ANEXO 2Nombre del Establecimiento:INTERVENCION FARMACEUTICAN DE REGISTROPACIENTE: TELEFONO:FECHA:El PRM se detecta en:

Dispensacin () Consulta () Seguimiento de la Farmacoterapia () Determinacin de Indicador Biolgico ()Medicamento responsable:

Fecha de inicio de administracin del medicamento:Tipo de PRM: Descripcin del PRM:

Potencial ( ) Real ()

Descripcin de la intervencin farmacutica:COMUNICACIN DEL PRM:Se comunica al paciente? NO () SI () Se comunica al prescriptor? NO () SI () Respuesta del prescriptor:

SEGUIMIENTO Y RESOLUCION:En fecha//la evolucin del PRM ha sido

OBSERVACIONES

Elaborado por: Fecha: