de agranulocitose (cerca de 08 por ano) 25 e 100 mg
Outras indicaccedilotildees em geral
comparison of effect of preemptive use of oral gabapentin and pregabalin for acute post-operative pain after surgery under spinal anesthesia Bafna U Rajarajeshwaran K Khandelwal M Verma AP J anaesthesiol clin pharmacol 2014 jul 30 (3) 373-7
CONCLUSION We conclude that preemptive use of gabapentin 600mg and pregabalin 150 mg orally significantly reduces the postoperative rescue analgesic requirement and increases the duration of postoperative analgesia in patients undergoing elective gynecological surgeries under spinal anesthesia
we evaluated the analgesic effects of pregabalin delivered through the transdermal route in animal models of neuropathic pain Transdermally administered pregabalin increased the pain thresholds in response to mechanical stimuli in a partial sciatic nerve ligation model in rats and a spinal nerve ligation model in mice and surprisingly also in normal animals It is noteworthy that simple transdermal application of an aqueous solution of pregabalin is effective This could be a useful treatment option to
avoid or minimize the CNS-mediated side effects of orally administered pregabalin
Transdermal Administration of Aqueous Pregabalin Solution as a Potential Treatment Option for Patients with Neuropathic Pain to Avoid Central Nervous System-Mediated Side Effects
Fukasawa H1 Muratake H Nagae M Sugiyama K Shudo K BIOL pharm Bull 2104 sep10
Comparing the effect of pregabalin gabapentin and acetaminophen on post-dural puncture headache Mahoori A Noroozinia H Hasani E Saghaleini H Saudi J Anaest2014 jul 8 (3) 374-7
CONCLUSION Pregabalin and gabapentin are both useful and safe in management of PDPH but pregabalin is more effective in this regard
RECOMENDACcedilOtildeES DE PRESCRICcedilAtildeO PARA MEDICAMENTOS DE PRIMEIRA LINHA
MEDICACcedilAtildeO DOSE INICIAL TITULACcedilAtildeO DOSE MAacuteXIMA
DURACcedilAtildeO DO ESTUDO
Gabapentina 100-300 mg antes de dormir
100- 300 mg 3xdia a cada 1 a sete dias
3600 mg 3-8 semanas + 2 semanas na dose maacutexima
Pregabalina 50 mg 3xdia ou 75 mg 2xdia
para 300 mgdia apoacutes 3 a 7 dias depois 150 mgdia a cada 3-7 dias
600 mg 4 semanas
Duloxetina 30 mg 1xdia 60 mg apoacutes 1 semana 60 mg 4 semanas
Venlafaxina 375 mg1xdia 75 mg a cada semana 225 mg 4-6 semanas
TCAs amitriptilina nortriptilina
25 mg antes de dormir
25 mg a cada 3-7 dias 150 mgdia 6-8 semanas com gt semanas na dose maacutex tolerada
Ligantes 2-
SNRIs
Lidocaina toacutepica
Max 5adesivos por 12 h
Nenhuma necessaacuteria Max 3 patchesdiap
or 12-18 h
3 semanas
Dworkin R H et al Mati Clin Proc 2010 85 (3 suppL) 53-14
Pregabalina Propriedades
Quiacutemicas
bull Aminoaacutecido
bull Cruza facilmente a barreira hecircmato-
encefaacutelica
bull Natildeo age sobre os receptores GABA
Pregabalina
S-(+)-3-isobutilGABA
Silverman y col J Med Chem 1991342295-2298
H3
N
+
O -
(S)
O
-
O que a Pregabalina fazhellip
bull Pregabalina se une agrave sub-unidade 2- dos canais de caacutelcio dependentes
de voltagem
bull Pregabalina reduz a entrada de caacutelcio nas terminaccedilotildees preacute-sinaacutepticas dos
neurocircnios hiperexcitados
bull Reduz a liberaccedilatildeo de neurotransmissores excitatoacuterios Exemplo
glutamato sustacircncia P noradrenalina
bull Atividade Analgeacutesica Ansioliacutetica e Anticonvulsivante
Gee et al 1996 Fink et al 2002 Fehrenbacher et al 2003 Dooley et al 2002
Maneuf et al 2001 Bialer et al 1999 Welty et al 1997
Pregabalina - Mecanismo de Accedilatildeo
Estrutura do Modulador de
Voltagem Canal de Caacutelcio
Pregabalina Perfil Farmacocineacutetico
Favoraacutevel
Concentraccedilatildeo efetiva plasmaacutetica mantida clinicamente efetivo com duas ou trecircs vezes ao dia
Ben-Menachem E et al Pregabalin pharmacology and its relevance to clinical practice Epilepsia 2004 45(6) 13-18 Gajraj NM et al Anesth Analg 2007 1051805-1815 Sills GJ Curr Op
Pharmacol 2006 6(1) 108-113
Sem Interaccedilatildeo com o citocromo P450
Variaacutevel
Absorccedilatildeo
Absorccedilatildeo
Farmacocineacutetica
(150ndash600 mgday)
Propriedades
Tmax
1 h
90Sem interaccedilatildeo
com alimentos
Farmacocineacutetica Linear
Relevacircncia Cliacutenica
Raacutepido alcance de niacuteveis plasmaacuteticos
Consistente com ajustamento da dose
Administraccedilatildeo com ou sem alimento
A dosagem relaciona-se com o aumento
da resposta cliacutenica
Meia-vida plasmaacutetica
Estado de Equiliacutebrio
Ligaccedilatildeo Proteacuteica
Metabolismo
Excreccedilatildeo Renal
63 h
24 ndash 48h
Natildeo
Natildeo (lt2)
cada
Dose 2x ao dia (3x ao dia eacute outra opccedilatildeo)
Raacutepido potencial de ajuste de dose
Sem deslocamento de faacutermacos que se ligam a proteiacutenas
Sem efeitos hepaacuteticos
ciecircncia Renal
Absorccedilatildeo de Pregabalina
Wesche Bockbrader Presented at 24th Annual Scientific Meeting of the American Pain Society 2005
Linear e Proporcional agrave Dosagem dentro da faixa de utilizaccedilatildeo
terapecircutica (150-600 mgdia)
Eventos Adversos Mais FrequentesDagger nos Estudos sobre Dor Neuropaacutetica Perifeacuterica
( de Pacientes)
Placebo
(n=764)
Pregabalina (mgdia) Todas as doses de pregabalina em
conjunto
150
(n=427)
300
(n=509)
600
(n=459)
Incidecircncia
(n=1556)
Descontinuado
(n=1556)
Tontura 64 133 255 296 217 31
Sonolecircncia 38 98 159 176 138 26
Edema
Perifeacuterico (apoacutes
2 a 3 semanas)
18 52 120 135 95 08
Boca seca 18 47 53 81 59 03
Plt005 todas pregabalinas vs placebo
Dagger Ocorrecircncia ge5 nos pacientes tratados com pregabalina e frequecircncia maior que placebo
Bula de Lyrica httpwwwpfizercomfilesproductsuspi_lyricapdf
Accedilatildeo Prolonga a inativaccedilatildeo dos canais de Na voltagem dependentes bloqueando as respostas repetitivas dos neurocircnios Ec diminui concentraccedilatildeo de folatos agranulocitose rash cutacircneo Ind Parece ter menor eficaacutecia em relaccedilatildeo agraves outras drogas para dores neuropaacuteticas Polineuropatia axonal sensitivo dolorosa do HIV dor central poacutes AVC lesotildees da medula espinhal Dose 50-400 mg
2ordf LINHA - LAMOTRIGINA
Antidepressivos ACcedilAtildeO Sistema inibitoacuterio descendente da dor em vias noradreneacutergicas serotonineacutergicas Inibem a transmissatildeo nociceptiva entre o primeiro e o segundo neurocircnios em niacutevel medular Aumentam a afinidade dos opioides a seus receptores Esses efeitos ocorrem antes mesmo das duas semanas necessaacuterias para o iniacutecio do efeito antidepressivo dessas medicaccedilotildees
Vane LA Manual de faacutermacos em anestesia Rio de JaneiroSBA2006 Stoelting RK Hillier SC Pharmacology amp physiology in anesthetic practice 4 ed Baltimore Lippincott Willians amp Wikins 2006
Triciacuteclicos ndash os mais utilizados ndash amitriptilina e nortriptilina Obs ndash nortriptilina ndash eacute um metaboacutelito da amitriptilina Ambos aumentam a concentraccedilatildeo de serotonina e noradrenalina na fenda sinaacuteptica diminuindo a recaptaccedilatildeo preacute-sinaacuteptica desses neurotransmissores Satildeo utilizados em dor neuropaacutetica principalmente quando a queixa eacute queimaccedilatildeo profilaxia da enxaqueca Contraindicados em pacientes com glaucoma de acircngulo estreito e com arritmias cardiacuteacas
Dose 25 -100 mgdia
Antidepressivos duais ndash Duloxetina ndash inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina de maneira igualitaacuteria dose 30 -60 mg podendo chegar a 120 mg Metabolismo hepaacutetico e excreccedilatildeo renal Geralmente natildeo aumenta o apetite nem causa sonolecircncia raramente causa disfunccedilatildeo sexual
Venlaflaxina ndash inibe a recaptaccedilatildeo se serotonina e noradrenalina ndash 7030 Caacutepsulas de liberaccedilatildeo prolongada de 375 75 e 150 mg ndash Em psiquiatria utilizado para TAG podem chegar a 225 mg
Sistema TCAs SNRIs
Sistema digestivo Constipaccedilatildeo boca seca retenccedilatildeo urinaacuteria
Constipaccedilatildeo diarreia boca seca naacuteusea apetite reduzido
CSN Distuacuterbios cognitivos tontura sonolecircncia sedaccedilatildeo
Tontura sonolecircncia
Cardiovascular Hipotensatildeo ortostaacutetica palpitaccedilotildees
Hipertensatildeo
Outros Visatildeo embaccedilada siacutencopes distuacuterbios ao andar sudorese
Enzima hepaacuteticas elevadas glicemia elevada sudorese
Attal N Finnerup NB Pain Clinical updates 2010 18 (9) 1-8
Efeitos Adversos dos Antidepressivos
NEURALGIA DO TRIGEcircMEO ndash 1ordf LINHA
DOR NEUROPAacuteTICA ndash 3ordf LINHA
Outras indicaccedilotildees dos anticonvulsivantes
Accedilatildeo bloqueia canais de soacutedio voltagem dependentes em niacuteveis poacutes sinaacutepticos e preacute sinaacutepticos reduzindo ou inibindo a liberaccedilatildeo de neurotransmissores ppte Glutamato EC diplopia visatildeo borrada sonolecircncia cefaleia epigastralgia reaccedilatildeo cutacircnea e agranulocitose Ind Neuralgia do trigecircmeo neuropatia diabeacutetica diferentes tipos de dor neuropaacutetica em geral Doses 100 a 1600mgdia
carbamazepina
Accedilatildeo bloqueia canais de Na voltagem dependentes com isso estabiliza as membranas neuronais hiperexcitadas inibindo o disparo neuronal repetitivo e diminui os impulsos sinaacutepticos EC espectro similar agrave CBZ poreacutem mais segura e mais tolerada Ind Neuralgia do trigecircmeo neuropatia diabeacutetica diferentes tipos de dor neuropaacutetica em geral Dose300-2400mgdia
Oxcarbazepina
Outras ndash hidantoina e lamotrigina
PROFILAXIA DAS ENXAQUECAS
Drogas Antiepileacutepticas Neuromoduladoras no Tratamento Profilaacutetico da Enxaqueca
Apenas divalproato valproato e topiramato satildeo indicados para enxaqueca com e sem aura (niacutevel A)
Estemalik Tepper Neuropsychiatric Disease and Treatment 2013
Gabapentina ndash dados conflitantes (Niacutevel U) Carbamazepina oxcarbazepina ndash natildeo recomendadas Lamotrigina ndash Eficaz somente para a aura (interaccedilatildeo com divalproato)
ANTIDEPRESSIVOS
AMITRIPTILINANORTRIPTILINA
TRAZODONA ndash tambeacutem accedilatildeo dual Destaque no tratamento da insocircnia e das disfunccedilotildees sexuais Dose de 25 a 50 mg antes de dormir
MIRTAZAPINA ndash tetraciacuteclico Natildeo inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina Aumenta a atividade noradreneacutergica e serotonineacutergica central aleacutem de ser antagonista alfa -1 adreneacutergico perifeacuterico e ter accedilatildeo agonista em receptores de histamina H1 causando sedaccedilatildeo Dose de 75 mg a 45 mg
Satildeo raacutepida e completamente absorvidos pelo trato gastrointestinal Atingem pico plasmaacutetico cerca de uma a trecircs horas apoacutes a administraccedilatildeo por via oral Haacute importante variaccedilatildeo individual no niacutevel plasmaacutetico dependendo da metabolizaccedilatildeo hepaacutetica de primeira passagem No plasma ligam-se a proteiacutenas quase que totalmente agraves proteiacutenas plasmaacuteticas Meia vida eacute longa (20 -40 h) Satildeo metabolizados no fiacutegado e eliminados principalmente pelos rins vaacuterios antipsicoacuteticos apresentam metaboacutelitos ativos
NEUROLEacutePTICOS TIacutePICOS
Derivados fenotiaziacutenicos aAlifaacuteticos clorpromazina levomepromazina propericiazina bPiperidinas tioridazina cPiperazinas flufenazina
Derivados tioxantecircnicos tiotixeno Derivados butirofenonas haloperidol droperidol e pimozida
As accedilotildees terapecircuticas dos neuroleacutepticos tiacutepicos devem-se ao 1Bloqueio dos receptores de Dopamina ndash D2
4Tuberoinfundibular ndash galactorreacuteia e siacutendrome neuroleacuteptica maligna
1 Nigroestriatal ndash acatisia parkisnonismo farmacoloacutegico distonia aguda tremor perioral e discinesias tardias Os quadro extrapiramidais causados pelos neuroleacutepticos podem ser agudo O parkisnonismo pode se desenvolver em 5 a 30 dias acatisia (inquietude motora) pode ocorrer em 5 a 60 dias e as distonias agudas de 1 a 5 dias apoacutes o iniacutecio do uso As discinesias tardias natildeo satildeo infrequentes nos pacientes em uso de neuroleacutepticos por mais de um ano
2Mesoliacutembicas ndashdiminuem os sintomas positivos da psicose ndash deliacuterios (crenccedilas distorcidas ou falsas e interpretaccedilatildeo incorreta das percepccedilotildees) alucinaccedilotildees (percepccedilotildees anormais particularmente auditivas) fala desorganizada e comportamento catatocircnico
3Mesocorticais ndash os sintomas negativos envolvem a reduccedilatildeo ou perda das funccedilotildees normais ndash afeto embotado (diminuiccedilatildeo na gama ou intensidade de expressatildeo emocional) alogia (diminuiccedilatildeo da fluecircncia da fala) e avoliccedilatildeo ( diminuiccedilatildeo do comportamento orientado por metas
2Bloqueio colineacutergico muscariacutenico -retenccedilatildeo urinaacuteria obstipaccedilatildeo
secura da boca aumento da pressatildeo intraocular taquicardia- A
dopamina e a Ach tecircm relaccedilatildeo reciacuteproca na via nigroestriatal onde os neurocircnios dopamineacutergicos fazem conexatildeo poacutes sinaacuteptica com os colineacutergicos Normalmente a dopa inibe a lib da Ach suprimindo sua atividade neste local Neste local os receptores D2 estatildeo sendo bloqueados pelo neuroleacuteptico portanto ali natildeo tem dopamina Se natildeo tem dopamina para suprimir a liberaccedilatildeo de Ach sobra Ach - diminui os sintomas extrapiramidais
3Bloqueio α1 adreneacutergico hipotensatildeo ortostaacutetica (principalmente os fenotiaziacutenicos)vasodilataccedilatildeo hipotermia
4Accedilatildeo anti-histamiacutenica ganho de peso e sonolecircncia
Apesar de diferenccedilas na estrutura e na sua afinidade pelo receptor D2 todos os antipsicoacuteticos tiacutepicos possuem eficaacutecia cliacutenica semelhante em doses padrotildees
Os neuroleacutepticos apresentam atividade ansioliacutetica anti-emeacutetica e sedativa anesteacutesica local e relaxante muscular alteram a percepccedilatildeo da dor e controlam os transtornos psicoacuteticos
Dessa maneira satildeo indicados no tratamento das anormalidades psiquiaacutetricas da dor associada agrave ansiedade da agitaccedilatildeo psicomotora ou insocircnia que natildeo melhoram com os benzodiazepiacutenicos e no tratamento de doentes durante a fase de suspensatildeo do uso de opioides
Efeitos ansioliacuteticos e antidepressivos melhoram as condiccedilotildees psicoloacutegicas dos pacientes refrataacuterios Melhora os efeitos dos analgeacutesicos podendo contribuir com a diminuiccedilatildeo da dose destes Anti-emeacuteticos
ENXAQUECAS
Estudos demonstram evidecircncias cliacutenicas de uma hipersensibilidade de receptores dopamineacutergicos em pacientes enxaquecosos
Sintomas prodrocircmicos e que acompanham uma crise de enxaqueca bocejo naacuteusea e vocircmito podem representar um estado de ativaccedilatildeo dopamineacutergica
Consequentemente uma modulaccedilatildeo na neurotransmissatildeo dopamineacutergica deve ser considerada na terapecircutica da crise de enxaqueca
A utilidade dos antagonistas dopamineacutergicos nestas situaccedilotildees tem sido atribuiacuteda mais ao seu poder anti-emeacutetico sedativo e por sua atuaccedilatildeo na motilidade gaacutestrica do que uma possiacutevel accedilatildeo anti-enxaquecosa
A clorpromazina tem-se mostrado eficaz em diferentes regimes terapecircuticos no tratamento da crise de enxaqueca na emergecircncia - clorpromazina IV na dose de 07 mgkg mostrou-se altamente eficaz no abortamento da crise em duas horas16 assim como o haloperidol na dose de 5 mg IV
OUTROS QUADROS DOLOROSOS
A melhora da dor com os neuroleacutepticos natildeo eacute necessariamente relacionada ao controle das anormalidades psiquiaacutetricas
Fenotiazinas e as Butirofenonas ndash associados a analgeacutesicos e antidepressivos dor crocircnica nociceptiva ou neuropaacutetica (quando natildeo haacute melhora com o uso destes agentes) da dor disesteacutesica e lancinante de neuropatias e da dor resultante de espasmo uretral
Satildeo eficazes no tratamento da artrite da siacutendrome dolorosa miofascial e de outras condiccedilotildees musculo- esqueleacuteticas
Fenotiazinas + ADs cefaleias cacircncer artrite e neuropatias Hipoacutetese de diminuir a degradaccedilatildeo dos ADs
O termo atiacutepico foi cunhado e primeiro aplicado para o conceito de eficaacutecia tiacutepica com efeitos colaterais atiacutepicos (menos efeitos extrapiramidais)
Os efeitos antipsicoacuteticos dos neuroleacutepticos atiacutepicos fazem-se primariamente via antagonismo nos receptores D2 e receptores serotonineacutergicos (5-HT2) O antagonismo do receptor 5-HT2 reduz a intensidade do bloqueio do receptor D2 no striatum e no coacutertex cerebral mas natildeo afeta o bloqueio dos receptores D2 no sistema liacutembico menor incidecircncia de efeitos extrapiramidais e pelo melhor efeito dos neuroleacutepticos atiacutepicos nos sintomas negativos da esquizofrenia em relaccedilatildeo aos neuroleacutepticos tiacutepicos Os antipsicoacuteticos atiacutepicos tambeacutem podem tratar sintomas negativos e melhorar o funcionamento cognitivo
Outras caracteriacutesticas que estreitam a definiccedilatildeo de atipicidade incluem ausecircncia de hiperprolactinemia maior eficaacutecia nos sintomas positivos negativos e de desorganizaccedilatildeo e ausecircncia de discinesia tardia ou distonia apoacutes administraccedilatildeo crocircnica Esse segundo grupo de propriedades parece caracterizar apenas a clozapina
Principais neuroleacutepticos atiacutepicos
Quetiapina (seroquel)ndash antagonista combinados dos receptores D2 e 5-HT2 ndash poucos sintomas extrapiramidais - afinidade por receptor histamiacutenico H1 ndash ganho de peso e sonolecircncia - apresentaccedilatildeo de 25 mg e 100 mg
Olanzapina (zyprexa)- satildeo antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2 -propriedades anti-histamiacutenicas - apresentaccedilatildeo 5 e 10 mg
Ziprasidona(gedeon) ndash antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2
-pouco aumento ou sem aumento de prolactina -NAtildeO possui afinidade por receptor histamiacutenicoH1pouca sedaccedilatildeo pouco ganho de peso -Antagonista do receptor serotonineacutergico 1D e inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina ndash podemos prever accedilotildees antidepressivas e ansioliacuteticas -apresentaccedilatildeo 40 e 80 mg
clozapina (leponex) liga-se aos receptores D1ndashD5 bem como aos receptores 5-HT2 aleacutem disso bloqueia os receptores α- 1adreneacutergicos H1 e muscariacutenicos A clozapina tem sido utilizada terapeuticamente em pacientes cujo tratamento com outros agentes antipsicoacuteticos falhou seja pela falta de eficaacutecia ou pelos efeitos adversos intoleraacuteveis A clozapina natildeo tem sido utilizada como faacutermaco de primeira linha devido a um risco pequeno poreacutem significativo de agranulocitose (cerca de 08 por ano) 25 e 100 mg
Outras indicaccedilotildees em geral
comparison of effect of preemptive use of oral gabapentin and pregabalin for acute post-operative pain after surgery under spinal anesthesia Bafna U Rajarajeshwaran K Khandelwal M Verma AP J anaesthesiol clin pharmacol 2014 jul 30 (3) 373-7
CONCLUSION We conclude that preemptive use of gabapentin 600mg and pregabalin 150 mg orally significantly reduces the postoperative rescue analgesic requirement and increases the duration of postoperative analgesia in patients undergoing elective gynecological surgeries under spinal anesthesia
we evaluated the analgesic effects of pregabalin delivered through the transdermal route in animal models of neuropathic pain Transdermally administered pregabalin increased the pain thresholds in response to mechanical stimuli in a partial sciatic nerve ligation model in rats and a spinal nerve ligation model in mice and surprisingly also in normal animals It is noteworthy that simple transdermal application of an aqueous solution of pregabalin is effective This could be a useful treatment option to
avoid or minimize the CNS-mediated side effects of orally administered pregabalin
Transdermal Administration of Aqueous Pregabalin Solution as a Potential Treatment Option for Patients with Neuropathic Pain to Avoid Central Nervous System-Mediated Side Effects
Fukasawa H1 Muratake H Nagae M Sugiyama K Shudo K BIOL pharm Bull 2104 sep10
Comparing the effect of pregabalin gabapentin and acetaminophen on post-dural puncture headache Mahoori A Noroozinia H Hasani E Saghaleini H Saudi J Anaest2014 jul 8 (3) 374-7
CONCLUSION Pregabalin and gabapentin are both useful and safe in management of PDPH but pregabalin is more effective in this regard
Pregabalina Propriedades
Quiacutemicas
bull Aminoaacutecido
bull Cruza facilmente a barreira hecircmato-
encefaacutelica
bull Natildeo age sobre os receptores GABA
Pregabalina
S-(+)-3-isobutilGABA
Silverman y col J Med Chem 1991342295-2298
H3
N
+
O -
(S)
O
-
O que a Pregabalina fazhellip
bull Pregabalina se une agrave sub-unidade 2- dos canais de caacutelcio dependentes
de voltagem
bull Pregabalina reduz a entrada de caacutelcio nas terminaccedilotildees preacute-sinaacutepticas dos
neurocircnios hiperexcitados
bull Reduz a liberaccedilatildeo de neurotransmissores excitatoacuterios Exemplo
glutamato sustacircncia P noradrenalina
bull Atividade Analgeacutesica Ansioliacutetica e Anticonvulsivante
Gee et al 1996 Fink et al 2002 Fehrenbacher et al 2003 Dooley et al 2002
Maneuf et al 2001 Bialer et al 1999 Welty et al 1997
Pregabalina - Mecanismo de Accedilatildeo
Estrutura do Modulador de
Voltagem Canal de Caacutelcio
Pregabalina Perfil Farmacocineacutetico
Favoraacutevel
Concentraccedilatildeo efetiva plasmaacutetica mantida clinicamente efetivo com duas ou trecircs vezes ao dia
Ben-Menachem E et al Pregabalin pharmacology and its relevance to clinical practice Epilepsia 2004 45(6) 13-18 Gajraj NM et al Anesth Analg 2007 1051805-1815 Sills GJ Curr Op
Pharmacol 2006 6(1) 108-113
Sem Interaccedilatildeo com o citocromo P450
Variaacutevel
Absorccedilatildeo
Absorccedilatildeo
Farmacocineacutetica
(150ndash600 mgday)
Propriedades
Tmax
1 h
90Sem interaccedilatildeo
com alimentos
Farmacocineacutetica Linear
Relevacircncia Cliacutenica
Raacutepido alcance de niacuteveis plasmaacuteticos
Consistente com ajustamento da dose
Administraccedilatildeo com ou sem alimento
A dosagem relaciona-se com o aumento
da resposta cliacutenica
Meia-vida plasmaacutetica
Estado de Equiliacutebrio
Ligaccedilatildeo Proteacuteica
Metabolismo
Excreccedilatildeo Renal
63 h
24 ndash 48h
Natildeo
Natildeo (lt2)
cada
Dose 2x ao dia (3x ao dia eacute outra opccedilatildeo)
Raacutepido potencial de ajuste de dose
Sem deslocamento de faacutermacos que se ligam a proteiacutenas
Sem efeitos hepaacuteticos
ciecircncia Renal
Absorccedilatildeo de Pregabalina
Wesche Bockbrader Presented at 24th Annual Scientific Meeting of the American Pain Society 2005
Linear e Proporcional agrave Dosagem dentro da faixa de utilizaccedilatildeo
terapecircutica (150-600 mgdia)
Eventos Adversos Mais FrequentesDagger nos Estudos sobre Dor Neuropaacutetica Perifeacuterica
( de Pacientes)
Placebo
(n=764)
Pregabalina (mgdia) Todas as doses de pregabalina em
conjunto
150
(n=427)
300
(n=509)
600
(n=459)
Incidecircncia
(n=1556)
Descontinuado
(n=1556)
Tontura 64 133 255 296 217 31
Sonolecircncia 38 98 159 176 138 26
Edema
Perifeacuterico (apoacutes
2 a 3 semanas)
18 52 120 135 95 08
Boca seca 18 47 53 81 59 03
Plt005 todas pregabalinas vs placebo
Dagger Ocorrecircncia ge5 nos pacientes tratados com pregabalina e frequecircncia maior que placebo
Bula de Lyrica httpwwwpfizercomfilesproductsuspi_lyricapdf
Accedilatildeo Prolonga a inativaccedilatildeo dos canais de Na voltagem dependentes bloqueando as respostas repetitivas dos neurocircnios Ec diminui concentraccedilatildeo de folatos agranulocitose rash cutacircneo Ind Parece ter menor eficaacutecia em relaccedilatildeo agraves outras drogas para dores neuropaacuteticas Polineuropatia axonal sensitivo dolorosa do HIV dor central poacutes AVC lesotildees da medula espinhal Dose 50-400 mg
2ordf LINHA - LAMOTRIGINA
Antidepressivos ACcedilAtildeO Sistema inibitoacuterio descendente da dor em vias noradreneacutergicas serotonineacutergicas Inibem a transmissatildeo nociceptiva entre o primeiro e o segundo neurocircnios em niacutevel medular Aumentam a afinidade dos opioides a seus receptores Esses efeitos ocorrem antes mesmo das duas semanas necessaacuterias para o iniacutecio do efeito antidepressivo dessas medicaccedilotildees
Vane LA Manual de faacutermacos em anestesia Rio de JaneiroSBA2006 Stoelting RK Hillier SC Pharmacology amp physiology in anesthetic practice 4 ed Baltimore Lippincott Willians amp Wikins 2006
Triciacuteclicos ndash os mais utilizados ndash amitriptilina e nortriptilina Obs ndash nortriptilina ndash eacute um metaboacutelito da amitriptilina Ambos aumentam a concentraccedilatildeo de serotonina e noradrenalina na fenda sinaacuteptica diminuindo a recaptaccedilatildeo preacute-sinaacuteptica desses neurotransmissores Satildeo utilizados em dor neuropaacutetica principalmente quando a queixa eacute queimaccedilatildeo profilaxia da enxaqueca Contraindicados em pacientes com glaucoma de acircngulo estreito e com arritmias cardiacuteacas
Dose 25 -100 mgdia
Antidepressivos duais ndash Duloxetina ndash inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina de maneira igualitaacuteria dose 30 -60 mg podendo chegar a 120 mg Metabolismo hepaacutetico e excreccedilatildeo renal Geralmente natildeo aumenta o apetite nem causa sonolecircncia raramente causa disfunccedilatildeo sexual
Venlaflaxina ndash inibe a recaptaccedilatildeo se serotonina e noradrenalina ndash 7030 Caacutepsulas de liberaccedilatildeo prolongada de 375 75 e 150 mg ndash Em psiquiatria utilizado para TAG podem chegar a 225 mg
Sistema TCAs SNRIs
Sistema digestivo Constipaccedilatildeo boca seca retenccedilatildeo urinaacuteria
Constipaccedilatildeo diarreia boca seca naacuteusea apetite reduzido
CSN Distuacuterbios cognitivos tontura sonolecircncia sedaccedilatildeo
Tontura sonolecircncia
Cardiovascular Hipotensatildeo ortostaacutetica palpitaccedilotildees
Hipertensatildeo
Outros Visatildeo embaccedilada siacutencopes distuacuterbios ao andar sudorese
Enzima hepaacuteticas elevadas glicemia elevada sudorese
Attal N Finnerup NB Pain Clinical updates 2010 18 (9) 1-8
Efeitos Adversos dos Antidepressivos
NEURALGIA DO TRIGEcircMEO ndash 1ordf LINHA
DOR NEUROPAacuteTICA ndash 3ordf LINHA
Outras indicaccedilotildees dos anticonvulsivantes
Accedilatildeo bloqueia canais de soacutedio voltagem dependentes em niacuteveis poacutes sinaacutepticos e preacute sinaacutepticos reduzindo ou inibindo a liberaccedilatildeo de neurotransmissores ppte Glutamato EC diplopia visatildeo borrada sonolecircncia cefaleia epigastralgia reaccedilatildeo cutacircnea e agranulocitose Ind Neuralgia do trigecircmeo neuropatia diabeacutetica diferentes tipos de dor neuropaacutetica em geral Doses 100 a 1600mgdia
carbamazepina
Accedilatildeo bloqueia canais de Na voltagem dependentes com isso estabiliza as membranas neuronais hiperexcitadas inibindo o disparo neuronal repetitivo e diminui os impulsos sinaacutepticos EC espectro similar agrave CBZ poreacutem mais segura e mais tolerada Ind Neuralgia do trigecircmeo neuropatia diabeacutetica diferentes tipos de dor neuropaacutetica em geral Dose300-2400mgdia
Oxcarbazepina
Outras ndash hidantoina e lamotrigina
PROFILAXIA DAS ENXAQUECAS
Drogas Antiepileacutepticas Neuromoduladoras no Tratamento Profilaacutetico da Enxaqueca
Apenas divalproato valproato e topiramato satildeo indicados para enxaqueca com e sem aura (niacutevel A)
Estemalik Tepper Neuropsychiatric Disease and Treatment 2013
Gabapentina ndash dados conflitantes (Niacutevel U) Carbamazepina oxcarbazepina ndash natildeo recomendadas Lamotrigina ndash Eficaz somente para a aura (interaccedilatildeo com divalproato)
ANTIDEPRESSIVOS
AMITRIPTILINANORTRIPTILINA
TRAZODONA ndash tambeacutem accedilatildeo dual Destaque no tratamento da insocircnia e das disfunccedilotildees sexuais Dose de 25 a 50 mg antes de dormir
MIRTAZAPINA ndash tetraciacuteclico Natildeo inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina Aumenta a atividade noradreneacutergica e serotonineacutergica central aleacutem de ser antagonista alfa -1 adreneacutergico perifeacuterico e ter accedilatildeo agonista em receptores de histamina H1 causando sedaccedilatildeo Dose de 75 mg a 45 mg
Satildeo raacutepida e completamente absorvidos pelo trato gastrointestinal Atingem pico plasmaacutetico cerca de uma a trecircs horas apoacutes a administraccedilatildeo por via oral Haacute importante variaccedilatildeo individual no niacutevel plasmaacutetico dependendo da metabolizaccedilatildeo hepaacutetica de primeira passagem No plasma ligam-se a proteiacutenas quase que totalmente agraves proteiacutenas plasmaacuteticas Meia vida eacute longa (20 -40 h) Satildeo metabolizados no fiacutegado e eliminados principalmente pelos rins vaacuterios antipsicoacuteticos apresentam metaboacutelitos ativos
NEUROLEacutePTICOS TIacutePICOS
Derivados fenotiaziacutenicos aAlifaacuteticos clorpromazina levomepromazina propericiazina bPiperidinas tioridazina cPiperazinas flufenazina
Derivados tioxantecircnicos tiotixeno Derivados butirofenonas haloperidol droperidol e pimozida
As accedilotildees terapecircuticas dos neuroleacutepticos tiacutepicos devem-se ao 1Bloqueio dos receptores de Dopamina ndash D2
4Tuberoinfundibular ndash galactorreacuteia e siacutendrome neuroleacuteptica maligna
1 Nigroestriatal ndash acatisia parkisnonismo farmacoloacutegico distonia aguda tremor perioral e discinesias tardias Os quadro extrapiramidais causados pelos neuroleacutepticos podem ser agudo O parkisnonismo pode se desenvolver em 5 a 30 dias acatisia (inquietude motora) pode ocorrer em 5 a 60 dias e as distonias agudas de 1 a 5 dias apoacutes o iniacutecio do uso As discinesias tardias natildeo satildeo infrequentes nos pacientes em uso de neuroleacutepticos por mais de um ano
2Mesoliacutembicas ndashdiminuem os sintomas positivos da psicose ndash deliacuterios (crenccedilas distorcidas ou falsas e interpretaccedilatildeo incorreta das percepccedilotildees) alucinaccedilotildees (percepccedilotildees anormais particularmente auditivas) fala desorganizada e comportamento catatocircnico
3Mesocorticais ndash os sintomas negativos envolvem a reduccedilatildeo ou perda das funccedilotildees normais ndash afeto embotado (diminuiccedilatildeo na gama ou intensidade de expressatildeo emocional) alogia (diminuiccedilatildeo da fluecircncia da fala) e avoliccedilatildeo ( diminuiccedilatildeo do comportamento orientado por metas
2Bloqueio colineacutergico muscariacutenico -retenccedilatildeo urinaacuteria obstipaccedilatildeo
secura da boca aumento da pressatildeo intraocular taquicardia- A
dopamina e a Ach tecircm relaccedilatildeo reciacuteproca na via nigroestriatal onde os neurocircnios dopamineacutergicos fazem conexatildeo poacutes sinaacuteptica com os colineacutergicos Normalmente a dopa inibe a lib da Ach suprimindo sua atividade neste local Neste local os receptores D2 estatildeo sendo bloqueados pelo neuroleacuteptico portanto ali natildeo tem dopamina Se natildeo tem dopamina para suprimir a liberaccedilatildeo de Ach sobra Ach - diminui os sintomas extrapiramidais
3Bloqueio α1 adreneacutergico hipotensatildeo ortostaacutetica (principalmente os fenotiaziacutenicos)vasodilataccedilatildeo hipotermia
4Accedilatildeo anti-histamiacutenica ganho de peso e sonolecircncia
Apesar de diferenccedilas na estrutura e na sua afinidade pelo receptor D2 todos os antipsicoacuteticos tiacutepicos possuem eficaacutecia cliacutenica semelhante em doses padrotildees
Os neuroleacutepticos apresentam atividade ansioliacutetica anti-emeacutetica e sedativa anesteacutesica local e relaxante muscular alteram a percepccedilatildeo da dor e controlam os transtornos psicoacuteticos
Dessa maneira satildeo indicados no tratamento das anormalidades psiquiaacutetricas da dor associada agrave ansiedade da agitaccedilatildeo psicomotora ou insocircnia que natildeo melhoram com os benzodiazepiacutenicos e no tratamento de doentes durante a fase de suspensatildeo do uso de opioides
Efeitos ansioliacuteticos e antidepressivos melhoram as condiccedilotildees psicoloacutegicas dos pacientes refrataacuterios Melhora os efeitos dos analgeacutesicos podendo contribuir com a diminuiccedilatildeo da dose destes Anti-emeacuteticos
ENXAQUECAS
Estudos demonstram evidecircncias cliacutenicas de uma hipersensibilidade de receptores dopamineacutergicos em pacientes enxaquecosos
Sintomas prodrocircmicos e que acompanham uma crise de enxaqueca bocejo naacuteusea e vocircmito podem representar um estado de ativaccedilatildeo dopamineacutergica
Consequentemente uma modulaccedilatildeo na neurotransmissatildeo dopamineacutergica deve ser considerada na terapecircutica da crise de enxaqueca
A utilidade dos antagonistas dopamineacutergicos nestas situaccedilotildees tem sido atribuiacuteda mais ao seu poder anti-emeacutetico sedativo e por sua atuaccedilatildeo na motilidade gaacutestrica do que uma possiacutevel accedilatildeo anti-enxaquecosa
A clorpromazina tem-se mostrado eficaz em diferentes regimes terapecircuticos no tratamento da crise de enxaqueca na emergecircncia - clorpromazina IV na dose de 07 mgkg mostrou-se altamente eficaz no abortamento da crise em duas horas16 assim como o haloperidol na dose de 5 mg IV
OUTROS QUADROS DOLOROSOS
A melhora da dor com os neuroleacutepticos natildeo eacute necessariamente relacionada ao controle das anormalidades psiquiaacutetricas
Fenotiazinas e as Butirofenonas ndash associados a analgeacutesicos e antidepressivos dor crocircnica nociceptiva ou neuropaacutetica (quando natildeo haacute melhora com o uso destes agentes) da dor disesteacutesica e lancinante de neuropatias e da dor resultante de espasmo uretral
Satildeo eficazes no tratamento da artrite da siacutendrome dolorosa miofascial e de outras condiccedilotildees musculo- esqueleacuteticas
Fenotiazinas + ADs cefaleias cacircncer artrite e neuropatias Hipoacutetese de diminuir a degradaccedilatildeo dos ADs
O termo atiacutepico foi cunhado e primeiro aplicado para o conceito de eficaacutecia tiacutepica com efeitos colaterais atiacutepicos (menos efeitos extrapiramidais)
Os efeitos antipsicoacuteticos dos neuroleacutepticos atiacutepicos fazem-se primariamente via antagonismo nos receptores D2 e receptores serotonineacutergicos (5-HT2) O antagonismo do receptor 5-HT2 reduz a intensidade do bloqueio do receptor D2 no striatum e no coacutertex cerebral mas natildeo afeta o bloqueio dos receptores D2 no sistema liacutembico menor incidecircncia de efeitos extrapiramidais e pelo melhor efeito dos neuroleacutepticos atiacutepicos nos sintomas negativos da esquizofrenia em relaccedilatildeo aos neuroleacutepticos tiacutepicos Os antipsicoacuteticos atiacutepicos tambeacutem podem tratar sintomas negativos e melhorar o funcionamento cognitivo
Outras caracteriacutesticas que estreitam a definiccedilatildeo de atipicidade incluem ausecircncia de hiperprolactinemia maior eficaacutecia nos sintomas positivos negativos e de desorganizaccedilatildeo e ausecircncia de discinesia tardia ou distonia apoacutes administraccedilatildeo crocircnica Esse segundo grupo de propriedades parece caracterizar apenas a clozapina
Principais neuroleacutepticos atiacutepicos
Quetiapina (seroquel)ndash antagonista combinados dos receptores D2 e 5-HT2 ndash poucos sintomas extrapiramidais - afinidade por receptor histamiacutenico H1 ndash ganho de peso e sonolecircncia - apresentaccedilatildeo de 25 mg e 100 mg
Olanzapina (zyprexa)- satildeo antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2 -propriedades anti-histamiacutenicas - apresentaccedilatildeo 5 e 10 mg
Ziprasidona(gedeon) ndash antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2
-pouco aumento ou sem aumento de prolactina -NAtildeO possui afinidade por receptor histamiacutenicoH1pouca sedaccedilatildeo pouco ganho de peso -Antagonista do receptor serotonineacutergico 1D e inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina ndash podemos prever accedilotildees antidepressivas e ansioliacuteticas -apresentaccedilatildeo 40 e 80 mg
clozapina (leponex) liga-se aos receptores D1ndashD5 bem como aos receptores 5-HT2 aleacutem disso bloqueia os receptores α- 1adreneacutergicos H1 e muscariacutenicos A clozapina tem sido utilizada terapeuticamente em pacientes cujo tratamento com outros agentes antipsicoacuteticos falhou seja pela falta de eficaacutecia ou pelos efeitos adversos intoleraacuteveis A clozapina natildeo tem sido utilizada como faacutermaco de primeira linha devido a um risco pequeno poreacutem significativo de agranulocitose (cerca de 08 por ano) 25 e 100 mg
Outras indicaccedilotildees em geral
comparison of effect of preemptive use of oral gabapentin and pregabalin for acute post-operative pain after surgery under spinal anesthesia Bafna U Rajarajeshwaran K Khandelwal M Verma AP J anaesthesiol clin pharmacol 2014 jul 30 (3) 373-7
CONCLUSION We conclude that preemptive use of gabapentin 600mg and pregabalin 150 mg orally significantly reduces the postoperative rescue analgesic requirement and increases the duration of postoperative analgesia in patients undergoing elective gynecological surgeries under spinal anesthesia
we evaluated the analgesic effects of pregabalin delivered through the transdermal route in animal models of neuropathic pain Transdermally administered pregabalin increased the pain thresholds in response to mechanical stimuli in a partial sciatic nerve ligation model in rats and a spinal nerve ligation model in mice and surprisingly also in normal animals It is noteworthy that simple transdermal application of an aqueous solution of pregabalin is effective This could be a useful treatment option to
avoid or minimize the CNS-mediated side effects of orally administered pregabalin
Transdermal Administration of Aqueous Pregabalin Solution as a Potential Treatment Option for Patients with Neuropathic Pain to Avoid Central Nervous System-Mediated Side Effects
Fukasawa H1 Muratake H Nagae M Sugiyama K Shudo K BIOL pharm Bull 2104 sep10
Comparing the effect of pregabalin gabapentin and acetaminophen on post-dural puncture headache Mahoori A Noroozinia H Hasani E Saghaleini H Saudi J Anaest2014 jul 8 (3) 374-7
CONCLUSION Pregabalin and gabapentin are both useful and safe in management of PDPH but pregabalin is more effective in this regard
O que a Pregabalina fazhellip
bull Pregabalina se une agrave sub-unidade 2- dos canais de caacutelcio dependentes
de voltagem
bull Pregabalina reduz a entrada de caacutelcio nas terminaccedilotildees preacute-sinaacutepticas dos
neurocircnios hiperexcitados
bull Reduz a liberaccedilatildeo de neurotransmissores excitatoacuterios Exemplo
glutamato sustacircncia P noradrenalina
bull Atividade Analgeacutesica Ansioliacutetica e Anticonvulsivante
Gee et al 1996 Fink et al 2002 Fehrenbacher et al 2003 Dooley et al 2002
Maneuf et al 2001 Bialer et al 1999 Welty et al 1997
Pregabalina - Mecanismo de Accedilatildeo
Estrutura do Modulador de
Voltagem Canal de Caacutelcio
Pregabalina Perfil Farmacocineacutetico
Favoraacutevel
Concentraccedilatildeo efetiva plasmaacutetica mantida clinicamente efetivo com duas ou trecircs vezes ao dia
Ben-Menachem E et al Pregabalin pharmacology and its relevance to clinical practice Epilepsia 2004 45(6) 13-18 Gajraj NM et al Anesth Analg 2007 1051805-1815 Sills GJ Curr Op
Pharmacol 2006 6(1) 108-113
Sem Interaccedilatildeo com o citocromo P450
Variaacutevel
Absorccedilatildeo
Absorccedilatildeo
Farmacocineacutetica
(150ndash600 mgday)
Propriedades
Tmax
1 h
90Sem interaccedilatildeo
com alimentos
Farmacocineacutetica Linear
Relevacircncia Cliacutenica
Raacutepido alcance de niacuteveis plasmaacuteticos
Consistente com ajustamento da dose
Administraccedilatildeo com ou sem alimento
A dosagem relaciona-se com o aumento
da resposta cliacutenica
Meia-vida plasmaacutetica
Estado de Equiliacutebrio
Ligaccedilatildeo Proteacuteica
Metabolismo
Excreccedilatildeo Renal
63 h
24 ndash 48h
Natildeo
Natildeo (lt2)
cada
Dose 2x ao dia (3x ao dia eacute outra opccedilatildeo)
Raacutepido potencial de ajuste de dose
Sem deslocamento de faacutermacos que se ligam a proteiacutenas
Sem efeitos hepaacuteticos
ciecircncia Renal
Absorccedilatildeo de Pregabalina
Wesche Bockbrader Presented at 24th Annual Scientific Meeting of the American Pain Society 2005
Linear e Proporcional agrave Dosagem dentro da faixa de utilizaccedilatildeo
terapecircutica (150-600 mgdia)
Eventos Adversos Mais FrequentesDagger nos Estudos sobre Dor Neuropaacutetica Perifeacuterica
( de Pacientes)
Placebo
(n=764)
Pregabalina (mgdia) Todas as doses de pregabalina em
conjunto
150
(n=427)
300
(n=509)
600
(n=459)
Incidecircncia
(n=1556)
Descontinuado
(n=1556)
Tontura 64 133 255 296 217 31
Sonolecircncia 38 98 159 176 138 26
Edema
Perifeacuterico (apoacutes
2 a 3 semanas)
18 52 120 135 95 08
Boca seca 18 47 53 81 59 03
Plt005 todas pregabalinas vs placebo
Dagger Ocorrecircncia ge5 nos pacientes tratados com pregabalina e frequecircncia maior que placebo
Bula de Lyrica httpwwwpfizercomfilesproductsuspi_lyricapdf
Accedilatildeo Prolonga a inativaccedilatildeo dos canais de Na voltagem dependentes bloqueando as respostas repetitivas dos neurocircnios Ec diminui concentraccedilatildeo de folatos agranulocitose rash cutacircneo Ind Parece ter menor eficaacutecia em relaccedilatildeo agraves outras drogas para dores neuropaacuteticas Polineuropatia axonal sensitivo dolorosa do HIV dor central poacutes AVC lesotildees da medula espinhal Dose 50-400 mg
2ordf LINHA - LAMOTRIGINA
Antidepressivos ACcedilAtildeO Sistema inibitoacuterio descendente da dor em vias noradreneacutergicas serotonineacutergicas Inibem a transmissatildeo nociceptiva entre o primeiro e o segundo neurocircnios em niacutevel medular Aumentam a afinidade dos opioides a seus receptores Esses efeitos ocorrem antes mesmo das duas semanas necessaacuterias para o iniacutecio do efeito antidepressivo dessas medicaccedilotildees
Vane LA Manual de faacutermacos em anestesia Rio de JaneiroSBA2006 Stoelting RK Hillier SC Pharmacology amp physiology in anesthetic practice 4 ed Baltimore Lippincott Willians amp Wikins 2006
Triciacuteclicos ndash os mais utilizados ndash amitriptilina e nortriptilina Obs ndash nortriptilina ndash eacute um metaboacutelito da amitriptilina Ambos aumentam a concentraccedilatildeo de serotonina e noradrenalina na fenda sinaacuteptica diminuindo a recaptaccedilatildeo preacute-sinaacuteptica desses neurotransmissores Satildeo utilizados em dor neuropaacutetica principalmente quando a queixa eacute queimaccedilatildeo profilaxia da enxaqueca Contraindicados em pacientes com glaucoma de acircngulo estreito e com arritmias cardiacuteacas
Dose 25 -100 mgdia
Antidepressivos duais ndash Duloxetina ndash inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina de maneira igualitaacuteria dose 30 -60 mg podendo chegar a 120 mg Metabolismo hepaacutetico e excreccedilatildeo renal Geralmente natildeo aumenta o apetite nem causa sonolecircncia raramente causa disfunccedilatildeo sexual
Venlaflaxina ndash inibe a recaptaccedilatildeo se serotonina e noradrenalina ndash 7030 Caacutepsulas de liberaccedilatildeo prolongada de 375 75 e 150 mg ndash Em psiquiatria utilizado para TAG podem chegar a 225 mg
Sistema TCAs SNRIs
Sistema digestivo Constipaccedilatildeo boca seca retenccedilatildeo urinaacuteria
Constipaccedilatildeo diarreia boca seca naacuteusea apetite reduzido
CSN Distuacuterbios cognitivos tontura sonolecircncia sedaccedilatildeo
Tontura sonolecircncia
Cardiovascular Hipotensatildeo ortostaacutetica palpitaccedilotildees
Hipertensatildeo
Outros Visatildeo embaccedilada siacutencopes distuacuterbios ao andar sudorese
Enzima hepaacuteticas elevadas glicemia elevada sudorese
Attal N Finnerup NB Pain Clinical updates 2010 18 (9) 1-8
Efeitos Adversos dos Antidepressivos
NEURALGIA DO TRIGEcircMEO ndash 1ordf LINHA
