Instituto de Estudios de Mastocitosis de Castilla La Mancha – Red Española de Mastocitosis
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Instituto de Estudios de Mastocitosis de Castilla La Mancha
Dra. Laura Sánchez-Muñoz
ACTUALIZACIÓN
SOBRE EL CSUR DE MASTOCITOSIS
DE CASTILLA LA MANCHA
LAS MASTOCITOSIS
MO
Síntomas están normalmente relacionados con:
- Carga mastocitaria en los tejidos
- Liberación de mediadores de MC
- Hígado - Bazo - Nódulos linfáticos
Grupo heterogéneo de enfermedades.
Caracterizado por una proliferación y acumulación de mastocitos (MC) patológicos en uno o más tejidos u órganos.
Mastocitosis
PIEL
Enfermedad genética, no hereditaria.
Enfermedad ”rara” o poco frecuente. Prevalencia < 5casos/10mil habitantes. Afecta tanto a niños como a adultos.
Enfermedad clonal. Acumulación de mastocitos patológicos en diversos tejidos: piel, MO, hueso, hígado, bazo, ganglios linfáticos y tracto gastrointestinal.
No existe tratamiento curativo. Control de síntomas y pautas para evitar
desencadenantes.
Diagnóstico: biopsia cutánea y biopsia de médula ósea (para determinar si
es sistémica).
Fundamental: diagnóstico y seguimiento en Centro de Referencia.
Mastocitosis
lesiones cutáneas aumento triptasa
sérica
HISTORIA CLINICA
SCORE REMA
SINTOMAS TIPICOS
ESTUDIO DE MÉDULA
ÓSEA
contactar centro
referencia
Diagnóstico de Mastocitosis Sistémica
anafilaxia; síntomas por
liberación
Citología
Citometría de flujo
Biología molecular
Histología
Aspirado-biopsia de médula ósea
Criterio Mayor
- Existencia de infiltrados multifocales de MC en la médula ósea u otros
órganos extracutáneos (>15 MC).
Inmunohistoquimica para detección de triptasa
Colorantes metacromáticos [ej. Azul de Toluidina, May-Grünwald-Giemsa]
Criterios diagnósticos de Mastocitosis Sistémica (OMS)
Criterios menores
Criterios diagnósticos de Mastocitosis Sistémica (OMS)
Presencia de >25% de MC de morfología atípica en la MO u otros órganos
extracutáneos.
Detección de la mutación D816V en el gen c-kit en MO, SP u otros tejidos
extracutáneos.
Expresión de CD25 y/o CD2 en los MC de MO, SP u otros tejidos extracutáneos.
Concentración de triptasa sérica total >20 ng/ml de forma persistente (en
ausencia de otra enfermedad hematológica).
Criterio Mayor
Criterio diagnóstico para SM:
Criterio mayor + un criterio menor o tres criterios menores.
- Existencia de infiltrados multifocales de MC en la médula ósea u otros órganos
extracutáneos (>15 MC).
Histología de MO en mastocitosis
c-kit CD25 c-kit
Reticulina triptasa
Morfología NORMAL
Morfología ANORMAL
Citología de MO en mastocitosis
Identificación de MCs patológicos por
expresión de antígenos de forma
aberrante: CD25
Cuantificación de MCs
Identificación de MCs por
anticuerpos monoclonales
Citometría de flujo de MO en mastocitosis
La mutación D816V de KIT es la alteración genética más frecuente en mastocitosis
Aumento de proliferación
Mayor supervivencia
Migración celular alterada
Activación del mastocito
D816V
Dominio
TK1
Dominio
TK2
Inserto
quinasa
Activa KIT de forma constitutiva
D816V
Secuencia silvestre Secuencia mutada
Resistencia a imatinib
Mutación del gen KIT
CLMAST-CSUR
RED ESPAÑOLA DE MASTOCITOSIS
1993
1995 2015 2005 2000 2010
Dr. Luis ESCRIBANO
Servicio General de Citometría
Universidad de Salamanca
Dr. Alberto ORFAO
CD117 & Tryptase
1993
1995 2015 2005 2000 2010
REMA
2003
En el año 2003 la REMA fue reconocida en el
programa RETICS del Instituto de Salud Carlos III.
