Kronik Hepatit BKronik Hepatit B
17.03.201517.03.2015
Hepatit B virüsünün yapısı
-HBV, bir DNA virüsüdür.
-Kısmi çift sarmal DNA’sı vardır.
-Tam olarak bilinmeyen! Bir reseptörle hepatosite girer,hepatosit dışında replike
olamaz.
Ülkemizdeki prevalansının giderek azaldığı gözlenmektedir, bölgesel farklılıklar Ülkemizdeki prevalansının giderek azaldığı gözlenmektedir, bölgesel farklılıklar
mevcuttur. HBsAg (+) liği % 5 (mevcuttur. HBsAg (+) liği % 5 () civarında olup giderek azalmaktadır.) civarında olup giderek azalmaktadır.
Viral hepatitler (Hepatit B / Epidemiyoloji)Viral hepatitler (Hepatit B / Epidemiyoloji)
8% - Yüksek 2-7% -Orta <2% - Düşük
HBsAg (+) Hastaya yaklaşım
Türkiye’de HBsAg pozitifliği : ~ % 5
3 500 000 Kişide HBsAg (+)
Bunların % 20’sinde karaciğer hastalığı bulunduğu kabul
edilirse: 700 000 HBsAg (+) hasta
HBV Bulaş Şekilleri
Anneden bebeğe geçiş (vertikal)
Cinsel yolla bulaş
Parenteral bulaş
Horizontal bulaş
Peki ya başka?
• HBs antijeni tüm vücut sıvılarında gösterilmiştir.
Peki ya başka?
Peki ya başka?
• Feçes
• İdrar
• Göz yaşı
• Anne sütü!!!
• Safra ve pankreas sıvılarında HBV DNA partikülleri izole edilebildiği halde
bu sıvılarla bulaş gösterilememiştir.
Kan emen artropodlarla bulaş teorik olarak varsa da ; pratik hayatta
gösterilememiştir.
Bunlara ne demeli ?
El sıkışmak
Kucaklaşmak
İnfekte kişinin yaptığı yemeği yemek,
Kişinin evini ziyaret etmek
Öksürmek veya hapşırmak
Yeri gelmişken kimleri emzirtmeyelim?
viral hepatitli anneler emzirebilir mi?
Hepatit A ’lı anne bebeğini emzirsin!
Hepatit B ’li anne bebeğini emzirsin!
Not: Annedeki hepatit B enfeksiyonu (aktif, kronik veya taşıyıcılık) emzirme için bir kontrendikasyon değildir. Anne Hbs Ag pozitif ise bebeğe doğumdan sonraki 12 saat içerisinde hepatit B immunglobulin verilmeli, taburcu olmadan önce de aşılanmalıdır.
Hepatit C:Hepatit C virüsünün anne sütüyle geçişi konusunda bilgilerimiz kısıtlıdır. Bazı serilerde bebeğe geçme riski düşük bulunmuştur. CDC (Center for Disease Control) annede karaciğer yetmezliği veya birlikte HIV enfeksiyonu yoksa hepatit C'nin emzirme için bir kontrendikasyon oluşturmadığını bildirmektedir.
Hepatit-C
viral hepatitli anneler emzirebilir mi?
HIV (Human İmnunodeficiency virüs) :Az gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde laktasyon döneminde HIV enfeksiyonu saptanan annelerin bebeklerini emzirmeye devam edip etmemeleri kararı, enfeksiyonun bebeğe geçme riskine karşı bebeğin anne sütü almadığı takdirde malnutrisyon geliştirme ve ölme riski düşünülerek verilmelidir. Bu nedenle birçok sağlık kuruluşu HIV pozitif annelerin emzirmeye devam etmelerinden yanadır. Bebeğe hijyenik koşullarda başka beslenme seçeneklerinin sunulabildiği ülkelerde ise HIV (+) annenin bebeğini emzirmemesi önerilmektedir. HIV virüsü pastörizasyonla ortadan kalktığından anne sütü pastörize edilerek kullanılabilir.
Peki HİV’li anneler emzirebilir mi?