DOR NEUROPAacuteTICA ndash 3ordf LINHA
Outras indicaccedilotildees dos anticonvulsivantes
Accedilatildeo bloqueia canais de soacutedio voltagem dependentes em niacuteveis poacutes sinaacutepticos e preacute sinaacutepticos reduzindo ou inibindo a liberaccedilatildeo de neurotransmissores ppte Glutamato EC diplopia visatildeo borrada sonolecircncia cefaleia epigastralgia reaccedilatildeo cutacircnea e agranulocitose Ind Neuralgia do trigecircmeo neuropatia diabeacutetica diferentes tipos de dor neuropaacutetica em geral Doses 100 a 1600mgdia
carbamazepina
Accedilatildeo bloqueia canais de Na voltagem dependentes com isso estabiliza as membranas neuronais hiperexcitadas inibindo o disparo neuronal repetitivo e diminui os impulsos sinaacutepticos EC espectro similar agrave CBZ poreacutem mais segura e mais tolerada Ind Neuralgia do trigecircmeo neuropatia diabeacutetica diferentes tipos de dor neuropaacutetica em geral Dose300-2400mgdia
Oxcarbazepina
Outras ndash hidantoina e lamotrigina
PROFILAXIA DAS ENXAQUECAS
Drogas Antiepileacutepticas Neuromoduladoras no Tratamento Profilaacutetico da Enxaqueca
Apenas divalproato valproato e topiramato satildeo indicados para enxaqueca com e sem aura (niacutevel A)
Estemalik Tepper Neuropsychiatric Disease and Treatment 2013
Gabapentina ndash dados conflitantes (Niacutevel U) Carbamazepina oxcarbazepina ndash natildeo recomendadas Lamotrigina ndash Eficaz somente para a aura (interaccedilatildeo com divalproato)
ANTIDEPRESSIVOS
AMITRIPTILINANORTRIPTILINA
TRAZODONA ndash tambeacutem accedilatildeo dual Destaque no tratamento da insocircnia e das disfunccedilotildees sexuais Dose de 25 a 50 mg antes de dormir
MIRTAZAPINA ndash tetraciacuteclico Natildeo inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina Aumenta a atividade noradreneacutergica e serotonineacutergica central aleacutem de ser antagonista alfa -1 adreneacutergico perifeacuterico e ter accedilatildeo agonista em receptores de histamina H1 causando sedaccedilatildeo Dose de 75 mg a 45 mg
Satildeo raacutepida e completamente absorvidos pelo trato gastrointestinal Atingem pico plasmaacutetico cerca de uma a trecircs horas apoacutes a administraccedilatildeo por via oral Haacute importante variaccedilatildeo individual no niacutevel plasmaacutetico dependendo da metabolizaccedilatildeo hepaacutetica de primeira passagem No plasma ligam-se a proteiacutenas quase que totalmente agraves proteiacutenas plasmaacuteticas Meia vida eacute longa (20 -40 h) Satildeo metabolizados no fiacutegado e eliminados principalmente pelos rins vaacuterios antipsicoacuteticos apresentam metaboacutelitos ativos
NEUROLEacutePTICOS TIacutePICOS
Derivados fenotiaziacutenicos aAlifaacuteticos clorpromazina levomepromazina propericiazina bPiperidinas tioridazina cPiperazinas flufenazina
Derivados tioxantecircnicos tiotixeno Derivados butirofenonas haloperidol droperidol e pimozida
As accedilotildees terapecircuticas dos neuroleacutepticos tiacutepicos devem-se ao 1Bloqueio dos receptores de Dopamina ndash D2
4Tuberoinfundibular ndash galactorreacuteia e siacutendrome neuroleacuteptica maligna
1 Nigroestriatal ndash acatisia parkisnonismo farmacoloacutegico distonia aguda tremor perioral e discinesias tardias Os quadro extrapiramidais causados pelos neuroleacutepticos podem ser agudo O parkisnonismo pode se desenvolver em 5 a 30 dias acatisia (inquietude motora) pode ocorrer em 5 a 60 dias e as distonias agudas de 1 a 5 dias apoacutes o iniacutecio do uso As discinesias tardias natildeo satildeo infrequentes nos pacientes em uso de neuroleacutepticos por mais de um ano
2Mesoliacutembicas ndashdiminuem os sintomas positivos da psicose ndash deliacuterios (crenccedilas distorcidas ou falsas e interpretaccedilatildeo incorreta das percepccedilotildees) alucinaccedilotildees (percepccedilotildees anormais particularmente auditivas) fala desorganizada e comportamento catatocircnico
3Mesocorticais ndash os sintomas negativos envolvem a reduccedilatildeo ou perda das funccedilotildees normais ndash afeto embotado (diminuiccedilatildeo na gama ou intensidade de expressatildeo emocional) alogia (diminuiccedilatildeo da fluecircncia da fala) e avoliccedilatildeo ( diminuiccedilatildeo do comportamento orientado por metas
2Bloqueio colineacutergico muscariacutenico -retenccedilatildeo urinaacuteria obstipaccedilatildeo
secura da boca aumento da pressatildeo intraocular taquicardia- A
dopamina e a Ach tecircm relaccedilatildeo reciacuteproca na via nigroestriatal onde os neurocircnios dopamineacutergicos fazem conexatildeo poacutes sinaacuteptica com os colineacutergicos Normalmente a dopa inibe a lib da Ach suprimindo sua atividade neste local Neste local os receptores D2 estatildeo sendo bloqueados pelo neuroleacuteptico portanto ali natildeo tem dopamina Se natildeo tem dopamina para suprimir a liberaccedilatildeo de Ach sobra Ach - diminui os sintomas extrapiramidais
3Bloqueio α1 adreneacutergico hipotensatildeo ortostaacutetica (principalmente os fenotiaziacutenicos)vasodilataccedilatildeo hipotermia
4Accedilatildeo anti-histamiacutenica ganho de peso e sonolecircncia
Apesar de diferenccedilas na estrutura e na sua afinidade pelo receptor D2 todos os antipsicoacuteticos tiacutepicos possuem eficaacutecia cliacutenica semelhante em doses padrotildees
Os neuroleacutepticos apresentam atividade ansioliacutetica anti-emeacutetica e sedativa anesteacutesica local e relaxante muscular alteram a percepccedilatildeo da dor e controlam os transtornos psicoacuteticos
Dessa maneira satildeo indicados no tratamento das anormalidades psiquiaacutetricas da dor associada agrave ansiedade da agitaccedilatildeo psicomotora ou insocircnia que natildeo melhoram com os benzodiazepiacutenicos e no tratamento de doentes durante a fase de suspensatildeo do uso de opioides
Efeitos ansioliacuteticos e antidepressivos melhoram as condiccedilotildees psicoloacutegicas dos pacientes refrataacuterios Melhora os efeitos dos analgeacutesicos podendo contribuir com a diminuiccedilatildeo da dose destes Anti-emeacuteticos
ENXAQUECAS
Estudos demonstram evidecircncias cliacutenicas de uma hipersensibilidade de receptores dopamineacutergicos em pacientes enxaquecosos
Sintomas prodrocircmicos e que acompanham uma crise de enxaqueca bocejo naacuteusea e vocircmito podem representar um estado de ativaccedilatildeo dopamineacutergica
Consequentemente uma modulaccedilatildeo na neurotransmissatildeo dopamineacutergica deve ser considerada na terapecircutica da crise de enxaqueca
A utilidade dos antagonistas dopamineacutergicos nestas situaccedilotildees tem sido atribuiacuteda mais ao seu poder anti-emeacutetico sedativo e por sua atuaccedilatildeo na motilidade gaacutestrica do que uma possiacutevel accedilatildeo anti-enxaquecosa
A clorpromazina tem-se mostrado eficaz em diferentes regimes terapecircuticos no tratamento da crise de enxaqueca na emergecircncia - clorpromazina IV na dose de 07 mgkg mostrou-se altamente eficaz no abortamento da crise em duas horas16 assim como o haloperidol na dose de 5 mg IV
OUTROS QUADROS DOLOROSOS
A melhora da dor com os neuroleacutepticos natildeo eacute necessariamente relacionada ao controle das anormalidades psiquiaacutetricas
Fenotiazinas e as Butirofenonas ndash associados a analgeacutesicos e antidepressivos dor crocircnica nociceptiva ou neuropaacutetica (quando natildeo haacute melhora com o uso destes agentes) da dor disesteacutesica e lancinante de neuropatias e da dor resultante de espasmo uretral
Satildeo eficazes no tratamento da artrite da siacutendrome dolorosa miofascial e de outras condiccedilotildees musculo- esqueleacuteticas
Fenotiazinas + ADs cefaleias cacircncer artrite e neuropatias Hipoacutetese de diminuir a degradaccedilatildeo dos ADs
O termo atiacutepico foi cunhado e primeiro aplicado para o conceito de eficaacutecia tiacutepica com efeitos colaterais atiacutepicos (menos efeitos extrapiramidais)
Os efeitos antipsicoacuteticos dos neuroleacutepticos atiacutepicos fazem-se primariamente via antagonismo nos receptores D2 e receptores serotonineacutergicos (5-HT2) O antagonismo do receptor 5-HT2 reduz a intensidade do bloqueio do receptor D2 no striatum e no coacutertex cerebral mas natildeo afeta o bloqueio dos receptores D2 no sistema liacutembico menor incidecircncia de efeitos extrapiramidais e pelo melhor efeito dos neuroleacutepticos atiacutepicos nos sintomas negativos da esquizofrenia em relaccedilatildeo aos neuroleacutepticos tiacutepicos Os antipsicoacuteticos atiacutepicos tambeacutem podem tratar sintomas negativos e melhorar o funcionamento cognitivo
Outras caracteriacutesticas que estreitam a definiccedilatildeo de atipicidade incluem ausecircncia de hiperprolactinemia maior eficaacutecia nos sintomas positivos negativos e de desorganizaccedilatildeo e ausecircncia de discinesia tardia ou distonia apoacutes administraccedilatildeo crocircnica Esse segundo grupo de propriedades parece caracterizar apenas a clozapina
Principais neuroleacutepticos atiacutepicos
Quetiapina (seroquel)ndash antagonista combinados dos receptores D2 e 5-HT2 ndash poucos sintomas extrapiramidais - afinidade por receptor histamiacutenico H1 ndash ganho de peso e sonolecircncia - apresentaccedilatildeo de 25 mg e 100 mg
Olanzapina (zyprexa)- satildeo antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2 -propriedades anti-histamiacutenicas - apresentaccedilatildeo 5 e 10 mg
Ziprasidona(gedeon) ndash antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2
-pouco aumento ou sem aumento de prolactina -NAtildeO possui afinidade por receptor histamiacutenicoH1pouca sedaccedilatildeo pouco ganho de peso -Antagonista do receptor serotonineacutergico 1D e inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina ndash podemos prever accedilotildees antidepressivas e ansioliacuteticas -apresentaccedilatildeo 40 e 80 mg
clozapina (leponex) liga-se aos receptores D1ndashD5 bem como aos receptores 5-HT2 aleacutem disso bloqueia os receptores α- 1adreneacutergicos H1 e muscariacutenicos A clozapina tem sido utilizada terapeuticamente em pacientes cujo tratamento com outros agentes antipsicoacuteticos falhou seja pela falta de eficaacutecia ou pelos efeitos adversos intoleraacuteveis A clozapina natildeo tem sido utilizada como faacutermaco de primeira linha devido a um risco pequeno poreacutem significativo de agranulocitose (cerca de 08 por ano) 25 e 100 mg
Outras indicaccedilotildees em geral
comparison of effect of preemptive use of oral gabapentin and pregabalin for acute post-operative pain after surgery under spinal anesthesia Bafna U Rajarajeshwaran K Khandelwal M Verma AP J anaesthesiol clin pharmacol 2014 jul 30 (3) 373-7
CONCLUSION We conclude that preemptive use of gabapentin 600mg and pregabalin 150 mg orally significantly reduces the postoperative rescue analgesic requirement and increases the duration of postoperative analgesia in patients undergoing elective gynecological surgeries under spinal anesthesia
we evaluated the analgesic effects of pregabalin delivered through the transdermal route in animal models of neuropathic pain Transdermally administered pregabalin increased the pain thresholds in response to mechanical stimuli in a partial sciatic nerve ligation model in rats and a spinal nerve ligation model in mice and surprisingly also in normal animals It is noteworthy that simple transdermal application of an aqueous solution of pregabalin is effective This could be a useful treatment option to
avoid or minimize the CNS-mediated side effects of orally administered pregabalin
Transdermal Administration of Aqueous Pregabalin Solution as a Potential Treatment Option for Patients with Neuropathic Pain to Avoid Central Nervous System-Mediated Side Effects
Fukasawa H1 Muratake H Nagae M Sugiyama K Shudo K BIOL pharm Bull 2104 sep10
Comparing the effect of pregabalin gabapentin and acetaminophen on post-dural puncture headache Mahoori A Noroozinia H Hasani E Saghaleini H Saudi J Anaest2014 jul 8 (3) 374-7
CONCLUSION Pregabalin and gabapentin are both useful and safe in management of PDPH but pregabalin is more effective in this regard
Pregabalina - Mecanismo de Accedilatildeo
Estrutura do Modulador de
Voltagem Canal de Caacutelcio
Pregabalina Perfil Farmacocineacutetico
Favoraacutevel
Concentraccedilatildeo efetiva plasmaacutetica mantida clinicamente efetivo com duas ou trecircs vezes ao dia
Ben-Menachem E et al Pregabalin pharmacology and its relevance to clinical practice Epilepsia 2004 45(6) 13-18 Gajraj NM et al Anesth Analg 2007 1051805-1815 Sills GJ Curr Op
Pharmacol 2006 6(1) 108-113
Sem Interaccedilatildeo com o citocromo P450
Variaacutevel
Absorccedilatildeo
Absorccedilatildeo
Farmacocineacutetica
(150ndash600 mgday)
Propriedades
Tmax
1 h
90Sem interaccedilatildeo
com alimentos
Farmacocineacutetica Linear
Relevacircncia Cliacutenica
Raacutepido alcance de niacuteveis plasmaacuteticos
Consistente com ajustamento da dose
Administraccedilatildeo com ou sem alimento
A dosagem relaciona-se com o aumento
da resposta cliacutenica
Meia-vida plasmaacutetica
Estado de Equiliacutebrio
Ligaccedilatildeo Proteacuteica
Metabolismo
Excreccedilatildeo Renal
63 h
24 ndash 48h
Natildeo
Natildeo (lt2)
cada
Dose 2x ao dia (3x ao dia eacute outra opccedilatildeo)
Raacutepido potencial de ajuste de dose
Sem deslocamento de faacutermacos que se ligam a proteiacutenas
Sem efeitos hepaacuteticos
ciecircncia Renal
Absorccedilatildeo de Pregabalina
Wesche Bockbrader Presented at 24th Annual Scientific Meeting of the American Pain Society 2005
Linear e Proporcional agrave Dosagem dentro da faixa de utilizaccedilatildeo
terapecircutica (150-600 mgdia)
Eventos Adversos Mais FrequentesDagger nos Estudos sobre Dor Neuropaacutetica Perifeacuterica
( de Pacientes)
Placebo
(n=764)
Pregabalina (mgdia) Todas as doses de pregabalina em
conjunto
150
(n=427)
300
(n=509)
600
(n=459)
Incidecircncia
(n=1556)
Descontinuado
(n=1556)
Tontura 64 133 255 296 217 31
Sonolecircncia 38 98 159 176 138 26
Edema
Perifeacuterico (apoacutes
2 a 3 semanas)
18 52 120 135 95 08
Boca seca 18 47 53 81 59 03
Plt005 todas pregabalinas vs placebo
Dagger Ocorrecircncia ge5 nos pacientes tratados com pregabalina e frequecircncia maior que placebo
Bula de Lyrica httpwwwpfizercomfilesproductsuspi_lyricapdf
Accedilatildeo Prolonga a inativaccedilatildeo dos canais de Na voltagem dependentes bloqueando as respostas repetitivas dos neurocircnios Ec diminui concentraccedilatildeo de folatos agranulocitose rash cutacircneo Ind Parece ter menor eficaacutecia em relaccedilatildeo agraves outras drogas para dores neuropaacuteticas Polineuropatia axonal sensitivo dolorosa do HIV dor central poacutes AVC lesotildees da medula espinhal Dose 50-400 mg
2ordf LINHA - LAMOTRIGINA
Antidepressivos ACcedilAtildeO Sistema inibitoacuterio descendente da dor em vias noradreneacutergicas serotonineacutergicas Inibem a transmissatildeo nociceptiva entre o primeiro e o segundo neurocircnios em niacutevel medular Aumentam a afinidade dos opioides a seus receptores Esses efeitos ocorrem antes mesmo das duas semanas necessaacuterias para o iniacutecio do efeito antidepressivo dessas medicaccedilotildees
Vane LA Manual de faacutermacos em anestesia Rio de JaneiroSBA2006 Stoelting RK Hillier SC Pharmacology amp physiology in anesthetic practice 4 ed Baltimore Lippincott Willians amp Wikins 2006
Triciacuteclicos ndash os mais utilizados ndash amitriptilina e nortriptilina Obs ndash nortriptilina ndash eacute um metaboacutelito da amitriptilina Ambos aumentam a concentraccedilatildeo de serotonina e noradrenalina na fenda sinaacuteptica diminuindo a recaptaccedilatildeo preacute-sinaacuteptica desses neurotransmissores Satildeo utilizados em dor neuropaacutetica principalmente quando a queixa eacute queimaccedilatildeo profilaxia da enxaqueca Contraindicados em pacientes com glaucoma de acircngulo estreito e com arritmias cardiacuteacas
Dose 25 -100 mgdia
Antidepressivos duais ndash Duloxetina ndash inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina de maneira igualitaacuteria dose 30 -60 mg podendo chegar a 120 mg Metabolismo hepaacutetico e excreccedilatildeo renal Geralmente natildeo aumenta o apetite nem causa sonolecircncia raramente causa disfunccedilatildeo sexual
Venlaflaxina ndash inibe a recaptaccedilatildeo se serotonina e noradrenalina ndash 7030 Caacutepsulas de liberaccedilatildeo prolongada de 375 75 e 150 mg ndash Em psiquiatria utilizado para TAG podem chegar a 225 mg
Sistema TCAs SNRIs
Sistema digestivo Constipaccedilatildeo boca seca retenccedilatildeo urinaacuteria
Constipaccedilatildeo diarreia boca seca naacuteusea apetite reduzido
CSN Distuacuterbios cognitivos tontura sonolecircncia sedaccedilatildeo
Tontura sonolecircncia
Cardiovascular Hipotensatildeo ortostaacutetica palpitaccedilotildees
Hipertensatildeo
Outros Visatildeo embaccedilada siacutencopes distuacuterbios ao andar sudorese
Enzima hepaacuteticas elevadas glicemia elevada sudorese
Attal N Finnerup NB Pain Clinical updates 2010 18 (9) 1-8
Efeitos Adversos dos Antidepressivos
NEURALGIA DO TRIGEcircMEO ndash 1ordf LINHA
DOR NEUROPAacuteTICA ndash 3ordf LINHA
Outras indicaccedilotildees dos anticonvulsivantes
Accedilatildeo bloqueia canais de soacutedio voltagem dependentes em niacuteveis poacutes sinaacutepticos e preacute sinaacutepticos reduzindo ou inibindo a liberaccedilatildeo de neurotransmissores ppte Glutamato EC diplopia visatildeo borrada sonolecircncia cefaleia epigastralgia reaccedilatildeo cutacircnea e agranulocitose Ind Neuralgia do trigecircmeo neuropatia diabeacutetica diferentes tipos de dor neuropaacutetica em geral Doses 100 a 1600mgdia
carbamazepina
Accedilatildeo bloqueia canais de Na voltagem dependentes com isso estabiliza as membranas neuronais hiperexcitadas inibindo o disparo neuronal repetitivo e diminui os impulsos sinaacutepticos EC espectro similar agrave CBZ poreacutem mais segura e mais tolerada Ind Neuralgia do trigecircmeo neuropatia diabeacutetica diferentes tipos de dor neuropaacutetica em geral Dose300-2400mgdia
Oxcarbazepina
Outras ndash hidantoina e lamotrigina
PROFILAXIA DAS ENXAQUECAS
Drogas Antiepileacutepticas Neuromoduladoras no Tratamento Profilaacutetico da Enxaqueca
Apenas divalproato valproato e topiramato satildeo indicados para enxaqueca com e sem aura (niacutevel A)
Estemalik Tepper Neuropsychiatric Disease and Treatment 2013
Gabapentina ndash dados conflitantes (Niacutevel U) Carbamazepina oxcarbazepina ndash natildeo recomendadas Lamotrigina ndash Eficaz somente para a aura (interaccedilatildeo com divalproato)
ANTIDEPRESSIVOS
AMITRIPTILINANORTRIPTILINA
TRAZODONA ndash tambeacutem accedilatildeo dual Destaque no tratamento da insocircnia e das disfunccedilotildees sexuais Dose de 25 a 50 mg antes de dormir
MIRTAZAPINA ndash tetraciacuteclico Natildeo inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina Aumenta a atividade noradreneacutergica e serotonineacutergica central aleacutem de ser antagonista alfa -1 adreneacutergico perifeacuterico e ter accedilatildeo agonista em receptores de histamina H1 causando sedaccedilatildeo Dose de 75 mg a 45 mg
Satildeo raacutepida e completamente absorvidos pelo trato gastrointestinal Atingem pico plasmaacutetico cerca de uma a trecircs horas apoacutes a administraccedilatildeo por via oral Haacute importante variaccedilatildeo individual no niacutevel plasmaacutetico dependendo da metabolizaccedilatildeo hepaacutetica de primeira passagem No plasma ligam-se a proteiacutenas quase que totalmente agraves proteiacutenas plasmaacuteticas Meia vida eacute longa (20 -40 h) Satildeo metabolizados no fiacutegado e eliminados principalmente pelos rins vaacuterios antipsicoacuteticos apresentam metaboacutelitos ativos
NEUROLEacutePTICOS TIacutePICOS
Derivados fenotiaziacutenicos aAlifaacuteticos clorpromazina levomepromazina propericiazina bPiperidinas tioridazina cPiperazinas flufenazina
Derivados tioxantecircnicos tiotixeno Derivados butirofenonas haloperidol droperidol e pimozida
As accedilotildees terapecircuticas dos neuroleacutepticos tiacutepicos devem-se ao 1Bloqueio dos receptores de Dopamina ndash D2
4Tuberoinfundibular ndash galactorreacuteia e siacutendrome neuroleacuteptica maligna
1 Nigroestriatal ndash acatisia parkisnonismo farmacoloacutegico distonia aguda tremor perioral e discinesias tardias Os quadro extrapiramidais causados pelos neuroleacutepticos podem ser agudo O parkisnonismo pode se desenvolver em 5 a 30 dias acatisia (inquietude motora) pode ocorrer em 5 a 60 dias e as distonias agudas de 1 a 5 dias apoacutes o iniacutecio do uso As discinesias tardias natildeo satildeo infrequentes nos pacientes em uso de neuroleacutepticos por mais de um ano
2Mesoliacutembicas ndashdiminuem os sintomas positivos da psicose ndash deliacuterios (crenccedilas distorcidas ou falsas e interpretaccedilatildeo incorreta das percepccedilotildees) alucinaccedilotildees (percepccedilotildees anormais particularmente auditivas) fala desorganizada e comportamento catatocircnico
3Mesocorticais ndash os sintomas negativos envolvem a reduccedilatildeo ou perda das funccedilotildees normais ndash afeto embotado (diminuiccedilatildeo na gama ou intensidade de expressatildeo emocional) alogia (diminuiccedilatildeo da fluecircncia da fala) e avoliccedilatildeo ( diminuiccedilatildeo do comportamento orientado por metas
2Bloqueio colineacutergico muscariacutenico -retenccedilatildeo urinaacuteria obstipaccedilatildeo
secura da boca aumento da pressatildeo intraocular taquicardia- A
dopamina e a Ach tecircm relaccedilatildeo reciacuteproca na via nigroestriatal onde os neurocircnios dopamineacutergicos fazem conexatildeo poacutes sinaacuteptica com os colineacutergicos Normalmente a dopa inibe a lib da Ach suprimindo sua atividade neste local Neste local os receptores D2 estatildeo sendo bloqueados pelo neuroleacuteptico portanto ali natildeo tem dopamina Se natildeo tem dopamina para suprimir a liberaccedilatildeo de Ach sobra Ach - diminui os sintomas extrapiramidais
3Bloqueio α1 adreneacutergico hipotensatildeo ortostaacutetica (principalmente os fenotiaziacutenicos)vasodilataccedilatildeo hipotermia
4Accedilatildeo anti-histamiacutenica ganho de peso e sonolecircncia
Apesar de diferenccedilas na estrutura e na sua afinidade pelo receptor D2 todos os antipsicoacuteticos tiacutepicos possuem eficaacutecia cliacutenica semelhante em doses padrotildees
Os neuroleacutepticos apresentam atividade ansioliacutetica anti-emeacutetica e sedativa anesteacutesica local e relaxante muscular alteram a percepccedilatildeo da dor e controlam os transtornos psicoacuteticos
Dessa maneira satildeo indicados no tratamento das anormalidades psiquiaacutetricas da dor associada agrave ansiedade da agitaccedilatildeo psicomotora ou insocircnia que natildeo melhoram com os benzodiazepiacutenicos e no tratamento de doentes durante a fase de suspensatildeo do uso de opioides
Efeitos ansioliacuteticos e antidepressivos melhoram as condiccedilotildees psicoloacutegicas dos pacientes refrataacuterios Melhora os efeitos dos analgeacutesicos podendo contribuir com a diminuiccedilatildeo da dose destes Anti-emeacuteticos
ENXAQUECAS
Estudos demonstram evidecircncias cliacutenicas de uma hipersensibilidade de receptores dopamineacutergicos em pacientes enxaquecosos
Sintomas prodrocircmicos e que acompanham uma crise de enxaqueca bocejo naacuteusea e vocircmito podem representar um estado de ativaccedilatildeo dopamineacutergica
Consequentemente uma modulaccedilatildeo na neurotransmissatildeo dopamineacutergica deve ser considerada na terapecircutica da crise de enxaqueca
A utilidade dos antagonistas dopamineacutergicos nestas situaccedilotildees tem sido atribuiacuteda mais ao seu poder anti-emeacutetico sedativo e por sua atuaccedilatildeo na motilidade gaacutestrica do que uma possiacutevel accedilatildeo anti-enxaquecosa
A clorpromazina tem-se mostrado eficaz em diferentes regimes terapecircuticos no tratamento da crise de enxaqueca na emergecircncia - clorpromazina IV na dose de 07 mgkg mostrou-se altamente eficaz no abortamento da crise em duas horas16 assim como o haloperidol na dose de 5 mg IV
OUTROS QUADROS DOLOROSOS
A melhora da dor com os neuroleacutepticos natildeo eacute necessariamente relacionada ao controle das anormalidades psiquiaacutetricas
Fenotiazinas e as Butirofenonas ndash associados a analgeacutesicos e antidepressivos dor crocircnica nociceptiva ou neuropaacutetica (quando natildeo haacute melhora com o uso destes agentes) da dor disesteacutesica e lancinante de neuropatias e da dor resultante de espasmo uretral
Satildeo eficazes no tratamento da artrite da siacutendrome dolorosa miofascial e de outras condiccedilotildees musculo- esqueleacuteticas
Fenotiazinas + ADs cefaleias cacircncer artrite e neuropatias Hipoacutetese de diminuir a degradaccedilatildeo dos ADs
O termo atiacutepico foi cunhado e primeiro aplicado para o conceito de eficaacutecia tiacutepica com efeitos colaterais atiacutepicos (menos efeitos extrapiramidais)
Os efeitos antipsicoacuteticos dos neuroleacutepticos atiacutepicos fazem-se primariamente via antagonismo nos receptores D2 e receptores serotonineacutergicos (5-HT2) O antagonismo do receptor 5-HT2 reduz a intensidade do bloqueio do receptor D2 no striatum e no coacutertex cerebral mas natildeo afeta o bloqueio dos receptores D2 no sistema liacutembico menor incidecircncia de efeitos extrapiramidais e pelo melhor efeito dos neuroleacutepticos atiacutepicos nos sintomas negativos da esquizofrenia em relaccedilatildeo aos neuroleacutepticos tiacutepicos Os antipsicoacuteticos atiacutepicos tambeacutem podem tratar sintomas negativos e melhorar o funcionamento cognitivo
Outras caracteriacutesticas que estreitam a definiccedilatildeo de atipicidade incluem ausecircncia de hiperprolactinemia maior eficaacutecia nos sintomas positivos negativos e de desorganizaccedilatildeo e ausecircncia de discinesia tardia ou distonia apoacutes administraccedilatildeo crocircnica Esse segundo grupo de propriedades parece caracterizar apenas a clozapina
Principais neuroleacutepticos atiacutepicos
Quetiapina (seroquel)ndash antagonista combinados dos receptores D2 e 5-HT2 ndash poucos sintomas extrapiramidais - afinidade por receptor histamiacutenico H1 ndash ganho de peso e sonolecircncia - apresentaccedilatildeo de 25 mg e 100 mg
Olanzapina (zyprexa)- satildeo antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2 -propriedades anti-histamiacutenicas - apresentaccedilatildeo 5 e 10 mg
Ziprasidona(gedeon) ndash antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2
-pouco aumento ou sem aumento de prolactina -NAtildeO possui afinidade por receptor histamiacutenicoH1pouca sedaccedilatildeo pouco ganho de peso -Antagonista do receptor serotonineacutergico 1D e inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina ndash podemos prever accedilotildees antidepressivas e ansioliacuteticas -apresentaccedilatildeo 40 e 80 mg
clozapina (leponex) liga-se aos receptores D1ndashD5 bem como aos receptores 5-HT2 aleacutem disso bloqueia os receptores α- 1adreneacutergicos H1 e muscariacutenicos A clozapina tem sido utilizada terapeuticamente em pacientes cujo tratamento com outros agentes antipsicoacuteticos falhou seja pela falta de eficaacutecia ou pelos efeitos adversos intoleraacuteveis A clozapina natildeo tem sido utilizada como faacutermaco de primeira linha devido a um risco pequeno poreacutem significativo de agranulocitose (cerca de 08 por ano) 25 e 100 mg
Outras indicaccedilotildees em geral
comparison of effect of preemptive use of oral gabapentin and pregabalin for acute post-operative pain after surgery under spinal anesthesia Bafna U Rajarajeshwaran K Khandelwal M Verma AP J anaesthesiol clin pharmacol 2014 jul 30 (3) 373-7
CONCLUSION We conclude that preemptive use of gabapentin 600mg and pregabalin 150 mg orally significantly reduces the postoperative rescue analgesic requirement and increases the duration of postoperative analgesia in patients undergoing elective gynecological surgeries under spinal anesthesia
we evaluated the analgesic effects of pregabalin delivered through the transdermal route in animal models of neuropathic pain Transdermally administered pregabalin increased the pain thresholds in response to mechanical stimuli in a partial sciatic nerve ligation model in rats and a spinal nerve ligation model in mice and surprisingly also in normal animals It is noteworthy that simple transdermal application of an aqueous solution of pregabalin is effective This could be a useful treatment option to
avoid or minimize the CNS-mediated side effects of orally administered pregabalin
Transdermal Administration of Aqueous Pregabalin Solution as a Potential Treatment Option for Patients with Neuropathic Pain to Avoid Central Nervous System-Mediated Side Effects
Fukasawa H1 Muratake H Nagae M Sugiyama K Shudo K BIOL pharm Bull 2104 sep10
Comparing the effect of pregabalin gabapentin and acetaminophen on post-dural puncture headache Mahoori A Noroozinia H Hasani E Saghaleini H Saudi J Anaest2014 jul 8 (3) 374-7
CONCLUSION Pregabalin and gabapentin are both useful and safe in management of PDPH but pregabalin is more effective in this regard
Estrutura do Modulador de
Voltagem Canal de Caacutelcio
Pregabalina Perfil Farmacocineacutetico
Favoraacutevel
Concentraccedilatildeo efetiva plasmaacutetica mantida clinicamente efetivo com duas ou trecircs vezes ao dia
Ben-Menachem E et al Pregabalin pharmacology and its relevance to clinical practice Epilepsia 2004 45(6) 13-18 Gajraj NM et al Anesth Analg 2007 1051805-1815 Sills GJ Curr Op
Pharmacol 2006 6(1) 108-113
Sem Interaccedilatildeo com o citocromo P450
Variaacutevel
Absorccedilatildeo
Absorccedilatildeo
Farmacocineacutetica
(150ndash600 mgday)
Propriedades
Tmax
1 h
90Sem interaccedilatildeo
com alimentos
Farmacocineacutetica Linear
Relevacircncia Cliacutenica
Raacutepido alcance de niacuteveis plasmaacuteticos
Consistente com ajustamento da dose
Administraccedilatildeo com ou sem alimento
A dosagem relaciona-se com o aumento
da resposta cliacutenica
Meia-vida plasmaacutetica
Estado de Equiliacutebrio
Ligaccedilatildeo Proteacuteica
Metabolismo
Excreccedilatildeo Renal
63 h
24 ndash 48h
Natildeo
Natildeo (lt2)
cada
Dose 2x ao dia (3x ao dia eacute outra opccedilatildeo)
Raacutepido potencial de ajuste de dose
Sem deslocamento de faacutermacos que se ligam a proteiacutenas
Sem efeitos hepaacuteticos
ciecircncia Renal
Absorccedilatildeo de Pregabalina
Wesche Bockbrader Presented at 24th Annual Scientific Meeting of the American Pain Society 2005
Linear e Proporcional agrave Dosagem dentro da faixa de utilizaccedilatildeo
terapecircutica (150-600 mgdia)
Eventos Adversos Mais FrequentesDagger nos Estudos sobre Dor Neuropaacutetica Perifeacuterica
( de Pacientes)
Placebo
(n=764)
Pregabalina (mgdia) Todas as doses de pregabalina em
conjunto
150
(n=427)
300
(n=509)
600
(n=459)
Incidecircncia
(n=1556)
Descontinuado
(n=1556)
Tontura 64 133 255 296 217 31
Sonolecircncia 38 98 159 176 138 26
Edema
Perifeacuterico (apoacutes
2 a 3 semanas)
18 52 120 135 95 08
Boca seca 18 47 53 81 59 03
Plt005 todas pregabalinas vs placebo
Dagger Ocorrecircncia ge5 nos pacientes tratados com pregabalina e frequecircncia maior que placebo
Bula de Lyrica httpwwwpfizercomfilesproductsuspi_lyricapdf
Accedilatildeo Prolonga a inativaccedilatildeo dos canais de Na voltagem dependentes bloqueando as respostas repetitivas dos neurocircnios Ec diminui concentraccedilatildeo de folatos agranulocitose rash cutacircneo Ind Parece ter menor eficaacutecia em relaccedilatildeo agraves outras drogas para dores neuropaacuteticas Polineuropatia axonal sensitivo dolorosa do HIV dor central poacutes AVC lesotildees da medula espinhal Dose 50-400 mg
2ordf LINHA - LAMOTRIGINA
Antidepressivos ACcedilAtildeO Sistema inibitoacuterio descendente da dor em vias noradreneacutergicas serotonineacutergicas Inibem a transmissatildeo nociceptiva entre o primeiro e o segundo neurocircnios em niacutevel medular Aumentam a afinidade dos opioides a seus receptores Esses efeitos ocorrem antes mesmo das duas semanas necessaacuterias para o iniacutecio do efeito antidepressivo dessas medicaccedilotildees
Vane LA Manual de faacutermacos em anestesia Rio de JaneiroSBA2006 Stoelting RK Hillier SC Pharmacology amp physiology in anesthetic practice 4 ed Baltimore Lippincott Willians amp Wikins 2006
Triciacuteclicos ndash os mais utilizados ndash amitriptilina e nortriptilina Obs ndash nortriptilina ndash eacute um metaboacutelito da amitriptilina Ambos aumentam a concentraccedilatildeo de serotonina e noradrenalina na fenda sinaacuteptica diminuindo a recaptaccedilatildeo preacute-sinaacuteptica desses neurotransmissores Satildeo utilizados em dor neuropaacutetica principalmente quando a queixa eacute queimaccedilatildeo profilaxia da enxaqueca Contraindicados em pacientes com glaucoma de acircngulo estreito e com arritmias cardiacuteacas
Dose 25 -100 mgdia
Antidepressivos duais ndash Duloxetina ndash inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina de maneira igualitaacuteria dose 30 -60 mg podendo chegar a 120 mg Metabolismo hepaacutetico e excreccedilatildeo renal Geralmente natildeo aumenta o apetite nem causa sonolecircncia raramente causa disfunccedilatildeo sexual
Venlaflaxina ndash inibe a recaptaccedilatildeo se serotonina e noradrenalina ndash 7030 Caacutepsulas de liberaccedilatildeo prolongada de 375 75 e 150 mg ndash Em psiquiatria utilizado para TAG podem chegar a 225 mg
Sistema TCAs SNRIs
Sistema digestivo Constipaccedilatildeo boca seca retenccedilatildeo urinaacuteria
Constipaccedilatildeo diarreia boca seca naacuteusea apetite reduzido
CSN Distuacuterbios cognitivos tontura sonolecircncia sedaccedilatildeo
Tontura sonolecircncia
Cardiovascular Hipotensatildeo ortostaacutetica palpitaccedilotildees
Hipertensatildeo
Outros Visatildeo embaccedilada siacutencopes distuacuterbios ao andar sudorese
Enzima hepaacuteticas elevadas glicemia elevada sudorese
Attal N Finnerup NB Pain Clinical updates 2010 18 (9) 1-8
Efeitos Adversos dos Antidepressivos
NEURALGIA DO TRIGEcircMEO ndash 1ordf LINHA
DOR NEUROPAacuteTICA ndash 3ordf LINHA
Outras indicaccedilotildees dos anticonvulsivantes
Accedilatildeo bloqueia canais de soacutedio voltagem dependentes em niacuteveis poacutes sinaacutepticos e preacute sinaacutepticos reduzindo ou inibindo a liberaccedilatildeo de neurotransmissores ppte Glutamato EC diplopia visatildeo borrada sonolecircncia cefaleia epigastralgia reaccedilatildeo cutacircnea e agranulocitose Ind Neuralgia do trigecircmeo neuropatia diabeacutetica diferentes tipos de dor neuropaacutetica em geral Doses 100 a 1600mgdia
carbamazepina
Accedilatildeo bloqueia canais de Na voltagem dependentes com isso estabiliza as membranas neuronais hiperexcitadas inibindo o disparo neuronal repetitivo e diminui os impulsos sinaacutepticos EC espectro similar agrave CBZ poreacutem mais segura e mais tolerada Ind Neuralgia do trigecircmeo neuropatia diabeacutetica diferentes tipos de dor neuropaacutetica em geral Dose300-2400mgdia
Oxcarbazepina
Outras ndash hidantoina e lamotrigina
PROFILAXIA DAS ENXAQUECAS
Drogas Antiepileacutepticas Neuromoduladoras no Tratamento Profilaacutetico da Enxaqueca
Apenas divalproato valproato e topiramato satildeo indicados para enxaqueca com e sem aura (niacutevel A)
Estemalik Tepper Neuropsychiatric Disease and Treatment 2013
Gabapentina ndash dados conflitantes (Niacutevel U) Carbamazepina oxcarbazepina ndash natildeo recomendadas Lamotrigina ndash Eficaz somente para a aura (interaccedilatildeo com divalproato)
ANTIDEPRESSIVOS
AMITRIPTILINANORTRIPTILINA
TRAZODONA ndash tambeacutem accedilatildeo dual Destaque no tratamento da insocircnia e das disfunccedilotildees sexuais Dose de 25 a 50 mg antes de dormir
MIRTAZAPINA ndash tetraciacuteclico Natildeo inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina Aumenta a atividade noradreneacutergica e serotonineacutergica central aleacutem de ser antagonista alfa -1 adreneacutergico perifeacuterico e ter accedilatildeo agonista em receptores de histamina H1 causando sedaccedilatildeo Dose de 75 mg a 45 mg
Satildeo raacutepida e completamente absorvidos pelo trato gastrointestinal Atingem pico plasmaacutetico cerca de uma a trecircs horas apoacutes a administraccedilatildeo por via oral Haacute importante variaccedilatildeo individual no niacutevel plasmaacutetico dependendo da metabolizaccedilatildeo hepaacutetica de primeira passagem No plasma ligam-se a proteiacutenas quase que totalmente agraves proteiacutenas plasmaacuteticas Meia vida eacute longa (20 -40 h) Satildeo metabolizados no fiacutegado e eliminados principalmente pelos rins vaacuterios antipsicoacuteticos apresentam metaboacutelitos ativos
NEUROLEacutePTICOS TIacutePICOS
Derivados fenotiaziacutenicos aAlifaacuteticos clorpromazina levomepromazina propericiazina bPiperidinas tioridazina cPiperazinas flufenazina
Derivados tioxantecircnicos tiotixeno Derivados butirofenonas haloperidol droperidol e pimozida
As accedilotildees terapecircuticas dos neuroleacutepticos tiacutepicos devem-se ao 1Bloqueio dos receptores de Dopamina ndash D2
4Tuberoinfundibular ndash galactorreacuteia e siacutendrome neuroleacuteptica maligna
1 Nigroestriatal ndash acatisia parkisnonismo farmacoloacutegico distonia aguda tremor perioral e discinesias tardias Os quadro extrapiramidais causados pelos neuroleacutepticos podem ser agudo O parkisnonismo pode se desenvolver em 5 a 30 dias acatisia (inquietude motora) pode ocorrer em 5 a 60 dias e as distonias agudas de 1 a 5 dias apoacutes o iniacutecio do uso As discinesias tardias natildeo satildeo infrequentes nos pacientes em uso de neuroleacutepticos por mais de um ano
2Mesoliacutembicas ndashdiminuem os sintomas positivos da psicose ndash deliacuterios (crenccedilas distorcidas ou falsas e interpretaccedilatildeo incorreta das percepccedilotildees) alucinaccedilotildees (percepccedilotildees anormais particularmente auditivas) fala desorganizada e comportamento catatocircnico
3Mesocorticais ndash os sintomas negativos envolvem a reduccedilatildeo ou perda das funccedilotildees normais ndash afeto embotado (diminuiccedilatildeo na gama ou intensidade de expressatildeo emocional) alogia (diminuiccedilatildeo da fluecircncia da fala) e avoliccedilatildeo ( diminuiccedilatildeo do comportamento orientado por metas
2Bloqueio colineacutergico muscariacutenico -retenccedilatildeo urinaacuteria obstipaccedilatildeo
secura da boca aumento da pressatildeo intraocular taquicardia- A
dopamina e a Ach tecircm relaccedilatildeo reciacuteproca na via nigroestriatal onde os neurocircnios dopamineacutergicos fazem conexatildeo poacutes sinaacuteptica com os colineacutergicos Normalmente a dopa inibe a lib da Ach suprimindo sua atividade neste local Neste local os receptores D2 estatildeo sendo bloqueados pelo neuroleacuteptico portanto ali natildeo tem dopamina Se natildeo tem dopamina para suprimir a liberaccedilatildeo de Ach sobra Ach - diminui os sintomas extrapiramidais
3Bloqueio α1 adreneacutergico hipotensatildeo ortostaacutetica (principalmente os fenotiaziacutenicos)vasodilataccedilatildeo hipotermia
4Accedilatildeo anti-histamiacutenica ganho de peso e sonolecircncia
Apesar de diferenccedilas na estrutura e na sua afinidade pelo receptor D2 todos os antipsicoacuteticos tiacutepicos possuem eficaacutecia cliacutenica semelhante em doses padrotildees
Os neuroleacutepticos apresentam atividade ansioliacutetica anti-emeacutetica e sedativa anesteacutesica local e relaxante muscular alteram a percepccedilatildeo da dor e controlam os transtornos psicoacuteticos
Dessa maneira satildeo indicados no tratamento das anormalidades psiquiaacutetricas da dor associada agrave ansiedade da agitaccedilatildeo psicomotora ou insocircnia que natildeo melhoram com os benzodiazepiacutenicos e no tratamento de doentes durante a fase de suspensatildeo do uso de opioides
Efeitos ansioliacuteticos e antidepressivos melhoram as condiccedilotildees psicoloacutegicas dos pacientes refrataacuterios Melhora os efeitos dos analgeacutesicos podendo contribuir com a diminuiccedilatildeo da dose destes Anti-emeacuteticos
ENXAQUECAS
Estudos demonstram evidecircncias cliacutenicas de uma hipersensibilidade de receptores dopamineacutergicos em pacientes enxaquecosos
Sintomas prodrocircmicos e que acompanham uma crise de enxaqueca bocejo naacuteusea e vocircmito podem representar um estado de ativaccedilatildeo dopamineacutergica
Consequentemente uma modulaccedilatildeo na neurotransmissatildeo dopamineacutergica deve ser considerada na terapecircutica da crise de enxaqueca
A utilidade dos antagonistas dopamineacutergicos nestas situaccedilotildees tem sido atribuiacuteda mais ao seu poder anti-emeacutetico sedativo e por sua atuaccedilatildeo na motilidade gaacutestrica do que uma possiacutevel accedilatildeo anti-enxaquecosa
A clorpromazina tem-se mostrado eficaz em diferentes regimes terapecircuticos no tratamento da crise de enxaqueca na emergecircncia - clorpromazina IV na dose de 07 mgkg mostrou-se altamente eficaz no abortamento da crise em duas horas16 assim como o haloperidol na dose de 5 mg IV
OUTROS QUADROS DOLOROSOS
A melhora da dor com os neuroleacutepticos natildeo eacute necessariamente relacionada ao controle das anormalidades psiquiaacutetricas
Fenotiazinas e as Butirofenonas ndash associados a analgeacutesicos e antidepressivos dor crocircnica nociceptiva ou neuropaacutetica (quando natildeo haacute melhora com o uso destes agentes) da dor disesteacutesica e lancinante de neuropatias e da dor resultante de espasmo uretral
Satildeo eficazes no tratamento da artrite da siacutendrome dolorosa miofascial e de outras condiccedilotildees musculo- esqueleacuteticas
Fenotiazinas + ADs cefaleias cacircncer artrite e neuropatias Hipoacutetese de diminuir a degradaccedilatildeo dos ADs
O termo atiacutepico foi cunhado e primeiro aplicado para o conceito de eficaacutecia tiacutepica com efeitos colaterais atiacutepicos (menos efeitos extrapiramidais)
Os efeitos antipsicoacuteticos dos neuroleacutepticos atiacutepicos fazem-se primariamente via antagonismo nos receptores D2 e receptores serotonineacutergicos (5-HT2) O antagonismo do receptor 5-HT2 reduz a intensidade do bloqueio do receptor D2 no striatum e no coacutertex cerebral mas natildeo afeta o bloqueio dos receptores D2 no sistema liacutembico menor incidecircncia de efeitos extrapiramidais e pelo melhor efeito dos neuroleacutepticos atiacutepicos nos sintomas negativos da esquizofrenia em relaccedilatildeo aos neuroleacutepticos tiacutepicos Os antipsicoacuteticos atiacutepicos tambeacutem podem tratar sintomas negativos e melhorar o funcionamento cognitivo
Outras caracteriacutesticas que estreitam a definiccedilatildeo de atipicidade incluem ausecircncia de hiperprolactinemia maior eficaacutecia nos sintomas positivos negativos e de desorganizaccedilatildeo e ausecircncia de discinesia tardia ou distonia apoacutes administraccedilatildeo crocircnica Esse segundo grupo de propriedades parece caracterizar apenas a clozapina
Principais neuroleacutepticos atiacutepicos
Quetiapina (seroquel)ndash antagonista combinados dos receptores D2 e 5-HT2 ndash poucos sintomas extrapiramidais - afinidade por receptor histamiacutenico H1 ndash ganho de peso e sonolecircncia - apresentaccedilatildeo de 25 mg e 100 mg
Olanzapina (zyprexa)- satildeo antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2 -propriedades anti-histamiacutenicas - apresentaccedilatildeo 5 e 10 mg
Ziprasidona(gedeon) ndash antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2
-pouco aumento ou sem aumento de prolactina -NAtildeO possui afinidade por receptor histamiacutenicoH1pouca sedaccedilatildeo pouco ganho de peso -Antagonista do receptor serotonineacutergico 1D e inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina ndash podemos prever accedilotildees antidepressivas e ansioliacuteticas -apresentaccedilatildeo 40 e 80 mg
