Terapia Antiplaquetaria: Visión de un experto brasileño.

ModeradorEhtisham Mahmud, MD

Profesor Asociado de MedicinaDirector

Cardiología intervencionista y Laboratorio de CateterismosUniversidad de California

San Diego. California

PoneneteFausto Feres, MD, PhD

Director, Departamento de Cardiología Intervencionista Instituto Dante Pazzanese de Cardiología

São Paulo, Brasil

Ensayo PROLOG

Lincoff AM, et al. Am J Cardiol. 1997;79:286-291.Reproduced with permission.

* IM grave no-IBAC/sangrado menor, hematoma > 5 cm, transfusión de células rojas HNF Estandard = 100 U/kg bolo a TCA ≥ 300 segundos; HNF Dosis-Baja = 70 U/kg, sin monitorización de TCA; Vaina temprana = se paró la HNF tras la intervención y se sustrajo la vaina 6 horas despúes; Vaian tardia = se continuo la HNF al menos durante 12 horas infusión de abciximab, se sustrajo la vaina 6 horas después del abciximab y 4 horas post HNF

Heparina Dosis-EstandardHeparina Dosis-Baja

Sustración de vaina tardia

Sustración de vain temprana

Heparina Dosis-Estandard /Vaina tardia

Heparina Dosis-Estandard/Vaina temprana

Heparina Dosis-Baja/Vaina tardia

Heparina Dosis-Baja/Vaina temprana

Sangrado conjunto* Indice de evento criterio de valoración (%)

P = .057P = .057

P = .041P = .041

N = 103 ICP pacientes N = 103 ICP pacientes

21

22

7.8

7.6

32

11

12

3.9

0 10 20 30 40 50 60

ISAR-REACT 3: Hallazgos a día-30

Kastrati A, et al. N Engl J Med. 2008;359:688-696.

RR = 1.16 (0.91-1.49)RR = 0.66 (0.49-0.90)

RR = 0.94 (0.77-1.15)

NACE = muerte, IM, TVR urgente, o sangrado grave MACE = muerte, IM, o TVR urgenteSangrado grave = definición REPLACE-2

RR = Riesgo Relativo

Pacientes AI/AS (Tn-T –ve) a los que se les practicó ICP Todos recibieron 600 mg clopidogrel ≥ 2 horas antes de ICP

se utilizó GP IIb/IIIa en 0.2%

P = .57 P = .23 P = .008

(%)

(%)

HORIZONS-AMI: Eventos Clínicos a día-30

Stone GW, et al. N Engl J Med. 2008;358:2218-2230.

P < .001

P = .005

NACE = muerte, IM, TVR isquémico, derrame cerebral, y sangrado grave

(%)

(%)

P = .05 P = .03

PRESTO-ACS: Sitios de aceso y Sangrado*

Pacientes SECASEST alto-riesgo

Sciahbasi A, et al. Am J Cardiol. 2009;103:796-800.

*TIMI grave y leve

Nonaleatorizado, uso ↑ GP IIb/IIIa grupo transradial (54% vs 34%, P < .0001)

*TIMI grave y leve

Nonaleatorizado, uso ↑ GP IIb/IIIa grupo transradial (54% vs 34%, P < .0001)

Sang

rado

(%)

Sang

rado

Gra

ve T

IMI (

%)

SYNERGY: Sangrado Grave y Cambio de Antitrombina a día 30

White HD, et al. Am Heart J. 2006;152:1042-1050.

OR = 2.68 (1.63-4.40) P = .002

N = 2294

N = 70N = 2028

SCASEST de alto riesgo sometidos a estrategia invasiva temprana Cruce = pre-aleatorización antitrombina diferente a la aleatorizada

OR = 3.89 (1.61-9.37)

P < .001

N = 295

ISAR-REACT 2: Criterio de Valorización Primario

Tn +ve = Tn-T > 0.03 µg/L

Placebo

Abciximab

30-D

ia M

uert

e/IM

/uTV

R (%

) RR = 0.75 (0.58-0.97)RR = 0.71 (0.54-0.95)

Kastrati A, et al. JAMA. 2006;295:1531-1538.

P = .02

Pint = .07

P = .98 P = .03

RR = 0.99 (0.56-1.76)

N = 2022 pacientes SECASEST sometidos a ICP; todos recibieron 600 mg clopidogrel ≥ 2 horas antes del ICP

Abciximab post-angiografia

BRIEF-PCI: Hallazgos Principales

Fung Y, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;53:837-845.

