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LA LLAMADA HISTERICA BUENA

Elizabeth R. Zetzel.

Habla una niita

que tenia un pequeo rizo

en medio de la frente.

Y cuando era buena

era muy muy buena,

pero cuando era mala,

era espantosa.

Estoy segura de que casi todos ustedes conocen esta cancin infantil, que resulta muy adecuada para el anlisis de las pacientes cuya sintomatologa manifiesta y/o estructura caracteriolgica sugiere una situacin edipica genital no resuelta. Esto lleva a un diagnstico presuntivo de histeria, trastorno para el cual el psicoanlisis tradicional sigue siendo el tratamiento indicado. Con todo, los estudios posteriores al anlisis de tales pacientes no resultan demasiado tranquilizadores. En Boston, por ejemplo, sealamos hace diez aos:

Hasta ahora nuestros informes tienden a indicar que las pacientes histricas son, para decirlo en trminos muy simples, muy buenas o muy malas pacientes (Knapp y otros, 1960).

Esta conclusin se bas en un examen de 100 pacientes evaluadas como posibles candidatas para un anlisis de control. Al preparar este trabajo examin tambin la evaluacin clnica inicial de casi 100 mujeres no psicticas. De ellas ms de 30 hablan tenido experiencia analtica, controlada o no, durante los ltimos 10 aos. Sobre esta base, confo en examinar y explicar nuestra presunta dicotoma y el distingo que trazan Easser y Lesser en un trabajo ms reciente sobre la histeria y el carcter histeroide.

Como lo sugiere la cancin mencionada al comienzo, me he limitado a considerar la histeria en la evaluacin de pacientes del sexo femenino. Aunque he evaluado, analizado y controlado el tratamiento de un grupo de hombres comparable a mi muestra de mujeres, el nmero de varones con sntomas manifiestos de tipo histrico es mucho menor. As, mis hallazgos concuerdan con la conclusin de Easser y Lesser en el sentido de que la sintomatologa histrica manifiesta es menos comn en los hombres que en las mujeres. Adems, rara vez encontr el sndrome que me propongo describir como histeria buena en la evaluacin inicial de pacientes del sexo masculino: En mi opinin, la patologa de este sndrome est determinada en gran parte por azares del desarrollo que son especficos del crecimiento y el desarrollo del carcter femenino. Fallas comparables en el desarrollo de los varones a menudo traen como resultado, segn mi experiencia, una supuesta normalidad y no sntomas neurticos manifiestos. Me refiero a los hombres cuya adaptacin externa engaosa se logra sobre la base de una conciencia minina de su realidad interna, con acentuadas deficiencias en lo que se refiere a la tolerancia al afecto. Aunque esa aparente normalidad tambin aparece en las mujeres, es mucho menos comn que lo que hemos dado en llamar histeria buena. En mi opinin, esto explica en gran parte la preponderancia de mujeres que en un comienzo diagnosticamos como caracteres histricos y/o neurticas histricas.

En reemplazo de la dicotoma anterior, quisiera sugerir ahora que las mujeres cuya sintomatologa manifiesta lleva a diagnosticar un carcter histrico o una neurosis histrica suelen corresponder a uno de los siguientes cuatro subgrupos. Estos pueden ordenarse desde los casos ms analizables hasta los menos tratables sobre la base de su respuesta al anlisis teraputico. Aunque las pacientes en cada uno de estos grupos pueden distinguirse con claridad en su forma ms caracterstica, no debe entenderse que me refiero aqu a una divisin rgida La histrica ms analizable es vulnerable a la regresin en una situacin analtica negativa Del mismo modo, ciertas pacientes que han hecho una regresin antes de iniciar el tratamiento pueden presentar al comienzo un cuadro clnico que sugiere una patologa ms seria de laque se comprueba ms adelante.

En pocas palabras, mis cuatro grupos pueden definirse del siguiente modo: primero, histricas buenas verdaderas son las mujeres jvenes que estn preparadas y dispuestas a enfrentar todos los aspectos del psicoanlisis tradicional; segundo, las histricas buenas potenciales son mujeres jvenes cuyo desarrollo, sintomatologa y estructura caracteriolgica sugieren claramente un trastorno histrico analizable, pero estn menos preparadas y/o internamente listas para el serio compromiso necesario para establecer la situacin analtica. Tercero, mujeres con una estructura caracteriolgica depresiva subyacente a menudo presentan una sintomatologa histrica manifiesta que encubre su patologa ms profunda. Cuarto, hay mujeres cuya sintomatologa histrica manifiesta demuestra luego ser pseudoedpica y pseudogenital. Tales pacientes rara vez satisfacen los criterios ms importantes para decidir que es posible analizarlas.