clozapina (leponex) liga-se aos receptores D1ndashD5 bem como aos receptores 5-HT2 aleacutem disso bloqueia os receptores α- 1adreneacutergicos H1 e muscariacutenicos A clozapina tem sido utilizada terapeuticamente em pacientes cujo tratamento com outros agentes antipsicoacuteticos falhou seja pela falta de eficaacutecia ou pelos efeitos adversos intoleraacuteveis A clozapina natildeo tem sido utilizada como faacutermaco de primeira linha devido a um risco pequeno poreacutem significativo de agranulocitose (cerca de 08 por ano) 25 e 100 mg
Outras indicaccedilotildees em geral
comparison of effect of preemptive use of oral gabapentin and pregabalin for acute post-operative pain after surgery under spinal anesthesia Bafna U Rajarajeshwaran K Khandelwal M Verma AP J anaesthesiol clin pharmacol 2014 jul 30 (3) 373-7
CONCLUSION We conclude that preemptive use of gabapentin 600mg and pregabalin 150 mg orally significantly reduces the postoperative rescue analgesic requirement and increases the duration of postoperative analgesia in patients undergoing elective gynecological surgeries under spinal anesthesia
we evaluated the analgesic effects of pregabalin delivered through the transdermal route in animal models of neuropathic pain Transdermally administered pregabalin increased the pain thresholds in response to mechanical stimuli in a partial sciatic nerve ligation model in rats and a spinal nerve ligation model in mice and surprisingly also in normal animals It is noteworthy that simple transdermal application of an aqueous solution of pregabalin is effective This could be a useful treatment option to
avoid or minimize the CNS-mediated side effects of orally administered pregabalin
Transdermal Administration of Aqueous Pregabalin Solution as a Potential Treatment Option for Patients with Neuropathic Pain to Avoid Central Nervous System-Mediated Side Effects
Fukasawa H1 Muratake H Nagae M Sugiyama K Shudo K BIOL pharm Bull 2104 sep10
Comparing the effect of pregabalin gabapentin and acetaminophen on post-dural puncture headache Mahoori A Noroozinia H Hasani E Saghaleini H Saudi J Anaest2014 jul 8 (3) 374-7
CONCLUSION Pregabalin and gabapentin are both useful and safe in management of PDPH but pregabalin is more effective in this regard
Pregabalina Perfil Farmacocineacutetico
Favoraacutevel
Concentraccedilatildeo efetiva plasmaacutetica mantida clinicamente efetivo com duas ou trecircs vezes ao dia
Ben-Menachem E et al Pregabalin pharmacology and its relevance to clinical practice Epilepsia 2004 45(6) 13-18 Gajraj NM et al Anesth Analg 2007 1051805-1815 Sills GJ Curr Op
Pharmacol 2006 6(1) 108-113
Sem Interaccedilatildeo com o citocromo P450
Variaacutevel
Absorccedilatildeo
Absorccedilatildeo
Farmacocineacutetica
(150ndash600 mgday)
Propriedades
Tmax
1 h
90Sem interaccedilatildeo
com alimentos
Farmacocineacutetica Linear
Relevacircncia Cliacutenica
Raacutepido alcance de niacuteveis plasmaacuteticos
Consistente com ajustamento da dose
Administraccedilatildeo com ou sem alimento
A dosagem relaciona-se com o aumento
da resposta cliacutenica
Meia-vida plasmaacutetica
Estado de Equiliacutebrio
Ligaccedilatildeo Proteacuteica
Metabolismo
Excreccedilatildeo Renal
63 h
24 ndash 48h
Natildeo
Natildeo (lt2)
cada
Dose 2x ao dia (3x ao dia eacute outra opccedilatildeo)
Raacutepido potencial de ajuste de dose
Sem deslocamento de faacutermacos que se ligam a proteiacutenas
Sem efeitos hepaacuteticos
ciecircncia Renal
Absorccedilatildeo de Pregabalina
Wesche Bockbrader Presented at 24th Annual Scientific Meeting of the American Pain Society 2005
Linear e Proporcional agrave Dosagem dentro da faixa de utilizaccedilatildeo
terapecircutica (150-600 mgdia)
Eventos Adversos Mais FrequentesDagger nos Estudos sobre Dor Neuropaacutetica Perifeacuterica
( de Pacientes)
Placebo
(n=764)
Pregabalina (mgdia) Todas as doses de pregabalina em
conjunto
150
(n=427)
300
(n=509)
600
(n=459)
Incidecircncia
(n=1556)
Descontinuado
(n=1556)
Tontura 64 133 255 296 217 31
Sonolecircncia 38 98 159 176 138 26
Edema
Perifeacuterico (apoacutes
2 a 3 semanas)
18 52 120 135 95 08
Boca seca 18 47 53 81 59 03
Plt005 todas pregabalinas vs placebo
Dagger Ocorrecircncia ge5 nos pacientes tratados com pregabalina e frequecircncia maior que placebo
Bula de Lyrica httpwwwpfizercomfilesproductsuspi_lyricapdf
Accedilatildeo Prolonga a inativaccedilatildeo dos canais de Na voltagem dependentes bloqueando as respostas repetitivas dos neurocircnios Ec diminui concentraccedilatildeo de folatos agranulocitose rash cutacircneo Ind Parece ter menor eficaacutecia em relaccedilatildeo agraves outras drogas para dores neuropaacuteticas Polineuropatia axonal sensitivo dolorosa do HIV dor central poacutes AVC lesotildees da medula espinhal Dose 50-400 mg
2ordf LINHA - LAMOTRIGINA
Antidepressivos ACcedilAtildeO Sistema inibitoacuterio descendente da dor em vias noradreneacutergicas serotonineacutergicas Inibem a transmissatildeo nociceptiva entre o primeiro e o segundo neurocircnios em niacutevel medular Aumentam a afinidade dos opioides a seus receptores Esses efeitos ocorrem antes mesmo das duas semanas necessaacuterias para o iniacutecio do efeito antidepressivo dessas medicaccedilotildees
Vane LA Manual de faacutermacos em anestesia Rio de JaneiroSBA2006 Stoelting RK Hillier SC Pharmacology amp physiology in anesthetic practice 4 ed Baltimore Lippincott Willians amp Wikins 2006
Triciacuteclicos ndash os mais utilizados ndash amitriptilina e nortriptilina Obs ndash nortriptilina ndash eacute um metaboacutelito da amitriptilina Ambos aumentam a concentraccedilatildeo de serotonina e noradrenalina na fenda sinaacuteptica diminuindo a recaptaccedilatildeo preacute-sinaacuteptica desses neurotransmissores Satildeo utilizados em dor neuropaacutetica principalmente quando a queixa eacute queimaccedilatildeo profilaxia da enxaqueca Contraindicados em pacientes com glaucoma de acircngulo estreito e com arritmias cardiacuteacas
Dose 25 -100 mgdia
Antidepressivos duais ndash Duloxetina ndash inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina de maneira igualitaacuteria dose 30 -60 mg podendo chegar a 120 mg Metabolismo hepaacutetico e excreccedilatildeo renal Geralmente natildeo aumenta o apetite nem causa sonolecircncia raramente causa disfunccedilatildeo sexual
Venlaflaxina ndash inibe a recaptaccedilatildeo se serotonina e noradrenalina ndash 7030 Caacutepsulas de liberaccedilatildeo prolongada de 375 75 e 150 mg ndash Em psiquiatria utilizado para TAG podem chegar a 225 mg
Sistema TCAs SNRIs
Sistema digestivo Constipaccedilatildeo boca seca retenccedilatildeo urinaacuteria
Constipaccedilatildeo diarreia boca seca naacuteusea apetite reduzido
CSN Distuacuterbios cognitivos tontura sonolecircncia sedaccedilatildeo
Tontura sonolecircncia
Cardiovascular Hipotensatildeo ortostaacutetica palpitaccedilotildees
Hipertensatildeo
Outros Visatildeo embaccedilada siacutencopes distuacuterbios ao andar sudorese
Enzima hepaacuteticas elevadas glicemia elevada sudorese
Attal N Finnerup NB Pain Clinical updates 2010 18 (9) 1-8
Efeitos Adversos dos Antidepressivos
NEURALGIA DO TRIGEcircMEO ndash 1ordf LINHA
DOR NEUROPAacuteTICA ndash 3ordf LINHA
Outras indicaccedilotildees dos anticonvulsivantes
Accedilatildeo bloqueia canais de soacutedio voltagem dependentes em niacuteveis poacutes sinaacutepticos e preacute sinaacutepticos reduzindo ou inibindo a liberaccedilatildeo de neurotransmissores ppte Glutamato EC diplopia visatildeo borrada sonolecircncia cefaleia epigastralgia reaccedilatildeo cutacircnea e agranulocitose Ind Neuralgia do trigecircmeo neuropatia diabeacutetica diferentes tipos de dor neuropaacutetica em geral Doses 100 a 1600mgdia
carbamazepina
Accedilatildeo bloqueia canais de Na voltagem dependentes com isso estabiliza as membranas neuronais hiperexcitadas inibindo o disparo neuronal repetitivo e diminui os impulsos sinaacutepticos EC espectro similar agrave CBZ poreacutem mais segura e mais tolerada Ind Neuralgia do trigecircmeo neuropatia diabeacutetica diferentes tipos de dor neuropaacutetica em geral Dose300-2400mgdia
Oxcarbazepina
Outras ndash hidantoina e lamotrigina
PROFILAXIA DAS ENXAQUECAS
Drogas Antiepileacutepticas Neuromoduladoras no Tratamento Profilaacutetico da Enxaqueca
Apenas divalproato valproato e topiramato satildeo indicados para enxaqueca com e sem aura (niacutevel A)
Estemalik Tepper Neuropsychiatric Disease and Treatment 2013
Gabapentina ndash dados conflitantes (Niacutevel U) Carbamazepina oxcarbazepina ndash natildeo recomendadas Lamotrigina ndash Eficaz somente para a aura (interaccedilatildeo com divalproato)
ANTIDEPRESSIVOS
AMITRIPTILINANORTRIPTILINA
TRAZODONA ndash tambeacutem accedilatildeo dual Destaque no tratamento da insocircnia e das disfunccedilotildees sexuais Dose de 25 a 50 mg antes de dormir
MIRTAZAPINA ndash tetraciacuteclico Natildeo inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina Aumenta a atividade noradreneacutergica e serotonineacutergica central aleacutem de ser antagonista alfa -1 adreneacutergico perifeacuterico e ter accedilatildeo agonista em receptores de histamina H1 causando sedaccedilatildeo Dose de 75 mg a 45 mg
Satildeo raacutepida e completamente absorvidos pelo trato gastrointestinal Atingem pico plasmaacutetico cerca de uma a trecircs horas apoacutes a administraccedilatildeo por via oral Haacute importante variaccedilatildeo individual no niacutevel plasmaacutetico dependendo da metabolizaccedilatildeo hepaacutetica de primeira passagem No plasma ligam-se a proteiacutenas quase que totalmente agraves proteiacutenas plasmaacuteticas Meia vida eacute longa (20 -40 h) Satildeo metabolizados no fiacutegado e eliminados principalmente pelos rins vaacuterios antipsicoacuteticos apresentam metaboacutelitos ativos
NEUROLEacutePTICOS TIacutePICOS
Derivados fenotiaziacutenicos aAlifaacuteticos clorpromazina levomepromazina propericiazina bPiperidinas tioridazina cPiperazinas flufenazina
Derivados tioxantecircnicos tiotixeno Derivados butirofenonas haloperidol droperidol e pimozida
As accedilotildees terapecircuticas dos neuroleacutepticos tiacutepicos devem-se ao 1Bloqueio dos receptores de Dopamina ndash D2
4Tuberoinfundibular ndash galactorreacuteia e siacutendrome neuroleacuteptica maligna
1 Nigroestriatal ndash acatisia parkisnonismo farmacoloacutegico distonia aguda tremor perioral e discinesias tardias Os quadro extrapiramidais causados pelos neuroleacutepticos podem ser agudo O parkisnonismo pode se desenvolver em 5 a 30 dias acatisia (inquietude motora) pode ocorrer em 5 a 60 dias e as distonias agudas de 1 a 5 dias apoacutes o iniacutecio do uso As discinesias tardias natildeo satildeo infrequentes nos pacientes em uso de neuroleacutepticos por mais de um ano
2Mesoliacutembicas ndashdiminuem os sintomas positivos da psicose ndash deliacuterios (crenccedilas distorcidas ou falsas e interpretaccedilatildeo incorreta das percepccedilotildees) alucinaccedilotildees (percepccedilotildees anormais particularmente auditivas) fala desorganizada e comportamento catatocircnico
3Mesocorticais ndash os sintomas negativos envolvem a reduccedilatildeo ou perda das funccedilotildees normais ndash afeto embotado (diminuiccedilatildeo na gama ou intensidade de expressatildeo emocional) alogia (diminuiccedilatildeo da fluecircncia da fala) e avoliccedilatildeo ( diminuiccedilatildeo do comportamento orientado por metas
2Bloqueio colineacutergico muscariacutenico -retenccedilatildeo urinaacuteria obstipaccedilatildeo
secura da boca aumento da pressatildeo intraocular taquicardia- A
dopamina e a Ach tecircm relaccedilatildeo reciacuteproca na via nigroestriatal onde os neurocircnios dopamineacutergicos fazem conexatildeo poacutes sinaacuteptica com os colineacutergicos Normalmente a dopa inibe a lib da Ach suprimindo sua atividade neste local Neste local os receptores D2 estatildeo sendo bloqueados pelo neuroleacuteptico portanto ali natildeo tem dopamina Se natildeo tem dopamina para suprimir a liberaccedilatildeo de Ach sobra Ach - diminui os sintomas extrapiramidais
3Bloqueio α1 adreneacutergico hipotensatildeo ortostaacutetica (principalmente os fenotiaziacutenicos)vasodilataccedilatildeo hipotermia
4Accedilatildeo anti-histamiacutenica ganho de peso e sonolecircncia
Apesar de diferenccedilas na estrutura e na sua afinidade pelo receptor D2 todos os antipsicoacuteticos tiacutepicos possuem eficaacutecia cliacutenica semelhante em doses padrotildees
Os neuroleacutepticos apresentam atividade ansioliacutetica anti-emeacutetica e sedativa anesteacutesica local e relaxante muscular alteram a percepccedilatildeo da dor e controlam os transtornos psicoacuteticos
Dessa maneira satildeo indicados no tratamento das anormalidades psiquiaacutetricas da dor associada agrave ansiedade da agitaccedilatildeo psicomotora ou insocircnia que natildeo melhoram com os benzodiazepiacutenicos e no tratamento de doentes durante a fase de suspensatildeo do uso de opioides
Efeitos ansioliacuteticos e antidepressivos melhoram as condiccedilotildees psicoloacutegicas dos pacientes refrataacuterios Melhora os efeitos dos analgeacutesicos podendo contribuir com a diminuiccedilatildeo da dose destes Anti-emeacuteticos
ENXAQUECAS
Estudos demonstram evidecircncias cliacutenicas de uma hipersensibilidade de receptores dopamineacutergicos em pacientes enxaquecosos
Sintomas prodrocircmicos e que acompanham uma crise de enxaqueca bocejo naacuteusea e vocircmito podem representar um estado de ativaccedilatildeo dopamineacutergica
Consequentemente uma modulaccedilatildeo na neurotransmissatildeo dopamineacutergica deve ser considerada na terapecircutica da crise de enxaqueca
A utilidade dos antagonistas dopamineacutergicos nestas situaccedilotildees tem sido atribuiacuteda mais ao seu poder anti-emeacutetico sedativo e por sua atuaccedilatildeo na motilidade gaacutestrica do que uma possiacutevel accedilatildeo anti-enxaquecosa
A clorpromazina tem-se mostrado eficaz em diferentes regimes terapecircuticos no tratamento da crise de enxaqueca na emergecircncia - clorpromazina IV na dose de 07 mgkg mostrou-se altamente eficaz no abortamento da crise em duas horas16 assim como o haloperidol na dose de 5 mg IV
OUTROS QUADROS DOLOROSOS
A melhora da dor com os neuroleacutepticos natildeo eacute necessariamente relacionada ao controle das anormalidades psiquiaacutetricas
Fenotiazinas e as Butirofenonas ndash associados a analgeacutesicos e antidepressivos dor crocircnica nociceptiva ou neuropaacutetica (quando natildeo haacute melhora com o uso destes agentes) da dor disesteacutesica e lancinante de neuropatias e da dor resultante de espasmo uretral
Satildeo eficazes no tratamento da artrite da siacutendrome dolorosa miofascial e de outras condiccedilotildees musculo- esqueleacuteticas
Fenotiazinas + ADs cefaleias cacircncer artrite e neuropatias Hipoacutetese de diminuir a degradaccedilatildeo dos ADs
O termo atiacutepico foi cunhado e primeiro aplicado para o conceito de eficaacutecia tiacutepica com efeitos colaterais atiacutepicos (menos efeitos extrapiramidais)
Os efeitos antipsicoacuteticos dos neuroleacutepticos atiacutepicos fazem-se primariamente via antagonismo nos receptores D2 e receptores serotonineacutergicos (5-HT2) O antagonismo do receptor 5-HT2 reduz a intensidade do bloqueio do receptor D2 no striatum e no coacutertex cerebral mas natildeo afeta o bloqueio dos receptores D2 no sistema liacutembico menor incidecircncia de efeitos extrapiramidais e pelo melhor efeito dos neuroleacutepticos atiacutepicos nos sintomas negativos da esquizofrenia em relaccedilatildeo aos neuroleacutepticos tiacutepicos Os antipsicoacuteticos atiacutepicos tambeacutem podem tratar sintomas negativos e melhorar o funcionamento cognitivo
Outras caracteriacutesticas que estreitam a definiccedilatildeo de atipicidade incluem ausecircncia de hiperprolactinemia maior eficaacutecia nos sintomas positivos negativos e de desorganizaccedilatildeo e ausecircncia de discinesia tardia ou distonia apoacutes administraccedilatildeo crocircnica Esse segundo grupo de propriedades parece caracterizar apenas a clozapina
Principais neuroleacutepticos atiacutepicos
Quetiapina (seroquel)ndash antagonista combinados dos receptores D2 e 5-HT2 ndash poucos sintomas extrapiramidais - afinidade por receptor histamiacutenico H1 ndash ganho de peso e sonolecircncia - apresentaccedilatildeo de 25 mg e 100 mg
Olanzapina (zyprexa)- satildeo antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2 -propriedades anti-histamiacutenicas - apresentaccedilatildeo 5 e 10 mg
Ziprasidona(gedeon) ndash antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2
-pouco aumento ou sem aumento de prolactina -NAtildeO possui afinidade por receptor histamiacutenicoH1pouca sedaccedilatildeo pouco ganho de peso -Antagonista do receptor serotonineacutergico 1D e inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina ndash podemos prever accedilotildees antidepressivas e ansioliacuteticas -apresentaccedilatildeo 40 e 80 mg
clozapina (leponex) liga-se aos receptores D1ndashD5 bem como aos receptores 5-HT2 aleacutem disso bloqueia os receptores α- 1adreneacutergicos H1 e muscariacutenicos A clozapina tem sido utilizada terapeuticamente em pacientes cujo tratamento com outros agentes antipsicoacuteticos falhou seja pela falta de eficaacutecia ou pelos efeitos adversos intoleraacuteveis A clozapina natildeo tem sido utilizada como faacutermaco de primeira linha devido a um risco pequeno poreacutem significativo de agranulocitose (cerca de 08 por ano) 25 e 100 mg
Outras indicaccedilotildees em geral
comparison of effect of preemptive use of oral gabapentin and pregabalin for acute post-operative pain after surgery under spinal anesthesia Bafna U Rajarajeshwaran K Khandelwal M Verma AP J anaesthesiol clin pharmacol 2014 jul 30 (3) 373-7
CONCLUSION We conclude that preemptive use of gabapentin 600mg and pregabalin 150 mg orally significantly reduces the postoperative rescue analgesic requirement and increases the duration of postoperative analgesia in patients undergoing elective gynecological surgeries under spinal anesthesia
we evaluated the analgesic effects of pregabalin delivered through the transdermal route in animal models of neuropathic pain Transdermally administered pregabalin increased the pain thresholds in response to mechanical stimuli in a partial sciatic nerve ligation model in rats and a spinal nerve ligation model in mice and surprisingly also in normal animals It is noteworthy that simple transdermal application of an aqueous solution of pregabalin is effective This could be a useful treatment option to
avoid or minimize the CNS-mediated side effects of orally administered pregabalin
Transdermal Administration of Aqueous Pregabalin Solution as a Potential Treatment Option for Patients with Neuropathic Pain to Avoid Central Nervous System-Mediated Side Effects
Fukasawa H1 Muratake H Nagae M Sugiyama K Shudo K BIOL pharm Bull 2104 sep10
Comparing the effect of pregabalin gabapentin and acetaminophen on post-dural puncture headache Mahoori A Noroozinia H Hasani E Saghaleini H Saudi J Anaest2014 jul 8 (3) 374-7
CONCLUSION Pregabalin and gabapentin are both useful and safe in management of PDPH but pregabalin is more effective in this regard
Absorccedilatildeo de Pregabalina
Wesche Bockbrader Presented at 24th Annual Scientific Meeting of the American Pain Society 2005
Linear e Proporcional agrave Dosagem dentro da faixa de utilizaccedilatildeo
terapecircutica (150-600 mgdia)
Eventos Adversos Mais FrequentesDagger nos Estudos sobre Dor Neuropaacutetica Perifeacuterica
( de Pacientes)
Placebo
(n=764)
Pregabalina (mgdia) Todas as doses de pregabalina em
conjunto
150
(n=427)
300
(n=509)
600
(n=459)
Incidecircncia
(n=1556)
Descontinuado
(n=1556)
Tontura 64 133 255 296 217 31
Sonolecircncia 38 98 159 176 138 26
Edema
Perifeacuterico (apoacutes
2 a 3 semanas)
18 52 120 135 95 08
Boca seca 18 47 53 81 59 03
Plt005 todas pregabalinas vs placebo
Dagger Ocorrecircncia ge5 nos pacientes tratados com pregabalina e frequecircncia maior que placebo
Bula de Lyrica httpwwwpfizercomfilesproductsuspi_lyricapdf
Accedilatildeo Prolonga a inativaccedilatildeo dos canais de Na voltagem dependentes bloqueando as respostas repetitivas dos neurocircnios Ec diminui concentraccedilatildeo de folatos agranulocitose rash cutacircneo Ind Parece ter menor eficaacutecia em relaccedilatildeo agraves outras drogas para dores neuropaacuteticas Polineuropatia axonal sensitivo dolorosa do HIV dor central poacutes AVC lesotildees da medula espinhal Dose 50-400 mg
2ordf LINHA - LAMOTRIGINA
Antidepressivos ACcedilAtildeO Sistema inibitoacuterio descendente da dor em vias noradreneacutergicas serotonineacutergicas Inibem a transmissatildeo nociceptiva entre o primeiro e o segundo neurocircnios em niacutevel medular Aumentam a afinidade dos opioides a seus receptores Esses efeitos ocorrem antes mesmo das duas semanas necessaacuterias para o iniacutecio do efeito antidepressivo dessas medicaccedilotildees
Vane LA Manual de faacutermacos em anestesia Rio de JaneiroSBA2006 Stoelting RK Hillier SC Pharmacology amp physiology in anesthetic practice 4 ed Baltimore Lippincott Willians amp Wikins 2006
Triciacuteclicos ndash os mais utilizados ndash amitriptilina e nortriptilina Obs ndash nortriptilina ndash eacute um metaboacutelito da amitriptilina Ambos aumentam a concentraccedilatildeo de serotonina e noradrenalina na fenda sinaacuteptica diminuindo a recaptaccedilatildeo preacute-sinaacuteptica desses neurotransmissores Satildeo utilizados em dor neuropaacutetica principalmente quando a queixa eacute queimaccedilatildeo profilaxia da enxaqueca Contraindicados em pacientes com glaucoma de acircngulo estreito e com arritmias cardiacuteacas
Dose 25 -100 mgdia
Antidepressivos duais ndash Duloxetina ndash inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina de maneira igualitaacuteria dose 30 -60 mg podendo chegar a 120 mg Metabolismo hepaacutetico e excreccedilatildeo renal Geralmente natildeo aumenta o apetite nem causa sonolecircncia raramente causa disfunccedilatildeo sexual
Venlaflaxina ndash inibe a recaptaccedilatildeo se serotonina e noradrenalina ndash 7030 Caacutepsulas de liberaccedilatildeo prolongada de 375 75 e 150 mg ndash Em psiquiatria utilizado para TAG podem chegar a 225 mg
Sistema TCAs SNRIs
Sistema digestivo Constipaccedilatildeo boca seca retenccedilatildeo urinaacuteria
Constipaccedilatildeo diarreia boca seca naacuteusea apetite reduzido
CSN Distuacuterbios cognitivos tontura sonolecircncia sedaccedilatildeo
Tontura sonolecircncia
Cardiovascular Hipotensatildeo ortostaacutetica palpitaccedilotildees
Hipertensatildeo
Outros Visatildeo embaccedilada siacutencopes distuacuterbios ao andar sudorese
Enzima hepaacuteticas elevadas glicemia elevada sudorese
Attal N Finnerup NB Pain Clinical updates 2010 18 (9) 1-8
Efeitos Adversos dos Antidepressivos
NEURALGIA DO TRIGEcircMEO ndash 1ordf LINHA
DOR NEUROPAacuteTICA ndash 3ordf LINHA
Outras indicaccedilotildees dos anticonvulsivantes
Accedilatildeo bloqueia canais de soacutedio voltagem dependentes em niacuteveis poacutes sinaacutepticos e preacute sinaacutepticos reduzindo ou inibindo a liberaccedilatildeo de neurotransmissores ppte Glutamato EC diplopia visatildeo borrada sonolecircncia cefaleia epigastralgia reaccedilatildeo cutacircnea e agranulocitose Ind Neuralgia do trigecircmeo neuropatia diabeacutetica diferentes tipos de dor neuropaacutetica em geral Doses 100 a 1600mgdia
carbamazepina
Accedilatildeo bloqueia canais de Na voltagem dependentes com isso estabiliza as membranas neuronais hiperexcitadas inibindo o disparo neuronal repetitivo e diminui os impulsos sinaacutepticos EC espectro similar agrave CBZ poreacutem mais segura e mais tolerada Ind Neuralgia do trigecircmeo neuropatia diabeacutetica diferentes tipos de dor neuropaacutetica em geral Dose300-2400mgdia
Oxcarbazepina
Outras ndash hidantoina e lamotrigina
PROFILAXIA DAS ENXAQUECAS
Drogas Antiepileacutepticas Neuromoduladoras no Tratamento Profilaacutetico da Enxaqueca
Apenas divalproato valproato e topiramato satildeo indicados para enxaqueca com e sem aura (niacutevel A)
Estemalik Tepper Neuropsychiatric Disease and Treatment 2013
Gabapentina ndash dados conflitantes (Niacutevel U) Carbamazepina oxcarbazepina ndash natildeo recomendadas Lamotrigina ndash Eficaz somente para a aura (interaccedilatildeo com divalproato)
ANTIDEPRESSIVOS
AMITRIPTILINANORTRIPTILINA
TRAZODONA ndash tambeacutem accedilatildeo dual Destaque no tratamento da insocircnia e das disfunccedilotildees sexuais Dose de 25 a 50 mg antes de dormir
MIRTAZAPINA ndash tetraciacuteclico Natildeo inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina Aumenta a atividade noradreneacutergica e serotonineacutergica central aleacutem de ser antagonista alfa -1 adreneacutergico perifeacuterico e ter accedilatildeo agonista em receptores de histamina H1 causando sedaccedilatildeo Dose de 75 mg a 45 mg
Satildeo raacutepida e completamente absorvidos pelo trato gastrointestinal Atingem pico plasmaacutetico cerca de uma a trecircs horas apoacutes a administraccedilatildeo por via oral Haacute importante variaccedilatildeo individual no niacutevel plasmaacutetico dependendo da metabolizaccedilatildeo hepaacutetica de primeira passagem No plasma ligam-se a proteiacutenas quase que totalmente agraves proteiacutenas plasmaacuteticas Meia vida eacute longa (20 -40 h) Satildeo metabolizados no fiacutegado e eliminados principalmente pelos rins vaacuterios antipsicoacuteticos apresentam metaboacutelitos ativos
NEUROLEacutePTICOS TIacutePICOS
Derivados fenotiaziacutenicos aAlifaacuteticos clorpromazina levomepromazina propericiazina bPiperidinas tioridazina cPiperazinas flufenazina
Derivados tioxantecircnicos tiotixeno Derivados butirofenonas haloperidol droperidol e pimozida
As accedilotildees terapecircuticas dos neuroleacutepticos tiacutepicos devem-se ao 1Bloqueio dos receptores de Dopamina ndash D2
4Tuberoinfundibular ndash galactorreacuteia e siacutendrome neuroleacuteptica maligna
1 Nigroestriatal ndash acatisia parkisnonismo farmacoloacutegico distonia aguda tremor perioral e discinesias tardias Os quadro extrapiramidais causados pelos neuroleacutepticos podem ser agudo O parkisnonismo pode se desenvolver em 5 a 30 dias acatisia (inquietude motora) pode ocorrer em 5 a 60 dias e as distonias agudas de 1 a 5 dias apoacutes o iniacutecio do uso As discinesias tardias natildeo satildeo infrequentes nos pacientes em uso de neuroleacutepticos por mais de um ano
2Mesoliacutembicas ndashdiminuem os sintomas positivos da psicose ndash deliacuterios (crenccedilas distorcidas ou falsas e interpretaccedilatildeo incorreta das percepccedilotildees) alucinaccedilotildees (percepccedilotildees anormais particularmente auditivas) fala desorganizada e comportamento catatocircnico
3Mesocorticais ndash os sintomas negativos envolvem a reduccedilatildeo ou perda das funccedilotildees normais ndash afeto embotado (diminuiccedilatildeo na gama ou intensidade de expressatildeo emocional) alogia (diminuiccedilatildeo da fluecircncia da fala) e avoliccedilatildeo ( diminuiccedilatildeo do comportamento orientado por metas
2Bloqueio colineacutergico muscariacutenico -retenccedilatildeo urinaacuteria obstipaccedilatildeo
secura da boca aumento da pressatildeo intraocular taquicardia- A
dopamina e a Ach tecircm relaccedilatildeo reciacuteproca na via nigroestriatal onde os neurocircnios dopamineacutergicos fazem conexatildeo poacutes sinaacuteptica com os colineacutergicos Normalmente a dopa inibe a lib da Ach suprimindo sua atividade neste local Neste local os receptores D2 estatildeo sendo bloqueados pelo neuroleacuteptico portanto ali natildeo tem dopamina Se natildeo tem dopamina para suprimir a liberaccedilatildeo de Ach sobra Ach - diminui os sintomas extrapiramidais
3Bloqueio α1 adreneacutergico hipotensatildeo ortostaacutetica (principalmente os fenotiaziacutenicos)vasodilataccedilatildeo hipotermia
4Accedilatildeo anti-histamiacutenica ganho de peso e sonolecircncia
Apesar de diferenccedilas na estrutura e na sua afinidade pelo receptor D2 todos os antipsicoacuteticos tiacutepicos possuem eficaacutecia cliacutenica semelhante em doses padrotildees
Os neuroleacutepticos apresentam atividade ansioliacutetica anti-emeacutetica e sedativa anesteacutesica local e relaxante muscular alteram a percepccedilatildeo da dor e controlam os transtornos psicoacuteticos
Dessa maneira satildeo indicados no tratamento das anormalidades psiquiaacutetricas da dor associada agrave ansiedade da agitaccedilatildeo psicomotora ou insocircnia que natildeo melhoram com os benzodiazepiacutenicos e no tratamento de doentes durante a fase de suspensatildeo do uso de opioides
Efeitos ansioliacuteticos e antidepressivos melhoram as condiccedilotildees psicoloacutegicas dos pacientes refrataacuterios Melhora os efeitos dos analgeacutesicos podendo contribuir com a diminuiccedilatildeo da dose destes Anti-emeacuteticos
ENXAQUECAS
Estudos demonstram evidecircncias cliacutenicas de uma hipersensibilidade de receptores dopamineacutergicos em pacientes enxaquecosos
Sintomas prodrocircmicos e que acompanham uma crise de enxaqueca bocejo naacuteusea e vocircmito podem representar um estado de ativaccedilatildeo dopamineacutergica
Consequentemente uma modulaccedilatildeo na neurotransmissatildeo dopamineacutergica deve ser considerada na terapecircutica da crise de enxaqueca
A utilidade dos antagonistas dopamineacutergicos nestas situaccedilotildees tem sido atribuiacuteda mais ao seu poder anti-emeacutetico sedativo e por sua atuaccedilatildeo na motilidade gaacutestrica do que uma possiacutevel accedilatildeo anti-enxaquecosa
A clorpromazina tem-se mostrado eficaz em diferentes regimes terapecircuticos no tratamento da crise de enxaqueca na emergecircncia - clorpromazina IV na dose de 07 mgkg mostrou-se altamente eficaz no abortamento da crise em duas horas16 assim como o haloperidol na dose de 5 mg IV
OUTROS QUADROS DOLOROSOS
A melhora da dor com os neuroleacutepticos natildeo eacute necessariamente relacionada ao controle das anormalidades psiquiaacutetricas
Fenotiazinas e as Butirofenonas ndash associados a analgeacutesicos e antidepressivos dor crocircnica nociceptiva ou neuropaacutetica (quando natildeo haacute melhora com o uso destes agentes) da dor disesteacutesica e lancinante de neuropatias e da dor resultante de espasmo uretral
Satildeo eficazes no tratamento da artrite da siacutendrome dolorosa miofascial e de outras condiccedilotildees musculo- esqueleacuteticas
Fenotiazinas + ADs cefaleias cacircncer artrite e neuropatias Hipoacutetese de diminuir a degradaccedilatildeo dos ADs
O termo atiacutepico foi cunhado e primeiro aplicado para o conceito de eficaacutecia tiacutepica com efeitos colaterais atiacutepicos (menos efeitos extrapiramidais)
Os efeitos antipsicoacuteticos dos neuroleacutepticos atiacutepicos fazem-se primariamente via antagonismo nos receptores D2 e receptores serotonineacutergicos (5-HT2) O antagonismo do receptor 5-HT2 reduz a intensidade do bloqueio do receptor D2 no striatum e no coacutertex cerebral mas natildeo afeta o bloqueio dos receptores D2 no sistema liacutembico menor incidecircncia de efeitos extrapiramidais e pelo melhor efeito dos neuroleacutepticos atiacutepicos nos sintomas negativos da esquizofrenia em relaccedilatildeo aos neuroleacutepticos tiacutepicos Os antipsicoacuteticos atiacutepicos tambeacutem podem tratar sintomas negativos e melhorar o funcionamento cognitivo
Outras caracteriacutesticas que estreitam a definiccedilatildeo de atipicidade incluem ausecircncia de hiperprolactinemia maior eficaacutecia nos sintomas positivos negativos e de desorganizaccedilatildeo e ausecircncia de discinesia tardia ou distonia apoacutes administraccedilatildeo crocircnica Esse segundo grupo de propriedades parece caracterizar apenas a clozapina
Principais neuroleacutepticos atiacutepicos
Quetiapina (seroquel)ndash antagonista combinados dos receptores D2 e 5-HT2 ndash poucos sintomas extrapiramidais - afinidade por receptor histamiacutenico H1 ndash ganho de peso e sonolecircncia - apresentaccedilatildeo de 25 mg e 100 mg
Olanzapina (zyprexa)- satildeo antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2 -propriedades anti-histamiacutenicas - apresentaccedilatildeo 5 e 10 mg
Ziprasidona(gedeon) ndash antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2
-pouco aumento ou sem aumento de prolactina -NAtildeO possui afinidade por receptor histamiacutenicoH1pouca sedaccedilatildeo pouco ganho de peso -Antagonista do receptor serotonineacutergico 1D e inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina ndash podemos prever accedilotildees antidepressivas e ansioliacuteticas -apresentaccedilatildeo 40 e 80 mg
clozapina (leponex) liga-se aos receptores D1ndashD5 bem como aos receptores 5-HT2 aleacutem disso bloqueia os receptores α- 1adreneacutergicos H1 e muscariacutenicos A clozapina tem sido utilizada terapeuticamente em pacientes cujo tratamento com outros agentes antipsicoacuteticos falhou seja pela falta de eficaacutecia ou pelos efeitos adversos intoleraacuteveis A clozapina natildeo tem sido utilizada como faacutermaco de primeira linha devido a um risco pequeno poreacutem significativo de agranulocitose (cerca de 08 por ano) 25 e 100 mg
Outras indicaccedilotildees em geral
comparison of effect of preemptive use of oral gabapentin and pregabalin for acute post-operative pain after surgery under spinal anesthesia Bafna U Rajarajeshwaran K Khandelwal M Verma AP J anaesthesiol clin pharmacol 2014 jul 30 (3) 373-7
CONCLUSION We conclude that preemptive use of gabapentin 600mg and pregabalin 150 mg orally significantly reduces the postoperative rescue analgesic requirement and increases the duration of postoperative analgesia in patients undergoing elective gynecological surgeries under spinal anesthesia
we evaluated the analgesic effects of pregabalin delivered through the transdermal route in animal models of neuropathic pain Transdermally administered pregabalin increased the pain thresholds in response to mechanical stimuli in a partial sciatic nerve ligation model in rats and a spinal nerve ligation model in mice and surprisingly also in normal animals It is noteworthy that simple transdermal application of an aqueous solution of pregabalin is effective This could be a useful treatment option to
avoid or minimize the CNS-mediated side effects of orally administered pregabalin
Transdermal Administration of Aqueous Pregabalin Solution as a Potential Treatment Option for Patients with Neuropathic Pain to Avoid Central Nervous System-Mediated Side Effects
Fukasawa H1 Muratake H Nagae M Sugiyama K Shudo K BIOL pharm Bull 2104 sep10
Comparing the effect of pregabalin gabapentin and acetaminophen on post-dural puncture headache Mahoori A Noroozinia H Hasani E Saghaleini H Saudi J Anaest2014 jul 8 (3) 374-7
CONCLUSION Pregabalin and gabapentin are both useful and safe in management of PDPH but pregabalin is more effective in this regard
Eventos Adversos Mais FrequentesDagger nos Estudos sobre Dor Neuropaacutetica Perifeacuterica
( de Pacientes)
Placebo
(n=764)
Pregabalina (mgdia) Todas as doses de pregabalina em
conjunto
150
(n=427)
300
(n=509)
600
(n=459)
Incidecircncia
(n=1556)
Descontinuado
(n=1556)
Tontura 64 133 255 296 217 31
Sonolecircncia 38 98 159 176 138 26
Edema
Perifeacuterico (apoacutes
2 a 3 semanas)
18 52 120 135 95 08
Boca seca 18 47 53 81 59 03
Plt005 todas pregabalinas vs placebo
Dagger Ocorrecircncia ge5 nos pacientes tratados com pregabalina e frequecircncia maior que placebo
Bula de Lyrica httpwwwpfizercomfilesproductsuspi_lyricapdf
Accedilatildeo Prolonga a inativaccedilatildeo dos canais de Na voltagem dependentes bloqueando as respostas repetitivas dos neurocircnios Ec diminui concentraccedilatildeo de folatos agranulocitose rash cutacircneo Ind Parece ter menor eficaacutecia em relaccedilatildeo agraves outras drogas para dores neuropaacuteticas Polineuropatia axonal sensitivo dolorosa do HIV dor central poacutes AVC lesotildees da medula espinhal Dose 50-400 mg
2ordf LINHA - LAMOTRIGINA
Antidepressivos ACcedilAtildeO Sistema inibitoacuterio descendente da dor em vias noradreneacutergicas serotonineacutergicas Inibem a transmissatildeo nociceptiva entre o primeiro e o segundo neurocircnios em niacutevel medular Aumentam a afinidade dos opioides a seus receptores Esses efeitos ocorrem antes mesmo das duas semanas necessaacuterias para o iniacutecio do efeito antidepressivo dessas medicaccedilotildees
Vane LA Manual de faacutermacos em anestesia Rio de JaneiroSBA2006 Stoelting RK Hillier SC Pharmacology amp physiology in anesthetic practice 4 ed Baltimore Lippincott Willians amp Wikins 2006
Triciacuteclicos ndash os mais utilizados ndash amitriptilina e nortriptilina Obs ndash nortriptilina ndash eacute um metaboacutelito da amitriptilina Ambos aumentam a concentraccedilatildeo de serotonina e noradrenalina na fenda sinaacuteptica diminuindo a recaptaccedilatildeo preacute-sinaacuteptica desses neurotransmissores Satildeo utilizados em dor neuropaacutetica principalmente quando a queixa eacute queimaccedilatildeo profilaxia da enxaqueca Contraindicados em pacientes com glaucoma de acircngulo estreito e com arritmias cardiacuteacas
Dose 25 -100 mgdia
Antidepressivos duais ndash Duloxetina ndash inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina de maneira igualitaacuteria dose 30 -60 mg podendo chegar a 120 mg Metabolismo hepaacutetico e excreccedilatildeo renal Geralmente natildeo aumenta o apetite nem causa sonolecircncia raramente causa disfunccedilatildeo sexual
Venlaflaxina ndash inibe a recaptaccedilatildeo se serotonina e noradrenalina ndash 7030 Caacutepsulas de liberaccedilatildeo prolongada de 375 75 e 150 mg ndash Em psiquiatria utilizado para TAG podem chegar a 225 mg
Sistema TCAs SNRIs
Sistema digestivo Constipaccedilatildeo boca seca retenccedilatildeo urinaacuteria
Constipaccedilatildeo diarreia boca seca naacuteusea apetite reduzido
CSN Distuacuterbios cognitivos tontura sonolecircncia sedaccedilatildeo
Tontura sonolecircncia
Cardiovascular Hipotensatildeo ortostaacutetica palpitaccedilotildees
Hipertensatildeo
Outros Visatildeo embaccedilada siacutencopes distuacuterbios ao andar sudorese
Enzima hepaacuteticas elevadas glicemia elevada sudorese
Attal N Finnerup NB Pain Clinical updates 2010 18 (9) 1-8
Efeitos Adversos dos Antidepressivos
NEURALGIA DO TRIGEcircMEO ndash 1ordf LINHA
DOR NEUROPAacuteTICA ndash 3ordf LINHA
Outras indicaccedilotildees dos anticonvulsivantes
Accedilatildeo bloqueia canais de soacutedio voltagem dependentes em niacuteveis poacutes sinaacutepticos e preacute sinaacutepticos reduzindo ou inibindo a liberaccedilatildeo de neurotransmissores ppte Glutamato EC diplopia visatildeo borrada sonolecircncia cefaleia epigastralgia reaccedilatildeo cutacircnea e agranulocitose Ind Neuralgia do trigecircmeo neuropatia diabeacutetica diferentes tipos de dor neuropaacutetica em geral Doses 100 a 1600mgdia
carbamazepina
Accedilatildeo bloqueia canais de Na voltagem dependentes com isso estabiliza as membranas neuronais hiperexcitadas inibindo o disparo neuronal repetitivo e diminui os impulsos sinaacutepticos EC espectro similar agrave CBZ poreacutem mais segura e mais tolerada Ind Neuralgia do trigecircmeo neuropatia diabeacutetica diferentes tipos de dor neuropaacutetica em geral Dose300-2400mgdia
Oxcarbazepina
Outras ndash hidantoina e lamotrigina
PROFILAXIA DAS ENXAQUECAS
Drogas Antiepileacutepticas Neuromoduladoras no Tratamento Profilaacutetico da Enxaqueca
Apenas divalproato valproato e topiramato satildeo indicados para enxaqueca com e sem aura (niacutevel A)
Estemalik Tepper Neuropsychiatric Disease and Treatment 2013
Gabapentina ndash dados conflitantes (Niacutevel U) Carbamazepina oxcarbazepina ndash natildeo recomendadas Lamotrigina ndash Eficaz somente para a aura (interaccedilatildeo com divalproato)
ANTIDEPRESSIVOS
AMITRIPTILINANORTRIPTILINA
TRAZODONA ndash tambeacutem accedilatildeo dual Destaque no tratamento da insocircnia e das disfunccedilotildees sexuais Dose de 25 a 50 mg antes de dormir
MIRTAZAPINA ndash tetraciacuteclico Natildeo inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina Aumenta a atividade noradreneacutergica e serotonineacutergica central aleacutem de ser antagonista alfa -1 adreneacutergico perifeacuterico e ter accedilatildeo agonista em receptores de histamina H1 causando sedaccedilatildeo Dose de 75 mg a 45 mg
Satildeo raacutepida e completamente absorvidos pelo trato gastrointestinal Atingem pico plasmaacutetico cerca de uma a trecircs horas apoacutes a administraccedilatildeo por via oral Haacute importante variaccedilatildeo individual no niacutevel plasmaacutetico dependendo da metabolizaccedilatildeo hepaacutetica de primeira passagem No plasma ligam-se a proteiacutenas quase que totalmente agraves proteiacutenas plasmaacuteticas Meia vida eacute longa (20 -40 h) Satildeo metabolizados no fiacutegado e eliminados principalmente pelos rins vaacuterios antipsicoacuteticos apresentam metaboacutelitos ativos
NEUROLEacutePTICOS TIacutePICOS
Derivados fenotiaziacutenicos aAlifaacuteticos clorpromazina levomepromazina propericiazina bPiperidinas tioridazina cPiperazinas flufenazina
Derivados tioxantecircnicos tiotixeno Derivados butirofenonas haloperidol droperidol e pimozida
As accedilotildees terapecircuticas dos neuroleacutepticos tiacutepicos devem-se ao 1Bloqueio dos receptores de Dopamina ndash D2
4Tuberoinfundibular ndash galactorreacuteia e siacutendrome neuroleacuteptica maligna
1 Nigroestriatal ndash acatisia parkisnonismo farmacoloacutegico distonia aguda tremor perioral e discinesias tardias Os quadro extrapiramidais causados pelos neuroleacutepticos podem ser agudo O parkisnonismo pode se desenvolver em 5 a 30 dias acatisia (inquietude motora) pode ocorrer em 5 a 60 dias e as distonias agudas de 1 a 5 dias apoacutes o iniacutecio do uso As discinesias tardias natildeo satildeo infrequentes nos pacientes em uso de neuroleacutepticos por mais de um ano
2Mesoliacutembicas ndashdiminuem os sintomas positivos da psicose ndash deliacuterios (crenccedilas distorcidas ou falsas e interpretaccedilatildeo incorreta das percepccedilotildees) alucinaccedilotildees (percepccedilotildees anormais particularmente auditivas) fala desorganizada e comportamento catatocircnico
3Mesocorticais ndash os sintomas negativos envolvem a reduccedilatildeo ou perda das funccedilotildees normais ndash afeto embotado (diminuiccedilatildeo na gama ou intensidade de expressatildeo emocional) alogia (diminuiccedilatildeo da fluecircncia da fala) e avoliccedilatildeo ( diminuiccedilatildeo do comportamento orientado por metas
2Bloqueio colineacutergico muscariacutenico -retenccedilatildeo urinaacuteria obstipaccedilatildeo
secura da boca aumento da pressatildeo intraocular taquicardia- A
dopamina e a Ach tecircm relaccedilatildeo reciacuteproca na via nigroestriatal onde os neurocircnios dopamineacutergicos fazem conexatildeo poacutes sinaacuteptica com os colineacutergicos Normalmente a dopa inibe a lib da Ach suprimindo sua atividade neste local Neste local os receptores D2 estatildeo sendo bloqueados pelo neuroleacuteptico portanto ali natildeo tem dopamina Se natildeo tem dopamina para suprimir a liberaccedilatildeo de Ach sobra Ach - diminui os sintomas extrapiramidais
3Bloqueio α1 adreneacutergico hipotensatildeo ortostaacutetica (principalmente os fenotiaziacutenicos)vasodilataccedilatildeo hipotermia
4Accedilatildeo anti-histamiacutenica ganho de peso e sonolecircncia
Apesar de diferenccedilas na estrutura e na sua afinidade pelo receptor D2 todos os antipsicoacuteticos tiacutepicos possuem eficaacutecia cliacutenica semelhante em doses padrotildees
Os neuroleacutepticos apresentam atividade ansioliacutetica anti-emeacutetica e sedativa anesteacutesica local e relaxante muscular alteram a percepccedilatildeo da dor e controlam os transtornos psicoacuteticos
