ALTERACIONES ELECTROLÍTICAS Y POR INTOXICACIÓN MEDICAMENTOSA (EKG)

MPI Efraín Holguín Romero

Alteraciones del Potasio

Hiperpotasemia:

>Niveles séricos de potasio (>5mEq/L).

Las alteraciones en el ekg reflejan el gradiente de K+ fuera y dentro de las células miocárdicas.

Las primeras alteraciones en el ekg por HIPERPOTASEMIA van a ser ondas T acuminadas y picudas de base estrecha (forma de tienda de campaña que se registran mejor en las derivaciones ll , lll y V2 – V6.

ll

Cuando los niveles de k+ son superiores a 6.5 mEq/L los complejos QRS comienzan a ensancharse .

Con niveles entre 6.5 – 9 mEq/L las ondas P se aplanan y ensanchan, prolongandose el PR y ensanchandose aún más los complejos QRS hasta que se fusionan con las ondas T.

En casos de hiperpotasemia severa (10 -12 mEq/L se puede observar elevación del segmento ST.

Causas

Las causas más frecuentes son la presencia de IRC, depleción de volúmen, fármacos (IECAS, diuréticos ahorradores de K+ (triamterene, espirinolactona y amiloride, AINES, tmp + sf, heparina).

No hay manifestaciones clínicas <6mEq/L.

Principales manifestaciones son a nivel cardiaco con alteraciones en la conducción cardiaca y cambios paralelos en EKG de acuerdo al grado de hiperpotasemia que pueden conducir a fibrilación ventricular.

Sintomatología neuromuscular como debilidad muscular, parestesias y parálisis flácida ascendente.

Tratamiento

Leve (K 5.5 – 6.5 mEq/L)

Dieta, poliestireno sulfonato de calcio 20 –40gr/8hrs VO o en enemas 50-100gr/250ml de H2O c/8hrs, se puede añadir Lactulosasobres de 124ml /8hrs o salmeterol ½ ampolla via SC c/12 hrs .

Moderada( K+ 6.5 – 7.5):

Ademas del poliestireno sulfonato de Ca si el Px. No es Diabético Sol. Glucosada al 20% + 15 U de insulina rápida a pasar en 1 – 2 hrs IV. Bicarbonato Sódico 1M (1mEq/kg que equivaldrían aprox. A 50 ml. 1 a 3 ampollas de Furosemida IV (amp 20mg).

Grave (k+ >7.5mEq/L):

Todo lo anterior + 1 o 2 ampollas de gluconato cálcico al 10% a pasar en 5 a 10 min.

Si no mejora en EKG repetir en 10 min.

Valorar Hemodialisis.

Hipokalemia

Niveles séricos de K+ inferior a 3.5mEq/L.

Las primeras manifestaciones en el EKG son con niveles séricos de K+ <3mEq/L.

Ondas T aplanadas que pueden invertirse, ondas U tan altas como las ondas T y ensanchamiento del complejo QRS.

Cuando se llega a 2mEq/L las ondas U se hacen prominentes (mayores o iguales a ondas T). Ondas T se aplanan produciendo una depresión gradual del segmento PR.

Pueden registrarse ondas P picudas y altas en las deriv. Ll, lll y AVF que se denominan “P pseudopulmonar”.

Cuando los niveles alcanzan niveles inferiores a 1 mEq/L las ondas U se hacen gigantes fusionandose con las ondas T, se prolongan el intervalo QT y PR pudiendo evolucionar a una taquicardia ventricular tipo torsades de pointes.

))))Dato(((((

La hipomagnesemia puede producir alteraciones electrocardiográficas semejantes a la hipopotasemia. Si tras corregir el K+ se sigue observando alargamiento del intervalo QT se debe sospechar de hipomagnesemia.

Causas de HIPOKALEMIA

Perdida de K+ a través de liquidos corporales como vómitos, aspiración naso-gástrica uso de diuréticos de asa (furosemida, bumetanida, piretanida, torasemida etc.) tiacidicos o bien puede ser el resultado de hipomagnesemia.