Mi clasificacin est basada en una reconsideracin de la relacin entre la histeria y el conflicto edpico infantil. En este contexto, resulta indispensable establecer un distingo entre la progresin y la regresin instintivas y los logros yoicos necesarios para la emergencia, el reconocimiento y el dominio de una genuina situacin interna de peligro. Como suger en otro trabajo (Zetzel, 1965) la historia de Edipo mismo no constituye un buen prototipo de lo que hoy entendemos por una neurosis infantil potencialmente sana Su padre no era una persona real en relacin con Edipo ni con su madre, sino un desconocido que lo atac en un camino. Su madre, Yocasta, no tena vnculo alguno con su padre real y, de hecho, constitua un objeto sexual accesible desde el punto de vista de la realidad.

Con todo el mito destaca la naturaleza del dilema que el nio debe enfrentar siempre y cuando llegue a un conflicto edpico genuino. Lo que Freud quiso mostrar en su trabajo sobre Juanito no fue slo el temor de que su padre fuera ms fuerte y, por ende, pudiera castrarlo; tambin es importante que Juanito amara a su padre y no deseara perderlo. Aunque era su rival en trminos de la realidad interna, el padre constitua para l un apoyo y un objeto de identificacin como persona real. En pocas palabras, este conflicto es la primera confrontacin realmente significativa por la que el nio debe pasar en lo que concierne a la diferencia entre la realidad externa y la interna Es esta diferencia la que moviliza la ansiedad seal que da origen a la principal defensa del futuro histrico, esto es la represin.

En sntesis, sugiero que el verdadero histrico, trtese de un varn o una mujer, ha experimentado un conflicto triangular genuino. Adems, el histrico ha podido conservar relaciones objetales significativas con ambos progenitores. Empero, a menudo la relacin post-edpica es menos satisfactoria y ms ambivalente que la establecida en el perodo pre- edpico. En suma, los histricos han pagado un precio demasiado alto al tratar de resolver el triangulo edpico, a pesar de lo cual conservan la capacidad potencial para reconocer y tolerar la realidad interna, con sus deseos y conflictos, que pueden distinguir de la realidad externa La capacidad para distinguir estos dos aspectos de la realidad

constituye un criterio decisivo en cuanto a la posibilidad de analizarlos. De hecho, puede f constituir la esencia de la capacidad para distinguir la alianza teraputica de la neurosis transferencial.

Desde luego, se sabe desde hace mucho que la capacidad para modificar las respuestas instintivas primitivas surge durante los aos pre-edpicos del desarrollo. El nio aprende en primer lugar a tolerar la postergacin y la frustracin en la temprana relacin con la madre. En trminos ideales, durante el segundo, el tercero y el cuarto ao, adquiere ciertos controles y logra cierto grado de independencia y autonoma. En ese perodo, adems, ampla su capacidad para las relaciones bipersonales, con lo cual aumenta el nmero de sus propias identificaciones yoicas. Durante los aos pre-edpicos, las principales tareas en lo que concierne al desarrollo incluyen, primero, aceptar las limitaciones dentro de las relaciones bipersonales sin sentirse profundamente rechazado y/o desvalorizado; segundo, tolerar los perodos cada vez ms largos de separacin con respecto a objetos importantes y a encontrar placer en los sustitutos disponibles y, tercero, experimentar placer en el dominio y el aprendizaje activos

En todas estas tareas, el principal marco de referencia es la relacin bipersonal. Por ende, la aparicin de defensas contra el instinto primitivo, se debe sobre todo al deseo de aprobacin y su contraparte negativa, el temor a la desaprobacin. Cabe anticipar que la relacin bipersonal con la madre ha de diferir en grado significativo de la que se establece con el padre, no slo porque sus roles son significativamente distintos, sino tambin porque sus respuestas espontneas a la progresin y la regresin del nio abarcan una muy amplia gama Resulta casi inevitable que la relacin del niflo con uno de sus progenitores sea ms ambivalente que la que tiene con el otro. El dominio de la hostilidad en la relacin ms ambivalente trae como resultado ciertas formaciones reactivas, las cuales segn entiendo, constituyen la base de las defensas obsesivas que todos reconocemos como elementos concomitantes de importancia en la estructura caracteriolgica de los histricos ms estables.

En este breve bosquejo, me ocupar de los peligros especficos del desarrollo que parecen determinar la frecuencia relativamente alta de sntomas histricos, sean verdaderos o falsos, en las mujeres adultas. En primer lugar, hay muchas razones, adems de un serio trastorno patolgico en la madre, que aumenta la probabilidad de que la relacin pre-edpica de la nia con la madre sea ms ambivalente que la del varn. Por otra parte, el conflicto edpico implica especficamente un cambio de la eleccin de objeto libidinal en la nia. Su primer objeto, la madre, se convierte en su rival, por lo cual resulta fcil comprender que los fracasos previos tienden a dificultar el mantenimiento de una buena relacin objetal entre la madre y la hija durante la neurosis infantil, lo cual puede dificultar la identificacin femenina de la nia y la internalizacin de un ideal del Yo positivo.

Tambin cabe suponer que muchos padres son menos exigentes y ms abiertamente afectuosos con sus encantadoras hijas que con sus hijos varones. Cuando este ha constituido un rasgo muy notable en el perodo pre-edpico, el desarrollo genital pleno puede verse menoscabado. Adems, el desplazamiento al padre est inmediatamente precedido por un pleno reconocimiento de las diferencias sexuales en la fase acertadamente descripta como flica y, al mismo tiempo, narcisista. Por un lado los fracasos previos pueden dar lugar as a la envidia del pene y, por el otro, la nia puede responder a su mayor ambivalencia con una magnificacin regresiva de necesidades pasivas previas. Durante las etapas finales del perodo pre-edpico, el varn tiende a reforzar sus formaciones reactivas contra esa pasividad. El hombre analizable que ha fracasado en forma adecuada en lo que concierne a resolver su situacin edpica, probablemente presenta, por lo menos al comienzo, una estructura caracteriolgica obsesiva y no histrica y/o sintomatolgica Empero, ese mismo hallazgo es por lo menos relativamente vlido para el grupo que he descripto como el de las mujeres histricas ms analizables. Segn mi experiencia, stas, con propsitos defensivos, han reforzado la envidia del pene y las ambiciones correspondientes con respecto al logro activo, en parte por identificacin, pero tambin para complacer aun padre que es no slo un objeto edpico, sino tambin el progenitor con quien la relacin pre-edpica fue menos ambivalente y ms estable.

A pesar de las diferencias caractersticas, los hombres y las mujeres que se han analizado con xito comparten ciertos logros importantes en trminos del desarrollo. La capacidad para establecer y mantener una alianza teraputica positiva y elaborar la fase terminal es ptima en pacientes cuyo material analtico revela un dominio considerable de la ambivalencia en la temprana relacin madre-hijo. Esto por lo comn implica la iniciacin y el mantenimiento de ciertas formaciones reactivas que son profilcticas con respecto a una regresin yoica significativa durante el establecimiento de la situacin analtica Adems, estos pacientes han consolidado relaciones bipersonales genuinas con ambos progenitores antes del comienzo de la situacin edpica genital. Su respuesta frente a la situacin analtica y a la neurosis transferencia! ha demostrado su capacidad para distinguir la realidad externa de la interna, que ha pasado por su prueba ms difcil con respecto a la reaparicin regresiva de un conflicto edpico triangular en la neurosis transferencia!. Han mostrado durante el proceso analtico una constante capacidad para tolerar la ansiedad y la depresin y, por ltimo, han demostrado estar en condiciones de renunciar sin amargura ni autodesvalorizacin a todo aquello que resulta inalcanzable desde el punto de vista de la realidad y se han acercado de manera activa a los objetos accesibles y a los ideales realistas y han intentado alcanzarlos.

Ofrecer ahora una descripcin, no de una paciente en particular, sino de los hallazgos que me inducen a creer que una mujer pertenece a mi primer grupo, esto es, la histrica verdadera que est preparada para el anlisis. Por lo comn ha dejado bien atrs la adolescencia y, por lo tanto, ha completado su educacin formal. Suele ser virgen y, en caso contrario, ha tenido experiencias sexuales decepcionantes. Aunque puede no ser frgida, no ha logrado establecer una relacin sexual inportante con un hombre que le interesa como una persona real. A menudo, en algn momento de su vida y a veces ya despus de casada, hay un hombre que la ama y a quien ella no puede responder en trminos sexuales. Muchas veces la primera entrevista tiene lugar luego de una experiencia que se podra describir como "la hora de la verdad": algn acontecimiento o una confrontacin personal la ha enfrentado por fin con la verdad de que el problema est dentro de ella misma.