Dessa maneira satildeo indicados no tratamento das anormalidades psiquiaacutetricas da dor associada agrave ansiedade da agitaccedilatildeo psicomotora ou insocircnia que natildeo melhoram com os benzodiazepiacutenicos e no tratamento de doentes durante a fase de suspensatildeo do uso de opioides
Efeitos ansioliacuteticos e antidepressivos melhoram as condiccedilotildees psicoloacutegicas dos pacientes refrataacuterios Melhora os efeitos dos analgeacutesicos podendo contribuir com a diminuiccedilatildeo da dose destes Anti-emeacuteticos
ENXAQUECAS
Estudos demonstram evidecircncias cliacutenicas de uma hipersensibilidade de receptores dopamineacutergicos em pacientes enxaquecosos
Sintomas prodrocircmicos e que acompanham uma crise de enxaqueca bocejo naacuteusea e vocircmito podem representar um estado de ativaccedilatildeo dopamineacutergica
Consequentemente uma modulaccedilatildeo na neurotransmissatildeo dopamineacutergica deve ser considerada na terapecircutica da crise de enxaqueca
A utilidade dos antagonistas dopamineacutergicos nestas situaccedilotildees tem sido atribuiacuteda mais ao seu poder anti-emeacutetico sedativo e por sua atuaccedilatildeo na motilidade gaacutestrica do que uma possiacutevel accedilatildeo anti-enxaquecosa
A clorpromazina tem-se mostrado eficaz em diferentes regimes terapecircuticos no tratamento da crise de enxaqueca na emergecircncia - clorpromazina IV na dose de 07 mgkg mostrou-se altamente eficaz no abortamento da crise em duas horas16 assim como o haloperidol na dose de 5 mg IV
OUTROS QUADROS DOLOROSOS
A melhora da dor com os neuroleacutepticos natildeo eacute necessariamente relacionada ao controle das anormalidades psiquiaacutetricas
Fenotiazinas e as Butirofenonas ndash associados a analgeacutesicos e antidepressivos dor crocircnica nociceptiva ou neuropaacutetica (quando natildeo haacute melhora com o uso destes agentes) da dor disesteacutesica e lancinante de neuropatias e da dor resultante de espasmo uretral
Satildeo eficazes no tratamento da artrite da siacutendrome dolorosa miofascial e de outras condiccedilotildees musculo- esqueleacuteticas
Fenotiazinas + ADs cefaleias cacircncer artrite e neuropatias Hipoacutetese de diminuir a degradaccedilatildeo dos ADs
O termo atiacutepico foi cunhado e primeiro aplicado para o conceito de eficaacutecia tiacutepica com efeitos colaterais atiacutepicos (menos efeitos extrapiramidais)
Os efeitos antipsicoacuteticos dos neuroleacutepticos atiacutepicos fazem-se primariamente via antagonismo nos receptores D2 e receptores serotonineacutergicos (5-HT2) O antagonismo do receptor 5-HT2 reduz a intensidade do bloqueio do receptor D2 no striatum e no coacutertex cerebral mas natildeo afeta o bloqueio dos receptores D2 no sistema liacutembico menor incidecircncia de efeitos extrapiramidais e pelo melhor efeito dos neuroleacutepticos atiacutepicos nos sintomas negativos da esquizofrenia em relaccedilatildeo aos neuroleacutepticos tiacutepicos Os antipsicoacuteticos atiacutepicos tambeacutem podem tratar sintomas negativos e melhorar o funcionamento cognitivo
Outras caracteriacutesticas que estreitam a definiccedilatildeo de atipicidade incluem ausecircncia de hiperprolactinemia maior eficaacutecia nos sintomas positivos negativos e de desorganizaccedilatildeo e ausecircncia de discinesia tardia ou distonia apoacutes administraccedilatildeo crocircnica Esse segundo grupo de propriedades parece caracterizar apenas a clozapina
Principais neuroleacutepticos atiacutepicos
Quetiapina (seroquel)ndash antagonista combinados dos receptores D2 e 5-HT2 ndash poucos sintomas extrapiramidais - afinidade por receptor histamiacutenico H1 ndash ganho de peso e sonolecircncia - apresentaccedilatildeo de 25 mg e 100 mg
Olanzapina (zyprexa)- satildeo antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2 -propriedades anti-histamiacutenicas - apresentaccedilatildeo 5 e 10 mg
Ziprasidona(gedeon) ndash antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2
-pouco aumento ou sem aumento de prolactina -NAtildeO possui afinidade por receptor histamiacutenicoH1pouca sedaccedilatildeo pouco ganho de peso -Antagonista do receptor serotonineacutergico 1D e inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina ndash podemos prever accedilotildees antidepressivas e ansioliacuteticas -apresentaccedilatildeo 40 e 80 mg
clozapina (leponex) liga-se aos receptores D1ndashD5 bem como aos receptores 5-HT2 aleacutem disso bloqueia os receptores α- 1adreneacutergicos H1 e muscariacutenicos A clozapina tem sido utilizada terapeuticamente em pacientes cujo tratamento com outros agentes antipsicoacuteticos falhou seja pela falta de eficaacutecia ou pelos efeitos adversos intoleraacuteveis A clozapina natildeo tem sido utilizada como faacutermaco de primeira linha devido a um risco pequeno poreacutem significativo de agranulocitose (cerca de 08 por ano) 25 e 100 mg
Outras indicaccedilotildees em geral
comparison of effect of preemptive use of oral gabapentin and pregabalin for acute post-operative pain after surgery under spinal anesthesia Bafna U Rajarajeshwaran K Khandelwal M Verma AP J anaesthesiol clin pharmacol 2014 jul 30 (3) 373-7
CONCLUSION We conclude that preemptive use of gabapentin 600mg and pregabalin 150 mg orally significantly reduces the postoperative rescue analgesic requirement and increases the duration of postoperative analgesia in patients undergoing elective gynecological surgeries under spinal anesthesia
we evaluated the analgesic effects of pregabalin delivered through the transdermal route in animal models of neuropathic pain Transdermally administered pregabalin increased the pain thresholds in response to mechanical stimuli in a partial sciatic nerve ligation model in rats and a spinal nerve ligation model in mice and surprisingly also in normal animals It is noteworthy that simple transdermal application of an aqueous solution of pregabalin is effective This could be a useful treatment option to
avoid or minimize the CNS-mediated side effects of orally administered pregabalin
Transdermal Administration of Aqueous Pregabalin Solution as a Potential Treatment Option for Patients with Neuropathic Pain to Avoid Central Nervous System-Mediated Side Effects
Fukasawa H1 Muratake H Nagae M Sugiyama K Shudo K BIOL pharm Bull 2104 sep10
Comparing the effect of pregabalin gabapentin and acetaminophen on post-dural puncture headache Mahoori A Noroozinia H Hasani E Saghaleini H Saudi J Anaest2014 jul 8 (3) 374-7
CONCLUSION Pregabalin and gabapentin are both useful and safe in management of PDPH but pregabalin is more effective in this regard
Accedilatildeo Prolonga a inativaccedilatildeo dos canais de Na voltagem dependentes bloqueando as respostas repetitivas dos neurocircnios Ec diminui concentraccedilatildeo de folatos agranulocitose rash cutacircneo Ind Parece ter menor eficaacutecia em relaccedilatildeo agraves outras drogas para dores neuropaacuteticas Polineuropatia axonal sensitivo dolorosa do HIV dor central poacutes AVC lesotildees da medula espinhal Dose 50-400 mg
2ordf LINHA - LAMOTRIGINA
Antidepressivos ACcedilAtildeO Sistema inibitoacuterio descendente da dor em vias noradreneacutergicas serotonineacutergicas Inibem a transmissatildeo nociceptiva entre o primeiro e o segundo neurocircnios em niacutevel medular Aumentam a afinidade dos opioides a seus receptores Esses efeitos ocorrem antes mesmo das duas semanas necessaacuterias para o iniacutecio do efeito antidepressivo dessas medicaccedilotildees
Vane LA Manual de faacutermacos em anestesia Rio de JaneiroSBA2006 Stoelting RK Hillier SC Pharmacology amp physiology in anesthetic practice 4 ed Baltimore Lippincott Willians amp Wikins 2006
Triciacuteclicos ndash os mais utilizados ndash amitriptilina e nortriptilina Obs ndash nortriptilina ndash eacute um metaboacutelito da amitriptilina Ambos aumentam a concentraccedilatildeo de serotonina e noradrenalina na fenda sinaacuteptica diminuindo a recaptaccedilatildeo preacute-sinaacuteptica desses neurotransmissores Satildeo utilizados em dor neuropaacutetica principalmente quando a queixa eacute queimaccedilatildeo profilaxia da enxaqueca Contraindicados em pacientes com glaucoma de acircngulo estreito e com arritmias cardiacuteacas
Dose 25 -100 mgdia
Antidepressivos duais ndash Duloxetina ndash inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina de maneira igualitaacuteria dose 30 -60 mg podendo chegar a 120 mg Metabolismo hepaacutetico e excreccedilatildeo renal Geralmente natildeo aumenta o apetite nem causa sonolecircncia raramente causa disfunccedilatildeo sexual
Venlaflaxina ndash inibe a recaptaccedilatildeo se serotonina e noradrenalina ndash 7030 Caacutepsulas de liberaccedilatildeo prolongada de 375 75 e 150 mg ndash Em psiquiatria utilizado para TAG podem chegar a 225 mg
Sistema TCAs SNRIs
Sistema digestivo Constipaccedilatildeo boca seca retenccedilatildeo urinaacuteria
Constipaccedilatildeo diarreia boca seca naacuteusea apetite reduzido
CSN Distuacuterbios cognitivos tontura sonolecircncia sedaccedilatildeo
Tontura sonolecircncia
Cardiovascular Hipotensatildeo ortostaacutetica palpitaccedilotildees
Hipertensatildeo
Outros Visatildeo embaccedilada siacutencopes distuacuterbios ao andar sudorese
Enzima hepaacuteticas elevadas glicemia elevada sudorese
Attal N Finnerup NB Pain Clinical updates 2010 18 (9) 1-8
Efeitos Adversos dos Antidepressivos
NEURALGIA DO TRIGEcircMEO ndash 1ordf LINHA
DOR NEUROPAacuteTICA ndash 3ordf LINHA
Outras indicaccedilotildees dos anticonvulsivantes
Accedilatildeo bloqueia canais de soacutedio voltagem dependentes em niacuteveis poacutes sinaacutepticos e preacute sinaacutepticos reduzindo ou inibindo a liberaccedilatildeo de neurotransmissores ppte Glutamato EC diplopia visatildeo borrada sonolecircncia cefaleia epigastralgia reaccedilatildeo cutacircnea e agranulocitose Ind Neuralgia do trigecircmeo neuropatia diabeacutetica diferentes tipos de dor neuropaacutetica em geral Doses 100 a 1600mgdia
carbamazepina
Accedilatildeo bloqueia canais de Na voltagem dependentes com isso estabiliza as membranas neuronais hiperexcitadas inibindo o disparo neuronal repetitivo e diminui os impulsos sinaacutepticos EC espectro similar agrave CBZ poreacutem mais segura e mais tolerada Ind Neuralgia do trigecircmeo neuropatia diabeacutetica diferentes tipos de dor neuropaacutetica em geral Dose300-2400mgdia
Oxcarbazepina
Outras ndash hidantoina e lamotrigina
PROFILAXIA DAS ENXAQUECAS
Drogas Antiepileacutepticas Neuromoduladoras no Tratamento Profilaacutetico da Enxaqueca
Apenas divalproato valproato e topiramato satildeo indicados para enxaqueca com e sem aura (niacutevel A)
Estemalik Tepper Neuropsychiatric Disease and Treatment 2013
Gabapentina ndash dados conflitantes (Niacutevel U) Carbamazepina oxcarbazepina ndash natildeo recomendadas Lamotrigina ndash Eficaz somente para a aura (interaccedilatildeo com divalproato)
ANTIDEPRESSIVOS
AMITRIPTILINANORTRIPTILINA
TRAZODONA ndash tambeacutem accedilatildeo dual Destaque no tratamento da insocircnia e das disfunccedilotildees sexuais Dose de 25 a 50 mg antes de dormir
MIRTAZAPINA ndash tetraciacuteclico Natildeo inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina Aumenta a atividade noradreneacutergica e serotonineacutergica central aleacutem de ser antagonista alfa -1 adreneacutergico perifeacuterico e ter accedilatildeo agonista em receptores de histamina H1 causando sedaccedilatildeo Dose de 75 mg a 45 mg
Satildeo raacutepida e completamente absorvidos pelo trato gastrointestinal Atingem pico plasmaacutetico cerca de uma a trecircs horas apoacutes a administraccedilatildeo por via oral Haacute importante variaccedilatildeo individual no niacutevel plasmaacutetico dependendo da metabolizaccedilatildeo hepaacutetica de primeira passagem No plasma ligam-se a proteiacutenas quase que totalmente agraves proteiacutenas plasmaacuteticas Meia vida eacute longa (20 -40 h) Satildeo metabolizados no fiacutegado e eliminados principalmente pelos rins vaacuterios antipsicoacuteticos apresentam metaboacutelitos ativos
NEUROLEacutePTICOS TIacutePICOS
Derivados fenotiaziacutenicos aAlifaacuteticos clorpromazina levomepromazina propericiazina bPiperidinas tioridazina cPiperazinas flufenazina
Derivados tioxantecircnicos tiotixeno Derivados butirofenonas haloperidol droperidol e pimozida
As accedilotildees terapecircuticas dos neuroleacutepticos tiacutepicos devem-se ao 1Bloqueio dos receptores de Dopamina ndash D2
4Tuberoinfundibular ndash galactorreacuteia e siacutendrome neuroleacuteptica maligna
1 Nigroestriatal ndash acatisia parkisnonismo farmacoloacutegico distonia aguda tremor perioral e discinesias tardias Os quadro extrapiramidais causados pelos neuroleacutepticos podem ser agudo O parkisnonismo pode se desenvolver em 5 a 30 dias acatisia (inquietude motora) pode ocorrer em 5 a 60 dias e as distonias agudas de 1 a 5 dias apoacutes o iniacutecio do uso As discinesias tardias natildeo satildeo infrequentes nos pacientes em uso de neuroleacutepticos por mais de um ano
2Mesoliacutembicas ndashdiminuem os sintomas positivos da psicose ndash deliacuterios (crenccedilas distorcidas ou falsas e interpretaccedilatildeo incorreta das percepccedilotildees) alucinaccedilotildees (percepccedilotildees anormais particularmente auditivas) fala desorganizada e comportamento catatocircnico
3Mesocorticais ndash os sintomas negativos envolvem a reduccedilatildeo ou perda das funccedilotildees normais ndash afeto embotado (diminuiccedilatildeo na gama ou intensidade de expressatildeo emocional) alogia (diminuiccedilatildeo da fluecircncia da fala) e avoliccedilatildeo ( diminuiccedilatildeo do comportamento orientado por metas
2Bloqueio colineacutergico muscariacutenico -retenccedilatildeo urinaacuteria obstipaccedilatildeo
secura da boca aumento da pressatildeo intraocular taquicardia- A
dopamina e a Ach tecircm relaccedilatildeo reciacuteproca na via nigroestriatal onde os neurocircnios dopamineacutergicos fazem conexatildeo poacutes sinaacuteptica com os colineacutergicos Normalmente a dopa inibe a lib da Ach suprimindo sua atividade neste local Neste local os receptores D2 estatildeo sendo bloqueados pelo neuroleacuteptico portanto ali natildeo tem dopamina Se natildeo tem dopamina para suprimir a liberaccedilatildeo de Ach sobra Ach - diminui os sintomas extrapiramidais
3Bloqueio α1 adreneacutergico hipotensatildeo ortostaacutetica (principalmente os fenotiaziacutenicos)vasodilataccedilatildeo hipotermia
4Accedilatildeo anti-histamiacutenica ganho de peso e sonolecircncia
Apesar de diferenccedilas na estrutura e na sua afinidade pelo receptor D2 todos os antipsicoacuteticos tiacutepicos possuem eficaacutecia cliacutenica semelhante em doses padrotildees
Os neuroleacutepticos apresentam atividade ansioliacutetica anti-emeacutetica e sedativa anesteacutesica local e relaxante muscular alteram a percepccedilatildeo da dor e controlam os transtornos psicoacuteticos
Dessa maneira satildeo indicados no tratamento das anormalidades psiquiaacutetricas da dor associada agrave ansiedade da agitaccedilatildeo psicomotora ou insocircnia que natildeo melhoram com os benzodiazepiacutenicos e no tratamento de doentes durante a fase de suspensatildeo do uso de opioides
Efeitos ansioliacuteticos e antidepressivos melhoram as condiccedilotildees psicoloacutegicas dos pacientes refrataacuterios Melhora os efeitos dos analgeacutesicos podendo contribuir com a diminuiccedilatildeo da dose destes Anti-emeacuteticos
ENXAQUECAS
Estudos demonstram evidecircncias cliacutenicas de uma hipersensibilidade de receptores dopamineacutergicos em pacientes enxaquecosos
Sintomas prodrocircmicos e que acompanham uma crise de enxaqueca bocejo naacuteusea e vocircmito podem representar um estado de ativaccedilatildeo dopamineacutergica
Consequentemente uma modulaccedilatildeo na neurotransmissatildeo dopamineacutergica deve ser considerada na terapecircutica da crise de enxaqueca
A utilidade dos antagonistas dopamineacutergicos nestas situaccedilotildees tem sido atribuiacuteda mais ao seu poder anti-emeacutetico sedativo e por sua atuaccedilatildeo na motilidade gaacutestrica do que uma possiacutevel accedilatildeo anti-enxaquecosa
A clorpromazina tem-se mostrado eficaz em diferentes regimes terapecircuticos no tratamento da crise de enxaqueca na emergecircncia - clorpromazina IV na dose de 07 mgkg mostrou-se altamente eficaz no abortamento da crise em duas horas16 assim como o haloperidol na dose de 5 mg IV
OUTROS QUADROS DOLOROSOS
A melhora da dor com os neuroleacutepticos natildeo eacute necessariamente relacionada ao controle das anormalidades psiquiaacutetricas
Fenotiazinas e as Butirofenonas ndash associados a analgeacutesicos e antidepressivos dor crocircnica nociceptiva ou neuropaacutetica (quando natildeo haacute melhora com o uso destes agentes) da dor disesteacutesica e lancinante de neuropatias e da dor resultante de espasmo uretral
Satildeo eficazes no tratamento da artrite da siacutendrome dolorosa miofascial e de outras condiccedilotildees musculo- esqueleacuteticas
Fenotiazinas + ADs cefaleias cacircncer artrite e neuropatias Hipoacutetese de diminuir a degradaccedilatildeo dos ADs
O termo atiacutepico foi cunhado e primeiro aplicado para o conceito de eficaacutecia tiacutepica com efeitos colaterais atiacutepicos (menos efeitos extrapiramidais)
Os efeitos antipsicoacuteticos dos neuroleacutepticos atiacutepicos fazem-se primariamente via antagonismo nos receptores D2 e receptores serotonineacutergicos (5-HT2) O antagonismo do receptor 5-HT2 reduz a intensidade do bloqueio do receptor D2 no striatum e no coacutertex cerebral mas natildeo afeta o bloqueio dos receptores D2 no sistema liacutembico menor incidecircncia de efeitos extrapiramidais e pelo melhor efeito dos neuroleacutepticos atiacutepicos nos sintomas negativos da esquizofrenia em relaccedilatildeo aos neuroleacutepticos tiacutepicos Os antipsicoacuteticos atiacutepicos tambeacutem podem tratar sintomas negativos e melhorar o funcionamento cognitivo
Outras caracteriacutesticas que estreitam a definiccedilatildeo de atipicidade incluem ausecircncia de hiperprolactinemia maior eficaacutecia nos sintomas positivos negativos e de desorganizaccedilatildeo e ausecircncia de discinesia tardia ou distonia apoacutes administraccedilatildeo crocircnica Esse segundo grupo de propriedades parece caracterizar apenas a clozapina
Principais neuroleacutepticos atiacutepicos
Quetiapina (seroquel)ndash antagonista combinados dos receptores D2 e 5-HT2 ndash poucos sintomas extrapiramidais - afinidade por receptor histamiacutenico H1 ndash ganho de peso e sonolecircncia - apresentaccedilatildeo de 25 mg e 100 mg
Olanzapina (zyprexa)- satildeo antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2 -propriedades anti-histamiacutenicas - apresentaccedilatildeo 5 e 10 mg
Ziprasidona(gedeon) ndash antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2
-pouco aumento ou sem aumento de prolactina -NAtildeO possui afinidade por receptor histamiacutenicoH1pouca sedaccedilatildeo pouco ganho de peso -Antagonista do receptor serotonineacutergico 1D e inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina ndash podemos prever accedilotildees antidepressivas e ansioliacuteticas -apresentaccedilatildeo 40 e 80 mg
clozapina (leponex) liga-se aos receptores D1ndashD5 bem como aos receptores 5-HT2 aleacutem disso bloqueia os receptores α- 1adreneacutergicos H1 e muscariacutenicos A clozapina tem sido utilizada terapeuticamente em pacientes cujo tratamento com outros agentes antipsicoacuteticos falhou seja pela falta de eficaacutecia ou pelos efeitos adversos intoleraacuteveis A clozapina natildeo tem sido utilizada como faacutermaco de primeira linha devido a um risco pequeno poreacutem significativo de agranulocitose (cerca de 08 por ano) 25 e 100 mg
Outras indicaccedilotildees em geral
comparison of effect of preemptive use of oral gabapentin and pregabalin for acute post-operative pain after surgery under spinal anesthesia Bafna U Rajarajeshwaran K Khandelwal M Verma AP J anaesthesiol clin pharmacol 2014 jul 30 (3) 373-7
CONCLUSION We conclude that preemptive use of gabapentin 600mg and pregabalin 150 mg orally significantly reduces the postoperative rescue analgesic requirement and increases the duration of postoperative analgesia in patients undergoing elective gynecological surgeries under spinal anesthesia
we evaluated the analgesic effects of pregabalin delivered through the transdermal route in animal models of neuropathic pain Transdermally administered pregabalin increased the pain thresholds in response to mechanical stimuli in a partial sciatic nerve ligation model in rats and a spinal nerve ligation model in mice and surprisingly also in normal animals It is noteworthy that simple transdermal application of an aqueous solution of pregabalin is effective This could be a useful treatment option to
avoid or minimize the CNS-mediated side effects of orally administered pregabalin
Transdermal Administration of Aqueous Pregabalin Solution as a Potential Treatment Option for Patients with Neuropathic Pain to Avoid Central Nervous System-Mediated Side Effects
Fukasawa H1 Muratake H Nagae M Sugiyama K Shudo K BIOL pharm Bull 2104 sep10
Comparing the effect of pregabalin gabapentin and acetaminophen on post-dural puncture headache Mahoori A Noroozinia H Hasani E Saghaleini H Saudi J Anaest2014 jul 8 (3) 374-7
CONCLUSION Pregabalin and gabapentin are both useful and safe in management of PDPH but pregabalin is more effective in this regard
Antidepressivos ACcedilAtildeO Sistema inibitoacuterio descendente da dor em vias noradreneacutergicas serotonineacutergicas Inibem a transmissatildeo nociceptiva entre o primeiro e o segundo neurocircnios em niacutevel medular Aumentam a afinidade dos opioides a seus receptores Esses efeitos ocorrem antes mesmo das duas semanas necessaacuterias para o iniacutecio do efeito antidepressivo dessas medicaccedilotildees
Vane LA Manual de faacutermacos em anestesia Rio de JaneiroSBA2006 Stoelting RK Hillier SC Pharmacology amp physiology in anesthetic practice 4 ed Baltimore Lippincott Willians amp Wikins 2006
Triciacuteclicos ndash os mais utilizados ndash amitriptilina e nortriptilina Obs ndash nortriptilina ndash eacute um metaboacutelito da amitriptilina Ambos aumentam a concentraccedilatildeo de serotonina e noradrenalina na fenda sinaacuteptica diminuindo a recaptaccedilatildeo preacute-sinaacuteptica desses neurotransmissores Satildeo utilizados em dor neuropaacutetica principalmente quando a queixa eacute queimaccedilatildeo profilaxia da enxaqueca Contraindicados em pacientes com glaucoma de acircngulo estreito e com arritmias cardiacuteacas
Dose 25 -100 mgdia
Antidepressivos duais ndash Duloxetina ndash inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina de maneira igualitaacuteria dose 30 -60 mg podendo chegar a 120 mg Metabolismo hepaacutetico e excreccedilatildeo renal Geralmente natildeo aumenta o apetite nem causa sonolecircncia raramente causa disfunccedilatildeo sexual
Venlaflaxina ndash inibe a recaptaccedilatildeo se serotonina e noradrenalina ndash 7030 Caacutepsulas de liberaccedilatildeo prolongada de 375 75 e 150 mg ndash Em psiquiatria utilizado para TAG podem chegar a 225 mg
Sistema TCAs SNRIs
Sistema digestivo Constipaccedilatildeo boca seca retenccedilatildeo urinaacuteria
Constipaccedilatildeo diarreia boca seca naacuteusea apetite reduzido
CSN Distuacuterbios cognitivos tontura sonolecircncia sedaccedilatildeo
Tontura sonolecircncia
Cardiovascular Hipotensatildeo ortostaacutetica palpitaccedilotildees
Hipertensatildeo
Outros Visatildeo embaccedilada siacutencopes distuacuterbios ao andar sudorese
Enzima hepaacuteticas elevadas glicemia elevada sudorese
Attal N Finnerup NB Pain Clinical updates 2010 18 (9) 1-8
Efeitos Adversos dos Antidepressivos
NEURALGIA DO TRIGEcircMEO ndash 1ordf LINHA
DOR NEUROPAacuteTICA ndash 3ordf LINHA
Outras indicaccedilotildees dos anticonvulsivantes
Accedilatildeo bloqueia canais de soacutedio voltagem dependentes em niacuteveis poacutes sinaacutepticos e preacute sinaacutepticos reduzindo ou inibindo a liberaccedilatildeo de neurotransmissores ppte Glutamato EC diplopia visatildeo borrada sonolecircncia cefaleia epigastralgia reaccedilatildeo cutacircnea e agranulocitose Ind Neuralgia do trigecircmeo neuropatia diabeacutetica diferentes tipos de dor neuropaacutetica em geral Doses 100 a 1600mgdia
carbamazepina
Accedilatildeo bloqueia canais de Na voltagem dependentes com isso estabiliza as membranas neuronais hiperexcitadas inibindo o disparo neuronal repetitivo e diminui os impulsos sinaacutepticos EC espectro similar agrave CBZ poreacutem mais segura e mais tolerada Ind Neuralgia do trigecircmeo neuropatia diabeacutetica diferentes tipos de dor neuropaacutetica em geral Dose300-2400mgdia
Oxcarbazepina
Outras ndash hidantoina e lamotrigina
PROFILAXIA DAS ENXAQUECAS
Drogas Antiepileacutepticas Neuromoduladoras no Tratamento Profilaacutetico da Enxaqueca
Apenas divalproato valproato e topiramato satildeo indicados para enxaqueca com e sem aura (niacutevel A)
Estemalik Tepper Neuropsychiatric Disease and Treatment 2013
Gabapentina ndash dados conflitantes (Niacutevel U) Carbamazepina oxcarbazepina ndash natildeo recomendadas Lamotrigina ndash Eficaz somente para a aura (interaccedilatildeo com divalproato)
ANTIDEPRESSIVOS
AMITRIPTILINANORTRIPTILINA
TRAZODONA ndash tambeacutem accedilatildeo dual Destaque no tratamento da insocircnia e das disfunccedilotildees sexuais Dose de 25 a 50 mg antes de dormir
MIRTAZAPINA ndash tetraciacuteclico Natildeo inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina Aumenta a atividade noradreneacutergica e serotonineacutergica central aleacutem de ser antagonista alfa -1 adreneacutergico perifeacuterico e ter accedilatildeo agonista em receptores de histamina H1 causando sedaccedilatildeo Dose de 75 mg a 45 mg
Satildeo raacutepida e completamente absorvidos pelo trato gastrointestinal Atingem pico plasmaacutetico cerca de uma a trecircs horas apoacutes a administraccedilatildeo por via oral Haacute importante variaccedilatildeo individual no niacutevel plasmaacutetico dependendo da metabolizaccedilatildeo hepaacutetica de primeira passagem No plasma ligam-se a proteiacutenas quase que totalmente agraves proteiacutenas plasmaacuteticas Meia vida eacute longa (20 -40 h) Satildeo metabolizados no fiacutegado e eliminados principalmente pelos rins vaacuterios antipsicoacuteticos apresentam metaboacutelitos ativos
NEUROLEacutePTICOS TIacutePICOS
Derivados fenotiaziacutenicos aAlifaacuteticos clorpromazina levomepromazina propericiazina bPiperidinas tioridazina cPiperazinas flufenazina
Derivados tioxantecircnicos tiotixeno Derivados butirofenonas haloperidol droperidol e pimozida
As accedilotildees terapecircuticas dos neuroleacutepticos tiacutepicos devem-se ao 1Bloqueio dos receptores de Dopamina ndash D2
4Tuberoinfundibular ndash galactorreacuteia e siacutendrome neuroleacuteptica maligna
1 Nigroestriatal ndash acatisia parkisnonismo farmacoloacutegico distonia aguda tremor perioral e discinesias tardias Os quadro extrapiramidais causados pelos neuroleacutepticos podem ser agudo O parkisnonismo pode se desenvolver em 5 a 30 dias acatisia (inquietude motora) pode ocorrer em 5 a 60 dias e as distonias agudas de 1 a 5 dias apoacutes o iniacutecio do uso As discinesias tardias natildeo satildeo infrequentes nos pacientes em uso de neuroleacutepticos por mais de um ano
2Mesoliacutembicas ndashdiminuem os sintomas positivos da psicose ndash deliacuterios (crenccedilas distorcidas ou falsas e interpretaccedilatildeo incorreta das percepccedilotildees) alucinaccedilotildees (percepccedilotildees anormais particularmente auditivas) fala desorganizada e comportamento catatocircnico
3Mesocorticais ndash os sintomas negativos envolvem a reduccedilatildeo ou perda das funccedilotildees normais ndash afeto embotado (diminuiccedilatildeo na gama ou intensidade de expressatildeo emocional) alogia (diminuiccedilatildeo da fluecircncia da fala) e avoliccedilatildeo ( diminuiccedilatildeo do comportamento orientado por metas
2Bloqueio colineacutergico muscariacutenico -retenccedilatildeo urinaacuteria obstipaccedilatildeo
secura da boca aumento da pressatildeo intraocular taquicardia- A
dopamina e a Ach tecircm relaccedilatildeo reciacuteproca na via nigroestriatal onde os neurocircnios dopamineacutergicos fazem conexatildeo poacutes sinaacuteptica com os colineacutergicos Normalmente a dopa inibe a lib da Ach suprimindo sua atividade neste local Neste local os receptores D2 estatildeo sendo bloqueados pelo neuroleacuteptico portanto ali natildeo tem dopamina Se natildeo tem dopamina para suprimir a liberaccedilatildeo de Ach sobra Ach - diminui os sintomas extrapiramidais
3Bloqueio α1 adreneacutergico hipotensatildeo ortostaacutetica (principalmente os fenotiaziacutenicos)vasodilataccedilatildeo hipotermia
4Accedilatildeo anti-histamiacutenica ganho de peso e sonolecircncia
Apesar de diferenccedilas na estrutura e na sua afinidade pelo receptor D2 todos os antipsicoacuteticos tiacutepicos possuem eficaacutecia cliacutenica semelhante em doses padrotildees
Os neuroleacutepticos apresentam atividade ansioliacutetica anti-emeacutetica e sedativa anesteacutesica local e relaxante muscular alteram a percepccedilatildeo da dor e controlam os transtornos psicoacuteticos
Dessa maneira satildeo indicados no tratamento das anormalidades psiquiaacutetricas da dor associada agrave ansiedade da agitaccedilatildeo psicomotora ou insocircnia que natildeo melhoram com os benzodiazepiacutenicos e no tratamento de doentes durante a fase de suspensatildeo do uso de opioides
Efeitos ansioliacuteticos e antidepressivos melhoram as condiccedilotildees psicoloacutegicas dos pacientes refrataacuterios Melhora os efeitos dos analgeacutesicos podendo contribuir com a diminuiccedilatildeo da dose destes Anti-emeacuteticos
ENXAQUECAS
Estudos demonstram evidecircncias cliacutenicas de uma hipersensibilidade de receptores dopamineacutergicos em pacientes enxaquecosos
Sintomas prodrocircmicos e que acompanham uma crise de enxaqueca bocejo naacuteusea e vocircmito podem representar um estado de ativaccedilatildeo dopamineacutergica
Consequentemente uma modulaccedilatildeo na neurotransmissatildeo dopamineacutergica deve ser considerada na terapecircutica da crise de enxaqueca
A utilidade dos antagonistas dopamineacutergicos nestas situaccedilotildees tem sido atribuiacuteda mais ao seu poder anti-emeacutetico sedativo e por sua atuaccedilatildeo na motilidade gaacutestrica do que uma possiacutevel accedilatildeo anti-enxaquecosa
A clorpromazina tem-se mostrado eficaz em diferentes regimes terapecircuticos no tratamento da crise de enxaqueca na emergecircncia - clorpromazina IV na dose de 07 mgkg mostrou-se altamente eficaz no abortamento da crise em duas horas16 assim como o haloperidol na dose de 5 mg IV
OUTROS QUADROS DOLOROSOS
A melhora da dor com os neuroleacutepticos natildeo eacute necessariamente relacionada ao controle das anormalidades psiquiaacutetricas
Fenotiazinas e as Butirofenonas ndash associados a analgeacutesicos e antidepressivos dor crocircnica nociceptiva ou neuropaacutetica (quando natildeo haacute melhora com o uso destes agentes) da dor disesteacutesica e lancinante de neuropatias e da dor resultante de espasmo uretral
Satildeo eficazes no tratamento da artrite da siacutendrome dolorosa miofascial e de outras condiccedilotildees musculo- esqueleacuteticas
Fenotiazinas + ADs cefaleias cacircncer artrite e neuropatias Hipoacutetese de diminuir a degradaccedilatildeo dos ADs
O termo atiacutepico foi cunhado e primeiro aplicado para o conceito de eficaacutecia tiacutepica com efeitos colaterais atiacutepicos (menos efeitos extrapiramidais)
Os efeitos antipsicoacuteticos dos neuroleacutepticos atiacutepicos fazem-se primariamente via antagonismo nos receptores D2 e receptores serotonineacutergicos (5-HT2) O antagonismo do receptor 5-HT2 reduz a intensidade do bloqueio do receptor D2 no striatum e no coacutertex cerebral mas natildeo afeta o bloqueio dos receptores D2 no sistema liacutembico menor incidecircncia de efeitos extrapiramidais e pelo melhor efeito dos neuroleacutepticos atiacutepicos nos sintomas negativos da esquizofrenia em relaccedilatildeo aos neuroleacutepticos tiacutepicos Os antipsicoacuteticos atiacutepicos tambeacutem podem tratar sintomas negativos e melhorar o funcionamento cognitivo
Outras caracteriacutesticas que estreitam a definiccedilatildeo de atipicidade incluem ausecircncia de hiperprolactinemia maior eficaacutecia nos sintomas positivos negativos e de desorganizaccedilatildeo e ausecircncia de discinesia tardia ou distonia apoacutes administraccedilatildeo crocircnica Esse segundo grupo de propriedades parece caracterizar apenas a clozapina
Principais neuroleacutepticos atiacutepicos
Quetiapina (seroquel)ndash antagonista combinados dos receptores D2 e 5-HT2 ndash poucos sintomas extrapiramidais - afinidade por receptor histamiacutenico H1 ndash ganho de peso e sonolecircncia - apresentaccedilatildeo de 25 mg e 100 mg
Olanzapina (zyprexa)- satildeo antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2 -propriedades anti-histamiacutenicas - apresentaccedilatildeo 5 e 10 mg
Ziprasidona(gedeon) ndash antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2
-pouco aumento ou sem aumento de prolactina -NAtildeO possui afinidade por receptor histamiacutenicoH1pouca sedaccedilatildeo pouco ganho de peso -Antagonista do receptor serotonineacutergico 1D e inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina ndash podemos prever accedilotildees antidepressivas e ansioliacuteticas -apresentaccedilatildeo 40 e 80 mg
clozapina (leponex) liga-se aos receptores D1ndashD5 bem como aos receptores 5-HT2 aleacutem disso bloqueia os receptores α- 1adreneacutergicos H1 e muscariacutenicos A clozapina tem sido utilizada terapeuticamente em pacientes cujo tratamento com outros agentes antipsicoacuteticos falhou seja pela falta de eficaacutecia ou pelos efeitos adversos intoleraacuteveis A clozapina natildeo tem sido utilizada como faacutermaco de primeira linha devido a um risco pequeno poreacutem significativo de agranulocitose (cerca de 08 por ano) 25 e 100 mg
Outras indicaccedilotildees em geral
comparison of effect of preemptive use of oral gabapentin and pregabalin for acute post-operative pain after surgery under spinal anesthesia Bafna U Rajarajeshwaran K Khandelwal M Verma AP J anaesthesiol clin pharmacol 2014 jul 30 (3) 373-7
CONCLUSION We conclude that preemptive use of gabapentin 600mg and pregabalin 150 mg orally significantly reduces the postoperative rescue analgesic requirement and increases the duration of postoperative analgesia in patients undergoing elective gynecological surgeries under spinal anesthesia
we evaluated the analgesic effects of pregabalin delivered through the transdermal route in animal models of neuropathic pain Transdermally administered pregabalin increased the pain thresholds in response to mechanical stimuli in a partial sciatic nerve ligation model in rats and a spinal nerve ligation model in mice and surprisingly also in normal animals It is noteworthy that simple transdermal application of an aqueous solution of pregabalin is effective This could be a useful treatment option to
avoid or minimize the CNS-mediated side effects of orally administered pregabalin
Transdermal Administration of Aqueous Pregabalin Solution as a Potential Treatment Option for Patients with Neuropathic Pain to Avoid Central Nervous System-Mediated Side Effects
Fukasawa H1 Muratake H Nagae M Sugiyama K Shudo K BIOL pharm Bull 2104 sep10
Comparing the effect of pregabalin gabapentin and acetaminophen on post-dural puncture headache Mahoori A Noroozinia H Hasani E Saghaleini H Saudi J Anaest2014 jul 8 (3) 374-7
CONCLUSION Pregabalin and gabapentin are both useful and safe in management of PDPH but pregabalin is more effective in this regard
Triciacuteclicos ndash os mais utilizados ndash amitriptilina e nortriptilina Obs ndash nortriptilina ndash eacute um metaboacutelito da amitriptilina Ambos aumentam a concentraccedilatildeo de serotonina e noradrenalina na fenda sinaacuteptica diminuindo a recaptaccedilatildeo preacute-sinaacuteptica desses neurotransmissores Satildeo utilizados em dor neuropaacutetica principalmente quando a queixa eacute queimaccedilatildeo profilaxia da enxaqueca Contraindicados em pacientes com glaucoma de acircngulo estreito e com arritmias cardiacuteacas
Dose 25 -100 mgdia
Antidepressivos duais ndash Duloxetina ndash inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina de maneira igualitaacuteria dose 30 -60 mg podendo chegar a 120 mg Metabolismo hepaacutetico e excreccedilatildeo renal Geralmente natildeo aumenta o apetite nem causa sonolecircncia raramente causa disfunccedilatildeo sexual
Venlaflaxina ndash inibe a recaptaccedilatildeo se serotonina e noradrenalina ndash 7030 Caacutepsulas de liberaccedilatildeo prolongada de 375 75 e 150 mg ndash Em psiquiatria utilizado para TAG podem chegar a 225 mg
Sistema TCAs SNRIs
Sistema digestivo Constipaccedilatildeo boca seca retenccedilatildeo urinaacuteria
Constipaccedilatildeo diarreia boca seca naacuteusea apetite reduzido
CSN Distuacuterbios cognitivos tontura sonolecircncia sedaccedilatildeo
Tontura sonolecircncia
Cardiovascular Hipotensatildeo ortostaacutetica palpitaccedilotildees
Hipertensatildeo
Outros Visatildeo embaccedilada siacutencopes distuacuterbios ao andar sudorese
Enzima hepaacuteticas elevadas glicemia elevada sudorese
Attal N Finnerup NB Pain Clinical updates 2010 18 (9) 1-8
Efeitos Adversos dos Antidepressivos
NEURALGIA DO TRIGEcircMEO ndash 1ordf LINHA
DOR NEUROPAacuteTICA ndash 3ordf LINHA
Outras indicaccedilotildees dos anticonvulsivantes
Accedilatildeo bloqueia canais de soacutedio voltagem dependentes em niacuteveis poacutes sinaacutepticos e preacute sinaacutepticos reduzindo ou inibindo a liberaccedilatildeo de neurotransmissores ppte Glutamato EC diplopia visatildeo borrada sonolecircncia cefaleia epigastralgia reaccedilatildeo cutacircnea e agranulocitose Ind Neuralgia do trigecircmeo neuropatia diabeacutetica diferentes tipos de dor neuropaacutetica em geral Doses 100 a 1600mgdia
carbamazepina
Accedilatildeo bloqueia canais de Na voltagem dependentes com isso estabiliza as membranas neuronais hiperexcitadas inibindo o disparo neuronal repetitivo e diminui os impulsos sinaacutepticos EC espectro similar agrave CBZ poreacutem mais segura e mais tolerada Ind Neuralgia do trigecircmeo neuropatia diabeacutetica diferentes tipos de dor neuropaacutetica em geral Dose300-2400mgdia
Oxcarbazepina
Outras ndash hidantoina e lamotrigina
PROFILAXIA DAS ENXAQUECAS
Drogas Antiepileacutepticas Neuromoduladoras no Tratamento Profilaacutetico da Enxaqueca
Apenas divalproato valproato e topiramato satildeo indicados para enxaqueca com e sem aura (niacutevel A)
Estemalik Tepper Neuropsychiatric Disease and Treatment 2013
Gabapentina ndash dados conflitantes (Niacutevel U) Carbamazepina oxcarbazepina ndash natildeo recomendadas Lamotrigina ndash Eficaz somente para a aura (interaccedilatildeo com divalproato)
ANTIDEPRESSIVOS
AMITRIPTILINANORTRIPTILINA
TRAZODONA ndash tambeacutem accedilatildeo dual Destaque no tratamento da insocircnia e das disfunccedilotildees sexuais Dose de 25 a 50 mg antes de dormir
MIRTAZAPINA ndash tetraciacuteclico Natildeo inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina Aumenta a atividade noradreneacutergica e serotonineacutergica central aleacutem de ser antagonista alfa -1 adreneacutergico perifeacuterico e ter accedilatildeo agonista em receptores de histamina H1 causando sedaccedilatildeo Dose de 75 mg a 45 mg
Satildeo raacutepida e completamente absorvidos pelo trato gastrointestinal Atingem pico plasmaacutetico cerca de uma a trecircs horas apoacutes a administraccedilatildeo por via oral Haacute importante variaccedilatildeo individual no niacutevel plasmaacutetico dependendo da metabolizaccedilatildeo hepaacutetica de primeira passagem No plasma ligam-se a proteiacutenas quase que totalmente agraves proteiacutenas plasmaacuteticas Meia vida eacute longa (20 -40 h) Satildeo metabolizados no fiacutegado e eliminados principalmente pelos rins vaacuterios antipsicoacuteticos apresentam metaboacutelitos ativos
NEUROLEacutePTICOS TIacutePICOS
Derivados fenotiaziacutenicos aAlifaacuteticos clorpromazina levomepromazina propericiazina bPiperidinas tioridazina cPiperazinas flufenazina
Derivados tioxantecircnicos tiotixeno Derivados butirofenonas haloperidol droperidol e pimozida
As accedilotildees terapecircuticas dos neuroleacutepticos tiacutepicos devem-se ao 1Bloqueio dos receptores de Dopamina ndash D2
4Tuberoinfundibular ndash galactorreacuteia e siacutendrome neuroleacuteptica maligna
1 Nigroestriatal ndash acatisia parkisnonismo farmacoloacutegico distonia aguda tremor perioral e discinesias tardias Os quadro extrapiramidais causados pelos neuroleacutepticos podem ser agudo O parkisnonismo pode se desenvolver em 5 a 30 dias acatisia (inquietude motora) pode ocorrer em 5 a 60 dias e as distonias agudas de 1 a 5 dias apoacutes o iniacutecio do uso As discinesias tardias natildeo satildeo infrequentes nos pacientes em uso de neuroleacutepticos por mais de um ano
2Mesoliacutembicas ndashdiminuem os sintomas positivos da psicose ndash deliacuterios (crenccedilas distorcidas ou falsas e interpretaccedilatildeo incorreta das percepccedilotildees) alucinaccedilotildees (percepccedilotildees anormais particularmente auditivas) fala desorganizada e comportamento catatocircnico
3Mesocorticais ndash os sintomas negativos envolvem a reduccedilatildeo ou perda das funccedilotildees normais ndash afeto embotado (diminuiccedilatildeo na gama ou intensidade de expressatildeo emocional) alogia (diminuiccedilatildeo da fluecircncia da fala) e avoliccedilatildeo ( diminuiccedilatildeo do comportamento orientado por metas
2Bloqueio colineacutergico muscariacutenico -retenccedilatildeo urinaacuteria obstipaccedilatildeo
secura da boca aumento da pressatildeo intraocular taquicardia- A
dopamina e a Ach tecircm relaccedilatildeo reciacuteproca na via nigroestriatal onde os neurocircnios dopamineacutergicos fazem conexatildeo poacutes sinaacuteptica com os colineacutergicos Normalmente a dopa inibe a lib da Ach suprimindo sua atividade neste local Neste local os receptores D2 estatildeo sendo bloqueados pelo neuroleacuteptico portanto ali natildeo tem dopamina Se natildeo tem dopamina para suprimir a liberaccedilatildeo de Ach sobra Ach - diminui os sintomas extrapiramidais
3Bloqueio α1 adreneacutergico hipotensatildeo ortostaacutetica (principalmente os fenotiaziacutenicos)vasodilataccedilatildeo hipotermia
4Accedilatildeo anti-histamiacutenica ganho de peso e sonolecircncia
Apesar de diferenccedilas na estrutura e na sua afinidade pelo receptor D2 todos os antipsicoacuteticos tiacutepicos possuem eficaacutecia cliacutenica semelhante em doses padrotildees
Os neuroleacutepticos apresentam atividade ansioliacutetica anti-emeacutetica e sedativa anesteacutesica local e relaxante muscular alteram a percepccedilatildeo da dor e controlam os transtornos psicoacuteticos
Dessa maneira satildeo indicados no tratamento das anormalidades psiquiaacutetricas da dor associada agrave ansiedade da agitaccedilatildeo psicomotora ou insocircnia que natildeo melhoram com os benzodiazepiacutenicos e no tratamento de doentes durante a fase de suspensatildeo do uso de opioides
Efeitos ansioliacuteticos e antidepressivos melhoram as condiccedilotildees psicoloacutegicas dos pacientes refrataacuterios Melhora os efeitos dos analgeacutesicos podendo contribuir com a diminuiccedilatildeo da dose destes Anti-emeacuteticos
ENXAQUECAS
Estudos demonstram evidecircncias cliacutenicas de uma hipersensibilidade de receptores dopamineacutergicos em pacientes enxaquecosos
Sintomas prodrocircmicos e que acompanham uma crise de enxaqueca bocejo naacuteusea e vocircmito podem representar um estado de ativaccedilatildeo dopamineacutergica
