XXXI CONGRESO NACIONAL DE CARDIOLOGIA

SIMPOSIO CONJUNTO CACI - FAC

CUÁNDO Y CÓMO DEBO CERRAR DUCTUS O CIA EN ADULTOS

LUIS TRENTACOSTE

(HTAL R.GUTIERREZ-HTAL ITALIANO BS AS)

UN ADULTO NO ES UN NIÑO GRANDE …

- Debido a la introducción temprana de la cirugía (1938), la historia natural del DAP ha sido sustancialmente modificada en los países medianamente desarrollados.

- En nuestro medio, los adultos con DAP grandes no tratados en la infancia, pueden sufrir complicaciones graves entre los 20 y 40 años : enfermedad vascular pulmonar hipertensiva, fallo ventricular izquierdo, endocarditis.

HALLAZGOS CLÍNICOS

Pacientes completamente asintomáticos

Signos y síntomas variables

Pacientes con ICC , HP o Sme. Eisenmenger

• Aunque la mayoría de los pacientes con ductusmedianos están compensados y asintomáticos durante la infancia, la cronicidad de la sobrecarga puede generar síntomas de IC en la adultez.

• Puede debutar con FA por agrandamiento progresivo de AI

• Puede un ductus bien tolerado dar síntomas cuando se combina con patología adquirida : isquemia miocárdica, estenosis aórtica, neumonías recurrentes, EPOC, etc

• Muchos se presentan para evaluar un soplo asintomático

• Otros por el hallazgo casual en un ETT efectuado con otro propósito

• Algunos refieren alguna ligera intolerancia al ejercicio, otros dicen tener enfermedades reactivas de la vía aérea desde niños….

EL CIERRE PERCUTÁNEO DEL DUCTUS

ES EL TRATAMIENTO DE ELECCIÓN

DAP med a grandes ICC, EVPO, EB

DAP pequeños por riesgo de endocarditis

CARDIOPATIAS CONGÉNITAS DEL ADULTO

CLASES DE RECOMENDACIÓN

< CLASE I : evidencia y/o acuerdo general de que un determinado procedimiento diagnóstico o terapéutico es beneficioso, útil y efectivo

< CLASE II a : el peso de la evidencia / opinión está a favor de la utilidad o eficacia

< CLASE II b : la utilidad / eficacia está menos establecida por la evidencia u opinión

< CLASE III : evidencia o acuerdo general de que el tratamiento no es útil o efectivo y, en algunos casos, puede ser perjudicial

CARDIOPATIAS CONGÉNITAS DEL ADULTO

CLASES DE RECOMENDACIÓN

CLASE I BENEFICIO >>> RIESGO

CLASE II a BENEFICIO >> RIESGO

CLASE II b BENEFICIO > = RIESGO

CLASE III BENEFICIO < = RIESGO

CARDIOPATIAS CONGÉNITAS DEL ADULTO

NIVELES DE EVIDENCIA

NIVEL A : datos provenientes de múltiples ensayos clínicos con distribución aleatoria o metaanálisis

NIVEL B : datos procedentes de un único ensayo clínico con distribución aleatoria o de grandes estudios sin distribución aleatoria

NIVEL C : consenso de opinión de expertos y/o

pequeños estudios y la práctica habitual

NORMAS AMERICANAS : RECOMENDACIONES CLASE I

- EL CIERRE POR CATETERISMO SE INDICA

a) Agrandamiento AI y/o VI, HP, CCID (C)

b) Endocarditis previa (C)

- ACUERDO ENTRE HEMODINAMIA Y CIRUGÍA

a) DAP calcificado (C)

- CIERRE QUIRÚRGICO POR CIRUJANO EXPERIMENTADO

a) DAP muy grande para dispositivo (C)

b) Mala anatomía para dispositivo ( aneurisma, endocarditis) (B)

RECOMENDACIONES CLASE II a

a) Es razonable cerrar por vía endovascular un DAP pequeño y en pacientes asintomáticos. (C)

b) Es razonable cerrar un DAP en pacientes con HP y CCID neto (C)

RECOMENDACIONES CLASE III

a) No está indicado el cierre del DAP cuando existe CCDI neto (C)