Casi todas las pacientes de este grupo han logrado xitos notables en campos que no son los de sus relaciones heterosexuales. Sus logros acadmicos y profesionales a menudo son descollantes. Adems, han podido establecer y mantener amistades estables. Muchas de ellas son la hija mayor, a menudo la ms talentosa y casi siempre, la predilecta del padre. Ninguna de las de mi grupo era hija nica En el caso de muchas de estas pacientes, los hechos histricos sugieren que la imposiblidad de resolver la situacin edpica infantil puede atribuirse, en parte, a hechos reales. La prdida de cualquiera de los progenitores o una prolongada separacin con respecto a ellos en la culminacin de la situacin edpica constituy un serio obstculo para el dominio a travs de la neutralizacin, la la identificacin positiva con la madre. En cambio, se produjo una represin masiva, sin que se renunciara al padre edpico y con serios impedimentos para la eleccin objetal heterosexual adulta. Esta reconstruccin se ha visto plenamente confirmada en los anlisis de varias de las pacientes incluidas en mi primer grupo sublimacin y la identificacin positiva con la madre. En cambio, se produjo una represin masiva, sin que se renunciara al padre edpico y con serios impedimentos para la eleccin objetal heterosexual adulta Esta reconstruccin se ha visto plenamente confirmada en los anlisis de varias de las pacientes incluidas en mi primer grupo.

En qu sentido difiere este grupo de histricas casi idealmente analizables de mi segundo grupo, el de histricas potencialmente analizables? Primero, este grupo incluye una gama algo ms amplia de sntomas y estructuras caracteriolgicas que el primero, por lo cual resulta imposible ofrecer un cuadro clnico tpico. Suelen ser ms jvenes, y siempre menos maduras, que el primer grupo. A veces se trata de la hija menor o de una hija nica No han logrado crear defensas obsesivas egosintnicas tan estables como las del primer grupo. Son algo ms pasivas y menos congruentes en cuanto a sus logros acadmicos y profesionales. Sus amistades son menos estables y ms claramente ambivalentes. A menudo sienten temor frente a sus propios deseos de dependencia, que estn ms cerca de la superficie que en el caso del primer grupo.

El principal problema con respecto al anlisis de este tipo de pacientes tiene que ver con la primera fase, a saber, el establecimiento de una situacin analtica estable en la que pueda surgir poco a poco una neurosis transferencial analizable. Algunas de ellas son demasiado jvenes como para hacer un compromiso genuino. Otras, a quienes se entrevista por primera vez mientras se encuentran en un estado de descompensacin neurtica, pueden responder al anlisis de una de dos maneras, a saber, huir hacia la salud mediante el desplazamiento de la transferencia, o bien el surgimiento de una transferencia asociada con la regresin yoica, que dificulta el establecimiento de la alianza teraputica Empero, si se evitan tales peligros, estas pacientes pueden alcanzar un resultado analtico genuino. No necesariamente presentan dificultades serias con respecto al surgimiento y el anlisis de la neurosis transferencial o la elaboracin de la fase terminal.

Mis dos ltimos grupos comprenden a la vasta mayora de las supuestas histricas buenas. Las pertenencias al primero pueden analizarse despus de un tratamiento prolongado y difcil. Los caracteres depresivos son casi siempre mujeres que no han podido movilizar sus recursos activos en ninguna de las crisis importantes del desarrollo. Su autoestima bsica es muy escasa y, adems, tienden a desvalorizar su propia femineidad. A pesar de estas serias desventajas, muchas de ellas han experimentado algn conflicto triangular genuino, en el que ha menudo idealizan al padre en grado excesivo. Por lo comn no pudieron desarrollar formaciones reactivas adecuadas durante el perido pre-edpico. De manera muy esquemtica, si bien pueden reconocer y tolerar un grado considerable de depresin, manifiestan notables deficiencias en lo que concierne al dominio. No slo son pasivas, sino tambin desvalidas. A pesar de esto, a menudo resultan mujeres talentosas y atractivas, cuya depresin se oculta tras risas y coqueteos. Sus sntomas manifiestos pueden ser obviamente histricos.

Por ende, a veces resulta difcil reconocer a lo caracteres depresivos en el momento de la evaluacin inicial. Sin embargo, a menudo tienen su primer contacto con el psiquiatra o el analista a una edad algo ms avanzada que las mujeres de mis otros grupos. El hecho de que no hubieran tratado de buscar una solucin antes no debe atribuirse tanto a la falta de oportunidad como a su falta bsica de autoestima Es comn que esa primera entrevista tenga lugar cuando se sienten prcticamente derrotadas, con considerable menoscabo de las principales funciones yoicas. De manera tpica, tales pacientes expresan sentimientos de desvalimiento y/o depresin bien a comienzos del tratamiento. Tienden a desarrollar reacciones transferenciales pasivas y dependientes que menoscaban su capacidad para establecer un distingo adecuado entre la alianza teraputica y la neurosis transferencial. No se les debe recomendar un anlisis tradicional sin una cuidadosa evaluacin previa que debe incluir toda su situacin de vida y su potencial para una modificacin progresiva. Todas estas pacientes, segn mi propia experiencia clnica, presentan serios problemas durante las fases terminales del anlisis. Por lo tanto, a menos que existan metas realistas positivas, pueden caer en una situacin analtica relativamente interminable.