Consequentemente uma modulaccedilatildeo na neurotransmissatildeo dopamineacutergica deve ser considerada na terapecircutica da crise de enxaqueca
A utilidade dos antagonistas dopamineacutergicos nestas situaccedilotildees tem sido atribuiacuteda mais ao seu poder anti-emeacutetico sedativo e por sua atuaccedilatildeo na motilidade gaacutestrica do que uma possiacutevel accedilatildeo anti-enxaquecosa
A clorpromazina tem-se mostrado eficaz em diferentes regimes terapecircuticos no tratamento da crise de enxaqueca na emergecircncia - clorpromazina IV na dose de 07 mgkg mostrou-se altamente eficaz no abortamento da crise em duas horas16 assim como o haloperidol na dose de 5 mg IV
OUTROS QUADROS DOLOROSOS
A melhora da dor com os neuroleacutepticos natildeo eacute necessariamente relacionada ao controle das anormalidades psiquiaacutetricas
Fenotiazinas e as Butirofenonas ndash associados a analgeacutesicos e antidepressivos dor crocircnica nociceptiva ou neuropaacutetica (quando natildeo haacute melhora com o uso destes agentes) da dor disesteacutesica e lancinante de neuropatias e da dor resultante de espasmo uretral
Satildeo eficazes no tratamento da artrite da siacutendrome dolorosa miofascial e de outras condiccedilotildees musculo- esqueleacuteticas
Fenotiazinas + ADs cefaleias cacircncer artrite e neuropatias Hipoacutetese de diminuir a degradaccedilatildeo dos ADs
O termo atiacutepico foi cunhado e primeiro aplicado para o conceito de eficaacutecia tiacutepica com efeitos colaterais atiacutepicos (menos efeitos extrapiramidais)
Os efeitos antipsicoacuteticos dos neuroleacutepticos atiacutepicos fazem-se primariamente via antagonismo nos receptores D2 e receptores serotonineacutergicos (5-HT2) O antagonismo do receptor 5-HT2 reduz a intensidade do bloqueio do receptor D2 no striatum e no coacutertex cerebral mas natildeo afeta o bloqueio dos receptores D2 no sistema liacutembico menor incidecircncia de efeitos extrapiramidais e pelo melhor efeito dos neuroleacutepticos atiacutepicos nos sintomas negativos da esquizofrenia em relaccedilatildeo aos neuroleacutepticos tiacutepicos Os antipsicoacuteticos atiacutepicos tambeacutem podem tratar sintomas negativos e melhorar o funcionamento cognitivo
Outras caracteriacutesticas que estreitam a definiccedilatildeo de atipicidade incluem ausecircncia de hiperprolactinemia maior eficaacutecia nos sintomas positivos negativos e de desorganizaccedilatildeo e ausecircncia de discinesia tardia ou distonia apoacutes administraccedilatildeo crocircnica Esse segundo grupo de propriedades parece caracterizar apenas a clozapina
Principais neuroleacutepticos atiacutepicos
Quetiapina (seroquel)ndash antagonista combinados dos receptores D2 e 5-HT2 ndash poucos sintomas extrapiramidais - afinidade por receptor histamiacutenico H1 ndash ganho de peso e sonolecircncia - apresentaccedilatildeo de 25 mg e 100 mg
Olanzapina (zyprexa)- satildeo antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2 -propriedades anti-histamiacutenicas - apresentaccedilatildeo 5 e 10 mg
Ziprasidona(gedeon) ndash antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2
-pouco aumento ou sem aumento de prolactina -NAtildeO possui afinidade por receptor histamiacutenicoH1pouca sedaccedilatildeo pouco ganho de peso -Antagonista do receptor serotonineacutergico 1D e inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina ndash podemos prever accedilotildees antidepressivas e ansioliacuteticas -apresentaccedilatildeo 40 e 80 mg
clozapina (leponex) liga-se aos receptores D1ndashD5 bem como aos receptores 5-HT2 aleacutem disso bloqueia os receptores α- 1adreneacutergicos H1 e muscariacutenicos A clozapina tem sido utilizada terapeuticamente em pacientes cujo tratamento com outros agentes antipsicoacuteticos falhou seja pela falta de eficaacutecia ou pelos efeitos adversos intoleraacuteveis A clozapina natildeo tem sido utilizada como faacutermaco de primeira linha devido a um risco pequeno poreacutem significativo de agranulocitose (cerca de 08 por ano) 25 e 100 mg
Outras indicaccedilotildees em geral
comparison of effect of preemptive use of oral gabapentin and pregabalin for acute post-operative pain after surgery under spinal anesthesia Bafna U Rajarajeshwaran K Khandelwal M Verma AP J anaesthesiol clin pharmacol 2014 jul 30 (3) 373-7
CONCLUSION We conclude that preemptive use of gabapentin 600mg and pregabalin 150 mg orally significantly reduces the postoperative rescue analgesic requirement and increases the duration of postoperative analgesia in patients undergoing elective gynecological surgeries under spinal anesthesia
we evaluated the analgesic effects of pregabalin delivered through the transdermal route in animal models of neuropathic pain Transdermally administered pregabalin increased the pain thresholds in response to mechanical stimuli in a partial sciatic nerve ligation model in rats and a spinal nerve ligation model in mice and surprisingly also in normal animals It is noteworthy that simple transdermal application of an aqueous solution of pregabalin is effective This could be a useful treatment option to
avoid or minimize the CNS-mediated side effects of orally administered pregabalin
Transdermal Administration of Aqueous Pregabalin Solution as a Potential Treatment Option for Patients with Neuropathic Pain to Avoid Central Nervous System-Mediated Side Effects
Fukasawa H1 Muratake H Nagae M Sugiyama K Shudo K BIOL pharm Bull 2104 sep10
Comparing the effect of pregabalin gabapentin and acetaminophen on post-dural puncture headache Mahoori A Noroozinia H Hasani E Saghaleini H Saudi J Anaest2014 jul 8 (3) 374-7
CONCLUSION Pregabalin and gabapentin are both useful and safe in management of PDPH but pregabalin is more effective in this regard
Antidepressivos duais ndash Duloxetina ndash inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina de maneira igualitaacuteria dose 30 -60 mg podendo chegar a 120 mg Metabolismo hepaacutetico e excreccedilatildeo renal Geralmente natildeo aumenta o apetite nem causa sonolecircncia raramente causa disfunccedilatildeo sexual
Venlaflaxina ndash inibe a recaptaccedilatildeo se serotonina e noradrenalina ndash 7030 Caacutepsulas de liberaccedilatildeo prolongada de 375 75 e 150 mg ndash Em psiquiatria utilizado para TAG podem chegar a 225 mg
Sistema TCAs SNRIs
Sistema digestivo Constipaccedilatildeo boca seca retenccedilatildeo urinaacuteria
Constipaccedilatildeo diarreia boca seca naacuteusea apetite reduzido
CSN Distuacuterbios cognitivos tontura sonolecircncia sedaccedilatildeo
Tontura sonolecircncia
Cardiovascular Hipotensatildeo ortostaacutetica palpitaccedilotildees
Hipertensatildeo
Outros Visatildeo embaccedilada siacutencopes distuacuterbios ao andar sudorese
Enzima hepaacuteticas elevadas glicemia elevada sudorese
Attal N Finnerup NB Pain Clinical updates 2010 18 (9) 1-8
Efeitos Adversos dos Antidepressivos
NEURALGIA DO TRIGEcircMEO ndash 1ordf LINHA
DOR NEUROPAacuteTICA ndash 3ordf LINHA
Outras indicaccedilotildees dos anticonvulsivantes
Accedilatildeo bloqueia canais de soacutedio voltagem dependentes em niacuteveis poacutes sinaacutepticos e preacute sinaacutepticos reduzindo ou inibindo a liberaccedilatildeo de neurotransmissores ppte Glutamato EC diplopia visatildeo borrada sonolecircncia cefaleia epigastralgia reaccedilatildeo cutacircnea e agranulocitose Ind Neuralgia do trigecircmeo neuropatia diabeacutetica diferentes tipos de dor neuropaacutetica em geral Doses 100 a 1600mgdia
carbamazepina
Accedilatildeo bloqueia canais de Na voltagem dependentes com isso estabiliza as membranas neuronais hiperexcitadas inibindo o disparo neuronal repetitivo e diminui os impulsos sinaacutepticos EC espectro similar agrave CBZ poreacutem mais segura e mais tolerada Ind Neuralgia do trigecircmeo neuropatia diabeacutetica diferentes tipos de dor neuropaacutetica em geral Dose300-2400mgdia
Oxcarbazepina
Outras ndash hidantoina e lamotrigina
PROFILAXIA DAS ENXAQUECAS
Drogas Antiepileacutepticas Neuromoduladoras no Tratamento Profilaacutetico da Enxaqueca
Apenas divalproato valproato e topiramato satildeo indicados para enxaqueca com e sem aura (niacutevel A)
Estemalik Tepper Neuropsychiatric Disease and Treatment 2013
Gabapentina ndash dados conflitantes (Niacutevel U) Carbamazepina oxcarbazepina ndash natildeo recomendadas Lamotrigina ndash Eficaz somente para a aura (interaccedilatildeo com divalproato)
ANTIDEPRESSIVOS
AMITRIPTILINANORTRIPTILINA
TRAZODONA ndash tambeacutem accedilatildeo dual Destaque no tratamento da insocircnia e das disfunccedilotildees sexuais Dose de 25 a 50 mg antes de dormir
MIRTAZAPINA ndash tetraciacuteclico Natildeo inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina Aumenta a atividade noradreneacutergica e serotonineacutergica central aleacutem de ser antagonista alfa -1 adreneacutergico perifeacuterico e ter accedilatildeo agonista em receptores de histamina H1 causando sedaccedilatildeo Dose de 75 mg a 45 mg
Satildeo raacutepida e completamente absorvidos pelo trato gastrointestinal Atingem pico plasmaacutetico cerca de uma a trecircs horas apoacutes a administraccedilatildeo por via oral Haacute importante variaccedilatildeo individual no niacutevel plasmaacutetico dependendo da metabolizaccedilatildeo hepaacutetica de primeira passagem No plasma ligam-se a proteiacutenas quase que totalmente agraves proteiacutenas plasmaacuteticas Meia vida eacute longa (20 -40 h) Satildeo metabolizados no fiacutegado e eliminados principalmente pelos rins vaacuterios antipsicoacuteticos apresentam metaboacutelitos ativos
NEUROLEacutePTICOS TIacutePICOS
Derivados fenotiaziacutenicos aAlifaacuteticos clorpromazina levomepromazina propericiazina bPiperidinas tioridazina cPiperazinas flufenazina
Derivados tioxantecircnicos tiotixeno Derivados butirofenonas haloperidol droperidol e pimozida
As accedilotildees terapecircuticas dos neuroleacutepticos tiacutepicos devem-se ao 1Bloqueio dos receptores de Dopamina ndash D2
4Tuberoinfundibular ndash galactorreacuteia e siacutendrome neuroleacuteptica maligna
1 Nigroestriatal ndash acatisia parkisnonismo farmacoloacutegico distonia aguda tremor perioral e discinesias tardias Os quadro extrapiramidais causados pelos neuroleacutepticos podem ser agudo O parkisnonismo pode se desenvolver em 5 a 30 dias acatisia (inquietude motora) pode ocorrer em 5 a 60 dias e as distonias agudas de 1 a 5 dias apoacutes o iniacutecio do uso As discinesias tardias natildeo satildeo infrequentes nos pacientes em uso de neuroleacutepticos por mais de um ano
2Mesoliacutembicas ndashdiminuem os sintomas positivos da psicose ndash deliacuterios (crenccedilas distorcidas ou falsas e interpretaccedilatildeo incorreta das percepccedilotildees) alucinaccedilotildees (percepccedilotildees anormais particularmente auditivas) fala desorganizada e comportamento catatocircnico
3Mesocorticais ndash os sintomas negativos envolvem a reduccedilatildeo ou perda das funccedilotildees normais ndash afeto embotado (diminuiccedilatildeo na gama ou intensidade de expressatildeo emocional) alogia (diminuiccedilatildeo da fluecircncia da fala) e avoliccedilatildeo ( diminuiccedilatildeo do comportamento orientado por metas
2Bloqueio colineacutergico muscariacutenico -retenccedilatildeo urinaacuteria obstipaccedilatildeo
secura da boca aumento da pressatildeo intraocular taquicardia- A
dopamina e a Ach tecircm relaccedilatildeo reciacuteproca na via nigroestriatal onde os neurocircnios dopamineacutergicos fazem conexatildeo poacutes sinaacuteptica com os colineacutergicos Normalmente a dopa inibe a lib da Ach suprimindo sua atividade neste local Neste local os receptores D2 estatildeo sendo bloqueados pelo neuroleacuteptico portanto ali natildeo tem dopamina Se natildeo tem dopamina para suprimir a liberaccedilatildeo de Ach sobra Ach - diminui os sintomas extrapiramidais
3Bloqueio α1 adreneacutergico hipotensatildeo ortostaacutetica (principalmente os fenotiaziacutenicos)vasodilataccedilatildeo hipotermia
4Accedilatildeo anti-histamiacutenica ganho de peso e sonolecircncia
Apesar de diferenccedilas na estrutura e na sua afinidade pelo receptor D2 todos os antipsicoacuteticos tiacutepicos possuem eficaacutecia cliacutenica semelhante em doses padrotildees
Os neuroleacutepticos apresentam atividade ansioliacutetica anti-emeacutetica e sedativa anesteacutesica local e relaxante muscular alteram a percepccedilatildeo da dor e controlam os transtornos psicoacuteticos
Dessa maneira satildeo indicados no tratamento das anormalidades psiquiaacutetricas da dor associada agrave ansiedade da agitaccedilatildeo psicomotora ou insocircnia que natildeo melhoram com os benzodiazepiacutenicos e no tratamento de doentes durante a fase de suspensatildeo do uso de opioides
Efeitos ansioliacuteticos e antidepressivos melhoram as condiccedilotildees psicoloacutegicas dos pacientes refrataacuterios Melhora os efeitos dos analgeacutesicos podendo contribuir com a diminuiccedilatildeo da dose destes Anti-emeacuteticos
ENXAQUECAS
Estudos demonstram evidecircncias cliacutenicas de uma hipersensibilidade de receptores dopamineacutergicos em pacientes enxaquecosos
Sintomas prodrocircmicos e que acompanham uma crise de enxaqueca bocejo naacuteusea e vocircmito podem representar um estado de ativaccedilatildeo dopamineacutergica
Consequentemente uma modulaccedilatildeo na neurotransmissatildeo dopamineacutergica deve ser considerada na terapecircutica da crise de enxaqueca
A utilidade dos antagonistas dopamineacutergicos nestas situaccedilotildees tem sido atribuiacuteda mais ao seu poder anti-emeacutetico sedativo e por sua atuaccedilatildeo na motilidade gaacutestrica do que uma possiacutevel accedilatildeo anti-enxaquecosa
A clorpromazina tem-se mostrado eficaz em diferentes regimes terapecircuticos no tratamento da crise de enxaqueca na emergecircncia - clorpromazina IV na dose de 07 mgkg mostrou-se altamente eficaz no abortamento da crise em duas horas16 assim como o haloperidol na dose de 5 mg IV
OUTROS QUADROS DOLOROSOS
A melhora da dor com os neuroleacutepticos natildeo eacute necessariamente relacionada ao controle das anormalidades psiquiaacutetricas
Fenotiazinas e as Butirofenonas ndash associados a analgeacutesicos e antidepressivos dor crocircnica nociceptiva ou neuropaacutetica (quando natildeo haacute melhora com o uso destes agentes) da dor disesteacutesica e lancinante de neuropatias e da dor resultante de espasmo uretral
Satildeo eficazes no tratamento da artrite da siacutendrome dolorosa miofascial e de outras condiccedilotildees musculo- esqueleacuteticas
Fenotiazinas + ADs cefaleias cacircncer artrite e neuropatias Hipoacutetese de diminuir a degradaccedilatildeo dos ADs
O termo atiacutepico foi cunhado e primeiro aplicado para o conceito de eficaacutecia tiacutepica com efeitos colaterais atiacutepicos (menos efeitos extrapiramidais)
Os efeitos antipsicoacuteticos dos neuroleacutepticos atiacutepicos fazem-se primariamente via antagonismo nos receptores D2 e receptores serotonineacutergicos (5-HT2) O antagonismo do receptor 5-HT2 reduz a intensidade do bloqueio do receptor D2 no striatum e no coacutertex cerebral mas natildeo afeta o bloqueio dos receptores D2 no sistema liacutembico menor incidecircncia de efeitos extrapiramidais e pelo melhor efeito dos neuroleacutepticos atiacutepicos nos sintomas negativos da esquizofrenia em relaccedilatildeo aos neuroleacutepticos tiacutepicos Os antipsicoacuteticos atiacutepicos tambeacutem podem tratar sintomas negativos e melhorar o funcionamento cognitivo
Outras caracteriacutesticas que estreitam a definiccedilatildeo de atipicidade incluem ausecircncia de hiperprolactinemia maior eficaacutecia nos sintomas positivos negativos e de desorganizaccedilatildeo e ausecircncia de discinesia tardia ou distonia apoacutes administraccedilatildeo crocircnica Esse segundo grupo de propriedades parece caracterizar apenas a clozapina
Principais neuroleacutepticos atiacutepicos
Quetiapina (seroquel)ndash antagonista combinados dos receptores D2 e 5-HT2 ndash poucos sintomas extrapiramidais - afinidade por receptor histamiacutenico H1 ndash ganho de peso e sonolecircncia - apresentaccedilatildeo de 25 mg e 100 mg
Olanzapina (zyprexa)- satildeo antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2 -propriedades anti-histamiacutenicas - apresentaccedilatildeo 5 e 10 mg
Ziprasidona(gedeon) ndash antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2
-pouco aumento ou sem aumento de prolactina -NAtildeO possui afinidade por receptor histamiacutenicoH1pouca sedaccedilatildeo pouco ganho de peso -Antagonista do receptor serotonineacutergico 1D e inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina ndash podemos prever accedilotildees antidepressivas e ansioliacuteticas -apresentaccedilatildeo 40 e 80 mg
clozapina (leponex) liga-se aos receptores D1ndashD5 bem como aos receptores 5-HT2 aleacutem disso bloqueia os receptores α- 1adreneacutergicos H1 e muscariacutenicos A clozapina tem sido utilizada terapeuticamente em pacientes cujo tratamento com outros agentes antipsicoacuteticos falhou seja pela falta de eficaacutecia ou pelos efeitos adversos intoleraacuteveis A clozapina natildeo tem sido utilizada como faacutermaco de primeira linha devido a um risco pequeno poreacutem significativo de agranulocitose (cerca de 08 por ano) 25 e 100 mg
Outras indicaccedilotildees em geral
comparison of effect of preemptive use of oral gabapentin and pregabalin for acute post-operative pain after surgery under spinal anesthesia Bafna U Rajarajeshwaran K Khandelwal M Verma AP J anaesthesiol clin pharmacol 2014 jul 30 (3) 373-7
CONCLUSION We conclude that preemptive use of gabapentin 600mg and pregabalin 150 mg orally significantly reduces the postoperative rescue analgesic requirement and increases the duration of postoperative analgesia in patients undergoing elective gynecological surgeries under spinal anesthesia
we evaluated the analgesic effects of pregabalin delivered through the transdermal route in animal models of neuropathic pain Transdermally administered pregabalin increased the pain thresholds in response to mechanical stimuli in a partial sciatic nerve ligation model in rats and a spinal nerve ligation model in mice and surprisingly also in normal animals It is noteworthy that simple transdermal application of an aqueous solution of pregabalin is effective This could be a useful treatment option to
avoid or minimize the CNS-mediated side effects of orally administered pregabalin
Transdermal Administration of Aqueous Pregabalin Solution as a Potential Treatment Option for Patients with Neuropathic Pain to Avoid Central Nervous System-Mediated Side Effects
Fukasawa H1 Muratake H Nagae M Sugiyama K Shudo K BIOL pharm Bull 2104 sep10
Comparing the effect of pregabalin gabapentin and acetaminophen on post-dural puncture headache Mahoori A Noroozinia H Hasani E Saghaleini H Saudi J Anaest2014 jul 8 (3) 374-7
CONCLUSION Pregabalin and gabapentin are both useful and safe in management of PDPH but pregabalin is more effective in this regard
Sistema TCAs SNRIs
Sistema digestivo Constipaccedilatildeo boca seca retenccedilatildeo urinaacuteria
Constipaccedilatildeo diarreia boca seca naacuteusea apetite reduzido
CSN Distuacuterbios cognitivos tontura sonolecircncia sedaccedilatildeo
Tontura sonolecircncia
Cardiovascular Hipotensatildeo ortostaacutetica palpitaccedilotildees
Hipertensatildeo
Outros Visatildeo embaccedilada siacutencopes distuacuterbios ao andar sudorese
Enzima hepaacuteticas elevadas glicemia elevada sudorese
Attal N Finnerup NB Pain Clinical updates 2010 18 (9) 1-8
Efeitos Adversos dos Antidepressivos
NEURALGIA DO TRIGEcircMEO ndash 1ordf LINHA
DOR NEUROPAacuteTICA ndash 3ordf LINHA
Outras indicaccedilotildees dos anticonvulsivantes
Accedilatildeo bloqueia canais de soacutedio voltagem dependentes em niacuteveis poacutes sinaacutepticos e preacute sinaacutepticos reduzindo ou inibindo a liberaccedilatildeo de neurotransmissores ppte Glutamato EC diplopia visatildeo borrada sonolecircncia cefaleia epigastralgia reaccedilatildeo cutacircnea e agranulocitose Ind Neuralgia do trigecircmeo neuropatia diabeacutetica diferentes tipos de dor neuropaacutetica em geral Doses 100 a 1600mgdia
carbamazepina
Accedilatildeo bloqueia canais de Na voltagem dependentes com isso estabiliza as membranas neuronais hiperexcitadas inibindo o disparo neuronal repetitivo e diminui os impulsos sinaacutepticos EC espectro similar agrave CBZ poreacutem mais segura e mais tolerada Ind Neuralgia do trigecircmeo neuropatia diabeacutetica diferentes tipos de dor neuropaacutetica em geral Dose300-2400mgdia
Oxcarbazepina
Outras ndash hidantoina e lamotrigina
PROFILAXIA DAS ENXAQUECAS
Drogas Antiepileacutepticas Neuromoduladoras no Tratamento Profilaacutetico da Enxaqueca
Apenas divalproato valproato e topiramato satildeo indicados para enxaqueca com e sem aura (niacutevel A)
Estemalik Tepper Neuropsychiatric Disease and Treatment 2013
Gabapentina ndash dados conflitantes (Niacutevel U) Carbamazepina oxcarbazepina ndash natildeo recomendadas Lamotrigina ndash Eficaz somente para a aura (interaccedilatildeo com divalproato)
ANTIDEPRESSIVOS
AMITRIPTILINANORTRIPTILINA
TRAZODONA ndash tambeacutem accedilatildeo dual Destaque no tratamento da insocircnia e das disfunccedilotildees sexuais Dose de 25 a 50 mg antes de dormir
MIRTAZAPINA ndash tetraciacuteclico Natildeo inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina Aumenta a atividade noradreneacutergica e serotonineacutergica central aleacutem de ser antagonista alfa -1 adreneacutergico perifeacuterico e ter accedilatildeo agonista em receptores de histamina H1 causando sedaccedilatildeo Dose de 75 mg a 45 mg
Satildeo raacutepida e completamente absorvidos pelo trato gastrointestinal Atingem pico plasmaacutetico cerca de uma a trecircs horas apoacutes a administraccedilatildeo por via oral Haacute importante variaccedilatildeo individual no niacutevel plasmaacutetico dependendo da metabolizaccedilatildeo hepaacutetica de primeira passagem No plasma ligam-se a proteiacutenas quase que totalmente agraves proteiacutenas plasmaacuteticas Meia vida eacute longa (20 -40 h) Satildeo metabolizados no fiacutegado e eliminados principalmente pelos rins vaacuterios antipsicoacuteticos apresentam metaboacutelitos ativos
NEUROLEacutePTICOS TIacutePICOS
Derivados fenotiaziacutenicos aAlifaacuteticos clorpromazina levomepromazina propericiazina bPiperidinas tioridazina cPiperazinas flufenazina
Derivados tioxantecircnicos tiotixeno Derivados butirofenonas haloperidol droperidol e pimozida
As accedilotildees terapecircuticas dos neuroleacutepticos tiacutepicos devem-se ao 1Bloqueio dos receptores de Dopamina ndash D2
4Tuberoinfundibular ndash galactorreacuteia e siacutendrome neuroleacuteptica maligna
1 Nigroestriatal ndash acatisia parkisnonismo farmacoloacutegico distonia aguda tremor perioral e discinesias tardias Os quadro extrapiramidais causados pelos neuroleacutepticos podem ser agudo O parkisnonismo pode se desenvolver em 5 a 30 dias acatisia (inquietude motora) pode ocorrer em 5 a 60 dias e as distonias agudas de 1 a 5 dias apoacutes o iniacutecio do uso As discinesias tardias natildeo satildeo infrequentes nos pacientes em uso de neuroleacutepticos por mais de um ano
2Mesoliacutembicas ndashdiminuem os sintomas positivos da psicose ndash deliacuterios (crenccedilas distorcidas ou falsas e interpretaccedilatildeo incorreta das percepccedilotildees) alucinaccedilotildees (percepccedilotildees anormais particularmente auditivas) fala desorganizada e comportamento catatocircnico
3Mesocorticais ndash os sintomas negativos envolvem a reduccedilatildeo ou perda das funccedilotildees normais ndash afeto embotado (diminuiccedilatildeo na gama ou intensidade de expressatildeo emocional) alogia (diminuiccedilatildeo da fluecircncia da fala) e avoliccedilatildeo ( diminuiccedilatildeo do comportamento orientado por metas
2Bloqueio colineacutergico muscariacutenico -retenccedilatildeo urinaacuteria obstipaccedilatildeo
secura da boca aumento da pressatildeo intraocular taquicardia- A
dopamina e a Ach tecircm relaccedilatildeo reciacuteproca na via nigroestriatal onde os neurocircnios dopamineacutergicos fazem conexatildeo poacutes sinaacuteptica com os colineacutergicos Normalmente a dopa inibe a lib da Ach suprimindo sua atividade neste local Neste local os receptores D2 estatildeo sendo bloqueados pelo neuroleacuteptico portanto ali natildeo tem dopamina Se natildeo tem dopamina para suprimir a liberaccedilatildeo de Ach sobra Ach - diminui os sintomas extrapiramidais
3Bloqueio α1 adreneacutergico hipotensatildeo ortostaacutetica (principalmente os fenotiaziacutenicos)vasodilataccedilatildeo hipotermia
4Accedilatildeo anti-histamiacutenica ganho de peso e sonolecircncia
Apesar de diferenccedilas na estrutura e na sua afinidade pelo receptor D2 todos os antipsicoacuteticos tiacutepicos possuem eficaacutecia cliacutenica semelhante em doses padrotildees
Os neuroleacutepticos apresentam atividade ansioliacutetica anti-emeacutetica e sedativa anesteacutesica local e relaxante muscular alteram a percepccedilatildeo da dor e controlam os transtornos psicoacuteticos
Dessa maneira satildeo indicados no tratamento das anormalidades psiquiaacutetricas da dor associada agrave ansiedade da agitaccedilatildeo psicomotora ou insocircnia que natildeo melhoram com os benzodiazepiacutenicos e no tratamento de doentes durante a fase de suspensatildeo do uso de opioides
Efeitos ansioliacuteticos e antidepressivos melhoram as condiccedilotildees psicoloacutegicas dos pacientes refrataacuterios Melhora os efeitos dos analgeacutesicos podendo contribuir com a diminuiccedilatildeo da dose destes Anti-emeacuteticos
ENXAQUECAS
Estudos demonstram evidecircncias cliacutenicas de uma hipersensibilidade de receptores dopamineacutergicos em pacientes enxaquecosos
Sintomas prodrocircmicos e que acompanham uma crise de enxaqueca bocejo naacuteusea e vocircmito podem representar um estado de ativaccedilatildeo dopamineacutergica
Consequentemente uma modulaccedilatildeo na neurotransmissatildeo dopamineacutergica deve ser considerada na terapecircutica da crise de enxaqueca
A utilidade dos antagonistas dopamineacutergicos nestas situaccedilotildees tem sido atribuiacuteda mais ao seu poder anti-emeacutetico sedativo e por sua atuaccedilatildeo na motilidade gaacutestrica do que uma possiacutevel accedilatildeo anti-enxaquecosa
A clorpromazina tem-se mostrado eficaz em diferentes regimes terapecircuticos no tratamento da crise de enxaqueca na emergecircncia - clorpromazina IV na dose de 07 mgkg mostrou-se altamente eficaz no abortamento da crise em duas horas16 assim como o haloperidol na dose de 5 mg IV
OUTROS QUADROS DOLOROSOS
A melhora da dor com os neuroleacutepticos natildeo eacute necessariamente relacionada ao controle das anormalidades psiquiaacutetricas
Fenotiazinas e as Butirofenonas ndash associados a analgeacutesicos e antidepressivos dor crocircnica nociceptiva ou neuropaacutetica (quando natildeo haacute melhora com o uso destes agentes) da dor disesteacutesica e lancinante de neuropatias e da dor resultante de espasmo uretral
Satildeo eficazes no tratamento da artrite da siacutendrome dolorosa miofascial e de outras condiccedilotildees musculo- esqueleacuteticas
Fenotiazinas + ADs cefaleias cacircncer artrite e neuropatias Hipoacutetese de diminuir a degradaccedilatildeo dos ADs
O termo atiacutepico foi cunhado e primeiro aplicado para o conceito de eficaacutecia tiacutepica com efeitos colaterais atiacutepicos (menos efeitos extrapiramidais)
Os efeitos antipsicoacuteticos dos neuroleacutepticos atiacutepicos fazem-se primariamente via antagonismo nos receptores D2 e receptores serotonineacutergicos (5-HT2) O antagonismo do receptor 5-HT2 reduz a intensidade do bloqueio do receptor D2 no striatum e no coacutertex cerebral mas natildeo afeta o bloqueio dos receptores D2 no sistema liacutembico menor incidecircncia de efeitos extrapiramidais e pelo melhor efeito dos neuroleacutepticos atiacutepicos nos sintomas negativos da esquizofrenia em relaccedilatildeo aos neuroleacutepticos tiacutepicos Os antipsicoacuteticos atiacutepicos tambeacutem podem tratar sintomas negativos e melhorar o funcionamento cognitivo
Outras caracteriacutesticas que estreitam a definiccedilatildeo de atipicidade incluem ausecircncia de hiperprolactinemia maior eficaacutecia nos sintomas positivos negativos e de desorganizaccedilatildeo e ausecircncia de discinesia tardia ou distonia apoacutes administraccedilatildeo crocircnica Esse segundo grupo de propriedades parece caracterizar apenas a clozapina
Principais neuroleacutepticos atiacutepicos
Quetiapina (seroquel)ndash antagonista combinados dos receptores D2 e 5-HT2 ndash poucos sintomas extrapiramidais - afinidade por receptor histamiacutenico H1 ndash ganho de peso e sonolecircncia - apresentaccedilatildeo de 25 mg e 100 mg
Olanzapina (zyprexa)- satildeo antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2 -propriedades anti-histamiacutenicas - apresentaccedilatildeo 5 e 10 mg
Ziprasidona(gedeon) ndash antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2
-pouco aumento ou sem aumento de prolactina -NAtildeO possui afinidade por receptor histamiacutenicoH1pouca sedaccedilatildeo pouco ganho de peso -Antagonista do receptor serotonineacutergico 1D e inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina ndash podemos prever accedilotildees antidepressivas e ansioliacuteticas -apresentaccedilatildeo 40 e 80 mg
clozapina (leponex) liga-se aos receptores D1ndashD5 bem como aos receptores 5-HT2 aleacutem disso bloqueia os receptores α- 1adreneacutergicos H1 e muscariacutenicos A clozapina tem sido utilizada terapeuticamente em pacientes cujo tratamento com outros agentes antipsicoacuteticos falhou seja pela falta de eficaacutecia ou pelos efeitos adversos intoleraacuteveis A clozapina natildeo tem sido utilizada como faacutermaco de primeira linha devido a um risco pequeno poreacutem significativo de agranulocitose (cerca de 08 por ano) 25 e 100 mg
Outras indicaccedilotildees em geral
comparison of effect of preemptive use of oral gabapentin and pregabalin for acute post-operative pain after surgery under spinal anesthesia Bafna U Rajarajeshwaran K Khandelwal M Verma AP J anaesthesiol clin pharmacol 2014 jul 30 (3) 373-7
CONCLUSION We conclude that preemptive use of gabapentin 600mg and pregabalin 150 mg orally significantly reduces the postoperative rescue analgesic requirement and increases the duration of postoperative analgesia in patients undergoing elective gynecological surgeries under spinal anesthesia
we evaluated the analgesic effects of pregabalin delivered through the transdermal route in animal models of neuropathic pain Transdermally administered pregabalin increased the pain thresholds in response to mechanical stimuli in a partial sciatic nerve ligation model in rats and a spinal nerve ligation model in mice and surprisingly also in normal animals It is noteworthy that simple transdermal application of an aqueous solution of pregabalin is effective This could be a useful treatment option to
avoid or minimize the CNS-mediated side effects of orally administered pregabalin
Transdermal Administration of Aqueous Pregabalin Solution as a Potential Treatment Option for Patients with Neuropathic Pain to Avoid Central Nervous System-Mediated Side Effects
Fukasawa H1 Muratake H Nagae M Sugiyama K Shudo K BIOL pharm Bull 2104 sep10
Comparing the effect of pregabalin gabapentin and acetaminophen on post-dural puncture headache Mahoori A Noroozinia H Hasani E Saghaleini H Saudi J Anaest2014 jul 8 (3) 374-7
CONCLUSION Pregabalin and gabapentin are both useful and safe in management of PDPH but pregabalin is more effective in this regard
NEURALGIA DO TRIGEcircMEO ndash 1ordf LINHA
DOR NEUROPAacuteTICA ndash 3ordf LINHA
Outras indicaccedilotildees dos anticonvulsivantes
Accedilatildeo bloqueia canais de soacutedio voltagem dependentes em niacuteveis poacutes sinaacutepticos e preacute sinaacutepticos reduzindo ou inibindo a liberaccedilatildeo de neurotransmissores ppte Glutamato EC diplopia visatildeo borrada sonolecircncia cefaleia epigastralgia reaccedilatildeo cutacircnea e agranulocitose Ind Neuralgia do trigecircmeo neuropatia diabeacutetica diferentes tipos de dor neuropaacutetica em geral Doses 100 a 1600mgdia
carbamazepina
Accedilatildeo bloqueia canais de Na voltagem dependentes com isso estabiliza as membranas neuronais hiperexcitadas inibindo o disparo neuronal repetitivo e diminui os impulsos sinaacutepticos EC espectro similar agrave CBZ poreacutem mais segura e mais tolerada Ind Neuralgia do trigecircmeo neuropatia diabeacutetica diferentes tipos de dor neuropaacutetica em geral Dose300-2400mgdia
Oxcarbazepina
Outras ndash hidantoina e lamotrigina
PROFILAXIA DAS ENXAQUECAS
Drogas Antiepileacutepticas Neuromoduladoras no Tratamento Profilaacutetico da Enxaqueca
Apenas divalproato valproato e topiramato satildeo indicados para enxaqueca com e sem aura (niacutevel A)
Estemalik Tepper Neuropsychiatric Disease and Treatment 2013
Gabapentina ndash dados conflitantes (Niacutevel U) Carbamazepina oxcarbazepina ndash natildeo recomendadas Lamotrigina ndash Eficaz somente para a aura (interaccedilatildeo com divalproato)
ANTIDEPRESSIVOS
AMITRIPTILINANORTRIPTILINA
TRAZODONA ndash tambeacutem accedilatildeo dual Destaque no tratamento da insocircnia e das disfunccedilotildees sexuais Dose de 25 a 50 mg antes de dormir
MIRTAZAPINA ndash tetraciacuteclico Natildeo inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina Aumenta a atividade noradreneacutergica e serotonineacutergica central aleacutem de ser antagonista alfa -1 adreneacutergico perifeacuterico e ter accedilatildeo agonista em receptores de histamina H1 causando sedaccedilatildeo Dose de 75 mg a 45 mg
Satildeo raacutepida e completamente absorvidos pelo trato gastrointestinal Atingem pico plasmaacutetico cerca de uma a trecircs horas apoacutes a administraccedilatildeo por via oral Haacute importante variaccedilatildeo individual no niacutevel plasmaacutetico dependendo da metabolizaccedilatildeo hepaacutetica de primeira passagem No plasma ligam-se a proteiacutenas quase que totalmente agraves proteiacutenas plasmaacuteticas Meia vida eacute longa (20 -40 h) Satildeo metabolizados no fiacutegado e eliminados principalmente pelos rins vaacuterios antipsicoacuteticos apresentam metaboacutelitos ativos
NEUROLEacutePTICOS TIacutePICOS
Derivados fenotiaziacutenicos aAlifaacuteticos clorpromazina levomepromazina propericiazina bPiperidinas tioridazina cPiperazinas flufenazina
Derivados tioxantecircnicos tiotixeno Derivados butirofenonas haloperidol droperidol e pimozida
As accedilotildees terapecircuticas dos neuroleacutepticos tiacutepicos devem-se ao 1Bloqueio dos receptores de Dopamina ndash D2
4Tuberoinfundibular ndash galactorreacuteia e siacutendrome neuroleacuteptica maligna
1 Nigroestriatal ndash acatisia parkisnonismo farmacoloacutegico distonia aguda tremor perioral e discinesias tardias Os quadro extrapiramidais causados pelos neuroleacutepticos podem ser agudo O parkisnonismo pode se desenvolver em 5 a 30 dias acatisia (inquietude motora) pode ocorrer em 5 a 60 dias e as distonias agudas de 1 a 5 dias apoacutes o iniacutecio do uso As discinesias tardias natildeo satildeo infrequentes nos pacientes em uso de neuroleacutepticos por mais de um ano
2Mesoliacutembicas ndashdiminuem os sintomas positivos da psicose ndash deliacuterios (crenccedilas distorcidas ou falsas e interpretaccedilatildeo incorreta das percepccedilotildees) alucinaccedilotildees (percepccedilotildees anormais particularmente auditivas) fala desorganizada e comportamento catatocircnico
3Mesocorticais ndash os sintomas negativos envolvem a reduccedilatildeo ou perda das funccedilotildees normais ndash afeto embotado (diminuiccedilatildeo na gama ou intensidade de expressatildeo emocional) alogia (diminuiccedilatildeo da fluecircncia da fala) e avoliccedilatildeo ( diminuiccedilatildeo do comportamento orientado por metas
2Bloqueio colineacutergico muscariacutenico -retenccedilatildeo urinaacuteria obstipaccedilatildeo
secura da boca aumento da pressatildeo intraocular taquicardia- A
dopamina e a Ach tecircm relaccedilatildeo reciacuteproca na via nigroestriatal onde os neurocircnios dopamineacutergicos fazem conexatildeo poacutes sinaacuteptica com os colineacutergicos Normalmente a dopa inibe a lib da Ach suprimindo sua atividade neste local Neste local os receptores D2 estatildeo sendo bloqueados pelo neuroleacuteptico portanto ali natildeo tem dopamina Se natildeo tem dopamina para suprimir a liberaccedilatildeo de Ach sobra Ach - diminui os sintomas extrapiramidais
3Bloqueio α1 adreneacutergico hipotensatildeo ortostaacutetica (principalmente os fenotiaziacutenicos)vasodilataccedilatildeo hipotermia
4Accedilatildeo anti-histamiacutenica ganho de peso e sonolecircncia
Apesar de diferenccedilas na estrutura e na sua afinidade pelo receptor D2 todos os antipsicoacuteticos tiacutepicos possuem eficaacutecia cliacutenica semelhante em doses padrotildees
Os neuroleacutepticos apresentam atividade ansioliacutetica anti-emeacutetica e sedativa anesteacutesica local e relaxante muscular alteram a percepccedilatildeo da dor e controlam os transtornos psicoacuteticos
Dessa maneira satildeo indicados no tratamento das anormalidades psiquiaacutetricas da dor associada agrave ansiedade da agitaccedilatildeo psicomotora ou insocircnia que natildeo melhoram com os benzodiazepiacutenicos e no tratamento de doentes durante a fase de suspensatildeo do uso de opioides
Efeitos ansioliacuteticos e antidepressivos melhoram as condiccedilotildees psicoloacutegicas dos pacientes refrataacuterios Melhora os efeitos dos analgeacutesicos podendo contribuir com a diminuiccedilatildeo da dose destes Anti-emeacuteticos
ENXAQUECAS
Estudos demonstram evidecircncias cliacutenicas de uma hipersensibilidade de receptores dopamineacutergicos em pacientes enxaquecosos
Sintomas prodrocircmicos e que acompanham uma crise de enxaqueca bocejo naacuteusea e vocircmito podem representar um estado de ativaccedilatildeo dopamineacutergica
Consequentemente uma modulaccedilatildeo na neurotransmissatildeo dopamineacutergica deve ser considerada na terapecircutica da crise de enxaqueca
A utilidade dos antagonistas dopamineacutergicos nestas situaccedilotildees tem sido atribuiacuteda mais ao seu poder anti-emeacutetico sedativo e por sua atuaccedilatildeo na motilidade gaacutestrica do que uma possiacutevel accedilatildeo anti-enxaquecosa
A clorpromazina tem-se mostrado eficaz em diferentes regimes terapecircuticos no tratamento da crise de enxaqueca na emergecircncia - clorpromazina IV na dose de 07 mgkg mostrou-se altamente eficaz no abortamento da crise em duas horas16 assim como o haloperidol na dose de 5 mg IV
OUTROS QUADROS DOLOROSOS
A melhora da dor com os neuroleacutepticos natildeo eacute necessariamente relacionada ao controle das anormalidades psiquiaacutetricas
Fenotiazinas e as Butirofenonas ndash associados a analgeacutesicos e antidepressivos dor crocircnica nociceptiva ou neuropaacutetica (quando natildeo haacute melhora com o uso destes agentes) da dor disesteacutesica e lancinante de neuropatias e da dor resultante de espasmo uretral
Satildeo eficazes no tratamento da artrite da siacutendrome dolorosa miofascial e de outras condiccedilotildees musculo- esqueleacuteticas
Fenotiazinas + ADs cefaleias cacircncer artrite e neuropatias Hipoacutetese de diminuir a degradaccedilatildeo dos ADs
O termo atiacutepico foi cunhado e primeiro aplicado para o conceito de eficaacutecia tiacutepica com efeitos colaterais atiacutepicos (menos efeitos extrapiramidais)
Os efeitos antipsicoacuteticos dos neuroleacutepticos atiacutepicos fazem-se primariamente via antagonismo nos receptores D2 e receptores serotonineacutergicos (5-HT2) O antagonismo do receptor 5-HT2 reduz a intensidade do bloqueio do receptor D2 no striatum e no coacutertex cerebral mas natildeo afeta o bloqueio dos receptores D2 no sistema liacutembico menor incidecircncia de efeitos extrapiramidais e pelo melhor efeito dos neuroleacutepticos atiacutepicos nos sintomas negativos da esquizofrenia em relaccedilatildeo aos neuroleacutepticos tiacutepicos Os antipsicoacuteticos atiacutepicos tambeacutem podem tratar sintomas negativos e melhorar o funcionamento cognitivo
Outras caracteriacutesticas que estreitam a definiccedilatildeo de atipicidade incluem ausecircncia de hiperprolactinemia maior eficaacutecia nos sintomas positivos negativos e de desorganizaccedilatildeo e ausecircncia de discinesia tardia ou distonia apoacutes administraccedilatildeo crocircnica Esse segundo grupo de propriedades parece caracterizar apenas a clozapina
Principais neuroleacutepticos atiacutepicos
Quetiapina (seroquel)ndash antagonista combinados dos receptores D2 e 5-HT2 ndash poucos sintomas extrapiramidais - afinidade por receptor histamiacutenico H1 ndash ganho de peso e sonolecircncia - apresentaccedilatildeo de 25 mg e 100 mg
Olanzapina (zyprexa)- satildeo antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2 -propriedades anti-histamiacutenicas - apresentaccedilatildeo 5 e 10 mg
Ziprasidona(gedeon) ndash antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2
-pouco aumento ou sem aumento de prolactina -NAtildeO possui afinidade por receptor histamiacutenicoH1pouca sedaccedilatildeo pouco ganho de peso -Antagonista do receptor serotonineacutergico 1D e inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina ndash podemos prever accedilotildees antidepressivas e ansioliacuteticas -apresentaccedilatildeo 40 e 80 mg
clozapina (leponex) liga-se aos receptores D1ndashD5 bem como aos receptores 5-HT2 aleacutem disso bloqueia os receptores α- 1adreneacutergicos H1 e muscariacutenicos A clozapina tem sido utilizada terapeuticamente em pacientes cujo tratamento com outros agentes antipsicoacuteticos falhou seja pela falta de eficaacutecia ou pelos efeitos adversos intoleraacuteveis A clozapina natildeo tem sido utilizada como faacutermaco de primeira linha devido a um risco pequeno poreacutem significativo de agranulocitose (cerca de 08 por ano) 25 e 100 mg
Outras indicaccedilotildees em geral
comparison of effect of preemptive use of oral gabapentin and pregabalin for acute post-operative pain after surgery under spinal anesthesia Bafna U Rajarajeshwaran K Khandelwal M Verma AP J anaesthesiol clin pharmacol 2014 jul 30 (3) 373-7
CONCLUSION We conclude that preemptive use of gabapentin 600mg and pregabalin 150 mg orally significantly reduces the postoperative rescue analgesic requirement and increases the duration of postoperative analgesia in patients undergoing elective gynecological surgeries under spinal anesthesia
we evaluated the analgesic effects of pregabalin delivered through the transdermal route in animal models of neuropathic pain Transdermally administered pregabalin increased the pain thresholds in response to mechanical stimuli in a partial sciatic nerve ligation model in rats and a spinal nerve ligation model in mice and surprisingly also in normal animals It is noteworthy that simple transdermal application of an aqueous solution of pregabalin is effective This could be a useful treatment option to
avoid or minimize the CNS-mediated side effects of orally administered pregabalin
Transdermal Administration of Aqueous Pregabalin Solution as a Potential Treatment Option for Patients with Neuropathic Pain to Avoid Central Nervous System-Mediated Side Effects
Fukasawa H1 Muratake H Nagae M Sugiyama K Shudo K BIOL pharm Bull 2104 sep10
Comparing the effect of pregabalin gabapentin and acetaminophen on post-dural puncture headache Mahoori A Noroozinia H Hasani E Saghaleini H Saudi J Anaest2014 jul 8 (3) 374-7
CONCLUSION Pregabalin and gabapentin are both useful and safe in management of PDPH but pregabalin is more effective in this regard
