ZIRKULAZIO-APARATUA19., 20. eta 21. IKASGAIAK

ZIRKULAZIO-APARATUAREN FISIOLOGIAREN BERRIKUSTE LABURRA ETA MIAKETA FISIKOA ETA FUNTZIONALA

I. BERRIKUSTE ANATOMOFISIOLOGIKOA1.1. ZIRKULAZIO-APARATUAREN FUNTZIOA

Bihotza periferiako ehun guztietara odola bidaltzeko gai izan dadin hiru baldintza bete behar dira:

1) Kinada elektrikoen sorkuntza eta transmisio zuzena .2) Bihotz-uzkurdura egokia .3) Balbulak egoera onean egotea .Aipatutako hiru baldintza horiek banan-banan aztertuko ditugu:

1) Kinada elektrikoen sorkuntza eta transmisioa Kondukzio-sistema osatzen duten miokardioko zelulen ezaugarri bereziak honako

hauek dira: automatismoa ; hau da, kondukzio-sistemaren zelulak berez despolarizatzen dira.

Zelula horiek frekuentzia desberdinarekin sortzen dituzte estimuluak, haien kokapenaren arabera:

- Nodo sinusala bihotzaren taupada-markagailua izan ohi da, hau da, bihotz-frekuentzia agintzen du. Minutuko 60 - 70 taupadako frekuentzia izan ohi du. Nodo sinusaletik kinadak aurikulen muskulu-masatik hedatzen dira.

- Nodo aurikulo-bentrikularra . Behin aurikuletatik hedatuta, kinadak nodo arikulo-bentrikularretik pasatzen dira, baina, batzuetan, nodo horrek hartu behar du bihotz-frekuentziaren kontrola (adibidez, nodo sinusala ez dabilenean); halakoetan, minutuko 40 - 50 taupada izango da frekuentzia.

- Estimuluak Hiss-en baletik jarraitzen du, bentrikuluarteko trenkada despolarizatzen. Bal horrek bi adar ditu: ezkerrekoa (lodiagoa) eta eskuinekoa. Ezkerreko adarrak, aldiz, beste bi adarkaduretan erdibitzen da: aurrekoa eta atzekoa.

- Azkenik, estimulua Purkinje-ren sarearen bidez miokardioko zelula guztietara helduko da.

konduktibitatea : estimulua zelula batetik bestera pasatzeko gaitasuna.

eszitabilitatea : estimuluei erantzuteko ahalmena.

errefraktarietatea , hau da, despolarizaturik dauden bitartean, eta errekuperatu arte, kondukzio-sistemaren zelulek ez diete berriro estimuluei erantzuten.

19.1. irudia183

Miokardioaren zelulak, diastolean, atsedenean daude; halakoetan, polarizaturik edo birpolarizaturik daudela esaten da, eta zelularen barneaaldea kanpo aldearekin konparatuta, negatiboa da. Estimulatzen direnean, -mintzan zehar ioi-fluxu bat gertatuko da (sodioa sartzen da, eta potasioa irteten da) eta barruko aldea negatiboa izatetik positiboa izatera pasatuko da-, kanpoan berriz, alderantziz gertatzen da; zelula despolarizatu egin da.

Despolarizazioan, beraz, zelulen kanpoaldea negatibo bihurtuz joaten da. Despolarizazio hori punta positiboa eta buztan negatiboa dituen bektore elektriko baten bidez adieraz daiteke, ondoko irudian azaltzen den moduan:

19.2. irudia

Despolarizazioa endokardiotik perikardiora abiatzen da, baina birpolarizazioa perikardiotik endokardiora joaten da.

2) Bihotz-muskuluaren uzkurdura Zenbat eta muskulu-zuntz gehiago egon, orduan eta indartsuagoa izango da

bihotzaren uzkurdura; horregatik, bentrikuluen sistolea (batez ere, ezkerreko bentrikuluarena) aurikulena baino indartsuagoa da, bentrikuluek muskulu-masa handiagoa baitute.

184

DESPOLARIZAZIOA

++

++

+ + + +

+ + + +

- - - -

- - - -

--

--

- - + +

- - + +

--

+++ + - -

++

--

- - - -+ + + +

+ + + +- - - -

--

-

-

++

++

++

++

+ + + +

+ + + +

- - - -

- - - -

--

--

+ + - -

+ + - -

++

--- - + +

--

++

- - + +- - - -

+ + + +

+ + + +- - - -

--

-

-

++

++

Zelula polarizatua (atsedenean) Despolarizazio bektorea

BIRPOLARIZAZIOA

Zelula despolarizatua Birpolarizazio bektorea

+ + - -

BIHOTZAREN BULKADAK ERATZEKO ETATRANSMITITZEKO SISTEMA ESPEZIFIKOA

Nodulusinoaurikularra

Noduluartekobalak

Noduluaurikulobentrikularra

Hiss-en bala

Hiss-en aurre-goiko adarra

Hiss-en atze-beheko adarra

Hiss-en eskuinekoadarra

Zuntz miokardikoen ezaugarri bat uzkurgarritasuna da: luzera laburtuz, indarra sortzen dute.

Bihotzaren muskulu-uzkurdura horrek, aktiboa denez, oxigeno-ekarpen egokia behar du. Horregatik, arteria koronarioak buxatzen direnean, bihotz-uzkurdura desegokia izaten da, oxigeno-ekarpena gutxiagoturik baitago.

3) Balbulak Balbulek odolaren norabide zuzena ziurtatu behar dute, errefluxu eta estugunerik

gabe.

1.2. BIHOTZ-ZIKLOA

19.3. irudia

a) Diastolea 1) Bentrikuluaren betetze azkarraren fasea

185

BIHOTZ ZIKLOA

DiastoleaBentrikuluen betetzeAzkarraren fasea

Aurikuluaren uzkurduraren

SistoleaUzkurdura isometrikoaren fasea

Uzkurdura isotonikoaren fasea

Balbula aurikulo-bentrikuluarren itxiera

+Bentrikuluaren uzkurdura

Balbula aurikulo-bentrikularrak zabalikPasiboa da

AktiboaBentrikuluaren presioak gora egiten du

Bolumena aldatu gabePresioak gora egiten du

Balbula sigmoideen zabalkuntza.

Benrikuluan bolumena eta presioa mantendu egiten da, aortan eta birika-arterian igotzen den bitartean

1.BIHOTZ-HOTSA

Balbula sigmoideoen itxiera 2. BIHOTZ-HOTSA

Odola aurikulan sartzen denean, aurikularen presioak gora egiten du; horrek balbula aurikulobentrikularren zabalkuntza eragiten du, eta bentrikuluak betetzen hasten dira. Fase hau pasiboa da.

2) Aurikularen uzkurduraren fasea edo telediastolea Fase honetan bentrikuluaren betetzea aurikularen uzkurduraren bidez osatzen

da, aurikulan geratu den odola uzkurdura aktiboaren bidez bentrikulura pasatuz. Hala, bentrikuluen presioak gora egiten du, horrek balbula aurikulobentrikularren itxiera eragiten du, eta sistolearen hasiera markatzen.

Balbula aurikulobentrikularren itxiera eta bentrikuluen uzkurduraren hasierak lehenengo bihotz-hotsa sorraraziko dute.

b) Sistolea 1) Uzkurdura isometrikoaren fasea

Fase honetan balbula sigmoideoak eta aurikulobentrikularrak itxita daude, baina bentrikuluen uzkurdura hasita dagoenez, bentrikulu barneko presioak gora egiten du bolumena aldatu gabe.

2) Uzkurdura isotonikoaren fasea Presio-igoera horrek balbula sigmoideoen zabalkuntza eragingo du eta odola

bentrikulutik irtengo da. Fase horretan, beraz, bentrikuluen bolumena murriztuz doa, presioa aldatu gabe dagoen bitartean.

Baina aortan eta birika-arterian presioa handituz joango da, balbula sigmoideoen itxiera eragin arte. Horrek sorrarazten du bigarren bihotz-hotsa (balbula aortikoa birika-balbula baino lehenago ixten da, baina dena batera entzuten da). Bigarren hotsa lehenengo hotsa baino ahulagoa da.

Lehenengo eta bigarren bihotz-hotsak fisiologikoak dira, baina hirugarrena eta laugarrena patologikoak izaten dira askotan.

1.3. OINARRIZKO PARAMETRO HEMODINAMIKOAK 1) Taupada-bolumena, eiekzio-bolumena edo bolumen sistolikoa

Sistole bakoitzean (taupada bakoitzean) bihotzak kanporatzen duen bolumena izaten da. Bolumen sistolikoa oso aldakorra da pertsonaren arabera, baina, oro har, pertsona baten taupada-bolumena 70 eta 100 ml artean egoten da. Taupada-bolumena diastolearen bukaeran dagoen bolumena (bolumen telediastolikoa) ken sistolearen bukaeran geratzen den bolumena (hondar-bolumena) izaten da.

Bolumen sistolikoa (Bs) = Bolumen telediastolikoa - Hondar-bolumena

Hondar-bolumena bolumen telediastolikoaren heren bat izan ohi da.

2) Bihotz-gastua (Bolumen/minutu) Bihotzak minutu bakoitzean periferiara bidaltzen duen bolumena izaten da:

Bihotz-gastua (B.G.) = Bolumen sistolikoa (Bs) x Bihotz-frekuentzia (fb)Normalean B.G. = 6 l / min (4,5 - 8,5 l /min), gutxi gora behera.

3) Bihotz-indizea Bihotz-gastua

Bihotz indizea = = 2,5 - 4,5 l/min/m2 (atsedenean)Gorputz-azalera

186

4) Eiekzio-frakzioa : bolumen sistolikoaren eta bolumen telediastolikoaren arteko erlazioa da, hau da, bihotzak kanpora dezakeen bolumen telediastolikoaren portzentajea. Bolumen sistolikoaE. F. = x 100

Bolumen telediastolikoa

Normalean, bihotzak bentrikuluan sartzen den bolumenaren bi heren kanporatzen du, hau da, eiekzio-frakzioa = %50 - %70 .

5) Aurrekarga eta atzekarga

Aurrekarga bihotzaren betetze-bolumena da, bolumen telediastolikoa, alegia. Beste modu batean esanda, aurrekarga bihotzean sartzen den odol-bolumena edo zain-itzulera da.

Atzekarga periferiako odol-hodien erresistentziak izaten dira, batez ere odol-hodi handien erresistentziak (odol-hodi sistemikoen erresistentziak edo presio arterial sistemikoa ezkerreko bentrikuluarentzat, eta biriketako odol-hodien erresistentziak edo biriketako presio arteriala eskuineko bentrikuluarentzat). Beste modu batean esanda, atzekarga bentrikuluak odola kanporatzeko gainditu behar duen indarra da (bentrikulua husteko dagoen erresistentzia).