*Criterio de valoración principal mionecrosis entorno a la intervención MACE = muerte, IM, o RVT urgente a día 30 Sangrado Grave = definición REPLACE-2

Pacientes ICP no emergentes aleatorizados para eptifibatidainfusión 18-hour vs < 2-horas

PNI = .012P = NS P = .02

(%)

(%)

TRITON-TIMI 38: Criterios de Valoración de Eficacia y Sangrado

450

HR 0.81 (0.73-0.90)P < .001

NNT = 46

HR 1.32 (1.03-1.68)P = .03

Muerte CV/IM/Derrame

TIMI Sangrados Graves No_IBAC

NNH = 167

Wiviott SD, et al. N Engl J Med. 2007;357:2001-2015. Copyright © 2007 Massachusetts Medical Society.

All rights reserved.

10

15

0 30 90 180

Prasugrel Clopidogrel

Crite

rio d

e Va

lora

ción

int (

%)

12.1

9.9

1.82.4

138 eventos

35 eventos 5

Días tras aleatorización

TRITON-TIMI 38: Beneficio Clínico Neto Subgrupos de Riesgo de Sangrado

Total

≥ 60 kg

< 60 kg

< 75

≥ 75

No

Yes

0.5 1 2

Derrame/AITAnterior

Edad

Peso

Riesgo (%)

+54

-16

-1

-16

+3

-14

-13

Mejor Prasugrel Mejor ClopidogrelHR

Pint = .006

Pint = .18

Pint = .36

Análisis Post-hoc

Wiviott SD, et al. N Engl J Med. 2007;357:2001-2015.

Respuesta a Clopidogrel

Pruebas Genéticas• CYP2C19 alelo de perdida de función presente en ≈ 30% de Caucásico y

Americanos-Africanos1-3

Prueba de Respuesta Plaquetaria • variedad de pruebas y definiciones de respuesta4

Factores Clínicos que afectan a la respuesta4 • interacciones Droga-droga • diabetes/resistencia a insulina • ↑ IMC

1. Gurbel PA, et al. ACC; March 2009; Orlando, Florida.2. Mega JL, et al. N Engl J Med. 2009;360:354-362.3. Simon T, et al. N Engl J Med. 2009;360:363-375. 4. Angiolillo D, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:1505-1516.

Endeavorn = 598

Drivern = 599 P valor

ARC def/prob TS: % (n) 0.9 (5) 1.7 (10) .299Temprano: 0-30 días 0.5 (3) 1.2 (7) .342

Tardio: 31-360 días 0.2 (1) 0.2 (1) 1.000

Muy tardio: 361-1800 días 0.2 (1) 0.3 (2) 1.000Endeavor® y Driver® (Medtronic, Inc.)

ENDEAVOR II: TS a 5 Años

Meredith I, et al. EuroPCR; May 2009; Barcelona, Spain.

Lesiones nuevas únicas DVR = 2.25-3.5 mm, longitud de la lesión: 14-27 mm

Predilatación necesaria; DAPT 3 meses

Lesiones nuevas únicas DVR = 2.25-3.5 mm, longitud de la lesión: 14-27 mm

Predilatación necesaria; DAPT 3 meses

Vicenzi MN, et al. Br J Anaesth. 2006;96:686-693.Reproduced with permission.

N = 103 pacientes sometidos a cirugía no cardiaca ≤ 1 año post SM/SLF. Riesgo por eventos* más alto en el periodo preoperativo.

N = 103 pacientes sometidos a cirugía no cardiaca ≤ 1 año post SM/SLF. Riesgo por eventos* más alto en el periodo preoperativo.

Cirugía No Cardiaca en Pacientes con Stents

Aspirina ± clopidogrel contiuado pre-operativamente o discontinuado < 3 días pre-op; HNF o HBPM continuada*Combinación de complicaciones cardiacas, hemorragia, quirúrgicas, o sepsis

Aspirina ± clopidogrel contiuado pre-operativamente o discontinuado < 3 días pre-op; HNF o HBPM continuada*Combinación de complicaciones cardiacas, hemorragia, quirúrgicas, o sepsis

SLF vs SM en Vasos Grandes N = 250 pacientes consecutivos tratados con SLF* en vasos ≥ 3.5 mm

comparado con 250 pacientes con SM

N = 250 pacientes consecutivos tratados con SLF* en vasos ≥ 3.5 mm comparado con 250 pacientes con SM

Quizhpe AR, et al. Am Heart J. 2007;154:373-378.Reproducido con permiso.

P = .2P = .2

P = .07P = .07B. (%) Sin-eventos: RLTB. (%) Sin-eventos: RLT

A. (%) Sin-eventos: MACE (muerte, IM, RVT, o RLT)

A. (%) Sin-eventos: MACE (muerte, IM, RVT, o RLT)

*70.8% tratados con Cypher® (Johnson & Johnson); restantes Taxus® (Boston Scientific)

*70.8% tratados con Cypher® (Johnson & Johnson); restantes Taxus® (Boston Scientific)

Clopidogrel vs Ticlopidina ECAs

Schleinitz MD, et al. Am Heart J. 2004;148:990-997. Reproducido con permiso.