Accedilatildeo bloqueia canais de soacutedio voltagem dependentes em niacuteveis poacutes sinaacutepticos e preacute sinaacutepticos reduzindo ou inibindo a liberaccedilatildeo de neurotransmissores ppte Glutamato EC diplopia visatildeo borrada sonolecircncia cefaleia epigastralgia reaccedilatildeo cutacircnea e agranulocitose Ind Neuralgia do trigecircmeo neuropatia diabeacutetica diferentes tipos de dor neuropaacutetica em geral Doses 100 a 1600mgdia
carbamazepina
Accedilatildeo bloqueia canais de Na voltagem dependentes com isso estabiliza as membranas neuronais hiperexcitadas inibindo o disparo neuronal repetitivo e diminui os impulsos sinaacutepticos EC espectro similar agrave CBZ poreacutem mais segura e mais tolerada Ind Neuralgia do trigecircmeo neuropatia diabeacutetica diferentes tipos de dor neuropaacutetica em geral Dose300-2400mgdia
Oxcarbazepina
Outras ndash hidantoina e lamotrigina
PROFILAXIA DAS ENXAQUECAS
Drogas Antiepileacutepticas Neuromoduladoras no Tratamento Profilaacutetico da Enxaqueca
Apenas divalproato valproato e topiramato satildeo indicados para enxaqueca com e sem aura (niacutevel A)
Estemalik Tepper Neuropsychiatric Disease and Treatment 2013
Gabapentina ndash dados conflitantes (Niacutevel U) Carbamazepina oxcarbazepina ndash natildeo recomendadas Lamotrigina ndash Eficaz somente para a aura (interaccedilatildeo com divalproato)
ANTIDEPRESSIVOS
AMITRIPTILINANORTRIPTILINA
TRAZODONA ndash tambeacutem accedilatildeo dual Destaque no tratamento da insocircnia e das disfunccedilotildees sexuais Dose de 25 a 50 mg antes de dormir
MIRTAZAPINA ndash tetraciacuteclico Natildeo inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina Aumenta a atividade noradreneacutergica e serotonineacutergica central aleacutem de ser antagonista alfa -1 adreneacutergico perifeacuterico e ter accedilatildeo agonista em receptores de histamina H1 causando sedaccedilatildeo Dose de 75 mg a 45 mg
Satildeo raacutepida e completamente absorvidos pelo trato gastrointestinal Atingem pico plasmaacutetico cerca de uma a trecircs horas apoacutes a administraccedilatildeo por via oral Haacute importante variaccedilatildeo individual no niacutevel plasmaacutetico dependendo da metabolizaccedilatildeo hepaacutetica de primeira passagem No plasma ligam-se a proteiacutenas quase que totalmente agraves proteiacutenas plasmaacuteticas Meia vida eacute longa (20 -40 h) Satildeo metabolizados no fiacutegado e eliminados principalmente pelos rins vaacuterios antipsicoacuteticos apresentam metaboacutelitos ativos
NEUROLEacutePTICOS TIacutePICOS
Derivados fenotiaziacutenicos aAlifaacuteticos clorpromazina levomepromazina propericiazina bPiperidinas tioridazina cPiperazinas flufenazina
Derivados tioxantecircnicos tiotixeno Derivados butirofenonas haloperidol droperidol e pimozida
As accedilotildees terapecircuticas dos neuroleacutepticos tiacutepicos devem-se ao 1Bloqueio dos receptores de Dopamina ndash D2
4Tuberoinfundibular ndash galactorreacuteia e siacutendrome neuroleacuteptica maligna
1 Nigroestriatal ndash acatisia parkisnonismo farmacoloacutegico distonia aguda tremor perioral e discinesias tardias Os quadro extrapiramidais causados pelos neuroleacutepticos podem ser agudo O parkisnonismo pode se desenvolver em 5 a 30 dias acatisia (inquietude motora) pode ocorrer em 5 a 60 dias e as distonias agudas de 1 a 5 dias apoacutes o iniacutecio do uso As discinesias tardias natildeo satildeo infrequentes nos pacientes em uso de neuroleacutepticos por mais de um ano
2Mesoliacutembicas ndashdiminuem os sintomas positivos da psicose ndash deliacuterios (crenccedilas distorcidas ou falsas e interpretaccedilatildeo incorreta das percepccedilotildees) alucinaccedilotildees (percepccedilotildees anormais particularmente auditivas) fala desorganizada e comportamento catatocircnico
3Mesocorticais ndash os sintomas negativos envolvem a reduccedilatildeo ou perda das funccedilotildees normais ndash afeto embotado (diminuiccedilatildeo na gama ou intensidade de expressatildeo emocional) alogia (diminuiccedilatildeo da fluecircncia da fala) e avoliccedilatildeo ( diminuiccedilatildeo do comportamento orientado por metas
2Bloqueio colineacutergico muscariacutenico -retenccedilatildeo urinaacuteria obstipaccedilatildeo
secura da boca aumento da pressatildeo intraocular taquicardia- A
dopamina e a Ach tecircm relaccedilatildeo reciacuteproca na via nigroestriatal onde os neurocircnios dopamineacutergicos fazem conexatildeo poacutes sinaacuteptica com os colineacutergicos Normalmente a dopa inibe a lib da Ach suprimindo sua atividade neste local Neste local os receptores D2 estatildeo sendo bloqueados pelo neuroleacuteptico portanto ali natildeo tem dopamina Se natildeo tem dopamina para suprimir a liberaccedilatildeo de Ach sobra Ach - diminui os sintomas extrapiramidais
3Bloqueio α1 adreneacutergico hipotensatildeo ortostaacutetica (principalmente os fenotiaziacutenicos)vasodilataccedilatildeo hipotermia
4Accedilatildeo anti-histamiacutenica ganho de peso e sonolecircncia
Apesar de diferenccedilas na estrutura e na sua afinidade pelo receptor D2 todos os antipsicoacuteticos tiacutepicos possuem eficaacutecia cliacutenica semelhante em doses padrotildees
Os neuroleacutepticos apresentam atividade ansioliacutetica anti-emeacutetica e sedativa anesteacutesica local e relaxante muscular alteram a percepccedilatildeo da dor e controlam os transtornos psicoacuteticos
Dessa maneira satildeo indicados no tratamento das anormalidades psiquiaacutetricas da dor associada agrave ansiedade da agitaccedilatildeo psicomotora ou insocircnia que natildeo melhoram com os benzodiazepiacutenicos e no tratamento de doentes durante a fase de suspensatildeo do uso de opioides
Efeitos ansioliacuteticos e antidepressivos melhoram as condiccedilotildees psicoloacutegicas dos pacientes refrataacuterios Melhora os efeitos dos analgeacutesicos podendo contribuir com a diminuiccedilatildeo da dose destes Anti-emeacuteticos
ENXAQUECAS
Estudos demonstram evidecircncias cliacutenicas de uma hipersensibilidade de receptores dopamineacutergicos em pacientes enxaquecosos
Sintomas prodrocircmicos e que acompanham uma crise de enxaqueca bocejo naacuteusea e vocircmito podem representar um estado de ativaccedilatildeo dopamineacutergica
Consequentemente uma modulaccedilatildeo na neurotransmissatildeo dopamineacutergica deve ser considerada na terapecircutica da crise de enxaqueca
A utilidade dos antagonistas dopamineacutergicos nestas situaccedilotildees tem sido atribuiacuteda mais ao seu poder anti-emeacutetico sedativo e por sua atuaccedilatildeo na motilidade gaacutestrica do que uma possiacutevel accedilatildeo anti-enxaquecosa
A clorpromazina tem-se mostrado eficaz em diferentes regimes terapecircuticos no tratamento da crise de enxaqueca na emergecircncia - clorpromazina IV na dose de 07 mgkg mostrou-se altamente eficaz no abortamento da crise em duas horas16 assim como o haloperidol na dose de 5 mg IV
OUTROS QUADROS DOLOROSOS
A melhora da dor com os neuroleacutepticos natildeo eacute necessariamente relacionada ao controle das anormalidades psiquiaacutetricas
Fenotiazinas e as Butirofenonas ndash associados a analgeacutesicos e antidepressivos dor crocircnica nociceptiva ou neuropaacutetica (quando natildeo haacute melhora com o uso destes agentes) da dor disesteacutesica e lancinante de neuropatias e da dor resultante de espasmo uretral
Satildeo eficazes no tratamento da artrite da siacutendrome dolorosa miofascial e de outras condiccedilotildees musculo- esqueleacuteticas
Fenotiazinas + ADs cefaleias cacircncer artrite e neuropatias Hipoacutetese de diminuir a degradaccedilatildeo dos ADs
O termo atiacutepico foi cunhado e primeiro aplicado para o conceito de eficaacutecia tiacutepica com efeitos colaterais atiacutepicos (menos efeitos extrapiramidais)
Os efeitos antipsicoacuteticos dos neuroleacutepticos atiacutepicos fazem-se primariamente via antagonismo nos receptores D2 e receptores serotonineacutergicos (5-HT2) O antagonismo do receptor 5-HT2 reduz a intensidade do bloqueio do receptor D2 no striatum e no coacutertex cerebral mas natildeo afeta o bloqueio dos receptores D2 no sistema liacutembico menor incidecircncia de efeitos extrapiramidais e pelo melhor efeito dos neuroleacutepticos atiacutepicos nos sintomas negativos da esquizofrenia em relaccedilatildeo aos neuroleacutepticos tiacutepicos Os antipsicoacuteticos atiacutepicos tambeacutem podem tratar sintomas negativos e melhorar o funcionamento cognitivo
Outras caracteriacutesticas que estreitam a definiccedilatildeo de atipicidade incluem ausecircncia de hiperprolactinemia maior eficaacutecia nos sintomas positivos negativos e de desorganizaccedilatildeo e ausecircncia de discinesia tardia ou distonia apoacutes administraccedilatildeo crocircnica Esse segundo grupo de propriedades parece caracterizar apenas a clozapina
Principais neuroleacutepticos atiacutepicos
Quetiapina (seroquel)ndash antagonista combinados dos receptores D2 e 5-HT2 ndash poucos sintomas extrapiramidais - afinidade por receptor histamiacutenico H1 ndash ganho de peso e sonolecircncia - apresentaccedilatildeo de 25 mg e 100 mg
Olanzapina (zyprexa)- satildeo antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2 -propriedades anti-histamiacutenicas - apresentaccedilatildeo 5 e 10 mg
Ziprasidona(gedeon) ndash antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2
-pouco aumento ou sem aumento de prolactina -NAtildeO possui afinidade por receptor histamiacutenicoH1pouca sedaccedilatildeo pouco ganho de peso -Antagonista do receptor serotonineacutergico 1D e inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina ndash podemos prever accedilotildees antidepressivas e ansioliacuteticas -apresentaccedilatildeo 40 e 80 mg
clozapina (leponex) liga-se aos receptores D1ndashD5 bem como aos receptores 5-HT2 aleacutem disso bloqueia os receptores α- 1adreneacutergicos H1 e muscariacutenicos A clozapina tem sido utilizada terapeuticamente em pacientes cujo tratamento com outros agentes antipsicoacuteticos falhou seja pela falta de eficaacutecia ou pelos efeitos adversos intoleraacuteveis A clozapina natildeo tem sido utilizada como faacutermaco de primeira linha devido a um risco pequeno poreacutem significativo de agranulocitose (cerca de 08 por ano) 25 e 100 mg
Outras indicaccedilotildees em geral
comparison of effect of preemptive use of oral gabapentin and pregabalin for acute post-operative pain after surgery under spinal anesthesia Bafna U Rajarajeshwaran K Khandelwal M Verma AP J anaesthesiol clin pharmacol 2014 jul 30 (3) 373-7
CONCLUSION We conclude that preemptive use of gabapentin 600mg and pregabalin 150 mg orally significantly reduces the postoperative rescue analgesic requirement and increases the duration of postoperative analgesia in patients undergoing elective gynecological surgeries under spinal anesthesia
we evaluated the analgesic effects of pregabalin delivered through the transdermal route in animal models of neuropathic pain Transdermally administered pregabalin increased the pain thresholds in response to mechanical stimuli in a partial sciatic nerve ligation model in rats and a spinal nerve ligation model in mice and surprisingly also in normal animals It is noteworthy that simple transdermal application of an aqueous solution of pregabalin is effective This could be a useful treatment option to
avoid or minimize the CNS-mediated side effects of orally administered pregabalin
Transdermal Administration of Aqueous Pregabalin Solution as a Potential Treatment Option for Patients with Neuropathic Pain to Avoid Central Nervous System-Mediated Side Effects
Fukasawa H1 Muratake H Nagae M Sugiyama K Shudo K BIOL pharm Bull 2104 sep10
Comparing the effect of pregabalin gabapentin and acetaminophen on post-dural puncture headache Mahoori A Noroozinia H Hasani E Saghaleini H Saudi J Anaest2014 jul 8 (3) 374-7
CONCLUSION Pregabalin and gabapentin are both useful and safe in management of PDPH but pregabalin is more effective in this regard
Accedilatildeo bloqueia canais de Na voltagem dependentes com isso estabiliza as membranas neuronais hiperexcitadas inibindo o disparo neuronal repetitivo e diminui os impulsos sinaacutepticos EC espectro similar agrave CBZ poreacutem mais segura e mais tolerada Ind Neuralgia do trigecircmeo neuropatia diabeacutetica diferentes tipos de dor neuropaacutetica em geral Dose300-2400mgdia
Oxcarbazepina
Outras ndash hidantoina e lamotrigina
PROFILAXIA DAS ENXAQUECAS
Drogas Antiepileacutepticas Neuromoduladoras no Tratamento Profilaacutetico da Enxaqueca
Apenas divalproato valproato e topiramato satildeo indicados para enxaqueca com e sem aura (niacutevel A)
Estemalik Tepper Neuropsychiatric Disease and Treatment 2013
Gabapentina ndash dados conflitantes (Niacutevel U) Carbamazepina oxcarbazepina ndash natildeo recomendadas Lamotrigina ndash Eficaz somente para a aura (interaccedilatildeo com divalproato)
ANTIDEPRESSIVOS
AMITRIPTILINANORTRIPTILINA
TRAZODONA ndash tambeacutem accedilatildeo dual Destaque no tratamento da insocircnia e das disfunccedilotildees sexuais Dose de 25 a 50 mg antes de dormir
MIRTAZAPINA ndash tetraciacuteclico Natildeo inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina Aumenta a atividade noradreneacutergica e serotonineacutergica central aleacutem de ser antagonista alfa -1 adreneacutergico perifeacuterico e ter accedilatildeo agonista em receptores de histamina H1 causando sedaccedilatildeo Dose de 75 mg a 45 mg
Satildeo raacutepida e completamente absorvidos pelo trato gastrointestinal Atingem pico plasmaacutetico cerca de uma a trecircs horas apoacutes a administraccedilatildeo por via oral Haacute importante variaccedilatildeo individual no niacutevel plasmaacutetico dependendo da metabolizaccedilatildeo hepaacutetica de primeira passagem No plasma ligam-se a proteiacutenas quase que totalmente agraves proteiacutenas plasmaacuteticas Meia vida eacute longa (20 -40 h) Satildeo metabolizados no fiacutegado e eliminados principalmente pelos rins vaacuterios antipsicoacuteticos apresentam metaboacutelitos ativos
NEUROLEacutePTICOS TIacutePICOS
Derivados fenotiaziacutenicos aAlifaacuteticos clorpromazina levomepromazina propericiazina bPiperidinas tioridazina cPiperazinas flufenazina
Derivados tioxantecircnicos tiotixeno Derivados butirofenonas haloperidol droperidol e pimozida
As accedilotildees terapecircuticas dos neuroleacutepticos tiacutepicos devem-se ao 1Bloqueio dos receptores de Dopamina ndash D2
4Tuberoinfundibular ndash galactorreacuteia e siacutendrome neuroleacuteptica maligna
1 Nigroestriatal ndash acatisia parkisnonismo farmacoloacutegico distonia aguda tremor perioral e discinesias tardias Os quadro extrapiramidais causados pelos neuroleacutepticos podem ser agudo O parkisnonismo pode se desenvolver em 5 a 30 dias acatisia (inquietude motora) pode ocorrer em 5 a 60 dias e as distonias agudas de 1 a 5 dias apoacutes o iniacutecio do uso As discinesias tardias natildeo satildeo infrequentes nos pacientes em uso de neuroleacutepticos por mais de um ano
2Mesoliacutembicas ndashdiminuem os sintomas positivos da psicose ndash deliacuterios (crenccedilas distorcidas ou falsas e interpretaccedilatildeo incorreta das percepccedilotildees) alucinaccedilotildees (percepccedilotildees anormais particularmente auditivas) fala desorganizada e comportamento catatocircnico
3Mesocorticais ndash os sintomas negativos envolvem a reduccedilatildeo ou perda das funccedilotildees normais ndash afeto embotado (diminuiccedilatildeo na gama ou intensidade de expressatildeo emocional) alogia (diminuiccedilatildeo da fluecircncia da fala) e avoliccedilatildeo ( diminuiccedilatildeo do comportamento orientado por metas
2Bloqueio colineacutergico muscariacutenico -retenccedilatildeo urinaacuteria obstipaccedilatildeo
secura da boca aumento da pressatildeo intraocular taquicardia- A
dopamina e a Ach tecircm relaccedilatildeo reciacuteproca na via nigroestriatal onde os neurocircnios dopamineacutergicos fazem conexatildeo poacutes sinaacuteptica com os colineacutergicos Normalmente a dopa inibe a lib da Ach suprimindo sua atividade neste local Neste local os receptores D2 estatildeo sendo bloqueados pelo neuroleacuteptico portanto ali natildeo tem dopamina Se natildeo tem dopamina para suprimir a liberaccedilatildeo de Ach sobra Ach - diminui os sintomas extrapiramidais
3Bloqueio α1 adreneacutergico hipotensatildeo ortostaacutetica (principalmente os fenotiaziacutenicos)vasodilataccedilatildeo hipotermia
4Accedilatildeo anti-histamiacutenica ganho de peso e sonolecircncia
Apesar de diferenccedilas na estrutura e na sua afinidade pelo receptor D2 todos os antipsicoacuteticos tiacutepicos possuem eficaacutecia cliacutenica semelhante em doses padrotildees
Os neuroleacutepticos apresentam atividade ansioliacutetica anti-emeacutetica e sedativa anesteacutesica local e relaxante muscular alteram a percepccedilatildeo da dor e controlam os transtornos psicoacuteticos
Dessa maneira satildeo indicados no tratamento das anormalidades psiquiaacutetricas da dor associada agrave ansiedade da agitaccedilatildeo psicomotora ou insocircnia que natildeo melhoram com os benzodiazepiacutenicos e no tratamento de doentes durante a fase de suspensatildeo do uso de opioides
Efeitos ansioliacuteticos e antidepressivos melhoram as condiccedilotildees psicoloacutegicas dos pacientes refrataacuterios Melhora os efeitos dos analgeacutesicos podendo contribuir com a diminuiccedilatildeo da dose destes Anti-emeacuteticos
ENXAQUECAS
Estudos demonstram evidecircncias cliacutenicas de uma hipersensibilidade de receptores dopamineacutergicos em pacientes enxaquecosos
Sintomas prodrocircmicos e que acompanham uma crise de enxaqueca bocejo naacuteusea e vocircmito podem representar um estado de ativaccedilatildeo dopamineacutergica
Consequentemente uma modulaccedilatildeo na neurotransmissatildeo dopamineacutergica deve ser considerada na terapecircutica da crise de enxaqueca
A utilidade dos antagonistas dopamineacutergicos nestas situaccedilotildees tem sido atribuiacuteda mais ao seu poder anti-emeacutetico sedativo e por sua atuaccedilatildeo na motilidade gaacutestrica do que uma possiacutevel accedilatildeo anti-enxaquecosa
A clorpromazina tem-se mostrado eficaz em diferentes regimes terapecircuticos no tratamento da crise de enxaqueca na emergecircncia - clorpromazina IV na dose de 07 mgkg mostrou-se altamente eficaz no abortamento da crise em duas horas16 assim como o haloperidol na dose de 5 mg IV
OUTROS QUADROS DOLOROSOS
A melhora da dor com os neuroleacutepticos natildeo eacute necessariamente relacionada ao controle das anormalidades psiquiaacutetricas
Fenotiazinas e as Butirofenonas ndash associados a analgeacutesicos e antidepressivos dor crocircnica nociceptiva ou neuropaacutetica (quando natildeo haacute melhora com o uso destes agentes) da dor disesteacutesica e lancinante de neuropatias e da dor resultante de espasmo uretral
Satildeo eficazes no tratamento da artrite da siacutendrome dolorosa miofascial e de outras condiccedilotildees musculo- esqueleacuteticas
Fenotiazinas + ADs cefaleias cacircncer artrite e neuropatias Hipoacutetese de diminuir a degradaccedilatildeo dos ADs
O termo atiacutepico foi cunhado e primeiro aplicado para o conceito de eficaacutecia tiacutepica com efeitos colaterais atiacutepicos (menos efeitos extrapiramidais)
Os efeitos antipsicoacuteticos dos neuroleacutepticos atiacutepicos fazem-se primariamente via antagonismo nos receptores D2 e receptores serotonineacutergicos (5-HT2) O antagonismo do receptor 5-HT2 reduz a intensidade do bloqueio do receptor D2 no striatum e no coacutertex cerebral mas natildeo afeta o bloqueio dos receptores D2 no sistema liacutembico menor incidecircncia de efeitos extrapiramidais e pelo melhor efeito dos neuroleacutepticos atiacutepicos nos sintomas negativos da esquizofrenia em relaccedilatildeo aos neuroleacutepticos tiacutepicos Os antipsicoacuteticos atiacutepicos tambeacutem podem tratar sintomas negativos e melhorar o funcionamento cognitivo
Outras caracteriacutesticas que estreitam a definiccedilatildeo de atipicidade incluem ausecircncia de hiperprolactinemia maior eficaacutecia nos sintomas positivos negativos e de desorganizaccedilatildeo e ausecircncia de discinesia tardia ou distonia apoacutes administraccedilatildeo crocircnica Esse segundo grupo de propriedades parece caracterizar apenas a clozapina
Principais neuroleacutepticos atiacutepicos
Quetiapina (seroquel)ndash antagonista combinados dos receptores D2 e 5-HT2 ndash poucos sintomas extrapiramidais - afinidade por receptor histamiacutenico H1 ndash ganho de peso e sonolecircncia - apresentaccedilatildeo de 25 mg e 100 mg
Olanzapina (zyprexa)- satildeo antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2 -propriedades anti-histamiacutenicas - apresentaccedilatildeo 5 e 10 mg
Ziprasidona(gedeon) ndash antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2
-pouco aumento ou sem aumento de prolactina -NAtildeO possui afinidade por receptor histamiacutenicoH1pouca sedaccedilatildeo pouco ganho de peso -Antagonista do receptor serotonineacutergico 1D e inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina ndash podemos prever accedilotildees antidepressivas e ansioliacuteticas -apresentaccedilatildeo 40 e 80 mg
clozapina (leponex) liga-se aos receptores D1ndashD5 bem como aos receptores 5-HT2 aleacutem disso bloqueia os receptores α- 1adreneacutergicos H1 e muscariacutenicos A clozapina tem sido utilizada terapeuticamente em pacientes cujo tratamento com outros agentes antipsicoacuteticos falhou seja pela falta de eficaacutecia ou pelos efeitos adversos intoleraacuteveis A clozapina natildeo tem sido utilizada como faacutermaco de primeira linha devido a um risco pequeno poreacutem significativo de agranulocitose (cerca de 08 por ano) 25 e 100 mg
Outras indicaccedilotildees em geral
comparison of effect of preemptive use of oral gabapentin and pregabalin for acute post-operative pain after surgery under spinal anesthesia Bafna U Rajarajeshwaran K Khandelwal M Verma AP J anaesthesiol clin pharmacol 2014 jul 30 (3) 373-7
CONCLUSION We conclude that preemptive use of gabapentin 600mg and pregabalin 150 mg orally significantly reduces the postoperative rescue analgesic requirement and increases the duration of postoperative analgesia in patients undergoing elective gynecological surgeries under spinal anesthesia
we evaluated the analgesic effects of pregabalin delivered through the transdermal route in animal models of neuropathic pain Transdermally administered pregabalin increased the pain thresholds in response to mechanical stimuli in a partial sciatic nerve ligation model in rats and a spinal nerve ligation model in mice and surprisingly also in normal animals It is noteworthy that simple transdermal application of an aqueous solution of pregabalin is effective This could be a useful treatment option to
avoid or minimize the CNS-mediated side effects of orally administered pregabalin
Transdermal Administration of Aqueous Pregabalin Solution as a Potential Treatment Option for Patients with Neuropathic Pain to Avoid Central Nervous System-Mediated Side Effects
Fukasawa H1 Muratake H Nagae M Sugiyama K Shudo K BIOL pharm Bull 2104 sep10
Comparing the effect of pregabalin gabapentin and acetaminophen on post-dural puncture headache Mahoori A Noroozinia H Hasani E Saghaleini H Saudi J Anaest2014 jul 8 (3) 374-7
CONCLUSION Pregabalin and gabapentin are both useful and safe in management of PDPH but pregabalin is more effective in this regard
PROFILAXIA DAS ENXAQUECAS
Drogas Antiepileacutepticas Neuromoduladoras no Tratamento Profilaacutetico da Enxaqueca
Apenas divalproato valproato e topiramato satildeo indicados para enxaqueca com e sem aura (niacutevel A)
Estemalik Tepper Neuropsychiatric Disease and Treatment 2013
Gabapentina ndash dados conflitantes (Niacutevel U) Carbamazepina oxcarbazepina ndash natildeo recomendadas Lamotrigina ndash Eficaz somente para a aura (interaccedilatildeo com divalproato)
ANTIDEPRESSIVOS
AMITRIPTILINANORTRIPTILINA
TRAZODONA ndash tambeacutem accedilatildeo dual Destaque no tratamento da insocircnia e das disfunccedilotildees sexuais Dose de 25 a 50 mg antes de dormir
MIRTAZAPINA ndash tetraciacuteclico Natildeo inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina Aumenta a atividade noradreneacutergica e serotonineacutergica central aleacutem de ser antagonista alfa -1 adreneacutergico perifeacuterico e ter accedilatildeo agonista em receptores de histamina H1 causando sedaccedilatildeo Dose de 75 mg a 45 mg
Satildeo raacutepida e completamente absorvidos pelo trato gastrointestinal Atingem pico plasmaacutetico cerca de uma a trecircs horas apoacutes a administraccedilatildeo por via oral Haacute importante variaccedilatildeo individual no niacutevel plasmaacutetico dependendo da metabolizaccedilatildeo hepaacutetica de primeira passagem No plasma ligam-se a proteiacutenas quase que totalmente agraves proteiacutenas plasmaacuteticas Meia vida eacute longa (20 -40 h) Satildeo metabolizados no fiacutegado e eliminados principalmente pelos rins vaacuterios antipsicoacuteticos apresentam metaboacutelitos ativos
NEUROLEacutePTICOS TIacutePICOS
Derivados fenotiaziacutenicos aAlifaacuteticos clorpromazina levomepromazina propericiazina bPiperidinas tioridazina cPiperazinas flufenazina
Derivados tioxantecircnicos tiotixeno Derivados butirofenonas haloperidol droperidol e pimozida
As accedilotildees terapecircuticas dos neuroleacutepticos tiacutepicos devem-se ao 1Bloqueio dos receptores de Dopamina ndash D2
4Tuberoinfundibular ndash galactorreacuteia e siacutendrome neuroleacuteptica maligna
1 Nigroestriatal ndash acatisia parkisnonismo farmacoloacutegico distonia aguda tremor perioral e discinesias tardias Os quadro extrapiramidais causados pelos neuroleacutepticos podem ser agudo O parkisnonismo pode se desenvolver em 5 a 30 dias acatisia (inquietude motora) pode ocorrer em 5 a 60 dias e as distonias agudas de 1 a 5 dias apoacutes o iniacutecio do uso As discinesias tardias natildeo satildeo infrequentes nos pacientes em uso de neuroleacutepticos por mais de um ano
2Mesoliacutembicas ndashdiminuem os sintomas positivos da psicose ndash deliacuterios (crenccedilas distorcidas ou falsas e interpretaccedilatildeo incorreta das percepccedilotildees) alucinaccedilotildees (percepccedilotildees anormais particularmente auditivas) fala desorganizada e comportamento catatocircnico
3Mesocorticais ndash os sintomas negativos envolvem a reduccedilatildeo ou perda das funccedilotildees normais ndash afeto embotado (diminuiccedilatildeo na gama ou intensidade de expressatildeo emocional) alogia (diminuiccedilatildeo da fluecircncia da fala) e avoliccedilatildeo ( diminuiccedilatildeo do comportamento orientado por metas
2Bloqueio colineacutergico muscariacutenico -retenccedilatildeo urinaacuteria obstipaccedilatildeo
secura da boca aumento da pressatildeo intraocular taquicardia- A
dopamina e a Ach tecircm relaccedilatildeo reciacuteproca na via nigroestriatal onde os neurocircnios dopamineacutergicos fazem conexatildeo poacutes sinaacuteptica com os colineacutergicos Normalmente a dopa inibe a lib da Ach suprimindo sua atividade neste local Neste local os receptores D2 estatildeo sendo bloqueados pelo neuroleacuteptico portanto ali natildeo tem dopamina Se natildeo tem dopamina para suprimir a liberaccedilatildeo de Ach sobra Ach - diminui os sintomas extrapiramidais
3Bloqueio α1 adreneacutergico hipotensatildeo ortostaacutetica (principalmente os fenotiaziacutenicos)vasodilataccedilatildeo hipotermia
4Accedilatildeo anti-histamiacutenica ganho de peso e sonolecircncia
Apesar de diferenccedilas na estrutura e na sua afinidade pelo receptor D2 todos os antipsicoacuteticos tiacutepicos possuem eficaacutecia cliacutenica semelhante em doses padrotildees
Os neuroleacutepticos apresentam atividade ansioliacutetica anti-emeacutetica e sedativa anesteacutesica local e relaxante muscular alteram a percepccedilatildeo da dor e controlam os transtornos psicoacuteticos
Dessa maneira satildeo indicados no tratamento das anormalidades psiquiaacutetricas da dor associada agrave ansiedade da agitaccedilatildeo psicomotora ou insocircnia que natildeo melhoram com os benzodiazepiacutenicos e no tratamento de doentes durante a fase de suspensatildeo do uso de opioides
Efeitos ansioliacuteticos e antidepressivos melhoram as condiccedilotildees psicoloacutegicas dos pacientes refrataacuterios Melhora os efeitos dos analgeacutesicos podendo contribuir com a diminuiccedilatildeo da dose destes Anti-emeacuteticos
ENXAQUECAS
Estudos demonstram evidecircncias cliacutenicas de uma hipersensibilidade de receptores dopamineacutergicos em pacientes enxaquecosos
Sintomas prodrocircmicos e que acompanham uma crise de enxaqueca bocejo naacuteusea e vocircmito podem representar um estado de ativaccedilatildeo dopamineacutergica
Consequentemente uma modulaccedilatildeo na neurotransmissatildeo dopamineacutergica deve ser considerada na terapecircutica da crise de enxaqueca
A utilidade dos antagonistas dopamineacutergicos nestas situaccedilotildees tem sido atribuiacuteda mais ao seu poder anti-emeacutetico sedativo e por sua atuaccedilatildeo na motilidade gaacutestrica do que uma possiacutevel accedilatildeo anti-enxaquecosa
A clorpromazina tem-se mostrado eficaz em diferentes regimes terapecircuticos no tratamento da crise de enxaqueca na emergecircncia - clorpromazina IV na dose de 07 mgkg mostrou-se altamente eficaz no abortamento da crise em duas horas16 assim como o haloperidol na dose de 5 mg IV
OUTROS QUADROS DOLOROSOS
A melhora da dor com os neuroleacutepticos natildeo eacute necessariamente relacionada ao controle das anormalidades psiquiaacutetricas
Fenotiazinas e as Butirofenonas ndash associados a analgeacutesicos e antidepressivos dor crocircnica nociceptiva ou neuropaacutetica (quando natildeo haacute melhora com o uso destes agentes) da dor disesteacutesica e lancinante de neuropatias e da dor resultante de espasmo uretral
Satildeo eficazes no tratamento da artrite da siacutendrome dolorosa miofascial e de outras condiccedilotildees musculo- esqueleacuteticas
Fenotiazinas + ADs cefaleias cacircncer artrite e neuropatias Hipoacutetese de diminuir a degradaccedilatildeo dos ADs
O termo atiacutepico foi cunhado e primeiro aplicado para o conceito de eficaacutecia tiacutepica com efeitos colaterais atiacutepicos (menos efeitos extrapiramidais)
Os efeitos antipsicoacuteticos dos neuroleacutepticos atiacutepicos fazem-se primariamente via antagonismo nos receptores D2 e receptores serotonineacutergicos (5-HT2) O antagonismo do receptor 5-HT2 reduz a intensidade do bloqueio do receptor D2 no striatum e no coacutertex cerebral mas natildeo afeta o bloqueio dos receptores D2 no sistema liacutembico menor incidecircncia de efeitos extrapiramidais e pelo melhor efeito dos neuroleacutepticos atiacutepicos nos sintomas negativos da esquizofrenia em relaccedilatildeo aos neuroleacutepticos tiacutepicos Os antipsicoacuteticos atiacutepicos tambeacutem podem tratar sintomas negativos e melhorar o funcionamento cognitivo
Outras caracteriacutesticas que estreitam a definiccedilatildeo de atipicidade incluem ausecircncia de hiperprolactinemia maior eficaacutecia nos sintomas positivos negativos e de desorganizaccedilatildeo e ausecircncia de discinesia tardia ou distonia apoacutes administraccedilatildeo crocircnica Esse segundo grupo de propriedades parece caracterizar apenas a clozapina
Principais neuroleacutepticos atiacutepicos
Quetiapina (seroquel)ndash antagonista combinados dos receptores D2 e 5-HT2 ndash poucos sintomas extrapiramidais - afinidade por receptor histamiacutenico H1 ndash ganho de peso e sonolecircncia - apresentaccedilatildeo de 25 mg e 100 mg
Olanzapina (zyprexa)- satildeo antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2 -propriedades anti-histamiacutenicas - apresentaccedilatildeo 5 e 10 mg
Ziprasidona(gedeon) ndash antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2
-pouco aumento ou sem aumento de prolactina -NAtildeO possui afinidade por receptor histamiacutenicoH1pouca sedaccedilatildeo pouco ganho de peso -Antagonista do receptor serotonineacutergico 1D e inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina ndash podemos prever accedilotildees antidepressivas e ansioliacuteticas -apresentaccedilatildeo 40 e 80 mg
clozapina (leponex) liga-se aos receptores D1ndashD5 bem como aos receptores 5-HT2 aleacutem disso bloqueia os receptores α- 1adreneacutergicos H1 e muscariacutenicos A clozapina tem sido utilizada terapeuticamente em pacientes cujo tratamento com outros agentes antipsicoacuteticos falhou seja pela falta de eficaacutecia ou pelos efeitos adversos intoleraacuteveis A clozapina natildeo tem sido utilizada como faacutermaco de primeira linha devido a um risco pequeno poreacutem significativo de agranulocitose (cerca de 08 por ano) 25 e 100 mg
Outras indicaccedilotildees em geral
comparison of effect of preemptive use of oral gabapentin and pregabalin for acute post-operative pain after surgery under spinal anesthesia Bafna U Rajarajeshwaran K Khandelwal M Verma AP J anaesthesiol clin pharmacol 2014 jul 30 (3) 373-7
CONCLUSION We conclude that preemptive use of gabapentin 600mg and pregabalin 150 mg orally significantly reduces the postoperative rescue analgesic requirement and increases the duration of postoperative analgesia in patients undergoing elective gynecological surgeries under spinal anesthesia
we evaluated the analgesic effects of pregabalin delivered through the transdermal route in animal models of neuropathic pain Transdermally administered pregabalin increased the pain thresholds in response to mechanical stimuli in a partial sciatic nerve ligation model in rats and a spinal nerve ligation model in mice and surprisingly also in normal animals It is noteworthy that simple transdermal application of an aqueous solution of pregabalin is effective This could be a useful treatment option to
avoid or minimize the CNS-mediated side effects of orally administered pregabalin
Transdermal Administration of Aqueous Pregabalin Solution as a Potential Treatment Option for Patients with Neuropathic Pain to Avoid Central Nervous System-Mediated Side Effects
Fukasawa H1 Muratake H Nagae M Sugiyama K Shudo K BIOL pharm Bull 2104 sep10
Comparing the effect of pregabalin gabapentin and acetaminophen on post-dural puncture headache Mahoori A Noroozinia H Hasani E Saghaleini H Saudi J Anaest2014 jul 8 (3) 374-7
CONCLUSION Pregabalin and gabapentin are both useful and safe in management of PDPH but pregabalin is more effective in this regard
Drogas Antiepileacutepticas Neuromoduladoras no Tratamento Profilaacutetico da Enxaqueca
Apenas divalproato valproato e topiramato satildeo indicados para enxaqueca com e sem aura (niacutevel A)
Estemalik Tepper Neuropsychiatric Disease and Treatment 2013
Gabapentina ndash dados conflitantes (Niacutevel U) Carbamazepina oxcarbazepina ndash natildeo recomendadas Lamotrigina ndash Eficaz somente para a aura (interaccedilatildeo com divalproato)
ANTIDEPRESSIVOS
AMITRIPTILINANORTRIPTILINA
TRAZODONA ndash tambeacutem accedilatildeo dual Destaque no tratamento da insocircnia e das disfunccedilotildees sexuais Dose de 25 a 50 mg antes de dormir
MIRTAZAPINA ndash tetraciacuteclico Natildeo inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina Aumenta a atividade noradreneacutergica e serotonineacutergica central aleacutem de ser antagonista alfa -1 adreneacutergico perifeacuterico e ter accedilatildeo agonista em receptores de histamina H1 causando sedaccedilatildeo Dose de 75 mg a 45 mg
Satildeo raacutepida e completamente absorvidos pelo trato gastrointestinal Atingem pico plasmaacutetico cerca de uma a trecircs horas apoacutes a administraccedilatildeo por via oral Haacute importante variaccedilatildeo individual no niacutevel plasmaacutetico dependendo da metabolizaccedilatildeo hepaacutetica de primeira passagem No plasma ligam-se a proteiacutenas quase que totalmente agraves proteiacutenas plasmaacuteticas Meia vida eacute longa (20 -40 h) Satildeo metabolizados no fiacutegado e eliminados principalmente pelos rins vaacuterios antipsicoacuteticos apresentam metaboacutelitos ativos
NEUROLEacutePTICOS TIacutePICOS
Derivados fenotiaziacutenicos aAlifaacuteticos clorpromazina levomepromazina propericiazina bPiperidinas tioridazina cPiperazinas flufenazina
Derivados tioxantecircnicos tiotixeno Derivados butirofenonas haloperidol droperidol e pimozida
As accedilotildees terapecircuticas dos neuroleacutepticos tiacutepicos devem-se ao 1Bloqueio dos receptores de Dopamina ndash D2
4Tuberoinfundibular ndash galactorreacuteia e siacutendrome neuroleacuteptica maligna
1 Nigroestriatal ndash acatisia parkisnonismo farmacoloacutegico distonia aguda tremor perioral e discinesias tardias Os quadro extrapiramidais causados pelos neuroleacutepticos podem ser agudo O parkisnonismo pode se desenvolver em 5 a 30 dias acatisia (inquietude motora) pode ocorrer em 5 a 60 dias e as distonias agudas de 1 a 5 dias apoacutes o iniacutecio do uso As discinesias tardias natildeo satildeo infrequentes nos pacientes em uso de neuroleacutepticos por mais de um ano
2Mesoliacutembicas ndashdiminuem os sintomas positivos da psicose ndash deliacuterios (crenccedilas distorcidas ou falsas e interpretaccedilatildeo incorreta das percepccedilotildees) alucinaccedilotildees (percepccedilotildees anormais particularmente auditivas) fala desorganizada e comportamento catatocircnico
3Mesocorticais ndash os sintomas negativos envolvem a reduccedilatildeo ou perda das funccedilotildees normais ndash afeto embotado (diminuiccedilatildeo na gama ou intensidade de expressatildeo emocional) alogia (diminuiccedilatildeo da fluecircncia da fala) e avoliccedilatildeo ( diminuiccedilatildeo do comportamento orientado por metas
2Bloqueio colineacutergico muscariacutenico -retenccedilatildeo urinaacuteria obstipaccedilatildeo
secura da boca aumento da pressatildeo intraocular taquicardia- A
dopamina e a Ach tecircm relaccedilatildeo reciacuteproca na via nigroestriatal onde os neurocircnios dopamineacutergicos fazem conexatildeo poacutes sinaacuteptica com os colineacutergicos Normalmente a dopa inibe a lib da Ach suprimindo sua atividade neste local Neste local os receptores D2 estatildeo sendo bloqueados pelo neuroleacuteptico portanto ali natildeo tem dopamina Se natildeo tem dopamina para suprimir a liberaccedilatildeo de Ach sobra Ach - diminui os sintomas extrapiramidais
3Bloqueio α1 adreneacutergico hipotensatildeo ortostaacutetica (principalmente os fenotiaziacutenicos)vasodilataccedilatildeo hipotermia
4Accedilatildeo anti-histamiacutenica ganho de peso e sonolecircncia
Apesar de diferenccedilas na estrutura e na sua afinidade pelo receptor D2 todos os antipsicoacuteticos tiacutepicos possuem eficaacutecia cliacutenica semelhante em doses padrotildees
Os neuroleacutepticos apresentam atividade ansioliacutetica anti-emeacutetica e sedativa anesteacutesica local e relaxante muscular alteram a percepccedilatildeo da dor e controlam os transtornos psicoacuteticos
Dessa maneira satildeo indicados no tratamento das anormalidades psiquiaacutetricas da dor associada agrave ansiedade da agitaccedilatildeo psicomotora ou insocircnia que natildeo melhoram com os benzodiazepiacutenicos e no tratamento de doentes durante a fase de suspensatildeo do uso de opioides
Efeitos ansioliacuteticos e antidepressivos melhoram as condiccedilotildees psicoloacutegicas dos pacientes refrataacuterios Melhora os efeitos dos analgeacutesicos podendo contribuir com a diminuiccedilatildeo da dose destes Anti-emeacuteticos
ENXAQUECAS
Estudos demonstram evidecircncias cliacutenicas de uma hipersensibilidade de receptores dopamineacutergicos em pacientes enxaquecosos
Sintomas prodrocircmicos e que acompanham uma crise de enxaqueca bocejo naacuteusea e vocircmito podem representar um estado de ativaccedilatildeo dopamineacutergica
Consequentemente uma modulaccedilatildeo na neurotransmissatildeo dopamineacutergica deve ser considerada na terapecircutica da crise de enxaqueca
A utilidade dos antagonistas dopamineacutergicos nestas situaccedilotildees tem sido atribuiacuteda mais ao seu poder anti-emeacutetico sedativo e por sua atuaccedilatildeo na motilidade gaacutestrica do que uma possiacutevel accedilatildeo anti-enxaquecosa
A clorpromazina tem-se mostrado eficaz em diferentes regimes terapecircuticos no tratamento da crise de enxaqueca na emergecircncia - clorpromazina IV na dose de 07 mgkg mostrou-se altamente eficaz no abortamento da crise em duas horas16 assim como o haloperidol na dose de 5 mg IV
OUTROS QUADROS DOLOROSOS
A melhora da dor com os neuroleacutepticos natildeo eacute necessariamente relacionada ao controle das anormalidades psiquiaacutetricas
Fenotiazinas e as Butirofenonas ndash associados a analgeacutesicos e antidepressivos dor crocircnica nociceptiva ou neuropaacutetica (quando natildeo haacute melhora com o uso destes agentes) da dor disesteacutesica e lancinante de neuropatias e da dor resultante de espasmo uretral
Satildeo eficazes no tratamento da artrite da siacutendrome dolorosa miofascial e de outras condiccedilotildees musculo- esqueleacuteticas
Fenotiazinas + ADs cefaleias cacircncer artrite e neuropatias Hipoacutetese de diminuir a degradaccedilatildeo dos ADs
O termo atiacutepico foi cunhado e primeiro aplicado para o conceito de eficaacutecia tiacutepica com efeitos colaterais atiacutepicos (menos efeitos extrapiramidais)
Os efeitos antipsicoacuteticos dos neuroleacutepticos atiacutepicos fazem-se primariamente via antagonismo nos receptores D2 e receptores serotonineacutergicos (5-HT2) O antagonismo do receptor 5-HT2 reduz a intensidade do bloqueio do receptor D2 no striatum e no coacutertex cerebral mas natildeo afeta o bloqueio dos receptores D2 no sistema liacutembico menor incidecircncia de efeitos extrapiramidais e pelo melhor efeito dos neuroleacutepticos atiacutepicos nos sintomas negativos da esquizofrenia em relaccedilatildeo aos neuroleacutepticos tiacutepicos Os antipsicoacuteticos atiacutepicos tambeacutem podem tratar sintomas negativos e melhorar o funcionamento cognitivo
Outras caracteriacutesticas que estreitam a definiccedilatildeo de atipicidade incluem ausecircncia de hiperprolactinemia maior eficaacutecia nos sintomas positivos negativos e de desorganizaccedilatildeo e ausecircncia de discinesia tardia ou distonia apoacutes administraccedilatildeo crocircnica Esse segundo grupo de propriedades parece caracterizar apenas a clozapina
Principais neuroleacutepticos atiacutepicos
Quetiapina (seroquel)ndash antagonista combinados dos receptores D2 e 5-HT2 ndash poucos sintomas extrapiramidais - afinidade por receptor histamiacutenico H1 ndash ganho de peso e sonolecircncia - apresentaccedilatildeo de 25 mg e 100 mg
Olanzapina (zyprexa)- satildeo antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2 -propriedades anti-histamiacutenicas - apresentaccedilatildeo 5 e 10 mg
Ziprasidona(gedeon) ndash antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2
-pouco aumento ou sem aumento de prolactina -NAtildeO possui afinidade por receptor histamiacutenicoH1pouca sedaccedilatildeo pouco ganho de peso -Antagonista do receptor serotonineacutergico 1D e inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina ndash podemos prever accedilotildees antidepressivas e ansioliacuteticas -apresentaccedilatildeo 40 e 80 mg
clozapina (leponex) liga-se aos receptores D1ndashD5 bem como aos receptores 5-HT2 aleacutem disso bloqueia os receptores α- 1adreneacutergicos H1 e muscariacutenicos A clozapina tem sido utilizada terapeuticamente em pacientes cujo tratamento com outros agentes antipsicoacuteticos falhou seja pela falta de eficaacutecia ou pelos efeitos adversos intoleraacuteveis A clozapina natildeo tem sido utilizada como faacutermaco de primeira linha devido a um risco pequeno poreacutem significativo de agranulocitose (cerca de 08 por ano) 25 e 100 mg
Outras indicaccedilotildees em geral
