P.AlmagroUnidad de Geriatría de AgudosServicio de Medicina InternaHospital Universitario Mutúa de Terrassa
ACTUALIZACION EN EPOC
Segovia 24-25 Mayo 3013
CONFLICTO DE INTERESES
Durante los últimos 3 años he recibido fondos por ponencias, asesoría, asistencia a congresos, cursos o investigaciones de: Boehringer, Glaxo, Novartis, Almirall, Nycomed, MSD, Astra-Zeneca, Chiesi, Menarini, Pfizer
ESQUEMA
DEFINICION
TRATAMIENTO
EPOC Y COMORBILIDADES
LAS GUIAS EN LA EPOC
IMPORTANCIA DE LA EPOC
Percent Change in Age-Adjusted Death Rates, U.S., 1965 – 1998 (Proportion of 1965 Rate)
LA PREVALENCIA CONTINUARA AUMENTANDOHASTA CONVERTIRSE EN EL AÑO 2030 EN LA 3 ª CAUSA DE AÑOS PERDIDOS O VIVIDOS CON INCAPACIDAD (WHO 2001)
Vizcaya 8,2%
Oviedo16,9%
Burgos6,2%
Madrid13,7% y 8,3%
Sevilla8,1%
Barcelona 14,8%
Córdoba12,4%
Huesca11,0%
Requena9,9%
Vic9,0%
Vigo8,2%Vizcaya
8,2%Oviedo6,1%
Burgos10,3%
Madrid9,8%
Cáceres4,9%
Sevilla6,3%
Manlleu 18%
• Prevalencia global: 9,1% entre 40 y 69 años
• Varones: 14,3% (12,8-15,9)• Mujeres: 3,9% (3,09-4,81)
Sobradillo-Peña V, et al. Chest 2000.
IBERPOC 1997 EPI-SCAN 2007
Miravitlles M, et al. Thorax 2009.
• Prevalencia global: 10,2% entre 40 y 80 años
• Varones: 15,1% (13,5-16,8)• Mujeres: 5,7% (4,7-6,7)
COPD prevalence in the population between 40 to 69 yrs of age dropped from 9.1% (95% CI 8.1–10.2%) in 1997 to 4.5% (95% CI 2.4–6.6%), a 50.4% decline.
Tendencias mortalidad por EPOC en España, por sexo
VARONES
MUJERES
INE 2005
Institute for Health Metrics and Evaluation. Washington 2013
Almagro P, et al. Thorax 2010.
Almagro P, et al. Thorax 2010.
El manejo de los pacientes con varias enfermedades crónicas es la tarea más importante para la comunidad médica, abandonando el concepto de enfermedad única.
Neumólogos, internistas en general y los estudiantes de medicina deben ser entrenados en el manejo de las enfermedades crónicas.
Los pacientes con EPOC y otras enfermedades crónicas deben ser revisados por un clínico experto para coordinar un cuidado complejo.
Clini EM, Beghé B, LM Fabbry AMJRCCM2013
LAS GUIAS EN LA EPOC
TRATAMIENTOGRAVEDAD
FEV1
D
ABC
C 18 %
D 32 %
Chest 2013
La EPOC se define como una enfermedad caracterizada esencialmente por:
-ser prevenible y tratable- limitación crónica al flujo aéreo no totalmente reversible.- se asocia a una respuesta inflamatoria anormal a
partículas nocivas y gases (tabaco)- en su historia natural acontecen agudizaciones y
con frecuencia comorbilidades
Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012; 48:2-58
DEFINICION
LIMITACIÓN AL FLUJO AÉREO QUE NO ES COMPLETAMENTE REVERSIBLE.
EPOC
FEV1 <80FEV1/FVC <70%
VALOR DESPUÉS DE PBD% TEÓRICO
ENFERMEDAD NO TRATABLE
INCREMENTO DEL FEV1
NO REVERSIBLE
EPOCEF
ICAC
IA
DIAGNOSTICO
¿?
