014
feb
rero
20
Ba
da
joz,
fa
sill
as.
BS.
Va
ldep
a
Alfonso Martínez AmigoR2 EFYC F
YC
. C
. S
R2 EFYCValdepasillas
clín
ica
EF
Sesi
ón c
014
Obj ti feb
rero
20
Objetivos.Introducción.Anticoagulantes orales (ACO) B
ad
ajo
z, f
Anticoagulantes orales (ACO).• Indicaciones.• Contraindicaciones.
asi
lla
s. B
• Efectos adversos.INR.El paciente ACO y enfermería S.
Va
ldep
a
El paciente ACO y enfermería.• Educación para la salud por patrones.
El paciente ACO y cirugía dental. FY
C.
C. S
p y gNuevos ACOs.Conclusiones.ACO l id d cl
ínic
a E
F
ACO y la comunidad.Bibliografía.
Sesi
ón c
014
General: feb
rero
20
General:• Manejar correctamente al paciente ACO en atención
i i Ba
da
joz,
f
primaria.Específicos:
asi
lla
s. B
• Identificar factores que influyen en el control del INR.• Informar respecto a los ACO: medicamentos,
li ió id d l S. V
ald
epa
alimentación y cuidados en general.• Manejar los ACO en pacientes en situaciones
i l FY
C.
C. S
especiales.• Conocer los nuevos ACO.
clín
ica
EF
Sesi
ón c
014
feb
rero
20
Persona que reciba tratamiento con ACOGran aumento en últimos años B
ad
ajo
z, f
Gran aumento en últimos años• Incidencia 10-20%
Prevalencia estimada actual asi
lla
s. B
Prevalencia estimada actual• 1-1,5% población general• > 500 000 personas S.
Va
ldep
a
• > 500.000 personasSEC 2011:
20% l l d FY
C.
C. S
• 20% mal controladosEnfermería y educación para la salud
clín
ica
EF
Sesi
ón c
014
Fá ti it i K (AVK) feb
rero
20
Fármacos anti-vitamina K (AVK)Uso terapéutico: años 60
Ba
da
joz,
f
Derivados cumarina:• Acenocumarol (sintrom®) a
sill
as.
B
( )• Warfarina ( aldocumar®, tedicumar®)
S. V
ald
epa
FY
C.
C. S
clín
ica
EF
Sesi
ón c
014
Indicaciones: feb
rero
20
Indicaciones:• Prevención del tromboembolismo venoso• Prevención del embolismo de origen cardiogénico:
Ba
da
joz,
f
Valvulopatía mitralProlapso mitralValvulopatía aórtica a
sill
as.
B
Valvulopatía aórticaBioprótesis valvularesPrótesis valvulares mecánicasMi di tí dil t d S.
Va
ldep
a
Miocardiopatías dilatadaFA no valvular
• Prevención de la recidiva del IAM FY
C.
C. S
• Cardioversión• Ictus isquémico
Sí d tif f lí id clín
ica
EF
• Síndrome antifosfolípido.
Sesi
ón c
014
Contraindicación feb
rero
20
Contraindicación• Absolutas:
hemorragia activa grave Ba
da
joz,
f
hemorragia activa grave• Relativas:
Mayores: diátesis hemorrágica HTA grave no asi
lla
s. B
Mayores: diátesis hemorrágica, HTA grave no controlable, HIC reciente, aneurisma, intervenciones recientes oculares o en el SNC. S.
Va
ldep
a
recientes oculares o en el SNC.Menores: malabsorcion intestinal, hepatopatías o nefropatía grave, escaso nivel mental, epilepsia, FY
C.
C. S
p g , , p p ,gestación.
• Valorar beneficio/riesgo
clín
ica
EF
g
Sesi
ón c
014
Efectos adversos: feb
rero
20
Efectos adversos:• Hemorragia: La más característica. Son raras las
hemorragias espontáneas en pacientes con un INR inferior Ba
da
joz,
f
hemorragias espontáneas en pacientes con un INR inferior a 5
• Necrosis cutánea: Se debe a una trombosis de la l ó á a
sill
as.