NORMAS EUROPEAS : RECOMENDACIONES CLASE I

a) Debería cerrarse cuando hay sobrec. vol. de VI (C)

b) Debería cerrarse con HP < 2/3 PS y RP < 2/3 RS (C)

c) El cierre endovascular es el método de elección

siempre que sea apropiado técnicamente (C)

RECOMENDACIONES CLASE II a

a) El cierre debería considerarse con HP>2/3 PS óRVP>2/3 RS pero con CCID neto (QP:QS>1,5) o cuando las pruebas, preferentemente con óxido nítrico, o el tratamiento demuestren reactividad vascular pulmonar (C)

b) Se debe considerar el cierre con dispositivo en ductus pequeños, con soplo y con VI y PP normales (C)

RECOMENDACIONES CLASE III

a) El cierre con dispositivo debería evitarse en ductus silentes (C)

b) El cierre debería evitarse en el Sme. Eisenmenger y en pacientes con insaturación de las extremidades inferiores inducida por el ejercicio (C)

QUÉ DEBEMOS ESTABLECER EN EL ADULTO ?- EL GRADO DE CORTOCIRCUITO Y PAP- LAS RESISTENCIAS PULMONARES- LA ANATOMÍA DEL DEFECTO

Y CUANDO LAS RRPP ESTÁN ELEVADAS ….- RESPUESTA A AGENTES VASODILATADORES

(Oxígeno, óxido nítrico, prostaciclinas)- OCLUSIÓN TRANSITORIA CON BALÓN

CÓMO EVALUAR EL AUMENTO DE RP ?

(Zhang C & col ; Ch Med. J , 2012 Vol 125 N 21: 3844-3850)

BASAL QP:QS > 1,5 RP< 8 U CIERRE

BASAL QP:QS < 1,0 RP > 14 U NO CIERRE

BASAL QP:QS 1/1,5 RP 8/14 U TEST ILOPROSTCIERRE CON QP:QS > 1,5 + DESCENSO PP Y RP 20%

CÓMO EVALUAR EL AUMENTO DE RP ?

Ocluir transitoriamente el defecto con balón o con el mismo dispositivo durante 30 minutos es considerado más confiable que los cáculos oximétricos ( C Yan and col, Heart2007; 93(4) 514-518)

PASIBLE DE CIERRE : PP IGUAL O DISMINUYEPS NO DISMINUYENO EMPEORAN LOS SÍNTOMAS

• El ductus con HP es muy frecuente en la altura por la disminución de po2 ambiental. Además tienen mayor diámetro que a nivel del mar

• Se utiliza balón oclusivo con 2 objetivos:

# Testear descenso de presión > 20%

# Asegurar la medida del ductus

Bialkovski J, Kardiol Pol 2011; 69, 5:431-436

COMPLICACIONES

- Embolización a aorta o arteria pulmonar

- Hemólisis por cierre incompleto

- Infección

- Estenosis API o aorta torácica

- Fístula AV femoral

IMPORTANTE : debido a la sobrecarga crónica de volumen de VI puede producirse, inmediato al cierre, un deterioro de la función ( VFD F Ey. )

El remodelamiento de VI por PDA produce cambios estructurales en el miocardio con eventual deterioro contráctil irreversible. Sugieren que el cierre debería hacerse con F Ey. > 62% para lograr normalizar este parámetro.

Jeong Y & col Am Heart J 2007; 154:436-440

PDA CON POCO SHUNT INCLUYENDO

DUCTUS “SILENTE”

Es real que la incidencia de EB ha disminuídosustancialmente en países desarrollados : mejoras en salud (incluyendo salud bucal), amplio uso de ATB (incluyendo profilaxis de EB) y el cierre del sustrato anatómico desde hace años.

Pero en países con limitaciones en sus sistemas de salud, no ocurre lo mismo… El riesgo no ha desaparecido !!!

Hay reportes de EB en ductus silentes….