comparison of effect of preemptive use of oral gabapentin and pregabalin for acute post-operative pain after surgery under spinal anesthesia Bafna U Rajarajeshwaran K Khandelwal M Verma AP J anaesthesiol clin pharmacol 2014 jul 30 (3) 373-7
CONCLUSION We conclude that preemptive use of gabapentin 600mg and pregabalin 150 mg orally significantly reduces the postoperative rescue analgesic requirement and increases the duration of postoperative analgesia in patients undergoing elective gynecological surgeries under spinal anesthesia
we evaluated the analgesic effects of pregabalin delivered through the transdermal route in animal models of neuropathic pain Transdermally administered pregabalin increased the pain thresholds in response to mechanical stimuli in a partial sciatic nerve ligation model in rats and a spinal nerve ligation model in mice and surprisingly also in normal animals It is noteworthy that simple transdermal application of an aqueous solution of pregabalin is effective This could be a useful treatment option to
avoid or minimize the CNS-mediated side effects of orally administered pregabalin
Transdermal Administration of Aqueous Pregabalin Solution as a Potential Treatment Option for Patients with Neuropathic Pain to Avoid Central Nervous System-Mediated Side Effects
Fukasawa H1 Muratake H Nagae M Sugiyama K Shudo K BIOL pharm Bull 2104 sep10
Comparing the effect of pregabalin gabapentin and acetaminophen on post-dural puncture headache Mahoori A Noroozinia H Hasani E Saghaleini H Saudi J Anaest2014 jul 8 (3) 374-7
CONCLUSION Pregabalin and gabapentin are both useful and safe in management of PDPH but pregabalin is more effective in this regard
ANTIDEPRESSIVOS
AMITRIPTILINANORTRIPTILINA
TRAZODONA ndash tambeacutem accedilatildeo dual Destaque no tratamento da insocircnia e das disfunccedilotildees sexuais Dose de 25 a 50 mg antes de dormir
MIRTAZAPINA ndash tetraciacuteclico Natildeo inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina Aumenta a atividade noradreneacutergica e serotonineacutergica central aleacutem de ser antagonista alfa -1 adreneacutergico perifeacuterico e ter accedilatildeo agonista em receptores de histamina H1 causando sedaccedilatildeo Dose de 75 mg a 45 mg
Satildeo raacutepida e completamente absorvidos pelo trato gastrointestinal Atingem pico plasmaacutetico cerca de uma a trecircs horas apoacutes a administraccedilatildeo por via oral Haacute importante variaccedilatildeo individual no niacutevel plasmaacutetico dependendo da metabolizaccedilatildeo hepaacutetica de primeira passagem No plasma ligam-se a proteiacutenas quase que totalmente agraves proteiacutenas plasmaacuteticas Meia vida eacute longa (20 -40 h) Satildeo metabolizados no fiacutegado e eliminados principalmente pelos rins vaacuterios antipsicoacuteticos apresentam metaboacutelitos ativos
NEUROLEacutePTICOS TIacutePICOS
Derivados fenotiaziacutenicos aAlifaacuteticos clorpromazina levomepromazina propericiazina bPiperidinas tioridazina cPiperazinas flufenazina
Derivados tioxantecircnicos tiotixeno Derivados butirofenonas haloperidol droperidol e pimozida
As accedilotildees terapecircuticas dos neuroleacutepticos tiacutepicos devem-se ao 1Bloqueio dos receptores de Dopamina ndash D2
4Tuberoinfundibular ndash galactorreacuteia e siacutendrome neuroleacuteptica maligna
1 Nigroestriatal ndash acatisia parkisnonismo farmacoloacutegico distonia aguda tremor perioral e discinesias tardias Os quadro extrapiramidais causados pelos neuroleacutepticos podem ser agudo O parkisnonismo pode se desenvolver em 5 a 30 dias acatisia (inquietude motora) pode ocorrer em 5 a 60 dias e as distonias agudas de 1 a 5 dias apoacutes o iniacutecio do uso As discinesias tardias natildeo satildeo infrequentes nos pacientes em uso de neuroleacutepticos por mais de um ano
2Mesoliacutembicas ndashdiminuem os sintomas positivos da psicose ndash deliacuterios (crenccedilas distorcidas ou falsas e interpretaccedilatildeo incorreta das percepccedilotildees) alucinaccedilotildees (percepccedilotildees anormais particularmente auditivas) fala desorganizada e comportamento catatocircnico
3Mesocorticais ndash os sintomas negativos envolvem a reduccedilatildeo ou perda das funccedilotildees normais ndash afeto embotado (diminuiccedilatildeo na gama ou intensidade de expressatildeo emocional) alogia (diminuiccedilatildeo da fluecircncia da fala) e avoliccedilatildeo ( diminuiccedilatildeo do comportamento orientado por metas
2Bloqueio colineacutergico muscariacutenico -retenccedilatildeo urinaacuteria obstipaccedilatildeo
secura da boca aumento da pressatildeo intraocular taquicardia- A
dopamina e a Ach tecircm relaccedilatildeo reciacuteproca na via nigroestriatal onde os neurocircnios dopamineacutergicos fazem conexatildeo poacutes sinaacuteptica com os colineacutergicos Normalmente a dopa inibe a lib da Ach suprimindo sua atividade neste local Neste local os receptores D2 estatildeo sendo bloqueados pelo neuroleacuteptico portanto ali natildeo tem dopamina Se natildeo tem dopamina para suprimir a liberaccedilatildeo de Ach sobra Ach - diminui os sintomas extrapiramidais
3Bloqueio α1 adreneacutergico hipotensatildeo ortostaacutetica (principalmente os fenotiaziacutenicos)vasodilataccedilatildeo hipotermia
4Accedilatildeo anti-histamiacutenica ganho de peso e sonolecircncia
Apesar de diferenccedilas na estrutura e na sua afinidade pelo receptor D2 todos os antipsicoacuteticos tiacutepicos possuem eficaacutecia cliacutenica semelhante em doses padrotildees
Os neuroleacutepticos apresentam atividade ansioliacutetica anti-emeacutetica e sedativa anesteacutesica local e relaxante muscular alteram a percepccedilatildeo da dor e controlam os transtornos psicoacuteticos
Dessa maneira satildeo indicados no tratamento das anormalidades psiquiaacutetricas da dor associada agrave ansiedade da agitaccedilatildeo psicomotora ou insocircnia que natildeo melhoram com os benzodiazepiacutenicos e no tratamento de doentes durante a fase de suspensatildeo do uso de opioides
Efeitos ansioliacuteticos e antidepressivos melhoram as condiccedilotildees psicoloacutegicas dos pacientes refrataacuterios Melhora os efeitos dos analgeacutesicos podendo contribuir com a diminuiccedilatildeo da dose destes Anti-emeacuteticos
ENXAQUECAS
Estudos demonstram evidecircncias cliacutenicas de uma hipersensibilidade de receptores dopamineacutergicos em pacientes enxaquecosos
Sintomas prodrocircmicos e que acompanham uma crise de enxaqueca bocejo naacuteusea e vocircmito podem representar um estado de ativaccedilatildeo dopamineacutergica
Consequentemente uma modulaccedilatildeo na neurotransmissatildeo dopamineacutergica deve ser considerada na terapecircutica da crise de enxaqueca
A utilidade dos antagonistas dopamineacutergicos nestas situaccedilotildees tem sido atribuiacuteda mais ao seu poder anti-emeacutetico sedativo e por sua atuaccedilatildeo na motilidade gaacutestrica do que uma possiacutevel accedilatildeo anti-enxaquecosa
A clorpromazina tem-se mostrado eficaz em diferentes regimes terapecircuticos no tratamento da crise de enxaqueca na emergecircncia - clorpromazina IV na dose de 07 mgkg mostrou-se altamente eficaz no abortamento da crise em duas horas16 assim como o haloperidol na dose de 5 mg IV
OUTROS QUADROS DOLOROSOS
A melhora da dor com os neuroleacutepticos natildeo eacute necessariamente relacionada ao controle das anormalidades psiquiaacutetricas
Fenotiazinas e as Butirofenonas ndash associados a analgeacutesicos e antidepressivos dor crocircnica nociceptiva ou neuropaacutetica (quando natildeo haacute melhora com o uso destes agentes) da dor disesteacutesica e lancinante de neuropatias e da dor resultante de espasmo uretral
Satildeo eficazes no tratamento da artrite da siacutendrome dolorosa miofascial e de outras condiccedilotildees musculo- esqueleacuteticas
Fenotiazinas + ADs cefaleias cacircncer artrite e neuropatias Hipoacutetese de diminuir a degradaccedilatildeo dos ADs
O termo atiacutepico foi cunhado e primeiro aplicado para o conceito de eficaacutecia tiacutepica com efeitos colaterais atiacutepicos (menos efeitos extrapiramidais)
Os efeitos antipsicoacuteticos dos neuroleacutepticos atiacutepicos fazem-se primariamente via antagonismo nos receptores D2 e receptores serotonineacutergicos (5-HT2) O antagonismo do receptor 5-HT2 reduz a intensidade do bloqueio do receptor D2 no striatum e no coacutertex cerebral mas natildeo afeta o bloqueio dos receptores D2 no sistema liacutembico menor incidecircncia de efeitos extrapiramidais e pelo melhor efeito dos neuroleacutepticos atiacutepicos nos sintomas negativos da esquizofrenia em relaccedilatildeo aos neuroleacutepticos tiacutepicos Os antipsicoacuteticos atiacutepicos tambeacutem podem tratar sintomas negativos e melhorar o funcionamento cognitivo
Outras caracteriacutesticas que estreitam a definiccedilatildeo de atipicidade incluem ausecircncia de hiperprolactinemia maior eficaacutecia nos sintomas positivos negativos e de desorganizaccedilatildeo e ausecircncia de discinesia tardia ou distonia apoacutes administraccedilatildeo crocircnica Esse segundo grupo de propriedades parece caracterizar apenas a clozapina
Principais neuroleacutepticos atiacutepicos
Quetiapina (seroquel)ndash antagonista combinados dos receptores D2 e 5-HT2 ndash poucos sintomas extrapiramidais - afinidade por receptor histamiacutenico H1 ndash ganho de peso e sonolecircncia - apresentaccedilatildeo de 25 mg e 100 mg
Olanzapina (zyprexa)- satildeo antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2 -propriedades anti-histamiacutenicas - apresentaccedilatildeo 5 e 10 mg
Ziprasidona(gedeon) ndash antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2
-pouco aumento ou sem aumento de prolactina -NAtildeO possui afinidade por receptor histamiacutenicoH1pouca sedaccedilatildeo pouco ganho de peso -Antagonista do receptor serotonineacutergico 1D e inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina ndash podemos prever accedilotildees antidepressivas e ansioliacuteticas -apresentaccedilatildeo 40 e 80 mg
clozapina (leponex) liga-se aos receptores D1ndashD5 bem como aos receptores 5-HT2 aleacutem disso bloqueia os receptores α- 1adreneacutergicos H1 e muscariacutenicos A clozapina tem sido utilizada terapeuticamente em pacientes cujo tratamento com outros agentes antipsicoacuteticos falhou seja pela falta de eficaacutecia ou pelos efeitos adversos intoleraacuteveis A clozapina natildeo tem sido utilizada como faacutermaco de primeira linha devido a um risco pequeno poreacutem significativo de agranulocitose (cerca de 08 por ano) 25 e 100 mg
Outras indicaccedilotildees em geral
comparison of effect of preemptive use of oral gabapentin and pregabalin for acute post-operative pain after surgery under spinal anesthesia Bafna U Rajarajeshwaran K Khandelwal M Verma AP J anaesthesiol clin pharmacol 2014 jul 30 (3) 373-7
CONCLUSION We conclude that preemptive use of gabapentin 600mg and pregabalin 150 mg orally significantly reduces the postoperative rescue analgesic requirement and increases the duration of postoperative analgesia in patients undergoing elective gynecological surgeries under spinal anesthesia
we evaluated the analgesic effects of pregabalin delivered through the transdermal route in animal models of neuropathic pain Transdermally administered pregabalin increased the pain thresholds in response to mechanical stimuli in a partial sciatic nerve ligation model in rats and a spinal nerve ligation model in mice and surprisingly also in normal animals It is noteworthy that simple transdermal application of an aqueous solution of pregabalin is effective This could be a useful treatment option to
avoid or minimize the CNS-mediated side effects of orally administered pregabalin
Transdermal Administration of Aqueous Pregabalin Solution as a Potential Treatment Option for Patients with Neuropathic Pain to Avoid Central Nervous System-Mediated Side Effects
Fukasawa H1 Muratake H Nagae M Sugiyama K Shudo K BIOL pharm Bull 2104 sep10
Comparing the effect of pregabalin gabapentin and acetaminophen on post-dural puncture headache Mahoori A Noroozinia H Hasani E Saghaleini H Saudi J Anaest2014 jul 8 (3) 374-7
CONCLUSION Pregabalin and gabapentin are both useful and safe in management of PDPH but pregabalin is more effective in this regard
Satildeo raacutepida e completamente absorvidos pelo trato gastrointestinal Atingem pico plasmaacutetico cerca de uma a trecircs horas apoacutes a administraccedilatildeo por via oral Haacute importante variaccedilatildeo individual no niacutevel plasmaacutetico dependendo da metabolizaccedilatildeo hepaacutetica de primeira passagem No plasma ligam-se a proteiacutenas quase que totalmente agraves proteiacutenas plasmaacuteticas Meia vida eacute longa (20 -40 h) Satildeo metabolizados no fiacutegado e eliminados principalmente pelos rins vaacuterios antipsicoacuteticos apresentam metaboacutelitos ativos
NEUROLEacutePTICOS TIacutePICOS
Derivados fenotiaziacutenicos aAlifaacuteticos clorpromazina levomepromazina propericiazina bPiperidinas tioridazina cPiperazinas flufenazina
Derivados tioxantecircnicos tiotixeno Derivados butirofenonas haloperidol droperidol e pimozida
As accedilotildees terapecircuticas dos neuroleacutepticos tiacutepicos devem-se ao 1Bloqueio dos receptores de Dopamina ndash D2
4Tuberoinfundibular ndash galactorreacuteia e siacutendrome neuroleacuteptica maligna
1 Nigroestriatal ndash acatisia parkisnonismo farmacoloacutegico distonia aguda tremor perioral e discinesias tardias Os quadro extrapiramidais causados pelos neuroleacutepticos podem ser agudo O parkisnonismo pode se desenvolver em 5 a 30 dias acatisia (inquietude motora) pode ocorrer em 5 a 60 dias e as distonias agudas de 1 a 5 dias apoacutes o iniacutecio do uso As discinesias tardias natildeo satildeo infrequentes nos pacientes em uso de neuroleacutepticos por mais de um ano
2Mesoliacutembicas ndashdiminuem os sintomas positivos da psicose ndash deliacuterios (crenccedilas distorcidas ou falsas e interpretaccedilatildeo incorreta das percepccedilotildees) alucinaccedilotildees (percepccedilotildees anormais particularmente auditivas) fala desorganizada e comportamento catatocircnico
3Mesocorticais ndash os sintomas negativos envolvem a reduccedilatildeo ou perda das funccedilotildees normais ndash afeto embotado (diminuiccedilatildeo na gama ou intensidade de expressatildeo emocional) alogia (diminuiccedilatildeo da fluecircncia da fala) e avoliccedilatildeo ( diminuiccedilatildeo do comportamento orientado por metas
2Bloqueio colineacutergico muscariacutenico -retenccedilatildeo urinaacuteria obstipaccedilatildeo
secura da boca aumento da pressatildeo intraocular taquicardia- A
dopamina e a Ach tecircm relaccedilatildeo reciacuteproca na via nigroestriatal onde os neurocircnios dopamineacutergicos fazem conexatildeo poacutes sinaacuteptica com os colineacutergicos Normalmente a dopa inibe a lib da Ach suprimindo sua atividade neste local Neste local os receptores D2 estatildeo sendo bloqueados pelo neuroleacuteptico portanto ali natildeo tem dopamina Se natildeo tem dopamina para suprimir a liberaccedilatildeo de Ach sobra Ach - diminui os sintomas extrapiramidais
3Bloqueio α1 adreneacutergico hipotensatildeo ortostaacutetica (principalmente os fenotiaziacutenicos)vasodilataccedilatildeo hipotermia
4Accedilatildeo anti-histamiacutenica ganho de peso e sonolecircncia
Apesar de diferenccedilas na estrutura e na sua afinidade pelo receptor D2 todos os antipsicoacuteticos tiacutepicos possuem eficaacutecia cliacutenica semelhante em doses padrotildees
Os neuroleacutepticos apresentam atividade ansioliacutetica anti-emeacutetica e sedativa anesteacutesica local e relaxante muscular alteram a percepccedilatildeo da dor e controlam os transtornos psicoacuteticos
Dessa maneira satildeo indicados no tratamento das anormalidades psiquiaacutetricas da dor associada agrave ansiedade da agitaccedilatildeo psicomotora ou insocircnia que natildeo melhoram com os benzodiazepiacutenicos e no tratamento de doentes durante a fase de suspensatildeo do uso de opioides
Efeitos ansioliacuteticos e antidepressivos melhoram as condiccedilotildees psicoloacutegicas dos pacientes refrataacuterios Melhora os efeitos dos analgeacutesicos podendo contribuir com a diminuiccedilatildeo da dose destes Anti-emeacuteticos
ENXAQUECAS
Estudos demonstram evidecircncias cliacutenicas de uma hipersensibilidade de receptores dopamineacutergicos em pacientes enxaquecosos
Sintomas prodrocircmicos e que acompanham uma crise de enxaqueca bocejo naacuteusea e vocircmito podem representar um estado de ativaccedilatildeo dopamineacutergica
Consequentemente uma modulaccedilatildeo na neurotransmissatildeo dopamineacutergica deve ser considerada na terapecircutica da crise de enxaqueca
A utilidade dos antagonistas dopamineacutergicos nestas situaccedilotildees tem sido atribuiacuteda mais ao seu poder anti-emeacutetico sedativo e por sua atuaccedilatildeo na motilidade gaacutestrica do que uma possiacutevel accedilatildeo anti-enxaquecosa
A clorpromazina tem-se mostrado eficaz em diferentes regimes terapecircuticos no tratamento da crise de enxaqueca na emergecircncia - clorpromazina IV na dose de 07 mgkg mostrou-se altamente eficaz no abortamento da crise em duas horas16 assim como o haloperidol na dose de 5 mg IV
OUTROS QUADROS DOLOROSOS
A melhora da dor com os neuroleacutepticos natildeo eacute necessariamente relacionada ao controle das anormalidades psiquiaacutetricas
Fenotiazinas e as Butirofenonas ndash associados a analgeacutesicos e antidepressivos dor crocircnica nociceptiva ou neuropaacutetica (quando natildeo haacute melhora com o uso destes agentes) da dor disesteacutesica e lancinante de neuropatias e da dor resultante de espasmo uretral
Satildeo eficazes no tratamento da artrite da siacutendrome dolorosa miofascial e de outras condiccedilotildees musculo- esqueleacuteticas
Fenotiazinas + ADs cefaleias cacircncer artrite e neuropatias Hipoacutetese de diminuir a degradaccedilatildeo dos ADs
O termo atiacutepico foi cunhado e primeiro aplicado para o conceito de eficaacutecia tiacutepica com efeitos colaterais atiacutepicos (menos efeitos extrapiramidais)
Os efeitos antipsicoacuteticos dos neuroleacutepticos atiacutepicos fazem-se primariamente via antagonismo nos receptores D2 e receptores serotonineacutergicos (5-HT2) O antagonismo do receptor 5-HT2 reduz a intensidade do bloqueio do receptor D2 no striatum e no coacutertex cerebral mas natildeo afeta o bloqueio dos receptores D2 no sistema liacutembico menor incidecircncia de efeitos extrapiramidais e pelo melhor efeito dos neuroleacutepticos atiacutepicos nos sintomas negativos da esquizofrenia em relaccedilatildeo aos neuroleacutepticos tiacutepicos Os antipsicoacuteticos atiacutepicos tambeacutem podem tratar sintomas negativos e melhorar o funcionamento cognitivo
Outras caracteriacutesticas que estreitam a definiccedilatildeo de atipicidade incluem ausecircncia de hiperprolactinemia maior eficaacutecia nos sintomas positivos negativos e de desorganizaccedilatildeo e ausecircncia de discinesia tardia ou distonia apoacutes administraccedilatildeo crocircnica Esse segundo grupo de propriedades parece caracterizar apenas a clozapina
Principais neuroleacutepticos atiacutepicos
Quetiapina (seroquel)ndash antagonista combinados dos receptores D2 e 5-HT2 ndash poucos sintomas extrapiramidais - afinidade por receptor histamiacutenico H1 ndash ganho de peso e sonolecircncia - apresentaccedilatildeo de 25 mg e 100 mg
Olanzapina (zyprexa)- satildeo antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2 -propriedades anti-histamiacutenicas - apresentaccedilatildeo 5 e 10 mg
Ziprasidona(gedeon) ndash antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2
-pouco aumento ou sem aumento de prolactina -NAtildeO possui afinidade por receptor histamiacutenicoH1pouca sedaccedilatildeo pouco ganho de peso -Antagonista do receptor serotonineacutergico 1D e inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina ndash podemos prever accedilotildees antidepressivas e ansioliacuteticas -apresentaccedilatildeo 40 e 80 mg
clozapina (leponex) liga-se aos receptores D1ndashD5 bem como aos receptores 5-HT2 aleacutem disso bloqueia os receptores α- 1adreneacutergicos H1 e muscariacutenicos A clozapina tem sido utilizada terapeuticamente em pacientes cujo tratamento com outros agentes antipsicoacuteticos falhou seja pela falta de eficaacutecia ou pelos efeitos adversos intoleraacuteveis A clozapina natildeo tem sido utilizada como faacutermaco de primeira linha devido a um risco pequeno poreacutem significativo de agranulocitose (cerca de 08 por ano) 25 e 100 mg
Outras indicaccedilotildees em geral
comparison of effect of preemptive use of oral gabapentin and pregabalin for acute post-operative pain after surgery under spinal anesthesia Bafna U Rajarajeshwaran K Khandelwal M Verma AP J anaesthesiol clin pharmacol 2014 jul 30 (3) 373-7
CONCLUSION We conclude that preemptive use of gabapentin 600mg and pregabalin 150 mg orally significantly reduces the postoperative rescue analgesic requirement and increases the duration of postoperative analgesia in patients undergoing elective gynecological surgeries under spinal anesthesia
we evaluated the analgesic effects of pregabalin delivered through the transdermal route in animal models of neuropathic pain Transdermally administered pregabalin increased the pain thresholds in response to mechanical stimuli in a partial sciatic nerve ligation model in rats and a spinal nerve ligation model in mice and surprisingly also in normal animals It is noteworthy that simple transdermal application of an aqueous solution of pregabalin is effective This could be a useful treatment option to
avoid or minimize the CNS-mediated side effects of orally administered pregabalin
Transdermal Administration of Aqueous Pregabalin Solution as a Potential Treatment Option for Patients with Neuropathic Pain to Avoid Central Nervous System-Mediated Side Effects
Fukasawa H1 Muratake H Nagae M Sugiyama K Shudo K BIOL pharm Bull 2104 sep10
Comparing the effect of pregabalin gabapentin and acetaminophen on post-dural puncture headache Mahoori A Noroozinia H Hasani E Saghaleini H Saudi J Anaest2014 jul 8 (3) 374-7
CONCLUSION Pregabalin and gabapentin are both useful and safe in management of PDPH but pregabalin is more effective in this regard
NEUROLEacutePTICOS TIacutePICOS
Derivados fenotiaziacutenicos aAlifaacuteticos clorpromazina levomepromazina propericiazina bPiperidinas tioridazina cPiperazinas flufenazina
Derivados tioxantecircnicos tiotixeno Derivados butirofenonas haloperidol droperidol e pimozida
As accedilotildees terapecircuticas dos neuroleacutepticos tiacutepicos devem-se ao 1Bloqueio dos receptores de Dopamina ndash D2
4Tuberoinfundibular ndash galactorreacuteia e siacutendrome neuroleacuteptica maligna
1 Nigroestriatal ndash acatisia parkisnonismo farmacoloacutegico distonia aguda tremor perioral e discinesias tardias Os quadro extrapiramidais causados pelos neuroleacutepticos podem ser agudo O parkisnonismo pode se desenvolver em 5 a 30 dias acatisia (inquietude motora) pode ocorrer em 5 a 60 dias e as distonias agudas de 1 a 5 dias apoacutes o iniacutecio do uso As discinesias tardias natildeo satildeo infrequentes nos pacientes em uso de neuroleacutepticos por mais de um ano
2Mesoliacutembicas ndashdiminuem os sintomas positivos da psicose ndash deliacuterios (crenccedilas distorcidas ou falsas e interpretaccedilatildeo incorreta das percepccedilotildees) alucinaccedilotildees (percepccedilotildees anormais particularmente auditivas) fala desorganizada e comportamento catatocircnico
3Mesocorticais ndash os sintomas negativos envolvem a reduccedilatildeo ou perda das funccedilotildees normais ndash afeto embotado (diminuiccedilatildeo na gama ou intensidade de expressatildeo emocional) alogia (diminuiccedilatildeo da fluecircncia da fala) e avoliccedilatildeo ( diminuiccedilatildeo do comportamento orientado por metas
2Bloqueio colineacutergico muscariacutenico -retenccedilatildeo urinaacuteria obstipaccedilatildeo
secura da boca aumento da pressatildeo intraocular taquicardia- A
dopamina e a Ach tecircm relaccedilatildeo reciacuteproca na via nigroestriatal onde os neurocircnios dopamineacutergicos fazem conexatildeo poacutes sinaacuteptica com os colineacutergicos Normalmente a dopa inibe a lib da Ach suprimindo sua atividade neste local Neste local os receptores D2 estatildeo sendo bloqueados pelo neuroleacuteptico portanto ali natildeo tem dopamina Se natildeo tem dopamina para suprimir a liberaccedilatildeo de Ach sobra Ach - diminui os sintomas extrapiramidais
3Bloqueio α1 adreneacutergico hipotensatildeo ortostaacutetica (principalmente os fenotiaziacutenicos)vasodilataccedilatildeo hipotermia
4Accedilatildeo anti-histamiacutenica ganho de peso e sonolecircncia
Apesar de diferenccedilas na estrutura e na sua afinidade pelo receptor D2 todos os antipsicoacuteticos tiacutepicos possuem eficaacutecia cliacutenica semelhante em doses padrotildees
Os neuroleacutepticos apresentam atividade ansioliacutetica anti-emeacutetica e sedativa anesteacutesica local e relaxante muscular alteram a percepccedilatildeo da dor e controlam os transtornos psicoacuteticos
Dessa maneira satildeo indicados no tratamento das anormalidades psiquiaacutetricas da dor associada agrave ansiedade da agitaccedilatildeo psicomotora ou insocircnia que natildeo melhoram com os benzodiazepiacutenicos e no tratamento de doentes durante a fase de suspensatildeo do uso de opioides
Efeitos ansioliacuteticos e antidepressivos melhoram as condiccedilotildees psicoloacutegicas dos pacientes refrataacuterios Melhora os efeitos dos analgeacutesicos podendo contribuir com a diminuiccedilatildeo da dose destes Anti-emeacuteticos
ENXAQUECAS
Estudos demonstram evidecircncias cliacutenicas de uma hipersensibilidade de receptores dopamineacutergicos em pacientes enxaquecosos
Sintomas prodrocircmicos e que acompanham uma crise de enxaqueca bocejo naacuteusea e vocircmito podem representar um estado de ativaccedilatildeo dopamineacutergica
Consequentemente uma modulaccedilatildeo na neurotransmissatildeo dopamineacutergica deve ser considerada na terapecircutica da crise de enxaqueca
A utilidade dos antagonistas dopamineacutergicos nestas situaccedilotildees tem sido atribuiacuteda mais ao seu poder anti-emeacutetico sedativo e por sua atuaccedilatildeo na motilidade gaacutestrica do que uma possiacutevel accedilatildeo anti-enxaquecosa
A clorpromazina tem-se mostrado eficaz em diferentes regimes terapecircuticos no tratamento da crise de enxaqueca na emergecircncia - clorpromazina IV na dose de 07 mgkg mostrou-se altamente eficaz no abortamento da crise em duas horas16 assim como o haloperidol na dose de 5 mg IV
OUTROS QUADROS DOLOROSOS
A melhora da dor com os neuroleacutepticos natildeo eacute necessariamente relacionada ao controle das anormalidades psiquiaacutetricas
Fenotiazinas e as Butirofenonas ndash associados a analgeacutesicos e antidepressivos dor crocircnica nociceptiva ou neuropaacutetica (quando natildeo haacute melhora com o uso destes agentes) da dor disesteacutesica e lancinante de neuropatias e da dor resultante de espasmo uretral
Satildeo eficazes no tratamento da artrite da siacutendrome dolorosa miofascial e de outras condiccedilotildees musculo- esqueleacuteticas
Fenotiazinas + ADs cefaleias cacircncer artrite e neuropatias Hipoacutetese de diminuir a degradaccedilatildeo dos ADs
O termo atiacutepico foi cunhado e primeiro aplicado para o conceito de eficaacutecia tiacutepica com efeitos colaterais atiacutepicos (menos efeitos extrapiramidais)
Os efeitos antipsicoacuteticos dos neuroleacutepticos atiacutepicos fazem-se primariamente via antagonismo nos receptores D2 e receptores serotonineacutergicos (5-HT2) O antagonismo do receptor 5-HT2 reduz a intensidade do bloqueio do receptor D2 no striatum e no coacutertex cerebral mas natildeo afeta o bloqueio dos receptores D2 no sistema liacutembico menor incidecircncia de efeitos extrapiramidais e pelo melhor efeito dos neuroleacutepticos atiacutepicos nos sintomas negativos da esquizofrenia em relaccedilatildeo aos neuroleacutepticos tiacutepicos Os antipsicoacuteticos atiacutepicos tambeacutem podem tratar sintomas negativos e melhorar o funcionamento cognitivo
Outras caracteriacutesticas que estreitam a definiccedilatildeo de atipicidade incluem ausecircncia de hiperprolactinemia maior eficaacutecia nos sintomas positivos negativos e de desorganizaccedilatildeo e ausecircncia de discinesia tardia ou distonia apoacutes administraccedilatildeo crocircnica Esse segundo grupo de propriedades parece caracterizar apenas a clozapina
Principais neuroleacutepticos atiacutepicos
Quetiapina (seroquel)ndash antagonista combinados dos receptores D2 e 5-HT2 ndash poucos sintomas extrapiramidais - afinidade por receptor histamiacutenico H1 ndash ganho de peso e sonolecircncia - apresentaccedilatildeo de 25 mg e 100 mg
Olanzapina (zyprexa)- satildeo antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2 -propriedades anti-histamiacutenicas - apresentaccedilatildeo 5 e 10 mg
Ziprasidona(gedeon) ndash antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2
-pouco aumento ou sem aumento de prolactina -NAtildeO possui afinidade por receptor histamiacutenicoH1pouca sedaccedilatildeo pouco ganho de peso -Antagonista do receptor serotonineacutergico 1D e inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina ndash podemos prever accedilotildees antidepressivas e ansioliacuteticas -apresentaccedilatildeo 40 e 80 mg
clozapina (leponex) liga-se aos receptores D1ndashD5 bem como aos receptores 5-HT2 aleacutem disso bloqueia os receptores α- 1adreneacutergicos H1 e muscariacutenicos A clozapina tem sido utilizada terapeuticamente em pacientes cujo tratamento com outros agentes antipsicoacuteticos falhou seja pela falta de eficaacutecia ou pelos efeitos adversos intoleraacuteveis A clozapina natildeo tem sido utilizada como faacutermaco de primeira linha devido a um risco pequeno poreacutem significativo de agranulocitose (cerca de 08 por ano) 25 e 100 mg
Outras indicaccedilotildees em geral
comparison of effect of preemptive use of oral gabapentin and pregabalin for acute post-operative pain after surgery under spinal anesthesia Bafna U Rajarajeshwaran K Khandelwal M Verma AP J anaesthesiol clin pharmacol 2014 jul 30 (3) 373-7
CONCLUSION We conclude that preemptive use of gabapentin 600mg and pregabalin 150 mg orally significantly reduces the postoperative rescue analgesic requirement and increases the duration of postoperative analgesia in patients undergoing elective gynecological surgeries under spinal anesthesia
we evaluated the analgesic effects of pregabalin delivered through the transdermal route in animal models of neuropathic pain Transdermally administered pregabalin increased the pain thresholds in response to mechanical stimuli in a partial sciatic nerve ligation model in rats and a spinal nerve ligation model in mice and surprisingly also in normal animals It is noteworthy that simple transdermal application of an aqueous solution of pregabalin is effective This could be a useful treatment option to
avoid or minimize the CNS-mediated side effects of orally administered pregabalin
Transdermal Administration of Aqueous Pregabalin Solution as a Potential Treatment Option for Patients with Neuropathic Pain to Avoid Central Nervous System-Mediated Side Effects
Fukasawa H1 Muratake H Nagae M Sugiyama K Shudo K BIOL pharm Bull 2104 sep10
Comparing the effect of pregabalin gabapentin and acetaminophen on post-dural puncture headache Mahoori A Noroozinia H Hasani E Saghaleini H Saudi J Anaest2014 jul 8 (3) 374-7
CONCLUSION Pregabalin and gabapentin are both useful and safe in management of PDPH but pregabalin is more effective in this regard
As accedilotildees terapecircuticas dos neuroleacutepticos tiacutepicos devem-se ao 1Bloqueio dos receptores de Dopamina ndash D2
4Tuberoinfundibular ndash galactorreacuteia e siacutendrome neuroleacuteptica maligna
1 Nigroestriatal ndash acatisia parkisnonismo farmacoloacutegico distonia aguda tremor perioral e discinesias tardias Os quadro extrapiramidais causados pelos neuroleacutepticos podem ser agudo O parkisnonismo pode se desenvolver em 5 a 30 dias acatisia (inquietude motora) pode ocorrer em 5 a 60 dias e as distonias agudas de 1 a 5 dias apoacutes o iniacutecio do uso As discinesias tardias natildeo satildeo infrequentes nos pacientes em uso de neuroleacutepticos por mais de um ano
2Mesoliacutembicas ndashdiminuem os sintomas positivos da psicose ndash deliacuterios (crenccedilas distorcidas ou falsas e interpretaccedilatildeo incorreta das percepccedilotildees) alucinaccedilotildees (percepccedilotildees anormais particularmente auditivas) fala desorganizada e comportamento catatocircnico
3Mesocorticais ndash os sintomas negativos envolvem a reduccedilatildeo ou perda das funccedilotildees normais ndash afeto embotado (diminuiccedilatildeo na gama ou intensidade de expressatildeo emocional) alogia (diminuiccedilatildeo da fluecircncia da fala) e avoliccedilatildeo ( diminuiccedilatildeo do comportamento orientado por metas
2Bloqueio colineacutergico muscariacutenico -retenccedilatildeo urinaacuteria obstipaccedilatildeo
secura da boca aumento da pressatildeo intraocular taquicardia- A
dopamina e a Ach tecircm relaccedilatildeo reciacuteproca na via nigroestriatal onde os neurocircnios dopamineacutergicos fazem conexatildeo poacutes sinaacuteptica com os colineacutergicos Normalmente a dopa inibe a lib da Ach suprimindo sua atividade neste local Neste local os receptores D2 estatildeo sendo bloqueados pelo neuroleacuteptico portanto ali natildeo tem dopamina Se natildeo tem dopamina para suprimir a liberaccedilatildeo de Ach sobra Ach - diminui os sintomas extrapiramidais
3Bloqueio α1 adreneacutergico hipotensatildeo ortostaacutetica (principalmente os fenotiaziacutenicos)vasodilataccedilatildeo hipotermia
4Accedilatildeo anti-histamiacutenica ganho de peso e sonolecircncia
Apesar de diferenccedilas na estrutura e na sua afinidade pelo receptor D2 todos os antipsicoacuteticos tiacutepicos possuem eficaacutecia cliacutenica semelhante em doses padrotildees
Os neuroleacutepticos apresentam atividade ansioliacutetica anti-emeacutetica e sedativa anesteacutesica local e relaxante muscular alteram a percepccedilatildeo da dor e controlam os transtornos psicoacuteticos
Dessa maneira satildeo indicados no tratamento das anormalidades psiquiaacutetricas da dor associada agrave ansiedade da agitaccedilatildeo psicomotora ou insocircnia que natildeo melhoram com os benzodiazepiacutenicos e no tratamento de doentes durante a fase de suspensatildeo do uso de opioides
Efeitos ansioliacuteticos e antidepressivos melhoram as condiccedilotildees psicoloacutegicas dos pacientes refrataacuterios Melhora os efeitos dos analgeacutesicos podendo contribuir com a diminuiccedilatildeo da dose destes Anti-emeacuteticos
ENXAQUECAS
Estudos demonstram evidecircncias cliacutenicas de uma hipersensibilidade de receptores dopamineacutergicos em pacientes enxaquecosos
Sintomas prodrocircmicos e que acompanham uma crise de enxaqueca bocejo naacuteusea e vocircmito podem representar um estado de ativaccedilatildeo dopamineacutergica
Consequentemente uma modulaccedilatildeo na neurotransmissatildeo dopamineacutergica deve ser considerada na terapecircutica da crise de enxaqueca
A utilidade dos antagonistas dopamineacutergicos nestas situaccedilotildees tem sido atribuiacuteda mais ao seu poder anti-emeacutetico sedativo e por sua atuaccedilatildeo na motilidade gaacutestrica do que uma possiacutevel accedilatildeo anti-enxaquecosa
A clorpromazina tem-se mostrado eficaz em diferentes regimes terapecircuticos no tratamento da crise de enxaqueca na emergecircncia - clorpromazina IV na dose de 07 mgkg mostrou-se altamente eficaz no abortamento da crise em duas horas16 assim como o haloperidol na dose de 5 mg IV
OUTROS QUADROS DOLOROSOS
A melhora da dor com os neuroleacutepticos natildeo eacute necessariamente relacionada ao controle das anormalidades psiquiaacutetricas
Fenotiazinas e as Butirofenonas ndash associados a analgeacutesicos e antidepressivos dor crocircnica nociceptiva ou neuropaacutetica (quando natildeo haacute melhora com o uso destes agentes) da dor disesteacutesica e lancinante de neuropatias e da dor resultante de espasmo uretral
Satildeo eficazes no tratamento da artrite da siacutendrome dolorosa miofascial e de outras condiccedilotildees musculo- esqueleacuteticas
Fenotiazinas + ADs cefaleias cacircncer artrite e neuropatias Hipoacutetese de diminuir a degradaccedilatildeo dos ADs
O termo atiacutepico foi cunhado e primeiro aplicado para o conceito de eficaacutecia tiacutepica com efeitos colaterais atiacutepicos (menos efeitos extrapiramidais)
Os efeitos antipsicoacuteticos dos neuroleacutepticos atiacutepicos fazem-se primariamente via antagonismo nos receptores D2 e receptores serotonineacutergicos (5-HT2) O antagonismo do receptor 5-HT2 reduz a intensidade do bloqueio do receptor D2 no striatum e no coacutertex cerebral mas natildeo afeta o bloqueio dos receptores D2 no sistema liacutembico menor incidecircncia de efeitos extrapiramidais e pelo melhor efeito dos neuroleacutepticos atiacutepicos nos sintomas negativos da esquizofrenia em relaccedilatildeo aos neuroleacutepticos tiacutepicos Os antipsicoacuteticos atiacutepicos tambeacutem podem tratar sintomas negativos e melhorar o funcionamento cognitivo
Outras caracteriacutesticas que estreitam a definiccedilatildeo de atipicidade incluem ausecircncia de hiperprolactinemia maior eficaacutecia nos sintomas positivos negativos e de desorganizaccedilatildeo e ausecircncia de discinesia tardia ou distonia apoacutes administraccedilatildeo crocircnica Esse segundo grupo de propriedades parece caracterizar apenas a clozapina
Principais neuroleacutepticos atiacutepicos
Quetiapina (seroquel)ndash antagonista combinados dos receptores D2 e 5-HT2 ndash poucos sintomas extrapiramidais - afinidade por receptor histamiacutenico H1 ndash ganho de peso e sonolecircncia - apresentaccedilatildeo de 25 mg e 100 mg
Olanzapina (zyprexa)- satildeo antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2 -propriedades anti-histamiacutenicas - apresentaccedilatildeo 5 e 10 mg
Ziprasidona(gedeon) ndash antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2
-pouco aumento ou sem aumento de prolactina -NAtildeO possui afinidade por receptor histamiacutenicoH1pouca sedaccedilatildeo pouco ganho de peso -Antagonista do receptor serotonineacutergico 1D e inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina ndash podemos prever accedilotildees antidepressivas e ansioliacuteticas -apresentaccedilatildeo 40 e 80 mg
clozapina (leponex) liga-se aos receptores D1ndashD5 bem como aos receptores 5-HT2 aleacutem disso bloqueia os receptores α- 1adreneacutergicos H1 e muscariacutenicos A clozapina tem sido utilizada terapeuticamente em pacientes cujo tratamento com outros agentes antipsicoacuteticos falhou seja pela falta de eficaacutecia ou pelos efeitos adversos intoleraacuteveis A clozapina natildeo tem sido utilizada como faacutermaco de primeira linha devido a um risco pequeno poreacutem significativo de agranulocitose (cerca de 08 por ano) 25 e 100 mg
Outras indicaccedilotildees em geral
comparison of effect of preemptive use of oral gabapentin and pregabalin for acute post-operative pain after surgery under spinal anesthesia Bafna U Rajarajeshwaran K Khandelwal M Verma AP J anaesthesiol clin pharmacol 2014 jul 30 (3) 373-7
CONCLUSION We conclude that preemptive use of gabapentin 600mg and pregabalin 150 mg orally significantly reduces the postoperative rescue analgesic requirement and increases the duration of postoperative analgesia in patients undergoing elective gynecological surgeries under spinal anesthesia
we evaluated the analgesic effects of pregabalin delivered through the transdermal route in animal models of neuropathic pain Transdermally administered pregabalin increased the pain thresholds in response to mechanical stimuli in a partial sciatic nerve ligation model in rats and a spinal nerve ligation model in mice and surprisingly also in normal animals It is noteworthy that simple transdermal application of an aqueous solution of pregabalin is effective This could be a useful treatment option to
avoid or minimize the CNS-mediated side effects of orally administered pregabalin
Transdermal Administration of Aqueous Pregabalin Solution as a Potential Treatment Option for Patients with Neuropathic Pain to Avoid Central Nervous System-Mediated Side Effects
Fukasawa H1 Muratake H Nagae M Sugiyama K Shudo K BIOL pharm Bull 2104 sep10
Comparing the effect of pregabalin gabapentin and acetaminophen on post-dural puncture headache Mahoori A Noroozinia H Hasani E Saghaleini H Saudi J Anaest2014 jul 8 (3) 374-7
CONCLUSION Pregabalin and gabapentin are both useful and safe in management of PDPH but pregabalin is more effective in this regard
4Tuberoinfundibular ndash galactorreacuteia e siacutendrome neuroleacuteptica maligna
1 Nigroestriatal ndash acatisia parkisnonismo farmacoloacutegico distonia aguda tremor perioral e discinesias tardias Os quadro extrapiramidais causados pelos neuroleacutepticos podem ser agudo O parkisnonismo pode se desenvolver em 5 a 30 dias acatisia (inquietude motora) pode ocorrer em 5 a 60 dias e as distonias agudas de 1 a 5 dias apoacutes o iniacutecio do uso As discinesias tardias natildeo satildeo infrequentes nos pacientes em uso de neuroleacutepticos por mais de um ano
2Mesoliacutembicas ndashdiminuem os sintomas positivos da psicose ndash deliacuterios (crenccedilas distorcidas ou falsas e interpretaccedilatildeo incorreta das percepccedilotildees) alucinaccedilotildees (percepccedilotildees anormais particularmente auditivas) fala desorganizada e comportamento catatocircnico
3Mesocorticais ndash os sintomas negativos envolvem a reduccedilatildeo ou perda das funccedilotildees normais ndash afeto embotado (diminuiccedilatildeo na gama ou intensidade de expressatildeo emocional) alogia (diminuiccedilatildeo da fluecircncia da fala) e avoliccedilatildeo ( diminuiccedilatildeo do comportamento orientado por metas
2Bloqueio colineacutergico muscariacutenico -retenccedilatildeo urinaacuteria obstipaccedilatildeo
secura da boca aumento da pressatildeo intraocular taquicardia- A
dopamina e a Ach tecircm relaccedilatildeo reciacuteproca na via nigroestriatal onde os neurocircnios dopamineacutergicos fazem conexatildeo poacutes sinaacuteptica com os colineacutergicos Normalmente a dopa inibe a lib da Ach suprimindo sua atividade neste local Neste local os receptores D2 estatildeo sendo bloqueados pelo neuroleacuteptico portanto ali natildeo tem dopamina Se natildeo tem dopamina para suprimir a liberaccedilatildeo de Ach sobra Ach - diminui os sintomas extrapiramidais
3Bloqueio α1 adreneacutergico hipotensatildeo ortostaacutetica (principalmente os fenotiaziacutenicos)vasodilataccedilatildeo hipotermia
4Accedilatildeo anti-histamiacutenica ganho de peso e sonolecircncia
Apesar de diferenccedilas na estrutura e na sua afinidade pelo receptor D2 todos os antipsicoacuteticos tiacutepicos possuem eficaacutecia cliacutenica semelhante em doses padrotildees
Os neuroleacutepticos apresentam atividade ansioliacutetica anti-emeacutetica e sedativa anesteacutesica local e relaxante muscular alteram a percepccedilatildeo da dor e controlam os transtornos psicoacuteticos
Dessa maneira satildeo indicados no tratamento das anormalidades psiquiaacutetricas da dor associada agrave ansiedade da agitaccedilatildeo psicomotora ou insocircnia que natildeo melhoram com os benzodiazepiacutenicos e no tratamento de doentes durante a fase de suspensatildeo do uso de opioides
Efeitos ansioliacuteticos e antidepressivos melhoram as condiccedilotildees psicoloacutegicas dos pacientes refrataacuterios Melhora os efeitos dos analgeacutesicos podendo contribuir com a diminuiccedilatildeo da dose destes Anti-emeacuteticos