1.4. Mekanismo erregulatzaileakBatzuetan, oxigenoaren beharrak handiagoak izaten dira (adibidez, kirola egitean);

bihotzak horri aurre egiteko moldatze-mekanismo batzuk ditu. Beste batzuetan, aurrekarga edota atzekarga handiagoak dira, edo nahiz eta handiagoak ez izan, bihotza gaixorik baldin badago ezin izango ditu jasan. Hori guztia bihotz-gutxiegitasuna suertatu gabe gainditu ahal izateko, badira mekanismo erregulatzaile batzuk:

1) Bolumen sistolikoa handiagotzea ( Bs )Bi modutan lor daiteke:

Uzkurduraren indarra areagotuz sistema sinpatikoa dela medio (inotropismo positiboa); hau da, eiekzio-frakzioaren igoeraren bidez, hondar-bolumena gutxiagotuz. Hala, normalean eiekzio-frakzioa % 60 baldin bada, beharrezkoa den egoeretan % 90 izan daiteke.

Odolaren zain-itzulera handiagotuz ; hau da, bolumen telediastolikoa igoz. Hala, Frank-Starling-en legearen arabera uzkurduraren indarra handiagoa izango da, eta taupada-bolumena ere handiagoa izango da. Starling-en legeak honela dio: diastolearen bukaeran (telediastolean) muskulu-zuntzen luzera eta uzkurduraren indarra zuzenki proportzionalak izaten dira; zenbat eta bolumen handiagoa egon bentrikuluan, orduan eta luzeagoa izaten da muskulu-zuntzen luzera, eta orduan eta indartsuagoa uzkurdura ere.

2) Bihotz-frekuentzia azkartzea ( fb )Bihotz-frekuentzia azkartzea sistema sinpatikoaren bidez lortzen da (kronotropismo

positiboa), jariatutako katekolaminen bidez (adrenalina eta noradrenalina) eta nerbio sinpatikoen bidez.

19.4. irudia

187

Periferiako beharrak handiagotu

Gainkargahandiagoak

Bihotzagaixorik

Mekanismoerregulatzaileak

Taupada-bolumena Bihotz-frekuentzia

TONU SINPATIKOA

BOLUMEN TELEDIASTOLIKOA

STARLING-en legea

TONU SINPATIKOA

Eiekzio-frakzioa

1.5. Bihotza ponpa eta muskulu gisa a) Bihotza ponpatzat hartuta . Bihotzak, alde batetik, odola xurgatzen du, bestetik,

aurrerantz bultzatzen du. Zeregin horretan aurrekargak eta atzekargak zerikusi handia dutenez, bihotzaren ponpa-funtzioa lege fisiko batzuen menpe dago:

1) Starling-en legea Muskulu-zuntzen luzera telediastolikoa eta uzkurduraren indarra zuzenki

proportzionalak dira: zenbat eta odol gehiago sartu bihotzean, orduan eta indartsuagoa izango da uzkurdura.

2) Laplace-ren legea Bihotza esferatzat hartuko dugu. Esfera horren paretaren tentsioa, presioa eta

esferaren erradioa zuzenki proportzionalak dira:

TTentsioa = Presioa x Erradioa P =

R

Tentsioak periferiako erresistentziak adierazten ditu; erresistentzia horiek oso handiak badira, bihotzak indar handia egin beharko du (presio handia), eta azkenean bihotzaren hutsegitea suertatuko da. Bestetik, bihotza oso dilataturik baldin badago (R handia), presio txikiagoa (lortzen duen indarra) izango du. Horrek, nolabait, Starling-en legea mugatzen du (gehiegizko dilatazioa baldin badago uzkurdura ez da eraginkorra izango).

b) Bihotza muskultzata hartuta .Bihotz-muskuluak bi ezaugarri ditu:

1) Uzkurgarritasuna . Uzkurgarritasuna muskulu-zuntzen laburtze-abiaduraren araberakoa da; zenbat eta azkarrago laburtu, gero eta uzkurgarritasun handiagoa. Atzekarga handitu ahala, zuntzen laburtze-abiadura geldoagoa izaten da.

2) Hedagarritasuna (konplianza) . Hedagarritasuna bihotzak diastolean erlaxatzeko eta zabaltzeko duen ahalmena da. Hedagarritasuna eta bolumen diastolikoa zuzenki proportzionalak dira, eta presio diastolikoa eta hedagarritasuna alderantziz proportzionalak.

D B telediastolikoaBihotz-hedagarritasuna =

D P telediastolikoa

188

Erlazio hori esponentziala da: hasiera batean bolumen-gehikuntza handiak izanda ere, presioa ez da gehiegi igoko, baina behin puntu batera heldu eta gero, bolumen-gehikuntza txikiak eginez gero presioa izugarri igoko da.

Bihotz-hedagarritasuna murrizturik baldin badago (adibidez, miokardioa esklerosaturik dagoenean) presioa gehiegi igoko da bolumen txikiak lortuta, eta hori kaltegarria izaten da.

II. ZIRKULAZIO-APARATUAREN AZTERKETA-METODOAK

2.1. MIAKETA FISIKOAa) Ikuskapena .

Zirkulazio-aparatuaren ikuskapenean datu hauek bilatu beharko dira:- Takipnea, zurbiltasuna, zianosia, edemak....- Pletora jugularra (zain jugularra puztuegia) patologikoa izaten da

gorputz-enborra 45º-ra jarrita (gaixoa eserita edo erdi eserita) antzematen bada. Eskuineko bihotz-gutxiegitasunaren zeinua da, baita bihotz-gutxiegitasun kongestiboarena ere. Presio benoso zentralaren adierazle ez zuzena izaten da.

- Bihotzaren erpin-taupada ukitu gabe antzeman daiteke pertsona gazte eta argaletan, edota egoera hiperkinetikoetan (sukarra, hipertiroidismoa..).

b) Haztapena

- Bihotzaren erpin-taupada ezkerreko bosgarren saihetsartean klabikularen erditik pasatzen den lerro baten mailan ukitzen da. Ahulagoa izan daiteke gure eskuaren eta bihotzaren artean aire larregi kokatzen bada, adibidez ezkerreko pneumotoraxa edo enfisema oso nabaria egonez gero.

- "Thrill-a" edo "fremitua” uki daiteke, hau da, odolaren turbulentziek pasatzean sortutako bibrazioak. Normalean balbulopatien adierazlea izaten da.

- Pultsu periferikoak (pultsu erradialak, karotideoak, pedioak...) hartu behar dira erritmikoak diren ala ez jakiteko eta haien intentsitatea neurtzeko.

c) Perkusioa Arnas aparatuan zuen garrantziaren aldean, zirkulazio-aparatuan perkusioa ez da

oso garrantzitsua. Bihotzari dagokion zonan perkusioa matea izango da, baina horrek ez digu informazio handirik emango.

d) Auskultazioa Foku mitral eta trikuspideoan hasi beharko dugu auskultazioa, han bihotz-hotsak

ahulago entzuten baitira. Auskultazio-fokuen kokapena honakoa hauda:

- Foku trikuspideoa : xifoidearen zonan.- Foku mitrala : saihetsarteko bosgarren gunean, klabikularen erditik pasatzen den

lerroaren mailan.- Foku aortikoa : bularrezurraren ondoan, eskuineko saihetsarteko bigarren

gunean.- Birika-fokua : bularrezurraren ondoan, ezkerreko saihetsarteko bigarren gunean.- Foku aortiko gehigarria : bularrezurraren ondoan, ezkerreko saihetsarteko

laugarren edo bosgarren gunean, gutxi gora behera birika-fokuaren azpian.

189

19.5. irudia

FOKU AORTIKOA BIRIKA-FOKUA

FOKU TRIKUSPIDEOA FOKU MITRALA

Bihotz-hotsak nolakoak diren arreta handiz entzun behar da, murmuriorik dagoen ala ez eta hirugarren edo laugarren bihotz-hotsik agertzen den ala ez antzemateko.

Azkenik, ez da ahaztu behar tentsio arteriala hartzea.

2.2. TORAXEKO ERRADIOGRAFIA Bihotzaren tamaina handiagoturik dagoen ala ez begiratu behar da, hau da, baliagarria

da erradiografia kardiomegalia dagoen jakiteko eta, egonez gero, zeintzuk diren dilataturik dauden barrunbeak igartzeko (ezkerreko bentrikulua, ezkerreko aurikula...).

Biriketako odol-kongestioar antzemateko ere balio du toraxeko erradiografiak. Hori dela eta, oso baliagarria da ezkerreko bentrikuluaren gutxiegitasunaren diagnostikoa egiteko.

2.3. ELEKTROKARDIOGRAMABihotzaren jarduera elektrikoaren irudikapen grafikoa da; elektrodo batzuk zenbait

lekutan jarriz gero, bihotzean sortzen diren despolarizazio eta birpolarizazio bektoreak uhin moduanagertuko zaizkigu paperean. Uhin horiek positiboak izango dira elektrodoa bektorearen puntari begira egonez gero, eta negatiboak elektrodoak bektorearen buztana ikusten badu.

Elektrokardiogramak bihotzaren tamaina, posizio eta erritmoari buruzko informazioa ematen digu.

2.4. FONOKARDIOGRAMABihotzean sortzen diren hots guztien irudi grafikoa da.

2.5. EKOKARDIOGRAFIA (EKOKARDIOGRAMA)Ekokardiografia ultrasoinuez baliatzen da. Bere baliagarritasunik handienak honako

hauek dira:- bihotz-barrunbeen tamaina eta diametroak ezagutzea.- balbulen neurriak hartzea eta haien funtzionamendua ikustea. Horregatik, auskultazioan

balbulopatiaren susmagarria den murmurioa entzunez gero, egin beharreko lehenengo azterketa osagarria ekokardiograma izaten da.

- pareten lodiera neurtzea, hipertrofia dagoen ala ez jakiteko.- endokardioaren, miokardioaren eta perikardioaren egoera ikustea.

190

- eiekzio-frakzioa kalkulatzeko baliagarria da . Beraz, bihotzaren funtzioa ezagutzeko baliagarria da, eta ez bakarrik haren ezaugarri anatomikoak aztertzeko.

Ekokardiografia oso metodo erabilgarria, erraza eta gaixoarentzat erosoa izaten da.

2.6. GAINKARGA-PROBAK EDO ESFORTZU-PROBAK Gutxiegitasun koronarioa susmatzen denean, esfortzu-proba bat egin daiteke

ergometro edo bizikleta batean gaixoaren bizi-konstanteak eta elektrokardiografia monitorizaturik dauden bitartean, esfortzuarekin batera toraxeko mina eta elektrokardiogramaren aldaketarik antzematen diren jakiteko. Gaixo batek bularreko anginaren antza duen toraxeko mina baldin badu eta atsedenean egindako EKGa normala bada, egin beharko litzatekeen lehenengo proba esfortzu-proba da, hau da, EKGa esfortzuan.

2.7. KATETERISMOAK Zain-kateterismoa : kateterra besaurreko zain batetik sartzen da eskuineko

bihotzeraino heldu arte, eta haren bidez eskuineko barrunbeen presioak eta bolumenak ezagu daitezke.

Arteria-kateterismoa (zailagoa da): kateterra gehienetan arteria femoraletik sartzen da eta atzerantz eramaten da ezkerreko bihotzera heldu arte. Kontrastea injektatuz gero ezkerreko barrunbeak ikusiko ditugu. Horri angiokardiografia esaten zaio. Eiekzio-frakzioa kalkulatzeko ere balio du. Kateterra aortaraino heltzean, koronarioak irteten diren zuloetatik kontrastea sartzen badugu, arteria koronarioen egoera ikusteko (buxaturik dauden ala ez) balio izango du. Horri koronariografia esaten zaio.