Sintomas principales: poliuria y debilidad muscular.

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Tratamiento

leve (K+ 3 – 3.5 mEq/L):

Abundantes zumos y frutos.

Moderada (K+ 2.5 – 3 mEq/L)

Sales de citrato Potásico (1 comp. = 25mEq). c/8hrs VO.

Sales de gluconato/cloruro potásico 20-25ml c/8hrs de solución oral o 1 – 2 cápsulas c/8hrs. Si hay intolerancia VO 20mEq/L de ClKen 200ml de SSF c/6-8hrs IV.

))))DATO((((

En Px. Con Ac. Metabólica se absorve mejor el citrato o aspartato potásico y en situaciones con alcalosis metabólica es mejor el cloruro potásico/gluconato potásico.

Grave (k+ <2.5 mEq/L):

Se debe poner via central y pasar 1000ml de SSF 0.9% con 40mEq de CLK en 2 hrs.

Si no se puede poner via centrar para evitar quemar la via periferica se ponen 10 mEq de ClKen 500ml de SSF 0.9% y pasarlo durante una hora y repetirlo a la siguiente hora, despues se diluyen 20mEq en 500ml de SSF 0.9% y se pasan en las siguientes 4 hrs. Se hace analítica a las 6 horas y se reajusta de acuerdo al nivel obtenido.

))))DATO((((

Potasio IV en bolo es mortal!!!!!!.

Se adnministra perfusión a una velocidad no mayor de 40 mEq/hr. NO diluir por encima de 60mEq/L en via central, NO diluir mas allá de 40mEq/L si se usa vía periférica por riesgo de flebitis.

No se deben dar más de 120 mEq/dia.

Alteraciones del Calcio

Hipercalcemia:

Se debe a un exceso de Ca sérico >12mg/dl.

Acortamiento del intervalo QT.

Causas: Más frecuentes debidas a neoplasias (pulmón,mama, riñón, mieloma múltiple, o leucemias). Hiperparatiroidismo, sarcoidosis, tirotoxicosis, IR, Insuf. Suprarrenal, uso de tiazidas, etc.

Fórmula de Bazzet:

Hipocalcemia

Se debe a un deficit en los niveles de Calcio sérico <7 mg/dl.

Prolongación QT.

Causas más frecuentes: Uso de diuréticos de ASA como furosemida, torasemida, hipomagnesemia(posiblemente por liberación de Hormona tiroidea), deficit de vit. D, hipoparatiroidismo, esteatorrea crónica, etc.

)))) NOTA((((

Causas de QT prolongado:

Disminución de Ca, K y Mg.

Antiarritmicos como Amiodarona, Bretilio,, antihistaminicos, eritromicina, procesos intracerebrales, dietas liq. Proteícas, bradiarritmias, etc.

El QT prolongado puede favorecer la aparición de Sincopes, fibrilación ventricular y muerte súbita.

Hipercalcemia

Hipocalcemia

Fármacos

Digitálicos:

Administrados dentro de sus márgenesterapéuticos producen cambioscaracterísticos en el EKG pero en excesoproducen alteraciones variadas en el ECG queindican intoxicación.

Por efecto normal de la impregnación digitálica:

Depresión del ST de al menos 1mm con concavidad o linea oblicua que desciende el punto J. más evidente en las derivaciones con onda R alta (l , aVL, V4- V6).

Inversion de ondas T en V4- V6 (a causa de la depresión del segmento ST, la onda T puede desplazarse hacia abajo aparentando una inversión).

Acortamiento de QT por la digitalizacion se acorta la sístole por lo que puede registrarse aunque no resulte siempre evidente en el EKG.

Observar un bloqueo AV de 1° grado puede indicar intoxicación por digitalicos por lo que se debe medir las concentraciones séricas de la digital.