Perinatal bulaşmaPerinatal bulaşma Erişkin yaşErişkin yaşErken çocuklukErken çocukluk
Akut HBV enfeksiyonuAkut HBV enfeksiyonu
Kronikleşme % 90
Kronikleşme % 80İyileşme %20-30
Kronikleşme % 1İyileşme % 99
İyileşme % 10
Hepatit B EnfeksiyonuHepatit B Enfeksiyonu
HBsAg (+) Hastaya yaklaşım / KavramlarHBsAg (+) Hastaya yaklaşım / Kavramlar
• 6 aydan daha uzun süre devam eden HBsAg
pozitifliği "kronik hepatit B enfeksiyonu "olarak
tanımlanır
Yanlışlar / DoğrularYanlışlar / Doğrular
ALT
ALT, AST
HBsAgHBeAg
Kr.HepatitSirozHBV DNA
HB Virüsüne bağlı hastalıklar
Taşıyıcı
Kronik HBV İnfeksiyonunun doğal seyri
İmmun tolerans İmmun klirens İnaktif dönem Reaktivasyon
HCC
Kronik Hepatit B Enfeksiyonu / Kronik Hepatit BKronik Hepatit B Enfeksiyonu / Kronik Hepatit B
• İmmun tolerans dönemi
• İmmun klirens(immun yanıt) dönemi
• İnaktivasyon
• Reaktivasyon
Kronik Hepatit B Enfeksiyonu / Kronik Hepatit BKronik Hepatit B Enfeksiyonu / Kronik Hepatit B
Kronik hepatit B enfeksiyonlu bir hasta
göreceğimiz her şey bu evrelerin klinik
ifadesinden ibarettir
Kronik HBV Enfeksiyonunun doğal seyriKronik HBV Enfeksiyonunun doğal seyri
İmmun tolerans İmmun klirens İnaktif dönem Reaktivasyon
HBeAg (+)HBeAg (+)
HBV-DNA
ALT
HBeAg (-)
İmmun tolerans dönemi
• HBsAg: (+)
• HBeAg: (+)
• HBV DNA: (+) /
• ALT: N
• Biyopsi: Normal, minimal düzeyde nonspesifik
bulgular
Değerlendirme hataları
• Kronik B Hepatiti Biyopside hepatit bulgusu yok
• Sağlıklı taşıyıcı (İnaktif taşıyıcı) HBV DNA (+)
Nasıl izlenilmelidir ?Nasıl izlenilmelidir ?
• Erken yaşlarda başlayan enfeksiyonlarda daha belirgin,
erişkin yaşlarda çok kısa veya hiç görülmeyebilir
• Karaciğer biyopsisi ne zaman yapılmalıdır ?
– ALT normalin üst limitini 2 kat geçerse
– ALT: 1-2 kat arasında olanlardan 40 yaşın üzerinde olanlara
• Aile taraması ve aşılama
• Tedavi ?
Kronik HBV enfeksiyonunda tedavi gereği
HBV Replikasyonu durdurmak
1. HBV DNA negatifleşmesiHBeAg / Anti HBe serokonversiyonu
Karaciğerdeki inflamasyon ve nekrozu durdurmak
2. ALT normalleşmesi
3. Histolojinin normalleştirilmesi
ALT normal olduğundan tedavi gerekli değildirALT normal olduğundan tedavi gerekli değildir
Karaciğer biyopsisi normal olduğundan tedavi gerekli değildir Karaciğer biyopsisi normal olduğundan tedavi gerekli değildir
İmmun tolerans dönemiİmmun tolerans dönemi
İmmun toleransİmmun toleransAkut hepatit İmmun klirensİmmun klirens
10-30 yıl
Perinatal bulaşma
İmmun İmmun toleranstoleransAkut hepatit İmmun klirensİmmun klirens
Çok daha kısa (?)