RED ESPAÑOLA DE MASTOCITOSIS
.- Unidad de Mastocitosis del Hospital Ramón y Cajal;
.- Servicio General de Citometría de la Universidad de Salamanca;
.- Servicio de Inmunología del Centro Nacional de Microbiología, ISCIII;
.- Depto. de Farmacología de la Facultad de Veterinaria, Lugo;
.- Depto. de Bio. Mol. y Bioquímica de la Facultad de Ciencias, Málaga;
1993
1995 2015 2005 2000 2010
RED ESPAÑOLA DE MASTOCITOSIS
ECNM
2002
http://ecnm.net/homepage/index.php
CENTRO DE ESTUDIOS DE MASTOCITOSIS
1993
1995 2015 2005 2000 2010
CLMast 2007
Instituto de Estudios de Mastocitosis de Castilla la Mancha (CLMast)
HOSPITAL VIRGEN del VALLE, TOLEDO
15 de febrero de 2007
1993
1995 2015 2005 2000 2010
RED ESPAÑOLA DE MASTOCITOSIS
1993
1995 2015 2005 2000 2010
RED ESPAÑOLA DE MASTOCITOSIS
Complejo Hospitalario de Toledo: Sº de Alergología, Sº Dermatología, Sº de
Anatomía Patológica, Sº Pediatría.
Universidad de Salamanca (citometría, biología molecular)
Hospital Ramón y Cajal (Alergología, dermatología, hematología , anat. patológica,
pediatría )
Hospital Universitario Vall d’Ebrón (Alergología)
Hospital Universitario de Albacete (Hematología)
1995 2015 2005 2000 2010
2009
CENTRO DE ESTUDIOS DE MASTOCITOSIS
1995 2015 2005 2000 2010
CENTRO DE ESTUDIOS DE MASTOCITOSIS
Enero 2007 Puesta en funcionamiento del Centro de Estudios de Mastocitosis de Castilla-La Mancha (CLMast)
Noviembre 2006 Bases designación y acreditación CSUR (Real Decreto 1302/2006)
Abril 2016 Comité Designación CSUR: convocatoria mastocitosis
Mayo 2016 Aceptación a trámite de la documentación aportada por el CLMast
Abril 2017 Auditoría MSSSI
Julio 2017 Consejo Interterritorial SNS: designación CLMast como CSUR
ESTRUCTURA Y GESTIÓN DEL CLMast
ÁREA
CLÍNICA
ÁREA
ADMINISTRATIVA
ÁREA DE
LABORATORIO
COORDINADOR
DIRECTOR GENERAL DE
ASISTENCIA SANITARIA SECRETARIO GENERAL
DEL SESCAM DIRECTOR GERENTE DEL
COMPLEJO HOSPITALARIO DE
TOLEDO
- Gestión de citas
- Archivo de documentación
- Gestión de base de datos
- Atención de pacientes
- Procedimientos diagnósticos
- Investigación
1 auxiliar administrativo 2 médicos clínicos:
1 hematólogo/1 alergólogo
1 DUE
2 expertos en citometría: 1 inmunóloga/1 bióloga
2 TEL
- Técnicas diagnósticas de lab.
- Gestión de muestras
- Investigación
HOSPITAL VIRGEN DEL
VALLE
COMPLEJO
HOSPITALARIO DE
TOLEDO
INTERACCIÓN DEL CLMast CON OTROS CENTROS/UNIDADES/ORGANISMOS
Otras Unidades del CHT
He
ma
tolo
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De
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né
tic
a
Centros procedencia de
los pacientes
SIFCO
Centros de Referencia
internacionales
ECNM
C. Designación CSUR
REMA
CLMast Pacientes
españoles (seguridad social)
Pacientes
españoles (seguro privado)
Pacientes
extranjeros
ORIGEN DE LOS PACIENTES ATENDIDOS
EN EL CLMast
SOLICITUD DE DERIVACIÓN FACTURACIÓN
Españoles (seguridad social)
Españoles (seguro privado)
Extranjeros
Médico especialista de referencia
Médico especialista de referencia
Decisión propia
No (Fondos cohesión)
Si (Compañia)
Si (paciente)
TRÁMITES PREVIOS
Canalización SIFCO
Aceptación de derivación por
compañía de seguros
No
ORIGEN DE LOS PACIENTES ATENDIDOS
EN EL CLMast
PROCEDIMIENTO DE DERIVACIÓN A UN CSUR
1) SOLICITUD ASISTENCIA Sistema de Información del Fondo de Cohesión
(SIFCO):
- Datos del paciente y del centro de procedencia
- Informe clínico
- Codificación: CSUR, patología, procedimiento
2) ACEPTACIÓN DE SOLICITUD Citación en plazo máximo de 15 días (SIFCO)
- Datos del paciente y del centro de procedencia
- Informe clínico
- Codificación: CSUR, patología, procedimiento
3) ATENCIÓN EN EL CSUR
- Visita inicial diagnóstica. Realización de aspirado y BMO si indicado.