Por ltimo, he de referirme al grupo de las histricas supuestamente buenas, caracterizadas por un cuadro sintomtico que cabe describir como exuberantemente histrico. Empero, si bien sus sntomas pueden formar una fachada que parece pregenital, en el tratamiento demuestran ser incapaces de reconocer o tolerar una situacin triangular germina Tales pacientes se muestran muy dispuestas a expresar intensas fantasas transferenciales sexual izadas, a pesar de lo cual tienden a considerarlas como posibles campos de gratificacin realista Son autnticamente incapaces de ese distingo significativo I entre realidad externa e interna que constituye un requisito indispensable para establecer una I alianza teraputica y para que surja una neurosis transferencial analizable.

En mi opinin, las histricas supuestamente buenas no satisfacen los criterios para un psicoanlisis tradicional. Su principal patologa es atribuible a un fracaso importante en el desarrollo con respecto a funciones yoicas bsicas. Empero, al comienzo a veces resulta difcil distinguirlas de mujeres ms analizables que han hecho una regresin durante el perodo anterior a la primera entrevista Para establecer tal distingo, muchas veces es indispensable realizar una evaluacin ms completa Las pacientes ms analizables a menudo se reconstituyen con considerable rapidez, mientras que la histrica supuestamente buena desarrolla rpidamente una intensa transferencia sexual izada, incluso en una situacin estructurada de entrevista cara a cara.

El primer contacto con estas mujeres puede tener lugar en cualquier momento de su vida; a menudo, han consultado ya con otros terapeutas y/o analistas, con resultados desfavorables. Al contrario de las pacientes del otro grupo, cuentan con pocos sectores disponibles de inters pasado o presente libre de conflicto o con funcionamiento yoico autnomo. Rara vez presentan una historia que incluye un perodo genuino de latencia con respecto al logro o a las relaciones con sus iguales. Si tienen defensas obsesivas, stas no apuntan contra los impulsos egodistnicos. Al igual que las defensas obsesivas del fronterizo o el psictico, estn destinadas a asegurar su percepcin y control de ciertos aspectos de la realidad externa

En muchos casos, la historia del desarrollo revela uno o ms de los siguientes elementos:

ausencia de uno de los progenitores o ambos, o separacin significativa con respecto a ellos durante los primeros cuatro aflos de vida;seria patologa en uno de los progenitores o en los dos, a menudo asociada con un matrimonio desdichado o un divorcio;

III) enfermedad fsica seria y/o prolongada en la infancia;

IVausencia de relaciones objetales constantes y significativas con miembros de cualquiera de los dos sexos.

Ninguna de estas observaciones basta por si misma para llegar a un diagnstico de histeria supuestamente buena; sin embargo dos o ms de ellas combinadas con una disposicin para la transferencia regresiva constituiran una luz roja o una seal de peligro.

La pregunta bsica que planteo en este trabajo puede formularse en trminos muy simples. Hasta que punto podemos considerar que la sintomatologa edpica o genital manifiesta, es decir, el contenido instintivo, constituye una prueba aceptable de que la paciente ha alcanzado y/o mantenido un nivel de desarrollo yoico en el que la capacidad para la identificacin, para las relaciones objetales y la tolerancia al afecto hagan posible la aparicin y el reconocimiento de una situacin triangular que involucra a tres personas totales? Considero que esto es indispensable para la capacidad potencial de establecer un distingo entre la realidad externa y la interna, criterio fundamental de la analizabilidad.

En este trabajo he tratado de describir ciertos subgrupos que pueden distinguirse entre las pacientes cuyos sntomas manifiestos son histricos. Todas ellas presentaban al comienzo un cuadro clnico que sugera con toda claridad una situacin genital edpica no resuelta No todas ellas resultaron ser histricas - analizables, por lo cual puedo, para concluir parafrasear mi cita inicial:

Hay muchas niitas

cuyos sntomas son tpicos

del neurtico histrico clsico.

Y cuando eso ocurre

se puede y se debe analizarlas,

pero cuando no es as,

ser catico.