B
microcirculación cutánea.• Síndrome del dedo púrpura: decoloración dolorosa de
caras laterales y plantar de los dedos de los pies Muy raro S. V
ald
epa
caras laterales y plantar de los dedos de los pies. Muy raro• Gangrena venosa de las extremidades• Manifestaciones cutáneas: en forma de lesiones F
YC
. C
. S
fmaculares, papulares, vesiculares o urticariales.
• Otras: alopecia, hipersensibilidad o intolerancia t i t ti l cl
ínic
a E
F
gastrointestinal.
Sesi
ón c
014
feb
rero
20
Ba
da
joz,
fa
sill
as.
BS.
Va
ldep
aF
YC
. C
. Scl
ínic
a E
FSe
sión
c
014
feb
rero
20
Medida de control del tratamiento ACOSignifica: razón normalizada internacional B
ad
ajo
z, f
Significa: razón normalizada internacionalSe obtiene de la siguiente fórmula:
asi
lla
s. B
S. V
ald
epa
FY
C.
C. S
Rango normal: 0 8-1 2 clín
ica
EF
Rango normal: 0,8 1,2.Rango terapéutico ACO: 2-4
Sesi
ón c
014
feb
rero
20
No tomar si:• Cualquier sangrado
Ba
da
joz,
f
• INR >5
Ad i i t i asi
lla
s. B
Administrar si:• Sangrado moderado• INR >5 S.
Va
ldep
a
• INR >5
Remitir al hospital si: FY
C.
C. S
Remitir al hospital si:• Sangrado grave
clín
ica
EF
Sesi
ón c
014
feb
rero
20
Ba
da
joz,
fa
sill
as.
BS.
Va
ldep
aF
YC
. C
. Scl
ínic
a E
F
Marjory Gordon
Sesi
ón c
014
Patrón 1: Percepción y manejo de la salud feb
rero
20
Patrón 1: Percepción y manejo de la saludPatrón 2: Nutricional-metabólicoPatrón 3: Eliminación B
ad
ajo
z, f
Patrón 3: EliminaciónPatrón 4: Actividad-ejercicioPatrón 5: Sueño-descanso a
sill
as.
B
Patrón 5: Sueño descansoPatrón 6: Cognitivo percepciónPatrón 7: Autopercepción, autoconcepto S.
Va
ldep
a
Patrón 7: Autopercepción, autoconceptoPatrón 8: Rol, relacionesPatrón 9: Sexualidad, reproducción F
YC
. C
. S
Patrón 9: Sexualidad, reproducciónPatrón 10: Tolerancia al estrésPatrón 11: Valores y creencias cl
ínic
a E
F
Patrón 11: Valores y creencias
Sesi
ón c
014
Manejo del ACO feb
rero
20
Manejo del ACO• La dosis: única y a la misma hora. Se aconseja por la
tarde Ba
da
joz,
f
tarde• ¿Olvido de 1 dosis? Puede tomarla a lo largo del día• Si se olvida la dosis de 1 día, seguir con la pauta a
sill
as.
B
, g pnormal. NO TOMAR DOBLE DOSIS.
• Si toma una dosis inferior, en el mismo día puede tomar
S. V
ald
epa
la diferencia hasta la pautada.• Si toma una dosis ligeramente superior, puede
l l d l i i t dí i l i l FY
C.
C. S
compensarlo con la del siguiente día, incluso si le tocaba descansar.
• Aconsejar llevar un calendario clín
ica
EF
• Aconsejar llevar un calendario• No dejar de tomar el ACO por su cuenta.
Sesi
ón c
014
Otros medicamentos feb
rero
20
Otros medicamentosACO ACO ACO
Ba
da
joz,
f
• Omeprazol• Amiodarona• Sinva/atorvastatina
• Barbitúricos• Haloperidol• Rifampicina
• Pantoprazol• Metoclopramida• Enalapril a
sill
as.
B
• Sinva/atorvastatina• AINES en general• ADT, paroxetina
• Rifampicina• Antihistamínicos• Suplementos
di téti
• Enalapril• Paracetamol• Diazepam
S. V
ald
epa
• Sulfonilurea• Penicilina• Ciprofloxacino
dietéticos • Insulina• ADO no
sulfonilurea FY
C.