- Visita para información de resultados en 1 mes. Telefónica.
- Seguimiento por e-mail/teléfono de urgencias.
- Visitas de control.
4) ASISTENCIA REALIZADASIFCO:
-Codificación: diagnóstico, procedimiento
-Informe clínico
1 5 1 8 8 4 8
25 17
26 36
43
61
101 111
132
182 180
198 208
226
249
202
272
218
2 1 2 7 4 17 22 21
29 34 44
57 44 40 40 43
58
34
57
29
0
50
100
150
200
250
300
Nu
mb
er
of
pat
ien
ts
Adults Children
Pacientes atendidos en el CLMast entre 1993-2018
1 5 1 8 8 4 8
25 17
26 36
43
61
101 111
132
182 180
198 208
226
249
202
272
218
2 1 2 7 4 17 22 21
29 34 44
57 44 40 40 43
58
34
57
29
0
50
100
150
200
250
300
Nu
mb
er
of
pat
ien
ts
Adults Children
Inicio del CLMast en Castilla La Mancha (CLMast)
Pacientes atendidos en el CLMast entre 1993-2018
Total = 3107
Pacientes atendidos en el CLMast entre 1993-2018
1 5 1 8 10 5 10 24 23 30
49 61 71
100 100
101
138 147
143 161
161
175
131
186
124
0
50
100
150
200
250
300
350
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
20
10
20
11
20
12
20
13
20
14
20
15
20
16
20
17
sep
-18
Nú
me
ro d
e p
acie
nte
s
No mastocytosis/clonal MCAS Mastocytosis/clonal MCAS
Nº pacientes atendidos= 3107
Nº pacientes diagnosticados de
mastocitosis o sd activación
mastocitaria clonal= 1965
Inicio del CLMast en Castilla La Mancha (CLMast)
HES, hypereosinophilic syndrome
MCAS, mast cell activation syndrome
*Bone marrow study is still outstanding
EMM, extramedullary mastocytoma
MMAS, monoclonal mast cell activation
syndrome
CM, cutaneous mastocytosis
MIS, mastocytosis in the skin
SM, systemic mastocytosis
ISMs+, indolent SM with skin lesions
ISMs-, indolent SM without skin lesions
SSM, smoldering SM
WDSM, well-differentiated SM
ASM, Aggressive SM
SM-AHN, SM with an associated hemopathy
MCL, mast cell leukemia
1142; 37%
1965; 63%
No mastocytosis/clonalMCAS
Mastocytosis/clonal MCAS
69
1130
715
47
4 EMM
MMAS
CM + MIS
Non advancedSM
Advanced SM
870
50 34
188
No mastocytosisor relateddisorders
HES/Eosinophilia
REMA score >2
MCAS
*
ASM:26; SM-AHN:37;
MCL:6
ISMs+:624; ISMs-:435;
SSM:16;WDSM:55
Pacientes atendidos en el CLMast entre 1993-2018
Procedencia de los pacientes atendidos en el CLMast
1005
638
274 208
141 115 100 79 77 73 69 55 48 40 38 28 22 3 2 0
200
400
600
800
1000
1200
Co
m. d
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adri
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Cas
tilla
-La
Man
cha
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tilla
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s C
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ias
Can
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ria
Mel
illa
(CA
)
Ceu
ta (
CA
)
Spanish patients
(n=3015)
14
12
8 8 7
6 5
4 3
2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0
2
4
6
8
10
12
14
16
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Ch
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Mex
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fric
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and
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Foreign patients
(n=92)
Procedencia de los pacientes atendidos en el CLMast
68 64 75
102
152
122 144
133
161
126
155 143
8
69 59 50 53 59 39 38 40
68
118
303
0
50
100
150
200
250
300
350
Nu
mb
er o
f sa
mp
les
BM PB
1445
904
BM PB
Estudios moleculares en médula ósea y sangre
periférica realizados en el CLMast
Muestras de sueros y plasma congelados en el CLMast.