- Balzer D T & col. Am.Heart J, 1993: 125;1192-1193

- Parthenakis FI & col. Heart , 2000: 84. 619

- Ferreira PS & col. Acta Med.Port 2011 Dec 24 Suppl 3

- Onji K & col. Intern. Med 2007; 46(19): 1663-7

Por lo tanto, aparece como muy razonable la oclusión endovascular de rutina de estos ductus ya que el método es efectivo y con muy baja morbilidad ( Schneider J. MD; Moore J.MD, Circulation 2006;114; 1873-1882)

DAMOCLES NO ACEPTÓ CIERRE DAP SILENTE

DIOSA ENDOCARDITIS

DISPOSITIVOS

COILS NIT OCCLUD AMPLATZER

COMUNICACIÓN INTERAURICULAR EN ADULTOS

HISTORIA NATURAL

- El diámetro aumenta en el 65% de los casos. En el 30% hay un incremento del 50% del diámetro inicial. ( Mc Mahon C. ; Heart 2002; 87:256-259)

- Generalmente asintomáticos hasta 3ra - 4ta décadas

- Síntomas : disminución capacidad en el ejercicio

fatiga

síncope

palpitaciones

COMUNICACIÓN INTERAURICULAR EN ADULTOS

Sin tratamiento y con el tiempo…

# Aún CIA peq. a med. CCID por PFDVI y AI

# De los pacientes que desarrollan HP aprox.10%

progresan a Eisenmenger

# Los factores predisponentes para desarrollar HP :

- mayor edad

- mayor diámetro del defecto

- sexo femenino

- insuficiencia tricuspídea moderada a severa

COMUNICACIÓN INTERAURICULAR EN ADULTOS

CUANDO EL CC ES SIGNIFICATIVO

- Falla ventricular derecha

- Insuficiencia tricuspídea

- Taquiarritmias supraventriculares

- Hipertensión pulmonar

MORBILIDAD - MORTALIDAD

COMUNICACIÓN INTERAURICULAR EN ADULTOSNORMAS AMERICANAS

CLASE I

a) Se indica el cierre cuando hay agrandamiento de cavidades derechas , con o sin síntomas (B)

CLASE II a

a) Se debe operar cuando hay otra lesión quirúrgica además del O. Secundum o no es pasible de cierre percutáneo (C)

b) Es razonable el cierre en presencia de embolia paradojal (C) o sme. orthodeoxia-platypnea (B)

COMUNICACIÓN INTERAURICULAR EN ADULTOS

NORMAS AMERICANAS

CLASE II b

a) Se debe considerar el cierre en presencia de CCID neto, PAP < 2/3 PS, RVP < 2/3 RVS o con respuesta a terapia vasodilatadora o test de oclusión (C)

CLASE III

a) Pacientes con HP severa e irreversible y sin evidencia de CCID no deberían ser sometidos a cierre del defecto (B)

COMUNICACIÓN INTERAURICULAR EN ADULTOSNORMAS EUROPEAS

COMUNICACIÓN INTERAURICULAR EN ADULTOS

EL ADULTO TIENE OTRA MORBILIDAD…

# Hipertensión arterial

# Stroke

# Enfermedades pulmonares crónicas

# Diabetes

# Arteriosclerosis

# Coronariopatía

COMUNICACIÓN INTERAURICULAR EN ADULTOS

• Todos estos factores generan un incremento en la morbi-mortalidad quirúrgica de los adultos, especialmente mayores de 60 años.(6% mortalidad - 24% complicaciones)

(Harjula A , J Cardiovasc.Surg.1998;29:134-139)

• El tratamiento percutáneo es significativamente menos invasivo, sin esternotomía ni uso de CEC y con la posibilidad de realizarse sin anestesia general.

COMUNICACIÓN INTERAURICULAR EN ADULTOS

EL CIERRE PERCUTÁNEO DE LA CIA PRODUCE

# MEJORÍA DE LOS SÍNTOMAS # INCREMENTO DE LA CAPACIDAD EN EL EJERCICIO # MEJORÍA DE LA GEOMETRÍA VENTRICULAR Y LA HEMODINAMIA.# DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN PULMONAR# REDUCCIÓN VFD VD , AUMENTO VFD VI, AUMENTO F.EY

TIENE MENOR ÍNDICE DE COMPLICACIONES Y MENOR ESTADÍA HOSPITALARIA QUE EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Majunke N Am J Cardiol 2009; 103:550-554Patel A J Interv Cardiol 2007; 20: 82-88Jones TK J Am Coll Card 2007 ; 49: 2215- 2221Du ZD J Am Coll Card 2002 ; 39: 1836-1844

COMUNICACIÓN INTERAURICULAR EN ADULTOS

¿QUÉ SE DEBE TENER EN CUENTA ENTONCES EN UN ADULTO ANTES DE OCLUIR LA CIA ?