EPOC POCO REVERSIBLE (PBD <10%)
NO COMPLETAMENTE REVERSIBLE (FEV1/FVC <70% TRAS PBD)
TORCH
UPLIFT
EPOC-GOLD
SE PRODUCE POR UNA RESPUESTA INFLAMATORIA ANORMAL A PARTÍCULAS O GASES NOCIVOS
AUTOINMUNIDAD GENÉTICA
GENETICA
INDIVIDUO GENÉTICAMENTE SUSCEPTIBLE
INFLAMACIÓN
AGRESIÓNTABACO
LESIÓN TISULAR
ENFERMEDAD
SE PRODUCE POR UNA RESPUESTA INFLAMATORIA ANORMAL A
PARTÍCULAS O GASES NOCIVOS
No fumador
30-40 a
>40 aContinua fumando
EPOC 60 ml/año No EPOC 35 ml/año
Celli B, et al. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178:332-338
1.250
1.300
1.200
1.150
1.350
1.100
FEV
1 (m
l)
Nº de pacientesSFCFluticasonaSalmeterolPlacebo
1392135613341261
1375134613171248
1281123012181128
1180115711271049
113910781054
979
107310061012
906
975908934819
*p < 0,001 vs placebo
Tiempo (semanas)0 24 48 72 96 120 156
SFC(-39 ml/año)
Salmeterol(-42 ml/año)
Fluticasona(-42 ml/año)
Placebo(-55 ml/año)
*
**
37 (2) ml
43 (2) ml
De los pacientes GOLD 1-73% tienen tos-63% tiene expectoración-58% tiene disnea-Un 6,7% habían requerido ingreso
Estudio realizado en 1817 pacientes ambulatorios con EPOC, en 7 países europeos
MIRA LA LUNA, NO EL DEDO QUE APUNTA A LA LUNA
MIRA AL PACIENTE NO SU FUNCIÓN PULMONAR
Fabbri L AMJRCCM 2013
BETAMIMETICOS CORTICOIDES INH MUSCARINICOS
BETA 2 CORTA BR. IPATROPIO
BETA 2 LARGA
TEOFILINAS
TIOTROPIO
INDACATEROL ROFLUMILAST
ACLIDINIO
COMBINACIONES
2003
2010 2011
2013
ASMA
//RESISTENCIA CIINH.PROTEASASBIOLOGICOSANTIOXIDANTES…..
GLICOPIRRONIO
2013LOS QUE VIENENOLODATEROL BOEHRINGERVILANTEROL GLAXOABEDITEROL ALMIRALLAZD31199 ASTRAPF-610355 PFIZERUMECLIDIUM GLAXO
DOBLE TERAPIA
VILANTEROL-UMECLIDINIUM FORMOTEROL-ACLIDINIO INDACATEROL-GLICOPIRRONIO
PASO 2
1 Las agudizaciones deberán ser como mínimo de gravedad moderada
Fenotipo agudizador(≥ 2 agudizaciones/año)1
< 2 agudizaciones / año(No agudizador)
Fenotipo enfisema
Fenotipo bronquitis crónica
Fenotipo mixto EPOC-asma
(C) (D)
(B)
(A)
DURACION DE ACCION
BRONCODILATADORES DE CORTA, SOLO EN EPOC MUY LEVE O RESCATE RESTO LABA O LAMA
¿TIENE EL PACIENTE CARACTERISTICAS DE EPOC-ASMA?
¿TIENE EL PACIENTE BRONQUITIS CRÓNICA?
¿TIENE EL PACIENTE EXACERBACIONES?
¿TIENE EL PACIENTE CARACTERISTICAS DE EPOC-ASMA?
(B)
CORTICOIDE INHALADO+LABA¿CORTICOIDE INHALADO+LAMA?
En pacientes en los que el componente asmático es predominante, la introducción precoz de corticoides inhalados está justificada.
Los CI en la EPOC no se deben usar como monoterapia, es preferible la combinación con un LABA
Canadian Thoracic Society recommendations for management of chronic obstructive pulmonary disease – 2007 update
Japanese Respiratory Society. COPD Guidelines 2010
• Los CI deben ser usados en los pacientes con EPOC y componente asmático, sea cual sea la gravedad de la EPOC.
En algunos pacientes con asma crónica, no es posible una clara distinción de la EPOC usando las técnicas fisiológicas y radiológicas actuales, y debemos asumir que en estos pacientes coexisten las dos enfermedades.
En estos casos el tratamiento debe incluir fármacos antinflamatorios (CI)
GOLD 2011
¿TIENE EL PACIENTE HISTORIA DE EXACERBACIONES?
(A)
LABA O LAMA
LABA + LAMA
NO
¿LABA O LAMA?
¿TIENE EL PACIENTE HISTORIA DE EXACERBACIONES?
(C)
SI¿TIENE EL PACIENTE BRONQUITIS CRÓNICA? NO
LABA + CI
LAMA + CI
LABA+LAMA+CI
¿TIENE EL PACIENTE HISTORIA DE EXACERBACIONES?