Biobanco-HVS
295
409 470
645
725 734 789 806 805
757
669
265
397
458
713 659
693 759 756 760
693
588
0 8 40
74 79 127 133 136 141
107 134
0
200
400
600
800
1000
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Nú
mer
o d
e m
ues
tras
Serum (n=7104) Blood plasma (n=6741) BM plasma (n=979)
ACTIVIDAD CLÍNICA DEL CLMast (2007-2018)
Otras actividades de carácter clínico-asistencial
Desde 2009 Colaboración con el S. Hematología del CHT: consulta monográfica
de síndromes mieloproliferativos crónicos (Dr. Álvarez Twose)
Desde 2011 Diagnóstico por CMF de hemopatías malignas: muestras de MO,
SP y LCR procedentes de Hospitales de Alcázar de San Juan,
Tomelloso, Cuenca, Guadalajara (n=1150).
Desde 2012 Diagnóstico por CMF de enfermedad celíaca: muestras
procedentes del S. Digestivo de CHT (n=813).
ACTIVIDAD DOCENTE DEL CLMast)
PARTICIPACIÓN EN DIFERENTES CONGRESOS RELACIONADOS CON
MASTOCITOSIS:
Congresos anuales de la SEHH y la SEAIC.
Congresos anuales de la ECNM.
Jornadas y Reuniones de la AEDM, TMS, ABM
PARTICIPACIÓN EN LAS REUNIONES DE CONSENSO EU/USA
ORGANIZACIÓN DE ACTIVIDADES DE FORMACIÓN CONTINUADA
First International Meeting for: Patients, Allergists, Dermatologists, General
practitioners and Care Providers. Toledo, 2009.
I Jornadas de Mastocitosis. Murcia 2017
COLABORACIÓN EN LA CREACIÓN DE UN CENTRO DE REFERENCIA EN BRASIL EN
2012 (Centro de Excelencia e Referencia em Mastocitose, CEREMA, Sao Paulo).
DIRECCIÓN DE TESIS DOCTORALES Y TRABAJOS DE POSTGRADO.
FORMACIÓN A MÉDICOS ROTANTES DE DIFERENTES CENTROS
2
6
2
3
1
5 5
3
5
7
0
2
4
6
8
Nu
mb
er
of
do
cto
rs/s
tud
en
ts
Total : 39
Estancias de médicos y estudiantes externos en formación en el
CLMast
30; 77%
9; 23%
Spain
(X2)
(X2)
25; 64% 5; 13%
4; 10%
2; 5% 1; 2%
1; 3% 1; 3%
Allergy
Dermatology
Hematology
Biochemistry
(students)
Pathology
Emergency
General
Medicine
Desarrollo y difusión de protocolos específicos para situaciones
de riesgo
Includes recommendations for:
-Anesthetic procedures
-Contrast media
-Pregnancy and delivery
-Vaccines (children)
-Endoscopies (with and without sedation)
-Venom immunotherapy
-Cytoreductive drugs, chemotherapy and
biological treatments
Translated into 8 languages:
-Spanish
-English
-French
-German
-Dutch
-Italian
-Romanian
-Russian
-Portuguese
ACTIVIDAD INVESTIGADORA DEL CLMast
(2007-2016)
Número total de proyectos concedidos: 19 (+2 EC indep)
Valor total de las ayudas concedidas: 1.154.407,40 euros
Número total de publicaciones: 84
5 6 3 8 11 12 10 9 9 11
4,2 3,9
14,4
8,3
3,4
5,9 6,5
2,3
4,4
7,2
0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
12,0
14,0
16,0
0
2
4
6
8
10
12
14
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Pro
med
io fa
cto
r de
imp
acto
# p
ub