2.8. BIHOTZ-GAMMAGRAFIATalioa injektatuz gero bihotzak isotopo hori nola hartzen duen ikusiko da. Horrela,

bihotzaren perfusioa egokia den ala ez jakin dezakegu.

BIHOTZ-GUTXIEGITASUNA

I. BIHOTZ-GUTXIEGITASUNAREN KONTZEPTUAAlde batetik, bihotz-gutxiegitasuna bihotzak zirkulazio egokiari eusteko ezintasuna da.

Esan behar da ezintasun hori bihotzaren betetze-bolumena eta presioa behar bezalakoak izan arren gertatzen dela. Azken zehaztasun hori oso garrantzitsua da; shock hipobolemikoan (odoljario baten ondorioz, adibidez) zirkulazio-gutxiegitasuna dago, baina bihotzera bolumen nahikorik heltzen ez delako; horregatik, kasu hori ez litzateke bihotz-gutxiegitasuna izango.

191

Horren arabera, bihotz-gutxiegitasuna zirkulazioaren gutxiegitasun zentrala izango litzateke eta shock-a, berriz, zirkulazioaren gutxiegitasun periferikoa.

Bestetik, bihotz-gutxiegitasuna izaten dabihotz-gastuaren jaitsierari aurre egiteko martxan jartzen diren mekanismo konpentsatzaileen ondorioak eta sintoma eta zeinu klinikoen multzo ; bihotz-gutxiegitasuna sindrome bat da, alegia.

Hala ere, mekanismo konpentsatzaileei esker, bihotz-gutxiegitasunean bihotz-gastua ez da beti baxu egongo:

Bihotz-gutxiegitasunaren hasierako faseetan, esfortzurik egin gabe eutsi egiten zaio bihotz-gastuari. Bihotz-gutxiegitasun konpentsatua edo ezkutua esaten zaio fase horri; bihotz-gutxiegitasun konpentsatuan, atsedenean, bihotz-gastua normal dago. Bihotz-gutxiegitasun konpentsatuan antzematen den gauza bakarra da bihotz-gastua esfortzuan igotzeko ezintasuna da; horixe da bihotz-gutxiegitasunaren aurkipen hemodinamikorik goiztiarrena.

Gaixotasuna aurrera joan ahala, bihotz-gastua, atsedenean egonda ere, jaitsiz joango da;horri bihotz-gutxiegitasun deskonpentsatua edo sintomatikoa esaten zaio.

Garunaren eta bihotzaren perfusioa nabarmen jaisten direnean, bihotz-gastuaren murrizketaren ondorioz miokardioaren funtzioa areago motelduko da; halakoetan, bihotz-gutxiegitasunaren azken faseetan (heriotza aurreko faseetan) egongo gara.

Aipatu behar da bihotz-gutxiegitasun hitzak miokardioaren gutxiegitasuna esan nahi duela, bentrikuluen miokardioaren gutxiegitasuna hain zuzen ere, aurikulen uzkurdura-funtzioa oso nabarmena ez delako. Beste modu batean esanda, bihotzaren ponpa-funtzioaren hutsegitea da bihotz-gutxiegitasuna. Hala ere, miokardioaren gutxiegitasunak ez du bakarrik esan nahi uzkurgarritasuna murrizturik dagoenik (bihotz-gutxiegitasunean uzkurgarritasuna normala edo handia izan daiteke); egun, badakigu bihotz-gutxiegitasun askotan huts egiten duena diastolea dela, hau da, miokardioak erlaxatzeko duen ahalmena. Beste modu batera esanda, bihotzaren ponpa-funtzioa behar bezala ez betetzea funtzio sistolikoaren zein funtzio diastolikoaren hutsegiteengatik izan daiteke

Horregatik, balbulopatiak, arritmiak edo endokardioaren arazoak, hasiera batean behintzat, ez dira bihotz-gutxiegitasunak izango, baldin eta miokardioaren zeregina ondo betetzen bada eta konpentsatzeko gai bada. Dena dela, denborarekin miokardiotik kanpo kokatzen diren arazo horiek ere, miokardioaren hutsegitea ekarriko dute.

19.6. irudia Zirkulazio egokiarieusteko ezintasuna

Bihotzaren betetzebolumena normala

Mekanismo konpentsatzaileek eragindako sintoma eta zeinuak : SINDROMEA

Bentrikuluen miokardioaren hutsegitea

BIHOTZGUTXIEGITASUNA

192

II. BIHOTZ-GUTXIEGITASUNAREN SAILKAPENA

2.1. IRAUPENAREN ETA AGERPENAREN ARABERA (PATOKRONIAREN ARABERA)

a) Bihotz-gutxiegitasun akutua (azkarra) Bihotz-gutxiegitasun akutuan ez dago konpentsazio-mekanismoak martxan jartzeko

denborarik; horregatik, oso txarto toleratzen da, eta gehienetan larria eta oso arriskutsua izaten da. Bihotz-gutxiegitasun akutuan heriotza erraz suerta daiteke. Bihotz-gutxiegitasunaren agertze akutua ez da oso ohikoa, baina, adibidez, miokardioko infartu akutuaren edo balbula baten apurketaren ondorioz gerta daiteke. Bihotz-gastuaren bat-bateko jaitsieraren ondorioz presio arteriala baxu egon ohi da (bihotz-gutxiegitasun kronikoan, aldiz, konpentsazio-mekanismoei esker presio arterialari eutsi egiten zaio, prozesua oso aurreratuta ez badago behintzat). Halako modu akutuan sortutako bihotz-gutxiegitasunari shock kardiogenikoa esaten zaio

b) Bihotz-gutxiegitasun kronikoa (bihotz-gutxiegitasuna gehienetan kronikoa izaten da)

Kasu gehienetan bihotz-gutxiegitasuna poliki ezarriko da, eta hasiera batean behintzat, mekanismo konpentsatzaileei esker, ez da sintomarik egongo. Hala ere, denborarekin batera eta bihotz-gutxiegitasuna deskonpentsatu ahala, adierazpen klinikoak agertuz eta larrituz joango dira.

Zirkulazio-gutxiegitasun periferikoa (shock-a), aldiz, beti izaten da akutua.

2.2. KONPENTSAZIOAREN EDO EBOLUZIO-FASEAREN ARABERA

a) Bihotz-gutxiegitasun konpentsatua edo ezkutua Fase horretan mekanismo konpentsatzaileak eraginkorrak izaten dira; bihotz-gastua,

atsedenean, normala izango da, eta ez da sintomarik egongo.

b) Bihotz-gutxiegitasun deskonpentsatua, ez orekatua edo sintomatikoa Konpentsazio-mekanismoak ez dira martxan jarri edo agorturik daude; ondorioz,

sintoma eta zeinuak agertuko dira (disnea, edemak... ) eta bihotz-gastua, atsedenean ere, baxu egongo da.

2.3. BIHOTZ-GASTUAREN ARABERABihotz-gutxiegitasun gehienetan bihotz-gastua baxu dago, baina etiologiaren arabera

altu egon daiteke:

a) Bihotz-gastu baxuko bihotz-gutxiegitasuna (kasu guztien %95 baino gehiago)

b) Bihotz-gastu altuko bihotz-gutxiegitasuna Bihotz-gastu altuko bihotz-gutxiegitasuna zirkulazio-egoera hiperdinamiko edo

hiperkinetiko delakoetan bolemia altuko egoeretan ikusten da. Kasu horietan periferiako beharrak oso handiagoturik daude, eta horri aurre egiteko aurrekarga handiagotzen da, hau da, bolumen-gainkarga izango dugu. Bihotzak, beraz, bolumen handia jasoko du, eta denborarekin, haren indarrak moteltzen hasten direnean, jasotzen duen bolumen handi horretatik gero eta gutxiago kanporatuko du, eta hondar-bolumena gero eta handiagoa izango da (hau da, eiekzio-frakzioa baxu egongo da, nahiz eta bihotz-gastua altu egon).

193

Bihotz-gutxiegitasun mota hori egoera hiperdinamikoetan eta bolemia altua denetan ikus daiteke:

- anemian , ehunak oxigenatzeko odol gehiago bidali behar delako.- hipertiroidismoan , metabolismoa areagoturik dagoelako. - gibeleko zirrosian, bolemia altu dagoelako.

2.4. GUTXIEGITASUNA DUEN BENTRIKULUAREN ARABERAa) Ezkerreko bentrikuluaren gutxiegitasuna eskuinekoa baino ohikoagoa da, gaixotasunik arruntenek ezkerreko bihotzari kalte egiten baitiote: arteriosklerosia, balbulopatiak, hipertentsioa...).

Hasiera batean, ezkerreko bentrikulua baino ez zaio kalterik egingo, baina, haren taupada-bolumena jaistean bentrikuluaren atzean odola pilatuz joango da, ezkerreko aurikularen eta biriketako zirkulazioaren presioa igoz eta biriketako kongestioa gertatuko da. Biriketako zirkulazioaren presioaren igoeraren ondorioz biriketako edemaren zeinu nabariak daudenean esaten da bihotz-gutxiegitasun kongestiboa dagoela. Denborarekin, biriketako hipertentsio horrek presio-gainkarga osatuko du eskuineko bentrikuluarentzat, eta bentrikulu horrek ere huts egingo du.

b) Eskuineko bentrikuluaren gutxiegitasuna . Arrazoirik garrantzitsuena ezkerreko bentrikuluaren gutxiegitasuna da . Beste arrazoi batzuk, oso ohikoak gure medioan, biriketako gaixotasunak dira: biriketako gaixotasun buxatzaile kronikoa batez ere, hipoxiak biriketako hipertentsioa sortzen baitu (birika-arteriolen uzkurduragatik), eta horrek presio-gainkarga ekarriko dio eskuineko bentrikuluari; horri Cor pulmonalea esaten zaio.

c)Bihotz-gutxiegitasun globala (bentrikulu bien gutxiegitasuna) . Ezkerreko bihotz-gutxiegitasunaren ondorioz sortutako biriketako hipertentsio arterialak eskuineko bentrikuluaren gutxiegitasuna eragiten du (hori da eskuineko bihotz-gutxiegitasunaren arrazoirik ohikoena) edota hasieratik gutxiegitasunaren zergatiak bentrikulu biei egiten die kalte (alkoholak, adibidez).

Bihotz-gutxiegitasun globalari bihotz-gutxiegitasun kongestiboa esaten zaio askotan, baina esan behar da terminologia hori ez dela oso zuzena: bihotz-gutxiegitasun kongestibo hitza erabili behar da biriketako zirkulazioaren zein zirkulazio sistemikoaren kongestioaren adierazpen klinikoak daudenean.

2.5. FISIOPATOLOGIAREN ARABERAEgun, gero eta garrantzi handiagoa hartzen ari den sailkapen fisiopatologikoak bi

bihotz-gutxiegitasun mota bereizten ditu: funtzio sistolikoaren hutsegiteak sortutako bihotz-gutxiegitasuna eta funtzio diastolikoaren hutsegiteak sortutakoa. Kontuan hartu behar da gaixo askotan bihotz-gutxiegitasun mota biak batera gertatzen direla; hots, funtzio sistolikoaren hutsegite askotan funtzio diastolikoaren nolabaiteko akatsa ere badago, baina funtzio diastolikoaren hutsegite soila gerta daiteke funtzio sistolikoaren hutsegiterik gabe.

a) Funtzio sistolikoaren hutsegitea Miokardioaren ahalmen inotropikoa (uzkurgarritasuna) gutxiturik dago; ondorioz,

bolumen sistolikoa gutxitzen den heinean, gero eta hondar-bolumen handiagoa geratuko da bentrikuluan, bolumen telediastolikoa eta presio telediastolikoa ere handitu egingo dira. Hots, eiekzio-frakzioa baxua izaten da (< 45-50 %). Nolabait esateko, funtzio sistolikoaren hutsegitean bihotza txarto husten da. Hondar-bolumenaren igoerak eta konpentsazio-mekanismo moduan giltzurrunean gauzatzen den uraren eta sodioaren

194

birxurgapen areagotuak dakarten bolumen-gainkargaren aurrean, bentrikulua dilatatu egiten da, baita nolabaiteko hipertrofia jasan ere, bolumen sistolikoa normaldu nahian. Funtzio sistolikoaren hutsegitearen adibide tipikoa miokardiopatia dilatatua da.

b) Funtzio diastolikoaren hutsegitea Ekokardiogramaren erabilera dela eta, baieztatu ahal izan da funtzio diastolikoaren

hutsegitea uste baino ohikoagoa dela (bihotz-gutxiegitasunen % 40an funtzio diastolikoaren nolabaiteko asaldua dagoela uste da). Gehien asaldatzen den fasea betetze azkarreko fasea da. Miokardioaren erlaxazioaren alterazioa dela eta, bolumen telediastolikoa apur bat baxua edo normala izan ohi da, baina presio telediastolikoa igotzearen kontura; bihotza txarto betetzen da, alegia. Uzkurgarritasuna normala denez, eiekzio-frakzioa ere normala izan ohi da, funtzio diastolikoaren hutsegite soila duten bihotz-gutxiegitasunetan behintzat. Zailtasun handiz betetzen diren bentrikulu horiek txikiak dira eta hipertrofia zentrokidea dute. Bihotz-gutxiegitasun mota hau hipertentsio arterialean eta kardiopatia iskemikoan gertatu ohi da; bi patologia horietan miokardioko gaizki erlaxatzen da.

Ezkerreko funtzio diastolikoaren hutsegiteak duten gaixoetan aurikularen uzkurdurak garrantzi handia du bentrikuluen betetze-prozesuan laguntzeko. Horregatik, aurikularen uzkurdura eraginkorra ez denean (adibidez, fibrilazio aurikularrean), aurikularen eta biriketako zirkulazioaren presioak izugarri igo daitezke eta biriketako edema akutua sorrarazi.

III. BIHOTZ-GUTXIEGITASUNAREN ETIOPATOGENIABihotz-gutxiegitasunaren arrazoiak oso ugariak dira, baina praktikan gehien ikusiko

ditugunak (frekuentziaren arabera ordenaturik) honako hauek dira: Hipertentsio arteriala (ziur asko, gaur egunean bihotz-gutxiegitasunaren lehenengo

arrazoia: kardiopatia hipertentsiboa). Arteriosklerosi koronarioa Miokardiopatiak Balbulopatiak (garai batean arrazoirik ohikoena zen).

Framingham izeneko ikerketaren arabera bihotz-gutxiegitasunaren lehenengo arrazoia hipertentsio arteriala bazen ere, azken ikerketa epidemiologikoek kardiopatia iskemikoa dela baieztatu dute, baina kontuan hartu behar da kardiopatia iskemikoak jota dauden gaixo askok hipertentsio arteriala ere badutela. Nolanahi ere, herri aurreratuetan kardiopatia iskemikoa eta hipertentsio arteriala izaten dira bihotz-gutxiegitasunaren arrazoirik ohikoenak. Hirugarren Munduko herrialdeetan, berriz balbulopatia erreumatikoak eta miokarditis infekziosoak daudebihotz-gutxiegitasunaren etiologiaren lehenengo postuetan.

Bihotz-gutxiegitasunaren zergati guztiak hiru multzotan sailka daitezke:

a) Miokardioaren kalte zuzenak edota miokardioaren berezko kalteak b) Bentrikuluentzako gainkargak (aurrekarga edota atzekarga handiegiak)c) Bentrikuluen betetze-prozesuaren zailtasun edo gutxiagotzea . Zentzu hertsian eta bihotz-gutxiegitasunaren definizioa kontuan hartuz, kasu hau ez litzateke benetako bihotz-gutxiegitasuna izango. Gehienetan a) eta b) batera gertatzen dira, edo bata bestearen ondorioa izaten da. Adibidez,

bolumen-gainkarga baldin badago, bentrikulua dilatatu egingo da eta denborarekin kaltea sortuko da; eta, alderantziz, alterazio primarioa miokardioan dagoenean (adibidez,

195

miokardiopatia iskemikoan), bihotzaren hutsegitearen ondorioz hondar-bolumena handiagotuz joango da eta bolumen-gainkarga bat izango dugu.

Aurreko hiru multzo horiek banan-banan aztertuko ditugu:

a) Miokardioaren kalte zuzenak (ohikoenak)

1) Miokardioko infartu akutua edo miokardioko iskemia akutua (MIA)Miokardioko infartu akutuan miokardioaren odol-irrigazioa bat-batean gutxiagotzen

da (koronarioetan odolbildu bat sortzen delako edo koronarioen espasmoa gertatzen delako), eta miokardioaren nekrosia suertatzen da. Kasu honetan bihotz-gutxiegitasuna mekanismo batzuen ondorioa izan daiteke:

- Infartua handia baldin bada eta muskulu-masa asko galdu bada, miokardioaren indarra txikiagoa izango da. Horixe da infartu gehienetan gertatzen den mekanismoa.

- Nekrosiaren ondorioz gerta daiteke muskulu-taldeen arteko asimetriak eta asinkroniak agertzea, denak batera ez direlako uzkurtzen.

- Gerta daiteke bentrikuluen pareta, trenkada edo balbulen muskulu papilarrak apurtzea; halakoetan, sortutako bihotz-gutxiegitasuna oso akutua eta larria izango da, baina zorionez ez da oso ohikoa.

- Iskemiaren ondorioz, gerta daiteke kondukzio-sistemari kalte egitea, eta arritmia bat agerraraztea.

- Gerta daiteke bihotzaren hedagarritasuna murriztea; ondorioz, betetze-prozesua gutxiagoturik egongo da.

2) Miokardiopatiak Miokardiopatien artean, asko badaude ere, aipatu beharrekoak hiru izaten dira:

Miokardiopatia iskemiko kronikoa Kasu honetan perfusio koronarioaren gutxiagotze kronikoa dago, hau da,

koronarioen kalteak oso hedaturik daude, baina ez dira oso biziak; halakoetan, miokardioan foku iskemiko asko daude (sintomarik sortu ez duten, baina fibrosaturik dauden fokuak).

Oharkabe eta poliki gertatu den fibrosi horrek, alde batetik, muskuluaren uzkurgarritasuna edo sistolea zailduko du, eta bestetik, bentrikuluen betetze- prozesua edo diastolea ere oztopatuko du, miokardioaren hedagarritasuna txikiagoa izango baita.

Miokardiopatia iskemiko kronikoa oso maiz ikusten da adineko pertsonetan.

Miokardiopatia dilatatu idiopatikoa Gaixotasun honetan bentrikulu biak oso azkar asaldatu eta dilatatzen dira;

gaixo horiei bihotza trasplantatu ezean, hil egingo dira. Idiopatikoa deitzen da makina bat azterketa eta proba egin eta gero (batzuetan bihotzeko biopsia barne), zergatia ez delako topatzen .

Miokardiopatia toxikoak Garrantzitsuena miokardiopatia alkoholikoa da (miokardiopatia iskemikoaren

ondoren miokardiopatien bigarren arrazoia da).

196

Kasu honetan ere bihotz-gutxiegitasuna globala da (bentrikulu biena). Alkoholaren eragin toxikoaz gain, gaixoek pairatzen duten desnutrizioak eta B bitaminen eskasiak ere zerikusi handia dute miokardiopatia honen patogenian.

Beste toxiko edo droga batzuek ere miokardiopatiak eragin ditzakete (minbiziaren kontra erabiltzen diren zitostatikoek, adibidez).

Hiru miokardiopatia horietaz gain, gainerako miokardiopatien zergatiak arraroagoak dira, besteak beste:

Miokarditisak (birusengatikoak batez ere) Hirugarren Munduan bihotz-gutxiegitasunaren arrazoi garrantzitsua izaten dira, baina gure ingurumenean ez dira oso ohikoak.

Metaketa- gaixotasunak Metabolismoaren akats batzuen ondorioz gerta daitezke: adibidez,

glukogenosian glukogenoa pilatzen da bihotzean; hemokromatosian burdina metatzen da. Bihotzean produktu batzuen metaketaren ondorioz bihotz-gutxiegitasuna sortzen duten beste gaixotasun batzuk hipotiroidismoa eta amiloidosia dira.

B 1 bitaminaren eskasia, baina gaur egunean oso arraroa da herrialde aurreratuetan.

19.7. irudia

MIOKARDIOAREN KALTE ZUZENAK

Miokardioko infartuakutua edo miokardio-iskemia akutua

* Muskulu-masa handia nekrosaturik* Asimetriak eta asinkroniak sistolean* Pareta, trenkada edo muskulu papilarren apurketa

AKUTUA ETA LARRIA* Arritmiak* hedagarritasuna

Miokardiopatiak

Miokardiopatiaiskemiko iraunkorra

Miokardiopatiakongestibo idiopatikoa

Miokardiopatiatoxikoak

* Alkoholikoa

Bestelakoak* Miokarditisak* Metaketa-gaixotasunak* Bitaminen eskasiak

b) Bentrikuluen gainkargak edo gehiegizko kargak

1) Ezkerreko bentrikuluaren gainkarga

197

Presio-gainkarga (atzekargaren handiagotzea) Kasu honetan bentrikuluaren hustutzea oztopaturik dago. Ezkerreko

bentrikuluaren atzekarga igotzeko arrazoiak honako hauek dira:

- Hipertentsio arteriala (bihotz-gutxiegitasunaren lehenengo arrazoia)- Estenosi aortikoa - Aortaren hertsadura (sortzetiko malformazioa)

Presio-gainkarga dagoenean, miokardioaren defentsa-mekanismoa hipertrofia da (muskulu-zuntzen tamaina handiagotzen da). Mekanismo hori denbora luzez izan ohi da eraginkorra, baina urteekin batera ez da nahikoa izango, eta bihotz-gutxiegitasun sintomatikoa agertuko da.

Bolumen-gainkarga (aurrekargaren handiagotzea)

- Gutxiegitasun mitrala eta aortikoa . Balbulak ez dira ondo ixten eta odol-errefluxu bat egoten da, hau da, bentrikuluak behar baino bolumen handiagoa jasotzen du.

- Bentrikuluen arteko komunikazioa - Zirkulazio-egoera hiperkinetikoak (sukarra, anemia, hipertiroidismoa..).

Egoera horietan guztietan bolemia handiagoa da eta aurrekarga, beraz, handiagoturik dago.

Bolumen-gainkarga dagoenean bentrikuluaren defentsa-mekanismoa dilatazioa da; hala, Starling-en legearen arabera uzkurdura indartsuagoa izango da, baina denborarekin miokardioko zuntzak ezin izango dira gehiago luzatu eta bihotz-gastua jaisten hasiko da.

OHARRA: Oro har, bolumen-gainkargak presio-gainkargak baino hobeto jasaten dira, hau da, gaixoak denbora luzeago egon ohi dira sintomarik gabe, baina bolumen-gainkargak akutuak badira (adibidez, gutxiegitasun mitrala muskulu papilarra miokardioko infartu akutu baten ondorioz apurtu delako), oso txarto toleratuko dira.

2) Eskuineko bentrikuluaren gainkarga Presio-gainkarga

- Biriketako hipertentsio arteriala Biriketako hipertentsio arteriala egoera hauetan gerta daiteke: ezkerreko

bentrikuluaren gutxiegitasunaren ondorioz, biriketako zirkulazioaren kongestio kronikoa dagoelako, edo biriketako gaixotasun kroniko baten ondorioz, hipoxiak biriketako hipertentsioa eragiten duelako. Azken kasu horri Cor pulmonalea esaten zaio, hau da, biriketako gaixotasun kroniko batek eragindako eskuineko bihotz-gutxiegitasuna. Cor pulmonalearen arrazoirik ohikoena biriketako gaixotasun buxatzaile kronikoa da (EPOC).- Birika-balbularen estenosia - Biriketako tronboenbolismoa (eskuineko bentrikuluaren presio-gainkarga

akutuaren arrazoia izan ohi da).

Bolumen-gainkarga

- Gutxiegitasun trikuspideoa

198

- Aurikula arteko komunikazioa (sortzetikoa). Odola ezkerreko aurikulatik eskuineko aurikulara pasatzen da; ondorioz, eskuineko bentrikuluak odol gehiago jasotzen du.

19.8. irudia

BENTRIKULUEN GAINKARGAK

Ezkerrekobentrikulua

Presiogainkarga

Bolumengainkarga

* Hipertentsio arteriala* Estenosi aortikoa* Aortaren hertsadura

* Gutxiegitasun mitrala eta aortikoa* Bentrikuluarteko komunikazioa* Egoera hiperkinetikoak

Eskuinekobentrikulua

Presiogainkarga

Bolumengainkarga

* Biriketako hipertentsio arteriala* Birika-estenosia

* Gutxiegitasun trikuspideoa* Aurikularteko komunikazioa

c) Bentrikuluen betetze-prozesuaren zailtasunagatik edo gutxiagotzeagatik Zentzu hertsian mekanismo hau ez litzateke bihotz-gutxiegitasunatzat hartu behar.

Betetze-prozesuaren zailtasuna ezkerreko bentrikuluan, eskuineko bentrikuluan edo bihotz osoan gerta daiteke: Estenosi mitrala : ezkerreko bentrikuluaren betetze-prozesua oztopaturik dago eta, miokardioa ondo egon arren adierazpen klinikoak ezkerreko bihotz-gutxiegitasunarenak bezalakoak izango dira (biriketako kongestio pasiboa dago). Estenosi trikuspideoa : gauza bera gertatzen da, baina eskuineko bihotzean. Adiastolia edo hipodiastolia-sindromea (bihotz osoaren betetze-prozesua oztopaturik dago). Adiastoliaren zergatirik garrantzitsuenak honako hauek dira:

- Miokardiopatia murriztailea (kasu hau benetako bihotz-gutxiegitasuna da). Miokardiopatia murriztailea idiopatikoa da; miokardioa fibrosaturik dago eta, horren ondorioz hedagarritasuna murriztua du.

- Perikarditis hertsatzailea eta perikardioko isuria: bihotzean odol gutxi sartzen denez, zirkulazio txikian eta handian kongestioa dago. Perikardioaren gaixotasun batzuek, praktikan, bihotz-gutxiegitasunarena bezalako adierazpen klinikoak sorrarazten dituzte, baina ez dira benetako bihotz-gutxiegitasunak.

- Takiarritmiak : bihotz-frekuentzia minutuko 160 taupada baino altuagoa bada, diastolea oso laburra izango da eta bolumen telediastolikoa txikiegia izango da.

19.9. irudia

199

BENTRIKULUEN BETETZE PROZESUAREN ZAILTASUNA

* Estenosi mitrala

* Estenosi trikuspideoa

* AdiastoliaMiokardiopatia murriztailea

Perikarditis hertsatzailea etaperikardioko isuriak

Takiarritmiak

IV. BIHOTZ -GUTXIEGITASUNAREN FISIOPATOLOGIA4.1. MEKANISMO KONPENTSATZAILEAK

Bihotz-gutxiegitasunean bihotz-gastuari eusteko mekanismo batzuk jarriko dira martxan. Hasiera batean, mekanismo horiek haien helburua lortuko dute, eta bihotz-gastua ez da baxu egongo, baina epe luzean ondorio kaltegarriak ekarriko dituzte. Mekanismo konpentsatzaileak honako hauek dira:

a) Tonu sinpatikoaren igoera b) Bihotzaren dilatazioa edo hipertrofia eszentrikoa c) Miokardioaren hipertrofia edo hipertrofia zentrokidea d) Sodioaren eta uraren birxurgapena e) Aldaketa hormonalak

a) Tonu sinpatikoaren igoera . Hauxe da martxan jartzen den lehenengo mekanismoa (berehalako konpentsazio-

mekanismoa bihotz-gastua bat-batean jaisten denean); pertsona osasuntsuetan ere gertatzen da esfortzua egitean moldatze-mekanismo bezala. Haren eraginak miokardioan bertan eta periferian nabarituko dira:

Miokardioan , bi ondorio nagusiak gertatuko dira:1) Bihotz-frekuentzia azkartzea (katekolaminek kronotropismoa areagotzen baitute).

Hasiera batean mekanismo mesedegarria izango da, bihotz-gastua igoko baita, baina epe luzean kaltegarria izango da:

- takikardia dela eta, miokardioaren oxigeno-beharrak ere handiagoak dira, baina bihotz-gutxiegitasuna dagoenez behar handiagotu horiek ezin dira bete.

- bihotz-frekuentzia minutuko 160 taupada baina altuagoa bada, diastolea oso laburra izango da (sistolearen iraupena ez da aldatzen); ondorioz, bolumen telediastolikoa oso murrizturik egongo da, eta bolumen sistolikoa ere txikiagoa izango da.

- takikardia azkarregia bada, koronarioen perfusioa ere oztopaturik egongo da eta bihotzari ez zaio behar besteko odol-isuririk helduko.

2) Uzkurgarritasuna handitzea (efektu inotropoa)

200

Nahiz eta hasieran uzkurgarritasunaren handitzea oso eraginkorra izan, denborarekin bihotzaren uzkurgarritasuna moteldu egingo da, eta miokardioa ez da katekolaminei erantzuteko gai izango.

Periferian , a errezeptore adrenergikoen bidez arteriola-uzkurdura gertatuko da; hala, organo batzuen odol-isuria gutxiagotuko da (larruazala, giltzurrunak, sabelaldeko erraiak...), baina garuneko eta miokardioko odol-hodietan a errezeptorerik ez dagoenez, bertan ez da arteria-uzkurdurarik gertatuko: ondorioz, garunari eta bihotzari odol gehiago helduko zaie. Mekanismo horren bidez odol-isuriaren birbanaketa lortzen da, ezinbestekoak diren organoen irrigazioa ziurtatzeko. Arteria-uzkurdura horrek dakarren desabantaila begi-bistakoa da: atzekarga edo periferiako erresistentzien igoera eta bentrikuluaren hustuketa oztopatzea, eta ezkerreko bentrikuluak egin beharreko lana handiagozeaz.

Bestetik, tonu sinpatikoaren igoeraren ondorioz zain-uzkurdura gertatuko da, eta zain-itzulera handiagotuko da (hau da, aurrekarga handiagotuko da); Starling-en legearen arabera, bentrikuluen distentsioa handia izatean uzkurdura eraginkorrago eta indartsuagoa lortuko da; zenbat eta luzeagoak izan miokardioko zuntzak, orduan eta gurutzatze gehiago gauzatuko dira aktinaren eta miosinaren artean. Zain-uzkurdura horrek, berriz, desabantailak izango ditu:

- edemak errazago agertuko dira , zainen barneko presio hidrostatikoa altuagoa izatean likidoak interstiziora irteteko joera edukiko baitu.

- bolumen-gainkarga ekarriko du.

19.10. irudia

Tonu sinpatikoa

MIOKARDIOAN PERIFERIAN

Bihotz-frekuentzia

Kronotropismoa

Oxigenokontsumoa

Bolumen telediastolikoa

Perfusio koronarioa

Inotropismoa

Uzkurgarritasuna

Odol-fluxuarenerredistribuzioa

Atzekarga

Zain-uzkurduraStarling-en legea

Edemak

Bolumen-gainkarga

b) Bihotzaren dilatazioa (hipertrofia eszentrikoa)Mekanismo konpentsatzaile oso eraginkorra da, zeina bihotz-gutxiegitasun

guztietan agertzen baita, baina, batez ere bolumen-gainkarga dagoenean. Dilatazioa nahiko azkar gauzatzen da zain-itzuleraren eta hondar-bolumenaren handitzeari esker.

Dilatazioa dela eta, miokardioaren zuntzen luzera handiagotzen denez, uzkurdura indartsuagoa izango da (Starling-en legea), baina epe luzean dilataturik dagoen bihotzak huts egingo du, mekanismo horrek bere mugak badituelako:

- Miokardioaren zuntzak gehiegi handitzen direnean, haien oxigeno-kontsumoa ere larregi handitzen da.

201

- Zelula miokardikoa luzeegia baldin bada, aktina eta miosina ez dira ondo gurutzatuko.

- Bihotzaren erradioa handiegia baldin bada, Laplace-ren legearen arabera uzkurdurak lortutako presioa (uzkurduraren eraginkortasuna) txikiagoa izango da.

c)Miokardioaren hipertrofiak (hipertrofia zentrokidea) aurreko bi mekanismoek baino denbora luzeagoa behar du.

Miokardioaren hipertrofia presio-gainkargen aurrean erantzuteko modua izan ohi da (gainerako gainkarga guztietan ere neurri batean edo bestean agertzen da), eta denbora luzez eraginkorra izaten da. Hipertrofia gertatzen denean miokardioaren zelulen tamaina handiagotzen da, baina miokardioaren perfusioa neurri berean ugaltzen ez denez, miokardio lodi horren irrigazioa ziurtatzeko hipertrofiaz gain dilatazioa ere gertatzen da, lehen aipatutako dilatazioaren desabantaila guztiekin. Hipertrofiak denborarekin izango dituen beste desabantailak honako hauek dira:

- Bentrikuluen hedagarritasuna gutxiagotzen da.- Kondukzio-sistema era berean hipertrofiatzen ez bada, alde batzuk ez dira

despolarizatuko; ondorioz, miokardioaren uzkurdura ez da simetrikoa izango.

19.11. irudia

DilatazioaBOLUMEN-GAINKARGA

Uzkurgarritasuna

Starling-en legea

Oxigeno kontsumoa

Aktina-miosinagurutzeak

Laplace-renlegea

Bentrikulubarneko presioa

HipertrofiaPRESIO-GAINKARGA

Miokardioaren perfusioa

Hedagarritasuna Asinergiak

19.12. irudia

d) Sodioaren eta uraren birxurgapena

202

HIPERTROFIAZENTROKIDEA NORMALA HIPERTROFIA ESZENTRIKOA

(DILATAZIOA)

Sarkomero berriak paraleloanSarkomero berriak seriean

Paretaren lodiera / bentrikuluarentamaina ↑ Paretaren lodiera / bentrikuluaren

tamaina ez da aldatzen

Konpentsazio-mekanismo hau ere nahiko azkar gertatzen da. Bihotz-gastuaren jaitsieraren ondorioz, giltzurrunen odol-isuria murriztu egingo da; horri erantzunez hodixka bihurri hurbilean sodioaren eta uraren birxurgapena areagotuko da, bolemia eta zain-itzulera handiagotzen. Hori dela eta, bolumen telediastolikoa eta sistolearen eraginkortasuna handiagotuko dira.

Giltzurruneko odol-isuria gutxitzean, glomeruluaren arteriola aferentean presioa baxuagoa izango da; horrek erreninaren jariapena estimulatuko du eta angiotentsina-aldosterona ardatza dela medio hodixka bihurri urrunean aldosteronak uraren eta sodioaren birxurgapena eta potasioaren jariapena eragingo ditu. Bestetik, hormona antidiuretikoaren (ADH) jariapena ere estimulatzen da, eta horrek hodixka biltzailean uraren birxurgapena eragingo du.

Horren guztiaren desabantailak bolumen-gainkarga eta zainen presioaren igoera izaten dira, eta edemak agertuko dira (gainera, sistema sinpatikoak eragindako zain-uzkurdurak ere zainen presioa handitzen du.

19.13. irudia Giltzurrunaren perfusioaren

jaitsiera

Sodio eta urarenbirxurgapena hoditxo

bihurri hurbilean

Sodioarenbirxurgapena hoditxo

bihurri urrunean

Errenina-angiotentsinaardatza

ADH

Urarenbirxurgapena

hoditxo biltzailean

BolemiaOdol-itzulera Starling-en legea

Edemak Bolumen-gainkarga

Sodio eta urarenbirxurgapena

e) Aldaketa hormonalak Gehienak aipatu ditugu jadanik:- Hiperaldosteronismo sekundarioa , errenina-angiotentsina-aldosterona

ardatzaren aktibazioagatik (erreninaren, angiotentsinaren eta aldosteronaren jariapena altu dago).

- Hormona antidiuretikoaren jariapena ere altu dago, sodioaren birxurgapenaren ondorioz osmolaritatea igo egiten baita (hiperosmolaritatea hormona horren jariapenerako estimulua izaten da).

- Aurikularen peptido natriuretikoaren jariapena, berriz, altu egongo da . Aurikulan dagoen odol-kongestioak peptido natriuretikoaren jariapena estimulatzen du. Peptido horren ekintzak baso-zabalkuntza, natriuresia eta diuresia handitzea dira. Nolabait, esan dezakegu hormona kontrarregulatzailea dela, baina ez da gai izaten bolemiaren igoeraren efektu kaltegarriak saihesteko

4.2. BIHOTZ-GUTXIEGITASUNAREN ONDORIO FISIOPATOLOGIKOAK

203

Laburbilduz, bihotz-gutxiegitasunean antzematen diren ondorio fisiopatologikoak hauek dira:

- Bihotz-gastua baxu dago (salbuespena bihotz-gastu altuko bihotz-gutxiegitasuna da), hasiera batean eta konpentsazio-mekanismoei esker atsedenean normala izan badaiteke ere. Eiekzio-frakzioa ere baxua da (< % 55), baina kontuan hartu behar da disfuntzio diastoliko hutsa dagoen bihotz-gutxiegitasunetan eiekzio-frakzioa normala izan ohi dela.

- Bentrikuluen presio telediastolikoa eta aurikulen presioa altuak dira . Presio altu horiek atzerantz transmititzen dira, eta zirkulazio-kongestioa sortzen dute. Gainera, zain-uzkurduragatik eta bolemiaren igoeragatik zirkulazio-kongestioa areago nabarmenduko da. Ikuspuntu hemodinamikotik eskuineko bihotz-gutxiegitasunean presio benoso zentrala altu dago, eta ezkerreko bihotz-gutxiegitasunean biriketako kapilarren presioa altu dago .

- Bihotz-gastuaren jaitsiera eta arteriolen uzkurdura direla medio, organo batzuen irrigazioa txikiegia izango da, batez ere larruazalarena eta giltzurrunena. Uzkurdura horren ondorioz, bihotz-gastu baxuko bihotz-gutxiegitasunetan odol-hodietako erresistentzia sistemikoak altu daude. Bihotz-gastu altuko gutxiegitasunetan, berriz, periferiako erresistentziak baxu daude, zirkulazio hiperzinetikoagatik baso-zabalkuntza gertatzen baita.

- Bihotz-gutxiegitasunean bolemia altu dago , uraren eta sodioaren birxurgapen areagotuagatik. Hori izaten da zirkulazio-gutxiegitasun periferiko gehienen aldean (shocken aldean) dagoen desberdintasuna, halakoetan bolemia baxu egon ohi delako.

- Arterien eta zainen arteko oxigeno-diferentzia handia da , periferiako ehunek oxigeno gehiago ateratzen baitiote hemoglobinari.

V. BIHOTZ-GUTXIEGITASUNAREN ADIERAZPEN KLINIKOAK

5.1. Ezkerreko bentrikuluaren gutxiegitasunaren sindromea Ezkerreko bihotz-gutxiegitasuna, edo hobeto esanda, ezkerreko bentrikuluaren

gutxiegitasuna, ezkerreko bihotzari kalte egiten dioten gaixotasunen ondorioz agertzen da. Gaixotasun horiek hipertentsio arteriala, miokardiopatia iskemikoa eta ezkerreko- balbulopatiak dira, batez ere. Ezkerreko bihotz-gutxiegitasuna eskuineko bihotz-gutxiegitasuna baino ohikoagoa da.

Sindrome honetako sintoma eta zeinuak, sorrarazten dituzten mekanismoen arabera sailka daitezke:

a) Bihotz-gastuaren jaitsieraren ondoriozko adierazpen klinikoakb) Biriketako kongestio pasiboaren ondoriozko sintoma eta zeinuakc) Mekanismo konpentsatzaileen ondoriozko zeinuak

a) Bihotz-gastuaren jaitsieraren ondoriozko adierazpen klinikoak Bihotz-gutxiegitasunean organo askoren odol-isuria gutxiagoturik dago, baina baso-

uzkurdura arterialari esker garunaren eta miokardioaren perfusioa berandu arte mantentzen da, beste ehun eta organoen irrigazio-murriztearen kontura:

1) Muskuluak : astenia (nekea edo ahulezia).2) Giltzurrunak (gernu-sintomak)

204

Oliguria (diuresi urria, <800 ml egunean), giltzurrunen odol-fluxua jaisten baita.

Nikturia (gauean egunez baino diuresi gehiago), gutxiagoturik dagoen giltzurrunen odol-fluxua gauean hobetzen baita. Gauean muskuluak atsedenean daudenez, giltzurrunen fluxua muskuluen fluxuaren kontura handitzen da.

Bihotz-gutxiegitasunean uraren eta sodioaren birxurgapenagatik gernua hiperdentsoa eta sodiotan pobrea izan ohi da, eta gertatzenn diren aldaketa hemodinamikoengatik proteinuria agertu ohi da, baina ez oso nabaria (< 1 g/egun).

3) Larruazala Odol-perfusioaren gutxiagotzeagatik larruazala zurbil eta hotz egongo da. Bestetik,

ehunek hemoglobinari oxigeno gehiago ateratzen diotenez, (zainen eta arterien arteko oxigeno-diferentzia altu dago) hemoglobina erreduzituaren kontzentrazioa igo egingo da, eta larruazalean kolore urdin grisaxka antzemango da. Zianosi periferiko hori ezpainetan, belarrietan, sudur-puntan, masailetan eta azkazalen azpian biziagoa izango da, alde horietan larruazala finagoa baita. Biriketako gaixotasunetan agertzen den zianosia (zentrala), aldiz, ez da bihotz-gutxiegitasunarena bezain zurbila edo grisaxka izango, gaixo horiek zianosiaz gainera poliglobulia baitute.

4) Hipotentsio arteriala , bihotz-gutxiegitasun akutuan edo heriotzaren aurrekoan baino ez da agertuko, gainerako kasuetan arteria-uzkurdura dela medio periferiako erresistentziak mantentzen direlako. Gehienetan, bihotz-gutxiegitasun kronikoan behintzat, presio arterial diastolikoa normal edo altu egon ohi da, eta presio arterial sistolikoa apur bat baxua izan ohi da bihotz-gastuaren jaitsieragatik; hots, presio arterial diferentziala txikia denez pultsua arteriala ere txikia izan ohi da (pultsu parvus).

5) Garuna . Garunaren odol-fluxua bihotz-gutxiegitasunaren azken faseetan eta bihotz-

gutxiegitasuna oso deskonpentsaturik dagoenean baino ez da gutxitzen (heriotza aurrekoan). Horren ondorioz agertuko diren sintomak honako hauek dira: arreta falta, urduritasuna eta egonezina, suminkortasuna, eta azkenik, kontzientzia-mailaren jaitsiera eta koma. Bihotz-gutxiegitasuna oso larria denean eta arnas zentroaren irrigazioa ere gutxitzen denean, Cheyne-Stokes-en arnasketa ager daiteke.

19.14. irudia

BIHOTZ - GASTUAREN JAITSIERARENONDORIOZKO ADIERAZPENAK

Muskuluak

Giltzurrunak

* Astenia* Ahulezia

* Oliguria* Nikturia

Larruazala* Zurbiltasuna* Zianosi periferikoa

HipotentsioarterialaAkutuan

Garuna

* Arreta falta* Egonezina* ↓ Kontzientzia-m aila ...kom a* Cheyne-Stokes-en arnasketa

↓ Bihotz-gastua +

Periferiakobaso-uzkurdura

205

b) Biriketako kongestio pasiboaren ondoriozko sintoma eta zeinuak Ezkerreko bentrikuluak ezin du eskuineko bentrikuluak bidaltzen dion odol guztia

mugiarazi, eta orduan, ezkerreko aurikulan eta harenatzean dagoen biriketako zirkulazioan odol-metaketa edo kongestio pasiboa gertatuko da. Horri biriketako estasia esaten zaio. Odol-metaketa horrek ondorio fisiopatologikoak ekarriko ditu:

- biriketako zirkulazioan denborarekin biriketako hipertentsioa garatuko da.

- biriken egituretan alterazioak gertatuko dira: presio hidrostatikoaren igoeraren ondorioz likidoa birika-interstiziora eta albeoloetara pasatuko da; hau da, interstizioko eta albeoloetako edema egongo da (biriketako edema). Kongestioa bronkioetako zirkulazioan ere gertatzen denez, haien paretan edema egongo da (estasi-bronkitisa).

- birikaren funtzioan :- odol-metaketagatik birika-hedagarritasuna murriztuko da; hots, birikak

zurrunagoak izango dira eta edukiera bitala jaitsi egingo da. Sindrome murriztailea gertatuko da, alegia.

- interstizioan dagoen edema eta horren osteko fibrosia direla eta, mintz albeolo-kapilarra lodiagoa izango da, eta difusioaren arazoa gertatuko da.

- estasi-bronkitisagatik arnasbideen erresistentziak handiagoak izango dira, eta sindrome buxatzailea gertatuko da.

19.15. irudia

Aurreko horrek guztiak ezkerreko bentrikuluaren bihotz-gutxiegitasunean agertzen diren sintoma hauek azaltzen ditu:

1) Disnea Disnea ezkerreko bihotz-gutxiegitasunean agertzen den sintomarik ohikoena

da, eta askotan sintoma bakarra. Subjektiboa da, eta atsedenean edo esfortzu txikiak egitean ager daiteke, hasiera batean esfortzuagatiko disnea bada ere. Kongestioagatik, edemagatik eta biriken zurruntasunagatik gertatzen da; arnasketak sortzen duen lana arintzeko gaixoak arnasketa takipneikoa eta azalekoa egingo du.

206

Biriketakoodol-hodienkongestioa

↓birika-

hedagarritasuna

Alteraziomurriztailea

Biriketako kapilarren kongestioa,edema interstiziala eta albeolarra

Difusioarenalterazioa

Arnas muskuluenhipoperfusioa

Estasi-bronkitisa↑

arnasbideetakoerresistentziak

Alteraziobuxatzailea

DISNEADISNEA

DISNEAREN PATOGENIA BIHOTZ-GUTXIEGITASUNEAN

Ezkerreko bentrikuluaren gutxiegitasunaren ondorioz, denborarekin eskuineko bentrikuluaren gutxiegitasuna gertatzen denez, (biriketako hipertentsioagatik), eskuineko bentrikuluaren bihotz-gastua jaitsiko da; hori dela eta, biriketan dagoen odol-metaketa eta kongestioa arinduko da, eta hobetu egingo da disnea. Horrek azaltzen du zergatik ez diren oso ohikoak disnearen formarik larrienak (asma kardiakoa eta biriketako edema akutua) bentrikulu bien gutxiegitasunean. Ez da ahaztu behar hobekuntza hori erlatiboa baino ez dela, bentrikulu bat kaltetuta izatetik biak kalteturik egotera pasatzen baita.

2) Ortopnea Ahoz gorako etzaneran agertzen da, zain-itzulera handiagoa baita.

Eskuineko bentrikulua sano dagoenez, heltzen zaion odol guztia ezkerreko bentrikulura bidaltzeko gai izango da, baina ezkerreko bentrikuluak ezin izango du jasotako guztia mugiarazi eta biriketako zirkulazioan pilatuko da. Mekanismo beragatik ere, gauean, ohera joatean, eztula ager daiteke, bronkioetan sortzen den edemagatik .

Ortopnea ezkerreko bihotz-gutxiegitasunean patognomonikoa ez bada ere, (asma bronkialean ere ager daiteke, baina ohikoagoa da bihotzaren patologietan), gehienetan bihotz-gutxiegitasunaren adierazlea izan ohi da. Esan daiteke ortopnea dela ezkerreko bentrikuluaren gutxiegitasunaren sintomarik tipikoena.

3) Gaueko disnea paroxistikoa Sintoma hau ez da agertzen ohean etzan bezain laster, baizik eta handik ordu

batzuetara. Gaixoa bat-batean esnatzen da, arnasestu bizian, eta ohean eserita hobeto sentituko da. Horren azalpena hau da: gauean etzanda egonik periferiako edemak (egonez gero) birxurgatu egiten dira, horren ondorioz zain-itzulera handiagoa izango da. Bestetik, gauean tonu sinpatikoa baxuagoa da (gauean fisiologikoki hipertonia bagala dago); ondorioz, bihotzaren funtzioa moteltzen da. Gainera, loaldian bradipnea gertatzen da (arnas zentroaren jarduera gutxiagoturik dago), eta arnasketa moteldurik egon ohi da.

Eseritzean biriketako kongestioa oso azkar arintzen da, baina gertakaria errepikatuz gero bihotz-gutxiegitasun larriaren iragarkia izan daiteke.

4) Eztula Birika-parenkiman eta bronkioetan dagoen edemak eztularen erreflexua

piztuko du. Eztula lehorra edo emankorra izan daiteke, eta gauean areagotu egiten da.

5) Hemoptisia Biriketako edema akutuan izokin-koloreko gorroa agertu ohi da (arrosa),

eritrozitoak odol-hodietatik albeoloetara pasatzen baitira. Iraupen luzeko gutxiegitasunetan albeoloetako makrofagoek eritrozito horiek fagozitatzen dituzte eta hemosiderinaz betetzen dira: herdoil-koloreko gorroa edo gorro herdoilkara agertuko zaigu halakoetan.

Odo ohikoa ez bada ere, estasi-bronkitisagatik odol-hodiren bat apurtuz gero, benetako hemoptisia ere ager daiteke.

6) Pleurako isuria Birika-interstizioaren edema pleura-espaziora hedatzen bada, pleurako isuria

gertatuko da. Hala ere, pleurako isuriak ohikoagoak dira eskuineko bihotz-gutxiegitasunean, batez ere bentrikulu bien gutxiegitasuna dagoenean.

207

7) "Asma kardiakoa" Bronkioen mukosan edema nabaria baldin badago, adierazpen klinikoak

asma bronkialarenak bezalakoak izango dira, bronkioen buxadura akutua gertatzen delako (bronkioen estenosia): txistukariak, espirazio luzea eta "tiradura" agertuko dira. Bihotz-gutxiegitasunean txistukariak agertzen direnean, beti pentsatu behar da asma kardiakoaren aurrean gaudela, batez ere arrapalada-erritmoa eta espektorazio arrosa baldin badago. Albeoloetan edema baldin badago, txistukariez gainera krepitatzaileak entzungo dira.

Asma kardiakoa gaueko disnea paroxistikoa agertzeko modua izan ohi da.

8) Biriketako edema akutua Oso larria izan ohi da. Biriketako edema-akutuan birika-zainen presioa oso altu

dago eta presio hidrostatiko altu horren ondorioz likidoak kapilarretatik interstiziora eta albeoloetara ihes egingo du; hala agertuko da edema.

Hasiera akutua izaten da, gehienetan gauean, disnea, eztula, txistukariak eta bularraldeko zapaltze sentsazioarekin. Izokin-koloreko gorroa ager daiteke. Miaketa fisikoan gaixoa zurbil, zianotiko, izerditsu eta takipneiko egongo da. Auskultazioan takikardia, hirugarren bihotz-hotsa eta krepitatzaileak entzungo dira. Hasiera batean krepitatzaile horiek biriken oinaldeetan baino ez dira entzungo, baina edema larritu ahala gora joango dira.

Azken bi adierazpenak (asma kardiakoa eta biriketako edema akutua) larrienak izaten dira.

19.16. irudia

BIRIKETAKO KONGESTIO PASIBOARENONDORIOZKO ADIERAZPENAK

Disnea* Ohikoena* Aurrerakorra* Takipnea eta azalekoa* Eskuineko gutxiegitasunarekin hobekuntza

Ortopnea* Edema interstiziala* Oso tipikoa

Gaueko disneaparoxistikoa* Edemen birxurgapena* Hipertonia bagala* ↓ Arnas zentroa

Eztula* Lehorra edo emankorra* Gauean

Hemoptisia* Izokin koloreko gorroa* Gorro herdoiltsua

Asmakardiakoa

* Txistu-hotsak* Espirazio luzatua* Tiradura

Biriketako edemaakutua

* Disnea , bularraldeko opresioa* Ortopnea , eztula , gorro arrosa* Zurbiltasuna , zianosia , izerdia*Takikardia , 3R , oinaldeetakokrepitanteak .

c) Mekanismo konpentsatzaileen ondoriozko zeinuak

Haztapena

1) Pultsu azkarra edo takikardia (erritmikoa edo arritmikoa izan daiteke).2) Txandakako pultsua ; hau da, pultsu-uhin bat bizia eta hurrengoa motela.

Larritasunaren zeinua da, eta egia esan, ez da mekanismo konpentsatzaileengatik gertatzen, baizik eta oso kalteturik dauden zuntz miokardikoek bi uzkurduretatik batean baino ez dutelako parte hartzen.

208

3) Bihotzaren erpin-taupada lekuz aldatuta (beherago eta ezkerretara). Ezkerreko bentrikulua dilataturik dagoenean erpin-taupada ezkerreko seigarren saihetsarteko gunean, besapearen aurreko lerroaren mailan ukitzen da.

Auskultazioan

1) Murmurio sistoliko mitrala Ezkerreko bentrikulua dilatatzean balbula mitralaren gutxiegitasuna

gertatuko da (ez da zeharo itxiko); sistolean errefluxua egongo da bentrikulutik aurikulara, murmurio hori sortuko da.

2) Arrapalada-erritmoa (foku mitralean entzungo da batez ere) Arrapalada-erritmoak esan nahi du diastolean fisiologikoa ez den beste

bihotz-hots bat agertzen dela (hirugarren bihotz-hotsa, laugarrena edo biak batera). Arrapalada-erritmoa bihotz-gutxiegitasun larriaren seinalea izan ohi da. Bi motatakoa izan daiteke:

- Arrapalada-erritmo bentrikularra Hirugarren bihotz-hotsa agertzen da protodiastolean (diastolearen

hasieran). Odolak, hondar-bolumen handia duen bentrikulu dilatatu batean sartzean sortzen dituen turbulentziengatik agertzen da zarata hori. Betetze azkarraren fasean gertatzen da.- Arrapalada-erritmo aurikularra

Laugarren bihotz-hotsagatik izaten da; hots hori presistolikoa da (sistolea baino apur bat lehenagokoa). Aurikulak bentrikuluaren erresistentzia gainditzeko egiten duen uzkurdura indartsuagatik gertatzen da.- Batuketa-arrapalada (3. eta 4. bihotz-hotsak). Oso gutxitan entzuten

da.

3)Bigarren bihotz-hotsaren errefortzua Biriketako hipertentsioa dagoenez, birika-balbulak ixtean zarata ozenagoa

sortzen du.

19.17. irudia

MEKANISMO KONPENTSATZAILEENONDORIOZKO ZEINUAK

Haztapena

Auskultazioa

* Pultsu azkarra

* Txandakako pultsua

* Bihotzaren erpin-taupada lekuz aldaturik

* Murmurio sistoliko mitrala

* Arrapalada-erritmoa

* Bigarren bihotz-hotsaren errefortzua

* Arrapalada bentrikularra 3BH

* Arrapalada aurikularra 4BH

* Batuketa-arrapalada 3BH+4BH

209

19.18. irudia

Sistolea Diastolea

1 BH 1 BH2 BH3 BH 4 BH

Murmuriosistolikomitrala

Ezkerreko bihotz-gutxiegitasunaren azterketa osagarrietan hauaurkituko dugu :

a) Toraxeko erradiografia

- Kardiomegalia : ezkerreko bentrikuluaren kontura izango da, hau da, ezkerreko ertzaren beheko arkua irtenda egongo da.

- Birika-parenkiman odol-hodiak edemagatik oso nabarmenak dira; gainera, birbanaketa baskularra egongo da: erpinetan edo goiko lobuluetan zirkulazioa areagoturik dago.

- Oinaldeetan eta pleuratik hurbil lerro horizontal batzuk agertzen dira: Kerley-ren B lerroak (interstizioaren edemagatik).

- Biriketako edema akutuan albeoloetako edemak kotoiaren antzeko irudiak sortuko ditu, birika-hiloetatik hurbil nabariagoak: tximeleta-hegoen itxurako edema deitzen da.

b) Elektrokardiograma - Ezkerreko bentrikuluaren hipertrofiaren zeinuak.- Batzuetan arritmiak (fibrilazio aurikularra, adibidez).

c) Ekokardiograma

- Eiekzio-frakzioa baxu egongo da (< %55), hutsegite sistolikoaren bihotz-gutxiegitasunetan, jakina.

- Ezkerreko aurikula eta bentrikulua dilataturik ikusten dira.

d) Kateterismoa Ezkerreko bentrikuluaren presio telediastolikoa, ezkerreko aurikularen presioa eta

birika-kapilarren presioa altu egongo dira.

5.2. Eskuineko bentrikuluaren gutxiegitasunaren sindromea Eskuineko bentrikuluaren gutxiegitasuna ezkerreko bentrikuluaren gutxiegitasunaren

ondorioa izan ohi da (orduan bihotz-gutxiegitasun globala izango da), baita estenosi mitralaren ondorioa eta biriketako gaixotasun kronikoen ondorioa ere (Cor pulmonalea). Eskuineko balbulopatiengatik ere gerta daiteke, baina balbulopatia horiek ez dira oso

210

ohikoak. Adierazpen klinikoak ezkerreko bihotz-gutxiegitasunean bezala hiru multzotan sailkatuko ditugu:

a) Eskuineko bihotz-gastuaren jaitsieraren ondoriozko adierazpen klinikoak Eskuineko bihotz-gastua baxu baldin badago, ezkerrekoarena nolabait ere baxu

egongo da, ezkerreko bentrikuluak eskuinekoak bidaltzen dion odola jasotzen baitu. Hori dela eta, astenia, nekea, oliguria eta gainerako sintomak ager litezke, baina egia esan, sintoma horiek ez dira oso nabariak eskuineko bihotz-gutxiegitasunean.

b) Zirkulazio sistemikoaren zain-kongestio pasiboaren ondoriozko sintoma eta zeinuakEskuineko bihotzaren "atzetik", hau da, zain-zirkulazio sistemikoan kongestioa

egongo da: alde batetik bihotz-gutxiegitasunagatik beragatik; bestetik, fisiopatologian ikusitako bolemiaren igoeragatik. Zainen presio zentralaren igoeraren ondorioz honako adierazpen kliniko hauek agertuko dira:

1) Pletora jugularra Jugularrak odolez beteta nabarmentzen dira lepoan, eta nahiz eta gaixoa zutik

jarri, pletora hori ez da desagertzen. Gainera, eskuineko hipokondrioan presioa egitean gibelean dagoen odola jugularretara pasatuko da eta pletora nabarmenagotu egingo da: horri errefluxu hepato-jugularra esaten zaio. Pletora jugularra eskuineko bihotz-gutxiegitasunaren oso zeinu tipikoa izaten da, baita bihotz-gutxiegitasun globalarena ere.

2) Hepatomegalia Kongestio pasiboagatik gibela handiagoturik egongo da, odolez beteta

dagoelako. Hastapenean hepatomegalia hori biguna eta apur bat mingarria izango da. Hepatomegalia bat-batean ezartzen bada, mina oso nabaria izan daiteke, Glisson-en kapsularen distentsioagatik. Gibelaren ertza kamutsa izango da eta gibelaren azalera leuna. Batzuetan, gaixoa eskuineko hipokondrioan nolabaiteko tentsioaz kexatu ohi da.

Eskuineko bihotz-gutxiegitasun sintomatikoa luzaro mantentzen bada, gibelaren fibrosia ager daiteke ("zirrosi kardiakoa"). Hepatomegalia egonda ere, eskuineko bihotz-gutxiegitasunean gibelaren funtzioa gehienetan normala izan ohi da, nahiz eta batzuetan transaminasak eta bilirrubina plasmatikoak apur bat altu egon.

3) Edemak (likidoa interstizioan zain sistemikoen presio hidrostatikoaren igoeragatik)Edema nabaria izan baino lehen, askotan gertatzen da gaixoak ohi baino 3 edo

4 kilo gehiago pisatzea Behin edema azaldu eta gero, grabitatearen ondorioz oinetan, orkatiletan eta

zangoetan agertuko da (giltzurruneko gaixotasunek eragindako edemak, berriz, ehun konektibo laxoan gertatzen dira, begien inguruan batez ere); gauean, etzanda egonda, edema horiek birxurgatu ohi dira, edo behintzat gutxitu egiten dira. Gaixo batzuk denbora luzez ohetik altxatu gabe daudenez, kontuan hartu behar dugu kasu horietan edemak errainaldean ager daitezkeela.

Edemak oso larriak direnean, izterretara, genitaletara eta sabelaldearen paretara heda daitezke; edema orokorra gertatzen denean, (lehen aipatutako zona guztietan eta serosetan ere bai, hau da, pleurako isuria, aszitisa...) anasarka esaten zaio.

211

Bihotz-gutxiegitasunak sortutako edema minik gabekoa, simetrikoa, zurbila, hotza (larruazaleko baso-uzkurduragatik) eta biguna da, eta ukitzean aztarna ("fovea") uzten duela esaten da. Denborarekin gogortu egingo da.

Batzuetan, edema pleurako isuria gisa azaltzen da (edota perikardioko isuria edo aszitisa, azken bi horiek arraroagoak badira ere). Isuri horiek trasudatuak dira eta gehienetan eskuineko pleuran edo alde bietan agertzen dira. Pleurako isuriak eskuineko eta ezkerreko bihotz-gutxiegitasunean ager daitezke, baina batez ere bihotz-gutxiegitasun globalean gertatzen dira.

Edemaren sorkuntzan presio hidrostatikoaren igoeraz gainera, beste faktore batzuek hartzen dute parte: giltzurrunean birxurgatzen diren ura eta sodioa, eta hiperaldosteronismo sekundarioa, hain zuzen.

Azken hiru zeinu horiek (pletora jugularra, hepatomegalia eta edemak) eskuineko bihotz-gutxiegitasunaren zeinurik tipikoenak dira.

4) Giltzurruna - Oliguria, nikturia, eta gernu oso kontzentratua eta sodio gutxi duena.

5) Digestio-aparatuaMukosetan dagoen edemagatik anorexia, goragaleak, okak eta bazkalosteko

urdail astunaren sentsazioa ager daitezke.

6) Nerbio-sistema- Buruko mina, logura, depresioa....

c) Mekanismo konpentsatzaileen ondoriozko adierazpenak

1) Takikardia 2) Taupada bularrezurraren ezkerraldean eta epigastrioan (eskuineko

bentrikuluaren hazkundeagatik)

3) Murmurio sistolikoa foku trikuspideoan , dilatazioaren ondorioz agertzen den balbula trikuspideoaren gutxiegitasunagatik.

4) Arrapalada-erritmoa foku trikuspideoan .

19.19. irudia

212

ESKUINEKO BENTRIKULUAREN GUTXIEGITASUNARENADIERAZPEN KLINIKOAK

Eskuineko bihotz-gastuarenjaitsieraren ondoriozkoak Ezkerreko bihotz-gastua ( ez oso nabariak )

Zain-zirkulaziosistemikoaren kongestio

pasiboaren ondoriozkoak

Eskuineko bentrikuluaren hutsegitea+

Bolemiaren igoera

* Pletora jugularra

* Hepatomegalia* Biguna eta minik gabekoa* Funtzio normala* GOT ,GPT*.....Zirrosi kardiakoa

* Edemak * Beheko gorputz-adarretan* ...Anasarka* Minik gabekoa, simetrikoa, fovea* Pleurako isuria (trasudatua)

* Bestelakoak * Anorexia, okak, goragaleak* Oliguria eta nikturia* Buruko mina, logura...

Mekanismo konpentsatzaileenondoriozko zeinuak

* Takikardia* Taupada esternoiaren ezkerraldean* Murmurio sistoliko trikuspideoa* Arrapalada-erritmoa foku trikuspideoan

Eskuineko bihotz-gutxiegitasunean azterketa osagarrietan honakoa ikusiko dugu:

a) Toraxeko erradiografia - Bihotzaren eskuineko ertza bizkarrezurraren itzalaren kanpotik ikusten da

eskuineko aurikularen hazkundea dagoenean. Eskuineko bentrikuluaren hazkundea dagoenean, kardiomegalia dago, baina bihotzaren erpinak goranzko joera du.

b) Elektrokardiograma - Eskuineko aurikularen eta bentrikuluaren handitzearen zeinuak (P

pulmonalea....).

c) Ekokardiograma Eskuineko aurikularen eta bentrikuluaren dilatazioa eta hipertrofia ikusiko dira.

d) Kateterismoa Eskuineko aurikularen eta bentrikuluaren presioa altu egongo dira.

5.3. Bihotz-gutxiegitasun globala (bihotz-gutxiegitasun kongestiboa txarto deitua)Bihotz-gutxiegitasun globala hasieratik bentrikulu biei kalte egiten zaielako gerta

daiteke (adibidez, alkoholaren kasuan) edo ezkerreko bihotz-gutxiegitasunaren ondorioz eskuinekoa agertzen delako.

Ezkerreko eta eskuineko bihotz-gutxiegitasunaren adierazpenak azalduko dira batera, baina esan behar da eskuineko bentrikuluak huts egiten duenean ezkerrekoaren adierazpenak nolabait arindu edo bigundu egiten direla, batez ere disnea, biriketako zirkulazioa deskargatu egiten delako. Biriketako edema akutua eta asma kardiakoa, beraz, ez dira oso ohikoak bihotz-gutxiegitasun globalean.

Bihotz-gutxiegitasun globalean pleurako isuria (trasudatua) oso ohikoa da, pleura parietalaren eta errai-pleuraren presioa altu daudelako. Isuri horiek eskuinaldean edo alde bietan agertu ohi dira.

5.4. Bihotz-gastu altuko bihotz-gutxiegitasuna

213

Bihotz-gastu altuko bihotz-gutxiegitasuna egoera hiperkinetikoetan agertu ohi da, eta kasu horietan odol-hodien erresistentziak baxu daude. Honako kasu hauetan gertatzen da: anemia, hipertiroidismoa, arteria eta zainen arteko fistulak, haurdunaldia ...

Bihotz-gastua altu dago, baina eiekzio-frakzioa baxu. Bihotz-gutxiegitasun mota honek baditu ezaugarri berezi batzuk: larruazala bero dago, baso-uzkurdurarik ez dagoelako; gainera, presio sistolikoaaren eta diastolikoaren arteko diferentzia edo presio diferentziala altu egongo da eta pultsu saltaria antzemango da (azken bi zeinu horiek bolumen sistolikoa altu eta presio diastolikoa baxu).

214