C. S
p• Neomicina• Metrotexate• Alopurinol
• Amoxicilina• Fosfomicina• Broncodilatadores cl
ínic
a E
F
• Alopurinol Broncodilatadores
Sesi
ón c
014
Preguntar el tratamiento novedades en cada cita feb
rero
20
Preguntar el tratamiento novedades en cada citaAdelantar el control si se retira algún fármaco que
í t d ó i t l i t Ba
da
joz,
f
venía tomando crónicamente el pacienteEvitar la automedicaciónI ió i l CONTRAINDICADA a
sill
as.
B
Inyección intramuscular: CONTRAINDICADA. Vías subcutánea o intravenosa sin problemas.
S. V
ald
epa
En caso de inyección hormonal (próstata):• Comprobar nivel de anticoagulación y comprensión entre
FY
C.
C. S
15-20 minutos.
clín
ica
EF
Sesi
ón c
P li 014
Peligro
feb
rero
20
Ba
da
joz,
fa
sill
as.
BS.
Va
ldep
aF
YC
. C
. Scl
ínic
a E
FSe
sión
c
014
feb
rero
20
Alcohol: • Potencia el efecto anticoagulante .
Ba
da
joz,
f
g• Tomas puntuales leves no son perjudiciales
Tabaco: asi
lla
s. B
Tabaco: • Contiene vitamina K lo que hace disminuir el efecto del
ACO S. V
ald
epa
ACO• Aconsejar eliminación hábito tabáquico.
FY
C.
C. S
clín
ica
EF
Sesi
ón c
AlimentaciónAlimentación• Hortalizas de color verde: aguacate, brócoli, coles de
Bruselas col guisantes lechuga espinacasBruselas, col, guisantes, lechuga, espinacas…• Hígado • Altera: Cambios bruscos en la toma• Altera: Cambios bruscos en la toma
Herboristería• Podrían interferir en el ACO: preparados a base de ajo Ginkgo• Podrían interferir en el ACO: preparados a base de ajo, Ginkgo
biloba, ginseng o preparados a base de algasNutrición enteralNutrición enteral• Contiene vitamina K
L t iLactancia:• Acenocumarol: Se elimina por leche materna.• Plantearse :warfarina o heparinas, (FDA)• En protocolos de anticoagulación vistos en España, no
se describen trastornos en lactantes de madres que toman ACO.
• Se aconseja en el protocolo de Aragón que el lactante tome una dosis profiláctica oral de vitamina K a la semana.
Higiene:• Baño buscar hematomas o alteraciones• Higiene dental:
cerdas suavescerdas suavescabeza pequeña
014
Heridas y hemorragias feb
rero
20
Heridas y hemorragias• Aconsejar el manejo de heridas y/o hemorragias.• Ante una herida sangrante lo primer es realizar la B
ad
ajo
z, f
Ante una herida sangrante lo primer es realizar la compresión.
• Si no fuera suficiente, aconsejarle que acuda a su centro i i a
sill
as.
B
sanitario.• En caso de hemorragia, las leves solo requieren un tiempo
más de presión para cortarla S. V
ald
epa
más de presión para cortarla. • Una hemorragia ocular no suele revestir gravedad. • Sangrados en orina o esputos con sangre se debe comunicar
FY
C.
C. S
g p gpara adelantar el control
• En caso de hemorragias importantes que no cesan, acudir al centro sanitario de forma urgente cl
ínic
a E
F
centro sanitario de forma urgente.
Sesi
ón c
014
feb
rero
20
Intestinal:• El estreñimiento puede provocar hemorroides o fisura
Ba
da
joz,
f
p panal provocando sangrad.
• Aconsejar aumentar consumo de fibra,; y toma de asi
lla
s. B
j ,; ylaxantes como plántago o lactulosa.
• Diarrea: altera la flora intestinal, la producción de
S. V
ald
epa
, pvitamina K y su absorción
• Procesos diarreicos de más de 2 días de duración se
FY
C.
C. S
aconseja adelantar fecha de control del INR.
clín
ica
EF
Sesi
ón c
014
feb
rero
20
Ejercicios violentos y de contactoPasear, bicicleta o natación B
ad
ajo
z, f
Pasear, bicicleta o nataciónNo esta contraindicado ningún medio de transporte a
sill
as.