(D)
SI¿TIENE EL PACIENTE BRONQUITIS CRÓNICA? SI
LABA + CILAMA + CILABA+LAMA+CI
ROFLUMILASTMUCOLITICOSANTIBIOTICOS
DEPRESION
DEMENCIA
CANCER
CARDIOPATIAISQUEMICA
INSUFICIENCIA CARDIACA
INSUFICIENCIARENALDIABETES
HTA
ANEMIA
MIOPATIA
SDME METABOLICO
OSTEOPOROSIS
ARTERIOPATIA
ESQUEMA
EPOC Y
COMORBILIDAD
LA EPOC COMO
COMORBILIDAD
IMPLICACIONES TERAPEUTICAS
Adjusted for age, sex, race, smoking status, education level and body mass index from 20,296 study subjects from the Atherosclerosis Risk in Communities Study during 1986–1989 and the Cardiovascular Health Study during 1989–1990.
O.R 95% ICTOTAL 2,7 2,3-3,2ANGINA 2,1 1,6-2,7IAM 2,2 1,7-2,8IC 3,9 5,8-5,5AVC 1,5 1,1-2,1
18.342 subjects, > 40 years and older (NHIS) control for age, gender, race, marital status, education, income, tobacco use, alcohol consumption, physical activity, and patient comorbidities (diabetes, hypertension,high cholesterol, and obesity).
Causas de mortalidad en la EPOC
Serious, uncontrolled disease likelyto cause death within 3-year study
MULTIMORBILIDAD
COMORBILIDAD
PLURIPATOLOGIA
MULTIMORBILIDAD
Incluidas en el índice de Charlson N %Cardiopatía isquémica 126 20.8Insuficiencia cardiaca 199 32.8Enfermedad vascular periférica 102 16.8Enfermedad cerebrovascular 71 11.7Enfermedad hepática (leve) 35 5.8DM sin lesión de órgano diana 172 28.4Insuficiencia renal crónica (creatinina <3) 94 15.5Insuficiencia renal crónica (creatinina >3) 4 0.7DM con lesión de órgano diana 45 7.4Tumor sólido 73 12
Exacerbaciones
519 pacientes derivados a una unidad de riesgo cardiovascular
Table 4: Risk factor analysis for COPD *.
0.00011.4 - 2.61.9Antecedent of risk profession
ATS-DLD-78 ( Questionnaire of respiratory symptoms : affirmative response to : )
COPD OR 95% C.I. p
Gender: female 1
male 2.7 1.3 - 5.7 0.007
Years : 55 years old 1
55-70 years old 2.7 1.7 - 4.1 0.0001
> 70 years old 6 3.7 - 9.6 0.0001
Body mass index BMI < 25 1
BMI 25-30 0.6 0.4 - 0.9 0.02
BMI > 30 0.4 0.2 - 0.5 0.0001
Pack- years : <20 pack-years 1
20-40 pack-years 3.1 1.9 - 5.1 0.0001
> 40 pack-years 6.2 3.8 - 10 0.0001
Risk profession : Not antecedent 1
Do you usually bring up phlegm from your chest? 1.6 1.2 - 2.2 0.003
Are you troubled by shortness of breath when hurrying on the level or walking up a slight hill?
1.7 1.3 - 2.4 0.001
If you get a cold. does it usually go to your chest? 2.3 1.6 - 3.1 0.0001
Have you ever required medicine or treatment for the (se) attack (s)? 4.1 2.8 - 6 0.0001
Cardiovascular disease presence 1.7 1.23 - 2.4 0.001
* Multivariate logistic regression analysis OR: odds ratio to present COPD.CI 95 % : 95% confidence interval
EGARPOC
1900 pacientes, fumadores > 45 años, prevalencia 24%
17 %
DISMINUIR MORTALIDAD
La disminución del riesgo en pacientes con EPOC moderaday riesgo cardiovascular fue del 49%
P<0.01
P<0.03 n.s
CI+LABA vs. LABA
OBSERVACIONALESENSAYOS
CORTICOIDES INHALADOS
Protocol Summary 113782A
Fluticasone /Vilanterol Inhalation Powder 100/25mcg vs placebo.
EPOC moderada aumento de riesgo cardiovascular
Mortalidad a 44 meses
16.000 pacientes
Finalización > 2015
MORTALIDAD CARDIOVASCULAR0,49 ; I.C. 95% :0,33-0,73
Respiratory Research 2009, 10:45
Estudio observacional de 11.212 pacientes (98% H) hospitalizados por EPOC.
Tratamiento con estatinas (20%). Tratamiento con IECA-ARA II (30%). Mortalidad a los 90 días del alta (12,4%). Análisis multivariante ajustado por edad, comorbilidad, variables
sociodemográficas...
Odds ratio IC del 95%IECA/ARA II 0,62 0,53-0,73Estatinas 0,49 0,39-0,61Ambos 0,40 0,32-0,52
Chest online
GRACIAS