licac
ion
es
# publicaciones Promedio factor de impacto
LOGROS
1995 2015 2005 2000 2010
1993
DIAGNÓSTICO y PRONÓSTICO
REMA score for predicting MC clonality and SM in patients with
systemic mast cell activation symptoms. Alvarez-Twose I et al. J Allergy Clin Immunol. 2010; 125(6):1269-1278
Alvarez-Twose I et al. Int Arch Allergy Immunol. 2012; 157(3):275-80
Diseño y validación de un algoritmo pronóstico de MC clonales y
MS en adultos con síntomas de activación mastocitaria
CRITERIO
EVALUADO
CENTRO
ORIGEN p
CLMAS
T
CRITERIO
MAYOR
HISTOLÓGIC
O 87% <0.0001 100%
CRITERIOS
MENORES
BIOQUÍMICO 89% <0.0001 100%
CITOLÓGICO 70% <0.0001 100%
FENOTÍPICO 52% <0.0001 100%
MOLECULAR 31% <0.0001 98%
5 CRITERIOS ESTUDIADOS
13% vs 98%
≥4 CRITERIOS ESTUDIADOS
49% vs 100%
Estudio diagnóstico de mastocitosis sistémica en
CLMast vs. centros no especializados
122 pacientes con SM
1993
1995 2015 2005 2000 2010
Sánchez-Muñoz L et al. Br J Haematol. 2016; 172(1):56-63.
CRITERIO
EVALUADO
RESULTADO
COMPATIBLE
CENTRO
ORIGEN p CLMAST
CENTRO
ORIGEN p CLMAST
CRITERIO
MAYOR HISTOLÓGICO 87% <0.0001 100% 65% 0.15 73%
CRITERIOS
MENORES
BIOQUÍMICO 89% <0.0001 100% 72% 0.90 73%
CITOLÓGICO 70% <0.0001 100% 59% <0.0001 84%
FENOTÍPICO 52% <0.0001 100% 67% <0.0001 86%
MOLECULAR 31% <0.0001 98% 29% <0.0001 87%
Estudio diagnóstico de mastocitosis sistémica en
CLMast vs. centros no especializados
1993
1995 2015 2005 2000 2010
Sánchez-Muñoz L et al. Br J Haematol. 2016; 172(1):56-63.
TRATAMIENTO
1993
1995 2015 2005 2000 2010
Complete response after imatinib mesylate therapy in a patient with well-
differentiated systemic mastocytosis.
Álvarez-Twose I et al. J Clin Oncol. 2012; 30(12):e126-e129
Pre-
Imatinib
+ 18 meses
Pre-Imatinib + 18 meses
TRATAMIENTO
1993
1995 2015 2005 2000 2010
Imatinib in systemic mastocytosis: a phase IV clinical trial in patients
lacking exon 17 KIT mutations and review of the literature.
Álvarez-Twose I et al. Oncotarget . 2016; Jul 19.
N= 10 adult SM patients lacking exon 17 KIT
mutations (90% WDSM).
Imatinib for 12 months -400 or 300 mg daily
depending on the presence vs. absence of >
30% BM MCs and/or signs of advanced
disease-.
Overall response rate of 50%, including early
and sustained CR in 4 patients and PR in one
case.
RESPUESTA a GEMTUZUMAB-OZOGAMICIN: caso clínico
Álvarez-Twose I et al. Leukemia. 2016; 30(8):1753-1756.
TRATAMIENTO
CD33 is the target of the antibody-drug
conjugate gemtuzumab ozogamicin (Mylotarg®).
1993
1995 2015 2005 2000 2010
27%
0.4%
NUEVOS RETOS
Un contexto genético particular y/o
la presencia de mutaciones adicionales
CLASSIFICATION OF SYSTEMIC MASTOCYTOSIS (WHO)
5%
OBJETIVOS DE INVESTIGACIÓN
¿POR QUÉ UNOS PACIENTES CON MSI PROGRESAN y OTROS
NO?
