ANEXO 2Nombre del Establecimiento:INTERVENCION FARMACEUTICAN DE REGISTROPACIENTE: TELEFONO:FECHA:El PRM se detecta en:
Dispensacin () Consulta () Seguimiento de la Farmacoterapia () Determinacin de Indicador Biolgico ()Medicamento responsable:
Fecha de inicio de administracin del medicamento:Tipo de PRM: Descripcin del PRM:
Potencial ( ) Real ()
Descripcin de la intervencin farmacutica:COMUNICACIN DEL PRM:Se comunica al paciente? NO () SI () Se comunica al prescriptor? NO () SI () Respuesta del prescriptor:
SEGUIMIENTO Y RESOLUCION:En fecha//la evolucin del PRM ha sido
OBSERVACIONES
Elaborado por: Fecha: