HISTORIA CLÍNICA EN PEDIATRÍA

Prof. Alberto Bueno Sánchez12-febrero-2015

PEDIATRÍA MEDICINA GENERAL&

DOCUMENTO INDISPENSABLE PARA:-conocimiento del paciente- « « de su enfermedad

HISTORIA CLÍNICA

BASADA EN:- fundamentos teóricos- experiencia práctica

Historia clínica en pediatría • Diferencias significativas con la NO PEDIÁTRICA.

• 1.- En su praxis actual:• Pediatría clínica• Pediatría preventiva• Pediatría social.

• 2.- adaptación obligada por los cambios según edad.

• 3.- Variaciones en su estructura según asistencia:• Ambulatoria• Hospitalaria

• 4.- Obligada diferenciación entre:• Pediatría general• Especialidades pediátricas

• Modificaciones

Objetivoshistoria clínica

1.- BÁSICO GENERAL establecer UN DIAGNÓSTICO Y aportar datos UN TRATAMIENTO adecuados

2.- OBJETIVOS ADICIONALES : ( conocer otros problemas ):2.a.- VACUNACIONES2.b.- ALIMENTACIÓN2.c.- CUIDADOS HIGIENICOS2.d.- CRECIMIENTO Y DESARROLLO2.e.- PROBLEMAS PSICOLÓGICOS, EDUCACIONALES,

AMBIENTALES Y SOCIALES.3.- el INFORME DE ALTA ( vehículo de comunicación ).

4.- EDUCACIÓN MÉDICA ( alumnado pre y postgrado )

5.- DOCUMENTO DE INFORMACIÓN MÉDICA POSTERIOR. ( archivada y codificada ). informática.

HISTORIA CLÍNICA PEDIATRICAtipos

1.- HISTORIA CLÍNICA TRADICIONAL ( HCT )

2.- H.C. ORIENTADA POR PROBLEMAS ( HCOP )

COMPONENTES DE LA H.C.T.

1.- Anamnesisenfermedad actualenfermedades previasantecedentes personales y familiares

2.- Exploración3.- Pruebas complementarias4.- Diagnóstico.5.- Tratamiento Complementarios: 6.- PRONÓSTICO

7.-EVOLUCIÓN 8.- INFORME DE ALTA

HISTORIA CLÍNICA TRADICIONAL

DATOS DE FILIACIÓN ( colaborador/a ). previanombre y apellidos, edad, sexo, nombre y profesión de los padres, domicilio, teléfono, guardería ó colegio, persona informante, nacionalidad, etnias, religión (?).

1.- ANAMNESIS.- FUNDAMENTAL por los datos básicos que aporta.

CONDICIONADA por el comportamiento de las tres personas que intervienen:NIÑO: según edad, colaboración.MADRE: permitir que ella explique (diálogo dirigido pero sin interrumpir).MÉDICO: no ESCRIBIR DURANTE LA ANAMNESIS.

valorar psiquismo y nivel socio-cultural de la madre. utilizar lenguaje claro pero científico ( en lo posible ). intentar ganarse la confianza del niño y la madre.

EN TODO MOMENTO: amabilidad; simpatía y paciencia razonables.

NOTA: HAY QUE DISPONER DE TIEMPO SUFICIENTE

1.-ANAMNESIS1.1.-motivo de la consulta: SÍNTOMA PRINCEPS,

sin olvidar los síntomas acompañantes…( qué….desde cuando….por qué….intensidad….) PREVIAMENTE BIEN ó lo contrario……

1.2.-Antecedentes personales: ( embarazo, parto, alimentación, crecimiento y desarrollo, calendario vacunal, historia patológica anterior.

1.3.-Antecedentes familiares ( padres, hermanos… ) árbol genealógico,

datos sociales y ambientales .

2.-EXPLORACIÓN 1.- Arte difícil que se aprende progresivamente con la práctica y se

perfecciona de modo continuo con la experiencia y el tiempo.

2.-Examen médico completo, incluso en las revisiones sucesivas.

3.-No dejarse impresionar por signos o síntomas primeros olvidándosede otros acompañantes.

4.- El examen completo nos asegurará una completa información del paciente en relación con su nutrición, crecimiento somático o psíquico.

5.-Se debe ganar, en lo posible, la confianza del paciente.

6.- A veces, dada la gravedad del paciente, se modificará la estrategia.

7.-Es muy importante disponer de los medios técnicos adecuados.

8.-Será básico la colaboración de personal auxiliar.

9.-¡¡¡¡ TIEMPO SUFICIENTE !!!!

