ACTUALIZACION EN TERAPIA ANTIPLAQUETARIA EN
TRATAMIENTO Y PREVENCION
CARDIOVASCULAR Jorge O. Kriskovich
Departamento de Prevención Cardiovascular
Servicio de Cardiología del Ejercicio Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana F. Cabral”
La muerte es inevitable pero
la muerte prematura no lo es.
Sir Richard Doll
Moises recibió las Tablas de Dios aspirinas?
Historia de la Aspirina
Siglo V AC Hipocrates – Egipcios -
Amerindios
1897 Felix Hoffman/Friedrich Bayer
Desde 1900 La droga de uso más
extendido en el mundo
1971 Sir John Vane: antiagregante
Mecanismo de la Aspirina en la reducción del riesgo cardiovascular
“La aspirina inhibe en forma irreversible el
sitio activo de la cicloxoginesa, lo cual
es requerido para la producción de
tromboxano A2, un poderoso promotor
de la agregación plaquetaria”
Vane JR. Inhibition of prostaglandin synthesis as a mechanism of action of aspirin like drugs. Nat New Biol. 1971;231:232-5.
TOPICOS
Aspirina en el tratamiento de la ECV
Aspirina en la prevención de la ECV
Terapia antiplaquetaria dual en la ECV
Nuevos agentes antiplaquetarios en ECV
Aspirina en el tratamiento de ECV
En el amplio rango de pacientes que han sobrevivido
a un primer evento oclusivo (infarto de miocardio,
ACV isquémico o TIA, u otras categorias de riesgo
como angina estable o inestable, angioplastia o
bypass coronario, la terapia antiplaquetaria,
principalmente con aspirina previene ~25% of eventos
vasculares serios incluyendo infarto de miocardio,
ACV isquémico y muerte CV.
AntiThrombotic Trialists Collaboration. Lancet, 2002
ISIS-2 Collaborative Croup Lancet. 1988 Aug 13;332: 349-60.
Second International Study of Infarct Survival
ISIS-2 Investigators, Lancet, 1988
Dosis de Aspirina: comparación indirecta % Reducción Regimen No Trials (SE) 3P value
Aspirina sola(mg)
500-1500 34 19 (3) <0.00001
160-325 19 26 (3) <0.00001
75-150 12 32 (6) <0.0001
<75 3 13 (8) NS
Total 68 23 (2) <0.0001
X32 het = 8.2, P=.04.
. AntiThrombotic Trialists Collaboration. Lancet, 2002
Dosis diaria de aspirina de 325 mg o menos y riesgo de sangrado mayor extracraneal
Comparaciones indirectas: en metanálisis de
ensayos de dosis de aspirina diaria igual o
inferior a 325 mg (160-325, 75-160, o < 75),
riesgos de sangrados extracraneales principales
fueron similares.
Comparaciones directas: dos ensayos que
compararon dosis de aspirina diaria de 75-325
mg con < 75 mg, riesgos de sangrados
extracraneales principales fueron similares.
AntiThrombotic Trialists Collaboration. Lancet, 2002
Dosis óptima de aspirina en ECV
Prevención primaria y secundaria 75 mg – 325 mg Sindrome coronario agudo 162.5 mg – 325 mg
Hennekens CH, Dyken M, Fuster V:Circ. 1997
Resistencia a la Aspirina
Mecanismos:
-Activación transitoria de la COX-2 en las plaquetas recientemente formadas
- Fuentes extra-plaquetarias de TXA2
- Interacción con AINES
Son antagonistas del receptor del ADP que
bloquean la activación actuando sobre el
receptor P2Y12
Tienopiridinas
La ticlopidina fue valorada en sólo un ensayo.
Demostró una reducción del riesgo de IAM o
muerte de 46 % a los seis meses.
Sin embargo fue reemplazada por sus efectos
adversos: sangrado GI, neutropenia y
trombocitopenia
Tienopiridinas
En el SCA sin elevación del ST el clopidogrel fue
valorado en el CURE
Tienopiridinas
9.3 %
11.4 %
9.5 %
11.8 %
Tienopiridinas
Reducción de muerte CV, IAM no fatal o stroke
de 11.8 a 9.5 %
Reducción
significativa
de IAM
Tienopiridinas: Riesgo de Sangrado
CURE: tasa de sangrado significativa en contra
de la asociación AAS + clopi.
3.7 vs 2.7 % (p= 0.001)
Riesgo Beneficio
Circulation 2004;110;1202-1208
2100 pacientes con enfermedad coronaria
sintomática, sometidos a ATC electiva
Tienopiridinas: CREDO
El estudio CAPRIE randomizó 19185 pacientes
con enfermedad aterosclerótica ( stroke, IAM
reciente o arteriopatía periférica) a AAS 325 mg
vs clopidogrel 75 mg.