Erişkinlikte bulaşma
İmmun klirensİmmun klirens
Kronik HBV Enfeksiyonunun doğal seyriKronik HBV Enfeksiyonunun doğal seyri
İmmun tolerans İmmun klirens İnaktif dönem Reaktivasyon
HBeAg (+)HBeAg (+)
HBV-DNA
ALT
HBeAg (-)
Kronik HBV Enfeksiyonunun doğal seyriKronik HBV Enfeksiyonunun doğal seyri
İmmun tolerans İmmun klirens İnaktif dönem Reaktivasyon
HBeAg (+)
HBV-DNA
ALT
HBeAg (-)
HBeAg (+) Kronik B HepatitiHBeAg (+) Kronik B Hepatiti
İmmun İmmun klirensklirens
İmmun toleransİmmun tolerans İmmun klirensİmmun klirens İnaktif dönem Reaktivasyon
HBsAg (+)
HBeAg (+)
ALT
HBV DNA ≥ 20 000 IU ( 100 000 kopya) / ml
Biyopsi: Belirgin bir inflamatuvar aktivite
değişik düzeyde fibrozis
@
HBeAg (+) KHB
HBeAg (+) KCS
İmmun klirens dönemindeki hastada neler yapılmalıdır
• Anamnez, Fizik muayene, Karaciğer testleri
• Ultrasonografi
• Alfa FP
• Aile taraması : Aşılama
• Hepatit A ya karşı aşılama
• Karaciğer biyopsisi yapılmalıdır
• Tedavi için değerlendirmeye alınmalıdır
Kronik HBV enfeksiyonunda tedavi gereği
HBV Replikasyonu durdurmak
1. HBV DNA negatifleşmesiHBeAg / Anti HBe serokonversiyonu
Karaciğerdeki inflamasyon ve nekrozu durdurmak
2. ALT normalleşmesi
3. Histolojinin normalleştirilmesi
İlaçlar???
Kronik HBV enfeksiyonunda tedavi
• İnterferon
• Lamivudine
• Adefovir
• Entacavir
• Tenofovir
• Telbuvidine
HBeAg (+) Kronik B hepatitinde tedaviHBeAg (+) Kronik B hepatitinde tedavi
(%) İnterferon Lamivudin Adefovir Entekavir Telbuvidin
DNA negatifliği 37 40-44 21 67 60
HBeAg / Anti HBe 18 16-21 12 21 22
ALT normalleşmesi 25 41-75 48 68 72
Histolojik iyileşme 35 49-56 53 72 65
HBsAg negatifliği 7.8 1 0 2 0
Yanıtın kalıcılığı 80-90 50-80 90 69 70
Hepatology 2007
Kronik HBV Enfeksiyonunun doğal seyriKronik HBV Enfeksiyonunun doğal seyri
İmmun tolerans İmmun klirens İnaktif dönem Reaktivasyon
HBeAg (+)
HBV-DNA
ALT
HBeAg (-)
İnaktif HBs Ag Taşıyıcılığıİnaktif HBs Ag Taşıyıcılığı
İnaktif dönemİnaktif dönem
İmmun toleransİmmun tolerans İmmun klirensİmmun klirens İnaktif dönemİnaktif dönem Reaktivasyon
HBsAg (+)
HBeAg (-)
ALT: N
HBV DNA ≤ 2000 IU ( 10 000 kopya) / ml
Biyopsi: N, minimal nonspesifik değişiklik
İnaktif HBsAg taşıyıcılığı
İnaktif HBsAg taşıyıcılığıİnaktif HBsAg taşıyıcılığı
• HBsAg (+) (6 aydan daha uzun süreli)
• HBeAg (–) / Anti HBeAg (+)
• HBV DNA (–) veya < 2000 IU/m (l0 000 kopya/ml)*
• Sürekli olarak normal kalan ALT ve AST düzeyi
• Karaciğer biyopsisin normal veya minimal düzeyde
nonspesifik bulgular taşıyor olması
İnaktif HBsAg taşıyıcısında neler yapılmalıdır
• Anamnez, Fizik muayene, Karaciğer testleri
• Ultrasonografi
• Alfa FP
• Aile taraması Aşılama
• Hepatit A ya karşı aşılama
• Karaciğer biyopsisine gerek yoktur / (?)