3.- EXPLORACIÓNANTROPOMETRÍA ( peso, talla, p.cefálico, p.abdominal )

CONSTANTES ( temperatura; tensión arterial; pulso; respiraciones )

INSPECCIÓN GENERAL: ( fisonomía; actitud; exantemas; ictericia; palidez;cianosis; panículo adiposo; sensorio; nutrición;…)

EXPLORACIÓN POR REGIONES: ( cráneo y cara; cuello; tórax; abdomen; dorso; ano y genitales; extremidades; SNC ; pupilas; pares craneales; tono; fuerza, sensibilidad; reflejos; marcha).

Exploraciones molestas y/o dolorosas para el final:oídos; boca y garganta

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS ( en la actualidad se dispone de una amplia y ventajosa gama de métodos y técnicas ).

NORMAS PARA SU CORRECTO EMPLEO:

1.- Su indicación y realización deben estar siempre justificadas.

2.- «El síndrome de ULISES»( Odiseo ) expresa inexperiencia o ignorancia clínica.

3.- Evitar el Síndrome de «Münchhausen por poderes».

4.-En todo caso EVITAR la «iatrogenia diagnostica».

5.-No hay que olvidar además el ALTO COSTE ECONÓMICO.

EN SUMA: los exámenes complementarios constituyen una valiosa fuente de informaciónpara el diagnostico y son la base para orientar una terapéutica correcta….. Perosiempre seleccionados y orientados específicamente.

DIAGNÓSTICO1.-Las dificultades son múltiples, se requiere una amplia base de preparación doctrinal y práctica clínica. patología banal y de fácil diagnostico.2.- En términos generales patología más importante y a veces difícil diagnostico.

3.- Intentar siempre llegar a un DIAGNÓSTICO EXACTO ( clínico, etiológico, anato-patolog.).

4.- Hacer siempre un diagnostico-diferencial lo más amplio posible.

5.- Si no es posible el diagnostico exacto, hacer diagnostico CLÍNICO PROBABLE y mantener atención médica continuada.

6.- En ocasiones hay que priorizar diagnósticos ( principal y acompañantes ).

7.- Utilizar terminología diagnostica de la Clasificación Internacional de las EnfermedadesDe la Organización Mundial de la Salud.

8.- El diagnostico clínico correcto es la mejor base del pronóstico y del tratamiento.

TRATAMIENTO

1.- En Edad pediátrica mg/kg/día.

2.- planificación individual en relación con:edad del pacientesegún etiologíagravedad del cuadro

3.- factores dependientes del propio enfermo:( intolerancias, iatrogenias ).

4.- factores dependientes del ambiente: ( incultura, recursos económicos, falta de colaboración )

En Pediatría debe incluir: tratamiento higiénico; dietético y farmacológico. En ocasiones quirúrgico u ortopédico.

COMPLEMENTOS DE LA HCT( enfermos hospitalizados )

1.- Hoja de EVOLUCIÓN MÉDICA

2.- Hoja de Evolución de ENFERMERÍA

3.- Hoja de TRATAMIENTO MÉDICO

4.- hoja peticiones EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.

5.- INFORME DE ALTA ( ¡ MUY IMPORTANTE ! ).

Historia clínica orientada por problemas ( HCOP ).

1.- Su origen Laurence Weed ( 1969 ) Cleveland.

2.- Orientar la historia clínica por problemas, agrupándolos:1- recogida de datos ( igual a HCT )2- identificación de los problemas( numerarlos )3- planes para su valoración diagnostica y terapéutica4- seguimiento de cada problema. (SOAP).

S: subjetivas ( propio enfermo )O: objetivas ( propio médico y pruebas auxiliares )A: análisis de la situaciónP: planes diagnósticos y terapéuticos.

Historia clínica orientada por problemas ( HCOP ).

se completa con:3.-Hoja de Mantenimiento de la salud:

En esta hoja se indicaran :las medidas higiénicas y dietéticas que procedan.programa de vacunaciones..

4.- Informe de ALTAdebe ser también orientada por problemas.( facilitará el seguimiento por otros colegas médicos ).

VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LA HCOP

a) VENTAJAS1.- Los problemas son estudiados ordenadamente y por separado.2.- las consultas posteriores localizan más fácilmente los problemas.3.- facilita la comunicación objetiva de la información entre médicos.

b) INCONVENIENTES´1.- Al analizar los síntomas por separado tiene el riesgo de conducir

a una pérdida de la perspectiva diagnóstica fundamental.2.-Peligro de anulación de la subjetividad del propio médico. 3.- Exige un obligado y no demasiado breve aprendizaje de todo el

equipo médico y auxiliar.

PECULIARIDADES1.- Falta de colaboración del propio paciente ( según edad ).

2.- Amplia gama de patologías ( desde r.n. a adolescente ).

3.- Condicionantes personales de los tres componentes que intervienen ( niño, madre, médico )