Por intoxicación de la Digital Se producen bloqueos sinusales o AV y por

aumento de automatismo o actividad desencadenada arritmias:

1)arritmias ventriculaes (extrasistolesventriculares)

2) arritmias supraventriculares

3) alteraciones de la conduccionauriculoventricular

4)alteraciones de la conducción sinoauricular.

))))Sintomatologia((((

Mal estar general, nauseas y vómitos como signos más precoces, tambien pueden aparecer diarrea, crisis de hipo, la intoxicación crónica no suele ser evidente y suele manifestarse solo con episodios de pérdida de peso, insuf. Cardiaca, caquexia, neuralgias, ginecomastira, vision amarilla o verde, confusión o delirio.

Tratamiento

Suspender digitalico

Medir niveles de K+.

Bradicardia sintomatica o Bloqueo AV = atropina (1 – 3 mg en bolo IV) .

Taquicardia Supraventricular = lidocaina bolo IV de 100 mg ( 2ml al 5% o 5ml al 2%). Seguido de 1gr en 250ml SSF a 30ml/h. Si no mejora en 10 min nvo bolo 100mg IV.

Fenitoina 1 ampolla en 10 ml de SS 0.9%. Y administrarlo en bolo IV lento.

Intoxicación Grave= Ac Antidigoxina(80mg/vial) Diluir 1 vial en 100ml SS al 0.9% en perfusion de 30 minutos por vial, se puede repetir a las 8 – 12 hrs.

80 mg neutralizan 1 mg de digoxina., se puede repetir a las 8- 12 hrs.

Hemodialesis.

Caso Clínico

ANAMNESIS:

Varón de 78 años de edad, que acude a urgencias por un cuadro sincopal. Desde

hacia 4 dias presentaba nauseas, vómitos, dolor colico abdominal y diarrea profusa.

Vive solo y no ha sido capaz de realizar un aingesta hidrica razonable. Como

antecedentes de interés es hipertenso y ha ingresado en una ocasión por un cuadro de

insuficiencia cardiaca congestiva, por lo que realiza de forma habitual tratamiento con

Captopril 25 mg cada 12 horas, Torasemida 5 mg al dia y Espirinolactona 25 mg al día.

La vecina del piso de abajo ha oido un golpe y cuando ha subido lo ha encontrado

tendido en el suelo en estado confusional, del que se ha ido recuperando

paulatinamente.

En urgencias el paciente esta consciente, parcialmente orientado, taquipneico e

impresiona de gravedad, TA 90/50 mmHg; a la exploracion presenta signos importantes

de deshidratación cutaneo-mucosa, ausc cardiopulmonar normal salvo taquicardia a 120

lpm, abdomen difusamente doloroso sin signos de peritonismo y resto poco reseñable.

Se le practicó un EKG.

DIAGNOSTICO:

Hiperpotasemia.

Datos analiticos recibidos con posterioridad: NUS 40, creat. 6’0, Na 129, K 7’5,

gases venosos pH 7’10, pCO2 25, HCO3 9. SE: 19950 leuc/µl, 82%N, 11’4%L,

5’8%M. 14’8 g/dl Hgb., 230.000 plaquetas.

CONCLUSIONES:

1. No es infrecuente en nuestro medio que recibamos en las salas de urgencias

enfermos añosos que habitualmente toman medicaciones, que en

determinadas circunstancias pueden precipitar transtornos potencialmente

graves. La toma de diureticos ahorradores de potasio junto con IECAs, en el

contexto de una deplección de liquidos (como es el caso) puden precipitar la

aparición de una Hiperpotasemia.

2. Si los datos electrocardiograficos son lo suficientemente alarmantes, debe

iniciarse tratamiento inmediato, sin esperar al resultado analitico.

Bibliografia

Velez EKG, Edit. Marban pag 432 – 449.

Cardiologia, Guadalajara, edit. Mendez

http://www.trainmed.com/trainmed2/casos-clinicos-1683?r=NoCookie&o=v

Fisiologia Guyton