MACE N = 2318 pacientes sometidos a implantación de stent

MACE N = 2318 pacientes sometidos a implantación de stent

Piamsomboon

Clopidogrel/AAS mejoraClopidogrel/AAS mejora Ticlopidina/AAS mejoraTiclopidina/AAS mejora

TOPPS

CLASSICS

Muller

Resumen 1.06 (0.86-1.31)

0.1 1 10Indice Odds

MedWatch Eventos Adversos: Ticlopidina vs Clopidogrel

Bennet CL, et al. N Engl J Med. 2000;343:1191-1194.

P < .001

P < .009

OR = 5.29 (3.19-8.77)

Enero 1998 hasta Mayo 2000; PTT = Purpura Trombótica Trombocitopénica

OR = 1.34 (1.07-1.67)

N = 82 N = 181 N = 204

N = 18

Incidencia estimada PTT Ticlopidina: 1 por 1600-5000 consumidores Clopidogrel: 1 por 15,000

(%)

(%)

Programa Endeavor: Seguridad 5 años

ARC Def/Prob TS

Inci

denc

ia a

cum

ulati

va (%

) 10%

5%

0%0 1080 1800

Tiempo tras intervención (días)360 720 1440

0.8%

Datos de EI, EII, EIICA, EIII, EIV, y EPK N = 2132

Días 0 360 720 1080 1440 1800Endeavor ( ST) (N=) 2132 2131 2037 1656 1222 1089

CI % 0.05 0.62 0.71 0.71 0.80 0.80

Meredith I, et al. EuroPCR; May 2008; Barcelona, SpainKandzari D, et al EuroPCR; May 2009; Barcelona, Spain

Meredith I, et al. EuroPCR; May 2008; Barcelona, SpainKandzari D, et al EuroPCR; May 2009; Barcelona, Spain

DAPT (%) EI, II, IICA

1 año 2 años 3 años 4 años

29.1%(279/958)

11.2%(106/943)

8.5%(79/926)

8.3%(55/635)

Cyphern = 120

Velocity

n = 118

Protocolo per tarde 1 0

ARC def/prob TS: % (n) 1.7 (2) 1.7 (2)

Temprana: 0-30 días 0 0

Tardia: 31-360 dias 0 1.7 (2)

Muy tardia: 361-1800 dias 1.7 (2) 0.8 (1)SM = Velocity® (Johnson & Johnson)

RAVEL: Cypher ST at 5 Years

Morice MC, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50:1299-1304.

Lesiones únicas nuevas DVR (Diametro vaso de referencia) = 2.5-3.5 mm, longitud de lesión: 18 mm

Pre-dilatación necesaria; DAPT 8 semanas

Lesiones únicas nuevas DVR (Diametro vaso de referencia) = 2.5-3.5 mm, longitud de lesión: 18 mm

Pre-dilatación necesaria; DAPT 8 semanas

Definiciones ARC de la Trombosis del Stent Definitiva: • confirmación angiográfica/patológica de oclusión trombótica parcial o

total en la región alrededor del stent• y ≥ 1 de los sigiuientes en 48 hours:

• sintomas isquémicos agudos en reposo • cambios isquémicos de ECG • subida y bajada típica de biomarcadores cardiacos

Probable:• cualquier muerte inexplicable en los primeros 30 días • cualquier IM ralecionada con isquemia aguda documentada en la

cercania del stent sin confirmación angiográfica de trombosis del stent y sin ninguna otra causa aparente

Possible: • cualquier muerte inexplicable despues de 30 días

Cutlip D, et al. Circulation. 2007;115:2344-2351.

IP: Fausto FeresN = 3120 pacientes sometidos a ICP con Endeavor ZES sleccionados

minimamente

DAPT durante 1 año (n = 1560)

Supported by a grant from Medtronic, Inc.Supported by a grant from Medtronic, Inc.

Criterios de valoración primarios: NACCE = muerte, IM, ACV, sangrado grave a los 12 meses

Clopdiogrel se paró a los 3 meses (n = 1560)

Terapia antiplaquetaria doble (DAPT)

Seguimiento clínico a los 1, 3, 6, y 12 meses y anualmente hasta los 5 años

Duración OPTIMIzada de Terapia con Clopidogrel Siguiendo Tratamiento con el stent liberador de Zotarolimus Endeavor en el la Práctica Clínica en

el " Mundo Real " (OPTIMIZE)

Comparación con la práctica en los EEUU

ICP Ad-hoc• poco frecuente en Brasil• común en los EEUU

GP IIb/IIIa • uso ≈ 10% a 20%

Bivalirudina • uso ≈ 25% vs 70% a 80% en EEUU

DAPT • varia según SLF • 12-meses mínimo para todos los SLF en los EEUU