ENXAQUECAS
Estudos demonstram evidecircncias cliacutenicas de uma hipersensibilidade de receptores dopamineacutergicos em pacientes enxaquecosos
Sintomas prodrocircmicos e que acompanham uma crise de enxaqueca bocejo naacuteusea e vocircmito podem representar um estado de ativaccedilatildeo dopamineacutergica
Consequentemente uma modulaccedilatildeo na neurotransmissatildeo dopamineacutergica deve ser considerada na terapecircutica da crise de enxaqueca
A utilidade dos antagonistas dopamineacutergicos nestas situaccedilotildees tem sido atribuiacuteda mais ao seu poder anti-emeacutetico sedativo e por sua atuaccedilatildeo na motilidade gaacutestrica do que uma possiacutevel accedilatildeo anti-enxaquecosa
A clorpromazina tem-se mostrado eficaz em diferentes regimes terapecircuticos no tratamento da crise de enxaqueca na emergecircncia - clorpromazina IV na dose de 07 mgkg mostrou-se altamente eficaz no abortamento da crise em duas horas16 assim como o haloperidol na dose de 5 mg IV
OUTROS QUADROS DOLOROSOS
A melhora da dor com os neuroleacutepticos natildeo eacute necessariamente relacionada ao controle das anormalidades psiquiaacutetricas
Fenotiazinas e as Butirofenonas ndash associados a analgeacutesicos e antidepressivos dor crocircnica nociceptiva ou neuropaacutetica (quando natildeo haacute melhora com o uso destes agentes) da dor disesteacutesica e lancinante de neuropatias e da dor resultante de espasmo uretral
Satildeo eficazes no tratamento da artrite da siacutendrome dolorosa miofascial e de outras condiccedilotildees musculo- esqueleacuteticas
Fenotiazinas + ADs cefaleias cacircncer artrite e neuropatias Hipoacutetese de diminuir a degradaccedilatildeo dos ADs
O termo atiacutepico foi cunhado e primeiro aplicado para o conceito de eficaacutecia tiacutepica com efeitos colaterais atiacutepicos (menos efeitos extrapiramidais)
Os efeitos antipsicoacuteticos dos neuroleacutepticos atiacutepicos fazem-se primariamente via antagonismo nos receptores D2 e receptores serotonineacutergicos (5-HT2) O antagonismo do receptor 5-HT2 reduz a intensidade do bloqueio do receptor D2 no striatum e no coacutertex cerebral mas natildeo afeta o bloqueio dos receptores D2 no sistema liacutembico menor incidecircncia de efeitos extrapiramidais e pelo melhor efeito dos neuroleacutepticos atiacutepicos nos sintomas negativos da esquizofrenia em relaccedilatildeo aos neuroleacutepticos tiacutepicos Os antipsicoacuteticos atiacutepicos tambeacutem podem tratar sintomas negativos e melhorar o funcionamento cognitivo
Outras caracteriacutesticas que estreitam a definiccedilatildeo de atipicidade incluem ausecircncia de hiperprolactinemia maior eficaacutecia nos sintomas positivos negativos e de desorganizaccedilatildeo e ausecircncia de discinesia tardia ou distonia apoacutes administraccedilatildeo crocircnica Esse segundo grupo de propriedades parece caracterizar apenas a clozapina
Principais neuroleacutepticos atiacutepicos
Quetiapina (seroquel)ndash antagonista combinados dos receptores D2 e 5-HT2 ndash poucos sintomas extrapiramidais - afinidade por receptor histamiacutenico H1 ndash ganho de peso e sonolecircncia - apresentaccedilatildeo de 25 mg e 100 mg
Olanzapina (zyprexa)- satildeo antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2 -propriedades anti-histamiacutenicas - apresentaccedilatildeo 5 e 10 mg
Ziprasidona(gedeon) ndash antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2
-pouco aumento ou sem aumento de prolactina -NAtildeO possui afinidade por receptor histamiacutenicoH1pouca sedaccedilatildeo pouco ganho de peso -Antagonista do receptor serotonineacutergico 1D e inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina ndash podemos prever accedilotildees antidepressivas e ansioliacuteticas -apresentaccedilatildeo 40 e 80 mg
clozapina (leponex) liga-se aos receptores D1ndashD5 bem como aos receptores 5-HT2 aleacutem disso bloqueia os receptores α- 1adreneacutergicos H1 e muscariacutenicos A clozapina tem sido utilizada terapeuticamente em pacientes cujo tratamento com outros agentes antipsicoacuteticos falhou seja pela falta de eficaacutecia ou pelos efeitos adversos intoleraacuteveis A clozapina natildeo tem sido utilizada como faacutermaco de primeira linha devido a um risco pequeno poreacutem significativo de agranulocitose (cerca de 08 por ano) 25 e 100 mg
Outras indicaccedilotildees em geral
comparison of effect of preemptive use of oral gabapentin and pregabalin for acute post-operative pain after surgery under spinal anesthesia Bafna U Rajarajeshwaran K Khandelwal M Verma AP J anaesthesiol clin pharmacol 2014 jul 30 (3) 373-7
CONCLUSION We conclude that preemptive use of gabapentin 600mg and pregabalin 150 mg orally significantly reduces the postoperative rescue analgesic requirement and increases the duration of postoperative analgesia in patients undergoing elective gynecological surgeries under spinal anesthesia
we evaluated the analgesic effects of pregabalin delivered through the transdermal route in animal models of neuropathic pain Transdermally administered pregabalin increased the pain thresholds in response to mechanical stimuli in a partial sciatic nerve ligation model in rats and a spinal nerve ligation model in mice and surprisingly also in normal animals It is noteworthy that simple transdermal application of an aqueous solution of pregabalin is effective This could be a useful treatment option to
avoid or minimize the CNS-mediated side effects of orally administered pregabalin
Transdermal Administration of Aqueous Pregabalin Solution as a Potential Treatment Option for Patients with Neuropathic Pain to Avoid Central Nervous System-Mediated Side Effects
Fukasawa H1 Muratake H Nagae M Sugiyama K Shudo K BIOL pharm Bull 2104 sep10
Comparing the effect of pregabalin gabapentin and acetaminophen on post-dural puncture headache Mahoori A Noroozinia H Hasani E Saghaleini H Saudi J Anaest2014 jul 8 (3) 374-7
CONCLUSION Pregabalin and gabapentin are both useful and safe in management of PDPH but pregabalin is more effective in this regard
2Bloqueio colineacutergico muscariacutenico -retenccedilatildeo urinaacuteria obstipaccedilatildeo
secura da boca aumento da pressatildeo intraocular taquicardia- A
dopamina e a Ach tecircm relaccedilatildeo reciacuteproca na via nigroestriatal onde os neurocircnios dopamineacutergicos fazem conexatildeo poacutes sinaacuteptica com os colineacutergicos Normalmente a dopa inibe a lib da Ach suprimindo sua atividade neste local Neste local os receptores D2 estatildeo sendo bloqueados pelo neuroleacuteptico portanto ali natildeo tem dopamina Se natildeo tem dopamina para suprimir a liberaccedilatildeo de Ach sobra Ach - diminui os sintomas extrapiramidais
3Bloqueio α1 adreneacutergico hipotensatildeo ortostaacutetica (principalmente os fenotiaziacutenicos)vasodilataccedilatildeo hipotermia
4Accedilatildeo anti-histamiacutenica ganho de peso e sonolecircncia
Apesar de diferenccedilas na estrutura e na sua afinidade pelo receptor D2 todos os antipsicoacuteticos tiacutepicos possuem eficaacutecia cliacutenica semelhante em doses padrotildees
Os neuroleacutepticos apresentam atividade ansioliacutetica anti-emeacutetica e sedativa anesteacutesica local e relaxante muscular alteram a percepccedilatildeo da dor e controlam os transtornos psicoacuteticos
Dessa maneira satildeo indicados no tratamento das anormalidades psiquiaacutetricas da dor associada agrave ansiedade da agitaccedilatildeo psicomotora ou insocircnia que natildeo melhoram com os benzodiazepiacutenicos e no tratamento de doentes durante a fase de suspensatildeo do uso de opioides
Efeitos ansioliacuteticos e antidepressivos melhoram as condiccedilotildees psicoloacutegicas dos pacientes refrataacuterios Melhora os efeitos dos analgeacutesicos podendo contribuir com a diminuiccedilatildeo da dose destes Anti-emeacuteticos
ENXAQUECAS
Estudos demonstram evidecircncias cliacutenicas de uma hipersensibilidade de receptores dopamineacutergicos em pacientes enxaquecosos
Sintomas prodrocircmicos e que acompanham uma crise de enxaqueca bocejo naacuteusea e vocircmito podem representar um estado de ativaccedilatildeo dopamineacutergica
Consequentemente uma modulaccedilatildeo na neurotransmissatildeo dopamineacutergica deve ser considerada na terapecircutica da crise de enxaqueca
A utilidade dos antagonistas dopamineacutergicos nestas situaccedilotildees tem sido atribuiacuteda mais ao seu poder anti-emeacutetico sedativo e por sua atuaccedilatildeo na motilidade gaacutestrica do que uma possiacutevel accedilatildeo anti-enxaquecosa
A clorpromazina tem-se mostrado eficaz em diferentes regimes terapecircuticos no tratamento da crise de enxaqueca na emergecircncia - clorpromazina IV na dose de 07 mgkg mostrou-se altamente eficaz no abortamento da crise em duas horas16 assim como o haloperidol na dose de 5 mg IV
OUTROS QUADROS DOLOROSOS
A melhora da dor com os neuroleacutepticos natildeo eacute necessariamente relacionada ao controle das anormalidades psiquiaacutetricas
Fenotiazinas e as Butirofenonas ndash associados a analgeacutesicos e antidepressivos dor crocircnica nociceptiva ou neuropaacutetica (quando natildeo haacute melhora com o uso destes agentes) da dor disesteacutesica e lancinante de neuropatias e da dor resultante de espasmo uretral
Satildeo eficazes no tratamento da artrite da siacutendrome dolorosa miofascial e de outras condiccedilotildees musculo- esqueleacuteticas
Fenotiazinas + ADs cefaleias cacircncer artrite e neuropatias Hipoacutetese de diminuir a degradaccedilatildeo dos ADs
O termo atiacutepico foi cunhado e primeiro aplicado para o conceito de eficaacutecia tiacutepica com efeitos colaterais atiacutepicos (menos efeitos extrapiramidais)
Os efeitos antipsicoacuteticos dos neuroleacutepticos atiacutepicos fazem-se primariamente via antagonismo nos receptores D2 e receptores serotonineacutergicos (5-HT2) O antagonismo do receptor 5-HT2 reduz a intensidade do bloqueio do receptor D2 no striatum e no coacutertex cerebral mas natildeo afeta o bloqueio dos receptores D2 no sistema liacutembico menor incidecircncia de efeitos extrapiramidais e pelo melhor efeito dos neuroleacutepticos atiacutepicos nos sintomas negativos da esquizofrenia em relaccedilatildeo aos neuroleacutepticos tiacutepicos Os antipsicoacuteticos atiacutepicos tambeacutem podem tratar sintomas negativos e melhorar o funcionamento cognitivo
Outras caracteriacutesticas que estreitam a definiccedilatildeo de atipicidade incluem ausecircncia de hiperprolactinemia maior eficaacutecia nos sintomas positivos negativos e de desorganizaccedilatildeo e ausecircncia de discinesia tardia ou distonia apoacutes administraccedilatildeo crocircnica Esse segundo grupo de propriedades parece caracterizar apenas a clozapina
Principais neuroleacutepticos atiacutepicos
Quetiapina (seroquel)ndash antagonista combinados dos receptores D2 e 5-HT2 ndash poucos sintomas extrapiramidais - afinidade por receptor histamiacutenico H1 ndash ganho de peso e sonolecircncia - apresentaccedilatildeo de 25 mg e 100 mg
Olanzapina (zyprexa)- satildeo antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2 -propriedades anti-histamiacutenicas - apresentaccedilatildeo 5 e 10 mg
Ziprasidona(gedeon) ndash antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2
-pouco aumento ou sem aumento de prolactina -NAtildeO possui afinidade por receptor histamiacutenicoH1pouca sedaccedilatildeo pouco ganho de peso -Antagonista do receptor serotonineacutergico 1D e inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina ndash podemos prever accedilotildees antidepressivas e ansioliacuteticas -apresentaccedilatildeo 40 e 80 mg
clozapina (leponex) liga-se aos receptores D1ndashD5 bem como aos receptores 5-HT2 aleacutem disso bloqueia os receptores α- 1adreneacutergicos H1 e muscariacutenicos A clozapina tem sido utilizada terapeuticamente em pacientes cujo tratamento com outros agentes antipsicoacuteticos falhou seja pela falta de eficaacutecia ou pelos efeitos adversos intoleraacuteveis A clozapina natildeo tem sido utilizada como faacutermaco de primeira linha devido a um risco pequeno poreacutem significativo de agranulocitose (cerca de 08 por ano) 25 e 100 mg
Outras indicaccedilotildees em geral
comparison of effect of preemptive use of oral gabapentin and pregabalin for acute post-operative pain after surgery under spinal anesthesia Bafna U Rajarajeshwaran K Khandelwal M Verma AP J anaesthesiol clin pharmacol 2014 jul 30 (3) 373-7
CONCLUSION We conclude that preemptive use of gabapentin 600mg and pregabalin 150 mg orally significantly reduces the postoperative rescue analgesic requirement and increases the duration of postoperative analgesia in patients undergoing elective gynecological surgeries under spinal anesthesia
we evaluated the analgesic effects of pregabalin delivered through the transdermal route in animal models of neuropathic pain Transdermally administered pregabalin increased the pain thresholds in response to mechanical stimuli in a partial sciatic nerve ligation model in rats and a spinal nerve ligation model in mice and surprisingly also in normal animals It is noteworthy that simple transdermal application of an aqueous solution of pregabalin is effective This could be a useful treatment option to
avoid or minimize the CNS-mediated side effects of orally administered pregabalin
Transdermal Administration of Aqueous Pregabalin Solution as a Potential Treatment Option for Patients with Neuropathic Pain to Avoid Central Nervous System-Mediated Side Effects
Fukasawa H1 Muratake H Nagae M Sugiyama K Shudo K BIOL pharm Bull 2104 sep10
Comparing the effect of pregabalin gabapentin and acetaminophen on post-dural puncture headache Mahoori A Noroozinia H Hasani E Saghaleini H Saudi J Anaest2014 jul 8 (3) 374-7
CONCLUSION Pregabalin and gabapentin are both useful and safe in management of PDPH but pregabalin is more effective in this regard
Os neuroleacutepticos apresentam atividade ansioliacutetica anti-emeacutetica e sedativa anesteacutesica local e relaxante muscular alteram a percepccedilatildeo da dor e controlam os transtornos psicoacuteticos
Dessa maneira satildeo indicados no tratamento das anormalidades psiquiaacutetricas da dor associada agrave ansiedade da agitaccedilatildeo psicomotora ou insocircnia que natildeo melhoram com os benzodiazepiacutenicos e no tratamento de doentes durante a fase de suspensatildeo do uso de opioides
Efeitos ansioliacuteticos e antidepressivos melhoram as condiccedilotildees psicoloacutegicas dos pacientes refrataacuterios Melhora os efeitos dos analgeacutesicos podendo contribuir com a diminuiccedilatildeo da dose destes Anti-emeacuteticos
ENXAQUECAS
Estudos demonstram evidecircncias cliacutenicas de uma hipersensibilidade de receptores dopamineacutergicos em pacientes enxaquecosos
Sintomas prodrocircmicos e que acompanham uma crise de enxaqueca bocejo naacuteusea e vocircmito podem representar um estado de ativaccedilatildeo dopamineacutergica
Consequentemente uma modulaccedilatildeo na neurotransmissatildeo dopamineacutergica deve ser considerada na terapecircutica da crise de enxaqueca
A utilidade dos antagonistas dopamineacutergicos nestas situaccedilotildees tem sido atribuiacuteda mais ao seu poder anti-emeacutetico sedativo e por sua atuaccedilatildeo na motilidade gaacutestrica do que uma possiacutevel accedilatildeo anti-enxaquecosa
A clorpromazina tem-se mostrado eficaz em diferentes regimes terapecircuticos no tratamento da crise de enxaqueca na emergecircncia - clorpromazina IV na dose de 07 mgkg mostrou-se altamente eficaz no abortamento da crise em duas horas16 assim como o haloperidol na dose de 5 mg IV
OUTROS QUADROS DOLOROSOS
A melhora da dor com os neuroleacutepticos natildeo eacute necessariamente relacionada ao controle das anormalidades psiquiaacutetricas
Fenotiazinas e as Butirofenonas ndash associados a analgeacutesicos e antidepressivos dor crocircnica nociceptiva ou neuropaacutetica (quando natildeo haacute melhora com o uso destes agentes) da dor disesteacutesica e lancinante de neuropatias e da dor resultante de espasmo uretral
Satildeo eficazes no tratamento da artrite da siacutendrome dolorosa miofascial e de outras condiccedilotildees musculo- esqueleacuteticas
Fenotiazinas + ADs cefaleias cacircncer artrite e neuropatias Hipoacutetese de diminuir a degradaccedilatildeo dos ADs
O termo atiacutepico foi cunhado e primeiro aplicado para o conceito de eficaacutecia tiacutepica com efeitos colaterais atiacutepicos (menos efeitos extrapiramidais)
Os efeitos antipsicoacuteticos dos neuroleacutepticos atiacutepicos fazem-se primariamente via antagonismo nos receptores D2 e receptores serotonineacutergicos (5-HT2) O antagonismo do receptor 5-HT2 reduz a intensidade do bloqueio do receptor D2 no striatum e no coacutertex cerebral mas natildeo afeta o bloqueio dos receptores D2 no sistema liacutembico menor incidecircncia de efeitos extrapiramidais e pelo melhor efeito dos neuroleacutepticos atiacutepicos nos sintomas negativos da esquizofrenia em relaccedilatildeo aos neuroleacutepticos tiacutepicos Os antipsicoacuteticos atiacutepicos tambeacutem podem tratar sintomas negativos e melhorar o funcionamento cognitivo
Outras caracteriacutesticas que estreitam a definiccedilatildeo de atipicidade incluem ausecircncia de hiperprolactinemia maior eficaacutecia nos sintomas positivos negativos e de desorganizaccedilatildeo e ausecircncia de discinesia tardia ou distonia apoacutes administraccedilatildeo crocircnica Esse segundo grupo de propriedades parece caracterizar apenas a clozapina
Principais neuroleacutepticos atiacutepicos
Quetiapina (seroquel)ndash antagonista combinados dos receptores D2 e 5-HT2 ndash poucos sintomas extrapiramidais - afinidade por receptor histamiacutenico H1 ndash ganho de peso e sonolecircncia - apresentaccedilatildeo de 25 mg e 100 mg
Olanzapina (zyprexa)- satildeo antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2 -propriedades anti-histamiacutenicas - apresentaccedilatildeo 5 e 10 mg
Ziprasidona(gedeon) ndash antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2
-pouco aumento ou sem aumento de prolactina -NAtildeO possui afinidade por receptor histamiacutenicoH1pouca sedaccedilatildeo pouco ganho de peso -Antagonista do receptor serotonineacutergico 1D e inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina ndash podemos prever accedilotildees antidepressivas e ansioliacuteticas -apresentaccedilatildeo 40 e 80 mg
clozapina (leponex) liga-se aos receptores D1ndashD5 bem como aos receptores 5-HT2 aleacutem disso bloqueia os receptores α- 1adreneacutergicos H1 e muscariacutenicos A clozapina tem sido utilizada terapeuticamente em pacientes cujo tratamento com outros agentes antipsicoacuteticos falhou seja pela falta de eficaacutecia ou pelos efeitos adversos intoleraacuteveis A clozapina natildeo tem sido utilizada como faacutermaco de primeira linha devido a um risco pequeno poreacutem significativo de agranulocitose (cerca de 08 por ano) 25 e 100 mg
Outras indicaccedilotildees em geral
comparison of effect of preemptive use of oral gabapentin and pregabalin for acute post-operative pain after surgery under spinal anesthesia Bafna U Rajarajeshwaran K Khandelwal M Verma AP J anaesthesiol clin pharmacol 2014 jul 30 (3) 373-7
CONCLUSION We conclude that preemptive use of gabapentin 600mg and pregabalin 150 mg orally significantly reduces the postoperative rescue analgesic requirement and increases the duration of postoperative analgesia in patients undergoing elective gynecological surgeries under spinal anesthesia
we evaluated the analgesic effects of pregabalin delivered through the transdermal route in animal models of neuropathic pain Transdermally administered pregabalin increased the pain thresholds in response to mechanical stimuli in a partial sciatic nerve ligation model in rats and a spinal nerve ligation model in mice and surprisingly also in normal animals It is noteworthy that simple transdermal application of an aqueous solution of pregabalin is effective This could be a useful treatment option to
avoid or minimize the CNS-mediated side effects of orally administered pregabalin
Transdermal Administration of Aqueous Pregabalin Solution as a Potential Treatment Option for Patients with Neuropathic Pain to Avoid Central Nervous System-Mediated Side Effects
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CONCLUSION Pregabalin and gabapentin are both useful and safe in management of PDPH but pregabalin is more effective in this regard
ENXAQUECAS
Estudos demonstram evidecircncias cliacutenicas de uma hipersensibilidade de receptores dopamineacutergicos em pacientes enxaquecosos
Sintomas prodrocircmicos e que acompanham uma crise de enxaqueca bocejo naacuteusea e vocircmito podem representar um estado de ativaccedilatildeo dopamineacutergica
Consequentemente uma modulaccedilatildeo na neurotransmissatildeo dopamineacutergica deve ser considerada na terapecircutica da crise de enxaqueca
A utilidade dos antagonistas dopamineacutergicos nestas situaccedilotildees tem sido atribuiacuteda mais ao seu poder anti-emeacutetico sedativo e por sua atuaccedilatildeo na motilidade gaacutestrica do que uma possiacutevel accedilatildeo anti-enxaquecosa
A clorpromazina tem-se mostrado eficaz em diferentes regimes terapecircuticos no tratamento da crise de enxaqueca na emergecircncia - clorpromazina IV na dose de 07 mgkg mostrou-se altamente eficaz no abortamento da crise em duas horas16 assim como o haloperidol na dose de 5 mg IV
OUTROS QUADROS DOLOROSOS
A melhora da dor com os neuroleacutepticos natildeo eacute necessariamente relacionada ao controle das anormalidades psiquiaacutetricas
Fenotiazinas e as Butirofenonas ndash associados a analgeacutesicos e antidepressivos dor crocircnica nociceptiva ou neuropaacutetica (quando natildeo haacute melhora com o uso destes agentes) da dor disesteacutesica e lancinante de neuropatias e da dor resultante de espasmo uretral
Satildeo eficazes no tratamento da artrite da siacutendrome dolorosa miofascial e de outras condiccedilotildees musculo- esqueleacuteticas
Fenotiazinas + ADs cefaleias cacircncer artrite e neuropatias Hipoacutetese de diminuir a degradaccedilatildeo dos ADs
O termo atiacutepico foi cunhado e primeiro aplicado para o conceito de eficaacutecia tiacutepica com efeitos colaterais atiacutepicos (menos efeitos extrapiramidais)
Os efeitos antipsicoacuteticos dos neuroleacutepticos atiacutepicos fazem-se primariamente via antagonismo nos receptores D2 e receptores serotonineacutergicos (5-HT2) O antagonismo do receptor 5-HT2 reduz a intensidade do bloqueio do receptor D2 no striatum e no coacutertex cerebral mas natildeo afeta o bloqueio dos receptores D2 no sistema liacutembico menor incidecircncia de efeitos extrapiramidais e pelo melhor efeito dos neuroleacutepticos atiacutepicos nos sintomas negativos da esquizofrenia em relaccedilatildeo aos neuroleacutepticos tiacutepicos Os antipsicoacuteticos atiacutepicos tambeacutem podem tratar sintomas negativos e melhorar o funcionamento cognitivo
Outras caracteriacutesticas que estreitam a definiccedilatildeo de atipicidade incluem ausecircncia de hiperprolactinemia maior eficaacutecia nos sintomas positivos negativos e de desorganizaccedilatildeo e ausecircncia de discinesia tardia ou distonia apoacutes administraccedilatildeo crocircnica Esse segundo grupo de propriedades parece caracterizar apenas a clozapina
Principais neuroleacutepticos atiacutepicos
Quetiapina (seroquel)ndash antagonista combinados dos receptores D2 e 5-HT2 ndash poucos sintomas extrapiramidais - afinidade por receptor histamiacutenico H1 ndash ganho de peso e sonolecircncia - apresentaccedilatildeo de 25 mg e 100 mg
Olanzapina (zyprexa)- satildeo antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2 -propriedades anti-histamiacutenicas - apresentaccedilatildeo 5 e 10 mg
Ziprasidona(gedeon) ndash antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2
-pouco aumento ou sem aumento de prolactina -NAtildeO possui afinidade por receptor histamiacutenicoH1pouca sedaccedilatildeo pouco ganho de peso -Antagonista do receptor serotonineacutergico 1D e inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina ndash podemos prever accedilotildees antidepressivas e ansioliacuteticas -apresentaccedilatildeo 40 e 80 mg
clozapina (leponex) liga-se aos receptores D1ndashD5 bem como aos receptores 5-HT2 aleacutem disso bloqueia os receptores α- 1adreneacutergicos H1 e muscariacutenicos A clozapina tem sido utilizada terapeuticamente em pacientes cujo tratamento com outros agentes antipsicoacuteticos falhou seja pela falta de eficaacutecia ou pelos efeitos adversos intoleraacuteveis A clozapina natildeo tem sido utilizada como faacutermaco de primeira linha devido a um risco pequeno poreacutem significativo de agranulocitose (cerca de 08 por ano) 25 e 100 mg
Outras indicaccedilotildees em geral
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CONCLUSION We conclude that preemptive use of gabapentin 600mg and pregabalin 150 mg orally significantly reduces the postoperative rescue analgesic requirement and increases the duration of postoperative analgesia in patients undergoing elective gynecological surgeries under spinal anesthesia
we evaluated the analgesic effects of pregabalin delivered through the transdermal route in animal models of neuropathic pain Transdermally administered pregabalin increased the pain thresholds in response to mechanical stimuli in a partial sciatic nerve ligation model in rats and a spinal nerve ligation model in mice and surprisingly also in normal animals It is noteworthy that simple transdermal application of an aqueous solution of pregabalin is effective This could be a useful treatment option to
avoid or minimize the CNS-mediated side effects of orally administered pregabalin
Transdermal Administration of Aqueous Pregabalin Solution as a Potential Treatment Option for Patients with Neuropathic Pain to Avoid Central Nervous System-Mediated Side Effects
Fukasawa H1 Muratake H Nagae M Sugiyama K Shudo K BIOL pharm Bull 2104 sep10
Comparing the effect of pregabalin gabapentin and acetaminophen on post-dural puncture headache Mahoori A Noroozinia H Hasani E Saghaleini H Saudi J Anaest2014 jul 8 (3) 374-7
CONCLUSION Pregabalin and gabapentin are both useful and safe in management of PDPH but pregabalin is more effective in this regard
OUTROS QUADROS DOLOROSOS
A melhora da dor com os neuroleacutepticos natildeo eacute necessariamente relacionada ao controle das anormalidades psiquiaacutetricas
Fenotiazinas e as Butirofenonas ndash associados a analgeacutesicos e antidepressivos dor crocircnica nociceptiva ou neuropaacutetica (quando natildeo haacute melhora com o uso destes agentes) da dor disesteacutesica e lancinante de neuropatias e da dor resultante de espasmo uretral
Satildeo eficazes no tratamento da artrite da siacutendrome dolorosa miofascial e de outras condiccedilotildees musculo- esqueleacuteticas
Fenotiazinas + ADs cefaleias cacircncer artrite e neuropatias Hipoacutetese de diminuir a degradaccedilatildeo dos ADs
O termo atiacutepico foi cunhado e primeiro aplicado para o conceito de eficaacutecia tiacutepica com efeitos colaterais atiacutepicos (menos efeitos extrapiramidais)
Os efeitos antipsicoacuteticos dos neuroleacutepticos atiacutepicos fazem-se primariamente via antagonismo nos receptores D2 e receptores serotonineacutergicos (5-HT2) O antagonismo do receptor 5-HT2 reduz a intensidade do bloqueio do receptor D2 no striatum e no coacutertex cerebral mas natildeo afeta o bloqueio dos receptores D2 no sistema liacutembico menor incidecircncia de efeitos extrapiramidais e pelo melhor efeito dos neuroleacutepticos atiacutepicos nos sintomas negativos da esquizofrenia em relaccedilatildeo aos neuroleacutepticos tiacutepicos Os antipsicoacuteticos atiacutepicos tambeacutem podem tratar sintomas negativos e melhorar o funcionamento cognitivo
Outras caracteriacutesticas que estreitam a definiccedilatildeo de atipicidade incluem ausecircncia de hiperprolactinemia maior eficaacutecia nos sintomas positivos negativos e de desorganizaccedilatildeo e ausecircncia de discinesia tardia ou distonia apoacutes administraccedilatildeo crocircnica Esse segundo grupo de propriedades parece caracterizar apenas a clozapina
Principais neuroleacutepticos atiacutepicos
Quetiapina (seroquel)ndash antagonista combinados dos receptores D2 e 5-HT2 ndash poucos sintomas extrapiramidais - afinidade por receptor histamiacutenico H1 ndash ganho de peso e sonolecircncia - apresentaccedilatildeo de 25 mg e 100 mg
Olanzapina (zyprexa)- satildeo antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2 -propriedades anti-histamiacutenicas - apresentaccedilatildeo 5 e 10 mg
Ziprasidona(gedeon) ndash antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2
-pouco aumento ou sem aumento de prolactina -NAtildeO possui afinidade por receptor histamiacutenicoH1pouca sedaccedilatildeo pouco ganho de peso -Antagonista do receptor serotonineacutergico 1D e inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina ndash podemos prever accedilotildees antidepressivas e ansioliacuteticas -apresentaccedilatildeo 40 e 80 mg
clozapina (leponex) liga-se aos receptores D1ndashD5 bem como aos receptores 5-HT2 aleacutem disso bloqueia os receptores α- 1adreneacutergicos H1 e muscariacutenicos A clozapina tem sido utilizada terapeuticamente em pacientes cujo tratamento com outros agentes antipsicoacuteticos falhou seja pela falta de eficaacutecia ou pelos efeitos adversos intoleraacuteveis A clozapina natildeo tem sido utilizada como faacutermaco de primeira linha devido a um risco pequeno poreacutem significativo de agranulocitose (cerca de 08 por ano) 25 e 100 mg
Outras indicaccedilotildees em geral
comparison of effect of preemptive use of oral gabapentin and pregabalin for acute post-operative pain after surgery under spinal anesthesia Bafna U Rajarajeshwaran K Khandelwal M Verma AP J anaesthesiol clin pharmacol 2014 jul 30 (3) 373-7
CONCLUSION We conclude that preemptive use of gabapentin 600mg and pregabalin 150 mg orally significantly reduces the postoperative rescue analgesic requirement and increases the duration of postoperative analgesia in patients undergoing elective gynecological surgeries under spinal anesthesia
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Transdermal Administration of Aqueous Pregabalin Solution as a Potential Treatment Option for Patients with Neuropathic Pain to Avoid Central Nervous System-Mediated Side Effects
Fukasawa H1 Muratake H Nagae M Sugiyama K Shudo K BIOL pharm Bull 2104 sep10
Comparing the effect of pregabalin gabapentin and acetaminophen on post-dural puncture headache Mahoori A Noroozinia H Hasani E Saghaleini H Saudi J Anaest2014 jul 8 (3) 374-7
CONCLUSION Pregabalin and gabapentin are both useful and safe in management of PDPH but pregabalin is more effective in this regard
O termo atiacutepico foi cunhado e primeiro aplicado para o conceito de eficaacutecia tiacutepica com efeitos colaterais atiacutepicos (menos efeitos extrapiramidais)
Os efeitos antipsicoacuteticos dos neuroleacutepticos atiacutepicos fazem-se primariamente via antagonismo nos receptores D2 e receptores serotonineacutergicos (5-HT2) O antagonismo do receptor 5-HT2 reduz a intensidade do bloqueio do receptor D2 no striatum e no coacutertex cerebral mas natildeo afeta o bloqueio dos receptores D2 no sistema liacutembico menor incidecircncia de efeitos extrapiramidais e pelo melhor efeito dos neuroleacutepticos atiacutepicos nos sintomas negativos da esquizofrenia em relaccedilatildeo aos neuroleacutepticos tiacutepicos Os antipsicoacuteticos atiacutepicos tambeacutem podem tratar sintomas negativos e melhorar o funcionamento cognitivo
Outras caracteriacutesticas que estreitam a definiccedilatildeo de atipicidade incluem ausecircncia de hiperprolactinemia maior eficaacutecia nos sintomas positivos negativos e de desorganizaccedilatildeo e ausecircncia de discinesia tardia ou distonia apoacutes administraccedilatildeo crocircnica Esse segundo grupo de propriedades parece caracterizar apenas a clozapina
Principais neuroleacutepticos atiacutepicos
Quetiapina (seroquel)ndash antagonista combinados dos receptores D2 e 5-HT2 ndash poucos sintomas extrapiramidais - afinidade por receptor histamiacutenico H1 ndash ganho de peso e sonolecircncia - apresentaccedilatildeo de 25 mg e 100 mg
Olanzapina (zyprexa)- satildeo antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2 -propriedades anti-histamiacutenicas - apresentaccedilatildeo 5 e 10 mg
Ziprasidona(gedeon) ndash antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2
-pouco aumento ou sem aumento de prolactina -NAtildeO possui afinidade por receptor histamiacutenicoH1pouca sedaccedilatildeo pouco ganho de peso -Antagonista do receptor serotonineacutergico 1D e inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina ndash podemos prever accedilotildees antidepressivas e ansioliacuteticas -apresentaccedilatildeo 40 e 80 mg
clozapina (leponex) liga-se aos receptores D1ndashD5 bem como aos receptores 5-HT2 aleacutem disso bloqueia os receptores α- 1adreneacutergicos H1 e muscariacutenicos A clozapina tem sido utilizada terapeuticamente em pacientes cujo tratamento com outros agentes antipsicoacuteticos falhou seja pela falta de eficaacutecia ou pelos efeitos adversos intoleraacuteveis A clozapina natildeo tem sido utilizada como faacutermaco de primeira linha devido a um risco pequeno poreacutem significativo de agranulocitose (cerca de 08 por ano) 25 e 100 mg
Outras indicaccedilotildees em geral
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CONCLUSION We conclude that preemptive use of gabapentin 600mg and pregabalin 150 mg orally significantly reduces the postoperative rescue analgesic requirement and increases the duration of postoperative analgesia in patients undergoing elective gynecological surgeries under spinal anesthesia
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Transdermal Administration of Aqueous Pregabalin Solution as a Potential Treatment Option for Patients with Neuropathic Pain to Avoid Central Nervous System-Mediated Side Effects
Fukasawa H1 Muratake H Nagae M Sugiyama K Shudo K BIOL pharm Bull 2104 sep10
Comparing the effect of pregabalin gabapentin and acetaminophen on post-dural puncture headache Mahoori A Noroozinia H Hasani E Saghaleini H Saudi J Anaest2014 jul 8 (3) 374-7
CONCLUSION Pregabalin and gabapentin are both useful and safe in management of PDPH but pregabalin is more effective in this regard
Outras caracteriacutesticas que estreitam a definiccedilatildeo de atipicidade incluem ausecircncia de hiperprolactinemia maior eficaacutecia nos sintomas positivos negativos e de desorganizaccedilatildeo e ausecircncia de discinesia tardia ou distonia apoacutes administraccedilatildeo crocircnica Esse segundo grupo de propriedades parece caracterizar apenas a clozapina
Principais neuroleacutepticos atiacutepicos
Quetiapina (seroquel)ndash antagonista combinados dos receptores D2 e 5-HT2 ndash poucos sintomas extrapiramidais - afinidade por receptor histamiacutenico H1 ndash ganho de peso e sonolecircncia - apresentaccedilatildeo de 25 mg e 100 mg
Olanzapina (zyprexa)- satildeo antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2 -propriedades anti-histamiacutenicas - apresentaccedilatildeo 5 e 10 mg
Ziprasidona(gedeon) ndash antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2
-pouco aumento ou sem aumento de prolactina -NAtildeO possui afinidade por receptor histamiacutenicoH1pouca sedaccedilatildeo pouco ganho de peso -Antagonista do receptor serotonineacutergico 1D e inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina ndash podemos prever accedilotildees antidepressivas e ansioliacuteticas -apresentaccedilatildeo 40 e 80 mg
clozapina (leponex) liga-se aos receptores D1ndashD5 bem como aos receptores 5-HT2 aleacutem disso bloqueia os receptores α- 1adreneacutergicos H1 e muscariacutenicos A clozapina tem sido utilizada terapeuticamente em pacientes cujo tratamento com outros agentes antipsicoacuteticos falhou seja pela falta de eficaacutecia ou pelos efeitos adversos intoleraacuteveis A clozapina natildeo tem sido utilizada como faacutermaco de primeira linha devido a um risco pequeno poreacutem significativo de agranulocitose (cerca de 08 por ano) 25 e 100 mg
Outras indicaccedilotildees em geral
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CONCLUSION We conclude that preemptive use of gabapentin 600mg and pregabalin 150 mg orally significantly reduces the postoperative rescue analgesic requirement and increases the duration of postoperative analgesia in patients undergoing elective gynecological surgeries under spinal anesthesia
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Transdermal Administration of Aqueous Pregabalin Solution as a Potential Treatment Option for Patients with Neuropathic Pain to Avoid Central Nervous System-Mediated Side Effects
Fukasawa H1 Muratake H Nagae M Sugiyama K Shudo K BIOL pharm Bull 2104 sep10
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CONCLUSION Pregabalin and gabapentin are both useful and safe in management of PDPH but pregabalin is more effective in this regard
Principais neuroleacutepticos atiacutepicos
Quetiapina (seroquel)ndash antagonista combinados dos receptores D2 e 5-HT2 ndash poucos sintomas extrapiramidais - afinidade por receptor histamiacutenico H1 ndash ganho de peso e sonolecircncia - apresentaccedilatildeo de 25 mg e 100 mg
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Ziprasidona(gedeon) ndash antagonistas combinados dos receptores D2 e 5-HT2
-pouco aumento ou sem aumento de prolactina -NAtildeO possui afinidade por receptor histamiacutenicoH1pouca sedaccedilatildeo pouco ganho de peso -Antagonista do receptor serotonineacutergico 1D e inibe a recaptaccedilatildeo de serotonina e noradrenalina ndash podemos prever accedilotildees antidepressivas e ansioliacuteticas -apresentaccedilatildeo 40 e 80 mg
clozapina (leponex) liga-se aos receptores D1ndashD5 bem como aos receptores 5-HT2 aleacutem disso bloqueia os receptores α- 1adreneacutergicos H1 e muscariacutenicos A clozapina tem sido utilizada terapeuticamente em pacientes cujo tratamento com outros agentes antipsicoacuteticos falhou seja pela falta de eficaacutecia ou pelos efeitos adversos intoleraacuteveis A clozapina natildeo tem sido utilizada como faacutermaco de primeira linha devido a um risco pequeno poreacutem significativo de agranulocitose (cerca de 08 por ano) 25 e 100 mg
Outras indicaccedilotildees em geral
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CONCLUSION We conclude that preemptive use of gabapentin 600mg and pregabalin 150 mg orally significantly reduces the postoperative rescue analgesic requirement and increases the duration of postoperative analgesia in patients undergoing elective gynecological surgeries under spinal anesthesia
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Transdermal Administration of Aqueous Pregabalin Solution as a Potential Treatment Option for Patients with Neuropathic Pain to Avoid Central Nervous System-Mediated Side Effects
Fukasawa H1 Muratake H Nagae M Sugiyama K Shudo K BIOL pharm Bull 2104 sep10
Comparing the effect of pregabalin gabapentin and acetaminophen on post-dural puncture headache Mahoori A Noroozinia H Hasani E Saghaleini H Saudi J Anaest2014 jul 8 (3) 374-7
CONCLUSION Pregabalin and gabapentin are both useful and safe in management of PDPH but pregabalin is more effective in this regard
clozapina (leponex) liga-se aos receptores D1ndashD5 bem como aos receptores 5-HT2 aleacutem disso bloqueia os receptores α- 1adreneacutergicos H1 e muscariacutenicos A clozapina tem sido utilizada terapeuticamente em pacientes cujo tratamento com outros agentes antipsicoacuteticos falhou seja pela falta de eficaacutecia ou pelos efeitos adversos intoleraacuteveis A clozapina natildeo tem sido utilizada como faacutermaco de primeira linha devido a um risco pequeno poreacutem significativo de agranulocitose (cerca de 08 por ano) 25 e 100 mg
Outras indicaccedilotildees em geral
comparison of effect of preemptive use of oral gabapentin and pregabalin for acute post-operative pain after surgery under spinal anesthesia Bafna U Rajarajeshwaran K Khandelwal M Verma AP J anaesthesiol clin pharmacol 2014 jul 30 (3) 373-7
CONCLUSION We conclude that preemptive use of gabapentin 600mg and pregabalin 150 mg orally significantly reduces the postoperative rescue analgesic requirement and increases the duration of postoperative analgesia in patients undergoing elective gynecological surgeries under spinal anesthesia
we evaluated the analgesic effects of pregabalin delivered through the transdermal route in animal models of neuropathic pain Transdermally administered pregabalin increased the pain thresholds in response to mechanical stimuli in a partial sciatic nerve ligation model in rats and a spinal nerve ligation model in mice and surprisingly also in normal animals It is noteworthy that simple transdermal application of an aqueous solution of pregabalin is effective This could be a useful treatment option to
avoid or minimize the CNS-mediated side effects of orally administered pregabalin
Transdermal Administration of Aqueous Pregabalin Solution as a Potential Treatment Option for Patients with Neuropathic Pain to Avoid Central Nervous System-Mediated Side Effects
Fukasawa H1 Muratake H Nagae M Sugiyama K Shudo K BIOL pharm Bull 2104 sep10
Comparing the effect of pregabalin gabapentin and acetaminophen on post-dural puncture headache Mahoori A Noroozinia H Hasani E Saghaleini H Saudi J Anaest2014 jul 8 (3) 374-7
CONCLUSION Pregabalin and gabapentin are both useful and safe in management of PDPH but pregabalin is more effective in this regard
Outras indicaccedilotildees em geral
comparison of effect of preemptive use of oral gabapentin and pregabalin for acute post-operative pain after surgery under spinal anesthesia Bafna U Rajarajeshwaran K Khandelwal M Verma AP J anaesthesiol clin pharmacol 2014 jul 30 (3) 373-7
CONCLUSION We conclude that preemptive use of gabapentin 600mg and pregabalin 150 mg orally significantly reduces the postoperative rescue analgesic requirement and increases the duration of postoperative analgesia in patients undergoing elective gynecological surgeries under spinal anesthesia
we evaluated the analgesic effects of pregabalin delivered through the transdermal route in animal models of neuropathic pain Transdermally administered pregabalin increased the pain thresholds in response to mechanical stimuli in a partial sciatic nerve ligation model in rats and a spinal nerve ligation model in mice and surprisingly also in normal animals It is noteworthy that simple transdermal application of an aqueous solution of pregabalin is effective This could be a useful treatment option to
avoid or minimize the CNS-mediated side effects of orally administered pregabalin
Transdermal Administration of Aqueous Pregabalin Solution as a Potential Treatment Option for Patients with Neuropathic Pain to Avoid Central Nervous System-Mediated Side Effects
Fukasawa H1 Muratake H Nagae M Sugiyama K Shudo K BIOL pharm Bull 2104 sep10
Comparing the effect of pregabalin gabapentin and acetaminophen on post-dural puncture headache Mahoori A Noroozinia H Hasani E Saghaleini H Saudi J Anaest2014 jul 8 (3) 374-7
CONCLUSION Pregabalin and gabapentin are both useful and safe in management of PDPH but pregabalin is more effective in this regard
Comparing the effect of pregabalin gabapentin and acetaminophen on post-dural puncture headache Mahoori A Noroozinia H Hasani E Saghaleini H Saudi J Anaest2014 jul 8 (3) 374-7
CONCLUSION Pregabalin and gabapentin are both useful and safe in management of PDPH but pregabalin is more effective in this regard
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