# DISFUNCIÓN DE VENTRÍCULO IZQUIERDO

# GRADO DE HIPERTENSIÓN PULMONAR

COMUNICACIÓN INTERAURICULAR EN ADULTOS

DISFUNCIÓN RESTRICTIVA DE VI CIERRE

AUMENTO PRESIÓN AI EDEMA PULMONAR

Pr media AI > 15 mmHg Oclusión con balón 15 min

Si la presión aumenta > 5 mmHg

Tratamiento médico Dispositivo fenestrado(48-72 hrs. o prolongado)

COMUNICACIÓN INTERAURICULAR EN ADULTOS

• DISPOSITIVO FENESTRADO

COMUNICACIÓN INTERAURICULAR EN ADULTOSGRADO DE HIPERTENSIÓN PULMONAR Y

REVERSIBILIDAD

HP = Media pulmonar > 25 mmHg en reposoTest con drogas : O2 – óxido nítrico – prostaciclTest de oclusión con balón (15 min)

Descenso PPM > 25%(+) No descenso PS CIERRE

No incremento PTDVD

(-) TRAT. MÉDICO (sildenafil, bosentan)

COMUNICACIÓN INTERAURICULAR EN ADULTOS

GRADO DE HIPERTENSIÓN PULMONAR

Mayor HP a mayor edad (por cronicidad CCID)

a mayor diámetro (por más QP:QS)

sexo femenino (hormonal)

a mayor IT (refleja dilatación anillo tric.)

Reducción HP post oclusión

a mayor HP pre, intensa y frecuente reducción

a mayor HP pre, más difícil la normalización de PP

normalizan los más jóvenes y CIA de menor diámetro

COMUNICACIÓN INTERAURICULAR EN ADULTOS

La mayoría de los pacientes con HP severa mantienen una elevada presión pulmonar, presentan una menor recuperación clínica y tienen cierta tendencia a mantener o desarrollar taquiarritmias a pesar del cierre del defecto. Por ello es relevante indicar el cierre a edades más precoces, especialmente las CIA grandes y en mujeres. Yong G. Circulation 2009; 2 : 455-462

COMUNICACIÓN INTERAURICULAR EN ADULTOS

El cierre de CIA se realiza bajo controlecocardiográfico simultáneo

ETE 2D : - requiere anestesia generalEIV 2D : - no requiere anestesia general

- alto costoETE 3D : - ofrece vista dinámica y frontal

del defecto, no factible con 2D- dimensiones y anatomía real más

exactas ( especial en elípticas)

COMUNICACIÓN INTERAURICULAR EN ADULTOSETE 3 D

COMUNICACIÓN INTERAURICULAR EN ADULTOSETE 3 D

COMUNICACIÓN INTERAURICULAR EN ADULTOSETE 3 D

COMUNICACIÓN INTERAURICULAR EN ADULTOSDISPOSITIVOS

AMPLATZER NIT OCCLUD ASD-R

CARDIA HELEX FIGULLA OCCLUTECH

COMUNICACIÓN INTERAURICULAR EN ADULTOS

COMPLICACIONES

• Migración del dispositivo

• Arritmias

• Malposición del dispositivo

• Trombosis o eventos embólicos

• Bloqueo AV

• Endocarditis bacteriana

• Erosión AI o aórtica

COMUNICACIÓN INTERAURICULAR EN ADULTOS

EROSIÓN

Frecuencia : 0,07 A 0,11%

Gralmente : deficiente borde antero-superior

dispositivo sobreestimado

Síntomas : dolor, disnea, colapso

puede ser asintomático

Hallazgos : derrame peric., hemopericardio

fístula aorto-auricular

Mortalidad : 0,004 – 0,015 %

¿ DÓNDE PUEDEN ESTAR LOS CIRUJANOS MIENTRAS SE REALIZA

EL CIERRE ENDOVASCULAR DE ESTAS PATOLOGÍAS ?

CIERRE DE DUCTUS CIERRE DE CIA

ALGO ALEJADOS Y TRANQUILOS MÁS CERCA PERO RELAJADOS