MS Agresiva
KIT Mutado
KIT Silvestre
MS Indolente
La presencia de la mutación de KIT, en sí misma, NO explica la
transformación desde formas indolentes a formas avanzadas de MS
? ¿ 32/33 (97%) 868/914 (95%)
46/914 (5%) 1/33 (3%)
OBJETIVOS DE INVESTIGACIÓN
DESARROLLAR TEST QUE NOS PERMITAN PREDECIR QUÉ
PACIENTES VAN A PROGRESAR
TET2
21% ASXL1 14%
DNMT3A
8%
EZH2
6%
SF3B1
22% NRAS 4%
JAK2 3%
U2AF
1 8% ZRSR2 5%
RUNX1 9%
STAG2
otras cohesinas
5-10%
Epigenetic regulation RNA Splicing Cell proliferation Cell differentiation Others
With no prognostic value Independent (adverse) prognostic factor
2%
CB
L
CDKN2A
PTPN11
PTEN
BRAF
GNAS KRAS IDH1/2
ATRX UTX SF1
SF3A
1
PRPF40B
U2AF6
5
NP
M1
TP53 8%
SETBP1 7% ETV6
3%
.- Many genetic mutations have been described both in patients with myeloid neoplasms and with SM-AHN.
.- Sensibles
.- Específicos
.- Coste asumible
.- Poco invasivos
OBJETIVOS DE INVESTIGACIÓN
DESARROLLO DE MÉTODOS DIAGNÓSTICOS MENOS INVASIVOS
SEPARACIÓN CELULAR
Suspensión celular
Laser
EXTRACCIÓN
DE ADN
DETECCIÓN DE MUTACIÓN
Estrategias para mejorar la identificación de mastocitosis avanzadas
2) EXAMEN CITOLÓGICO EXHAUSTIVO DE TODAS LAS MUESTRAS DE MO
DERIVADAS AL CLMAST DESDE OTROS CENTROS DE CLM PARA EL
ESTUDIO FENOTÍPICO DE HEMOPATÍAS.
1) ANÁLISIS SISTEMÁTICO PERIÓDICO DE LA CARGA ALÉLICA EN
PACIENTES CON ISM CON LA MUTACIÓN D816V DE KIT MULTILINEAL.
3) PROYECTO Desarrollar un score predictivo para el diagnóstico de SM-AHN.
OBJETIVOS DE INVESTIGACIÓN
OBJETIVOS DE INVESTIGACIÓN
IMPLEMENTAR EL REGISTRO NACIONAL MASTOCITOSIS
- Participantes:
-ISCIII plataforma informática, aspectos ético-legales
-CLMast coordinador del registro como CSUR de mastocitosis
-Centros colaboradores acuerdos de colaboración
- Inclusión de historia clínica /parámetros relevantes
-¿Biobanco?
-AEDM financiación parcial de data manager en el CLMast
OBJETIVOS DE INVESTIGACIÓN
MASTOCITOSIS PEDIÁTRICAS
¿PORQUÉ A ALGUNOS NIÑOS LES DESAPARECE LA
MASTOCITOSIS EN LA PUBERTAD Y A OTROS NO?
OBJETIVOS DE INVESTIGACIÓN
TRATAMIENTO ESPECÍFICO PARA LOS CASOS D816V+
(>97%)
Fármacos convencionales
Fármacos dirigidos a dianas
moleculares
Anticuerpos monoclonales
Otros fármacos
Tratamiento sintomático
La creación de Unidades Monográficas es una base
fundamental para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de las “enfermedades poco frecuentes”.
El control, directo o indirecto de los pacientes con
enfermedades poco frecuentes en estas Unidades influye tanto en la calidad de vida como en el pronóstico.
En las enfermedades poco frecuentes la transferencia de
información desde las Unidades Monográficas a todos los médicos es una obligación ética.
Para ello deben disponer de protocolos específicos para la
prevención, el diagnóstico y el tratamiento; así como un sistema de información telefónico y por correo electrónico
que esté disponible las 24 horas.
I. Alvarez-Twose
L. Sánchez-Muñoz
A. Matito
A. Henriques
A. Orfao
A. Garcia-Montero
M. Jara-Acevedo
C. Caldas
A. Mayado
J.I. González
L. Escribano
Instituto de Estudios de Mastocitosis de Castilla La Mancha – Red Española de Mastocitosis
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Instituto de Estudios de Mastocitosis de Castilla La Mancha
Dra. Laura Sánchez-Muñoz
ACTUALIZACIÓN
SOBRE EL CSUR DE MASTOCITOSIS
DE CASTILLA LA MANCHA
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