B
transporte
S. V
ald
epa
FY
C.
C. S
clín
ica
EF
Sesi
ón c
014
feb
rero
20
En pacientes de edad avanzada o aquellos que tienen una alteración sensorial (vista) o B
ad
ajo
z, f
tienen una alteración sensorial (vista) o cognitiva, debemos asegurarnos que comprenden las instrucciones de la toma del a
sill
as.
B
comprenden las instrucciones de la toma del medicamento. Se facilita la misma dibujando l till d ll i t S.
Va
ldep
a
la pastilla, pero a pesar de ello en ciertos pacientes estaría indicado valorar
FY
C.
C. S
continuamente su comprensión del esquema pautado. cl
ínic
a E
F
p
Sesi
ón c
014
E b feb
rero
20
Embarazo• Los ACO atraviesan la barrera placentaria
Ba
da
joz,
f
• Durante el primer trimestre pueden provocar malformaciones óseas (aplasia hueso nasal)
asi
lla
s. B
• En el 3 trimestre inducen una anticoagulación al feto, aumentado riesgo de hemorragia intracraneal en parto
i l S. V
ald
epa
vaginal• CONTRAINDICADOS ACO en esos periodos,
di d h i d b j l l FY
C.
C. S
pudiendo usarse heparina de bajo peso molecular en caso necesario.
clín
ica
EF
Sesi
ón c
014
feb
rero
20
Anticonceptivos• AHC: CONTRAINDICADOS salvo dosis bajas de
Ba
da
joz,
f
jestrógeno y lleven levonorgestrel.
• Inyección trimestral: CONTRAINDICADA asi
lla
s. B
y• Sólo gestágenos: Beneficios > riesgos, salvo
tromboembolismo activo
S. V
ald
epa
• DIU: Sin problemas, salvo hemorragia.Menopausia F
YC
. C
. S
Menopausia• Las hormonas que se administran en la menopausia son
compatibles con los ACO. clín
ica
EF
compatibles con los ACO.
Sesi
ón c
014
feb
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20
Ba
da
joz,
fa
sill
as.
BS.
Va
ldep
aF
YC
. C
. Scl
ínic
a E
FSe
sión
c
014
feb
rero
20
Estudios en ratas demostraron que en situaciones de estrés se produce un aumento
Ba
da
joz,
f
del INR. En humanos existen pocos datos, aunque se
asi
lla
s. B
p qconocen casos descritos de aumento del INR cuando existe una situación de estrés y una
S. V
ald
epa
yvuelta a los valores anteriores cuando dicha situación estresante ha cesado. F
YC
. C
. S
El mecanismo por el cual esto se produce es desconocido. cl
ínic
a E
FSe
sión
c
014
I d di t t d l feb
rero
20
Independientemente del proceso, se recomienda:
Ba
da
joz,
f
• Control INR 72 horas antes, y después de la extracción.• Si INR entre 2-4, no suspender ACO.
asi
lla
s. B
• Tras la cirugía, enjuagues con ácido tranexámico (1 ampolla) y compresión.
S. V
ald
epa
• Durante los siguientes 2 días, realizar enjuagues cada 6 horas,
FY
C.
C. S
j gy no realizar ingesta 1 hora después de cada enjuague. cl
ínic
a E
F
p j g
Sesi
ón c
014
feb
rero
20
Búsqueda del ACO ideal:• Amplio margen terapéutico
Ba
da
joz,
f
p g p• Escasa variabilidad intraindividual• Escasa variabilidad interindividual a
sill
as.
B
Escasa variabilidad interindividual • Dosis fija • Sin necesidad de monitorizar sistemáticamente S.
Va
ldep
a
Sin necesidad de monitorizar sistemáticamente• Con pocas interacciones.• Más seguro y eficaz que los AVK F
YC
. C
. S
• Más seguro y eficaz que los AVK
clín
ica
EF
Sesi
ón c
014
feb
rero
20
En la actualidad existen:• 3 inhibidores directos del factor X activado
Ba
da
joz,
f
(rivaroxaban, apixabán y edoxabán) • 1 inhibidor directo de la trombina (Dabigatrán) a
sill
as.