• 6 ay arayla ALT, -FP, US
• Tedavi gerekli değildir
Kronik HBV enfeksiyonunda tedavi gereği
HBV Replikasyonu durdurmak
1. HBV DNA negatifleşmesiHBeAg / Anti HBe serokonversiyonu
Karaciğerdeki inflamasyon ve nekrozu durdurmak
2. ALT normalleşmesi
3. Histolojinin normalleştirilmesi
ALT normal olgularda tedavi gerekli değildirALT normal olgularda tedavi gerekli değildir
Karaciğer biyopsisi normal olgularda tedavi gerekli değildir Karaciğer biyopsisi normal olgularda tedavi gerekli değildir
HBV DNA (-) olgularda tedavi gerekli değildirHBV DNA (-) olgularda tedavi gerekli değildir
Kronik HBV Enfeksiyonunun doğal seyri
İmmun tolerans İmmun klirens İnaktif dönem Reaktivasyon
HBeAg (+)
HBV-DNA
ALT
HBeAg (-)
Reaktivasyon / HBeAg (-) KHBReaktivasyon / HBeAg (-) KHB
ReaktivasyonReaktivasyon
İmmun toleransİmmun tolerans İmmun yanıtİmmun yanıt İnaktif dönemİnaktif dönem ReaktivasyonReaktivasyon
HBsAg (+)
HBeAg (-)
ALT:
HBV DNA > 2000 IU ( 104 kopya / ml )
Biyopsi: Kronik hepatit
HBeAg (-) KHB
HBeAg (-) KCS
Kronik HBV enfeksiyonunda tedavi gereği
HBV Replikasyonu durdurmak
1. HBV DNA negatifleşmesi
Karaciğerdeki inflamasyon ve nekrozu durdurmak
2. ALT normalleşmesi
3. Histolojinin normalleştirilmesi
Akut HBV enfeksiyonu
İnaktif taşıyıcılık
İyileşme Kronikleşme
HBbeAg(-) KBH
Occult hepatit B
HBeAg(+) KBH
Kronik Hepatit B nin Doğal SeyriKronik Hepatit B nin Doğal Seyri
Kronik Hepatit
Karaciğer Sirozu
HCC
Kronik Hepatit B nin Doğal Seyri
Kronik Hepatit
Karaciğer Sirozu
HCC
Hepatit B (Serolojik göstergeler)Hepatit B (Serolojik göstergeler)
• HBsAg
• HBeAg
• Anti HBc
• Anti HBcIgM
• Anti HBe
• Anti HBs
• HBV DNA
• Pre S Antijeni
• Pre S 2 Antikoru
• DNA Polimeraz
• HBxAg
Bulaşmadan sonraki süre / Hafta
Sür
e
SSemptomlaremptomlar
HBeAg Anti-HBe
Anti-HBc
IgM anti-HBc
Anti-HBsHBsAg
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52
İyileşmeİyileşme
KronikleşmeKronikleşme
100
IgM anti-HBc
Anti-HBc
HBsAg
HBeAg Anti-HBe
0 4 8 12
16
20
24
28 32
36
52
Bulaşmadan sonraki süre / Hafta
Sür
e
Serolojik testlerin değerlendirilmesi-Serolojik testlerin değerlendirilmesi-11
Anti HBc (+)
Hepatit B Virüsü ile karşılaşılmıştır
İki olasılık mevcuttur
Serolojik testlerin değerlendirilmesi-Serolojik testlerin değerlendirilmesi-22
Anti HBc (+)
Hepatit B Virüsü ile karşılaşılmıştır
İki olasılık mevcuttur
HBsAg (+)
Halen enfektedir İyileşmiştir
HBsAg (-) / Anti HBs (+)
Serolojik testlerin değerlendirilmesi-Serolojik testlerin değerlendirilmesi-22
Anti HBc (+)
Hepatit B Virüsü ile karşılaşılmıştır
İki olasılık mevcuttur
İki olasılık mevcutturHBsAg (+)
Halen enfektedir İyileşmiştir
HBsAg (-) / Anti HBs (+)
Serolojik testlerin değerlendirilmesi-3Serolojik testlerin değerlendirilmesi-3
Anti HBc (+)
Hepatit B Virüsü ile karşılaşılmıştır
İki olasılık mevcuttur
İki olasılık mevcuttur HBsAg (+)
Halen enfektedir
Anti HBc IgM (+)
Akut enfeksiyon
4 olasılık mevcuttur Anti HBc IgM (-)
Kronik enfeksiyon
İyileşmiştir
HBsAg (-) / Anti HBs (+)
Serolojik testlerin değerlendirilmesi-Serolojik testlerin değerlendirilmesi-33
Anti HBc (+)
Hepatit B Virüsü ile karşılaşılmıştır
İki olasılık mevcuttur
İki olasılık mevcutturHBsAg (+)
Halen enfektedir
Anti HBc IgM (+)
Akut enfeksiyon
4 olasılık mevcutturAnti HBc IgM (-)
Kronik enfeksiyon
İyileşmiştir
HBsAg (-) / Anti HBs (+)
Serolojik testlerin değerlendirilmesi-Serolojik testlerin değerlendirilmesi-44
Kronik enfeksiyon
4 olasılık mevcuttur
İmmun tolerans
HBeAg (+) KHB
İnaktif taşıyıcı HBeAg (-) KHB
HBeAg + + - -
HBV DNA + + - +
ALT düzeyi ve Karaciğer biyopsisi
Top Related