Tienopiridinas: CAPRIE
Demostró una redución del 8.7 % de la tasa de
stroke, IAM o muerte de causa vascular
No hubo diferencias en la tasa de sangrado
mayor (intracraneal o GI)
Tienopiridinas: CAPRIE
El estudio CHARISMA randomizó 15306, de los
cuales 12513 tenían enfermedad cardiovascular
documentada
En éstos la doble antiagregación no alcanzó
significancia en reducir el punto final combinado
de muerte vascular, IAM o stroke (6.9 vs 7.9 %)
OR 0.88, p= 0.46
Hubo diferencia no significativa en el riesgo de
sangrado mayor
Tienopiridinas
Bhatt DL, et al; N Engl J Med. 2006. 54: 1706-1717
Second Chinese Cardiac Study: COMMIT
Estudio aleatorizado, doble ciego, factorial 2 x 2 de clopidogrel y metoprolol.
45.852 pacientes dentro de las 24 horas de sospecha de un IAM.
Rama clopidogrel 75 mg/d + 162 mg aspirina (22,960) o placebo +160 mg aspirina (22,891)
COMMIT Collaborative Group. Lancet 2005; 366: 1607-1621.
Característica Clopidogrel Placebo(n=22,960) (n=22,891)
Edad 70+ y 26.0% 26.0%Femenino 27.7% 27.9%Inicio síntomas<6 h 33.8% 33.7%STEMI/BCRIHH 93.1% 93.1%Clase Killip II/III 24.1% 24.0%Fibrinolítico:
Todos 49.7% 49.8% STEMI <12h 67.8% 67.7%
COMMIT: Características Basales
COMMIT: Efectos de CLOPIDOGREL sobreMuerte, Re-IM o Stroke
Días desde la randomización (hasta 28 días)
Evento(%)
9% (SE3) reducción
riesgo relativo(2P=0.002)
Placebo + AAS: 2311 eventos (10.1%)
Clopidogrel + ASA:2125 eventos (9.3%)
COMMIT Collaborative Group. Lancet 2005; 366: 1607-1621.
Tipo Clopidogrel Placebo(n=22,958) (n=22,891)
CerebralFatal 39 40No-fatal 16 15
No-cerebralFatal 36 37No-fatal 46 36
Cualquier sangrado mayor 134 124(0.58%) (0.54%)
COMMIT: Sangrado Mayor (internados)
COMMIT Collaborative Group. Lancet 2005; 366: 1607-1621.
Diseño del Estudio
Fibrinolítico, AAS, Heparina
Clopidogrel300 mg + 75 mg qd
Angiografía Coronaria(2-8 days)
Endpoint Primario
Oclusión ARI
(TIMI Flow Grade
0/1)
o Muerte / IM al
momento de la
CCG.
randomize
Placebo
Estudio doble-ciego, randomizado, placebo-controlado en3491 pacientes, edad 18-75 años con STEMI < 12 horas
StudyDrug
30-d. seguimiento clínico
Open-labelclopidogrelper MD in
both groups
MuerteMuerte CV, IM, CV, IM, IRIR RevascRevasc. . UrgUrg ..
days
Porc
enta
je d
ePo
rcen
taje
de
endp
oint
(%)
endp
oint
(%)
05
1015
0 5 10 15 20 25 30
PlaceboPlacebo
ClopidogrelClopidogrel
Odds Ratio 0.80Odds Ratio 0.80(95% CI 0.65(95% CI 0.65--0.97)0.97)
P=0.026P=0.026
20%20%20%
SangradoSangrado
NSNS7.27.27.57.5In In loslos queque fueronfueron a CRVMa CRVM
NSNS7.97.99.19.1CRVM CRVM dentrodentro 5 d del e studio 5 d del e studio
0.90.9
1.71.7
0.70.70.50.51.11.1
Placebo Placebo (%)(%)
NSNS
NSNS
NSNSNSNSNSNS
P valueP value
1.91.9TIMI mayorTIMI mayor
1.61.6
0.50.51.01.01.31.3
Clopidogrel Clopidogrel (%)(%)
TIMI TIMI menormenor (Hgb (Hgb 33--5 g/dL)5 g/dL)
HemorragiaHemorragia IntracranealIntracranealA A loslos 30 30 díasdías
TIMI TIMI menormenor
TIMI mayor TIMI mayor (Hgb (Hgb >5 g/dL or ICH)>5 g/dL or ICH)
HastaHasta la CCGla CCG
ResultadoResultado
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