B
( g )
S. V
ald
epa
FY
C.
C. S
clín
ica
EF
Sesi
ón c
• Inicio de acción rápido. 014
• No precisa control• Menor interacción medicamentosa
y alimenticiaVentajas feb
rero
20
y alimenticia• No hay variación de la dosis.
j
Ba
da
joz,
fa
sill
as.
B
• Disminución en la adherencia al tratamiento.N i íd ífi S.
Va
ldep
a
• No tienen antídotos específicos• Menos indicaciones que con los
AVKInconvenientes
FY
C.
C. S
• Mayor coste • Menos estudios y evidencia en
pacientes a medio y largo plazo clín
ica
EF
pacientes a medio y largo plazo.
Sesi
ón c
014
i i l d feb
rero
20
Los pacientes anticoagulados representan un número cada vez más importante en la atención primaria B
ad
ajo
z, f
primaria.Los ACO tienen efectos adversos importantes que el personal sanitario debe saber corregir. a
sill
as.
B
el personal sanitario debe saber corregir.Enfermería debe aprovechar cada cita para realizar una valoración rápida del manejo que i l i f d d S.
Va
ldep
a
tiene el paciente con su enfermedad.Debido a la gran cantidad de factores que influyen en el paciente ACO éste debería recibir una F
YC
. C
. S
en el paciente ACO, éste debería recibir una educación para la salud de forma individualizada en la consulta de enfermería. cl
ínic
a E
FSe
sión
c
014
• AMAC: Asociación Madrileña de anticoagulados y feb
rero
20
AMAC: Asociación Madrileña de anticoagulados y cardiovasculares
• AEPOVAC: Asociación española de portadores de
Ba
da
joz,
f
p pválvulas cardíacas y anticoagulados
• ASANAR: Asociación de pacientes anticoagulados de A ó a
sill
as.
B
Aragón.• ACPA: Asociación cordobesa de pacientes
anticoagulados S. V
ald
epa
anticoagulados• APAG: Asociación de pacientes anticoagulados de
Granada FY
C.
C. S
Granada• AVAC: Asociación valenciana de pacientes
anticoagulados
clín
ica
EF
g• ISMAAP: Asociación internacional de anticoagulados
Sesi
ón c
014
feb
rero
20
FEASAN• Federación española de asociaciones de anticoagulados
Ba
da
joz,
f
p g• Desarrolló una iniciativa “tarjeta del anticoagulado”• Una tarjeta donde se identifica a la persona que la lleva a
sill
as.
B
Una tarjeta donde se identifica a la persona que la lleva como anticoagulado en 3 idiomas: español, inglés y chino.
S. V
ald
epa
• Los interesados pueden solicitar su tarjeta en su asociación más cercana, directamente a FEASAN por
FY
C.
C. S
pteléfono (963 525 577) o a través de un formulario en la web de FEASAN
clín
ica
EF
Sesi
ón c
014
feb
rero
20
Ba
da
joz,
fa
sill
as.
BS.
Va
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. C
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c
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M J N l l l l á feb
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20
Mateo, J. Nuevos anticoagulantes orales y su papel en la práctica clínica. Rev Esp Cardiol Supl. 2013;13(C):33-41 - Vol. 13 .Egea Fernandez, A F. Atención de enfermería al paciente
ti l d l t d f ili d b í b Instit to Ba
da
joz,
f
anticoagulado: lo que usted y su familia debería saber .Instituto nacional de gestión sanitaria. Nº1923Aguilera Vaquero, R. Manual del paciente anticoagulado. Asociación cordobesa de pacientes anticoagulados Córdoba 2008 a
sill
as.
B
Asociación cordobesa de pacientes anticoagulados. Córdoba. 2008.Gobierno de Aragón: Departamento de salud y consumo. Manual de formación de los profesionales de atención primaria. Anexo II. Centro de información de medicamentos, Universidad de Maza.. S.
Va
ldep
a
Centro de información de medicamentos, Universidad de Maza.. Guía de uso de medicamentos en embarazo y lactancia. 2012.
FY
C.
C. S
clín
ica
EF
Sesi
ón c
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